Sunteți pe pagina 1din 14

Curs 3 Obiective Diareea cronica Sd. de malabsorbtie Bolile inflamatorii intestinale RCUH B.

Crohn Diareea Cronica Definitie

Diareea cronica = sindrom caracterizat prin: Eliminarea > 3 scaune/zi Scaune cu un continut > de apa Pe o perioada > 3 saptamani Simptome asociate: discomfort intestinal dureri / crampe Fiziopatologie si Etiopatogenie DIAREEA = dezechilibrul dintre cantitatea de apa si electroliti secretata si cantitatea de apa si electroliti absorbita Fiziopatologie si Etiopatogenie Dinamica normala a absorbtiei si secretiei de apa si electroliti. Dg clinic al diareilor cronice Istoric (anamneza): Aspecte epidemiologie: Aparitia diareei la mai multi membrii ai unei colectivitati diaree infectioasa Modul de debut: debut insidios cu diaree usoara, de lunga durata cauze neinfectioase Antecedente chirurgicale:

Rezectii gastrice, vagotomie, colecistectomie, rezectii intestinale, sunturi Consum de medicamente: Abuzul de laxative, antiacide pe baza de hidroxid de Mg, antibiotice (selecterea florei intestinale, micoze), medicatia cardiaca (diuretice, digitala) Obiceiuri alimentare Legatura intre diaree si lapte, ciuperci etc deficit de dizaharidaze Consum exagerat de guma de mestecat, produse dietetice sugar free diaree prin abundenta de sorbitol Habitus sexual: Homosexualitatea, heterosexualii cu mai multi parteneri infectie HIV Simptome asociate: Febra: diaree infectioasa sau complicatii infectioase ale BC, RCUH, Neo colon Scadere in greutate: semnifica o afectiune organica si nu functioanala Congestie faciala: diareea din sd carcinoid, vipom Manifestari articulare: in BC, RCUH, B Whiple (artralgii, artrite, SpA) Dureri abdominale: are relevanta diagnostica mica: poate lipsi in afectiuni severe (enteropatia glutenica, RCUH), in schimb este frecventa si mare in sd de colon iritabil Ex obiectiv Deshidratarea In diareea cronica neglijata Leziuni cutanate Dermatita herpetiforma in enteropatia glutenica Sclerodermie diaree prin tulburari ale IS

Pigmentare cutanata insuf CSR Exoftalmia In hipertiroidie Examinarea abdomenului Palpare: arii impastate, tumori Semne clinice de malabsorbtie specifice In diareea de lunga durata: semnele deficitelor de vitamine si minerale

Diagnosticul paraclinic Investigatii hematologice si biochimice Toate In diareea secretorie: hipoK-emie Hipoproteinemie, hiposideremie, hipocalcemie in sd de malabsorbtie Examinarea materiilor fecale Ex microscopic: leucocitele fecale se intalnesc in diareea infectioasa, BC, RCUH; ele nu apar in diareea osmotica si secretorie pura. Ex coproparazitologic Coprocultura Endoscopia digestiva (rectosigmoidoscopia, colonoscopia) biopsie melanosis coli = abuz de laxative Ex radiologic Abdominal pe gol: stenoze cu acumulare de lichid si gaze in ansele intestinale, calcificari pancreatice Irigografia: BC, RCUH (atunci cand colonoscopia nu s-a putut efectua) Tratamentul diareei cronice Corectarea dezechilibrului hidroelectrolitic si acidobazic 3

Rehidratare i.v. cu sol. Ringer / ser fiziologic Oprirea diareei si asigurarea confortului bolnavului (tratament simptomatic) Scaderea nr de scaune: Loperamida (Imodium) Scobutil Cresterea consistentei materiilor fecale Smecta Tratamentul diareei cronice Tratamentul etiologic si patogenic Diareea infectioasa: Antibiotice: chinolone (Norfloxacin), apoi in functie de coproculturi Diareea secretorie: Sandostatin: indicat in tumori carcinoide, Vipom.

Sd de Malabsorbtie Definitie Sd de malabsorbtie (SM): Totalitatea simptomelor care apar ca urmare a tulburarilor din cursul digestiei intraluminale si mucosale, in captarea si transportul enterocitar si in livrarea in circulatia sanguina sau limfatica a unuia sau mai multor produse rezultate din procesarea intestinala a principiilor alimentare, substantelor minerale si vitaminelor. Maldigestia: Tulburarea digestiei intraluminale sau mucosale (este o componenta a SM). Fiziopatologie

Compartimentele anatomice si functionale in care se desfasoara absorbtia: Digestia luminala si mucosala (in lumenul si marginea in perie a IS) Absorbtia produsilor finali ai digestiei si traversarea enterocitului Tulburarea acestor procese genereaza: Mal-digestie Mal-absorbtie Fiziopatologia speciala a SM Malabsorbtia hidrocarbonatelor Malabsorbtia proteinelor Malabsorbtia lipidelor Malabsorbtia vitaminelor Malabsorbtia metalelor Tabloul clinic al SM Manifestarile clinice ale SM sunt polimorfe si depind de severitatea malabs. si de durata sa. 3 categorii de manifestari: Simptome generale nespecifice Simptome digestive - Simptome extradigestive Simptomele generale nespecifice Scadere in greutate, uneori deshidratare Anemie Astenie Senzatia de foame si hiperfagia Simptomele digestive Diareea

