Sunteți pe pagina 1din 48

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA FACULTATEA DE MEDICIN DENTAR BUCURE TI

Dr. ELENA - CRISTINA ROMAN

TEZ DE DOCTORAT
REZUMAT
VALOAREA EXAMENULUI RADIOLOGIC DIGITAL INDIRECT COMPARATIV CU CEL CLASIC N DIAGNOSTICUL I TERAPIA LEZIUNILOR CORONARE LA DIN II VITALI

CONDUC TOR

TIIN IFIC

PROF. DR. CONSTANTIN ANDREESCU

- 2007 -

CUPRINS INTRODUCERE - MOTIVA PARTEA GENERAL CAPITOLUL 1


DATE GENERALE PRIVIND INVESTIGA IILE RADIOLOGICE.......................................1 IA TEMEI

Radia iile R ntgen (Radia iile X). Dispozitivul de producere a radia iilor R ntgen............................1 Sistemele de filtrare...............................................................................................................................1

CAPITOLUL 2 TEHNICILE RADIOLOGICE CLASICE

I MODERNE .......................................................1

Metode radiologice conven ionale i moderne. Senzorii radiologici dentari........................................1 Portsenzorii............................................................................................................................................2 Imaginea radiologic ..............................................................................................................................3 Metode radiologice conven ionale.........................................................................................................3 Developarea senzorilor radiologici clasici..............................................................................................4 Erori de efectuare a radiografiilor dentare..............................................................................................4 Metode imagistice moderne intraorale retroalveolare............................................................................4

CAPITOLUL 3 - TEHNICILE RADIOLOGICE DIGITALE INDIRECTE PE SENZOR RADIOLOGIC CLASIC....4

CAPITOLUL 4 - TEHNICILE DIGITALE INDIRECTE N INTERPRETAREA IMAGINILOR RADIOLOGICE ...5

PARTEA PERSONAL CAPITOLUL 5 STUDIU IN


VITRO PRIVIND EFICIEN A PRELUCR RII DIGITALE A IMAGINILOR IRII DIAGNOSTICULUI CARIILOR SIMPLE...............................7

RADIOLOGICE N VEDEREA MBUN T

CAPITOLUL 6 STUDIU IN

VIVO PRIVIND EFICIEN A PRELUCR RII DIGITALE A IMAGINILOR IRII DIAGNOSTICULUI CARIILOR SIMPLE ............................20

RADIOLOGICE N VEDEREA MBUN T

CAPITOLUL 7

ANALIZ

STATISTIC

COMPARATIV

PRIVIND UTILITATEA CLINIC

A EXA-MIN RILOR

RADIOLOGICE DIGITALE INDIRECTE N DIAGNOSTICUL

I EVALUAREA REZULTATELOR TERAPIEI

LEZIUNILOR CORONARE ......................................................................................................33

CAPITOLUL 8 - CONCLUZII...................................................................................................................39

BIBLIOGRAFIE

SELECTIV

INTRODUCERE MOTIVA IA TEMEI

Caria dentar , ca boal infec ioas cronic , afecteaz majoritatea popula iei adulte, cu varia ii individuale a gradului de interesare a esuturilor dure dentare. Diagnosticul clasic al leziunilor carioase a fost, de la nceput, un proces vizual direct bazat, n principal, pe inspec ia clinic i pe investiga ia radiologic , metode subiective, de altfel, care implic o

bun preg tire clinic a examinatorului. Metodele radiologice digitale indirecte care utilizeaz , n ob inerea imaginii digitale, o imagine radiologic captat pe un film radiologic clasic au constituit subiectul de analiz a relativ pu ine studii n care nu s-a reg sit ntotdeauna raportarea la realitatea validat histologic. De aceea, din punct de vedere al utilit ii n detec ia i diagnosticul leziunilor dentare simple, metoda radiologic indirect este nc pu in investigat , datele de specialitate din literatura de profil interna ional nefiind suficient de bine structurate pentru a permite o evaluare corect a utilit ii metodei, n timp ce n apari iile editoriale na ionale, metoda este prezentat doar cu titlu informativ, studiile de anvergur lipsind. Metoda radiologic digital indirect care implic o dotare material obi nuit i o preg tire

medie n domeniul informaticii medicale, realizeaz , n esen , o prelucrare a imaginilor digitale rezultate n urma scan rii radiografiilor ini iale. Premiza de la care am pornit n efectuarea prezentei cercet ri este c , printr-o utilizare corect a programelor de editare, se poate ob ine o mbun t ire calitativ ale imaginilor digitale, care, teoretic, permite o eficientizare a stabilirii diagnosticului diferitelor tipuri de leziuni dentare coronare i o direc ionare realist a planului de tratament. De asemenea, metoda radiologic digital indirect bazat pe scanarea senzorului radiologic clasic poate, teoretic, cre te calitatea diagnosticului att timp ct alegerea func iilor care mbun t esc imaginea radiologic corespunde tipului de leziune carioas simpl i condi iilor de efectuare a studiului ( in vivo sau in vitro). Scopul primei p r i a cercet rii personale care are la baz un studiu in vitro a fost acela de a investiga posibilit ile de prelucrare a imaginii radiologice digitale n detectarea i evaluarea profunzimii cariilor simple pe baza performan ei diagnostice a unor observatori analizate prin curbe ROC (Receiver Operating Characteristic). n esen , n acest studiu am investigat modific rile n
3

calitatea diagnosticului de carie simpl pe care anumite func ii ale unui editor de imagine le pot produce consecutiv aplic rii pe imaginile digitale ale unor radiografii scanate precum i modul n care se pot stabili corela ii ntre diferitele tipuri de func ii utilizate i tipul de leziune coronar , tipul de studiu i categoria de analiz statistic . Cea de-a doua direc ie de cercetare abordat n cadrul p r ii personale porne te de la metoda de lucru validat prin studiul in vitro, din cadrul primei p r i, i evalueaz n cadrul unui studiu in vivo, stabilirea unei coresponde e ntre tipul de leziune, tipul de studiu i preg tirea ini ial radiodiagnostic i clinic a observatorilor implica i.

Deoarece datele din literatura de specialitate sunt reduse cantitativ cu privire la stabilirea unei coresponden e u or aplicabile n practic ntre tipul de pierdere de substan dur dentar i

posibilit ile unui editor de imagine de cre tere a performan ei diagnostice, al doilea scop al acestui studiu in vivo a fost de a eviden ia op iunile i modurile de lucru specifice caracteristice n func ie de calitatea imaginii ini iale i ale zonei de interes. De asemenea, am studiat modul n care respectarea principiului de folosire a func iilor i logica alegerii unui editor de imagine poate conduce la rezultate semnificative statistic, indiferent de gradul de preg tire clinic Valoarea tiin ific i radiologic .

i gradul de aplicabilitate clinic practic a metodei radiologice digitale

indirecte n diagnosticul i, mai ales, n aprecierea rezultatelor terapiei leziunilor carioase simple reprezint obiectivul studiului din cadrul p r ii a treia de cercetare personal n care am analizat func iile editorilor de imagine care produc mbun t iri informa ionale semnificative ale imaginilor radiologice digitale. n aceea i idee, am studiat i gradul de acceptabilitate a metodei pentru medicii denti ti cu experien clinic variabil n func ie de categora de accesibilitate informatic a fiec ruia. n partea a treia a studiului, am realizat o selec ie a rezultatelor ob inute n cadrul studiilor in vitro i in vivo, cu stabilirea unor corela ii cu semnifica ie statistic , clinic situa ia clinic investigat i radiologic ntre

i comanda informatic care ar fi necesar s fie utilizat pentru ob inerea

unei performan e diagnostice optime. n final, pe baza rezultatele ob inute, a corela iilor clinice i radiologice realizate am urm rit stabilirea de coresponden e cu valoare statistic care s indice, comparativ cu metoda radiologic clasic , gradul de utilitate a metodei radiologice indirecte (cu scanare de radiografii clasice i prelucrare digital ulterioar cu ajutorul unui editor de imagine) din punct de vedere al cre terii performan ei diagnostice globale de identificare a leziunilor coronare cu origine variat .

PARTEA GENERAL CAPITOLUL 1 DATE GENERALE PRIVIND INVESTIGA IILE RADIOLOGICE RADIA IILE RNTGEN (RADIA IILE X) Radia iile X(RNTGEN) sunt radia ii electromagnetice cu ajutorul c rora se realizeaz radiografiile, se ob in prin frnare i au de100nm -1 . Dintre propriet ile generale ale radia iilor X, cele cu rol favorabil n formarea imaginii radiologice sunt: - penetrabilitatea - capacitatea de a p trunde prin materie adnc n regiunea de interes, de a o str bate, de a o dep i i de a ajunge cu informa iile la senzorul radiologic; - atenuarea-absorb ia - capacitatea de a fi absorbite n mod diferit de componentele anatomice cu densit i, compozi ie chimic i dimensiuni diferite;

- impresionarea emulsiilor fotosensibile, care st la baza ob inerii imaginilor radiologice; - efectul de luminescen asupra unor s ruri. DISPOZITIVUL DE PRODUCERE A RADIA IILOR RNTGEN Radia iile X sunt produse n tuburi speciale radiogene, cu transformatoare de nalt i joas tensiune,

n care un fascicul de electroni accelerat cu ajutorul unei tensiuni electrice de ordinul zecilor de mii de vol i bombardeaz un electrod.1 Un aparat rentgen dentar este compus din ansamblul monobloc, sistemul de centrare, ansamblul bra elor articulate, mijloacele de sus inere i sistemul de comand al aparatului. 2 SISTEMELE DE FILTRARE Sistemele de filtrare sunt elemente componente ale aparaturii radiologice utilizate pentru reducerea dozelor de radia ie la care este expus pacientul i operatorul (n condi iile respect rii principiilor ALARA) men innd totodat o calitate optim a imaginilor radiologice ob inute.3 Filtrarea aparatului radiologic utilizat pentru expuneri intraorale variaz ntre 1,5-2 mm EchAl.4 CAPITOLUL 2 TEHNICILE RADIOLOGICE CLASICE I MODERNE

METODE RADIOLOGICE CONVEN IONALE I MODERNE Metodele radiologice conven ionale pe film clasic utilizate n radiodiagnosticul stomatologic sunt extraorale i intraorale (retroalveolare i ocluzale) de interes pentru studiul de fa .5

SENZORII RADIOLOGICI DENTARI Senzorii radiologici dentari, cu caracteristici morfologice i func ionale diferite sunt reprezenta i de senzorul radiologic dentar clasic (filmul dentar)(tabelul I), senzorul digital direct {tip CCD (charged-coupled device), CMOS (complementary metaloxid semiconductor), CID (charge injected device) sau APS (active 5

pixel sensor) i senzor digital indirect ( placa fotostimulabil cu stocare pe baz de fosfor)(tabelul II). Caracteristicile func ionale ale senzorului dentar clasic Tabelul I Defini ie Factori de dependen Observa ii - capacitatea senzorului - cantitatea de argint - crescut fa de al i senzori ; (halogenur ) existent pe - favorizat de prezen a emulsiei Densitate de a se nnegri ca o senzor n strat sub ire pe suport. consecin a iradierii sale. Clasificare: - m rimea granulelor Sensibilitate - capacitatea senzorului de halogenur de argint; senzori de vitez D (etalon) (rapiditate- de a se nnegri la doze - cantitatea de argint senzori de vitez E vitez ) (halogenur ) existent pe senzori de vitez E plus mici de radia ii. senzor senzori de vitez F Contrast - capacitatea de a eviden ia - m rimea granulelor de diferen a dintre zonele albe halogenur ; - cantitatea de argint i cele mai nchise ale senzorului. prezent pe film sub form de halogenur . -capacitatea de eviden iere - fine ea granulelor; Netitate clar a limitelor entit ilor - grosimea suportului de poliester. componente ale imaginii. Tabel comparativ al caracteristicilor morfologice i func ionale ale senzorilor radiologici Tabelul II Senzorul Senzor radiologic Senzor Digital Direct Senzor digital Indirect 7,8,9,10,11 12 13,14 radiologic clasic(E ,E +) CCD/CMOS/CID/APS PSP Dimensiunea 0,1,2,3,4 0,1,2,3,4 0,1,2,3 senzorului Z Rezolu ie(10-12pl/mm 10-14 pl/mm 12-22+ pl/mm 7 pl/mm pentru ochiul uman) (func ie tip film) Timp -developare manual (expunere- imagine) -developare automat Instant - 10 sec. 30 sec. - autodevelopare Doz necesar 6 Unitate (specific vitez 5 - 10% 5 - 30% film i grup dentar) (indiferent de expunere) Procesare chimic - manual , automat Nu Nu - autodevelopare Num r de expuneri 1 100 000- nelimitat Nelimitat (corect folosit) Teleradiografie Nu Da Da Manevrabilitate U oar Mai greoaie( grosime mai Comparabil cu a filmului mare i cablu de leg tur clasic ) Grosime Unitate Mai gros ntre film i senzorul digital direct Comparabil cu cel al filmului Grad de acceptare de Unitate Mai redus (grosime mare, portsenzor, cablu clasic c tre pacient deleg tur ) Protec ie primar la Da Nu Da infec ii (prin ambalaj) PORTSENZORII (PORTFILMELE) Portsenzorii sunt dispozitive complexe de sus inere a senzorilor i reprezint o formul nou care mbin pozi ionarea i men inerea constant corect a filmului n cavitatea bucal cu posibilit ile centr rii ideale. Portsenzorii au configura ii diferite n func ie de tehnica radiologic intraoral folosit , tipul de senzor, modalitatea de sus inere n cavitatea bucal , zona radiografiat . 15,16 6

