CAPITOLUL I ISTORICUL BOLII Aparatul specializat care efectueaza miscarile corpului umaneste denumit aparat locomotor , iar functia

complexa a acestui aparat senumeste de locomotie .Organismul n miscare trebuie privit ca un tot unitar, ca un ntreg, nuca o manifestare izolata a unor mecanisme ale unor aparate si sisteme care ar actiona complet independen t .La baza miscarilor stau factori morfofunctionali rezultati din miscareansasi s i care nu sunt altceva decat organele aparatului locomotor (oase,articulatii, mu schi) si organele sistemului nervos (receptori, nervi senzitivi,maduva spinarii, encefal, nervi motori, placi motorii, sisteme gama).Organismul n miscare trebuie privit ca un tot unitar, ca un ntreg,miscarea fiind rezultatul intrarii n actiune a tuturor factorilor morfofunctionali amintiti. Intrarea n actiune a acestor fac tori si mecanismullor sunt stereotipe si pot fi considerate ca niste principii . Din istoricul anatomiei se desprind cteva nume celebre, cum ar figrecul Galien (1 31-201) sau Andre Vesal (1524-1564), cel mai mareanatomist al secolului XVI-lea, care a trait la Bruxelles, fiind unul dintre primii care s-au ocupat de sistema tizarea tehnicii disectiei corpului omenesc.Anatomia omului, ca si celelalte ram uri ale stiintelor naturii, a cunoscut nsecolele urmatoare dupa nfrngerea prejudeca tilor religioase, un remarcabil progres si a ajuns sa stea la baza studiului a n umeroase activitati stiintifice siartistice.Scoala romneasca de anatomie a adus o importanta contributie ladezvoltarea acestei ramuri a biologiei. Numele lui Fr. Rainer, Gr. T.Popa, V.Papilian, Z. Iagnov, E. Repciuc, D. Riga, T. Rusu si al mu ltor altora vor ramne strns legate de evolutia anatomiei, n general, si a anatomiei functionale, n special.Definitia lui Fr. Rainer - Anatomia este stiinta formeivii -c oncretizeaza conceptia scolii romnesti de anatomie. CAPITOLUL II ANATOMIA APARATULUI LOCOMOTOR Aparatul locomotor, aparat specializat care ndeplineste functialocomotorie a org anismului, este alcatuit dintr-un complex de organe custructuri si functii difer ite. La cele 206 segmente osoase , peste 430 muschi striati si peste 310 articulatii trebuie adaugate reteaua nervoasa (cu caileaferente si eferente) si reteaua vasc ulara care iriga toate aceste organe. 2.1OASE Majoritatea oaselor corpului omenesc au forme si dimensiuni diferite,ceea ce dem onstreaza relatia dintre aspectul lor exterior si functiile care lerevin.Din pun ct de vedere al aspectului exterior, oasele se mpart n trei tipuri : oase lungi oase scurte oase plate Oasele lungi sunt formate dintr-un tub de substanta osoasa compacta,avnd n centru un canal medu lar si la cele doua extremitati, mai mari cavolum, cte un bloc de substanta spong ioasa, nconjurata de un strat desubstanta compacta.Ele actioneaza ca prghii si pri n intermediul lor se vor realiza miscarirapide si de mare amplitudine, motiv pen tru care alcatuiesc scheletulmembrelor. Oasele scurte sunt blocuri de substanta spongioasa acoperite de unstrat de substanta compacta. Rolul lor este de a suporta elastic greutateacorpului (oasele tarsiene), de a c

ontribui la mentinerea echilibrului intrinsecal coloanei vertebrale (vertebrele) , sau de a permite executarea miscarilor complexe si delicate ale minii (oasele c arpiene). Oasele plate sunt late si subtiri si participa la alcatuirea unor cavitaticare protejaza orga nele importante (cutia craniana) sau la realizarea unor suporturi stabile (oasel e bazinului), sau ofera muschilor suprafete ntinse simobile de insertie (omoplatu l).Indiferent de tipul lor, suprafata oaselor nu este perfect neteda dect nanumite portiuni. n rest, prezinta numeroase neregularitati, linii, suprafeterugoase, ap ofize, tuberozitati, spine etc., care servesc drept zone pentruinsertiile muscul are. Forma si dimensiunile acestora sunt dependente defortele cu care trag grupe le musculare si directia acestor forte. Muschii lungi sunt, dupa forma lor de trei tipuri: muschi fuziformi,muschi cilindrici si musch i mixt. Muschii lungi fuziformi , de forma unor fuse, au ca prototip muschii gtuluisi ai membrelor. Produc miscar i de forta relativ mare si de amplitudine mare. Muschii lungi cilindrici au aproximativ aceeasi latime pe toatantinderea lor si se ntlnesc tot la membre. Pr oduc miscari de amplitudinemare, dar de forta mica si contribuie mai mult la men tinerea directiei demiscare. Muschii lati sunt, dupa grosimea lor, de doua tipuri: muschi lati si subtiri muschi lati si de dimensiuni mai mari. Muschii lati si subtiri alcatuiesc centurile care nchid marile cavitatiale corpului. Prototipul lor este reprezentat de muschii abdominali, caresustin greutatea viscerelor. Sunt dispusi n planuri suprapuse si fasciculelelor sunt orientate n sensuri diferite . Muschii lati si de grosimi mai mari au ca prototip muschii careacopera cavitatea toracica si mobilizeaza membrele su perioare. Sunt, ngeneral, de forma triunghiulara, baza inserndu-se larg pe coloana vertebralatorace si bazin, iar vrful, reprezentat de un tendon puternic, se inse ra pe un punct al membrului superior . Muschii inelari au forma circulara si permit prin contractia lor,deschiderea sau nchiderea anumit or orificii. Exemplu: orbicularul ochilor,orbicularul buzelor etc. Tot un muschi inelar, dar cu totul deosebit cadimensiune si importanta, poate fi considerat s i muschiul diafragm, carealcatuieste plafonul cavitatii abdominale si planseul c avitatii toracice. 2.3ARTICULATII Catre extremitatile lor segmentele osoase sunt legate ntre ele prin parti moi,par ticipnd astfel la formarea articulatiilor. Articulatiile n functie de gradul lor de mobilitate se clasifica n: 1. prima grupa o formeaza sinartrozele ( articulatiile fixe ), n caremiscarile sunt minime sau inexistente. Aceste articulatii sunt lipsite d e ocavitate articulara, iar functia lor de mobilitate diminua pna ladisparitie,ne mai ramnnd dect niste zone interosoase, cu un tesutintermediar, care poate fi trans format chiar n tesut osos, ceea ce face cadelimitarea dintre oase sa dispara. n fu

