CURS IV Paralizia cerebral

Scopul modulului Informaiile prezentate n acest curs doresc s asigure personalului de medicin dentar cunotinele necesare pentru asigurarea tratamentului persoanelor cu paralizie cerebral. Obiective Dup audierea cursului participanii trebuie s: 1. Defineasc paralizia cerebral i s cunoasc incidena acestei boli raportat la populaia general.
2. Enumere dou cauze etiologice ale paraliziei cerebrale pentru fiecare dintre

urmtoarele categorii: perioada prenatal, neonatal, postnatal. 3. Enumere i s descrie pe scurt trei sisteme majore de clasificare a paraliziei cerebrale. 4. Descrie asocierea dintre retardul mental i paralizia cerebral.
5. Descrie trei probleme medicale asociate paraliziei cerebrale i impactul acestora

asupra tratamentelor dentare.

6.

Descrie implicaiile paraliziei cerebrale asupra bolii carioase, problemelor parodontale i ocluziei.

7. Enumere dou proceduri utilizate n mod frecvent pentru corecia incontinenei salivare.
8. Enumere trei posibile modificri ale procedurilor de igien oral.

9. Enumere dou modificri aduse planului de tratament protetic adecvate pacientului cu paralizie cerebral. 10. Discute avantajele i limitrile chirurgiei parodontale. Introducere Din moment ce 30 50% din persoanele cu retard mental instituionalizate prezint paralizie cerebral, este de dorit ca personalul medical s cunoasc impactul acestei

condiii asupra sntii generale i orale. Acest curs este o trecere n revist a condiiilor medicale i orale care pot s influeneze tratamentul dentar. Majoritatea informaiilor sunt adunate de la medicii dentiti nu din publicaii. Definiie i inciden Paralizia cerebral (PC) este o tulburare neuromuscular permanent neprogresiv urmare a unei afectri a structurilor cerebrale imature. Apariia acestei tulburri, la natere sau imediat dup, implic afectarea zonelor cerebrale care regleaz micrile voluntare musculare i postura interfernd cu funcionalitatea normal. Astfel, paralizia cerebral nu se refer la o boal specific ci descrie o varietate de prejudicii aduse anumitor arii motorii cerebrale. La nivel global rata de apariie a PC este de 2 3 la 1000 de nateri. Paralizia cerebral este de 5 10 ori mai frecvent n rile subdezvoltate. PC a fost considerat de multe ori ca fiind un prototip al tulburrilor neurologice ale copilriei. Din moment ce apare la vrste mici, PC este considerat a fi una dintre dizabilitile de dezvoltare. Etiologie n etiologia bolii sunt incriminate toate condiiile care duc la afectarea ariilor cognitive cerebrale, care are ca rezultat retardul mental. De asemenea, pot fi afectate ariile motoare ducnd la paralizie cerebral. Acestea sunt: Prenatale - prematuritatea, infecii maternale acute (rubeol), infecii maternale cronice (sifilis, herpes), incompatibilitate Rh, radiaii, alcoolism, abuzuri (droguri), disfuncii maternale (diabet, hipertensiune); Neonatale nateri premature, apnee, hipoxia (cea mai frecvent), traumatisme la natere, taravaliu prelungit i dificil; Postnatal traumatisme, tumori cerebrale, infecii (encefalite, meningite), toxine. Clasificarea Din punct de vedere al severitii PC poate fi: uoar, moderat, sever fiecare din aceste categorii fiind n mod egal distribuite n cadrul populaiei. n funcie de ariile cerebrale implicate Spasticitatea 50 60% din pacienii cu PC - spasticitatea este rezultatul leziunii sistemului piramidal (ariile corticale motorii cerebrale). Se observ micri exagerate, creterea tonusului muscular (hipertonicitate), hiperflexie, tendin de contracturi i semnul