IMAGINEA RADIOLOGIC IMAGINEA RADIOLOGIC reprezint ansamblul de reprezent ri grafice materializate optic pe filmul radiologic corespunz toare structurilor anatomice normale sau patologice ale regiunii de investigat. Legile de formare ale imaginii radiologice sunt enun ate n func ie de caracteristicile ideale ale imaginii radiologice, pentru o rezolu ie ideal fiind necesare utilizarea unui spot radiogen cu diametru redus, cre terea distan ei dintre fasciculul radiogen i regiunea de radiografiat i sc derea distan ei dintre regiunea de radiografiat i senzor radiologic. 17 Caracteristicile imaginii radiologice sunt eviden iate n tabelul III. Caracteristicile imaginii radiologice Defini ie Rezolu ie - capacitatea de a eviden ia diferen ele dintre obiectele spa ial apropiate Contrast Tabelul III Factori de influen - dimensiunea spotului focal ( lui rezolu iei); - mi carea senzorului, a zonei de radi-ografiat sau a aparatului radiogen n timpul efectu rii radiografiei; - caracteristicile intrinseci ale senzorului. - precizia cu care se disting zonele - contrastul zonei de radiografiat; - contrastul intrinsec al senzorului radiologic; ntunecate de cele bine luminate - energia i intensitatea fasciculului radiant; - fog, scatter rx. - gradul total de nnegrire a imaginii. - caracteristicile expunerii (mA,kVp,timp); - grosimea i densitatea zonei de radiografiat. - capacitatea de a reproduce cu fine e contururile unui obiect -ca la rezolu ie - calitatea care indic gradul de diferen iere ntre limite - coresponden a geometric ntre punctele de pe un obiect i radiografic a acestor puncte - fluctua ii ale densit ii imaginii i afecta observarea METODE RADIOLOGICE CONVEN IONALE Metode intraorale retroalveolare pe senzor clasic suntTEHNICA DIECK (Izometric i Ortoradial ),

Densitatea Detaliul Claritatea Distorsiunea Perturba iile

TEHNICA DIECK MODERNIZAT , TEHNICA PARALEL care centreaz fasciculul radiogen pe mijlocul senzorului i dintelui i TEHNICA BITE-WINGla care centr rile pe vertical i orizontal corespund orient rii spa iale a tubului radiogen, zonei de radiografiat i senzorului radiologic situat n portsenzor. 18 CONDI IILE TEORETICE IDEALE ALE RADIOGRAFIERII (tabelul IV) Tabel comparativ cu respectarea condi iilor radiografierii ideale Condi ii ideale Tubul radiogen la cel pu in 2m de regiunea de radiografiat NU NU NU NU Centrul fasciculului direc ionat pe mijlocul zonei de radiografiat i a senzorului radiologic NU DA DA DA Contactul apropiat n suprafa a senzorului cu zona de radiografiat DA DA NU DA Tabelul IV Raza central perpendicular pe senzor i zona de radiografiat

Tehnica retroalveolar TEHNICA DIECK CLASIC /MODERN TEHNICA PARALEL TEHNICA BITE -WING

NU NU DA DA 7

DEVELOPAREA SENZORILOR RADIOLOGICI CLASICI (PRELUCRAREA CHIMIC ) Developarea reprezint un grup de opera iuni care au ca scop ob inerea unei imagini vizibile, definitive i neinfluen abile de lumin sau radia ii ca urmare a ioniz rii neuniforme a bromurii de argint din structura senzorului n urma expunerii radiologice. 2,19,20 ERORI DE EFECTUARE A RADIOGRAFIILOR DENTARE Capacitatea de a identifica i corecta erorile care apar n cazul examin rilor radiologice intraorale variaz n func ie de tipul de examinare, gradul de preg tire teoretic i experien a n domeniu.21,22

METODE IMAGISTICE MODERNE INTRAORALE RETROALVEOLARE METODE DIGITALE DIRECTE CU SENZOR INTRAORAL (RADIOVIZIOGRAFIA) Structura general a unui sistem de radioviziografie este reprezentat de schema senzor digital direct convertor analog computer . 23 Informa iile analogice nregistrate de senzor consecutiv expunerii

sunt transmise prin cabluri la convertorul analog care le transform n informa ii digitale (binare) i dup captarea n computer se afi eaz imaginea radiologic pe monitor n decurs de cteva secunde. Imaginile pot fi apoi stocate, prelucrate sau transmise la distan utiliznd programe speciale. 24,25,26 METODE DIGITALE INDIRECTE Imaginea digital indirect implic o captare a imaginii ntr-un format analog sau continuu care este, ulterior, transformat ntr-un format digital. 27,28 Imaginile radiologice digitale indirecte pot fi ob inute folosind pl cu a fotostimulabil pe baz de fosfor sau prin scanarea radiografiilor pe film clasic. 29 A. PL CU FOTOSTIMULABIL PE BAZ DE FOSFOR (SISTEMUL DIGORA) cu fosfor este reprezentat de schema: pl cu a imagistic computer adaptat sistemului. 30

Structura general a unui sistem cu pl cu pe baz de fosfor unitate de scanare

B. PE SENZOR RADIOLOGIC CLASIC Tehnica digital indirect presupune scanarea unui film radiologic conven ional (analog) cu un scaner optic (tehnologic capabil de a procesa imagini transparente) prev zut cu un pachet corespunz tor de programe de editare de imagine pentru a genera o imagine digital , care poate fi stocat , arhivat , prelucrat pentru mbun t irea calit ii i chiar transmis la distan pentru consult interdisciplinar. 31,32 CAPITOLUL 3 TEHNICILE DIGITALE INDIRECTE PE SENZOR RADIOLOGIC CLASIC Calitatea imaginilor digitale este, de obicei, apreciat prin fidelitatea (acurate ea reproducerii structurilor), con inutul informa ional (informa ia diagnostic de care depinde acurate ea diagnostic ) i atractivitatea (valoarea estetic a imaginii). 8

Ace ti trei factori esen iali stau la baza ob inerii unui diagnostic corect din punct de vedere calitativ i cantitativ, iar n stomatologie, sistemele digitale indirecte presupun obligatoriu o component de editare a imaginii care mbun t e te cei trei factori i favorizeaz diagnosticul. 33,34 Senzorul radiologic clasic Calit ile intrinseci ale filmului radiologic, tehnica radiologic utilizat n radiografiere, calitatea substan elor i corectitudinea tehnicii de developare chimic a filmului reprezint simultan factori determinan i ai calit ii imaginii radiologice ce va fi scanat i prelucrat cu programele de editare a imaginii.

Scanerul este dispozitivul care poate captura imaginea unui obiect convertind-o ntr-o matrice digital de puncte de lumin , prelucrabile pe calculator sau care transform o imagine definit ini ial analogic ntr-o imagine definit digital care poate fi ulterior prelucrat de un computer. 31,35 Programele de editare de imagine utilizate n prelucrarea digital a radiografiilor pot fi comerciale (folosite i n alte domenii) i speciale (utilizate doar n stomatologie). 36,37 Analiza metodelor/algoritmilor de procesare a imaginii furnizate de diferite programe comerciale i utilizate n imagistica digital a indicat c exist o gam variat de facilit i de procesare i amplificare a calit ii imaginii. Toate programele ofer scale de gri ale imaginii cu ajust ri interactive ale luminozit ii i contrastului, de inversare a scalei nuan elor de gri. Func iile de procesare a imaginii i de amplificare a acesteia sunt ncorporate n programele comerciale i pot fi folosite n imagistica digital direct pentru radiologia dentar .38,39 CAPITOLUL 4 TEHNICILE DIGITALE INDIRECTE N INTERPRETAREA IMAGINILOR RADIOLOGICE Prelucrarea propriu-zis a unei imagini radiologice digitale ob inut prin tehnica indirect n care se realizeaz amplificarea anumitor caracteristici ale imaginii se face cu programe de editare de imagine. 40 Programele de editare de imagine utilizate la prelucrarea imaginilor radiologice sunt clasificate n comerciale (utile n abordarea tuturor tipuri de imagini n format digital, inclusiv fotografii alb-negru i color) i speciale pentru scopuri medicale utilizate numai pe imagini radiologice. 41 Dintre cele comerciale, Adobe Photoshop 6.0 este un soft grafic consacrat (considerat cel mai dezvoltat program n acest domeniu) avnd o sec iune de editare (prelucrare) de imagine care reprezint elementul de interes n imagistica medical . 42 Principalele caracteristici ale unei imaginii radiologice digitale, cu rol n calitatea diagnostic a acesteia, sunt (pe lng rezolu ia analizat deja) contrastul i claritatea imaginii. CONTRASTUL reprezint precizia cu care se disting zonele bine luminate de cele

ntunecate i, ca i n cazul rezolu iei, exist contrast al monitorului, al scanerului, al imprimantei, al imaginii digitale propriu-zise; comenzile de corec ie a contrastului imaginilor digitale n nuan e de gri (radiografii dentare) sunt grupate n comenzi automate i comenzi manuale.43,44 Comenzi automate AUTONIVELAREA NUAN ELOR DE GRI este o calibrare individual , de ajustare a imaginii radiologice ob inute printr-o expunere obi nuit , astfel nct nuan ele s fie egal reprezentate, imaginea rezultat 9

fiind mai echilibrat . Func ia m re te contrastul unei imagini digitale, transformnd cea mai deschis nuan gri n alb i cea mai nchis nuan de gri n negru, dup care distribuie nivelurile de gri dintre ele.9 INVERSAREA permite fiec rui pixel s fie nlocuit cu opusul s u ca valoare a str lucirii sau culorii. Comenzi manuale

de

NIVELAREA NIVELURILOR DE GRI ofer control asupra ajust rii a trei domenii tonale prin caseta sa de dialog care con ine, n principal, histograma de distribuire a nuan elor de gri. ASCU IREA MARGINILOR (unsharp mask) (masc neclar ) este un filtru care, n ciuda numelui s u, are un efect de focalizare, m rind contrastul pixelilor adiacen i care au deja un contrast. Caseta de dialog a acestui instrument con ine trei comenzi de claritate amount - cantitate (valoarea acestui parametru indic valoarea contrastului care va fi ad ugat), radius - raz (indic num rul de pixeli care vor fi modifica i n jurul fiec rui pixel care necesit m rirea contrastului) i threshold - prag (stabile te ce pixeli vor fi afecta i sau ignora i de filtru prin specificarea contrastului minim).8 MODIFICAREA STR LUCIRII I CONTRASTULUI realizeaz o prelucrare minim a imaginii, dar are dezavantajul major c o cre tere a contrastului prin aceast func ie conduce la eliminarea tonurilor medii i la pierderea detaliilor de imagine din zonele respective. FOSILIZAREA IMAGINII estompeaz ariile tisulare din jurul unei structuri de interes pentru

eviden ierea cu predilec ie a acesteia, reprezentnd de obicei zona unde diferen ele de densitate ntre zone nvecinate sunt considerate a fi maxime.
ACCENTUAREA MARGINILOR m re te contrastul dintre pixeli i este utilizat pentru a

accentua marginile dintre forme.