nctie de stadiul de evolutie almezenchimului care se interpune ntre oase, deosebi m: sinfibrozele (extremitatile oaselor sunt unite prin tesut fibros) sincondrozele (legatura se face prin tesut cartilaginos) simfizele (tesut interpus este fibrocartilaginos) sinostozelor (mezenchimul se osifica)2. a doua grupa de articulatii o formeaza articulatiile semimobile , cumiscari ceva mai ample, denumite amfiartroze (hemiartrozele,schizartrozele)n care zona intermediara prezinta o fanta incompleta, aparuta sub influentaunor mi scari de amplitudine redusa.3. a treia grupa, cea a adevaratelor articulatii, es te reprezentata de diatroze (articulatiile mobile) , caracterizate prin prezenta unei cavitatiarticulare, care apare ntre extremitat ile oaselor.Astfel, ntr-o prima categorie ar intra articulatiile cu un singur gra d delibertate:a)articulatiile plane (artrodiile) au suprafetelele articularecong ruente; miscarea lor este numai de alunecare, cum se ntmplantre apofizele articular e cervicale sau ntre oasele carpiene. b)articulatiile cilindroide sunt asemanatoa re balamalelor. Un capatarticular are forma unui cilindru plin sau a unui mosor (trohlee), iar celalalt este scobit si configurat corespunzator. Se deosebesc do uavariante: articulatia trohleana, ca o balama, cum este articulatiacotului si a rticulatia trohoida, sub forma de pivot, n jurul careia seface miscarea, cum este articulatia radiocubitala superioara.A doua categorie o formeaza articulatiile cu doua grade de libertate:a)articulatia elipsoidala are una din extremitatile o soase n forma decondil, cu sectiunea anteroposterioara elipsoidala (genunchi) sau un condil si o cavitate scobita corespunzatoare (articulatiaradiocarpiana) b)articulatia selara (n forma de sa) cu o suprafata convexa si altaconcava n sens invers, ca cea trapezometacarpiana a policelui.A treia categorie este reprezent ata de articulatiile cu cea mai marelibertate de miscare, adica articulatiile cu trei grade de libertate:Articulatiile sferoidale (enartrozele) sunt alcatuite d intr-un caparticular aproape globulos, mai mic sau sau mai mare dect o jumatate d esfera, si dintr-o cavitate mai ntinsa sau mai scobita

b)articulatia selara (n forma de sa) cu o suprafata convexa si altaconcava n sens invers, ca cea trapezometacarpiana a policelui.A treia categorie este reprezent ata de articulatiile cu cea mai marelibertate de miscare, adica articulatiile cu trei grade de libertate:Articulatiile sferoidale (enartrozele) sunt alcatuite d intr-un caparticular aproape globulos, mai mic sau sau mai mare dect o jumatate d esfera, si dintr-o cavitate mai ntinsa sau mai scobita. CAPITOLUL IIISEMIOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Sistemul locomotor are trei componente majore:- oase- articulatii- muschi cu ner vii lor.Cea mai buna examinare trebuie sa aiba n vedere regiunileanatomice, iar e xaminarea propriu-zisa sa fie facuta ntr-o anumita ordine, potrivit legilor mecan icii articulare si musculare. Scheletul ndeplineste n organism mai multe functii: - da forma si suport corpului- reprezinta depozitul de calciu usor mobilizabil ( 97%)- unele elemente ale scheletului protejeaza corpul fata de forte externe sii nterne.Oasele ofera suprafete de inspectie pentru muschi si reprezinta prghiide m iscare.Agentul dinamic al locomotiei este reprezentat de muschiul scheletic. 3.1 Simptomele Simptomele majore ale suferintei sistemului locomotor sunt: durerea

