C A P IT O L U L I

NAS I SINUSURI PARANAZALE

1.1.NO IUNI DE ANATOMIE A NASULUI I A SINUSURILOR PARANAZALE Nasul reprezint segmentul ini ial al aparatului respirator, cu rol n respira ie i fona ie. Nasul este constituit din piramida nazal i fosele nazale, la care sunt asociate sinusurile paranazale. 1.1.1. PIRAMIDA NAZAL Piramida nazal, dup cum arat i numele, are forma de piramid triunghiular cu trei fe e, trei margini i un vrf. Marginea anterioar a nasului, n mod normal este dreapt, prezentnd un unghi anterior de 30 cu verticala corpului (nasului ideal). Dosul nasului poate avea ns diferite forme de la individ la individ sau la diferite rase. Baza piramidei nazale este reprezentat de cele dou narine, separate ntre ele de marginea inferioar a septului nazal i columel. Piramida nazal are o structur osoas, superior, i fibrocartilaginoas, inferior. Structura osoas este reprezentat de oasele proprii nazale, apofiza nazal a frontalului i apofizele ascendente ale osului maxilar. Scheletul cartilaginos este reprezentat de cartilajele aripii nasului (cartilajele alare), accesorii i cartilajele laterale sau triunghiulare. Piramida nazal este acoperit de tegument, acesta este aderent n por iunea inferioar fibrocartilaginoas i mobil n por iunea superioar osoas. La nivelul narinelor exist i un muchi fin pielos, cu rol dilatator sau constrictor. 1.1.2. FOSELE NAZALE Sunt dou cavit i simetrice, cu direc ie anteroposterioar, despr ite de septul nazal i care comunic anterior cu exteriorul, prin narine, iar posterior cu rinofaringele, prin orificiile coanale. Por iunea anterioar din fosele nazale este reprezentat de vestibulul nazal, delimitat de cartilajul aripii nasului i septul nazal. Fosele nazale propriu-zise prezint cte 4 pere i: 1

 Peretele intern este comun, fiind reprezentat de septul nazal. Septul nazal prezint, posterior, o structur osoas (lama perpendicular a etmoidului i vomerul), iar anterior, o structur cartilaginoas (cartilajul ptrat). Peretele extern este format din apofiza ascendent a osului maxilar, osul lacrimal i etmoid. Pe peretele extern se gsesc cele trei cornete (inferior, mijlociu i superior). Sub cornete se gsesc cele trei meate n care se deschid canalul lacrimo-nazal (meatul inferior), sinusul maxilar i celulele etmoidale anterioare (meatul mijlociu) i celulele etmoidale posterioare i sinusul sfenoid n meatul superior. Peretele inferior separ fosele nazale de cavitatea bucal i este format de bolta palatin (apofiza orizontal a maxilarului). Peretele superior separ fosele nazale de baza craniului i este format de oasele proprii nazale, lama ciuruit a etmoidului i, posterior, din peretele antero-inferior al sfenoidului. 1.1.3. SINUSURILE MAXILARE Se gsesc n osul maxilar i se deschid prin meatul mijlociu n fosele nazale, avnd o capacitate medie de 10 12 cm3. Sinusul maxilar are form de piramid, baza piramidei corespunznd peretelui extern al fosei nazale. Peretele anterior corespunde fosei canine, peretele posterior fosei pterigomaxilare, iar peretele superior separ sinusul maxilar de orbit. Sinusul maxilar este n raport cu premolarii i primii doi molari superiori. 1.1.4. SINUSURILE FRONTALE Sunt dou cavit i con inute n grosimea osului frontal, avnd dimensiuni variabile de la individ la individ. Sinusul frontal prezint mai mul i pere i anterior, postero-superior, inferior (orbitonazal) i intern (septul intersinusal). Capacitatea sinusului 2

este de cca 56 cm3. Sinusul frontal se dreneaz n fosa nazal prin canalul fronto-nazal, care se deschide n meatul mijlociu. Canalul fronto-nazal are o lungime de aproximativ 1,5 cm, este ngust i sinuos. 1.1.5. LABIRINTUL ETMOIDAL Este format din dou mase laterale cu structur pneumatic (78 celule separate ntre ele de septuri foarte sub iri). Cele dou mase laterale sunt unite ntre ele prin lama ciuruit a etmoidului, prin care ptrund termina iile nervului olfactiv n fosele nazale. n raport cu inser ia cornetului mijlociu pe fa a intern a masei laterale, celulele etmoidale sunt mpr ite n dou grupe: un grup antero-inferior, a crui celule se deschid n meatul mijlociu, i un grup postero-superior care se deschide n meatul superior. Prin fa a extern (lamina papiracee), labirin tul are raporturi intime cu con inutul orbitei. 1.1.6. SINUSUL SFENOIDAL Este con inut n masa osului sfenoid i are raporturi cu fosa nazal i rinofaringele, contribuind la formarea tavanului acestor cavit i. 1.1.7. MUCOASA FOSELOR NAZALE Mucoasa foselor nazale cptuete pere ii foselor nazale i prin orificiile de drenaj ptrunde n sinusurile paranazale pe care le tapeteaz. Posterior, se continu cu mucoasa faringelui i a trompelor lui Eustachio. Fiziologic, fosele nazale sunt mpr ite n dou etaje, inferior/respirator i superior/olfactiv. n por iunea respiratorie, mucoasa prezint un epiteliu ciliat pluristratificat. n corion se gsesc vasele, nervii i glandele mucoasei nazale. n structura mucoasei se mai gsesc celule caliciforme care secret mucus, sub care se afl un strat seros fluid. Etajul olfactiv, localizat superior, este tapetat de o mucoas sub ire, de culoare glbuie, i con ine celulele neurosenzoriale ale olfac iei. Organul olfac iei este format din celulele olfactive, axonii strbat lama ciuruit i ajung n endocraniu, la bulbii olfactivi. 1.1.8. VASELE I NERVII FOSELOR NAZALE Vasele Arterele provin att din carotida extern, ct i din carotida intern. Por iunea superioar a foselor nazale este vascularizat de arterele etmoidale anterioare i posterioare, ramuri terminale ale arterei oftalmice, la rndul ei, ramura din artera carotid intern. Din carotida extern provin maxilara intern i artera facial, care, prin arterele sfenopalatine, pterigopalatine i artera septal anterioar, 3

vascularizeaz etajul inferior al foselor nazale. La nivelul pr ii anterioare a septului, toate aceste ramuri formeaz pata vascular a lui Kisselbach. Nervii Inerva ia senzitiv este realizat de trigemen. Inerva ia senzo-rial (olfactiv) este realizat de nervul olfactiv. Cei mai importan i nervi ai sensibilit ii generale sunt reprezenta i de nervul sfenopalatin i nervul etmoidal anterior. Sistemul nervos vegetativ este format din fibre simpatice, urmeaz sistemul arterial i au un rol vasoconstrictor. Aceti nervi formeaz o re ea foarte bogat n toat mucoasa nazal. Interva ia parasimpatic are rol vasodilatator i secretor. Fibrele nervoase provin din ganglionul sfenopalatin care primete marele pietros superficial i profund. De aici, fibrele urmeaz calea nervilor sfenopalatini la mucoasa foselor nazale. 1.2.MALFORMA IILE CONGENITALE Defectele congenitale produc semne i simptome de diminuare a respira iei nazale pn la abolirea ei complet, dezvoltri insuficiente sau absen a unor structuri i persisten a membranelor embrionare sau anomalii de dezvoltare. A. Atrezia coanal Atrezia coanal sau imperfora ia coanal reprezint obstruc ia congenital a orificiilor posterioare ale foselor nazale sau coamelor. Etiologia nu se cunoate. Din a 4-a sptmn de via intrauterin se constat o deficien a membranei nazo-bucale primitive. Imperfora ia poate fi uni- sau bilateral, par ial sau total. n aproximativ 8090% din cazuri, stenoza are structur osoas, restul avnd o structur membranoas. 4

Nou-nscu ii cu atrezie coanal bilateral au un aspect clinic caracteristic: n primele clipe de via , n inspira ie se produce o aspira ie a pr ilor moi ale fe ei, n special a buzelor, a obrajilor i a pr ilor laterale ale gtului, ulterior apare respira ia bucal, stau cu gura deschis i nu pot s sug. Dac nu se intervine chirurgical, survine decesul prin asfixie. Asfixia poate fi ciclic sau, cu ocazia suptului, cu rinoree. Diagnosticul este suspectat cnd un cateter nu poate fi trecut prin nas n rinofaringe pe o distan de cel pu in 32 mm. Diagnosticul pozitiv este confirmat de: endoscopia nazofaringian rigid i flexibil, examenul radiologic, tomografia computerizat (C.T.) sau rezonan a magnetic nuclear (R.M.N.). Diagnosticul de atrezie coanal unilateral se pune de obicei mai trziu n copilrie, pe baza obstruc iei nazale unilaterale, stagnarea secre iilor n fosa respectiv i a rinoreei mucopurulente care se accentueaz. Tratamentul trebuie instituit imediat dup natere, la nou-nscutul cu atrezie coanal bilateral; alimenta ia se face pe sonda oro-esofagian. Tratamentul chirurgical const n rezec ia diafragmului prin abord transnazal, transantral sau transpalatal i restabilirea permeabilit ii foselor nazale. B. Stenoza coanal posterioar Se caracterizeaz printr-o atrezie coanal incomplet sau o hipoplazie nazocoanal. Simptomatologia poate fi prezent de la natere, i cnd este sever, poate mima o atrezie coanal. Diagnosticul pozitiv se pune pe examenul obiectiv i C.T. C. Stenoza nazal anterioar Este rar ntlnit la nou-nscut i const ntr-o stenozare osoas, localizat la apertura piriform. Cauza poate fi congenital sau traumatic. Diagnosticul se pune pe anamneza i examenul obiectiv. Tratamentul este chirurgical i const n ndeprtarea osului de la nivelul aperturii piriforme, pentru a elibera calea respiratorie. D. Chistul Tornwaldt Reprezint o burs faringian cu structur diverticular, localizat pe peretele posterior al faringelui, cu o inciden de aproximativ 3% din popula ie.