CLARITATEA indic gradul de diferen iere ntre limite i poate fi corectat prin focalizare introducerea de mici halouri pe liniile de demarca ie dintre zonele ntunecate i luminoase ale imaginii (partea ntunecoas prime te un halou luminat, iar cea luminat unul ntunecat). Instrumentul de claritate manual - filtrul Unsharp Mask (masc neclar ) a fost caracterizat n cadrul instrumentelor de corec ie a contrastului, iar cele automate sunt: filtrul Sharpen (ascu ire) cu efect general asupra ntregii imagini (dar nu focalizeaz suficient imaginea) i filtrul Sharpen More (ascu ire accentuat ) care are acela i efect ca Sharpen dar focalizeaz mai mult imaginea.10

10

PARTEA PERSONAL CAPITOLUL 5 STUDIU IN VITRO PRIVIND EFICIEN A PRELUCR RII DIGITALE A IMAGINILOR RADIOLOGICE N VEDEREA MBUN T IRII DIAGNOSTICULUI CARIILOR SIMPLE

Acest prim capitol al cercet rii personale are la baz un studiu in vitro, scopul s u fiind investigarea posibilit ilor de prelucrare digital a imaginii radiologice n detectarea i evaluarea profunzimii cariilor simple proximale pe baza performan ei diagnostice analizate prin curbe ROC (Receiver Operating Characteristic). MATERIAL I METOD n cadrul Sec iei de Radiologie a Spitalului Clinic de Chirurgie OMF Prof. Dr. Dan Theodorescu au fost radiografia i 120 de din i anteriori i 120 de din i posteriori extra i, utiliznd un aparat radiogen la 60 kV, 1,5 mA i 0,5 secunde i filme radiologice de vitez E/F, num r 2 (3x4 cm) AGFA DENTUS M 2 Comfort. Toate imaginile radiologice au fost ob inute cu tehnica paralel , din ii fiind, n prealabil, fixa i pe portsenzor cu compozit fotopolimerizabil la nivelul apexului. Dup expunere, filmele radiologice au fost procesate chimic manual ntr-un singur lot, iar radiografiile ob inute au fost digitizate prin scanare la 400 dpi, cu un dispozitiv comercial plat, prev zut cu adaptor de transparen optime) i cuplat la un calculator personal.
45

(calibrat n vederea stabilirii unei rezolu ii

Filmele radiologice i imaginile digitale ob inute au fost distribuite spre examinare la 6 observatori cu preg tire radiologic diferit : 2 studen i n an terminal, 2 medici denti ti i 2 medici radiologi (cu specializare n radiodiagnosticul dento-maxilar). 46 Editorii de imagine pu i la dispozi ie au fost Adobe Photoshop 6.0 i XRay Vision 3.7, Apteryx, Inc. Akron, OH, USA pe care observatorii le-au utilizat pentru a prelucra imaginile digitale n scopul cre terii calit ii acestora pn la situa ia considerat de observatori ca fiind optim . Observatorii au avut posibilitatea s aleag dintre comenzile automate sau manuale de mbun t ire a contrastului i clarit ii pe cele pe care le-au considerat cele mai eficiente, ei trebuind s identifice suprafe e indemne, suprafe e cu leziuni carioase n smal , suprafe e cu leziuni carioase n dentina extern sau suprafe e cu leziuni carioase localizate n dentina intern . R spunsurile observatorilor au fost scoruri care au fost ulterior prelucrate statistic ob inndu-se, cu programul de statistic MedCalc 2005 pentru Windows versiune 8.1 (Belgia), grafice curbe ROC (Receiver Operating Characteristic) pe baza c rora a fost apreciat performan a diagnostic . Scorurile au la baz o scal cu grade de siguran referitoare la existen a unui proces carios: 1- cu siguran absent; 2- probabil absent; 3-

nesigur;4- probabil prezent; 5- cu siguran

prezent. Standardul de aur utilizat n analiza statistic este repre-

zentat de imaginile ob inute la microscopul electronic de baleiaj ale fragmentelor de interes, iar observatorii implica i prezint experien variat n domeniul radiologic.47 Coeficien ii statistici utiliza i n analiz (A(z), intervalul de siguran pentru valoarea mediei, intervalul de siguran pentru valoarea median , devia ia standard, devia ia standard relativ , eroarea standard 11

a mediei, coeficientul Skewness, coeficientul Kurtosis) prezint semnifica ii diferite i reprezint parametri intermediari care au stat la baza calculelor statistice finale. Ei au fost determina i pentru fiecare observator n parte i pentru fiecare categorie de leziuni carioase simple. Astfel, media este media aritmetic o inut prin mp r irea sumei tuturor scorurilor la num rul observa iilor. Intervalul de siguran (IS) 95% pentru

valoarea mediei con ine un num r de valori care corespund cu siguran mediei aritmetice calculate. Devia ia standard se calculeaz pe baza varia iei, fiind ob inut prin extragerea de radical din valoarea acesteia, iar devia ia relativ standard reprezint valoarea devia iei standard divizat de medie. Eroarea standard a mediei este utilizat pentru a calcula intervalele de siguran pentru medie. Parametrul A(z) indic performan a diagnostic , iar valorile sale se ncadreaz ntre 0,5 i 1. Coeficientul Skewness este o m sur a simetriei distribu iei rezultatelor, iar coeficientul lui Kurtosis este o m sur a limitelor superioare i inferioare n distribu ia variabil . Dac valoarea coeficientului p este mic (p<0,05) distribu ia este anormal i are un coeficient Skewness semnificativ, spre deosebire de distribu ia

normal care prezint un coeficient Skewness egal cu zero. Coeficientul Kurtosis respect acelea i reguli valorice. Testul Kolmogorov - Smirnov concluzioneaz asupra tipului de distribu ie a r spunsurilor, stabilind o distribu ie normal pentru valori ale lui p mai mari dect 0,05 i o distribu ie anormal pentru valori ale lui p mai mici dect 0,05. REZULTATE 5.1 Leziuni carioase proximale n smal Rezultatele ob inute de c tre cei 6 observatori n urma evalu rii imaginilor radiologice prelucrate i neprelucrate sunt prezentate pe larg n cadrul tezei. Observa ia clinic reprezentnd un molar maxilar drept cu proces carios cavitar n smal este semnificativ pentru prezentare din punct de vedere clinic i radiologic. Fa a proximal mezial , la nivelul c reia a fost detectat prin inspec ie existen a unui proces carios extins n suprafa , a fost fotografiat i evaluat (fig. 1). Profunzimea cariei a fost stabilit obiectiv prin analiza I DISCU II

fragmentului de dinte spart pe direc ie mezio-distal (fig. 2) la microscopul scanning de baleiaj, unde s-a stabilit extinderea doar la nivelul smal ului (fig. 3, A i B).

Fig. 1 Fa a mezial a lui 18

Fig. 2 Suprafa de fractur a lui 18 cu eviden ierea n suprafa maxim a cariei 12

Fig. 3 Imagini electronooptice prin baleiaj cu SEM a suprafe ei de fractur a lui 18 A- imagine de ansamblu a zonei cariate(x14 ); B- imagine de detaliu a zonei cariate(x58).

Fig. 4 - Imagine radiologic digital ini ial

Fig. 5 Imagine radiologic digital prelucrat automat autocontrast

Fig. 6 Imagine radiologic digital prelucrat automat cu ascu irea marginilor

Fig. 7 Imagine radiologic digital prelucrat automat cu cu inversare

13

Imaginea radiologic ini ial , precum i toate celelalte imagini rezultate n urma prelucr rii digitale cu ajutorul func iilor automate i manuale sunt prezentate pentru o evaluare comparativ a acestora privind eficien a lor asupra cre terii performan ei diagnostice (fig.4-12). Comenzile automate, de i u or de folosit, s-au dovedit a fi foarte pu in eficiente cre terii calit ii diagnosticului. 48 Ele au fost preferate, la nceput, de c tre to i observatorii fie din comoditate, fie din lips de experien n manipularea unui editor de imagine. Totu i, n ciuda u urin ei pe care o presupune aplicarea lor, ineficien a n mbun t irea calit ii imaginii radiologice digitale a determinat observatorii s renun e la utilizarea n exces a acestora. Paleta posibilit ilor manuale de prelucrare este mult mai extins i, de aceea, observatorii au avut prin

nevoie de mai mult timp pentru explorarea acestora. Astfel, fiecare dintre acestea este definit intermediul mai multor parametrii variabili a c ror valoare depinde de fiecare imagine n parte.

Histograma pentru distribu ia datelor are rolul de a evalua dac distribu ia datelor este simetric , normal sau gaussian sau dac este asimetric i deformat .

Distribu ia urm re te, n general, calitatea r spunsurilor n ansamblu, frecven a r spunsurilor corecte i incorecte i stabile te frecven a r spunsurilor corecte ntmpl toare. Cu ajutorul ei, se poate stabili dac ni te rezultate bune sunt doar ntmplare sau reprezint o realitate constant .

Fig. 8 Imagine radiologic digital prelucrat manual cu modificarea str lucirii i contrastului

Fig. 9 Imagine radiologic digital prelucrat manual cu accentuarea marginilor

Fig. 10 Imagine radiologic digital prelucrat manual cu ascu irea marginilor i de un real ajutor n stabilirea unui

Func ia fosil s-a dovedit a fi, de asemenea, foarte eficient

diagnostic corect att din punct de vedere calitativ ct i cantitativ pentru marea majoritate a observatorilor. Prelucrarea prin iluminarea i conturarea suplimentar a marginilor a fost de folos pentru ob inerea unor imagini care au ajutat la diagnosticarea calitativ i cantitativ a pierderilor de substan . 49

14

Fig. 11 Imagine radiologic digital prelucrat manual cu fosila

Fig. 12 Imagine radiologic digital prelucrat manual cu iluminarea marginilor

Performan ele comparative ale celor 6 observatori (fig. 13) realizeaz un clasament al acestora privind capacitatea de stabilire a unui diagnostic de carie simpl la nivelul smal ului.

Performan a diagnostic a celor 6 observatori pentru detec ia cariilor n smal


0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0 1 2 3 4 5 6 7 obs.6 obs.5 0bs.4 obs.3 0bs.2 0bs.1

Fig. 13 Performan a diagnostic a celor 6 observatori pentru detec ia cariilor n smal 5.2 Leziuni carioase proximale n dentina extern Observa ia clinic reprezentnd un premolar mandibular drept cu proces carios cavitar n dentina extern la nivelul fe ei proximale meziale i observa ia clinic reprezentnd un incisiv lateral maxilar drept cu leziune carioas cavitar distal , au fost considerate semnificative pentru prezentare din punct de vedere clinic i radiologic. Fe ele proximale respective, la nivelul c rora se afl procesele carioase au fost fotografiate i analizate (fig. 14 i fig. 15). Profunzimea cariei a fost stabilit obiectiv prin analiza la microscopul scanning de baleiaj (fig. 18, A i B, fig. 19, A i B) a fragmentului de dinte spart pe direc ie mezio-distal (fig. 16-17 ). 15

Fig. 14 Fa a mezial a lui 44

Fig. 15 Suprafa de fractur a lui 44 cu eviden ierea n suprafa maxim a cariei

Fig. 16 Fa a distal a lui 12

Fig. 17 Suprafa de fractur a lui 12 cu eviden ierea n suprafa maxim a cariei

A B Fig. 18 Imagini electronooptice prin baleiaj cu SEM a suprafe ei de fractur a lui 44 A- imagine de ansamblu a zonei cariate(x14 ); B- imagine de detaliu a zonei cariate(x29).

A B Fig. 19 Imagini electronooptice prin baleiaj cu SEM a suprafe ei de fractur a lui 12 A- imagine de ansamblu a zonei cariate(x14 ); B- imagine de detaliu a zonei cariate(x58). 16

Informa iile furnizate de imaginile radiologice ini iale sunt s race cantitativ i calitativ pentru stabilirea unui diagnostic. De aceea, imaginile radiologice ini iale a fost prelucrat cu ajutorul comenzilor automate i manuale ale editorului de imagine. Ca i n cazul evalu rii cariilor n smal , fiecare observator a avut posibilitatea s utilizeze ce comenzi a considerat c mbun t esc semnificativ calitatea imaginii, iar func iile utilizate de fiecare dintre cei ase observatori au fost ordonate corespunz tor eficien ei, n analiza statistic fiind luate n considerare rezultatele utiliz rii primelor dou comenzi automate i primelor trei comenzi manuale. Imaginile radiologice digitale prelucrate cu cele mai folosite comenzi automate i manuale de c tre to i observatorii sunt prezentate comparativ pentru evaluarea eficacit ii acestora (fig. 20-31).