impotenta functionalaBolnavul cu o afectiune a aparatului locomotor poate sa acu zeunul sau mai multe simptome ca : durerea, impotenta functionala, atitudineavic ioasa si diformitatea, tulburarile de sensibilitate. Durerea este simptomul subiectiv cel mai frecvent, care mbracaaspectele cele mai felurite ca loc de aparitie, intensitate caractere si evolutie.Mecanismul fiziopatologic al durerii n afectiunile aparatuluilocomotor este complex si n mare parte necunos cut. Mai frecvent ntlnimasa-numitele dureri somatice, conditionate de excitatia ex tero- si proprioceptorilor, iar durerile asa-numite viscerale, care se refera la segmentul interoceptiv, se ntlnesc mult mai rar.Durerea pe care o acuza bolnavul a re urmatoarele caracteristici:ntepatoare, usturatoare, arzatoare, lancinanta, sfsi etoare sau pulsatila. Ea 12 poate fi continua sau intermitenta, progresiva sau alternanta ca evolutie, bine localizata sau difuza, vie sau surda, superficiala sau profunda.Aceiasi agenti p rovocatori ( ciupirea, nteparea, caldura, curentulelectric etc.) aplicati pe o zo na limitata si pentru scurt timp provoaca dureri ntepatoare , dar aplicati pe o zona mai larga si pentru o perioada de timpmai lunga dau dureri arzatoare . Durerile puls atile rezulta din coliziuneaundei pulsatile cu organele sensibile la durere.Proie ctia senzatiei dureroase si localizarea durerii la tegument se potrealiza cu une le mici erori, deoarece claritatea si ntinderea proiectiei pot savarieze. Durerea profunda este adesea descrisa ca fiind difuza si vaglocalizata.n cazurile care impulsurile initiale care merg de-a lungul caii pentrudurere, n orice punct de la nerv la co rtex, dau nastere unei senzatii proiectate n regiunea periferica, inervata de org anele terminale ale acesteicai, apare o durere patologica proiectata.n cazurile n care durerea este proiectata ntr-o zona ndeparatata fatade punctul de excitare al organului terminal si n general superficial fata deacest punct, apare o durere referita. Durerea profunda cu origine n organele aparatului locomotor poate finabusita, chin uitoare sau sfredelitoare, iar localizarea ei este greu derealizat, deoarece tin de sa iradieze. Ea este deosebit de neplacuta si chiar provoaca greata.Caracter ul durerilor pe care le acuza bolnavul ne poate sugera de lanceput diagnosticul. Astfel, daca bolnavul acuza o durere lombara maiveche, care la un moment dat, n u rma unui efort de ridicare, iradiaza ntr-unul din membrele inferioare, ne vom gndi la posibilitatea unei hernii dedisc. Daca durerea este fugace si cuprinde alter nativ diferite articulatii, nevom gndi la un reumatism poliarticular. Daca apare, cnd la un genunchi,cnd la celalalt si se nsoteste de hidartroza, bolnavul prezinta o hidrartrozaintermitenta.Adesea nu trebuie uitat faptul ca durerea, fiind irad iata, poate sandrepte atentia examinatorului asupra unei alte regiuni dect cea bol nava.Exemple tipice le constituie n centura, la bolnavii cu afectiuni ale coloane ivertebrale. Impotenta functionala reprezinta un al doilea sindrom subiectivimportant. Poate sa fie partiala sau to tala si poate sa intereseze un segmentde membru n totalitate sau mai multe membre .Cauzele impotentei functionale sunt multiple: ntrerupereacontinuitatii osoase sa u a formatiilor musculotendinoase care executa miscarea, blocajele, redorile sa u anchilozele articulare, reactia antalgica nurma unui traumatism sau a unei afec tiuni dureroase, leziunile nervilor rahidieni sau leziunile sistemului nervos ce ntral etc.O forma deosebita a impotentei functionale este aceea care poate saapa ra n cadrul crizelor pitiatice. Dupa cum se stie, n isterie nu exista leziuniorgan ice, punctul de plecare fiind o idee fixa, obsedanta, care provoacainhibitia par tiala a centrilor de elaborare psihica constienta si dezlantuirea deacte inconst iente.Din punct de vedere al evolutiei, impotenta functionala poate fitrecatoare sau definitiva, regresiva stationara sau progresiva. n urma unuitraumatism osteo articular fara leziuni nervoase, ea este de obicei trecatoare,dar atunci cnd sunt interesati si nervii, poate fi definita. n forma paralizanta a poliomielitei, im

potenta functionala este progresiva n fazaacuta, regresiva n faza de regresiune a paraliziilor si stationara n faza deschelet; n miopatii, paraplegie ERB etc. este progresiva. Atitudinile vicioase si diformitatile pot sa determine pe bolnav sa se prezinte la medic, chiar daca nu sunt nsotite d e durere sau de impotentafunctionala. Ele pot sa mbrace cele mai diverse forme le gate de regiuneainteresata si de boala care le determina . Tulburarile de sensibilitate. Bolnavul poate sa acuze uneori existentaunor tulburari subiective ale sensibilit atii, sub forma unor diverse senzatii pe piele, n muschi, mucoase, n trunchiurile nervoase etc. (disestezii, senzatiianormale, amorteli, furnicaturi, ntepaturi etc .). Aceste tulburari, frecvente n polinevrite, scleroza n placi, tabes etc. pot sa apara si n cervicartroze, herniide disc sau alte afectiuni ale aparatului locomo tor. Membrul fantoma este o forma particulara a tulburarilor desensibilitate la amputati si consta n f alsa perceptie a segmentelor corporalecare lipsesc. n aceste impresii complementa re ale amputatiilor, fantoma semanifesta ca o prelungire a bontului, fie la memb rul amputat, fie ca suferaunele deplasari. Oricum, fantoma urmeaza miscarile bon tului, ca si cumsegmentul lipsa ar continua sa existe. Uneori, invalizii afirma chiar ca pot saexecute miscari voluntare cu ea. Alteori, la locul segmentelor li psa acuzadureri importante si rebele la orice tratament. 3.2 Simptome obiective 14 Examenul clinic obiectiv ale aparatului locomotor decurge conformnormelor de exa minare a oricarui alt aparat sau sistem. Aceasta consta dininspectie, palpare si auscultatie, la care se vor adauga unele manevrespecifice semiologiei acestui a parat, precum si determinarea mobilitatii pasive, efectuarea unor masuratori si mulaje, examenul retelei vasculare siexamenul neurologic. 3.3 Inspectia Poate releva deformari, deplasari, modificari ale dimensiunilor. Lainspectia art iculatiilor se pot observa: tumefieri, modificari de culoare (ex:deviatia degete lor, scolioza coloanei vertebrale, flexia genunchilor, retractiadegetelor picior ului) trebuie retinute leziunile nodulare, tumefactiile tecilor tendinoase, redu cerea musculaturii periarticulare (care poate creea falsaimpresie a maririi arti culatiei). O atentie deosebita se va acorda distributieiregionale a modificarilo r articulare, element important pentru diagnosticulartritelor. Modificarile retelei venoasesubcutanate, ntlnite n special lamembrul inferior, sub forma cunoscuta a varicelor, constau n rel iefarea pregnanta a trunchiurilor venoase, n special pe fata interna a gambei, ag enunchiului si la partea inferiointerna a coapsei, deci n domeniul safaneiinterne . Apar fie ca niste traiecte albastrui, fie ca niste cordoane fluctuoase, bosela te si neregulate, sub tegument, care pare mai subtire si uneori mainegricios. In itial, se constata o simpla dilatare, nsotita de o ngrosare a peretelui venos, apo i trunchiul devine sinuos si neregulat pentru ca n finalsa se constituie ampulele varicoase. Aspectul cel mai caracteristic lconstituie degenerscenta unui segment din safena si a colateralelor din acearegiune, cu formarea unui pachet varicos. Cu timpul, varicele se ntind pe tottraiectul safenei interne, la nceput pe trunch iul principal, apoi si pe afluenti,de unde se pot propaga si la safena externa. Ambele retele venoase ajungastfel sa fie interesate, dar n mod inegal, leziunile mai grave observndu-seaproape de gamba, pe fata ei anterointerna.Inspectia trebui e completata cu manevre, care pot sa puna mai bine nevidenta insuficienta circula tiei de ntoarcere. Manevra Kelly consta n comprimarea venelor de sub genunchi cu omna si a celor de deasupra genunc hiului cu cealalta. Sngele mpins nlungul safenei ajunge sa produca o tumefactie ime diat sub plica inghinala.