Babinski (ndoirea degetului mare de la picior spre exterior, nu spre interior, cum ar fi normal, in momentul frecrii marginii externe a plantei piciorului). Anumite poziii sau micri pot duce la scderea sau creterea spasticitii. De asemenea zgomotele puternice sau ali stimuli pot duce la apariia flexiei/extensiei. Atetoza (20 35%) atetoza este rezultatul leziunilor porduse la nivelul ganglionilor bazali (sistemul extrapiramidal). Se caracterizeaz prin micri uni- sau bilaterale involuntare, spontane, lente, aritmice, neregulate i cu amplitudine mic, la nivelul extremitilor. Toate membrele sunt implicate dar n special cele superioare. Ataxia (7 15%) este rezultatul leziunilor de la nivelul cerebelului. Se caracterizeaz prin lipsa coordonrii (mn ochi) i probleme de echilibru. Tremors apar tremurturi la nivelul anumitor pri sau a ntregului trunchi. Rigiditatea rezistena la micrile pasive, rigiditatea i incapacitatea de a flexia. Rigiditatea este rareori ntlnit la persoanele cu PC, dar este comun la pacienii cu alte boli cum ar fi Parkinsonul. Combinaii (13%) n special atetoza spastic Din punct de vedere al implicrii membrelor Monoplegia rar ntlnit Diplegia sunt implicate membrele inferioare i o mic afectare a membrelor superioare. Hemiplegia este implicat o jumtate a corpului (mn picior de aceiai parte) Tetraplegia toate membrele afectate dar o implicare mai mare la nivelul celor superioare. Paraplegia implicarea doar a membrelor inferioare. Triplegia trei membre implicate. Retardul mental Mai mult de 50 70% din populaia cu PC prezint retard mental (RM). Retardul este de cele mai multe ori redus/moderat, cu o inciden de 25% retard sever/profund. Aproximativ 30% din populaia cu PC prezint inteligen normal sau ocazional

superioar. Astfel este neadecvat s considerm c toate persoanele cu PC prezint dizabiliti de nvare. Totui multe persoane cu PC prezint probleme de percepie ceea ce face s aib dificulti n a nva, astfel fcnd invalid un test de determinare a coeficientului de inteligen. Exist dovezi recente care arat, dup aplicarea unor teste de determinare a coeficientului de inteligent modificate, c incidena RM n rndul persoanelor cu PC este mult mai mic dect s-a crezut pn acum. Afeciuni generale Epilepsia Se estimeaz ca 30% dintre persoanele cu PC prezint epilepsie comparativ cu un procent de 1,7 2,5% din populaia general. Medicaia anticonvulsivat cauzeaz probleme n asigurarea tratamentelor dentare. De exemplu Dilantin (fenitoin) produce de cele mai multe ori hiperplazie gingival, Depakane (acidul valproic) produce ocazional sngerri gingivale. Hiperpalzia gingival produs de Dilantin este deseori denumit hiperpalzie gingival indus de fenitoin. Defecte de vedere Un numr mare de pacieni prezint defecte de vedere incluznd strabism (15 60%) i erori de refracie severe (40 76%). Aceste probleme nu afecteaz doar vederea dar i dezvoltarea capacitilor motorii vizuale. Afectarea auzului Pierderea auzului la persoanele cu PC este comun n special la grupul atetoid. Deteriorarea auzului este prezent la 10 41% din persoanele cu PC. Se consider c afectarea cerebral care produce PC distruge i mecanismul auditiv. Defecte de vorbire Disartria imposibilitate de a articula clar este o problem des ntlnit la persoanele cu PC. Aceast dizabilitate se ntlnete la 31 88% din persoanele cu PC i apare ca urmare a afectrii musculaturii care controleaz masticaia i vorbirea. Persoanele cu PC pot prezenta un nivel al inteligenei normal, dar dificultile de vorbire pot induce n eroare precticianul. Incontinena salivar Incontinena salivar sever se ntlnete la 10 37% din persoanele cu PC. Dei este frecvent ntlnit ocluzia deschis anterioar cu imposibilitatea nchiderii gurii,