Fig. 20 Imagine radiologic ini ial

Fig. 21 Imagine radiologic digital prelucrat automat cu autoniveluri

Fig. 22 Imagine radiologic digital prelucrat automat cu inversare

Fig. 23 Imagine radiologic ini ial

Fig. 24 Imagine radiologic digital prelucrat automat cu autoniveluri

Fig. 25 Imagine radiologic digital prelucrat automat cu inversare 17

Nivelarea tonurilor de gri a avut, ca i n cazul prelucr rii automate de ascu ire a marginilor, efect diferit asupra diagnosticului celor dou cazuri clinice, influen nd considerabil rezultatele n cazul incisivului i afectnd nesemnificativ pe cele din cazul premolarului. Inversarea a oferit rezultate semnificative att intraobservator, ct semnificativ calitatea diagnosticului n ambele cazuri clinice. 50 i interobservator, crescnd

Fig. 26 Imagine radiologic digital prelucrat manual cu iluminarea marginilor

Fig. 27 Imagine radiologic digital prelucrat manual cu fosila

Fig. 28 Imagine radiologic digital prelucrat manual cu str lucire-contrast

Fig. 29 Imagine radiologic digital prelucrat manual cu iluminarea marginilor

Fig. 30 Imagine radiologic digital prelucrat manual cu fosila

Fig. 31 Imagine radiologic digital prelucrat manual cu str lucire-contrast

n privin a posibilit ilor manuale de editare a imaginii, cele mai eficiente s-au dovedit a fi fosila, iluminarea marginilor, manevrarea manual a str lucirii i contrastului, accentuarea marginilor i ascu irea manual a marginilor. n cazul cariei meziale a lui 44, fosila, iluminarea marginilor i modificarea str lucirii i contrastului au oferit o cre tere semnificativ a performan ei diagnostice a tuturor observatorilor printr-o mbun t ire ridicat a calit ii imaginii. Contururile pierderilor de substan dentar sunt net eviden iate. 51 18

Performan ele comparative a celor 6 observatori (fig. 32) concluzioneaz asupra valorii diagnostice a scorurilor diagnostice nregistrate n fiecare dintre cazurile clinice de carie simpl la nivelul dentinei externe.

Performan a diagnostic a celor 6 observatori pentru cariile n dentina extern


1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 1 2 3 4 5 6 7

obs.6 obs.5 obs.4 obs.3 obs.2 obs.1

Fig. 32 Performan a diagnostic a celor 6 observatori pentru detec ia cariilor n dentina extern 5.3 Leziuni carioase proximale n dentina intern Cazul clinic reprezentnd un molar mandibular stng cu proces carios cavitar n dentina intern la nivelul fe ei proximale meziale, a fost considerat semnificativ pentru prezentare din punct de vedere clinic i radiologic. Fa a proximal respectiv , la nivelul c reia se afl procesul carios a fost fotografiat i analizat

(fig.33). Profunzimea cariei a fost stabilit obiectiv prin analiza la microscopul scanning de baleiaj (fig.35, A i B) a fragmentului de dinte spart pe direc ie mezio-distal (fig.34, A i B).

Fig. 33 Fa a mezial a lui 36

A B Fig.34 Suprafa de fractur a lui 36 cu eviden ierea n suprafa maxim a cariei (ansamblu - A; detaliu - B)

Imaginile electrooptice cu SEM ale suprafe elor de fractur apar innd lui 36 eviden iaz extinderea procesului carios la nivelul dentinei (imaginea de detaliu a zonei cariate- fig.101 B), precum i delimitarea acestuia i localizarea n zona intern a acesteia (imaginea de ansamblu a zonei cariate- fig.101 A). 19

A B Fig.35 Imagini electronooptice prin baleiaj cu SEM a suprafe ei de fractur a lui 36 A - imagine de ansamblu a zonei cariate(X14 ); B- imagine de detaliu a zonei cariate(X58). Datorit pierderii mari de substan cantitative asupra acesteia. Totu i, mbun t irile au fost necesare i, de aceea, imaginea radiologic ini ial a fost prelucrat cu ajutorul comenzilor automate i manuale ale editorului de imagine. 52,53 Ca i n cazul evalu rii cariilor n smal i dentin extern , fiecare observator a avut posibilitatea s dur dentar , radiografia ini ial ofer indicii calitative i chiar

utilizeze ce comenzi a considerat c mbun t esc semnificativ calitatea imaginii, iar func iile utilizate de fiecare dintre cei ase observatori au fost ordonate corespunz tor eficien ei, n analiza statistic fiind luate n considerare rezultatele utiliz rii primelor dou comenzi automate i primelor trei comenzi manuale (fig.36-44).

Fig.36 Imagine radiologic digital ini ial

Autonivelarea, inversarea, ascu irea manual

a marginilor, fosila

i manevrarea str lucirii

contrastului au fost metodele de elec ie pentru prelucrarea imaginilor radiologice n care s-a urm rit diagnosticarea cariilor n dentina intern .

20

Fig. 37 Imagine radiologic digital prelucrat automat cu autoniveluri

Fig. 38 Imagine radiologic digital prelucrat automat cu inversare

Fig. 39 Imagine radiologic digital prelucrat automat cu ascu irea marginilor

Fig. 40 Imagine radiologic digital prelucrat manual cu ascu irea marginilor

Fig. 41 Imagine radiologic digital prelucrat manual cu fosila

Fig. 42 Imagine radiologic digital prelucrat manual cu modificarea de str lucire- contrast

Fig. 43 Imagine radiologic digital prelucrat manual cu iluminarea marginilor

Fig. 44 Imagine radiologic digital prelucrat manual cu accentuarea marginilor 21

Performan ele comparative a celor 6 observatori (fig.45) evalueaz valoarea diagnostic a scorurilor diagnostice nregistrate n fiecare dintre cazurile clinice de carie simpl la nivelul dentinei interne.

Performan ele diagnostice ale celor 6 observatori pentru detec ia cariilor n dentina intern
1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 1 2 3 4 5 6 7 obs.6 obs.5 obs.4 obs.3 obs.2 obs.1

Fig. 45 Performan a diagnostic a celor 6 observatori pentru detec ia cariilor n dentina intern

CONCLUZII

1.Cariile n smal sunt greu de diagnosticat radiologic datorit pierderii foarte reduse de substan dur dentar i, de aceea, comenzile automate i manuale ale editorului de imagine au contribuit la cre terea dur dentar i calitatea precar a radiografiilor

performan ei diagnostice. Piederea redus de substan

realizate in vitro au f cut imposibile diagnostic ri separate pentru carii localizate n smal ul extern i intern. 2.n cazul leziunilor carioase simple n smal , posibilit ile automate de prelucrare a imaginii radiologice digitale nu s-au dovedit a fi eficiente, mbun t irea imaginii realizndu-se la scar foarte redus . 3.Metodele manuale de prelucrare ale imaginii au oferit posibilitatea stabilirii unui diagnostic corect n cazul cariilor simple n smal , utilizarea acestora fiind, la nceput, dificil , aplicarea acestora presupunnd cuno tin e medii n folosirea unui program de editare a imaginii. 4.Observatorii cu experien clinic i radiologic i cu vrste mai mari, au fost foarte reticen i, la

nceput, vis-a-vis de prelucrarea imaginilor cu editor de imagine, ei adaptndu-se, ulterior, foarte repede la noile condi ii i utiliznd comenzile manuale (mai dificil de aplicat dect cele automate) cu mai mult eficien dect observatorii mai tineri i cu experien mai mare n utilizarea computerelor. 5.Dintre modalit ile automate, autonivelarea nuan elor de gri a fost cea mai eficient , contribuind, n special, la stabilirea unui diagnostic calitativ. De i pierderea de substan este redus , s-a reu it o conturare mai

mai bun a contururilor i o accentuare a radiotransparen elor n zonele cu pierdere de substan pronun at .

22

6.Delimitarea eficient a pierderilor de smal s-a realizat cu ascu irea manual a marginilor i fosila, pe imaginile prelucrate observndu-se mai clar aspectul de anco , de depresiune a conturului proximal. Contururile sunt eviden iate mai bine, stabilindu-se, n unele cazuri, distan a pn la limita amelodentinar . Accentuarea marginilor i manevrarea manual a str lucirii i contrastului au fost, de asemenea, utilizate de unii observatori care au ob inut scoruri diagnostice satisf c toare. Comenzile manuale au oferit, deci, i posibilitatea stabilirii unui diagnostic cantitativ, pe lng cel calitativ. 7.Cu grad variabil de eficien , posibilit ile editorului de imagine realizeaz ntotdeauna o accentuare a contrastului dintre nuan a de cenu iu a transparen ei cariei i nuan a spa iului aerian intercoronar, pentru un diagnostic eficient r mnnd necesar existen a unei demineraliz ri de 40%. 8.Experien a clinic i cea n radiodiagnosticul dento-maxilar au avut influen mare asupra

rezultatelor, editorul de imagine ajutnd, totu i, la cre terea performan ei diagnostice n toate cazurile. 9.Pierderea mai mare de substan dur dentar pentru cariile n dentina extern a facilitat stabilirea

unui diagnostic corect, accesibil observatorilor cu experien e clinice i radiologice variate. 10.n cazul cariilor n dentina extern , inversarea s-a dovedit a fi cea mai util i u or de utilizat

comand , iar, dintre cele manuale, ascu irea marginilor, modificarea str lucirii i contrastului i fosila s-au dovedit a fi cele mai eficiente. 11.Experien a n utilizarea editorului de imagine nu a avut mereu o contribu ie important , deoarece, etapa de nceput fiind dep it , observatorii, indiferent de stadiul evolutiv, au reac ionat pozitiv la infuzia de informa ii noi. 12.Pierderea mare de substan dur dentar n cazul cariilor n dentina intern a determinat ob inerea

unor performan e diagnostice mari chiar i n cazul observatorilor mai pu in experimenta i din punct de vedere clinic i radiologic; imaginile radiologice ini iale au furnizat informa ii importante, ns prelucrarea cu ajutorul func iilor editorului de imagine a facilitat stabilirea unor performan e diagnostice semnificativ crescute. 13.Spre deosebire de cazurile precedente, aspectul bipolar al cariilor n dentina intern a fost cu succes diagnosticat utiliznd func iile automate, acestea determinnd contururi nete ale radiotransparen elor leziunilor carioase. 14.Pentru eviden ierea obiectiv a radiotransparen elor n aceste cazuri, autonivelarea, inversarea, ascu irea manual a marginilor, fosila i manevrarea str lucirii i contrastului au fost metodele de elec ie pentru prelucrarea imaginilor radiologice. 15.Marea majoritate a comenzilor au oferit posibilitatea stabilirii unor diagnostice corecte din punct de vedere calitativ i cantitativ. 16.Calitatea optic redus a radiografiilor realizate in vitro a generat rezultate incoerente,

dezordonate i f r semnifica ie statistic pentru cariile secundare marginale i recidivele de carie, aceaste categorii de leziuni carioase simple nefiind incluse n studiul in vitro.

