Curs 20 Diuretice

medicamente capabile s creasc procesul de formare a urinii. Formarea urinii : 1. filtrare glomerular n capsula Bowman 2. reabsorbie tubular n tubul contort proximal, ansa Henle, tubul contort distal i tubul colector. prin filtrare se formeaz aproximativ 180 l. urin primar / 24 h, din care se reabsorb aproximativ 179 l., astfel nct diureza este 1 l./24h. creterea procesului de formare a urinii este posibil prin 2 mecanisme: 1. creterea filtrrii glomerulare 2. scderea reabsorbiei tubulare medicamentele ce acioneaz prin creterea filtrrii glomerulare au efect mai slab dect cele ce inhib reabsorbia tubular: ex. Un medicament ce influeneaz procesul cu 1%: n primul caz vor filtra 182 l. ( diureza va deveni 2l.), n al doilea se vor reabsorbi 177 l. ( diureza va deveni 3l.).
Diureticele sunt

Medicamente ce cresc filtrarea glomerular administrarea de ap determin o diurez hipoosmolar ; se pot folosi ceaiuri diuretice sau ap. diureza apoas poate fi util n anumite infecii urinare unele antibiotice ( peniciline ) sunt mai active n mediu hipoton poate mpiedica precipitarea unor medicamente ( ex. sulfamide ) n urin. medicamente vasodilatatoare toate sunt i diuretice; exemplu: vasodilatator cu efect diuretic: cafeina. Medicamente ce scad reabsorbia tubular reabsorbia tubular const n reabsorbia ionilor Na+ din lumenul tubilor renali n lichidul interstiial peritubular; medicamentele inhib reabsorbia srii i a apei, determinnd creterea eliminrilor de ap i sare ( se mai numesc i saluretice). Reabsorbia Na+ are loc n 2 etape: Reabsorbie din lumenul tubular n interiorul celulelor peritubulare Trecere din citoplasma celulelor peritubulare n lichidul interstiial; are loc sub aciunea ATP-azei membranare Na+/K+, enzim ce: Acioneaz pe ntregul tub renal E inhibat de digitalice => n condiii experimentale ele cresc diureza; n condiii clinice acest mecanism e mai puin important, creterea diurezei avnd loc mai mult prin creterea fluxului renal. Trecerea ionilor din lumen n citoplasm - prin mai multe mecanisme diferite d.p.d.v. al localizrii i sensibilitii la diferite medicamente: Reabsorbie pasiv a Na+ la nivelul polului luminal datorit gradientului electrochimic.
1