incontinena salivar se datoreaz disfunciei de nghiire. Hipersalivaia nu este considerat a fi cauza incontinenei salivare. Probleme alimentare Micrile constamte involuntare duc la un consum caloric mare, de aceea o mare parte din persoanele cu PC sunt subponderale. Consistenta alimentelor, pentru a face fa unei capaciti masticatorii alterate, este de cele mai multe sczut. Disfagia/reflex de tuse alterat Reflexul ntrziat de tuse i amonaliile de nghiire (disfagia) sunt frecvent asociate paraliziei cerrebrale. De aceea apar mai frecvent: probleme de aspiraie, stri de sufocare i pusee se tuse. Aceste proble ridic dificulti pentru medicul dentist mai ales cnd este necesar sedarea. Alte condiii asociate Dei paralizia cerebral nu este o boal progresiv, afeciunile asociate pot fi de natur degenerativ. Acestea sunt afeciunile cronice respiratorii, osteoartrita i alte boli ortopedice cum ar fi scolioza. Incidena scoliozei la persoanele cu PC este estimat a fi 4 64%. Alte probleme asociate paraliziei cerebrale sunt: hipeactivitate, perioade de concentare scurte, instabilitate emoional i depresia. Des ntlnie sunt hiperactivitatea faringian i apariia reflexului de a muca. Afeciunile dentare Caria dentar Informaiile despre incidena cariei dentare sunt contradictorii, mai ales c cele mai recente studii sunt realizate n cadrul persoanelor instituionalizate, persoane care beneficiaz de o diet controlat. Cele mai recente studii arat c persoanele cu PC prezint o inciden crescut a cariilor, n principal datorit igienei orale deficitare. La creterea incidenei bolii carioase mai contribuie i dieta moale, hipoplazia de smal, medicaia anti-salivaie i meninerea n cavitatea bucal a alimentelor timp mai ndelungat dect normal datorit disfagiei. Afectarea parodontal S-a estimat c incidena bolii parodontale este de trei ori mai mare dect la restul populaiei. Principalii factorii cauzatori sunt igiena bucal deficitar i hiperplazia

gingival consecutiv tratamentului cu Dilantin. n mod surprinztor cele mai multe studii arat c nu exist diferene din punct de vedere al acumulrii tartrului dentar. Malocluzia Se remarc o cretere a incidenei a malocluziei clasa a II-a. Activitatea muscular compromis precum i micrile limbii duc la permanentizarea deglutiiei infantile ce produce ocluzie deschis anterioar. Malocluzia clasa a II-a apare datorit modificrilor scheletale i mai puin datorit malpoziionrii dinilor. Ocluzia deschis anterioar cu dinii anteriori n protruzie i cu spaiere mpreun cu activitatea muscular anormal i problemele posturale, sunt responsabile de traumele dentare vzute n cadrul acestei populaii. Aceste traume, care au ca rezultat fracturii i avulsii dentare, sunt unele dintre problemele majore cu care se confrunt medicul dentist. La aceti pacieni se observ n mod frecvent o alungire antero-posterioar a arcadei maxilare i o nghesuire a dinilor frontali inferiori precum i prezena buzelor uscate datorat respiraiei orale. Hipopalzia de smal/Hipocalcificarea Studiile arat c 30 36% din persoanele cu PC prezint hipomineralizare de smal. Nu se cunoate incidena hipopalziei, dar este clar c este mai ridicat n cadrul acestei populaii. Hipoplazia duce la creterea acumulrii de tartru i poate produce n combinaie cu bruxismul pirderea smalului. Pierderea smalului, rezultat al hipoplaziei severe, face dureros orice tratament dentar. Bruxismul Bruxismul este des ntlnit la pacienii cu PC mai ales la ce sever afectai. Dei aceste persoane prezint un bruxism sever rareori se observ expunera pulpei, consecutiv uzurii dentare. Uzura sever dentar este observat la nivelul cuspizilor orali superiori i vestibulari inferiori avnd ca rezultat micorarea DVO i cauzarea anumitor probleme articulare. n mod surprinztor bruxismul nu contribuie la agravarea bolii parodontale i nu duce la mobilitate dentar. Se pare c pe msur ce afeciunea de baz (paralizia cerebral/retardul mental) este mai grav cu att i bruxismul este mai grav. Bruxismul este doar una din multele afeciuni automutilante care se oserv la pacienii instituionalizai. Pirderea nlimii coronare poate creea dificuli medicului protetician.