23

CAPITOLUL 6 STUDIU IN VIVO PRIVIND EFICIEN A PRELUCR RII DIGITALE A IMAGINILOR RADIOLOGICE N VEDEREA MBUN T DIAGNOSTICULUI CARIILOR SIMPLE INTRODUCERE Concluziile studiului in vitro au eviden iat eficien a posibilit ilor editorului de imagine n cre terea calit ii diagnosticului de carie simpl , metoda radiologic digital indirect , cu scanare de radiografii ob inute prin tehnici clasice i prelucrarea ulterioar a acestora dovedindu- i, astfel, utilitatea. Cel de-al doilea capitol al cercet rii personale este un studiu in vivo care are la baz rezultatele i concluziile primului studiu i are drept scop investigarea posibilit ilor de prelucrare digital a imaginilor radiologice reprezentnd cazuri clinice. Astfel, radiografiile a 250 de cazuri clinice, ob inute folosind tehnica paralel clasic , reprezentnd carii simple proximale n smal extern i intern, dentin extern proximale localizate ocluzal n dentina intern primului studiu.54 Avnd n vedere i diferen ele care intervin datorit radiografierii in vitro sau in vivo, s-a urm rit i stabilirea eficien ei unor func ii care cresc calitatea imaginilor corespunz tor tipului de studiu avnd la baz acela i tip de leziune carioas . Calculul statistic a avut la baz principiul curbelor ROC, performan ele diagnostice i valorile i prelucrarea chimic i intern , carii simple IRII

i carii secundare marginale i recidive de carie au fost scanate

i prelucrate ulterior utiliznd comenzile care au generat cele mai bune rezultate pe tip de leziune n cadrul

parametrului p fiind organizate i analizate pentru fiecare tip de comand eficient utilizat . Standardul de aur utilizat n analiza statistic este reprezentat de explorarea clinic a leziunilor carioase cu stabilirea prin inspec ie i palpare a profunzimii leziunilor carioase cavitare. MATERIAL I METOD n cadrul Sec iei de Radiologie a Spitalului Clinic de Chirurgie OMF Prof. Dr. Dan Theodorescu au fost radiografiate 250 de cazuri clinice, reprezentnd leziuni carioase simple de diferite profunzimi apar innd la 100 de din i anteriori i 150 de din i posteriori. Radiografiile s-au realizat utiliznd un aparat radiogen operat la 70 kV, 1,5-8 mA i 0,2 secunde i filme radiologice de vitez E/F, num r 2 (3x4 cm) AGFA DENTUS M 2 Comfort. Imaginile radiologice au fost ob inute folosind tehnica paralel ; dup expunere, filmele radiologice procesate chimic manual, de c tre acela i operator, au fost digitizate prin scanare la 400 dpi i 600dpi, cu un dispozitiv comercial plat, prev zut cu adaptor de transparen studiului in vitro. 24 (calibrat n vederea stabilirii unei rezolu ii

optime) cuplat la un calculator personal realizndu-se i un examen comparativ cu desf urarea anterioar a

Condi iile de observare au fost men inute constante n m sura posibilit ilor (aceea i iluminare a nc perii de examinare), examin rile radiografiilor fiind efectuate n serii diferite, pentru fiecare observator folosindu-se un negatoscop clasic. Imaginile digitale au fost examinate la interval de o s pt mn dup examinarea radiografiilor, n serii diferite pentru fiecare observator, n condi ii de observare men inute constante, utilizndu-se acelea i set ri ale monitorului.55 La fel ca n cazul studiului anterior, editorii de imagine pu i la dispozi ie- Adobe Photoshop 6.0 i X-Ray Vision 3.7, Apteryx, Inc. Akron, OH, USA. - au fost utiliza i de c tre observatori pentru a prelucra imaginile digitale, n scopul cre terii calit ii acestora, pn la situa ia considerat ca fiind optim . Scorurile ob inute de observatori au fost ulterior prelucrate statistic, ob inndu-se grafice cu curbe ROC (Receiver Operating Characteristic). Aceste scoruri sunt comparate cu standardul de aur ob inut prin investigarea clinic obiectiv prin inspec ie i palpare. Folosind scorurile ob inute, prin programul de statistic MedCalc 2005 pentru Windows versiune 8.1 (Belgia), fiec rui observator i s-au configurat grafice cu curbe ROC pe baza c rora a fost apreciat performan a diagnostic . n cadrul acestui studiu, am realizat o sintez a coeficien ilor statistici cei mai semnificativi pentru to i observatorii, realizndu-se o evaluare comparativ a performan elor diagnostice, precum i o urm rire a evolu iei parametrului p, esen ial pentru stabilirea unei distribu ii coerente i constante a datelor. De asemenea, am efectuat o analiz comparativ cu rezultatele studiului in vitro, cu consecin ele care deriv de aici. Varia iile intraobservator i interobservator au fost nregistrate i analizate pentru rezultate, discu ii i concluzii. REZULTATE 6.1 Leziuni carioase proximale n smal Rezultatele ob inute de c tre cei 6 observatori n urma evalu rii imaginilor radiologice prelucrate i neprelucrate sunt prezentate n continuare; cazul clinic reprezentnd un premolar mandibular stng cu proces carios cavitar n smal extern i cazul clinic reprezentnd un premolar mandibular drept cu proces carios cavitar n smal intern au fost considerate semnificative pentru prezentare din punct de vedere clinic i radiologic (fig. 46- 59). I DISCU II

Fig. 46 - Imagine radiologic ini ial reprezentnd carie n smal extern

Fig. 47 - Imagine radiologic ini ial reprezentnd carie n smal intern 25

Fig. 48 - Imagine radiologic digital prelucrat automat cu autonivelare

Fig. 49 - Imagine radiologic digital prelucrat automat cu autonivelare

Fig. 50 - Imagine radiologic digital prelucrat manual cu ascu irea marginilor

Fig. 51 - Imagine radiologic digital prelucrat manual cu ascu irea marginilor

Fig. 52 - Imagine radiologic digital prelucrat manual cu fosila

Fig. 53 - Imagine radiologic digital prelucrat manual cu accenuarea marginilor

26

Fig. 54 - Imagine radiologic digital prelucrat manual cu fosila

Fig. 55 - Imagine radiologic digital prelucrat manual cu accentuarea marginilor i eviden ierea zonei de interes cu fosila

Fig. 56 - Imagine radiologic digital prelucrat manual cu iluminarea marginilor

Fig. 57 - Imagine radiologic digital prelucrat manual cu iluminarea marginilor

Fig. 58 - Imagine radiologic digital prelucrat manual cu accentuarea marginilor i eviden ierea zonei de interes cu ascu irea manual a marginilor

Fig. 59 - Imagine radiologic digital prelucrat manual cu accentuarea marginilor i eviden ierea zonei de interes cu inversarea

Pentru a realiza o apreciere comparativ interobservator, s-a realizat un grafic care con ine toate valorile A(z) i p ale tuturor observatorilor (fig.60), pentru toate posibilit ile de prelucrare a imaginii utilizate eficiente (fig.61). 27

Clasificarea performantei diagnostice globale pentru cei sase observatori


6 5 4 3 2 1 0 0,828 0,805 0,781 0,75 0,656 0,617 0,5 0,852 0,852 0,844 0,781 0,805 0,812 1 1,5 0,844 0,844 0,844 0,821 0,812 0,812 2 0,844 0,844 0,828 0,719 0,805 0,812 2,5 3 0,859 0,844 0,828 0,821 0,812 0,812 3,5 4 4,5

Fig. 60- Clasificarea performan ei diagnostice globale pentru cei ase observatori
Procentele de eficienta ale functiilor utilizate:1-autonivelare;2fosila;3-ascutirea manuala a marginilor;4-iluminarea marginilor;5-accentuarea marginilor

5 21%

1 18%

1 2 3 4 5

4 20% 3 21%

2 20%

Fig. 61 - Procentele de eficien ale func iilor utilizate 6.2 Leziuni carioase proximale n dentina extern n urma analizei imaginilor radiologice prelucrate i neprelucrate, cei 6 observatori au ob inut rezultate care sunt prezentate n continuare. Cazul clinic al unui molar maxilar de 6 ani cu proces carios cavitar n dentin extern a fost considerat relevant pentru prezentare din punct de vedere clinic i radiologic (fig.62-67).

Fig. 62 - Imagine radiologic ini ial reprezentnd carie n dentin extern

Fig. 63 - Imagine radiologic digital prelucrat automat cu inversare 28

Fig. 64 - Imagine radiologic digital prelucrat manual cu ascu irea marginilor

Fig. 65 - Imagine radiologic digital prelucrat manual cu modificarea str lucirii i contrastului

Fig. 66 - Imagine radiologic digital prelucrat manual cu fosila

Fig. 67 - Imagine radiologic digital prelucrat manual cu accentuarea marginilor

Clasamentul general consecutiv analizei comparative interobservator eviden iaz observatorul 1 ca avnd rezultatele cele mai slabe, ceilal i observatori urmnd n ordine cresc toare, observatorul 6 avnd rezultatele cele mai bune (fig.68). nregistrarea evolu iei parametrului p pentru to i observatorii i pentru fiecare comand utilizat de ace tia eviden iaz distribu ii normale a datelor pentru func iile cele mai eficiente (fig.69) - ascu irea manual a marginilor, fosila, accentuarea marginilor i modificarea str lucirii i

contrastului- i propor ionale cu experien a observatorilor.


Clasificarea performantei diagnostice globale pentru cei sase observatori
6 5 4 3 2 1 0 0,852 0,844 0,812 0,75 0,719 0,672 0,5 0,875 0,852 0,844 0,821 0,812 0,719 1 1,5 0,875 0,859 0,852 0,844 0,812 0,812 2 0,852 0,844 0,844 0,828 0,821 0,812 2,5 3 0,859 0,852 0,844 0,844 0,828 0,821 3,5 4 4,5 5

Fig. 68 - Clasificarea performan ei diagnostice globale pentru cei ase observatori 29

Procentele de eficienta ale functiilor utilizate:1-inversare;2ascutirea manuala a marginilor;3-fosila;4-modificarea manuala a stralucirii si contrastului;5-accentuarea marginilor

5 20%

1 19%

1 2 3

4 20% 3 20%

2 21%

4 5

Fig. 69 - Procentele de eficien ale func iilor utilizate 6.3 Leziuni carioase n dentina intern Cazurile clinice ale unui premolar maxilar drept cu proces carios cavitar n dentin intern i cel al

unui molar mandibular de ase ani stng cu leziune carioas extins au fost considerate relevante pentru prezentare din punct de vedere clinic i radiologic (fig. 70-81).

Fig. 70 - Imagine radiologic ini ial reprezentnd carie n dentina intern

Fig. 71 - Imagine radiologic ini ial reprezentnd carie n dentina intern

Fig. 72 - Imagine radiologic digital prelucrat automat cu autonivelare

Fig. 73 - Imagine radiologic digital prelucrat automat cu autonivelare 30

Datorit pierderilor importante de esut dur dentar care se reg sesc n cazurile clinice reprezentnd leziuni carioase simple localizate la nivelul dentinei interne, s-au putut investiga i carii situate la nivel ocluzal cu extindere marcat spre camera pulpar .

Fig. 74 - Imagine radiologic digital prelucrat automat cu inversare

Fig. 75 - Imagine radiologic digital prelucrat automat cu inversare

Fig. 76 - Imagine radiologic digital prelucrat cu pseudocolorare

Fig. 77 - Imagine radiologic digital prelucrat cu pseudocolorare

Fig. 78 - Imagine radiologic digital prelucrat manual cu ascu irea marginilor

Fig. 79 - Imagine radiologic digital prelucrat manual cu ascu irea marginilor 31

Fig. 80 - Imagine radiologic digital prelucrat manual cu fosila

Fig. 81 - Imagine radiologic digital prelucrat manual cu fosila i eviden ierea zonei de interes cu inversare

Clasamentul general consecutiv analizei comparative interobservator eviden iaz observatorul 2 ca avnd rezultatele cele mai slabe, urmnd n ordine cresc toare, observatorii 1, 6, 4, 3 i 5 (fig.82). Clasamentul are un aspect atipic datorit involu iei performan ei diagnostice a observatorului 6, precum i evolu iei spectaculoase a observatorului 1 i este realizat avnd la baz utilizarea celor mai eficiente comenzi (fig. 83).
Clasamentul performantei diagnostice globale pentru cei sase observatori
6 5 4 3 2 1 0 0,805 0,821 0,812 0,812 0,75 0,766 0,812 0,828 0,812 0,821 0,812 0,812 1 0,828 0,852 0,844 0,844 0,812 0,828 2 0,844 0,844 0,859 0,852 0,844 0,844 3 0,844 0,875 0,875 0,875 0,844 0,859 4 0,852 0,883 0,875 0,883 0,852 0,875 5 6

Fig. 82 - Clasificarea performan ei diagnostice globale pentru cei ase observatori


Procentele de eficienta ale functiilor utilizate:1-autonivelarea;2inversarea;3-ascutirea manuala a marginilor;4-fosila;5modificarea manuala a stralucirii si contrastului;6pseudocolorarea

6 17% 5 17% 4 17%

1 16% 2 16% 3 17%

1 2 3 4 5 6

Fig. 83 - Procentele de eficien ale func iilor utilizate 32

6.4 Recidive de carie i leziuni carioase secundare marginale n urma analizei imaginilor radiologice prelucrate i neprelucrate, cei 6 observatori au ob inut rezultate care sunt prezentate n continuare. Cazul clinic al unui premolar prim maxilar stng cu recidiv de carie a fost considerat relevant pentru prezentare din punct de vedere clinic i radiologic. Imaginea radiologic digital ini ial i imaginile prelucrate

indic o zon radiotransparent ntre materialul de obtura ie i dentina subiacent (fig. 84-89). Datorit radioopacit ii intense a materialului de durat , contrastul ntre cele dou zone este foarte evident. Totu i, radiografia ini ial are o calitate foarte proast imagine este justificat .
56,57

i, deci, utilizarea func iilor editorilor de

De asemenea, imaginea radiologic reprezentnd un molar de 6 ani mandibular drept care prezint o carie secundar marginal foarte extins care a deschis camera pulpar , genernd complica ii la nivelul parodon iului periapical i, retrograd, la nivelul celui marginal, a fost considerat semnificativ pentru aceast categorie de leziuni. Aspectul radiologic este caracterizat de existen a unei radiotransparen e extins situat la marginea obtura iei. Contururile sunt nete la limita cu materialul de obtura ie de baz durat (fig. 90-94). i cu cel de obtura ie de