Manevra Schwartz consta n lovirea partii superioare a safenelor interne. n cazul n care venele si n s pecial vena safena interna prezintainsuficiente valvulare, socul se transmite pr in unda lichidiana si oscilatiilese vad pna la venele gambei, putnd fi percepute s i cu degetele celeilaltemini. Asemanatoare este si manevra Sicard, n care se cere bolnavului satuseasca, observndu-se, de asemenea, aparitia unei und e descendente petraiectul vaselor. Att semnul Schwartz, ct si semnul Sicard, apar n insuficienta valvulara a safenei, nsotita de insuficienta sau absentavalvulelor, pe femurala comuna si pe iliaca.Cea mai demonstrativa este nsa manevra Trendelenburg-Troianov: Bolnavul ramne tot culcat si si ridica un membru inferior, ramnnd astfel pna ce se go lesc toate venele dilatate. n acest moment se aplica policelesau un garou pe trun chiul safenei, aproape de varsarea ei, obliterndu-seastfel vena; se cere bolnavul ui sa se ridice n picioare. Trunchiurile venoaseramn si n ortostatism goale si apla tizate, pna ce nceteaza compresiunea,cnd varicele ncep sa se umple brusc, de sus n jo s, ceea ce arata prezentaunei circulatii retrograde superficiale, prin insuficie nta valvulara, a jonctiuniisafenofemurale (semn Trendelenburg pozitiv). Daca ven ele nu se umplu cusnge dupa ridicarea garoului se considera ca aparatul valvular functioneazasatisfacator (semn Trendelenburg negativ). Manevra descrisa de Delbert si Mosquot consta n aplicarea unuigarou la radacina coapsei, bolnavul fiind n ortostatism. Bo lnavului i se cereapoi sa mearga si sa observe cum varicele diminueaza sau dispa r, ceea cedovedeste influenta favorabila pe care o au contractiile musculare asu pracirculatiei de ntoarcere. Perthes a mbunatatit manevra, punnd bolnavul samearga repede si sa faca genuflexii. Daca dupa genuflexii varicele ramncongestionate sau devin si mai pronuntate, sistemul venos profund estedeficitar. Pompa musculara nu a fost eficace si sngele este expulzat dinvenele profunde, prin venele perfora nte, n sistemul venos superficial. Manevra Chevrier este utila n explorarea functionala a sistemuluicomunicantelor. Bolnavul fiind n d ecubit dorsal, dupa ce ridica membrulinferior si i se aplica garoul, este ridica t n ortostatism. n cazul n carevaricele se umplu cu snge n cteva secunde, venele comun icante suntinsuficiente. Daca varicele se umplu cu snge n mai mult de 30 de secund e,se considera ca venele comunicante sunt suficiente si ca nu exista reflux din profunzime. 16 Tilburarile vasomotorii se ntlnesc ntr-un mare numar de afectiuniale aparatului locomotor ca: varice, boala Raynaud, tulburarile fiziopaticeetc. Dintre tulburarile vasomotorii cel mai des ntlnite sunt: hiperhidroza,cianoza sau, din contra, roseata tegumentului. 3.3.1 Edemul, simptom frecvent ntlnit n marea majoritate aafectiunilor aparatului locomotor, se p rezinta sub cele mai variate forme.Deosebirile se refera la sediu, ntindere, mobi litate, duritate si nuantategumentului.Sindroamele edematoase ale aparatului loc omotor se pot mparti nmai multe categorii, bine distincte din punct de vedere etio patogenic.1. Edemul congenital este un limfedem caracterizat prin ngrosareaexcesiva a tesutului subcutanat si nlo cuirea aproape completa atesutului adipos cu vase limfatice largite. Este dur, n edureros sinsotit de o stare generala buna. ntlnim asemenea edeme nelefantiazisul co ngenital si n edemul cronic familial Maige(pseudoelefantiazisul neuroartritic sau edemul segmentar Debove).2. Edemul posttraumatic apare ca urmare a reactiilor circulatoriireflexe datorite traumatismului, cu att