Afectarea secreiei salivare parotidiene cantitativ i calitativ La persoanele cu PC s-a raportat o scdere a ratei secreiei salivare parotidiene n comparaie cu persoanele clinic sntoase (0,16 vs 0,63). Reducerea ratei secreiei salivare are ca efect scderea pH-ului i a capacitii de tampon salivar ceea ce determin o crestere a carioactivitii. Afectarea articulaiei temporo-mandibulare S-a observat o cretere a incidenei problemelor la nivelul ATM: sensibilitate la palpare, dureri la deschiderea/nchiderea cavitii bucale, limitri ale micrilor mandibulare, devieri mandibulare, crepitaii, luxaii condiliene, probleme auditive. La pacienii cu PC care prezint relaii ocluzale normale s-au decelat mai puine probleme articulare. Posibiliti de tratament Paralizia cerebral este o afeciune permanent i fr tratament, totui s-a ncercat implementarea unor proceduri cu scopul de a atenua stimularea anormal a musculaturii voluntare (pacemaker temporal, rizotomie spinal) observndu-se un efect pe termen lung minor. O problem medical cu efect direct asupra tratamentului dentar este incontinena salivar. Fr succes s-au ncercat tehnici de modificari comportamentale (recompensarea pcientului n urma efecturii unei nghiiri eficiente) i reeducare muscular. Procedurile chirurgicale cum ar fi ligaturarea ductului parotidian i excizarea glandei submandibulare s-au dovedid a fi eficiente n controlul incontinenei salivare. Cea mai bun metod s-a dovedit a fi cea medicamentoas (scopolamin transdermal Scopoderm). Orice ncercare da a controla aceast problem are ca efect secundar reducerea secreiei salivare cu apariia sindromului de gur uscat cu influnearea n mod negativ a capacitii de tampon salivar, astfel putnd s apar procese carioase agresive cu pierderea tuturor dinilor. Tratamentul dentar Informaiile din literatura de specialitate cu privire la tratamentul dentar acordat pacienilor cu PC sunt limitate.

Boala parodontal i igiena oral Deoarece pacienii cu PC, datorat limitrilor fizice, prezint dificulti n aplicarea procedurilor uzuale de igienizare, este idicat modificare acestora. Modificarea periuei de dini, pentru a face fa problemelor de extensie a braului sau de prindere, este de obicei uor de realizat. Recomandare de a utiliza periua electric s-a dovedit a fi eficient n multe cazuri, mai ales cnd de realizarea periajului se ocup un aparintor. n prezent se comercializeaz o varietate de periue modificate (Collis Curve este eficient dar nu mai eficace dect o periu obinuit). Utilizarea duului bucal s-a dovedit a fi lipsit de valoare. n cazul n care periajul este executat de alte persoane s-au dovedit a fi eficiente dispozitivele de meninere a cavitii bucale deschise (mouth props - Open Wide). Utilizarea apei de gur s-a dovedit a fi problematic n special la acei pacieni care au dificulti n a clti i expectora, n schimb utilizarea alernativei geluri sau spray are eficien. n cazul utilizrii aei dentare este indicat folosirea dispozitivelor de susinere a acesteia mai ales cele cu mnere lungi, n special n cazul pacienilor care au tendina de a muca pe neateptate. Nu se indic utilizarea substanelor revelatoare de plac dentar. Consilierea asupra dietei este foarte important n special n cazul pacienilor care prezint o carioactivitate intens, de interes sunt consistena alimentelor i prezena zaharurilor n alimentaie i medicamentele lichide. n cazul acestor pacieni se indic i consultaii mai frecvente. O problem major apare n cazul pacienilor aduli independeni sau semiindependeni care nu pot s i realizeze o igien bucal corespunztoare. O alt problem important este cea a taratamentului chirurgical instituit, n special pentru gingivita hiperplazic. Muli practicieni sunt rezervai n a recomanda o astfel de terapie, mai ales n prezena unei igiene orale deficitare, datorit refacerii rapide a esutului hiperplazic. Chirurgia parodontal este indicat pacientilor care prezint hiperplazii severe, n care gingia ajunge pn la suprafaa ocluzal i datorit traumei ocluzale prezint ulceraii, sau din motive estetice pentru zonele frontale. Tehnica operatorie este variat dar muli practicieni prefer tehnica lamboului modificat n dauna gingivectomiei, deoarece meninerea pansamentelor parodontale este imposibil pentru

