Sunteți pe pagina 1din 4

Terapia Durerii Repere anatomice, curs BFKT an III

REPERE ANATOMICE Suportul anatomic al durerii are trei segmente, i anume: - segmentul de recepie; - segmentul de conducere; - segmentul de percepie. A. SEGMENTUL DE RECEPIE Cuprinde receptori pentru durere att la nivel somatic, ct i la nivel visceral. Aceti receptori, denumii nociceptori sau receptori noxici, sunt considerai specifici, (dei unii autori contest aceasta) (Wall, 1984), n timp ce stimulii noxici sunt nespecifici. Receptorii sunt formai din terminaiile libere arborescente ale fibrelor aferente, fie cele subiri mielinizate, fie cele nemielinizate (Adelta, respectiv C). Clasificarea nociceptorilor Se admite c nociceptorii sunt rspndii la nivelul tuturor esuturilor, excepie fcnd esuturile hepatic, splenic, renal, osos, iar din SNC, cortexul (Cristea, 1996). B. SEGMENTUL DE CONDUCERE B.1. Transmisia nocicepiei somatice Aceasta se realizeaz prin fibre mielinice subiri (Adelta) n proporie de aproximativ 30%, iar restul prin fibrele de tip C - fibre amielinice. Fibrele de tip A provin din neuroni de talie mic (14 - 30 microni diametru), situate n ganglionul spinal. Tot de la acest nivel provin i neuroni purttori de fibre C. Un rol n integrarea nocicepiei l au i fibrele A-gamma i A-beta (ce transmit sensibilitatea la presiune i cea kinestezic) (Hulic, 1996) Att nocicepia superficial, ct i cea profund, se transmit asemntor. Suprafaa corpului uman este mprit n dermatoame (pentru nocicepia superficial) i sclerotoame (pentru nocicepia profund), care proiecteaz anumite segmente medulare delimitate prin metode electrofiziologice i clinice. B.2. Transmisia nocicepiei viscerale Se efectueaz pe ci vegetative aferente care acoper suprafee mari, ceea ce explic imprecizia durerii viscerale (aceasta ar mai fi explicat i prin ntreptrunderea diverselor segmente care formeaz un viscerotom). Caracteristic pentru acest tip de durere este durerea secundar somatic, fiecrui organ corespunzndu-i o proiecie somatic. B.3. Transmisia la nivelul sistemului nervos central B.3.a. Nivelul medulobulbar: Axonii neuronilor senzitivi din ganglionul spinal ptrund n mduv pe calea rdcinilor posterioare i ajung fie la nivelul cornului posterior de aceeai parte (unde fac sinaps), fie trec n cordonul posterior i urc pn la nivelul bulbului unde fac sinaps cu deutoneuronul. n cornul posterior exist ase straturi de neuroni (lamine), dar pentru nocicepie se consider a fi importante straturile I, II i V. Celulele din stratul I primesc impulsuri de la fibrele Adelta i C, fiind conectate att cu celulele din straturile nvecinate, ct i cu fibre descendente din etajele supraspinale. La nivelul celulelor din stratul V are loc convergena fibrelor somatice i vegetative, fiind locul de plecare a cilor oligo i polisinaptice. Conexiunile neuronilor din cornul posterior sunt multiple, ele incluznd att neuroni intercalari (la aceleai nivele sau pe vertical), ct i neuroni vegetativi, situai n cornul lateral. De la nivelul cornului posterior al mduvei, se pot urma dou ci:

Terapia Durerii Repere anatomice, curs BFKT an III

- o cale oligosinaptic (sinapse puine, spaiate), ce conduce informaii precise, clar localizate (fasciculul spino-talamic sau neospinotalamic); - o cale polisinaptic (sinapse multiple, apropiate), cu vitez lent de conducere, ce conduce informaii difuze cu localizare vag (calea spinoreticulat sau paleospinotalamic).

Trebuie menionat c din calea spinotalamic se realizeaz conexiuni (colaterale) cu cile spino-reticulat, spino-mezencefalic, spinocerebeloas, spino-olivar. Aceast cale, dup ce realizeaz o ncruciare la nivel medular, trece n cordonul antero-lateral i urc pn n nucleii talamici. O parte din tractul spino-reticulat o reprezint calea spinotectal cu importan mare n transmiterea durerii, deoarece se termin n zona substanei cenuii periapeductale i la nivelul nucleilor coliculului i intercolicular. Studii recente evideniaz o cale spinohipotalamic (Giesler, 1994) i una spinoparabrahial (Saper, 1995). Aceast multiplicitate de idei reflect probabil complexitatea experienelor dureroase la om, rolul fiecrei ci constituind un obiect de studiu pentru multe grupe de cercettori (Villanueva, 1996). Se consider c un rol n transmiterea nocicepiei l-ar juca i sistemul de transmitere multisinaptic al cii proprioceptive. Mai sunt menionate de asemenea, calea spinocervical i calea dorsal medular de ordinul II, dar la om, despre aceste ci cu multe colaterale i cu un posibil rol modulator al nocicepiei, se tie deocamdat destul de puin. Un rol deosebit se atribuie subnucleului bulbar numit subnucleus reticularis dorsalis (SRD), care este locul unde se prelucreaz impulsurile nociceptive cutanate i viscerale. Aceste date au fost obinute prin studii anatomice i electrofiziologice la obolan (Newman, 1985) i maimu (Villanueva, 1990). Astfel, se poate presupune c la diferite specii, neuronii reticulari bulbari se constituie ntr-o entitate morfofuncional care prelucreaz impulsurile nociceptive (Villanueva, 1996). Rezumnd, amintim c fibrele de conducere rapid sunt fibrele Aalfa i Abeta (40 - 100 m /sec.), acestea conducnd sensibilitatea tactil. Fibrele Adelta au o vitez medie de 5 - 40 m /sec. i conduc durerea acut ("rapid") precis localizat. Fibrele de tip C nemielinizate au viteza