 Reabsorbia ionilor Na+ cuplai cu un anion organic Transportul unor grupe de 4 ioni: Na+ + K+ + 2Cl Transportul unor grupe de 2 ioni: Na+ + Cl Transportul ionilor de Na+ prin schimb ionic cu K+ sau cu H+. D.p.d.v. al localizrii: Tubul contort proximal: reabsorbia Na+ - este foarte intens: se absorb 75% din ionii Na+ ce au filtrat glomerular; mecanisme: Reabsorbie pasiv ( cel mai important mecanism la acest nivel ) Reabsorbie a ionilor Na+ cuplai cu un anion organic n mic msur : schimb cu H+ -reabsorbia ionilor Na+ determin absorbia echivalentului electrochimic de Cl=> NaCl => atrage o cantitate echivalent de ap => n tubul contort proximal: absorbie izoosmotic => la nceputul ansei Henle: urin n cantitate redus, dar izoosmotic. Segmentul ascendent al ansei Henle se reabsorb 20% din ionii Na+; epiteliulansei henle este impermeabil pentru ap: n aceast regiune se absoarbe NaCl fr ap.; mecanisme: Transportul grupelor de 4 ioni pe tot parcursul segmentului ascendent Transportul grupelor de 2 ioni n poriunea final a segmentului ascendent i n poriunea iniial a tubului contort distal. + reabsorbii n interstiiu pot trece n segmentul descendent al ansei -ionii Na Henle la acest nivel osmolaritatea este cu att mai crescut cu ct suntem mai aproape de vrful ansei. -la nivelul medularei renale osmolaritatea este f. mare. -ca i n segmentul ascendent, n cel descendent al ansei Henle osmolaritatea este cu att mai mare cu ct suntem mai aproape de vrful ansei: n aceast zon osmolaritatea este mult mai mare dect n capsula Bowman :segment de concentrare a urinii. -la nivelul poriunii terminale a segmentului ascendent al ansei Henle osmolaritatea este mult mai mic dect n capsula Bowman: segment de diluie. Tubul contort distal: se reabsorb 5% ionii Na+; mecanisme: Schimb ionic cu K+ - controlat de aldosteron Schimb ionic cu H+ - ionii de H+ pentru acest schimb provin din H2CO3 ce se formeaz din CO2 i H2O n prezena anhidrazei carbonice. -schimburile ionice sunt cu att mai intense cu ct concentraia Na+ din lumenul tubului contort distal este mai mare. Tubul colector: la acest nivel ajunge o urin hipoosmolar. Permeabilitatea pentru ap a tubului colector este sub controlul ADH. Cnd tubul colector ajunge n medular exist gradient ntre tub i medular, astfel nct se reabsoarbe ap fr NaCl => definitivare urin. Locul de aciune al medicamentelor: Segment ascendent ans Henle: mecanisme: Inhib absorbia grupelor de 4 ioni: diuretice de ans: furosemid, acid etacrinic=> inhib procesele de concentrare i diluare a urinii. Inhib absorbia grupelor de 2 ioni: diuretice tiazidice au efect mai slab ca diureticele de ans ( acioneaz mai tardiv ); inhib procesul de diluie => diurez cu urin concentrat.
2

- prin ambele mecanisme crete concentraia ionilor Na+ n tubul contort distal => se accelereaz schimburile Na/K i Na/H => crete eliminarea urinar de H+ => acidifiere urin. Medicamente antialdosteronice Inhib schimbul Na/K din tubul contort distal => scade reabsorbia Na+ => efect diuretic. Acioneaz f. trziu => efect slab Scad eliminrile de K+. Medicamente ce inhib anhidraza carbonic acetazolamida Scad disponibilul de H+ => scad schimburile Na/H => scade reabsorbia de Na+ => efect diuretic. Efectul este f. slab: acioneaz tardiv; schimburile Na/H sunt cantitativ mai puin importante ca cele Na/H. Scad eliminrile de H+ => urin alcalin. Diuretice osmotice Filtreaz glomerular, nu se reabsorb => se elimin mpreun cu echivalentul osmotic de ap ( astfel diferena de osmolaritate dintre tubul colector i medulara renal este mai mic).

Diureticele modific metabolismul hidric i electrolitic: Metabolismul hidric: diureticele determin eliminarea unor cantiti mari de ap => efecte pozitive: Eliminarea apei din snge determin creterea osmolaritii sngelui, cu mobilizarea apei dinspre esuturi spre patul vascular => diureticele sunt medicamente de elecie pentru tratamentul edemelor ( orice tip de edem, mai puin cel inflamator). Scderea cantitii de ap din patul vascular determin uurarea muncii inimii => sunt medicamente de baz pentru tratamentul insuficienei cardiace. Scderea volemiei determin scderea tensiunii arteriale => sunt medicamente de prim alegere n tratamentul HTA. i efecte negative: Administrarea unor doze mari pe perioade lungi => deshidratare Scderea volemiei ( mai ales brusc) poate determina hipotensiune arterial, lein, sincop. Hemoconcentraia poate favoriza apariia trombozelor vasculare. Metabolismul electrolitic diureticele intereseaz mai ales metabolismul Na+, K+, Ca+: Na+ : Scderea cantitii de Na+ din organism => efect pozitiv la bolnavii cu edeme sau n tratamentul de fond al HTA. n anumite condiii se poate ajunge la hiponatremie: - acut: administrarea unor cantiti mari de doze active ntr-un timp scurt. - cronic: n tratamente de lung durat, mai ales dac restricia sodat alimentar este foarte sever. Hiponatremia se caracterizeaz prin sedare, scderea activitii psihomotorii, letargie; n hiponatremiile acute, concentraia sodiului poate fi normal. +: K Diureticele de ans i tiazidele cresc eliminrile de K+ => hipokaliemie se caracterizeaz prin: - hipoactivitate psihomotorie
3