Fig. 84 - Imagine radiologic ini ial

Fig. 85 - Imagine radiologic digital Fig. 86 - Imagine radiologic digital prelucrat automat cu autonivelare prelucrat automat cu inversare i aplicare suplementar de inversare asupra zonei de interes

33

Fig. 87 - Imagine radiologic Fig. 88 - Imagine radiologic prelucrat automat cu pseudocolorare prelucrat manual cu fosila

Fig. 89 - Imagine radiologic prelucrat manual cu accentuarea marginilor

Fig. 90 - Imagine radiologic digital ini ial

Fig. 91 - Imagine radiologic digital prelucrat automat cu inversare i aplicare suplimentare de autoniveluri la nivelul zonei de interes

Fig. 92 - Imagine radiologic digital prelucrat cu pseudocolorare

Fig. 93 - Imagine radiologic digital prelucrat cu fosila 34

Fig. 94 - Imagine radiologic digital prelucrat manual cu iluminarea marginilor Clasamentul general consecutiv analizei comparative interobservator eviden iaz rezultate apropiate pentru to i observatorii, primii doi observatori remarcndu-se printr-o cre tere semnificativ a performan ei diagnostice (fig.95) i pentru toate comenzile eficiente (fig.96). Acest aspect este justificat de faptul c marea majoritate a cazurilor clinice radiografiate reprezentnd carii secundare marginale i recidive de carie au prezentat obtura ii de durat radioopace, element care a facilitat identificarea radiotransparen elor de la periferia acestora.
Clasamentul performantei diagnostice globale pentru cei sase observatori
0,812 0,812 0,805 0,75 0,812 0,75 0,817 0,828 0,817 0,805 0,828 0,828 20% 0,844 0,84 0,834 0,828 0,812 0,844 40% 0,859 0,859 0,867 0,844 0,844 0,844 60% 0,875 0,875 0,875 0,844 0,844 0,859 80% 0,875 0,883 0,883 0,875 0,883 0,875 100%

6 5 4 3 2 1 0%

Fig. 95 - Clasificarea performan ei diagnostice globale pentru cei ase observatori


Procentele de eficienta ale functiilor utilizate:1-autonivelarea;2inversarea;3-pseudocolorarea;4-fosila;5-ascutirea manuala a marginilor;6-modificarea manuala a stralucirii si contrastului

6 17%

1 16% 2 17%

1 2 3 4 5

5 17% 4 17% 3 16%

Fig. 96 - Procentele de eficien ale func iilor utilizate 35

CONCLUZII 1.Performan a diagnostic maxim de detectare a cariilor simple localizate la nivelul smal ului extern i intern s-a ob inut prin utilizarea comenzilor manuale de ascu ire a marginilor i accentuare a marginilor, urmate ndeaproape func iile manuale de tip fosil i iluminare a marginilor. Dintre comenzile automate

autonivelarea a fost singura cu ajutorul c reia s-au ob inut rezultate semnificative din punct de vedere statistic. 2.Rezultatele ob inute au demonstrat c alegerea comenzilor a variat corespunz tor tipului de studiuin vitro sau in vivo- precum i profunzimii procesului carios cavitar. 3.Spre deosebire de evolu ia studiului in vitro n cadrul c ruia s-au ob inut radiografii ini iale de calitate proast , ncerc rile ulterioare de mbun t ire avnd efect relativ, modificarea rezolu iei de scanare corepunz tor profunzimii cariilor n smal a dus la ob inerea unor imagini radiologice digitale cu o calitate crescut i cu efect ulterior semnificativ asupra nivelului diagnosticului. 4.nregistrarea evolu iei parametrului p pentru to i observatorii i pentru fiecare comand utilizat de ace tia a eviden iat distribu ii normale a datelor pentru func iile cele mai eficiente i pentru observatorii cei mai performan i (4, 5 i 6). 5.mbun t irea cu valoare statistic a calit ii imaginilor reprezentnd cazuri clinice de carii simple n smal s-a realizat utiliznd unele comenzi reg site i n cadrul studiului in vitro- ascu irea marginilor i fosila- precum i unele func ii cu care nu s-au ob inut rezultate relevante n cursul primului studiu- iluminarea marginilor i accentuarea marginilor- dar care i-au dovedit eficien a n studiul in vivo. 6.Performan a diagnostic maxim de detectare a cariilor simple localizate la nivelul dentinei externe s-a ob inut prin utilizarea comenzilor manuale de ascu ire a marginilor, fosil , accentuare a marginilor i modificarea str lucirii i contrastului, urmate ndeaproape de func ia automat de inversare. 7.Ca i n cazul detec iei cariilor simple n smal (studiul in vivo), rezultatele ob inute au demonstrat c alegerea comenzilor a variat corespunz tor tipului de studiu- in vitro sau in vivo- precum i profunzimii procesului carios cavitar. 8.Evolu ia parametrului p pentru to i observatorii i pentru fiecare comand utilizat de ace tia a eviden iat distribu ii normale a datelor pentru func iile cele mai eficiente i pentru observatorii cei mai performan i. 9.mbun t irea calit ii imaginilor reprezentnd cazuri clinice de carii simple n dentina extern s-a realizat folosind unele comenzi utilizate n cadrul studiului in vitro- ascu irea manual a marginilor, fosila i modificarea manual a str lucirii i contrastului- precum i unele func ii cu care nu s-au ob inut rezultate semnificative statistic n cursul primului studiu, cea mai important fiind accentuarea marginilor. Prin

utilizarea acesteia, to i observatorii au ob inut valori ale lui A(z) mai mari dect 0,800 i ale lui p superioare valorii de 0,005, eviden iind, n toate cazurile, distribu ii normale ale datelor. 10.Cre terea calit ii diagnosticului de detectare a cariilor simple localizate la nivelul dentinei interne s-a ob inut prin utilizarea comenzilor fosil (17%), ascu ire manual a marginilor (17%), modificare manual a str lucirii i contrastului (17%), pseudocolorare (17%), autonivelare (16%) i inversare (16%). 36

11.Rezultatele nregistrate de c tre to i observatorii n cadrul studiului in vivo utiliznd autonivelarea nuan elor de gri i inversarea demonstreaz un nivel crescut al performan elor diagnostice comparativ cu cele ob inute pe radiografiile nescanate, demonstrnd, n acest mod, c rezultatele nu sunt dependente numai de piederea foarte mare de esut dur care faciliteaz semnificativ trasarea unor diagnostice corecte. 12.Pseudocolorarea a fost util prin eviden ierea coloristic a zonelor cu nuan e de gri cu aceea i valoare. Detectarea leziunilor s-a putut realiza mai u or, comanda genernd imagini utile stabilirii unui diagnostic corect i generoase din punct de vedere estetic. 13.Comenzile cele mai eficiente, automate sau manuale, s-au dovedit a fi, n cazul detect rii radiologice a cariilor de la nivelul dentinei interne, cele care au dat posibilitatea identific rii corecte a deschiderilor de camer pulpar n cazul leziunilor carioase profunde. 14.Cre terea calit ii diagnosticului de detectare a cariilor secundare marginale i recidivelor de carie s-a ob inut prin utilizarea comenzilor de inversare (17%), de ascu ire manual a marginilor (17%), de modificare manual a str lucirii i contrastului (17%), de fosil (17%), de autonivelare (16%) i de

pseudocolorare (16%). 15.De i identificarea cariilor secundare nu s-a putut realiza n cadrul studiului in vitro datorit calit ii foarte proaste a radiografiilor ini iale, rezultatele detect rii acestora n cadrul studiului in vivo au ar tat valori mari ale performan ei diagnostice pentru to i observatorii i o distribu ie a datelor cu valori mari ale parametrului p.

CAPITOLUL 7

ANALIZ STATISTIC COMPARATIV PRIVIND UTILITATEA CLINIC A EXAMIN RILOR RADIOLOGICE DIGITALE INDIRECTE N DIAGNOSTICUL I EVALUAREA REZULTATELOR TERAPIEI LEZIUNILOR CORONARE INTRODUCERE Valoarea clinic i gradul de aplicabilitate practic a metodei radiologice digitale indirecte n din evaluarea func iilor

diagnosticul i aprecierea rezultatelor terapiei leziunilor carioase simple deriv

editorilor de imagine care au realizat mbun t iri informa ionale semnificative ale imaginilor radiologice digitale. Comenzile automate cele mai eficiente n cre terea calit ii imaginii radiologice s-au dovedit a fi autonivelarea nuan elor de gri i inversarea, aplicarea lor fiind u oar experien mai redus n informatica medical i accesibil chiar i utilizatorilor cu

i, n special, n manipularea unui editor de imagine.

Func iile manuale cu ajutorul c rora s-au ob inut imagini digitale pe baza c rora s-au ob inut performan ele diagnostice cele mai bune au fost ascu irea manual a marginilor, fosila, modificarea manual a str lucirii i contrastului, accentuarea marginilor. 37

Prin aprecierea comparativ a capacit ii acestora de eviden iere a structurilor dentare normale i patologice precum i a diferitelor materiale de obtura ie utilizate n tratamentul leziunilor carioase simple cavitare, se pot stabili teoretic corela ii directe ntre situa ia clinic investigat pentru o performan de diagnosticare optim . MATERIAL I METOD Scopul acestui studiu a fost de a determina practic modul n care, pe baza metodelor radiologice digitale indirecte (prin utilizarea comenzilor cu ajutorul c rora s-a realizat o cre tere a performan ei diagnostice n cadrul studiilor in vitro i in vivo precedente) pot fi apreciate mai realist situa iile clinice (nainte, n timpul sau dup finalizarea tratamentului) la care examinarea radiologic obi nuit pe film clasic nu a furnizat date suficiente. Pentru aceasta au fost examinate 350 de cazuri radiologice reprezentnd iconografia rezultat dup efectuarea examin rilor complementare radiografice n cadrul tratamentului stomatologic al unor cazuri clinice. Tratamentele au fost efectuate n cadrul Sec iei de Odontoterapie Restauratoare, Facultatea de Stomatologie (Medicin Dentar ), UMF Carol Davila, Bucure ti, ntre anii 2002-2007. Examin rile radiologice au fost efectuate n cadrul Sec iei de Radiologie a Spitalului Clinic de Stomatologie Prof. Dr. Dan Theodorescu, utiliznd un aparat radiogen cu long con cilindric de 20cm i diametru de 6cm, cu spot focal 0,8 x 0,8mm, operat la 70kV i 1,5-8mA, cu filtrare total de 2mm EchAl i filme dentare de vitez E i E plus.Pentru investigarea radiologic a acestor cazuri am utilizat n principal tehnica paralel , i n situa ii particulare tehnica modificat a bisectoarei. Radiografiile ob inute au digitizate prin scanare la 400 dpi i 600dpi, cu un dispozitiv comercial plat, Genius HR-7, cu rezolu ie de 1200/2400 dpi, prev zut cu adaptor de transparen i cuplat la un procesor i func ia care trebuie utilizat

Pentium 3. Pentru a ob ine imagini scanate de calitate foarte bun a fost necesar calibrarea scanerului n vederea stabilirii unei rezolu ii optime de lucru. Editorii de imagine pu i la dispozi ie- Adobe Photoshop 6.0 i X-Ray Vision 3.7, Apteryx, Inc. Akron, OH, USA. - au fost utiliza i de c tre observatori pentru a prelucra imaginile digitale n scopul cre terii calit ii acestora pn la situa ia considerat ca fiind optim . REZULTATE I DISCU II 7.1 AUTONIVELAREA NUAN ELOR DE GRI Pe lotul de radiografii analizate, autonivelarea s-a dovedit a fi o comand automat cu mbun t ire redus a contrastului, ea avnd, ns , influen asupra diagnosticului leziunilor coronare, carioase sau nu, unde s-a nregistrat o pierdere de substan dur dentar semnificativ . 58,59 Astfel, cariile n smal extern i intern au prezentat procentul cel mai mic de cre tere a performan ei diagnostice- 35% i, respectiv, 42%- urmate n ordine cresc toare de alte leziuni coronare- 47%, cariile secundare marginale i recidive de carie- 54%, cariile n dentina extern - 61% i cariile n dentina intern - 65% (fig.97). 38