mai evident, cu ctregiunea traumatizata este mai putin nvelita n tesuturi moi. ntrei mea inferioara a gambei si a antebratului, edemul este uneoriatt de intens, nct atr age si aparitia flictenelor. Edemul posttraumatic apare ca o consecinta a vasodi latatiei active sau pasive, a cresterii permeabilitatii capilarelor, precum si i nterventieia numerosi alti factori, cum ar fi: viteza ncetinita a curentuluisangu in, aciditatea si temperatura locala, conditiile specificechimice ale mediului s i concentratia ionilor de calciu.3. Edemul inflamator apare sub actiunea procesului inflamator; sedatoreste hiperpermeabilitatii capil are, acidozei tisulare siinsuficientei dinamice limfatice si se caracterizeaza p rin roseata,caldura si tumefactie.4. Edemul necrotic apare n tabes, siringomielie etc., n urma paraliziei vasomotorilor; troficitatea t esuturilor sufera prin perturbarile inervatiilor peretilor vasculari. Edemul de staza este un edem limfatic, datorat stazei limfatice siinsuficientei valvulare limfat ice. Presiunea ridicata si stazalimfatica deschid conducte limfatice noi, dotate cu valvuleinsuficiente si care nu pot sa faca fata nevoilor circulatorii. Edemu lde fereastra, care apare la nivelul ferestrelor aparatelor ghipsate,constituie un exemplu tipic de edem de staza. Tulburarile trofice reprezinta o faza mai avansata a tulburarilor vasomotorii, care determina nu num ai o aparitie a tulburarilor functionale, cisi unele leziuni caracteristice, cum ar fi: deformatiile ungheale, eczemele sicomplicatia lor majora, ulcerul trofic .Dintre ulcerele trofice amintim, n primul rnd, ulcerul varicos, situatde preferin ta pe fata interna a gambei, care se prezinta sub forma unui ulcereliptic, limit at de margini netede sau dantelate, proeminente, cu fundul tapisatcu muguri rosi i si sngerosi sau, din contra, cenusii si avasculari si din carese scurge un lich id putrid, mai mult sau mai putin sanguinolent. Tegumentuldin jurul ulcerului va ricos este ngrosat, glabru si prezinta urme brune, pigmentate sau rosietice. Cu u n aspect clinic asemanator se prezinta siulcerul sifilitic. 3.3.2 Fistula Un alt semn observat prin inspectie poate fi reprezentat de existentauneia sau m ai multor fistule. Fistula se prezinta ca un orificiu cutanat cumarginile ngrosat e, violacee, nconjurat de tegument normal, rosu saueczematizat. Ea este rezultatu l unei inflamatii cronice abcedate, de naturadiversa si cu sediu uneori diferit si constituie mijlocul de evacuare acolectiilor purulente trenante.n descrierea u nei fistule se va nota sediul si aspectul ei, precum sicaracterul secretiilor ca re se scurg prin orificiu. Fistula osteomielitica are marginile nete, taiate drept, este rotunda sauusor ovoida si prin ea se evac ueaza puroi si sechestre, de obicei dure, uneoridestul de mari, de forma unor ac e, cu marginile festonate. Fistula tuberculoasa are margini subtiri, violacee, decolorate si iauneori un aspect fungos. Prin ea se scurge un puroi cazeos, grunjos si foarterar se evacueaza sechestre, care sun t parcelare si pulverulente. 18 Fistula din osteita sifilitica este determinata net si adesea policiclica.Prin ea se scurge un lichid vscos, fil ant si exceptional se evacueazasechestre.Prin fistula micotica se scurge un lichid care contine frecvent grauntegalbene, caracteristice. 3.3.3 Hipotrofia si atrofia musculara . Simptome capitale, hipotrofia si atrofia musculara nsotesc de regulaafectiunile a paratului locomotor. Musculatura - si mai ales ,grupelemusculare, mari, cum sunt cvadricepsul si deltoidul - se atrofiaza rapid norice afectiune care limiteaza p osibilitatile de miscare. Simpla imobilizarespontana sau terapeutica a unui segm

ent, oblignd muschii la inactivitate, semanifesta n mod obligatoriu prin aparitia atrofiei musculare.De obicei,atrofia musculara poate fi cu usurinta pusa n legatu ra cu oafectiune bine precizata a aparatului locomotor. Uneori nsa, mai ales ncadr ul atrofiilor musculare ntinse, diagnosticul diferential se complica. Deaceea est e necesar sa stim sa ne orientam si n atrofiile musculare de origineneuromuscular a. Aceste atrofii pot sa aiba o origine fie mielopatica, fienevritica, fie distr ofica.Dintre atrofiile musculare de origine mielopatica mentionez: atrofia musculara progresiva (boala Aran-Duchennne si poliomielita cronica anterioara), care intereseaza n spe cialmembrele superioare, evolueaza de la mna spre umar sau invers,nu reprezinta r edori sau dureri musculare spontane sau la palparesi apare de obicei la adulti. siringomielia anterioara acuta , care pot sa prezinte, de asemeneaatrofii de tip Aran-Duchenne, dar celelalte s imtome caracteristicefaciliteaza diagnosticul diferential. poliomielita anterioara acuta , care apare dupa un an de viata, deobicei printr-un debut brutal, nu se nsoteste de redori si nu prezinta n faza de sechele dureri musculare.

boala Werding-Hoffman , care apare n copilarie si n careatrofiile musculare nu au caracter familial, ncep la radacinamembrului, evolueaza rapid, pentru a se ntinde spre extremitati.Atrof iile musculare de origine nevritica: polinevrita, radiculia, poliradiculonevrita , care prezinta atrofiimusculare localizate la extremitatile distale si tulburar i desensibilitate obiectiva; apar mai rar la copii dupa un episod febril.Cea mai frecventa este polinevrita difterica, ce se nsoteste si de paralizia valului pal atului amitrofia Charcot-Marie , care prezinta atrofii muscularelocalizate la membrele inferioare (cu picioarel e varus echinconsecutive) si superioare si reflexele osteotendinoase abolite.Ace ste atrofii au nsa un caracter ereditar si familial, ncep nextremitatea distala a m embrelor si se nsotesc de tulburari desensibilitate. nevrite interstitiare Dejerin-Sottas , care prezinta atrofiimusculare ce ncep de la extremitatea distala, dureri fulgu rante lamembrele inferioare, cifoscolioza, ataxie,ngrosarea trunchiurilor nervoas e si n special a cubitalului, ceea ce se poate observa si prin palpare. Hipertrofia musculara poate sa fie fiziologica sau patologica; profesiunile manuale si activitatea spo rtiva duc la hipertrofie muscularafiziologica, nsotita de o crestere a randamentu lui muscular. Exista nsaunele afectiuni, manifestate clinic prin hipertrofie musc ulara, n carerandamentul muscular este mult scazut fata de cel normal. Tumoarea si pseudotumoarea . Inspectia ne poate descoperi siexistenta unor formatiuni tumorale sau pseudotu morale, de forme sidimensiuni variate, la segmentele aparatului locomotor. De ob icei suntunice. Formatiunile tumorale benigne si cele pseudotumorale, chiar daca destind mult tesuturile moi, nu le modifica aspectul.n categoria acestora intra: 20 tenosinovitele umede chisturile sinoviale