Terapia Durerii Repere anatomice, curs BFKT an III

de conducere lent (1-2 m /sec.) i sunt activate de stimularea receptorilor polimodali. Excitarea lor determin senzaia de durere difuz (de "arsur"), numit i durere "tardiv". C. SEGMENTUL CENTRAL Centrii supraspinali cuprind: trunchiul cerebral, diencefalul i cortexul. La nivelul trunchiului cerebral, fasciculele ascendente realizeaz conexiuni cu substana reticulat bulbar (nucleul magnocelular), pontin i mezencefalic, ceea ce explic modificrile cardiorespiratorii, precum i reacia de surescitare i reaciile motorii la durere. De la aceste nivele, pornesc eferene spre nucleii talamici. Se menioneaz aferene de la nucleii amigdalieni dorsali ai rafeului i pontini (Sandu, 1996). Talamusul constituie punctul terminus al cii spinotalamice, sinapsele realizndu -se att la nivelul nucleului retrocaudal parvocelular, ct i n nucleii central lateral, parafascicular i magnocelular al corpului geniculat medial. Tot la acest nivel se termin i tractul spino-cervicotalamic care i are originea n unii neuroni din stratul V medular. S-a pus recent n eviden o arie bine delimitat la nivelul nucleilor talamici mediali (nucleul parafascicular), n care sosesc numeroase aferene de la SRD, care este dup cum am artat anterior, o staie important de releu pe calea spino-reticulo-talamic (Bushnell, 1989). Craig (1994) a artat c aproape toi neuronii coninui n partea posterioar a nucleului ventromedial sunt specifici pentru excitaiile termice i dureroase. La nivelul nucleilor bazali ( globus pallidus, caudat putamen, substana neagr) sosesc aferene de la talamus, nucleii amigdalieni, dorsali ai rafeului i pontini, precum i de la cortex. Neuronii din aceti nuclei au rol modulator n proiecia durerii la nivel cortical (afectiv, cognitiv, senzorial). D. SEGMENTUL DE PERCEPIE Cortexul somato-senzorial. Informaiile nociceptive primite de la etajele subcorticale sunt proiectate n ariile somato-senzitive principal i secundar. Au fost identificate grupurile neuronale care rspund exclusiv sau difereniat la stimularea nociceptiv din diverse zone ale corpului, aici realizndu-se contientizarea i localizarea durerii (Sandu, 1996). Cile descendente cu originea la nivel cortical (fasciculul cortico-spinal) i subcortical (fasciculul reticulo-spinal) cuprind i fibre cu rol n modularea i inhibarea nocicepiei n special la nivel medular. Astfel, tractul cortico-spinal blocheaz transmiterea impulsurilor nociceptive spre calea spinotalamic. Ambelor ci li se atribuie un rol modulator tonic, iar lezarea lor duce la pierderea capacitii de control a nocicepiei. Durerea nu trebuie confundat cu nocicepia deoarece durerea poate fi experimentat n absena nocicepiei i invers. Deci termenii durere non-nociceptiv (exemplu durerea psihogen sau neurogen) i durere nociceptiv (exemplu durerea din inflamaie) exprim noiuni diferite. Actualmente se apreciaz activitatea creierului ca un sistem de realitate virtual care poate aciona att independent ct i n relaie cu mediul extern sau intern (Jones, 1997). Pentru demonstrarea acestei ipoteze s-au imaginat tehnici sofisticate, neinvazive cum ar fi tomografia cu emisie de pozitroni (PET) sau imagistica prin rezonan magnetic funcional (fMRI) determinri ce pot urmri modificrile corticale ce se petrec n secunde sau minute. Astfel s-au putut delimita diferitele componente ale senzaiei dureroase n diverse zone ale cortexului. n urma acestor cercetri s-a sugerat c sistemul de durere medial proceseaz durerea cronic iar cel lateral durerea acut, ntre aceste sisteme existnd numeroase interferene la nivel subcortical (Jones, 1997). Nu s-a putut pune n eviden cu nici una dintre metodele utilizate

Terapia Durerii Repere anatomice, curs BFKT an III

vreun centru al durerii ceea ce constituie un argument n favoarea teoriei lui Melzack privitoare la existena unei reele (neuromatrix) corticale i subcorticale implicate n realizarea senzaiei de durere. Argumente n favoarea ipotezei mai sus menionate au fost aduse i prin metoda grilajului termal, grilaj n care barele reci i calde alterneaz dnd iluzia de durere chiar dac temperatura barelor nu atinge pragul nociceptiv. n acest tip de durere indus sunt implicate formaiuni anatomice ca sistemul limbic, insula i cortexul somatosenzorial (Craig, 1996).