Eficienta autonivelarii nuantelor de gri asupra diagnosticului diferitelor leziuni coronare


70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 35 42 61 65 54 47

Fig. 97 - Eficien a autonivel rii nuan elor de gri asupra diagnosticului diferitelor leziuni coronare: 1 - carii n smal extern; 2 - carii n smal intern; 3 - carii n dentina extern ; 4 - carii n dentina intern ; 5 - carii secundare marginale i recidive de carie; 6 - alte leziuni coronare 7.2 INVERSAREA IMAGINII Inversarea s-a dovedit a fi o comand automat cu mbun t ire considerabil a contrastului, ea avnd influen semnificativ
60

i asupra diagnosticului leziunilor coronare unde s-a nregistrat o pierdere de substan Astfel, cariile n smal extern i intern au prezentat n continuare procentul cel mai mic

dur dentar redus .

de cre tere a performan ei diagnostice (mai crescute, ns , dect n cazul autonivel rii)- 42% i, respectiv, 55%- urmate n ordine cresc toare de alte leziuni coronare- 47%, cariile secundare marginale i recidive de carie- 54%, cariile n dentina extern - 61% i cariile n dentina intern - 65% (fig.250). A doua parte a clasamentului i-a p strat configura ia, ns procentele de cre tere a diagnosticului au fost crescute pentru fiecare categorie de leziuni coronare (fig.98)
Eficienta inversarii asupra diagnosticului diferitelor leziuni coronare
80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 42 55 71 74 69

64

Fig. 98 - Eficien a invers rii asupra diagnosticului diferitelor leziuni coronare: 1 - carii n smal extern; 2 - carii n smal intern; 3 - carii n dentina extern ; 4 - carii n dentina intern ; 5 - carii secundare marginale i recidive de carie; 6 - alte leziuni coronare

39

7.3 PSEUDOCOLORAREA Psedocolorarea a avut eficien selectiv , radiotransparen ele care au avut nuan e de gri foarte

apropiate i spre alb, nefiind semnificativ reprezentate. n opinia observatorilor aplicarea acestei func ii

mbun t e te aspectul general al imaginii, dar cre terea puterii diagnostice a imaginii este relativ limitat . Diagnosticarea corect a cariilor n smal extern a prezentat un procent foarte redus de 39% - urmat
n ordine cresc toare de cele ale cariilor n smal ul intern- 54%, cariilor n dentina extern - 61%, cariilor secundare marginale i recidivelor de carie- 64%, alte altor leziuni dentare- 69% i cele ale cariilor n dentina intern - 70% (fig.99).
Eficienta pseudocolorarii asupra diagnosticului diferitelor leziuni coronare
70 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 39 54 61 69 64

Fig. 99 - Eficien a pseudocolor rii asupra diagnosticului diferitelor leziuni coronare: 1 - carii n smal extern; 2 - carii n smal intern; 3 - carii n dentina extern ; 4 - carii n dentina intern ; 5 - carii secundare marginale i recidive de carie; 6 - alte leziuni coronare

7.4 FOSILIZAREA IMAGINII Fosila s-a dovedit a fi o comand manual foarte eficient , ea avnd influen diagnosticului leziunilor coronare cu pierdere de substan cu ob inerea unor performan e diagnostice foarte bune. Astfel, cariile n smal extern au prezentat un procent mai mare de cre tere a performan ei diagnostice dect n cazul func iilor automate- 65% - urmate n ordine cresc toare de alte leziuni coronare- 69%, cariile secundare marginale i recidiva de carie- 71%, cariile n smal ul intern- 73%, cariile n dentina extern - 81% i cariile n dentina intern - 86% (fig.100). semnificativ asupra

dur dentar variabil , to i observatorii utiliznd-o

40

Eficienta fosilei asupra diagnosticului diferitelor leziuni coronare


90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 81 73 65 86 71 69

Fig. 100 - Eficien a func iei fosil asupra diagnosticului diferitelor leziuni coronare: 1 - carii n smal extern; 2 - carii n smal intern; 3 - carii n dentina extern ; 4 - carii n dentina intern ; 5 - carii secundare marginale i recidive de carie; 6 - alte leziuni coronare

7.5 ASCU IREA MANUAL A MARGINILOR, MODIFICAREA MANUAL A STR LUCIRII I CONTRASTULUI I ACCENTUAREA MANUAL A MARGINILOR

Cele trei comenzi manuale au determinat procentaje apropiate ale performan ei diagnostice pentru toate categoriile de leziuni coronare, ns net superioare comenzilor automate. Astfel, ascu irea marginilor a prezentat media cea mai mare, fiind urmat de accentuarea marginilor i modificarea str lucirii i contrastului (fig.101).

Eficienta ascutirii manuale a marginilor, modificarii manuale a stralucirii si contrastului si accentuarii manuale a marginilor asupra diagnosticului diferitelor leziuni coronare
6 5 4 3 2 1 0% 71 76 91 88 76 71 20% 40% 72 71 92 87 74 70 60% 75 70 90 88 75 69 80% 100% ascutirea manuala a marginilor modificarea manuala a stralucirii si contrastului accentuarea manuala a marginilor

Fig. 101 - Eficien a ascu irii manuale a marginilor, modific rii manuale a str lucirii i contrastului i accentu rii manuale a marginilor asupra diagnosticului diferitelor leziuni coronare: 1 - carii n smal extern; 2 - carii n smal intern; 3 - carii n dentina extern ; 4 - carii n dentina intern ; 5 - carii secundare marginale i recidive de carie; 6 - alte leziuni coronare 41

CONCLUZII 1.Autonivelarea nuan elor de gri i inversarea sunt comenzile automate cele mai bune pentru cre terea calit ii imaginii radiologice, aplicarea lor fiind simpl manipularea unui editor de imagine. 2.Autonivelarea s-a dovedit a fi eficient n diagnosticarea unei game foarte largi de leziuni dentare coronare pe din i temporari i permanen i. Cu ajutorul acestei func ii, se realizeaz o cre tere medie a contrastului, facilitnd identificarea cu mai mult precizie, de structuri i forma iuni s n toase i patologice. 3.Func ia de inversare face ca zonele real radiotransparente s apar radioopace i invers, permi nd o bun vizualizare a leziunilor cavitare de profunzime i extindere reduse i nu numai, raportul leziunilor carioase cavitare profunde cu camera pulpar , stabilirea cu mai mult exactitate a existen ei i conturului recidivei de carie n cazul unei baze intermediare radiotransparente, calitatea adapt rii la nivelul pragului gingival, mai ales n cazul utiliz rii unui material de obtura ie radioopac. 4.Pseudocolorarea s-a dovedit a fi o comand automat destul de eficient n anumite situa ii clinice, ea avnd influen asupra diagnosticului leziunilor coronare cu pierdere de substan dur dentar mare, to i i accesibil utilizatorilor cu experien mai redus n

observatorii utiliznd-o cu ob inerea unor performan e diagnostice medii. Psedocolorarea a avut eficien selectiv , radiotransparen ele care au avut nuan e de gri foarte apropiate i spre alb, nefiind semnificativ reprezentate. n opinia observatorilor, aplicarea acestei func ii mbun t e te aspectul general al imaginii, dar cre terea puterii diagnostice a imaginii este relativ limitat . 5.Ascu irea manual a marginilor, fosila, modificarea manual a str lucirii i contrastului, accentuarea marginilor au fost func iile manuale cu ajutorul c rora s-au ob inut performan ele diagnostice cele mai bune. 6.Cele trei comenzi manuale au determinat procentaje apropiate ale performan ei diagnostice pentru toate categoriile de leziuni coronare, ns net superioare comenzilor automate. Astfel, ascu irea manual a marginilor a prezentat media cea mai mare, fiind urmat de accentuarea manual a marginilor i modificarea manual a str lucirii i contrastului.

42

CAPITOLUL 8

CONCLUZII 1.Procesele carioase pot fi depistate prin metoda radiologic clasic doar dac imaginea radiologic prezint o bun calitate optic (furnizat de o expunere i o procesare corespunz toare) i dac

demineralizarea esuturilor dure dentare dep e te un anumit nivel. 2.Metoda radiologic digital indirect de prelucrare a imaginilor radiologice digitale rezultate n urma scan rii radiografiilor ini iale ob inute prin metoda clasic , presupune o anumit dotare material preg tire medie n domeniul informaticii medicale. 3.Factorii care intervin n generarea unei imagini radiologice prin metoda clasic de la condi iile de expunere i pn la tipul i calitatea substan elor de developat variaz pe o plaj att de larg , nct este foarte greu n a stabili o coresponden absolut ntre motivul care a dus la ob inerea unei imagini necorespunz toare i tipul de func ie digital cu care aceasta poate fi influen at pozitiv n scop diagnostic. De aceea, func iile digitale de prelucrare nu au acela i efect asupra tuturor imaginilor radiologice. 5.Aplica iile digitale utilizate pentru fiecare imagine radiologic variaz n func ie de tipul de leziune coronar i caracteristicile optice ale imaginii ini iale scanate, i, de aceea, ntre tipul de leziune i tipul de io

prelucrare digital care poate aduce un salt diagnostic real se pot face corela ii cu valoare practic . 4. Am stabilit o coresponden cu valoare practic ntre tipul de studiu (in vitro sau in vivo), tipul de leziune coronar investigat i caracteristicile de ansamblu, radiologice i clinice, ale zonei de interes.

5.Rezultatele studiului in vitro au validat metoda de lucru prin corela ii histopatologice i clinice dar au prezentat i limitele unui astfel de demers deoarece ncerc rile de mbun t ire post captare a unor radiografii ini iale de calitate redus au avut doar un efect relativ. 6.Varianta calibr rii metodei de lucru prin modificarea rezolu iei de scanare corespunz tor profunzimii leziunilor carioase pentru studii in vivo a eviden iat posibilitatea real de ob inere a unor imagini radiologice digitale cu o calitate crescut diagnosticului. 7.Identificarea pe imaginile radiologice digitale a leziunilor carioase simple cavitare (limitate la nivelul smal ului, pn la jonc iunea smal -dentin ), am realizat-o cu mai mult precizie n cadrul studiului in vitro consecutiv prelucr rii imaginilor cu autonivelarea nuan elor de gri (ca metod automat ) i cu ascu irea manual a marginilor i fosila (ca metode manuale). Acela i tip de leziuni au fost diagnosticate mai precis n cazul studiului in vivo, pe imagini prelucrate cu autonivelarea - ca func ie automat - i ascu irea i accentuarea marginilor, ca func ii manuale. i cu impact ulterior semnificativ asupra nivelului