bursitele de forma ovoidaTumorile benigne unice au aspecte asemanatoare; mai ra r formatiunile benigne multiple. Atitudinile vicioase si diformitatile sunt descoperite tot de inpectie sitrebuie etichetate corect. Denumirea diformit atilor se face n raport cudevierea segmentului fata de unul din planurile de sect iune.n plan frontal sau orizontal, devierea unui segment se poate face nafara sau n auntrul axului lung al segmentului supraadiacent. Daca devierease face spre plan ul medial, diformitatea ia numele de varus , iar dacadevierea se face spre cel lateral diformitatea ia numele de valgus .Fata de planul sagital al membrului sau segmentului, devierea se poateface fie n sensul miscarii de flexie, fie n sensul miscarii de extensie.Devierea n sensul mi scarii de flexie ia denumirea de flexus , iar cea nsensul miscarii de extensie fie de extensus , fie de recurvatum . Vom ntlniastfel diformitati ca:1. genu flexum sau genu recurvatum 2. hallux flexus sau hallus extensus Coloana vertebrala are un regim aparte din punct de vedere aldenumirii sensurilo r si al derivatiilor. Devierea n flexie ventrala ia numelede cifoza , cea n flexie dorsala de lordoza , iar cea laterala de scolioza .Tot n cadrul diformitatilor se include si eventualele mutilatiicongenitale sau d obndite. 3.4 Palparea Trebuie efectuata cu blndete, adesea cu evitarea miscarilor bruste,ample, dureroa se. n timpul acesta se va urmari cu atentie fata pacientulu.

Este rar folosita n examenul aparatului locomotor; uneleafectiuni se manifesta pr in semne auscultatorii, care trebuie cunoscuta. 3.6 Reflexele O manevra neurologica importanta n examenul aparatuluilocomotor o reprezinta dete rminarea reflexelor osteotendinoase si cutanate.Pentru aceasta se aseaza bolnavu l ntr-o pozitie ct mai comoda n decubitdorsal.Diminuarea sau abolirea reflexelor os teotendinoase indica existentaleziunilor la nivelul neuronului senzitiv centripe t sau al neuronului motor centrifug, ca n: poliomioelita anterioara acuta sectiuni nervoase sectiuni totale de maduva n prima faza tabes

polinevrite miopatii Reflexele cutanate Se cerceteaza cu ajutorul unui ac, cu care se zgrie anumitezone tegumentare. 3.7 Masuratori Masuratorile unui segment sunt necesare pentru apreciereaexacta a atrofiei sau h ipertrofiei acestuia, a scurtarii sau alungirii lui, pentru precizarea dimensiun ilor unei diformitati sau pentru confectionareaaparatelor ortopedice si a protez elor. 3.8 Electrodiagnosticul de stimulare Este un mijloc de explorare a sistemului neuromuscular, bazat pe raspunsurile mo torii, senzitive si senzoriale ale nervilor, muschilor si alecentrilor nervosi f ata de excitantul electric.Dispunem de doua metode principale pentru a studia re actile laexcitantul electric ale sistemului neuromuscular: 25 1.Electrodiagnosticul de stimulare calitativ2.Electrodiagnosticul de stimulare c antitativ, care cuprinde: pronaxia climaliza indicele cronaxic curbele de intensitate-durataElectrodiagnosticul este un examen rapid si care ce re un aparataj simplu.Electodiagnosticul de stimulare cantitativ: masuratorilor de cronaxie ale capacitatilor de eliminare stabilirea curbelor de intensitateElectrodiagnosticul clasic de stimulare calita tiv, face parte integrantadin examenul neurologic al aparatului locomotor, carui a i aduce totdeaunaelemente semiologice folositoare, pentru diagnostic. Modificari calitative Raspunsul muschiului sanatos la excitatia prin curent galvaniceste reprezentat d e o contractie vie, rapida si brusca; daca contractia apare la prag si este imed iata, orict timp ar trece curentul. Ea apare la polul negativla nchiderea curentul ui si la pragul de excitatie. 3.9 Electromiografia Poate ajuta la stabilirea sediului unui proces patologic nsindroamele de compresi une medulara sau radiculara din cadrul herniilor discale, tumorilor, coastelor c ervicale supranumerare. 3.10 Artroscopia Tehnica relativ simpla consta n introducerea unui tubendoscopic prevazut cu un iz vor de lumina printr-o butoniera - artrotomiefacuta la nivelul interliniei artic ulare - n locul unde semnele clinice auindicat examinarea probabila a leziunilor. 26 Patologia aparatului locomotor recunoaste si ea o ierarhiea predominatiei unor a numite afectiuni pentru anumite perioade de vrsta.Nou-nascutii pot prezenta astfe l numeroase malformatii congenitare:santurile si amputatiile asa-zise amniotice din boala ulcerocompresivaOmbredanne, anomalii musculare de tipul nervilor, luxa tii congenitale.Traumatismele obstreticale se pot solda cu fracturile cele mai d iverse, pe prim plan ramannd nsa fracturile de clavicula, femur si humerus.Traumat ismele la vrsta copilariei se soldeaza mai rar cufracturi, deoarece, oasele sunt mai elastice, corpul mai usor si musculaturamai putin dezvoltata. Tineretea si m aturitatea constituie etapa de vrsta ncare traumatismele se afla pe primul plan: t

raumatismele sportive ntre 18 si26 de ani, fracturile produse prin accidente de m unca sau prin accidente decirculatie ntre 30 si 40 de ani, luxatiile ntre 30 si 65 de ani. 3.11 Prevenirea escarelor Escarele sunt leziuni ale tegumentelor interpuse ntre doua planuridure (os si pat ). Cauzele pot fi: 1.generale sau determinate: paralizii ale membrelor casexie stari de subnutritie obezitate vrsta bolnavi adinamici cu ateroscreloza. 2. locale sau favorizate , n evitarea carora intervine asistentul medical mentinerea ndelungata n aceeasi pozitie cute ale lenjeriei de pat si corp faramituri (biscuiti, pine, gips) igiena defectuasaAsistentul medical va schimba pozitia bolnavului imobilizat la pat la 2sau 3 ore iar la nevoie mai des; va ajuta la spalarea zilnica a bolnavil or cu apa sau sapun, va unge regiunile expuse umezelii; va scutura patul bolnavului zi lnic sau ori de cte ori este nevoie.Asistentul medical va ajuta la favorizarea va scularizatiei n zonelecomprimate prin masaj.

miscarile devin mai ncete (bradikinezie), mai putin ndemnatice rigiditate a fetei (fata capata aspectul unei masti), vorbirea devinemonotona si apare dizartria rigiditatea musculara cuprinde treptat musculatura limbii, amasticatei, apare di ficultatea de a nghiti cu hipertialism (saliva nexces) Postura si mersul n ortostatism, pacientul are trunchiul si capul aplecat nainte(exagerarea reflexel or posturale) mersul este caracteristic, pacientul tinde sa mearga pe degetele picioarelor, cu pasi mici, trsiti, trunchiul este aplecat n fata,membrele superioare cad rigid lat eral si nu se balanseaza n timpulmersului. Nota : Toate semnele si simptomele se accentueaza n prezenta oboselii,tensiunii nervoase , excitarii. Pe masura ce boala progreseaza,severitatea simptomelor se accentuea za si, n cele din urma pacientulnu mai poate merge.