Leziunea este n mod obinuit asimptomatic, cu excep ia perioadelor cnd se inflameaz, nso indu-se de cefalee occipital intens, persistent i de secre ii retronazale. Examenul clinic (rinoscopia posterioar) pune n eviden pe peretele postero-superior o tumefac ie retronazal, acoperit de cruste i secre ii mucopurulente. Examenul radiologic (radiografia de profil), endoscopia nazofaringian i C.T. deceleaz o forma iune tumoral, circumscris la acest nivel. Tratamentul este chirurgical i const n excizie sau marsu-pializare. E. Malforma iile piramidei i foselor nazale Malforma iile piramidei nazale variaz de la deformri minore la anomalii bizare, disgra ioase. Aceste malforma ii sunt mai pu in frecvente dect anomaliile urechii externe. Dintre malforma iile externe ale piramidei nazale amintim: defecte de nchidere medio-facial, n care pe lng buza de iepure se mai poate asocia i malforma ia piramidei nazale. Aceasta este o malforma ie rar. stenoza i atrezia por iunii anterioare a fosei nazale; nasul n a, n asociere cu hipertelorism (separarea ochilor); despictura velopalatin. Aplazia nazal bilateral (incompatibil cu via a) poate fi complet sau par ial; Agenezie nazal unilateral (prezen a unor fose nazale normale compatibil cu via a); Fisuri mediane (nas despicat) i fisuri laterale (la aripa nazal); Proboscis lateralis (o fos nazal normal, iar cealalt jumtate este nlocuit de un rudiment narinar); chistul planeului narinar i al septului cartilaginos; atrezii anterioare sau narinare ale foselor nazale (ocluzii narinare); insuficien a alar (aripilor nazale); n cursul inspira iei, aripile nazale, n loc s se distan eze de columel, se apropie, producnd colaps inspirator narinar; atrezii posterioare (ocluzia coanelor, imperfora ia, atrezia sau stenoza coanal). Malforma iile congenitale trebuie deosebite de dismorfismele cauzate de afec iuni dobndite ca traumatismele, infec ii specifice lepra, tuberculoza, sifilisul sau alte afec iuni, cum ar fi cancerul care poate afecta nasul i sinusurile paranazale. 6

F. Mase tumorale endonazale mediane (meningocelul, meningo-encefalocelul, chistul dermoid, gliomul i polipoza nazal) Aceste malforma ii congenitale sunt asociate cu modificri ale scheletului nazo-frontoetmoidal median i pot prezenta conexiuni cu spa iile meningee i endocraniene. Biopsia, n aceste cazuri, este contraindicat, chiar periculoas, putnd antrena o scurgere de l.c.r. (rinolicvoree), cu meningit consecutiv. Nu se recomand reducerea tumorii prin presiune extern, excizia sau practicarea biopsiei. Diagnosticul diferen ial se face cu polipoza nazal, vegeta iile adenoide, Diagnosticul pozitiv se pune pe baza anamnezei, a semnelor clinice, examenul radiologic (radiografii standard, inciden a Hirtz i profil) i C.T., care permit vizualizarea i localizarea dehiscen ei osoase, mrimea i extinderea tumorii, direc ia pediculului i rapoartele cu con inutul intracranian. Tratamentul formei endonazale cu conexiuni intracraniene se execut, n primul timp, pe cale neurochirurgical, care are ca scop extirparea tumorii, nchiderea defectului osos i dural. Opera ia se poate executa ct mai trziu posibil, numai dup vrsta de 3 ani i este contraindicat la meningoencefalocelele mici sau dac exist alte malforma ii asociate, ca spina bifid sau hidrocefalia. n al doilea timp chirurgical O.R.L. se poate practica abordul endonazal, sau paralatero-nazal cu inconveniente estetice minime. Forma endonazal, fr extensii endocraniene, poate beneficia numai de tratament chirurgical O.R.L., prin abord endonazal endoscopic. Meningocelul const dintr-o herniere a meningelui intranazal, prin lips de substan osoas la nivelul regiunii fronto-etmoido-nazale. Encefalocelul reprezint o mas meningoencefalic ectopic, care se dezvolt intranazal, prin lipsa de nchidere a bazei craniului n comunicare direct cu spa iul subarahnoidian Gliomul reprezint o mas de esut glial extracranian de origine congenital, cu caractere de tumor benign care apare la rdcina nasului i poate fi extranazal sau intranazal. Gliomul prezint conexiuni intracraniene numai n 20% din cazuri. Chistul dermoid con ine structuri ectodermice i mezodermice i este localizat strict median pe dosul nasului. Reprezint o forma iune tumoral de consisten moale sau elastic mobil n raport cu planul cutanat, cu 7

aderen variabil la periost, asociat cu fistul cu sau fr extindere n profunzime. Tratamentul este chirurgical: excizia chistului i a traiectului fistulos. Tratamentul chirurgical O.R.L. al acestor malforma ii este n principal exereza malforma iei i reconstruc ia func ional i estetic a nasului. 1.3. TRAUMATISMELE NAZALE Nasul reprezint una din zonele cele mai expuse traumatismelor, prin pozi ia sa anatomic i proeminen a n centrul masivului facial. Traumatismele nasului sunt frecvente, consecin a traumatismului obstetrical la natere, a practicrii sportului, a accidentelor de circula ie i munc i a actelor de agresiune. Traumatismul poate interesa numai piramida nazal sau afecteaz i zonele nvecinate: etmoidul, maxilarul, orbita, craniocerebral i determin tulburri locale i generale imediate sau tardive. A. Leziuni ale tegumentelor i structurilor musculo-aponevrotice: leziuni traumatice fr solu ie de continuitate contuzii, edeme, echimoze. leziuni traumatice cu solu ie de continuitate plgi. B. Leziunile scheletului cartilaginos: fracturile cartilajului septal patrulater; luxa ia cartilajului septal; hematomul cartilagiului septal (colec iec de snge ntre mucopericondru i cartilaj). C. Leziunile scheletului osos: fisuri osoase; fracturi osoase: fracturi fr deplasare; fracturi cu deplasare, nfundare sau dislocare; fracturi cominutive sau explozive; fracturi nchise sau deschise spre exterior sau spre fosele nazale. Aceste variet i de leziuni sau fracturi pot exista singure sau asociate ntre ele cu fracturi ale sinusurilor sau traumatisme orbito-oculare i craniocerebrale. Traumatismele nazale pot fi deschise sau nchise, cu sau fr deplasarea fragmentelor. 8

Diagnosticul corect se pune pe anamnez, simptomatologia general, local, examenul clinic obiectiv O.R.L. i examenul radiologic. Simptomatologia general se poate caracteriza printr-o stare de como ie cu paloare, lipotimie tranzitorie, n traumatismele uoare i medii, care se accentueaz n cele grave. Simptomatologia local subiectiv: durere local spontan, epistaxis uni- sau bilateral; obstruc ie nazal uni- sau bilateral, rinolalie nchis, hiposmie, anosmie. Inspec ia piramidei nazale eviden iaz: plgi superficiale ale tegumentelor sau profunde i care pot fi n epate, tiate, cu pierdere de substan sau transfixiante i care se nso esc de hemoragie abundent; tumefierea, contuzii, echimoze locale nazale i ale pr ilor moi perinazale, palpebrale i subconjunctivale; piramida nazal deformat, turtit, deplasat sau nfundat fie n totalitate, fie la nivelul por iunii osoase sau cartilaginoase. Palparea pune n eviden : durerea n punct fix i tumefierea elastic datorit apari iei edemului posttraumatic; mobilitatea anormal a fragmentelor osoase fracturate, nso it de crepita ii osoase n focarul de fractur; crepita ii aeriene, emfizem subcutanat consecutiv manevrelor de suflare a nasului care semnific prezen a fracturilor deschise endonazal. Rinoscopia anterioar eviden iaz: prezen a cheagurilor i crustelor sanguine, congestia i edemul pituitarei, sediul epistaxisului, sfieri ale mucoasei la nivelul peretelui turbinal sau al septului nazal, care apare, uneori, deplasat sau nfundat; prezen a unui hematom septal elastic, depresibil. Rinolicvoreea reprezint scurgerea de l.c.r. prin fosele nazale, n fracturile anterioare ale bazei craniului, la nivelul lamei ciuruite. Scurgerea de l.c.r. este unilateral, intermitent sau continu i se poate accentua cu schimbarea pozi iei capului. Examenul radiologic, efectuat n diverse inciden e, eviden iaz traiectul de fractur, constituind i un document medico-legal. Complica iile imediate i tardive ale acestor leziuni sunt: abcesul septal, necroza septului i a cartilajelor nasului, dismorfisme nazale permanente, cu prejudicii estetice, obstruc ia nazal prin devia ie de sept. Tratament Principii terapeutice n traumatismele nazale: calmarea durerii; hemostaza; refacerea anatomofunc ional a piramidei nazale; tratamentul 9

eventualelor leziuni asociate (orbitooculare cranio-cerebrale) i combaterea ocului traumatic. Tratamentul plgilor: toaleta plgii, sutura atraumatic estetic; profilaxia antitetanic; antibioterapie dac exist riscul de suprainfec ie. Tratamentul fracturilor nazale Obiective terapeutice: refacerea aspectului anatomic, func ional i estetic al nasului prin reducerea fragmentelor fracturate i restabilirea permeabilit ii foselor nazale. Anestezia este local, prin infiltra ie cu xilin, 1%, i anestezie de suprafa sau general. Repozi ia fracturii se face ct mai precoce posibil: manual, prin compresiune digital extern, n fracturile cu deplasare, sau prin ridicarea fragmentelor osoase prbuite, n fracturile cu nfundare, cu ajutorul unor instrumente speciale (elevator, specul Kilian). Conten ie intern prin tamponament endonazal anterior care se men ine 48 ore. Conten ie extern cu atele metalice fixate cu benzi de leucoplast care se men in 78 zile. n caz de fractur deschis se practic sutura plgii cutanate i ulterior reducerea fragmentelor fracturate n pozi ie anatomic. repozi ia se poate temporiza, n fracturile cu denudri tegumentare, hematoame, edeme, deoarece nu se poate realiza o conten ie corespunztoare pn la retrocedarea fenomenelor inflamatorii locale, dei exist riscul de formare a calusului vicios, dup 78 zile. Tratamentul corect de repozi ionare anatomo-func ional a piramidei nazale evit dismorfismele septo-nazale care impun opera ii ulterioare de rino-septoplastice corectoare. Profilaxia meningitei prin antibioterapie masiv, evitarea suflatului nasului i a tamponamentului nazal n caz de rinolicvoree. Tratament general cu antibiotice, sedative i antalgice. Hematomul septului nazal Hematomul septal este o colec ie sanghinolent, care se formeaz ntre muco-pericondru i cartilajul septal, localizat n partea anteroinferioar a septului nazal. Hematomul septului nazal este de obicei posttraumatic, dar poate fi i spontan n diateze hemoragice i tratamentul cu anticoagulante. 10