43

8.Pentru diagnosticarea in vitro a cariilor n dentina extern , inversarea s-a dovedit a fi cea mai util i u or de utilizat comand automat , iar dintre cele manuale, ascu irea marginilor, modificarea str lucirii i contrastului i fosila s-au dovedit a fi cele mai eficiente. n cadrul studiului in vivo, performan a diagnostic maxim de detectare a cariilor simple localizate la nivelul dentinei externe s-a ob inut prin utilizarea comenzilor manuale de ascu ire a marginilor, fosil , accentuare a marginilor i modificarea str lucirii i contrastului, urmate ndeaproape de func ia automat de inversare. 9.Pentru eviden ierea obiectiv a radiotransparen elor reprezentnd carii n dentina intern , metodele de elec ie pentru prelucrarea imaginilor radiologice, pentru studiul in vitro, au fost n ordine autonivelarea, inversarea, ascu irea manual a marginilor, fosila i manevrarea str lucirii i contrastului. mbun t irea diagnosticului cariilor simple localizate la nivelul dentinei interne n cadrul studiului in vivo am ob inut-o prin utilizarea comenzilor fosil , de ascu ire manual a marginilor, de modificare manual a str lucirii i contrastului, de pseudocolorare, de autonivelare i de inversare. 10.Cre terea statistic semnificativ de detectare cantitativ a cariilor secundare marginale i a i de ascu ire a str lucirii i

recidivelor de carie s-a ob inut consecutiv folosirii comenzilor digitale de inversare automat manual a marginilor, rezultate bune furniznd i comenzile de modificare manual

contrastului, de fosil , de autonivelare i de pseudocolorare. 11.Pe ansamblu, comenzile automate au oferit, n principal, posibilitatea stabilirii unui diagnostic calitativ mbun t it fa de metoda radiologic clasic , n timp ce comenzile manuale au contribuit la

diagnosticarea mai exact (raportat la acela i etalon) att calitativ , ct i cantitativ a diferitelor tipuri de leziuni coronare. 12.Am demonstrat, astfel, c metodele manuale de prelucrare digital a imaginii, de i mai dificil de folosit dect cele automate, cresc posibilitatea stabilirii unui diagnostic corect n cazul leziunilor coronare cu pierdere mic de substan dur dentar , utilizarea acestora fiind, la nceput, dificil , aplicarea lor

presupunnd cuno tin e medii de folosire a unui program de editare a imaginii. 13.Prelucrarea digital a radiografiilor clasice mbun t e te poten ialul diagnostic al acestui tip clasic de investiga ii, att prin posibilit ile de corectare par ial a unor deficien e de expunere i prelucrare chimic a filmelor radiologice, ct i prin u urarea aprecierii varia iilor optice fine dintre normal i patologic. 14.Gradul de experien clinic i radiologic a utilizatorilor metodei radiologice digitale indirecte

influen eaz semnificativ perioada de n elegere, nsu ire i aplicare a metodei de prelucrare a imaginilor cu editori de imagine. Curba de nv are este mai rapid i gradul de acceptabilitate a metodei de lucru sunt mai

bune pentru medicii cu experien clinico-radiologic bogat comparativ cu medicii cu experien mai mare n utilizarea sistemelor computerizate dar care au cuno tin e clinice i practice mai limitate. 15.Programele de prelucrare digital a imaginii, dac sunt corect alese (n func ie de calitatea imaginii ini iale i de caracteristicile speciale ale zonei de interes) i eficient utilizate, u ureaz semnificativ procesul de detec ie i actul diagnostic al leziunilor dentare coronare i permit optimizarea metodelor de tratament pe care medicii denti ti trebuie s le aplice. 44

BIBLIOGRAFIE SELECTIV 1.Pharoah MJ, White SC. Oral radiology - Principles and interpretation, 5th Edition, Mosby - Zear Book Inc., St. Louis, 2003. 2.Login S. Tehnic radiologic dentar . Ed. Universul, Bucure ti, 2000. 3.Farman AG. ALARA still applies. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005 Oct;100(4):395-7. 4.CDA Regulatory Compliance Manual. Radiation safety in dental practice. March, 2004. 5.Login S. Radiologie stomatologic . Ed. Didactic i Pedagogic , Bucure ti 1997.

6.National Council on Radiation Protection and Measurement. Radiation protection in dentistry (No. 145) Bethesda, MD 2003. 7.Wong A, Monsour PA, Moule AJ, Basford KE. A comparison of Kodak Ultraspeed and Ekta-speed plus dental X-ray films for the detection of dental caries. Aust Dent J. 2002 Mar;47(1):27-9. 8.Schulze RK, Nackat D, D'hoedt B. In vitro carious lesion detection on D-, E- and F-speed radiographic films. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Radiol Endod. 2004 Apr;97(4):529-34. 9.Schiff T, Solomon BE. An in vivo evaluation of the diagnostic quality Ultra-speed versus Insight intraoral dental film. J Contemp Dent Pract. 2004 Nov 15;5(4):50-7. 10.Ardakani FE, Davari A, Goodarzipour D, Goodarzipour K. Evaluation of the diagnostic advantage of intraoral D and E film for detecting interproximal caries. J Contemp Dent Pract. 2004 Nov 15;5(4):58-70. 11.Weetman KT, Wake B, Hyde C. Comparison of panoramic and bitewing radiography for the detection of dental caries: a systematic review of diagnostic tests. Radiography for detection of dental caries. Department of Public Health and Epidemiology University of Birmingham, 2002. 12. Watkins B. Digital dental radiography. Clinical Update, 1999, 21 (10): 15. 13. van der Stelt PF . Radiologie numerique a laide de la technique denregistrement DIGORA. Rev Belge Med Dent. 1996, 51(2):93-100. 14.Yoshiura K, Welander U, McDavid WD, Li G, Shi XQ, Nakayama E, Shimizu M, Okamura K, Kanda S. Comparison of the psychophysical properties of various intraoral film and digital systems by means of the perceptibility curve test. Dentomaxillofac Radiol. 2004 Mar;33(2):98-102. 15.Wenzel A. Bitewing and digital bitewing radiography for detection of caries lesions. J Dent Res. 2004;83 Spec No C:C72-5. 16. Fuhrmann AW.Current practice in conventional and digital intraoral radiography: problems and solutions. Int J Comput Dent. 2006 Jan;9(1):61-8. 17.Yakoumakis EN, Tierris CE, Stefanou EP, Phanourakis IG, Proukakis CC. Image quality assessment and radiation doses in intraoral radiography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2001 Mar;91(3):362-8. 18. Bottenberg P, Kochanska B, Wtorek J, Penkowski M.-Intraoral digital subtraction radiography, and its application to caries detection Study Report for Science Division, State Committee for Scientific Research, Poland, 2005 45

19.Rout PGJ, Rogers SN, Chapman M, Rippin JW. A comparison of manual and automatic processing in general dental practice. Brit.Dent.J. 1996,181:99-101. 20.Eikenberg S, Dolley G. Detection of interproximal caries using methods applicable to a field environment: digital radiography, manually processed film, and self-developing film. Mil Med. 2001, Apr;166(4):338-41. 21.Rushton VE, Hirschmann PN, Bearn DR. The effectiveness of undergraduate teaching of the identification of radiographic film faults. Dentomaxillofac Radiol. 2005 Nov;34(6):337-42. 22.Langlais RP. Exercises in Oral Radiology and Interpretation.4th Edition.WB Saunders Co., 2003. 23.Farman AG, Farman TT. RVG-ui a sensor to rival direct exposure intra-oral x-ray film.Int J Comput Dent. 1999 Jul;2(3):183-96. 24.Wakoh M, Kuroyanagi K. Digital imaging modalities for dental practice. Bull Tokyo Dent Coll.2001 feb;42(1):1-14. 25. van der Stelt PF. Filmless imaging: the uses of digital radiography in dental practice. J Am Dent Assoc. 2005 Oct;136(10):1379-87. 26.Farman AG. Fundamentals of image acquisition and processing in the digital era. Orthod Craniofac Res. 2003;6 Suppl 1:17-22. 27.Parks ET, Williamson GF. November;(3)4:023-039. 28.Seeram E. Digital image processing.Radiol Technol. 2004 Jul-Aug;75(6):435-52. 29.Porcelli A, Maggi F, Spalvieri S, Meduri A, Marano P. The evolution of digital radiography: from storage phosphors to flat-panel detectors. Rays. 2003 Jan-Mar;28(1):5-12. 30.Bedard A, Davis TD, Angelopoulos C. Storage phosphor plates: how durable are they as a digital dental radiographic system?J Contemp Dent Pract. 2004 May 15;5(2):57-69. 31.Miles DA. Much Ado about Scanners.Learn digital, 2001. 32.Woo BM, Zee KY, Chan FH, Corbet EF. In vitro calibration and validation of a digital subtraction radiography system using scanned images.J Clin Periodontol. 2003 Feb;30(2):114-8. 33.Goga R, Chandler NP, Love RM. Clarity and diagnostic quality of digitized conventional intraoral radiographs. Dentomaxillofac Radiol. 2004 Mar;33(2):103-7. 34.Parissis N, Kondylidou-Sidira A, Tsirlis A, Patias P. Conventional radiographs vs digitized radiographs: image quality assessment. Dentomaxillofac Radiol. 2005 Nov;34(6):353-6. 35. Cri an F. Software - n prelungirea aparatului. Revista Chip Special nr. 4, 2002. 36.Lehmann TM, Troeltsch E, Spitzer K. Image processing and enhancement provided by commercial dental software programs.Dentomaxillofac Radiol. 2002 Jul;31(4):264-72. 37.Bouton S.D., Bouton B. Adobe Photoshop 4. Ed. Teora, Bucure ti 1999. 38.Miles D.A. Technical Issues in Digital Imaging. Learn Digital. Digital Net 2002. 39.Li Y, Ye WP, Li YJ, Yu Y. Establishment and evaluation of a computer-based software system for detection of initial approximal caries.Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi.2006 Mar;41(3):164-7. 40.Dove SB. Digital Imaging in Dentistry. Dental Diagnostic Science 2001. 46 Digital Radiography: An Overview. J Contemp Dent Pract 2002

41.Greenberg S. Fotografia Digital , Ed.All, Bucure ti, 2002. 42.Weinmann E., Lourekas P. Photoshop pentru Windows i Macintosh, Ed.Corint, 2003. 43.Roman EC. Rolul prelucr rii imaginilor radiologice digitale n diagnosticul odontal.Revista Na ional de Stomatologie, vol III, nr. 1-2, pg. 59-64, 2005, Bucure ti. 44.Roman EC, Marcov N. Valoarea imaginilor radiologice prelucrate digital cu func ii automate n diagnosticul cariilor proximale.Revista Romn de Medicin Dentar .vol IX, nr.5, pg.81-92, 2006, Bucure ti. 45. Janhom A, van Ginkel FC, van Amerongen JP, van der Stelt PF. Scanning resolution and the detection of approximal caries.Dentomaxillofac Radiol. 2001 May;30(3):166-71. 46 Hintze H, Frydenberg M.Wenzel A. Influence of number of surfaces and observers on statistical power in a multiobserver ROC radiographic caries detection study. Caries Res. 2003 may-jun;37(3):200-5. 47. Wenzel A, Hintze H. Comparison of microscopy and radiography as gold standards in radiographic caries diagnosis.Dentomaxillofac Radiol.2000 jan;29(1):61-3. 48.Guneri P, Lomcali G, Boyacioglu H, Kendir S. The effects of incremental brightness and contrast adjustments on radiographic data: a quantitative study. Dentomaxillofac Radiol.2005 Jan;34(1):20-7. 49.Deep P, Petropoulos D. Effect of illumination on the accuracy of identifying interproximal carious lesions on bitewing radiographs.J Can Dent Assoc. 2003 jul-aug; 69(7):444-6. 50.Haak R, Wicht MJ. Grey-scale reversed radiographic display in the detection of approximal caries. J Dent. 2005 Jan;33(1):65-71. 51.Sanden E, Koob A, Hassfeld S, Staehle HJ, Eickholz P. Reliability of digital radiography of interproximal dental caries.Am J dent.2003 jun;16(3):170-6. 52.Haak R, Wicht MJ, Noack MJ. Conventional, digital and contrast-enhanced bitewing radiographs in the decision to restore approximal carious lesions. Caries Res.2001 May;35(3):193-9. 53.Li G, Yoshiura K, Welander U, Shi XQ, McDavid WD. Detection of approximal caries in digital radiographs before and after correction for attenuation and visual response.An in vitro study.Dentomaxillofac Radiol.2002 mar;31(2):113-6. 54.Ratledge DK, Kidd EA, Beighton D. A clinical and microbiological study of approximal carious lesions. Part 1: the relationship between cavitation, radiographic lesion depth, the site specific gingival index and the level of infection of the dentine. Caries Res. 2001 Jan-Feb;35(1):3-7. 55.Cederberg RA, Frederiksen NL, Benson BW, Shulman JD. Influence of the digital image display monitor on observer performance. Dentomaxillofac Radiol.1999 jul;28(4):203-7. 56.Shrout MK, Russell CM, Potter BJ, Powell BJ, Hildebolt CF. Digital enhancement of radiographs: can it improve caries diagnosis?J Am Dent Assoc. 1996 Apr;127(4):469-73. 57.Smith K.E. Caries detection: At best an inexact science: part II Digitally enhanced radiography. Global Dental News Journal, 2002. 58.Yoshiura K, Welander U, Shi XQ, Li G, Kawazu T, Tatsumi M, Okamura K, McDavid WD, Kanda S. Conventional and predicted perceptibility curves for contrast-enhanced direct digital intraoral radiographs.Dentomaxillofac Radiol. 2001 Jul;30(4):219-25. 47

59.Li G, Welander U, Yoshiura K, Shi XQ, McDavid WD. Perceptibility curve test for digital radiographs before and after correction for attenuation and correction for attenuation and visual response.Dentomaxillofac Radiol. 2003 Nov;32(6):372-8. 60.Haak R, Wicht MJ. Grey-scale reversed radiographic display in the detection of approximal caries. J Dent. 2005 Jan;33(1):65-71.

48