Problemele pacientului diminuarea mobilitatii fizice necoordonarea miscarilor postura inadecvata din cauza rigiditatii

legat de leziunile sistemului nervos

legat de rigiditate

deficit n autongrijire (hranit, spalat, mbracat) - din cauzatremuraturilor accentua te n miscarea intentionata perturbarea imaginii de sine alterarea comunicarii verbale (dizartrie). Probleme potentiale risc de accident (cadere) risc de depresie 38 Obiective pentru pacient sa se straduiasca sa-si amelioreze mobilitatea fizica sa-si controleze partial coordonarea miscarilor sa stie sa prentmpine accentuarea posturii inadecvate sa-si cstige si sa-si pastreze, pe ct posibil, autonomia nautongrijire sa exprime sentimente pozitive sa-si pastreze capacitatea de vorbire sa nu raneasca sa nu prezinte depresie, sa-si exprime interesul pentru activitatizilnice Interventiile asistentei Planifica : program zilnic de exercitii fizice, care cresc forta musculara,atenueaza rigita tea musculara si mentin functionalitateaarticulatiilor mersul, notul, gradinaritul, bicicleta ergonomica exercitii de extensie si flexie a membrelor; de rotatie a trunchiului,asociate c u miscarea bratelor (exercitii active si pasive) exercitii de relaxare generala, asociate cu exercitii de respiratie exercitii posturale.Asistenta sfatuieste pacientul: sa mearga tinndu-se drept, asigurndu-si o baza de sustinere maimare (mersul cu pic ioarele ndepartate la 25 cm) sa faca exercitii de mers n ritm de muzica sa forteze balansarea membrelor superioare si sa-si ridice picioarele n timpul me

rsului sa faca pasi mari, sa calce mai nti cu calciul pe sol si apoi cudegetele sa-si tina minile la spate, cnd se plimba (l ajuta sa-si mentina pozitia verticala a coloanei si previne caderea rigida a bratelor lateral). 39 n perioadele de odihna, sa se culce pe un pat tare, fara perna, saun pozitie de de cubit ventral (aceste pozitii pot ajuta la prentmpinarea aplecarii coloanei n fata) cnd este asezat n fotoliu, sa-si sprijine bratele pefotoliu, putndu-si, astfel, con trola tremurul minilor si al bratelor.Pentru cstigarea si pastrarea autonomiei n au tongrijire : sa foloseasca mbracaminte fara nasturi, ncaltaminte fara sireturi,lingura mai adnca pentru supa, carne taiata marunt, cana cu cioc.Pentru a evita caderile n locuinta se recomanda parchet nelustruit, fara carpete, linoleumantiderapant, W .C.-uri mai nalte, balustrade de sprijin nainte de a se ridica din pat, sa stea asezat cteva momente pemarginea patului .Pe ntru a-si pastra capacitatea de a vorbi, sa faca exercitii de vorbire.Pentru pre venirea depresiei si ameliorarea starii afective, se planifica: program de activitati zilnice (sa lucreze ct mai mult posibil) obiective realiste discutii cu membrii familiei pentru a gasi metodele care sa-iasigure pacientului o viata normala si sprijin psihologic.

Nevoia fundamentalaProbleme dedependentaManifestaridedependentaSursadedificultateDignos ticnursingObiectiveInterventiiAutonomeDelegateEvaluare2. Nevoia de aelimina-cons tipatiecronica-dureri ladefecatie-scaune cufrecentaredusa, duresi uscate-scadere atranzituluiintestinaldatoritaimobilizarii.-meteorismabdominal-dificultate na eli mina.-fizic:digestielaborioasa-social:lipsa decunostinteasupraalimenta-tiei core cte.-alterareaeliminariiintestinalelegata dediminuarea peristaltismului,manifest ata prin emisiede scau cudiferenta la 3zile.-pacientasa prezintescaunnormal, san u maiaibaconstipa-tie.-mogatireaalimentatiei cufructe,legumecrude, lapte,sucuri d ulci si altealimentestimulatoare aletranzitului si peristaltis-mului intesti-nal ,pentrucorectareaeliminarilor.-masaj abdominal pt.Prevenireacrampelor -administr ezmedicatia laxativa prescrisa demedic, urmarescefectul.-dulco-lax 1 tb.numai pe perioadadeconstipa-tie.-absentaescare-lor,an-chilozeicontrac-turilor. 74 Nevoia fundamentalaProbleme dedependentaManifestaridedependentaSursadedificultateDignos ticnursingObiectiveInterventiiAutonomeDelegateEvaluare3. Nevoia de afi curat sing rijit-dificultateade auto-ngrijire-imposibili-tatea acordariingrijirilor deigienac orporala.-pacienta estefoartenelinistita,manifestndneputinta nfortele proprii.-fiz ic:durere-psihic:anxietate-social:nerecunoastereamijloacelor de a sengrijisingura .-risculalterariiintegritatiitegumentelor datora teimposibilita-tii acordariingri jirilor deigienacorporala-insecuritatedatoritadurerii lanivelulsolduluidrept,man ifestata prin stare deneliniste.-mentinereaintegritatiitegumente-lor prin preven ireaescarelor siacordareangrijirilor de igienacorporala-ameliorarea progresiva aa

