Curs 2 Gastritele acute si cronice Definitie

Gastritele: afectiuni gastrice acute sau cronice caracterizate prin leziuni inflamatorii induse de factori etiologici si patogenici multipli pot fi asimptomatice sau insotite de simptome clinice nespecifice

Clasificare
Gastrite acute:
lez inflam ac ale muc gastrice; majorit se autolimiteaza si se vindeca spontan; pot evolua si spre cronicizare

Gastrite cronice:

inflam cr ale muc gastrice caracteriz prin extind proc inflam in prof, cu distrug epit gland (gastrita atrofica) sau ale unor componente ale peretelui gastr (atrofia gastr)

Clasificare
Criterii etiologice
Gastrite infectioase
Bacterii, virusuri, paraziti, fungi C.m.frecv = HP

Gastrite autoimune

In A. Biermer si in gastrita atrofica AINS, CS (se incadreaza mai bine la gastropatii) In B Crohn, gastrita eozinofilica

Gastrite medicamentoase Gastrite specifice

Leziunile apar la scurt timp dupa contactul mucoasei gastrice cu variate subst agresive Raspunde de 10-20% din HDS internate in spital Etiopatogenie:
Aspirina si AINS Alcoolul Stress-ul Variabile: asimptomatici / dispepsie / HDS Misoprostol 200 mcg x 4 / zi IPP: Omeprazol 20 mg/zi

Gastritele acute hemoragice si erozive

FORME CLINICE DE GASTRITE

Manif clinice:

Profilaxie. Tratament.

Gastrita HP pozitiva
Gastrita acuta HP pozitiva
Clinic: durere epig ac, greata, varsaturi Evol: se poate rezolva spontan sau progres spre gastr cr HP pozitiva Tratam = eradicare HP

Gastrita cronica HP pozitiva

Reprezinta > 90% din totalitatea gastritelor cr Etiopat: HP = bacil gram negativ, spiralat, flagelat la unul din capete, producator de ureaza Clinic: necaracteristic / dispepsie non-ulceroasa Dg pozitiv: metode invazive si non-invazive Tratam: eradicarea HP

Gastropatia portal hipertensiva

Epidemio: 60% la pacientii cu CH si HTP AP:
Forme usoare: (1) aspect mozaicat / piele de sarpe. Forme severe: (1) spoturi hemoragice difuze; (2) sangerare difuza gastrica

Etiopat: HTP Clinic: asimptomatic / sangerari cronice / HDS Dg: EDS, eventual biopsie Tratam: Propranolol

ULCERUL GASTRIC I DUODENAL DEFINIIE Afeciune cu localizare anatomic diferit, dar cu factori etiopatogenici comuni, evoluie cronic cu episoade de activitate (simptomatic sau nesimptomatic) care alterneaz cu perioade de remisiune cu tendin spontan spre vindecare sau complicaii. HISTOLOGIC Intrerupere a continuitii peretelui gastric / duodenal care depete mm. mucoasei, asociat cu reacie inflamatorie local. EPIDEMIOLOGIE: Inciden = 0,13% pentru UD = 0,03% pentru UG Prevalen = clinic 5-10% = necroptic 20-30% brbai 10-20% femei
FACTORI DE MEDIU + FACTORI INDIVIDUALI

ETIOPATOGENIE

1) Factori de mediu regim alimentar

orezul factor favorizant grul, vegetalele (varza, bame, legume) factori protectori laptele nu influeneaz cafea hiperaciditate

alcoolul factor favorizant fumatul factor favorizant medicamente:

Aspirina: AINS CS

stress-ul

2) Factori individuali
a. Factori genetici b. Afeciuni asociate Digestive: 3

pancreatita cronica ciroza hepatica boala Crohn

Extradigestive: BPOC Policitemia vera Leucemie granulocitara cronica cu bazofile H. PTH H. corticism IRC

FIZIOPATOLOGIA ULCERULUI Intensificarea factorilor de agresiune

1) Hipersecreia de HCl - Aforismul lui Schwartz: Fr acid nu exist ulcer 2) Hipersecreie de Pepsin 3) Helicobacter Pylori (HP)
Frecvena HP = 92% in UD si 70% n UG Fr HP nu exist ulcer = aforismul lui Tytgat HP = bacil gram (-) de form curb/spiral, cu flageli transmitere fecal-oral adaptat la mediul acid colonizeaz numai mucoas gastric

4) Acizii biliari reflux -> gastrita de reflux

Diminuarea factorilor de aprare

1) Bariera preepitelial = Mucus + Bicarbonat 2) Bariera epitelial 3) Bariera postepitelial vascularizarea mucoasei

Tablou clinic
1) Durerea: - intens i vie
- sfredelire, roadere - epigastru, hipocondrul dr. (e) iradiat post - particulariti: - ritmicitatea

- episodicitatea - periodicitatea

Durerea

Ritmicitatea - f. (ingestia de alimente) UG: ingestie de alimente calmarea durerii pentru - 1 1/2h durere calmare spontan. UD: ingestie de alimente calmarea durerii pentru 11/2 -3h, re(a) durerii i persistena ei pn la o nou ingestie alimentar poate (a) nocturn vrstura calmeaz durerea condimentele, alcoolul, temp. extreme -> crete durerea ameliorat de antiacide

Tablou clinic
Durerea
Episodicitatea - apariia zilnic a durerii cu orarul descris mai sus - numai la foarte puini bolnavi durerea nu apare zilnic Periodicitatea - 1-5 episoade dureroase (recidive)/an - mai frecvent vara i iarna n UG - mai frecvent primavara si toamna in UD

2) Alte simptome:
- Vrsturi - alimentare, calmeaz durerea, acide precoce - tardive -> sugereaz o stenoz organic - Simptome dispeptice: balonri, eructaii, saietate precoce - Personalitate i comportament psihic: subieci cu via stresant, crora le lipsete simul umorului.