- crampe musculare - tulburri cardiace pe EKG: subdenivelare ST i unde T aplatizate. tratamentul const n administrarea de K+: n formele uoare se recomand o diet bogat n K+ ( vegetale),iar n formele cronice se administreaz KCl ( nu se adm. n acelai timp cu diureticul, ci n pauze). Antialdosteronicele scad eliminrile de K+ => hiperkaliemie - aceleai manifestri + EKG: unde T nalte. Ca2+ : Diureticele de ans cresc eliminrile de calciu =>pot produce sau agrava hipocalcemie, tetanie. Tiazidele scad eliminrile de calciu => pot produce sau agrava o hipercalcemie; sunt utile n profilaxia litiazei urinare calcice recurente.

Diureticele de ans furosemid, acid etacrinic efectul lor este foarte intens: dozele terapeutice cresc diureza de 5 ori ; se poate ajunge pn la o diurez de 10 l./24h. latena este foarte scurt: intern - 1 h; injectabil: 3 15 min. durata efectului este scurt : 2 6h. urina eliminat are osmolaritate normal sau sczut; este bogat n Na+, K+, Ca+ i are pH acid. Efectul lor se menine i n insuficiena renal avansat, chiar cnd clearance-ul creatininei scade sub 10 ml/min. Au o gam foarte larg de doz : 20 mg odat 2 g/24h. Scad foarte brusc volemia, mai ales dac sunt administrate inj iv => scad foarte repede i intens tensiunea arterial: furosemidul este cel mai utilizat medicament n criza de HTA. Furosemidul este principalul medicament folosit n tratamentul edemului pulmonar acut ( furosemid inj iv + digoxin inj iv): scade presiunea hidrostatic ( scade volemia ) i crete presiunea coloidosmotic ( prin hemoconcentraie ). Administrat intern, efectul este mai puin intens, mai puin brutal => se folosete ca tratament cronic n edeme, insuficien cardiac, tratament de fond HTA. Efectul este autolimitat n timp, datorit creterii reflexe a secreiei de aldosteron => tratamentul se face discontinuu: 5 zile da + 2 pauz; 1 zi da + 1 zi nu; 2 zile pe sptmn etc. Dpdv al suportabilitii: - Scderea brutal a volemiei i a tensiunii arteriale este neplcut: lein, palpitaii, tahicardie, acestea putnd s apar chiar dup fiecare administrare - Determin frecvent hipokaliemie, astfel nct este necesar administrarea KCl ( fie alternativ, fie cnd a trecut efectul furosemidului ) - Doze foarte mari la bolnavi cu insuficien renal cronic ( care determin un grad de acumulare a medicamentului n organism ) pot determina surditate. Diureticele tiazidice Au efect moderat; dozele terapeutice cresc diureza de 3 ori. Latena efectului este lung: 1 2 h. Durata efectului este lung: 12 24 h.
4