ctivitatiimusculare asoldului pentru prevenireaanchilozei.-prevenireaaparitieies carelor prinmasarea zonelor expuse la escaredupa ce s-afacut toaletaacestuia-sch imbarea simentinereacurata alenjeriei de patsi de corp, colacde cauciuc nzonele p redispuseescarelor. ? -pacientareusestesa treacacu binestarea destres sianxietate. 75 Nevoia fundamentalaProbleme dedependentaManifestaridedependentaSursadedificultateDignos ticnursingObiectiveInterventiiAutonomeDelegateEvaluare4. Nevoia de adormi si a s eodihni-somninsuficient sineodihnitor.-insomnie-somn agitatcu trezirifrecvente-o boseala-iritabilitate-neliniste.-fizic:durere-psihic:anxietate.-perturbareamodul ui desomn legatde starea decriza (durere,anxietate).-pacientasa beneficieze de s omnodihnitor cantitativsi calitativ.-linistirea pacientei-aerisireacamerei si li nisten salon-administrez med prescrise demedic.-ofer pacienteiun pahar cu lapteca ld, seara laculcare.-diaze- pam 1tbseara laculcare.-n urmainterventiilor acordate pacientaa putut saadoar ma.5. Nevoia de ase mobiliza-limitareamiscarilor datori taaparatuluigipsat.-imobiliza-rela pat siimposibili-tateaschimbarii pozitieidato ritaaparatuluigipsat ce afost aplicat.-fizic:aparatulgipsatdurere-psihic:anxieta te-social:nerecunoastereamijloace-lor demobilizare-alterareastarii de binelegata defractura,manifestata prin limitareamiscarilor.-mentinerea pozitieicorecte ame mbrului afectat pentru prevenireaformariicalusuluivicios.-ajut pacienta pentru a se puteamobilizasustinnd-o-radiografiereamembruluiafectat pentruurmarireaevoluti eiconsolidarii.-radio-grafiesolddrept.-absentaescarelor anchilo-zei,contracturil or. 76 Nevoia fundamentalaProbleme dedependentaManifestaridedependentaSursadedificultateDignos ticnursingObiectiveInterventiiAutonomeDelegateEvaluare6. Nevoia de acomunica-com unicareredusa cuanturajul lanivelul afectiv-comunicareredusadatoritanelinistii s ianxietatii.-perturbareaimaginii desine prinneputinta.-fizic:stare decriza-psihi c: fricade prognostic-social:imposibilitateaadaptarii lamediul despital.-tendint a deauto izolaremanifestata prin lipsacomunicariila nivelafectiv.-pacientasa poa tacomunicacu echipadengrijire sisa aibancrederenasistentamedicala.-stabilesc relati ide ncredere cu pacienta-o ajut sa evitedepresia-discut cu pacientadistragndu-iate ntia de lamembrul afectat. ? -pacien-tacomunicacu echipadengrijiredecla-rndcase simtemultumitasi nteleasa.

nainte, n directia vezicii urinare prin miscari de rptatie, pna ce se nvinge reziste ntasfincterului anal se ridica extremitatea externa a canulei, imediat ce vrful a trecut prin sfincter si sendreapta vrful n axa amputei rectale se introduce canula pna la o distanta de 10-12 cm se deschide robinetul si seregleaza viteza de scurgere a apei din irigator in co lon prinridicarea irigatorului cu mna stnga la aproximativ 50 cm deasupra patului bolnavului se indica bolnavului sa respire adnc se nchide robinetul n momentul n care nivelul apei din irigator se apropie denivelu l tubului de scurgere

se ndeparteaza canula si se aseaza tavita renala se solicita bolnavului sa retina solutia timp de 10-15 minute bolnavul este adus n unghi drept si peste cteva minute n decubit dorsal, sefacilit eaza patrunderea lichidului la o adncime mai mare daca bolnavul se poate deplasa, va merge la toaleta, n caz contrar scaunul se cap teazala pat spalarea pe mini cu apa curenta si sapun Incidente si interventii: canula ntmpina rezistenta n acest caz seretragectiva cm sau se va da drumul laapa di n irigator pentru ca aceasta sa permita inaintarea canulei n continuare, prinntind erea si largirea rectului precum si prin dizolvarea si dislocarea materiilor fec ale daca n fata canulei se aseaza schibate care ngreuneaza trecerea apei se va ridicai rigatorul care va mari presiunea de scurgere, restabilnd curentul normal. Accidente dureri,crampe intestinale n acest caz se opreste curentul de apa pentru cteva minu te pna ce se linisteste musculatura colonului. Administrarea medicamentelor solide pe cale oralaDefinitie calea orala este calea naturala de administrare a medicamentelor,acestea putnduse resorbi la nivelul mucoasei bucale si a intestinului subtire saugros. Scop 86 Obtinerea efectelor locale sau generale ale medicamentelor:- efecte locale: - fa vorizeaza cicatrizarea ulceratiilor mucoaseidigestive- protejeaza mucoasa gastro intestinala- nlocuieste fermentii digestivi,secretia gastican cazul lipsei acestor a- dezinfecteaza tubul digestiv- efecte generale: - medicamentele administrate p e cale orala seresorb la nivelul mucoasei digestive,patrundn snge si apoi actionea za asupra unor organe sisteme,aparate. Administrarea medicamentelor solide - tabletele,drajeurile se aseaza pe limba pacientului si se nghit ca atare. Table telecare se resorb la nivelul mucoasei sublinguale se aseaza sub limba.- granule le se masoara cu lingurita- pulberile divizate n casete amilacee, se nmoaie nainte caseta n apa si se aseaza pe limba pentu a fi nghitita.- pulberile nedivizate se d ozeaza cu lingurita sau cu vrful de cutit. 87 CAPITOLUL XBIBLIOGRAFIEP. SIMICI Patologia chirurgicala si mica chirurgieE.CMPEANU- NeurologieCLEMENT C. BACIU- Ap aratul locomotor (anatomie functionala,biomecanica, semiologie clinica, diagnost icdiferential)Dr. MIHAI DUMITRU- Tulburari de mersLUCRETIA TITIRCA- Tehnici de e valuare si ngrijiri acordate deasistentii medicaliCORNELIU ZAHARIA- Elemente de p atologie ale aparatuluiLocomotorMARIN VOICULESCU- Medicala generala