Simptomatologia se caracterizeaz prin instalarea progresiv a unei obstruc ii nazale bilaterale, nso it de durere local i o cefalee frontal inconstant. Rinoscopia anterioar eviden iaz tumefac ie n tensiune bilateral a septului nazal care obstrueaz ambele fose nazale n zona antero-inferioar, depresibil la palparea cu stiletul butonat. Netratat, hematomul septal nu se evacueaz spontan; se poate suprainfecta i evolua spre abces septal, necroz de cartilaj i nas n a. Tratamentul este chirurgical, avnd ca obiectiv evacuarea hematomului i const n incizie i drenaj. Inciziile trebuie fcute la nivele diferite, n ambele fose, n por iunea de maxim bombare i decliv a colec iei de snge. Tamponament nazal anterior, bilateral, 4872 de ore, pentru a preveni reacumularea sngelui; antibioterapie cu spectru larg pentru a preveni suprainfec ia endonazal. Perfora ia septului nazal Perfora ia septului nazal reprezint o pierdere de substan care cuprinde toate structurile sale anatomice (mucoas nazal, pericondru i cartilaj), localizat n zona sa antero-inferioar. Perfora iile septale pot fi primitive i secundare. Perfora iile primitive sunt cauzate de: a) traumatisme (traumatisme nazale externe, hematom septal tratat incorect sau netratat, abcese septale, traumatisme chirurgicale cu inten ie curativ i iatrogene. b) tulburri trofice de tip Hajek la nivelul esuturilor septului nazal produse printr-un mecanism vascular, avnd drept cauz microtraumatismele fizice i chimice. Perfora iile secundare tuberculoz, lues tertiar, tumorale, grandulomatoza Wegener. Simptomatologia este comun pentru toate perfora iile septale indiferent de cauze: cruste nazale nefetide, epistaxis recidivant, fluiertur, uiertur la inspirul prin nas. Tratamentul este medical local splturi nazale cu ser fiziologic, i chirurgical nchiderea chirurgical a defectului i inser ia de buton septal fiind utilizate diverse procedee. Rinolicvoreea Rinolicvoreea (rinoreea cerebro-spinal) reprezint scurgerea de lichid cefalo-rahidian (l.c.r.) prin fosele nazale i i poate avea originea n 11

lama ciuruit a etmoidului, n sinusul frontal, etmoidal, sfenoidal, sau n urechea medie via trompa lui Eustachio. Etiologia rinolicvoreei este variat, fiind posibile o serie de cauze: posttraumatice, care produc: fractura etajului anterior al bazei craniului, la nivelul lamei ciuruite; fracturi iradiate i care produc deschiderea sinusului frontal, etmoidal i sfenoidal; fracturile fe ei care duc la fracturile lamei ciuruite a etmoidului, fracturi cranio-faciale nalte; iatrogene postoperatorii neurochirurgicale (dup hipofizectomie) i dup interven ii ORL (etmoidectomie pe cale transmaxilar); secundare (tumori, adenoame cromofobe); idiopatice. Diagnosticul se bazeaz pe scurgerea de lichid clar din nas, ca apa de stnc, unilateral, intermitent sau permanent, care se accentueaz cu schimbarea pozi iei capului, sau prin compresiune pe jugular. Testul dozrii glucozei n secre ia nazal nu este concludent (glucoza LCR = 60 mg%). Vizualizarea fistulei se face prin injectarea de izotopi radioactivi n LCR, sau cu fluorescein i prin tomografie. Tratamentul poate fi ini ial conservativ i const n antibioterapie profilactic. Tratamentul chirurgical vizeaz nchiderea breei meningeale, abordul obinuit fcndu-se prin etmoidectomie extern, folosindu-se pentru nchiderea fistulei muchi sau fascie. 1.4. EPISTAXISUL Hemoragia nazal rinoragia sau epistaxisul reprezint scurgerea de snge din nas. Epistaxisul prezint urmtoarele forme clinice, n func ie de sediul hemoragiei: epistaxis anterior din pata vascular Kisselbach, situat n zona antero-inferioar a septului cartilaginos, la 1 cm deasupra spinei nazale (peste 90% din cazuri); epistaxis posterior din ramurile sfeno-palatine (hemoragiile cele mai masive i grave); epistaxis superior din arterele etmoidale anterioare i posterioare; epistaxis difuz de cauz hematologic, n general. n func ie de sediul sngerrii epistaxisul este cel mai frecvent unilateral dar poate fi i bilateral. 12

Dup modul n care apare, epistaxisul se poate clasifica n dou grupe mari: Epistaxis primitiv, esen ial al tinerilor, recidivant, benign, la care nu se poate depista etiologia; Epistaxis secundar sau simptomatic, reprezint aproximativ 98% din totalitatea hemoragiilor nazale. Apare ca simptom unic de debut sau ca o complica ie a unor afec iuni locale sau generale, anun nd agravarea evolu iei, uneori, chiar decompensnd-o. Etiologia Etiologia epistaxisului simptomatic cuprinde dou mari categorii de cauze: cauze locale i cauze generale. Epistaxisul de cauz local: 1. Cauze inflamatorii: rinite acute din bolile infecto-contagioase respiratorii; rinite cronice ulcera ii trofice, ulcerul Hajek, ozena, tuberculoza nazal; inflama ii locale: corpi strini intranazali, rinoli i. 2. Cauze traumatice: macrotraumatismele locale accidentale care produc lezarea mucopericandrului i a septului nazal, fracturi nazale, fracturi nazo-etmoidomaxilare; microtraumatismele locale: factori fizici (grataj digital, suflatul nasului, strnut, corpi strini nazali, inhala ii de pulberi), factori chimici (bicromat de potasiu, mercur, arsenic); traumatismele operatorii iatrogene; barotraumatismele (aviatori, scafandri). 3. Cauze tumorale: tumori benigne: polipul sngernd al septului nazal, papilomul, granulomul, angiomul, fibromul nazo-faringian; tumori maligne nazosinuzale exulcerate. Epistaxis de cauz general: 1. Cauze hematologice (perturbarea unuia dintre cei trei timpi ai hemostazei): coagulopatii (perturbri ale coagulabilit i sanguine) care pot fi: a) congenitale (hemofilia A, B, fibrinogemia congenital); b) dobndite (insuficien a hepatic; fibrinoliza acut din ocul caloric, politraumatisme, complica iile naterii; tratamente cu anticoagulante heparin, trombolitice, aspirin. 13

 vasculopatii: purpura reumatoid, scorbut, telangiectazia ereditar Rendu-Osler, boala Willebrandt. trombocitopatii: trombopenii n leucoza acut, reticu loza acut, mielom, discrazii sanguine medicamentoase. 2. Cauze cardiovasculare: hipertensiunea arterial ; ateromatoza i ateroscleroza; insuficien a cardiac congestiv i global (decompensrile mitrale). 3. Cauze hepatice: insuficien a hepatic, ciroza hepatic, hepatita toxic, coma hepatic. 4. Cauze renale: insuficien a renal decompensat, glomerulonefrita cronic difuz. 5. Cauze caren iale: avitaminoza A, C, K, strile de inani ie. 6. Cauze infec ioase: bolile eruptive (rujeola, scarlatina, varicela), gripa, leptospiroza ictero-hemoragic. 7. Cauze toxice: intoxica ii generale acute i cronice, stri toxicoseptice grave. 8. Cauze endocrine: perioada pubertar, perioada menstrual a ciclului, sarcina n primele luni, menopauza spontan sau provocat. 9. Afec iuni cronice: tuberculoza, diabetul, neoplasmul, colagenozele. 10. Cauze diverse: rupturile arterei carotide interne, dilata ia activ vascular: n eforturi fizice intense, insola ie acut, emo ii puternice. Diagnosticul de hemoragie nazal se pune pe: Anamneza care stabilete: circumstan ele de apari ie, momentul debutului, gravitatea hemoragiei, recuren a ei, o eventual cauz i antecedentele. Simptomatologie const n scurgerea sngelui din una sau ambele fose nazale continuu sau intermitent prin orificiile narinare sau eliminarea de saliv sangvinolent n propor ie variabil. Examenul obiectiv ORL: inspec ia va stabili sediul rinoragiei unisau bilateral, deformarea piramidei nazale asociat sau nu cu un traumatism craniofacial. Palparea efectuat cu delicate e pune n eviden crepita iile osoase, mobilitatea fragmentului deviat, emfizemul subcutanat n caz de fracturi nazale. Rinoscopia anterioar, posterioar i bucofaringoscopia dup prealabila eliminare a cheagurilor de snge din fosele nazale i rinofaringe, 14