Urina eliminat este izo sau hiperosmolar, este bogat n Na+, K+, si srac n Ca++. pH-ul: la doze mici este acid; la doze mari este alcalin, pentru c dozele mari inhib i anhidraza carbonic. Scade fluxul plasmatic renal, fr consecine pe efectul diuretic, dar cu efect vizibil la cei cu insuficien renal: nu sunt eficace i pot agrava insuficiena renal. Datorit latenei lungi, nu se pot folosi n urgene hipertensive sau n EPA. Se folosesc ca tratament cronic: - n orice tip de edem, n insuficien cardic, n tratamentul de fond al HTA - n profilaxia calculozei renale calcice recurente - Adjuvante n tratamentul diabetului insipid, deaorece scad procesul de diluare a urinii. Sunt de prim alegere, fiind mai bine suportate ca furosemidul Efecte adverse: - Hipovolemia produs este blnd - Hipokaliemia apare mai rar i e mai blnd; n general este suficient o diet bogat n alimente vegetale - Agraveaz insuficiena renal - Agraveaz diabetul zaharat ( crete glicemia ) - Agraveaz guta ( crete uricemia ) n general, se d furosemid fie cnd diureticele tiazidice nu au avut efect, fie cnd exist contraindicaii majore Administrarea este comod, de dou ori pe sptmn. Au i slab efect vasodilatator Medicamentele nu difer ntre ele dpdv al intensitii efectului, diferena fiind dat de poten. Hidroclorotiazida ( Nefrix ) unitatea de doz = 25 mg Butizida unitatea de doz = 5 mg Au aprut i medicamente fr structur tiazidic, dar cu aceleai efecte: Indapamida, Xipamida etc; Indapamida are efect de durat mai mare: 24 48 h, iar efectul vasodilatator este mai intens. Se folosete n HTA.

Medicamente antialdosteronice 1. Blocheaz receptorii pentru aldosteron: Spironolactona: - efect slab sau foarte slab - latena efectului: foarte lung 2-3 zile - durata efectului: foarte lung 3-5 zile - urina eleminat este bogat n Na+ i srac n K+. - efectul este cu att mai intens cu ct cantitatea de aldosteron este mai mare => nu acioneaz deloc n lipsa aldosteronului, iar efectul poate fi foarte intens m prezena unei cantiti crescute de aldosteron - se folosesc in hiperaldosteronism: a) primar boala Conn de regul in monoterapie b) secundar: - dup administrarea unor medicamente: diuretice de ans, tiazide - unor boli: sindrom nefrotic, ciroz hepatic De regul n hiperaldosteronism secundar se folosete n asociaii cu diuretice de ans sau tiazidice, asocierea fiind util datorit: - Potenrii efectelor - Spironolactona mpiedic autolimitarea efecului diureticelor de ans - Risc foarte mic de a produce tulburri ale poasemiei
5

2. -

Reacii adverse: - Hiperkaliemie - mult mai frecvent dac se asociaz antialdosteronice cu sruri de potasiu => nicoidat nu se asociaz antialdosteronice i sruri de potasiu. Aciune invers fa de aldosteron Amilorid, Triamteren. Nu blocheaz receptorii pentru aldosteron Efectul nu este foarte clar Pot aciona i n lipsa aldosteronului, dar clinic n aceste condiii efectul este foarte slab Efectul lor crete n paralel cu creterea concentraiei de aldosteron Inhibitoare de anhidraz carbonic Acetazolamida Efect diuretic foarte slab, mai slab ca la antialdosteronice; nu se folosete ca diuretic Urina eliminat: bogat n Na+, pH alcalin Se poate folosi n: - Crize de mic ru epileptic: acioneaz pe o anhidraz carbonic cerebral - Crize de glaucom ( mecanism neprecizat ) - Ca diuretic pentru alcalinizarea urinii - Ulcer gastro-duodenal Diuretice osmotice Manitol Este o substan hiperosmolar Se administreaz inj iv, nu prsete patul vascular Filtreaz glomerular i nu se reabsoarbe Crete presiunea osmotic a sngelui, determinnd mobilizarea apei din esuturi: este extrem de eficace n unele tipuri de edem acut: ex cerebral Crete diureza; menine funcionalitatea glomerulului renal, chiar n condiii extreme: foarte util n insuficiena renal acut ( previne agravarea bolii ) Este riscant: creterea presiunii coloidosmotice, determin creterea volemiei => e contraindicat n: - HTA - Poate decompensa o insuficien cardiac, producnd chiar EPA; riscul de a produuce EPA crete foarte mult la bolnavii cu insuficien renal