3) Ex. obiectiv
are mic importan n ulcerul necomplicat palpare: sensibilitate n epigastru/spre hipocondrul drept sau paraombilical drept n ulcere penetrante: - hiperestezie cutanat - decompresiunea brusc foarte dureroas

Diagnostic paraclinic
1) Dg. leziunii de ulcer - EDS - Rx 2) Dg. mecanismelor patogenice - dg. infeciei cu HP - determinarea secreiei acide gastrice - markeri genetici - markeri hormonali

Diagnostic paraclinic
1) Dg. leziunii de ulcer a) EDS - acuratee mare (95,98%) de dg. - urmrete procesul de vindecare (oblig. n UG) - difereniaz nia bgn. de nia mlg. (oblig. n UG) b) Dg. Radiologic
UG = plus de umplere n afara conturului gastric, n partea superioar a cruia exist ncarcerat aer - pliuri convergente - undele peristaltice trec prin ni UD = nia + pliuri duodenale lrgite + deformarea bulbului duodenal

2) Diagnosticul mecanismelor etiopatogenice

Diagnostic paraclinic

a) Dg. infeciei cu HP * Metode invazive - testul rapid cu ureaz fragm. de biopsie + sol. de uree - ex. HP - cultura germenului * Metode neinvazive - IgG anti-HP serici - testul respirator

I. Afeciuni funcionale - Dispepsia funcional - Colonul iritabil

Diagnosticul diferenial

II. Afeciuni digestive organice Cancerul gastric Bolile pancreatice: pancreatita cronic, cancerul pancreatic Bolile colecistice Angorul abdominal Boala Crohn

III. Afeciuni non-digestive durere neuro-muscular de origine musculo-scheletic (deformri cifo-scoliotice ale coloanei vertebrale, spondiloz).
Evoluie

= perioade de activitate. Simptomatologie dureroas alternativ cu perioade total asimptomatice.

Complicaii

Complicaiile UG Perforaia Penetraia (ficat, ci biliare, pancreas, colon -> fistule) HDS: hematemez, melen Malignizarea controversat iniial, acceptat acum. Complicaiile UD HDS Perforatia Penetraia Stenoza piloro-duodenal = vrsturi alimentare, deshidratare, scdere ponderal.

Forme clinice patogenice care determin o anumit atitudine terapeutic

a) Ulcere gastrice - UG HP (+) - UG HP (+) AINS (+) - UG HP (-) AINS (-)

Forme clinice

b) Ulcere duodenale

UD HP (+) (90%) UD HP (+) AINS (+) (4-6%) UD AINS (+) (2%) UD HP (-) hipersecretor (4-6%) UD asociat cu alte afeciuni

TRATAMENTUL ULCERULUI GASTRIC I DUODENAL

I. Tratamentul medical Clasificarea medicaiei antiulceroase

A. Medicamente care scad factorii agresivi

a.Medicaie antisecretorie Bloc. de receptori H2: cimetidin, ranitidin, famotidin, nizatidin, roxatidin Blocanti ai pompei de protoni: Omeprazol, Lanzoprazol, pantoprazol b.Tratament anti-HP c.Medicaia antiacid (neutralizarea H+ secretat n lumen): bicarbonat de Na+, carbonat de Ca++, hidroxid Mg, hidroxid Al.

B. Medicamente care cresc factorul de aprare

a. medicaie care formeaz pelicule de protecie: subcitrat coloidal de bismut (De-Nol), Sucralfat

Tratamentul infeciei cu HP
Terapia asociat

tripla terapie (antisecretor + 2 antibiotice) Omeprazol 20 mg x 2 Claritromicin 500 mg x 2 Metronidazol 250 mg x 2

Omeprazol 20 mg x 2 Amoxicilin 500 mg x 3 Metronidazol 250 mg x 3

Omeprazol 20 mg x 2 Amoxicilin 1000 mg x 2 Claritromicin 500 mg x 2

STRATEGIA TRATAMENTULUI MEDICAL

Tratamentul medical al U.G.

1-7 zile = Antisecretorii + Anti HP 8-28 zile = Antisecretorii La 5 sptamani - evaluarea rezultatelor (obligatoriu endoscopic +

biopsie)

Tratamentul medical al U.D.

protocol asemntor, fr control endoscopic obligatoriu. Indicaiile tratamentului chirurgical
I. UG II. UD UG care nu-i modific dimensiuni dup 4 spt. de tratament UG echivoce: - diam. > 2 cm muc. de vecintate distorsionat, nodular pseudotumorale - indicaii mult mai rare.