Sunteți pe pagina 1din 7

Investete n oameni!

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013 Educaia i formarea n sprijinul creterii economice i dezvoltrii societii bazate pe cunoatere Domeniul major de intervenie 1.2 Calitate n nvmntul superior Educaie Universitara la nivel European in domeniul Medicinii Veterinare Cod contract: POSDRU/86/1.2/S/63654 UNIVERSITATEA DE TIINTE AGRONOMICE I MEDICINA VETERINAR BUCURETI

Managementul chirurgical al pacientului cu boli cardiace


Afeciunile cardio-circulatorii sunt implicate nemijlocit n gestionarea tratamentelor chirurgicale prin amplificarea unor dezechilibre inevitabile. Traumatismul accidental, obstetrical sau chirurgical este resimit mult mai intens de ctre un animal cu posibiliti de echilibrare limitate, care poate dezvolta forme de evoluie decompensate ntr-un timp foarte scurt. Acestea pot s evolueze independent, provocnd i tulburri comune care se suprapun sau se poteneaz reciproc, devenind necontrolabile. O anamnez corect ne ajut s apreciem dac o tulburare cardiac preexistent s-a agravat dup apariia bolii care necesit tratament chirurgical, iar prin investigaii paraclinice vom putea s evalum riscurile i s stabilim mijloacele necesare pentru echilibrare sau pentru resuscitare. Orice tulburare cardio-circulatorie poate s evolueze spre insuficiena cardiac veritabil sau s induc starea de oc decompensat prin mecanisme directe sau indirecte. Suspiciunea unei insuficiene cardio-circulatorii trebuie s fie investigat metodic, pn la stabilirea unui diagnostic corect i complet. Odat cu descoperirea modificrilor organice, se vor face aprecieri i asupra capacitii de reacie la ncercrile terapeutice. Este interzis nceperea procedurilor anestezice n cadrul pregtirii pentru operaie nainte de a avea certitudinea c mijloacele aplicate pentru echilibrare cardio-circulatorie sunt eficiente, iar animalul are capacitatea s depeasc momentele critice din timpul interveniei i s se redreseze complet post-operator. n raport cu gravitatea evoluiei accidentelor cardio-circulatorii, mai ales n cazul semnalrii lor intraoperator, planul operaiei se schimb radical, prioritile se inverseaz, iar resuscitarea cardio-circulatorie trece pe primul loc. Reechilibrarea se face ntr-o succesiune dictat de

Investete n oameni! Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013 Educaia i formarea n sprijinul creterii economice i dezvoltrii societii bazate pe cunoatere Domeniul major de intervenie 1.2 Calitate n nvmntul superior Educaie Universitara la nivel European in domeniul Medicinii Veterinare Cod contract: POSDRU/86/1.2/S/63654 UNIVERSITATEA DE TIINTE AGRONOMICE I MEDICINA VETERINAR BUCURETI

evenimentele care se succed, ntr-o logic bazat pe cunoaterea aspectelor fiziopatologice n corelaie cu manifestrile clinice. Asigurarea circulaiei sanguine se realizeaz prin compresiuni rapide i puternice la nivelul toracelui. Acestea trebuie s se efectueze imediat ce se observ absena fluxului sanguin n plaga chirurgical. Masajul extern asigur reluarea circulaiei sanguine i se poate aplica foarte uor la animalele mici sau la cele cu pieptul ngust la care se asociaz cu masajul propriu-zis al miocardului n timpul compresiunii la nivel toracal. La animalele mai mari, teoria pompei toracice explic reluarea fluxului sangvin ca un rezultat al creterii brute i semnificative a presiunii toracice (asociat cu compresiunea) ce se transmite la nivelul cordului. Astfel, pentru animalele mici (mai mici de 10 kg), se recomand compresiunea toracelui chiar n dreptul cordului cu minile/degetele aezate pe ambele pri ale pieptului. Pentru animalele mari (mai mari de 10 kg) se recomand compresiunea la nivelul prii celei mai largi a toracelui sau la jonciunea dintre treimea mijlocie i cea posterioar a acestuia. Compresiunile ventro-dorsale pot fi mai eficiente la pacienii cu diametrul transversal mai mare . n resuscitarea cardio-pulmonar avansat, pasul urmtor include folosirea substanelor medicamentoase i/sau a defibrilatorului, iar mai departe se impune recunoaterea unor anormaliti specifice aprute la EKG. Principala substan administrat este adrenalina urmat de atropin i alte substane n funcie de nevoile individuale ale pacienilor i de problemele i anormalitile identificate la EKG. Defibrilarea este indicat n tahicardia ventricular i n fibrilaii. Accesul intravenos trebuie efectuat la nceputul resuscitrii (dac nu s-a fcut nainte de administrarea anestezicului). O ven periferic este mai uor i mai rapid accesat (cel puin la animalele mici). Alte ci de administrare a substanelor folosite la resuscitare includ calea intratraheal (pentru adrenalin, atropin, naloxan) i calea intraosoas. n administrarea intratraheal, dozele trebuie dublate, iar substanele trebuie diluate n 3-10 ml ser fiziologic. n procesul de resuscitare masajul cardiac intern s-a dovedit a fi mai eficace dect masajul extern. Acesta necesit o toracotomie, cu toate c accesul cardiac poate fi obinut prin diafragm cnd stopul cardio-repirator se produce n timpul unei intervenii chirurgicale la nivel abdominal. Indicaiile includ pneumotoraxul, fracturile costale, imposibilitatea aplicrii masajului