Nr scaunelor variaza in functie de mecanismul fiziopatologic: predomina factorul secretor: 10-15 scaune/zi. De obicei, insa, sunt 4-8 scaune/zi semiconsistente, fara produse patologice (mucus, puroi, sange). Flatulenta, Borborismele, Distensia abdominala Apar prin actiunea enzimelor bacteriene asupra principiilor alimentare nehidrolizate. Se intalnesc in malabsorbtia de dizaharide. Materiile fecale pastoase, grase, cu miros ranced = steatoree (mai ales in insuf. pancr.) Durerile abdominale difuze = rare (mai ales in stenoze, stricturi, pancreatite) Simptome extradigestive Sunt specifice deficientelor de vitamine si minerale Bolile Inflamatorii Intestinale BOALA CROHN RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICA Cadru Nosologic BC, RCUH Afectiuni inflamatorii cronice de etiologie necunoscuta ale tractului GI cu particularitati clinice + endoscopice + histologice relativ specifice Proces patogenic comun Trasaturi epidemiologice comune Definitie BC: afectiune cronica cu etiologie necunoscuta si patogeneza incomplet elucidata in care procesul inflamator intereseaza transmural oricare segment al tubului digestiv,

in asociere cu variate complicatii intestinale si manifestari extraintestinale RCUH: afectiune inflamatorie cronica idiopatica interesand exclusiv colonul, limitata la mucoasa, grevata de numeroase complicatii intestinale / extraintestiale Caracteristici BC: Inflamatia intestinala este transmurala, putandu-se extinde in tesuturile peri-intestinale si ggl. limf. sateliti Poate interesa oricare segment al tractului digestiv, de la cavitatea bucala pana la anus Rezectia segmentului inflamat nu este curativa, inflamatia avand tendinta de a recidiva in alte segmente Tractul GI este interesat segmentar, discontinuu. RCUH: Inflamatia intestinala este limitata la mucoasa si rareori, in forme severe, se extinde la submucoasa Intereseaza exclusiv colonul Proctocolectomia este o procedura curativa Inflamatia debuteaza la rect, este continua si se extinde centripet catre valva ileocecala. Epidemiologie Sunt afectiuni ubicuitare Incidenta BC Incidenta RCUH = = 1-6 /100.000 loc 2-10 /100.000 loc

Frecventa mai mare in N-V Europei Incidenta in crestere usoara in toate regiunile Ambele sexe afectate egal Varfuri ale incidentei intre 15 si 25 de ani si intre 55 si 65 de ani (bimodal). Albi > Negri

BC mai frecventa la fumatori RCUH mai frecventa la nefumatori Exista agregare familiala (istoric familial pozitiv in 6-37% cazuri) Etiopatogenie Factorii genetici Factori endoluminali Mecanisme imunologice Factorii endoluminali Factorii declansatori ai procesului inflamator (factorii trigger): antigene microbiene si alimentare MANIFESTARI CLINICE B. Crohn Localizari principale: Ileon si colon (mai frecvent ceco-ascendent) 40% Exclusiv la intestinul subtire 30% Exclusiv la colon 25% In tractul digestiv superior rar (0.5-13% in studiile mai vechi, 17-75% in articole mai recente) Simptome principale: Diareea cronica Durerea abdominala Scaderea ponderala Debutul este insidios: diaree + dureri abdominale luni de zile anterior diagnosticului MANIFESTARI CLINICE B. Crohn Diareea: Cvasiconstanta (~ 100% cazuri) 5-6 scaune semiconsistente / zi (diurn + nocturn) Durerea abdominala:

55-75% din cazuri localizata sau Difuza Scaderea ponderala: 20% din cazuri scad > 20% din greutate MANIFESTARI CLINICE B. Crohn Manifestari perianale: fisuri, fistule, abcese Stenoze digestive, abcese intraabdominale Manifestari ale tractului digestiv superior (disfagie, odinofagie, dureri epigastrice, greata, varsaturi) Manifestari extraintestinale: subfebrilitate, artrite, eritem nodos EX. OBIECTIV: Paloare Denutritie / malnutritie Mase abdominale palpabile (anse intestinale si mezenter aglutinate) Ex. paraclinice Leucocitoza Sd. inflamator nespecific Ex. coprologic: leucocite in fecale ASCA = Anti Saccharmyces cerevisiae Manifestari Clinice - RCUH Diareea: scaune de volum mic, numeroase (4-20 / 24 h), diurne si nocturne Rectoragii (inconstant): sange rosu sau partial digerat, amestecat cu puroi si materii feale Emisie de exsudat muco-purulent Senzatie de defecatie imperioasa Tenesme rectale, Proctalgii Durere abdominala (crampe in cadranul inferior stang accentuate de mese si defecatie)