eviden iaz sediul (anterior, posterior, posterosuperior sau difuz) i debitul hemoragiei. Endoscopia diagnostic nazal flexibil sau rigid poate repera exact sediul rinoragiei, i identifica cauzele locale inflamatorii sau tumorale. Pentru stabilirea unui diagnostic corect i complet sunt indicate evaluarea strii generale a bolnavului i examene paraclinice hematologice. Tratament Oprirea hemoragiei. Hemostaza Procedeele terapeutice de hemostaz sunt: local, regional, general, i au fiecare indica ie n func ie de sediul, gravitatea, sau terenul pe care se produce epistaxisul. Tratamentul local i tratamentul general este simptomatic i etiologic medical i chirurgical. Tratament medical. Hemostaza local repausul bolnavului n pozi ie semieznd, evacuarea cheagurilor din fosele nazale prin suflatul succesiv i aspira ie, aplicarea de comprese reci pe frunte sau piramida; hemostaz prin compresiune digital pe aripa nazal respectiv de partea hemoragiei contra septului, la nivelul petei vasculare timp de 510 minute. Compresiunea se poate efectua direct sau prin intermediul unui tampon de vat introdus n fos, n prealabil mbibat n solu ie vasoconstrictoare; aplicarea vasoconstrictoarelor poate opri rinoragia cu debit redus, la persoanele cu valori tensionale normale. injec iile submucoase ntre mucoas i pericandru poate face hemostaz prin distensia esuturilor care comprim arteriolele i prin vasoconstric ie produs de substan a injectat. hemostaza prin cauterizarea zonei hemoragice se recomand n cazurile cu rinoragie redus cantitativ, intermitent, cu sediu bine limitat i vizibil. Cauterizarea se face prin metode chimice sau fizice: cauterizarea chimic cu perl de nitrat de argint; cauterizarea electric (electrocoagularea); criocauterizarea; cauterizarea cu laser CO2 sau cu argon. Compresiunea prin balona: sonda cu balona, sonda cu dublu balona introduse n fosa nazal i umflate cu aer sau ser fiziologic reprezint o manevr mai blnd confortabil pentru bolnav, eficient i nedureroas. 15

 Tamponamentul compresiv anterior indicat n rinoragiile mai abundente. Se efectueaz dup o prealabil anestezie local de contact. Tamponamentul se practic cu o me de tifon mbibat n substan e uleioase sau hemostatice, avnd lungimea de 5075 cm i l imea de 11,5 cm care se introduce n fosa nazal paralel cu planeul fosei ct mai posterior pn n orificiul coanal. Se realizeaz un tamponament n armonic de sus n jos i dinapoi nainte cu buclele suprapuse orizontal. tamponamentul compresiv posterior are indica ie cnd: tamponamentul anterior este ineficient sau n rinoragiile grave cu sediu posterior prin lezarea ramurilor arterei sfenopalatine, la nivelul coanelor, rinoragie la vrstnici, hipertensivi cu arterioscleroz prelungit sau recidivant; epistaxisul de cauz cardiovascular (hipertensiune arterial, ateroscleroz). Tamponamentul anterior i posterior se men ine 4872 ore, sub protec ie de antibiotice cu spectru larg, pentru a preveni complica iile locale: sinuzite acute, otite. Detamponarea se va face la 4872 ore, cu urmrirea ulterioar a bolnavului. Tratament chirurgical Hemostaza regional Tratamentul chirurgical n epistaxis este utilizat cu totul excep ional, majoritatea cazurilor rezolvndu-se favorabil, prin tratament medical. Acest tratament se recomand n rinoragiile grave, care nu pot fi controlate prin tratament medical sau n cele recidivante, incoercibile, cu risc vital. Dintre interven iile chirurgicale cele care se practic sunt ligaturile vasculare: ligatura arterelor etmoidale anterioare i posterioare prin etmoidectomie extern n cazurile de epistaxis superior. ligatura arterei maxilare interne, prin tehnica transmaxilar Caldwell-Luc, se realizeaz prin vizualizarea i ligaturarea arterei sub microscopul chirurgical, la nivelul fosei pterigomaxilare. ligatura arterei carotide externe este uor de executat, ns rezultatele n controlul sngerrii, sunt slabe. Dac ligaturile vasculare nu dau rezultate, se poate face o angiografie, urmat de embolizri selective. Tratamentul hemostatic general. Hemostaza general Are ca obiectiv ajutorarea proceselor de coagulare sanguin, restabilirea strii generale, prevenirea i tratarea ocului hemoragic i a anemiei secundare posthemoragice. Tratamentul hemostatic general: venostat, adenostazin, Dicynone. 16

 Tratamentul specific al hemostazei: sulfat de protamin, antifibrinolitice, vitamina K, E.A.C.A., calciu gluconic. Corticoterapia hemisuccinat de hidrocortizon 50100 mg. Vitaminoterapie: Vitamina C. Corectarea ocului hemoragic prin reechilibrarea volemic i transfuzii sanguine (snge proaspt, mas eritrocitar i nlocuitori plasmatici). Regim igieno-dietetic. Tratament etiologic Tratamentul etiologic se adreseaz cauzei epistaxisului i poate fi local sau general. tratamentul corect, de specialitate, n traumatismele nazale, hipertensiunea arterial, afec iuni hepatice, afec iuni hematologice. 1.5. RINITELE ACUTE Rinitele acute sunt inflama ii acute de tip cataral a mucoasei nazale, i se pot clasifica, din punct de vedere etiologic, n dou categorii: 1. Rinite acute nespecifice: Rinita acut banal (coriza acut sau guturaiul); Rinitele acute ale nou-nscutului i ale sugarului. 2. Rinite acute specifice (rinitele acute ale bolilor infec ioase). 1.5.1. RINITA ACUT BANAL (CORIZA SAU GUTURAIUL) Rinita acut banal este o inflama ie acut cataral a mucoasei nazale, cu caracter epidemic i sezonier, de origine viral, obinuit fiind urmat, dup 23 zile, de suprainfec ie microbian, transformnd rinita seroas ntr-o rinit mucopurulent. n aglomerrile urbane cu clim temperat, afec iunea apare sezonier n perioadele reci, endemic, chiar de mai multe ori pe an Etiologia n etiologia rinitei acute epidemice, factorii declanatori virali responsabili sunt: Virusurile respiratorii: mixovirusurile parainfluenzae, adenovirusurile i rinovirusurile. Factorii favorizan i sau predispozan i n apari ia bolii sunt: agen ii fizici, umiditatea, frigul, cldura uscat i schimbrile brute de temperatur, poluarea . aglomera iile urbane (posibilit i crescute de contagiune). existen a defectelor de respira ie nazal. 17

 oboseala fizic i psihic, disfunc ia endo-crino-metabolic, regimul alimentar deficient cantitativ sau calitativ. Rinita acut banal este cauzat ini ial de infec ia viral peste care se supraadaug infec ia bacterian. Germenii microbieni cel mai frecvent ncrimina i sunt: Streptococcus pneumoniae; Staphilococcus aureus, pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae. Simptomatologie Simptomatologia se modific n func ie de fazele de evolu ie a bolii. n faza de debut, simptomele specifice afec iunii sunt: senza ia de uscciune a foselor nazale i nazofaringelui, usturimea i irita ia faringelui, nso ite de o stare de indispozi ie general, oboseal, frisoane, mialgii, artralgii, inapeten . Boala debuteaz cu strnuturi repetate, obstruc ie nazal, rinoree apoas, cefalee frontal prin obstruc ia canalului fronto-nazal, hiposmie sau anosmie (prin congestie i ventila ie insuficient a mucoasei din zona olfactiv), hipoacuzie i acufene de tonalitate joas. Rinoscopia anterioar eviden iaz mucoasa hiperemiat (roie) congestionat, turgescent i secre ii cu caracter seros sau seromucos. n faza de stare, care se instaleaz dup 2448 ore i dureaz aproximativ 56 zile, rinoreea seroas devine muco-purulent prin suprainfec ie bacterian. Rinoscopia anterioar eviden iaz mucoasa congestionat la care se adaug edemul i hipertrofia cornetelor inferioare, mrite de volum care ajung s ating septul nazal. n faza terminal, care dureaz ntre 24 zile, simptomatologia diminueaz obstruc ia nazal i secre ia dispare, mucoasa i schimb culoarea. Evolu ia rinitei acute banale este n general benign, afec iunea vindecndu-se de obicei spontan, dup 810 zile. Complica ii Complica iile care pot apare pe un teren debilitat sau prin supraadugarea unei infec ii virulente sunt: otite acute catarale, supurate, nevralgii, sinuzite acute, conjunctivite, dacriocistite, faringite, amigdalite acute, laringotraheobronite acute. Diagnosticul pozitiv Se pune pe baza simptomatologiei clinice i a examenului obiectiv O.R.L. Diagnosticul biologic virusologic se practic numai n caz de epidemii i are doar importan epidemiologic. 18