Investete n oameni! Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013 Educaia i formarea n sprijinul creterii economice i dezvoltrii societii bazate pe cunoatere Domeniul major de intervenie 1.2 Calitate n nvmntul superior Educaie Universitara la nivel European in domeniul Medicinii Veterinare Cod contract: POSDRU/86/1.2/S/63654 UNIVERSITATEA DE TIINTE AGRONOMICE I MEDICINA VETERINAR BUCURETI

extern datorit formei i dimensiunii toracelui, nereuita compresiunii externe, absena ritmului spontan dup 5-10 minute de resuscitare cardio-pulmonar. Animalele resuscitate cu succes rmn totui vulnerabile, ele fiind susceptibile la recidiva instabilitii miocardului i la apariia unor consecine neurologice asociate cu lipsa oxigenrii. Suplimentarea cu oxigen ar trebui continuat, iar EKG i presiunea arterial ar trebui monitorizate pentru cteva ore dup resuscitare. Trebuie continuat i fluidoterapia (50 ml/kg la 24 de ore, cantitate mai mic la pisici). Perfuziile coninnd glucoz sunt contraindicate deoarece glucoza poate exacerba efectele neurologice. Cnd devin contiente, animalele trebuie evaluate din punct de vedere al statusului neurologic. Edemul cerebral poate aprea la 24-48 de ore dup resuscitare i se poate manifesta prin crize, depresie, com sau orbire. Se recomand ca scop al terapiei meninerea presiunii arteriale diastolice peste 60 mm Hg. Monitorizarea debitului urinar (produciei de urin) este un indicator al perfuziei tisulare adecvate. Ideal ar fi s se msoare pH-ul arterial i s se efectueze analiza gazelor sangvine pentru asigurarea ventilaiei i oxigenrii adecvate i pentru evaluarea statusului acido-bazic. Tabelul 5 Dozele i indicaiile pentru medicamentele folosite n stopul cardio-respirator intraoperator Agentul MEDICAMENT Efectele -agoniste cresc rezistena periferic i debitul sangvin intratoracic pentru a favoriza perfuzarea i n acelai timp pstreaz debitul de snge ctre creier i cord mbuntirea contractilitii i restabilirea ritmului cardiac normal (n unele Doza Indicaii/efecte

Epinefrin

0,02-0,2 mg/kg (animale mici 0,01-0,02 mg/kg (animale mari)

Investete n oameni! Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013 Educaia i formarea n sprijinul creterii economice i dezvoltrii societii bazate pe cunoatere Domeniul major de intervenie 1.2 Calitate n nvmntul superior Educaie Universitara la nivel European in domeniul Medicinii Veterinare Cod contract: POSDRU/86/1.2/S/63654 UNIVERSITATEA DE TIINTE AGRONOMICE I MEDICINA VETERINAR BUCURETI

Atropin

Lidocain

0,02-0,04 mg/kg (animale mici) 2-6 mg doz total (animale mari) 2-4 mg/kg (cini) 0,5-1 mg/kg (pisici, cai rumegtoare) 0,05-0,2 mg/kg (bolus) 5-10 g/kg/min (infuzie) 2-10 g/kg/min 5-10 g/kg/min 0,03-0,1 mg/kg bolus intravenos

Doxapram Dobutamin Dopamin Efedrin

cazuri) Crete frecvena cardiac Trateaz bradicardia i asistola Trateaz aritmiile ventriculare recurente i tahicardia Stimulent respirator central indicat n caz de apnee datorat supradozrii anestezicului Efect vasodilatator direct la nivel renal Doze mai mici pentru animale mari Crete frecvena cardiac, mbuntete contractilitatea, dar poate scdea presiunea arterial datorit efectului vasodilatator Este aritmogenic se recomand monitorizarea prin EKG n timpul administrrii Efect inotrop pozitiv; poate intensifica efectul agenilor inotropi, dar poate cauza asistol n caz de supradozare Calciul a fost incriminat n patogeneza sindromului postresuscitare (ischemie cerebral) i nu este utilizat n resuscitare (dect n cazul n care cauza stopului cardio-respirator este hipocalcemia sau

Isoproterenol

0,01-0,1 g/kg/min

Calciu (clorur gluconat)

sau 5-10 mg/kg (animale mici) 2 mg/kg (animale mari)