muli dintre pacienii cu PC. Terapia laser poate avea un viitor n tratamentul acestei afeciuni. Procesele carioase Modul de abordare a acestei afeciuni nu difer foarte mult comparativ cu tratamentul populaiei sntoase. Este recomandat realizarea mai frecvent a tehnicilor de sigilare i a utilizrii la domiciliu a produselor cu fluor. n cazul dinilor cu distrucii coronare mari i pacieni necooperani crora nu li se pot efectua tratamente protetice (coroane turnate) este recomandat utilizarea coronalor prefabricate din oel inoxidabil. Acest tip de restaurare s-a dovedit a fi suficient de rezistent, chiar i n prezena bruxismului. Cnd este necesar efectuarea unei obturaii i n mod mornal materialele compozite ar fi indicate, prezena bruxismului face ca cea mai bun alegere s fie compozitele pentru zona posterioar sau amalgamul. Materialul de elecie este totui cimentul ionomer, dar meninerea unui cmp operator uscat face dificil, chiar imposibil, utilizarea acestui material. Malocluzia Corecia malocluzie de tip II i a deglutiiei de tip infantil, la persoanele cu PC i RM, este aproape imposibil. Tehnicile ortodontice/chirugicale indicate pentru acest tip de afeciune sunt, de obicei, greu tolerate de ctre aceti pacieni. Aparatele fixe ortodontice sunt contraindicate datorit prezenei caroctivitii crescute i a hipoplaziei de smal. n marea majoritate a cazurilor i aparatele mobile sunt contraindicate, dar printr-o selecie atent a cazurilor, acestea s-au dovedit a fi eficace. Extracia dinilor malpoziionai s-a dovedit a fi, de cele mai multe ori, singura opiune de tratament. Insuccesul tratamentului ortodontic se datoreaz n mare msur ratei crescute de recidive cauzate de incapacitatea de a corecta disfuncia motorie (ex. deglutiia infantil). Cooperarea pacientului i micrile acestuia Procedurile de managenet comportamental la personale care prezint retard mental cu sau fr PC sunt similare. O problem o reprezint necesitatea de a crete frecvena utilizrii metodelor restrictive sau a dispozitivelor de stabilizare/protective datorit apariiei micrilor necontrolate. Dac pacientul cu PC prezint disfuncie de nghiire, n scaunul de tratament acesta va fi aezat n poziie eznd. n cazul

necesitii utilizrii sedrii se vor prefera sedativele care au i o component miorelaxant. Utilizarea medicaiei sub form de pastile este mai bine tolerat de ctre aceti pacieni dect cea lichid. n cazul necesitii amprentrii se vor utiliza materiale cu timp de priz redus. Tratamentul protetic Din punct de vedere al tratamentului protetic prerile sunt mprite. Exist o reticien din partea medicilor n realizarea unor lucrri protetice pariale fixe, n special la pacienii care au prezentat n antecedente crize epileptice. Presupunnd c toate criteriile protetice sunt ndeplinite, c nu exist posibilitatea fracturrii lucrrilor protetice i a aspirrii acestora, asigurarea tratamentului protetic prin realizarea de lucrri protetice fixe este recomandat. Este important pentru respectul de sine a acestor pacienii ca dinii lips s fie nlocuii. Dac se observ existena unei traume ocluzale continue se impune modificare tipului de lucrare protetic (ex. faete acrilice vs coroane metalo-ceramice). n cazul reabilitrii protetice a zonei frontale apar probleme datorit spaierilor mari interdentare (diastem i treme) fapt ce cere att medicului ct i tehnicianului experien i creativitate. Dac pacientul prezint abrazie avansat produs de bruxism o atenie special trebuie acordat realizrii reconstituirilor coronare cu ancorare intraradiculara. Hiperplazia gingival poate creea probleme n momentul realizrii ambrazurilor cervicale. Punile adezive ofer avantaje i dezavantaje. n stuaiile existenei unei traume ocluzale n zona frontal acest tip de rastaurare este total contraindicat. Absena interferenelor ocluzale n zona frontal, observat n ocluzia deschis, prezint un avantaj pentru realizarea punilor adezive. Protezele pariale mobilizabile pun de asemenea probleme medicul protetician. Imabilitate multor pacieni cu MR/PC de a dezinsera, igieniza i reinsera proteza este de cele mai multe ori o contraindicaie n realizarea unor astfel de lucrri. Implicarea aparintorilor n realizarea acestor oparaiuni poate fi de un real folos. Dac exist indicaie pentru acest tip de lucrare protetic, proiectul acesteia (plac total metalic sau acrilic ramforsat) poate duce la creterea succesului acestui tip de restaurare. Realizarea acestor proteze este

contraindicat n cazul pacienilor care prezint atetoz i spasticitate. De asemenea prognosticul implantelor i a lucrrilor cu sprijin implantar este rezervat.