Manifestari sistemice: febra, anorexie, scadere ponderala, astenie, adinamie, stare generala alterata Manifestari Clinice - RCUH Ex. Obiectiv: normal / sarac (paloare, denutritie, deshidratare, coarda colica stanga) Manifestari extraintestinale: artrite Dg. pozitiv al BII Ex radiologic: Pe gol. Indicatie: Megacolonul toxic, Perforatia si Ocluzia intestinala Cu contrast. Endoscopia digestiva: Rectosigmoidoscopia cu biopsie Colonoscopia Pentru dg localizarilor BC pe IS in absenta stenozelor: Enteroscopia Videocapsula Given Tomografia computerizata si Ecografia Indicata in detectarea abceselor si fistulelor RMN anoperineal Util in detectarea abceselor si fistulelor ano-perianale (sensibilitate > 90%) Complicatii Extraintestinale ale BII Artritele periferice Sacroileita si Spondilita anchilozanta Complicatii cutanate Eritemul nodos Pioderma gangrenosum Complicatii oculare Uveite (irite), Episclerite Complicatii hepatobiliare Steatoza hepatica

10

Hepatita cronica Ciroza hepatica Colangita sclerozanta primitiva Colangiocarcinomul Complicatii reno-urinare Litiaza renala oxalica Amiloidoza renala Ureterohidronefroza Fistule entero-urinare cu Infectii urinare trenante (in B.C.) Complicatii Colonice si Intestinale - RCUH Megacolonul toxic 5% din pacienti Dilatatia acuta toxica a colonului asociata cu: Manifestari sistemice: febra > 38.6 g C, tahicardie > 120 b/min, L > 10500 / mm3, anemie Manifestari toxice: deshidratare, diselectrolitemie, hipotensiune, tulburari mentale Ex obiectiv: abdomen destins, meteorizat, dureros, zgomote intestinale diminuate/absente Dg: Rx abd pe gol (dilatarea colonului) 50% din pacienti sunt non-responsivi la tratament necesitand colectomie de urgenta Perforatia Hemoragia digestiva inferioara severa Stenozele Complicatii Colonice si Intestinale B.C. Abcesele Fistulele Entero-enterale sau entero-cutanate. Rar entero-vezicale sau enterovaginale. Tratament: rezectia segm interesat Stenozele

11

Manifestari subocluzive Manifestari perianale Fisurile Hemoroizii Fistulele Abcesele Cancerul colo-rectal

Tratamentul medical al BII Medicamente folosite in tratamentul BII Derivati ai acidului salicilic (Aminosalicilati) Corticosteroizi (CS) Antibiotice Imunosupresive Derivatii acidului salicilic SALAZOPIRINA Doza: 4-6 g/zi (1-2 g/zi ca tratament de intretinere) MESALAZINA Mai bine tolerata, RA mult reduse, dar mai scumpa Comprimate, supozitoare, clisme Doza: 1 g 5-AS = 2.5 g SZP Corticosteroizii Corticosteroizi cu actiune sistemica: PREDNISON, PREDNISOLON Doza: 40-60 mg/zi Nu se folosesc ca tratament de intretinere Scaderea dozei se face progresiv, cu 5 mg la 7 zile METILPREDNISOLON HEMISUCCINAT DE HIDROCORTIZON se indica in formele fulminante

12

200-300 mg/zi i.v. RA ale CS: facies in luna plina, crestere ponderala, HTA, DZ, osteoporoza Corticosteroizi cu actiune non-sistemica/locala: BUDESONIDE In BC activa se adm 9 mg/zi. Antibioticele METRONIDAZOL Doza: 800 mg/zii CIPROFLOXACINA 500 mg x 2/zi AZATIOPRINA (IMURAN) 1-1.5 g/zi, efectele apar dupa mai multe saptamani CICLOSPORINA 5-7.5 mg/kg/zi, efectele apar in cateva zile TACROLIMUS Terapia imunomodulatoare Indicatie: formele refractare la 5-AS si CS Ac anti TNF alfa INFLIXIMAB Ac monoclonali anti TNF alfa Indicatiile tratamentul chirurgical in RCUH Formele acute cu severitate mare care nu raspund la tratamentul medical Formele extinse la intregul colon cu evolutie cronica, fara remisiune endoscopica si histopatologica Tratamentul chirurgical in RCUH Tipuri de operatii: Proctocolectomie totala cu ileostomie permanenta. Proctocolectomie totala cu ileo-ano-anastomoza si crearea unui rezervor ileal. Imunosupresoare

13

Indicatiile tratamentului chirurgical in B. Crohn Aparitia de abcese si fistule Ocluzia intestinala Megacolonul toxic Leziunile anale Lipsa de raspuns la tratamentul medicamentos PROBLEMA: recidiva bolii postoperator (70% la 1 an, 85% la 3 ani).

14