Diagnosticul diferen ial se face cu rinitele acute din bolile infec ioase (rujeol, tuse convulsiv, varicel, grip) i din alergia nazosinusal. Tratament Tratamentul rinitei acute banale este paleativ i simptomatic, neexistnd nc un tratament profilactic i curativ specific eficient: dezobstruante n instila ii i pulveriza ii nazale dup toaletarea foselor nazale. dezinfectante nazale i orofaringiene; antihistaminice; antalgice, antitermice i antiinflamatorii nesteroidiene; restabilirea strii generale prin: repaus, regim igieno-dietetic, vitaminoterapie; antibioterapie n caz de suprainfec ie microbian sever. Complica iile corizei beneficiaz de tratamente specifice lor. Tratament profilactic ndeprtarea factorilor favorizan i locali (devia ie de sept, hipertrofie de cornet, polipii nazali, vegeta ii adenoide) i generali; fortificarea organismului prin vitaminoterapie, sport, cur heliomarin; evitarea surmenajului fizic i psihic; vaccinarea n cazul declanrii epidemiilor. 1.5.2. RINITELE ACUTE ALE NOU-NSCUTULUI I SUGARULUI La nou-nscut, datorit, particularit ilor anatomice i imunolo-gice existente la aceast vrst, rinita acut prezint particularit i clinice evolutive i terapeutice. Rinitele acute ale nou-nscutului au, n general, o evolu ie mai grav, avnd n vedere capacitatea de aprare imunologic foarte sczut, conforma ia anatomic rinofaringian (dimensiuni reduse), reac ia general a organismului care este mult mai ampl i care favorizeaz producerea infec iilor. Rinita acut banal a nou-nscutului i sugarului Simptomatologia acestei afec iuni este reprezentat de: strnuturi, rinoree seroas, obstruc ie nazal accentuat, respira ie bucal de supleere, dispnee, polipnee prin coafectarea cilor respiratorii inferioare, dificult i n alimenta ie, scdere ponderal. 19

Starea general este alterat cu ascensiuni febrile, 39-40, stare de agita ie, nocturn, mai ales, i, uneori, convulsii, vrsturi. Dup cteva zile de evolu ie, rinoreea devine mucopurulent, apoi purulent, nso it de eroziuni narinare. Evolu ia spre vindecare, n 78 zile, dac nu apar complica ii. Complica iile sunt reprezentate de: laringite acute striduloase, traheobronite, bronite acute, bronhopneumonii; adenoidita acut, otita cataral, otite medii acute, abces retrofaringian, adenite cervicale; tulburri digestive prin piomucofagie care se manifest prin: aerogastrie, dispepsie, vrsturi, diaree; afec iuni generale: anemie, distrofie i chiar stri toxico-septice. Diagnosticul pozitiv se pune pe baza simptomatologiei clinice. Diagnosticul diferen ial se face cu: rinita gonococic (secre ia nazal este ini ial purulent galbenverzuie i gonococul prezent pe frotiu); rinita sifilitic (simptomatologia insidioas progresiv i apare abia dup 3 sptmni de la natere); rinitele purulente cu germeni banali (stafilococ, streptococ, pneumococ), purulente de la debut cu agentul patogen prezent n secre iile nazale. Tratament Tratamentul este simptomatic local i general i const n: dezobstruarea foselor nazale prin aspirarea secre iilor nazale cu sonda Nelaton sau para de cauciuc, dup prealabila fluidificare prin instila ii nazale cu ser fiziologic cldu . decongestionarea pituitarei i permeabilizarea foselor prin instila ii de ser fiziologic uor vasoconstrictor, vasoconstrictoare n concentra ie slab; dezinfectante nazale (Colargol, 0,5%, Protargol, 0,5%-1%); medica ie antitermic antiinflamatorie; antibioterapie care se administreaz numai n caz de complica ii. Tratamentul profilactic const n respectarea condi iilor de igien general riguroas, fortificarea organismului i ndeprtarea factorilor favorizan i locali (adenoidectomie). Rinitele septice Rinita acut cu germeni banali. 20

Este cauzat de infec ia mucoasei nazale cu germeni banali (Stafilococ auriu, Streptococ hemolitic, Pneumococ), care apare la a 57-a zi de la natere, prezentndu-se ca o rinit acut cu secre ii mucopurulente. Contaminarea microbian se poate face n timpul naterii prin traversarea filierei generale materne sau, ulterior, prin nerespectarea condi iilor de igien. Simptomatologia se manifest prin rinoree galben citrin, sau secre ii cu caracter sangvinolent (rinita acut cu streptococ) obstruc ie nazal. Starea general se altereaz cu sindrom toxico-septic grav. Diagnosticul se pune pe simptomatologie i este confirmat de examenul bacteriologic din secre ia nazal, care izoleaz i identific germenele patogen. Tratamentul este local i general. Tratamentul local se adreseaz obstruc iei nazale i rinoreei. Tratamentul general, prin utilizarea antibioticelor conform antibiogramei, se administreaz n cazuri mai grave. Rinita gonococic Agentul patogen este reprezentat de diplococul Neisseria gonorrheae; contaminarea nou -nscutului se realizeaz la trecerea, n cursul naterii, prin filiera genital matern infectat. Debutul afec iunii este precoce, n primele 2448 de ore de la natere. Se manifest prin rinoree mucopurulent galben-verzuie, cremoas, abundent, obstruc ie nazal, striuri sangvinolente, narine tumefiate, stare de agita ie i alterarea strii generale. Este asociat cu oftalmie gonococic i cu un sindrom toxicoseptic sever. Diagnosticul clinic se confirm prin examen bacteriologic. Tratamentul este reprezentat de antibioterapie local i general, conform antibiogramei care trebuie s fie precoce i energic. Local, se fac instila ii oculo-nazale cu solu ii de Protargol, Colargol, 1%, i solu ii de Penicilin sau cu antibioticul indicat prin antibiogram. Profilaxia se face prin controlul gravidelor, depistarea i vindecarea gonoreei materne nainte de natere. Se recomand aplicarea de instila ii oculo-nazale cu solu ii de nitrat de argint, 1%, fiecrui nou-nscut. Rinita din sifilisul congenital precoce Astzi, este rar, n unele ri, practic, neexistnd, datorit metodelor de profilaxie. Apare dup aproximativ 3 sptmni de la natere, printr-o simptomatologie precoce insidioas i progresiv, cu rinoree purulent fetid, cu striuri sangvinolente. Mucoasa foselor nazale este ulcerat. 21

Ulterior, aceste ulcera ii superficiale devin profunde, determinnd necroza cartilajului septal i a cornetelor. Evolu ia fr tratament produce sinechii, cicatrici retractile, rinite atrofice sau deformarea piramidei nazale (nas n a caracteristic). Examenul serologic al mamei i nou-nscutului confirm etiologia luetic. 1.5.3. RINITELE ACUTE SPECIFICE n mod obinuit, rinofaringele constituie poarta de intrare a germenilor ce determin bolile infectocontagioase; n consecin , suferin a nazal acompaniaz aceste afec iuni (scarlatina, rubeola, rujeola, gripa, difteria). Rinita gripal Rinita gripal apare n cadrul epidemiilor de grip i se caracterizeaz prin debut brutal, febr ridicat, 3940C, curbtur, cefalee, i chiar meningism. Simptomatologia local este superpozabil cu cea din coriza banal, sindrom nazal obstructiv, hiperemie i edem intens al mucoasei, epistaxis recidivant, prin vascularit virotic i tulburri de olfac ie. Rinita gripal poate produce, prin amploarea infec iei, complica ii de vecintate sau la distan : sinusite, otite hemoragice, meningite, laringite acute, bronhopneumonii, pneumonii. Tratamentul este cel din rinita acut banal. Rinita difteric Difteria este considerat eradicat, la ora actual aprnd n mod cu totul excep ional. Rinita difteric se manifest prin rinoree mucopurulent cu tendin hemoragic, ragade narinare i prezen a de ulcera ii i false membrane, adenopatie subangulomandibular, ce las o zon sngernd dup desprinderea cu dificultate. Semnele generale sunt reprezentate de subfebrilitate, alterarea strii generale, adinamie, puls filiform. Diagnosticul pozitiv este confirmat de examenul. Tratamentul const n seroterapie antidifteric ct mai precoce, corticoterapie i vitaminoterapie. Local i general se administreaz Penicilina G.

22

1.6. RINITELE CRONICE 6.1. RINITA CRONIC HIPERTROFIC De obicei, rinita cronic hipertrofic este secundar unei rinite acute repetate, recidivante. Ea apare la persoane care lucreaz n condi ii de mediu necorespunztoare, cu praf i umezeal sau expunerea frecvent la factori iritan i nazali sau la cei care prezint o serie de factori predispozan i. Afec iuni rinosinusale, ca sinusite cro-nice, devia ia de sept sau a denoiditei cronice pot duce, n final, la rinite cronice. Rinita cronic hipertrofic poate fi difuz sau localizat cu mucoas retractil sau deretractil. Simptomatologia este domi nat de obstruc ie nazal, uni- sau bilateral. Diagnosticul i tratamentul sunt cele descrise la rinita alergic. 1.6.2. RINITA CRONIC ATROFIC Din punct de vedere clinic sunt recunoscute dou variet i de rinit cronic atrofic: rinit cronic atrofic simpl; ozena (rinita cronic atrofic cu fetor). O entitate clinic aparte o constituie rinita sicca, care este o afec iune profesional, ntlnit la persoane care lucreaz n mediu cu praf, uscat, cu temperaturi ridicate, de exemplu, turntori, vulcanizatori, o elari, sticlari etc. 1.6.3. OZENA Ozena este o rinit cronic atrofic, caracterizat prin triada simptomatic: atrofie, cruste, fetiditate. Fetorul caracteristic din ozen provine din prezen a crustelor, de culoare galben-verzui, formate de secre ia vicioas nazal, cruste situate sub meate, n coame i restul cavit ii nazale, producnd obstruc ie nazal accentuat. De obicei, bolnavul nu percepe mirosul dezagreabil, din cauza atrofiei mucoasei nazale, extinse la nivelul zonei olfactive. Boala este mult mai frecvent la femei dect la brba i, debutnd, la pubertate, ca o rinit cronic mucopurulent. Frecvent a fost observat la oameni sraci, n asociere cu subnutri ia i anemia; inciden a bolii a sczut o dat cu creterea standardului de via .
Etiologie

Cauza ozenei rmne i la ora actual obscur. Inciden a mai mare la sexul feminin a sugerat o etiologie endocrin;
de asemenea, aceste cruste sunt mai fetide dup menstrua ie. Al i autori consider ozena secundar infec iei. Exist dou teorii principale ale etiologiei infec ioase: 1. Ozena ar fi stadiul final al unei rinite cronice nespecifice; 2. Ozena ar fi o rinit cronic specific evolutiv.

