Anexa 2.5.2.

prevzut prin O.M.F.P. nr. 62/2012, a d a p t a t necesitilor practice.

CERERE DE RESTITUIRE
a sumelor stabilite de instanele judectoreti prin hotrri definitive i irevocabile
Nr. ................./data ............................

Ctre
... ..........................

(organul fiscal la care s-a pltit taxa)

Subsemnatul/Subscrisa,
..............................................................................................................................., cu domiciliul/sediul
n

localitatea,

str.

.............................................................................., nr. ....., bl., sc. ......., ap. ......, judeul/sectorul

.................................................., avnd C.N.P./C.U.I. ......................................................................, n
temeiul prevederilor art. 117 alin. (1) lit. f) din Ordonana Guvernului nr. 92/2003 privind Codul de
procedur fiscal, republicat, cu modificrile i completrile ulterioare, solicit/solicitm restituirea
sumei de ...............................lei, achitat cu titlu de tax pe poluare pentru autovehicule/tax special
pentru autoturisme i autovehicule/tax pentru emisiile poluante provenite de la autovehicule*), prin
Chitana/Ordinul de plat pentru Trezoreria Statului nr. ....../................................, n cuantum de
.................

lei,

cazul

nmatriculrii

autoturismului/autovehiculului

marca

...
............,tipul/varianta..............................................................................
................................,

fabricat

.......................................................,

anul

................,

avnd

numrul

numrul

de

nmatriculare

de

identificare

....................................................................., seria crii de identitate .........................., precum i a

cheltuielilor bneti n cuantum de .............................. lei i cheltuielile ocazionate de executarea silit
n cuantum de ............................. lei, potrivit Deciziei nr. ....din...................................... emis de
Curtea de Apel, definitiv i irevocabil, anexat n copie la prezenta.
Menionez c am luat cunotin c din suma de restituit vor fi compensate de ctre organul fiscal
competent eventualele obligaii fiscale datorate i neachitate la data restituirii.
Solicit ca restituirea efectiv a sumelor cuvenite n continuare s se efectueze**):
a)

contul

bancar

..................................................................................................................................,

nr.
deschis

............................................................................................................................................................;
b) n numerar, la ghieul unitii Trezoreriei Statului, n baza notei privind restituirea.
Data .................................

Nume, prenume, semntura

la

.
*) Va fi indicat taxa achitat i pentru care se solicit restituirea potrivit hotrrii judectoreti.
**) Contribuabilul persoan fizic va indica modalitatea agreat pentru restituire, iar contribuabilul
persoan juridic va indica n mod obligatoriu contul bancar n care dorete restituirea.