Investete n oameni! Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013 Educaia i formarea n sprijinul creterii economice i dezvoltrii societii bazate pe cunoatere Domeniul major de intervenie 1.2 Calitate n nvmntul superior Educaie Universitara la nivel European in domeniul Medicinii Veterinare Cod contract: POSDRU/86/1.2/S/63654 UNIVERSITATEA DE TIINTE AGRONOMICE I MEDICINA VETERINAR BUCURETI

Bicarbonat

1-2 mEq/kg sau doz n funcie de deficitul calculat

Corticosteroizi Solu-medrol (substana activ: metilprednisolon ca 30 mg/kg metilprednisolon succinat de sodiu) Solu-delta-cortef (substana activ: prednisolon ca prednisolon succinat de sodiu) Dexametazon DEFIBRILARE ELECTRIC Defibrilare electric extern Defibrilare electric intern DEFIBRILARE CHIMIC Clorur de potasiu + Acetilcolin Clorur de calciu 1 mg/kg 6 mg/kg 10 mg/kg

hiperkalemia) Corecteaz acidoza metabolic Dac este administrat n timp ce ventilaia este neadecvat poate provoca acidoz intracelular (acidoz cerebral paradoxal) datorit generrii de CO2 Protejeaz mpotriva edemului cerebral consecutiv resuscitrii Intensific eliberarea de ATP din mitocondrii pentru a facilita funcia normal a membranei

30-60 mg/kg 2-4 mg/kg

5-10 Jouli/kg 0,5-2 Jouli/kg Cnd nu este disponibil un defibrilator electric Se administreaz dupa KCl+actilcolin

Investete n oameni! Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013 Educaia i formarea n sprijinul creterii economice i dezvoltrii societii bazate pe cunoatere Domeniul major de intervenie 1.2 Calitate n nvmntul superior Educaie Universitara la nivel European in domeniul Medicinii Veterinare Cod contract: POSDRU/86/1.2/S/63654 UNIVERSITATEA DE TIINTE AGRONOMICE I MEDICINA VETERINAR BUCURETI

Modificri cardiace n timpul stopului cardio-respirator, cauze poteniale i tratament Fibrilaia ventricular Aceasta poate avea drept cauze excitarea n timpul induciei sau al revenirii (eliberare endogen de catecolamine), supradozarea anestezicului, traume sau boli preexistente ale miocardului, hipotermie, hipovolemie, acidoz sau dezechilibre electrolitice. Ca tratament, se recomand defibrilarea precoce (trei ocuri consecutive), reevaluarea EKG, repetarea contraocurilor la un nivel crescut, administrarea de epinefrin (iniial doze mici, apoi doze mai mari dac nu se observ nici un rspuns), repetarea ocului, identificarea i corectarea cauzelor poteniale. Tahicardia ventricular Aceasta poate avea drept cauze excitarea n timpul induciei sau al revenirii (eliberare endogen de catecolamine), supradozarea anestezicului, traume sau boli preexistente ale miocardului, hipotermie, hipovolemie, acidoz sau dezechilibre electrolitice. Ca tratament, se recomand acelai ca n fibrilaiile ventriculare dac pulsul nu este perceptibil. Dac pulsul este perceptibil, se recomand administrarea de lidocain. Asistolia Aceasta poate avea drept cauze supradozarea anestezicului, hipotensiune (oc, endotoxemie), stimularea vagal (visceral, ocular). Ca tratament, se recomand administrarea de epinefrin n doze mici, atropin, epinefrin n doze mari, administrarea de fluide (10-20 ml/kg), dopamin dac se reia ritmicitatea, dar pulsul este slab, identificarea i corectarea potenialelor cauze. Disocierea electro-mecanic (activitate electric fr puls) Electrocardiograma poate aprea normal sau poate arta ritm idioventricular (sinonim cu automatism ventricular) fr puls asociat. Poate fi cauzat de hipovolemie, tamponad cardiac, pneumotorax, embolie pulmonar, hipoxie, supradozarea anestezicului. Tratamentul se instituie la fel ca cel pentru asistol, dar se mai recomand i administrarea precoce a corticosteroizilor i a bicarbonatului dup 10 minute. Prognosticul n general este grav.

Investete n oameni! Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013 Educaia i formarea n sprijinul creterii economice i dezvoltrii societii bazate pe cunoatere Domeniul major de intervenie 1.2 Calitate n nvmntul superior Educaie Universitara la nivel European in domeniul Medicinii Veterinare Cod contract: POSDRU/86/1.2/S/63654 UNIVERSITATEA DE TIINTE AGRONOMICE I MEDICINA VETERINAR BUCURETI

Pentru i mai multe detalii despre Managementul chirurgical al pacientului cu boli cardiace consultai materialele din Biblioteca virtual! Vrei s afli informaii despre Managementul chirurgical al pacientului cu boli pulmonare, hematologice sau oncologice? Consult Biblioteca Virtual!