23

Bacteriologia ozenei n ozen au fost izolate trei tipuri principale de germeni bacterieni: Klebsiellae, Corynebacterii i Coccobacili (Coccobacilus fetidus). Histologia ozenei Ozena este dominat de leziuni atrofice la nivelul mucoasei i osului subiacent; mucoasa este uscat, acoperit de cruste verzui, fetide. Epiteliul este mai sub ire dect n mod normal, cu nlocuirea epiteliului cilindric stratificat cu un epiteliu cu celule cuboidale. Simptomatologia se caracterizeaz prin: obstruc ie nazal, senza ie de uscciune, cefalee cu localizare la baza craniului, oboseal intelectual, fetiditate dezagreabil (cacosmie) care este ini ial subiectiv (perceput de bolnav) i obiectiv (perceput de anturaj). Examenul obiectiv ORL (rinoscopia anterioar i posterioar, endoscopia nazal) eviden iaz procesul de atrofie cu lrgirea foselor nazale, atrofia cornetelor nazale, cruste galben-verzui murdare fetide care se muleaz pe mucoasa palid uscat a ntregii cavit i nazale. Prin lumenul foselor nazale se vede cu uurin peretele posterior faringian acoperit de cruste ozenoase. Leziunile au tendin la evolu ie descendent spre orofaringe, laringe, trahee i bronii. Tratament Tratament medical: splturi nazale cu solu ii saline normotone; toaleta foselor nazale cu extragerea crustelor; instila ii nazale i pensula ii cu solu ie Lugol n glicerin, oleum eucaliptolat, 1% sau gomenolat, vitamina A uleioas; aplicarea de pomezi cu streptomicin; aerosoli cu solu ii de streptomicin sau cu ape sulfuroase. Tratamentul chirurgical actual vizeaz ngustarea foselor nazale prin diferite procedee de recalibrare. 1.6.4. RINITELE CRONICE SPECIFICE 1.6.4.1. TUBERCULOZA NAZAL Tuberculoza nazal este determinat de localizarea primitiv sau secundar a bacilului Koch la nivelul foselor nazale. Tuberculoza nazal, la ora actual, este mai mult o entitate teoretic, ntlnindu-se n clinic cu totul excep ional.

24

Simptomatologia clinic este dominat de rinoree muco-purulent, cruste, durere local i obstruc ie nazal. Tuberculoza poate interesa septul anterior sau cornetele inferioare, leziunile macrosco-pice, putnd varia de la ulcera ii simple la mase papilomatoase. Se poate ntlni i perfora ia septului nazal sau distruc ii tegumentare i cartilaginoase disgra ioase (lupusul nazal). Diagnosticul se pune pe semnele clinice, cultur i biopsie. Tratamentul este acelai ca n tuberculoza pulmonar. 1.6.4.2 RINOSCLEROMUL Rinoscleromul este o rinit cronic specific cauzat de Klebsiella rhinoscleromata (b. Frisch). Boala este ntlnit n toat lumea, n Europa ntlnindu-se endemic n Polonia, Ungaria i Ucraina, dei a fost semnalat i n Elve ia i Italia. n Romnia se ntlnete mai ales n Maramure. Condi iile de apari ie sunt legate de deficien e igienice. Caractere clinice ale rinoscleromului Boala se poate localiza la orice segment al cilor respiratorii superioare, ca o inflama ie cu evolu ie cronic, fiind limitat la mucoas. Clinic, rinoscleromul se caracterizeaz prin mai multe stadii evolutive: 1. Stadiul cataral: se manifest ca o rinit mucopurulent cu o evolu ie de mai multe sptmni; 2. Stadiul atrofic: se caracterizeaz prin cruste extinse n ambele fose nazale; 3. Stadiul granulomatos: este caracterizat prin noduli granulomatoi n fosele nazale, faringe, laringe, trahee i bronhii. n acest stadiu se produce o fuzionare a nodulilor granulomatoi, ducnd la stenozarea foselor nazale, a nazofaringelui i excep ional a traheei. n mucoas se gsete un bogat infiltrat inflamator limfo-plasmocitar (celule vacuolare Mikulitz). Identificarea celulelor tipice (celule Mikulitz) la examenul histopatologic constituie un argument concluziv n stabilirea diagnosticului. Aceste celule nu sunt absolut necesare n stabilirea diagnosticului de rinosclerom, diagnosticul stabilindu-se pe culturi bacteriene prin identificarea agentului etiologic (b. Frisch). Testul de fixare a complementului n rinosclerom este invariabil pozitiv.

25

Tratament Tratamentul rmne i la ora actual nesatisfctor i const n chimioterapie, radioterapia i antibioterapie este aplicat n func ie de antibiogram. Prognosticul acestei boli este prost. 1.6.4.3. GRANULOMUL LETAL MEDIOFACIAL (GRANULOMUL MALIGN) Denumirea de granulom letal mediofacial este un termen clinic nespecific, utilizat pentru a descrie o varietate de afec iuni, caracterizate prin leziuni distructive care nu se vindec i intereseaz nasul, sinusurile i fa a. Boala se nso ete de mutilri severe i duce la deces, dac nu este men inut sub control terapeutic. Etiologia rmne necunoscut, leziunile locale avnd aspect att inflamator, ct i neoplazic, cu toate c nu sunt caracteristice pentru nici unul. Gradul distruc iilor locale variaz de la un pacient la altul, probabil fiind n corela ie cu reac ia imunologic a pacientului. Metastazele sistemice se ntlnesc ocazional, n general de la limfoame maligne. Burston a fcut un diagnostic diferen ial al leziunilor destructive mediofaciale. El a identificat numeroase afec iuni care produc leziuni superpozabile. Cele mai implicate afec iuni sunt: sifilisul, tuberculoza, carcinomul, limfomul, infec ii micotice, bacteriene, discrazii sangvine, diabetul, rinoscleromul, sarcoidaza etc. Diagnosticul histopatologic singur nu poate stabili diagnosticul de granulom malign, din cauza prezen ei, n materialul de biopsie, a esutului necrotic i a infec iei supraadugate. n situa ia unor rezultate care indic esut de granula ie cu inflama ie nespecific, dar clinic suspectm un granulom malign mediofacial, biopsia trebuie repetat de mai multe ori. Tratamentul const n principal din radioterapie n doz tumoricid. Excizia chirurgical trebuie rezervat i limitat numai la esuturile necrotice restante dup radioterapie. Citostaticele sunt utilizate n tratamentul acestei afec iuni, dei rolul lor exact rmne s fie determinat. Antibioticele se administreaz pentru controlul infec iilor secundare. Corticosteroizii sunt contraindica i, din cauza posibilelor reac ii adverse privind rspunsul imunolo-gic al pacientului. 1.6.5. RINITA ALERGIC ALERGIA NAZOSINUSAL Rinita alergic este o boal inflamatorie a mucoasei nazale, care determin o varietate de simptome rinologice de intensitate mai mare sau mai mic n func ie de expunerea la factorii care o declaneaz sau de 26

gravitatea afec iunii. Rinita alergic se ncadreaz clinic n grupul rinitelor cro-nice. Prevalen a rinitei la alergice a crescut deosebit de mult n ultimii 10 ani, consecin a polurii, a civiliza iei moderne, fiind considerat ca boala omului modern. n SUA, alergiile sunt printre cele mai frecvente probleme medicale, afectnd cel pu in unul din 6 americani. Asocierea din ce n ce mai frecvent a rinitei alergice cu alte afec iuni a dus la creterea comorbidit ii n popula ia activ: poate produce sau influen a astmul bronic sau sinusita; este un factor favorizant pentru otita medie la copii. Mecanismul alergiei nazo-sinusale este de natur imunologic, fiind reprezentat de reac ia antigen-anticorp. Introducerea n organism a unor substan e strine (antigeni sau alergeni) determin formarea de substan e antagoniste specifice (anticorpireagine) care se fixeaz pe mastocitele mucoasei nazale numai la indivizii cu anumit structur imunologic, denumi i atopici. Reintroducerea aceluiai alergen sau antigen n organism va provoca, la nivelul mucoasei nazale, conflictul antigen-anticorp care determin reac ia alergic prin degranularea mastocitelor cu sinteza i eliberarea mediatorilor chimici ai inflama iei responsabili de perturbrile func ionale i structurale ale mucoasei nazale: histamina, leucotriere, prostaglandine. Histopatologic, alergia nasosinusal se caracterizeaz prin: edem, hipersecre ie apoas, hipertrofia i transformarea polipoid a mucoasei nazosinusale. Etiologie Alergeni inhalatori la care este expus n mod prioritar mucoasa respiratorie nazal: polen, spori de ciuperci, graminee, praf de camer, pr de animale, substan e chimice, produse cosmetice, detergen i etc. Alergeni digestivi: conservan i alimentari, alcool, legume, fructe (fragi, cpune). Medicamentele: Penicilin, Aspirin, Piramidon, Algocalmin. Bolile parazitare (helmintiaza, micozele) sau infec iile micro-biene. Orice element al vie ii noastre de zi cu zi, orice lucru sub soare poate provoca alergie, chiar i soarele. Simptomatologie: Rinita alergic este inflama ia nazal caracterizat prin urmtoarele simptome rinologice: rinoree apoas; strnut, mai ales paroxistic, n salve; obstruc ie nazal; prurit nazal. Simptome minore asociate: senza ie de plenitudine nazal, tulburri de olfac ie (hiposmie, anosmie), prurit faringo-palatin, auricular, prurit 27

ocular, lcrimare i hiperemie conjunctival, cefalee. Blocajul nazal (nasul nfundat) este adesea mai accentuat diminea a la trezire i tinde s se amelioreze n timpul zilei. Examenul obiectiv ORL Rinoscopia anterioar, posterioar i endoscopia nazal flexibil sau rigid eviden iaz: o mucoas turgescent, tumefiat, palid violacee, decolorat, umed i, uneori, forma iuni polipoide la nivelul meatului mijlociu. Examinarea cantitativ i calitativ a secre iilor poate eviden ia prezen a unor secre ii clare i apoase sau groase i decolorate. Se acord o aten ie deosebit examinrii cornetului inferior privind volumul, culoarea i contractilitatea sa. Rinoscopia posterioar urmrete cornetul inferior i mijlociu, pentru a exclude o degenerare polipoid, obstruc ia nazal putnd fi dat de hipertrofia cozilor de cornet. Culoarea i consisten a mucoasei nazale pot fi de mare ajutor n diferen ierea unei rinite alergice de una nealergic. Degenerarea polipoid, la nivelul mucoasei polipoidale, este sugestiv pentru rinita alergic, mai ales cnd exist polipi multiplii. Existen a polipilor izola i n nas sau sinusurile paranazale sau degenerarea polipoid pe cornetul mijlociu i inferior este caracteristic pentru rinita cronic nealergic. Forme clinice 1. Rinita alergic sezonier (periodic sau polinic). Simpto-mele apar numai n anumite perioade ale anului sau pe o perioad scurt de timp (ex. polenul primvara, fnul toamna). Simptomatologia se repet anual, cu regularitate, n acelai sezon, fiind provocat de un anumit tip de polen. Criza poate fi evitat prin schimbarea mediului n perioada respectiv. 2. Rinita alergic peren (neperiodic). Simptomele se ntind pe toat perioada anului, indiferent de sezon, situa ie ntlnit de obicei la persoanele sensibile care sunt expuse permanent factorilor declanatori ai rinitei (praful, poluarea etc.). Diagnosticul de rinit alergic se pune pe: anamneza alergologic detailat (antecedente din copilrie, familiale specifice, factorii de mediu i profesionali, instalarea, frecven a, severitatea i durata simptomelor); simptomele rinologice i asociate minore; afec iunile asociate (astmul bronic, traheita spasmodic); examenul obiectiv ORL; 28

 eozinofilia sanguin i secre ia nazal (citologia nazal). Eozinofilia peste 5%, mucoasa nazal sugereaz o rinit alergic. Citologia nazal sigur poate confirma diagnosticul de rinit alergic n peste 75% din cazuri. Aproximativ 10% din bolnavii cu rinit alergic au eozinofilia nazal sub 5%; hemaglutinarea pasiv; testul serolatex care dozeaz puterea histaminopexic a serului; degranularea bazofilelor; electroforeza i special deficitul de imunogamaglobuline; dozarea de IgE totale (RIST Radio-Immune Sorbent Test); dozarea de IgE specifice (RAST Radio-Allergic Sorbent Test), al crui nivel crescut are o valoare indicativ. Aproximativ 15% din bolnavii cu eozinofilie nazal au IgE seric normal cu RAST test negativ i teste cutanate negative. Dup pubertate, nivelul IgE seric este relevant n diferen ierea unei rinite alergice de una nealergic. testele de provocare cutanate specifice alergologice prin care se eviden iaz sensibilitatea bolnavului la anumi i alergeni incrimina i reprezint un bun indiciu pentru confirmarea diagnosticului de alergie, sugerat de anamnez. Examenul radiologic este obligatoriu la to i bolnavii cu rinit cronic alergic, pentru a stabili prezen a sau absen a coafectrii sinusurilor paranazale. Rinomanometria poate diferen ia localizarea i gradul obstruc iei i gradul de contractilitate a mucoasei nazale. Tratament 1. Evitarea alergenilor sau a factorilor iritan i. Atunci cnd este posibil trebuie aplicate msurile de control al alergenilor din mediul intern deoarece acestea duc, n general, la mbunt irea strii pacientului i reduc necesitatea tratamentului farmacologic; 2. splturile nazale cu solu ie salin izotonic; 3. desensibilizarea alergic se face la pacien ii cu mai multe teste alergice pozitive i se practic n cabinete alergologice de ctre personal specializat; 4. corticosteroizi topici nazali sub form de spray (Pivalone, Nasonex) se recomand n rinitele alergice sezoniere; 5. spray topic nazal cu cromoglicat de sodiu inhib degranularea mastocitar. Tratamentul cu cromoglicat este ineficient n rinitele nealergice; 29

6. corticoterapia injectabil (Diprophos) submucoas n cornetul inferior se utilizeaz n special n rinitele alergice sezoniere reprezentnd o alternativ a corticoterapiei sistemice; 7. antihistaminicele H1 non sedative (Aerius) cu eficacitate n diminuarea rinoreei strnutului i pruritului narinar. Tratamentul local diminueaz, de obicei, simptomatologia pentru o perioad de 46 sptmni. Cornetele retractile reac ioneaz mai bine la acest tratament dect cornetele neretractile; 8. criochirurgia sau chirurgia cu laser CO2 se recomand de obicei la pacien ii cu rinit nealergic simptomatic sau la cei cu rinit alergic medie cu cornete retractile; 9. rezec ia chirurgical se recomand numai pacien ilor cu rinit cronic nealergic sau alergic cu cornete neretractile; se practic rezec ia par ial submucoas. 1.7. POLIPOZA NAZAL Diagnostic Diagnosticul acestei afec iuni se face n primul rnd pe anamneza i examenul fizic ORL. Polipii nazali se pot dezvolta brusc, dup o infec ie de ci aeriene superioare, sau cel mai frecvent se pot dezvolta insidios, cu etiologie necunoscut. De obicei anamneza familial este pozitiv n ceea ce privete astmul bronic i polipoza nazal. Frecvent bolnavul prezint alergie nazosinusal cunoscut sau prezint alergie la aspirin. Cel mai frecvent simptom natlnit n polipoza nazal l constituie obstruc ia nazal, rinorea i sinusite recidivante. Alte simptome sunt tulburri de olfac ie, durere facial i cefalee. In multe cazuri pacien ii acuz hiposmie i anosmie. Sngerarea din nas trebuie s sensibilizeze medicul asupra posibilit ii asocierii i a unei tumori, de obicei malign. In cazul polipozei nazale trebuie fcut un examen complet la nivelul capului i gtului, inclusiv endoscopia nazal. Endoscopia nazal rigid sau flexibil cu studiul complexului osteomeatal (endoscoape cu angula ii diferite 0 grade, 30 de grade) evalueaz etmoidul anterior i posterior cu eviden ierea polipilor nazali mici care iau natere din meatul mijlociu i sunt greu de identificat la rinoscopia anterioar sde rutin permite un diagnostic pozitiv mai ales pentru zonele n care accesul vizual direct sazu indirect este dificil. In cazul cnd nu se ob in date concludente prin endoscopie, mai ales n polipoze nazale vechi, exuberante, se apeleaz la CT, mai ales cnd este indicat tratamentul chirurgical, pentru a ob ine detalii anatomice i de extensie a bolii. 30

Diagnosticul diferen ial Se face cu urmtoarele afec iuni: encefalocelul; meningocelul; papilomul invers; cancerul, sarcomul nazal, angiofibromul i condromul. n mod obinuit, aceste leziuni se prezint ca mase tumorale unilaterale, prezen a unei polipoze nazale unilaterale sau a polipului solitar sinocuanal trebuie s trezeasc n medic, ideea existen ei unei tumori nazale (polipi de nso ire mai ales n cancerele de suprastructur). Polipii nazali sunt albicioi translucizi, multipli, mobili, nu sngereaz, nu sunt dureroi la atingere. Distruc iile osoase la examenul radiologic, sugereaz o tumor malign. Distruc ii osoase mai extinse sugereaz existen a unei tumori mult mai agresive. Se asociaz, n aceste situa ii, examinri radiologice perfec ionate, ca CT, MRI, angiografia, CT- cisternografia, punc ia aspiratorie etc. Tratamentul medical Tratamentul medical joac un rol important n polipoza nazal i de multe ori nu mai este necesar tratamentul chirurgical. i cnd se face tratament chirurgical, la acesta ntotdeauna se asociaz tratamentul medical. Din literatura actual, cu tot tratamentul modern efectuat, polipoza nazal este recidivant, necesitnd frecvent numeroase interven ii chirurgicale. Tratamentul medical include: corticoterapie local i sistemic antibiotice tratament antialergic (desensibilizare, antihistaminice i decongestionante). Tratamentul chirurgical este ales ca modalitate terapeutic cnd tratamentul medical nu d rezultate, cnd persist infec ia i cnd pacientul prefer acest tratament. Tratamentul chirurgical Indica iile tratamentului chirurgical sunt urmtoarele: Infec ie nazal persistent, obstruc ie sinusal sau complica ii sinusale, cum ar fi mucocelul. Necesitatea unor cure prelungite de cortizon sau contraindica ii la acest tratament. Obstruc ie nazal total. 31

 Persisten a simptomatologiei majore, n ciuda terapiei medicale. Tratamentul chirurgical nu accentueaz astmul bronic dar nici nu-l estompeaz. Astmul bronic nu este o contraindica ie a tratamentului chirurgical, cu toate c acesta trebuie s fie controlat medical preoperator. 1.8. SINUSITELE Sinusitele sau mai corect rinosinusitele se definesc ca inflama ii ale sinusurilor paranazale. Sinusitele, din punct de vedere fiziopatologic, sunt de trei tipuri: a) Sinusitele acute, la care infec ia sinusal dureaz mai pu in de dou sptmni i n general rspund la tratament medical; b) Sinusite cronice, infec ia sinusal este mai veche de dou sptmni, necesit perioade lungi de tratament medical, uneori fiind necesar tratamentul chirurgical. c) Sinusitele recidivante acute i cronice: ini ial, evolu ie spre rezolvare, ulterior, recidiveaz fie din cauza unui tratament inadecvat, fie al unui tratament stopat prematur. Sinusitele sunt secundare: 1. infec iei; 2. inflama iei; 3. alergiei; 4. anomalii structurale i anatomice; 5. variet i anatomice nazale i sinusale. Din punct de vedere anatomoclinic, sinusitele acute sunt: catarale, supurate i necrozante. Din punct de vedere al sinusurilor interesate, sunt, monosinusite (mai rar) i polisinusite (mai frecvent). Obinuit, n apari ia unei sinusite sunt responsabili doi sau mai mul i din factorii enumera i. 1. Infec ia i inflama ia Inflama ia este cauzat cel mai frecvent de infec ie, dar poate fi i un rspuns la fumat, mediu poluant sau la inhalarea altor factori iritan i. Sinusurile paranazale sunt ca un grup de camere conectate una la alta prin nite pasaje foarte nguste. Cnd mucoasa sinusal se inflameaz, edemul i mucusul s circule liber ntre nas i sinus. Fluidul conectat intrasinusal reprezint mediu favorabil pentru dezvoltarea florei microbiene, rezultnd o infec ie sinusal. Germenii patogeni obinui i, n sinusitele acute la adult i copii, sunt bacteriile aerobe: Streptococcus pneumonae, Hemophilus influenzae i Moraxela cataharalis. 32

Bacteriile anaerobe sunt responsabile la aproximativ 10% din sinusitele acute. Infec iile virale, mai ales prin rinovirus i virusurile gripale, realizeaz 1020% din cauzele sinusitele acute. Bacteriile anaerobe joac un rol mult mai semnificativ n sinusitele cronice dect n cele acute, singure sau n asociere cu o bacterie aerob. Speciile anaerobe care cauzeaz sinusitele cronice includ: Moraxella, Streptococus, Peptococus i Viellonella etc. Cele mai frecvente bacterii aerobe, implicate n sinusitele cronice, sunt sterptococii alfa hemolitici i streptococii aurii. Intuba ia nazotraheal poate produce sinusite nazocomiale, care cel mai des sunt determinate de: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonaie, Enterobacter species i Proteus mirabilis. Infec ia fungic a sinusurilor paranazale poate fi i ea luat n considerare n diagnosticul diferen ial al sinusitelor, n special la pacien ii a cror tomografie computerizat arat opacit i hiperdense n sinusuri. 2. Alergia Alergia determin congestia mucoasei, crescnd riscul obstruc iei sinusului sau ostiumului mental i infec ia sinusal consecutiv. Infec ia sinusul determin modificri polipoide ale mucoasei sinusale. Rinita alergic ( periodic) este o reac ie inflamatorie exagerat ca rspuns la alergeni ca: polen, praf de cas, alimentele i drogurile alergene etc. Testele cutanate sau sanguine, pot diagnostica alergia pacientului. Prevenirea contactului cu alergenul este cel mai bun tratament al alergiei. Desensibilizarea specific cu alergeni incrimina i este cel mai specific tratament, indicnd formarea de anticorpi blocan i, mpiedicnd declanarea unui atac alergic. 33

3. Obstruc ia i blocajul meatal a) Anomaliile de structur ale sinusurilor pot ngusta i mai mult ostiumul deja mic. Aceste anomalii pot fi determinate de: traumatisme transformri legate de vrst ( cretere, mbtrnire). Dac ostiumurile mici ale oricrori sinusuri sunt nchise, ori dac mucoasa n contact cu oricare dintre acestea, diminuarea clerance-lui mucociliar, duce la stagnarea secre iilor , edema ierea i posibilitatea apari iei infec iei. Cele mai comune anomalii de dezvoltare i care cauzeaz obstruc ia sinusal sunt urmtoarele: Concha bullosa, obstrueaz cavitatea nazal, ocup meatul mijlociu; Bula etmoidal lrgit i celula Haller pot bloca spre meatul mijlociu; Celula agger nasi, poate mpiedica drenajul de la sinusul frontal; Cornet mijlociu paradoxal, poate cauza un contact mucos extins ntre cornetul mijlociu i procesul uncinat sau bula etmoidal; Devia ia de sept posttraumatic (7%, din cauza traumatismului obstetrical); -Vegeta ii adenoide; -Corpi strini intranazali la copii adesea rmn nedetectati pn la dezvoltarea infec iei.

Manifestri clinice Sinusitele pot fi trecute cu vederea att la copii, ct i la adul i, deoarece semnele i simptomele sunt variate i uneori subtile. Deseori aceste simptome pot mima o rceal comun sau o alergie nazosenzorial. Deoarece copii nu sunt capabili s-i descrie simptomele, ei cresc cu infec ii bacteriene ale sinusurilor, care pot s le afecteze intermitent plmnii ( astm, bronite etc.) Adul ii cred deseori c simptomele lor sunt normale, deoarece ei au trit cu ele de atta vreme. 34

Oricum, trata i corect, att copii i adul ii, duc o via mai sntoas fr infec ie. 1.8.1. SINUSITELE ACUTE Semenele majore ale unei sinusite acute sunt: rinoreea purulent, febra, leucocitoza, nghi irea secre iilor nazale i sinusale. n sinusita frontal, durere i presiune frontal sau la nivelul fe ei: n sinusita etmoidal ntre sau n spatele ochilor i la nivelul obrajilor sau deasupra din ilor n sinuzitele maxilare. Sinusita etmoidal de obicei determin durere n cretetul capului sau n spatele ochilor. Cefalea n sinusit poate fi medie pn la dezagreabil. Copii mici de obicei nu se plng de presiune facial sau cefalee, n schimb ei sunt agita i. Cele mai frecvente simptome la copii constau din rinoree purulent, halen fetid, obstruc ie nazal i tuse mai acentuat noaptea. Subfebrilitatea este mai rar. 1.8.2 SINUZITELE CRONICE Generalit i Infec iile sinusurilor durnd luni sau ani poart denumirea de sinuzite cronice. Cea mai important cauz a sinuzitelor cronice este neglijarea infec iei acute. Fiziopatologie Infec iile acute distrug epiteliul ciliar normal mpiedicnd drenajul spre sinus. Acumularea i stagnarea secre iilor n sinus favorizeaz infec ia. Persisten a infec iei determin modificri ale mucoasei: pierderea cililor, edem i formarea de polipi, acestea determinnd formarea unui cerc vicios. Patologie n infec iile cronice procesul distructiv i ncercrile de vindecare sunt simultane. Mucoasa sinusului devine groas i degenerat polipoid (sinuzit hipertrofic) sau se atrofiaz (sinuzit atrofic). Epiteliul de suprafa poate prezenta descuamri, regenerri sau metaplazie. Submucoasa este infiltrat cu limfocite i plasmocite, i poate prezenta microabcese, granulri, fibroz sau forma iuni polipoide. Bacteriologie Sunt prezente adeseori bacterii aerobe i anaerobe. Aspecte clinice Simptomele sunt deseori neconcludente i asemntoare cu cele din sinuzita acut dar de o severitate sczut. Secre ia nazal purulent este cel mai frecvent aspect. Secre ia puternic mirositoare este sugerat de o infec ie cu anaerobi. Durerea local i cefaleea sunt rare, excep ie fcnd 35

exacerbrile acute. La unii pacien ii poate apare obstruc ie nazal i anosmie. Diagnostic 1. Radiografia sinusului afectat arat ngroarea mucoasei sau opacitate. 2. Radiografia cu injectare de substan de contrast eviden iaz modificrile celulare superficiale ale mucoasei sinusale. 3. CT-scan este de elec ie n infec iile sinusurilor etmoid i sfenoid, nlocuind explorrile cu substan de contrast. 4. Aspirarea i irigarea sinusului - eviden ierea puroiului din sinus confirm diagnosticul. 1.8.3. COMPLICA II Introducerea antibioticelor cu spectru larg a redus substan ial inciden a complica iilor sinusitelor. Cu toate acestea, infec ia sinusal se poate extinde ctre orbit sau endocraniu, conducnd la tulburri de vedere permanente, orbire, meningite, abcese cerebrale sau chiar moarte. Datorit acestor semne i simptome ale sinusitelor acute i croni ce, medicul trebuie s nve e s reac ioneze la acestea i s instituie un tratament agresiv. Tratamentul complica iilor determin o abordare multidisciplinar. Orice semn de extensie intraorbitar sau intracranian trebuie s impun de urgen un examen CT la nivelul capului. Extensia intraorbitar:Com plica iile orbitare ale sinusitelor progreseaz n urmtoarea ordine: - Celulita priorbitar (edem palpebral) - Celulita orbitar - Abces subperiostal 36

 Abces orbitar Tromboza de sinus cavernos Infec ia sinusal se poate extinde uor la nivelul ochiului, deoarece sinusurile etmoide i maxilare comunic, iar sinusurile etmoidale sunt separate de orbit numai printr-o lam osoas sub ire (lama papiracee). 1. Celulita periorbitar i orbitar se poate produce prin extensie direct vascular a infec iei sinusale. Manifestrile ini iale sunt dominate de edem i eritem n unghiul intern al orbitei. Extensia infec iei sinusului maxilar i frontal determin edemul i congestia planeului i plafonului orbitar. Celulita periorbitar cuprinde esutul celular subcutant anterior de septul infraorbitar i este uor vizualizat pe CT ca i un esut moale, bine exprimat. Fr un tratament agresiv cu antibiotice, celulita periorbitar poate progresa i atinge ochiul (celulita orbitar). Celulita orbitar se prezint ca: Edem conjunctival (chemozis) Protuzia ochiului Durere i tensiune ocular Hipomobilitate ocular Aceast complica ie necesit tratament agresiv, cu doze mari de antibiotice, intravenos. 2. Abcesul subperiostal i orbitar prezint urmtoarele semne clinice: Scderea acuit ii vizuale Chemozis Protozis Oftalomologie Tomografia computerizat n abcesul subperiostal, n mod normal, relev edem al muchiului drept medial i deviere n jos i lateral a globului ocular. Cnd celulita orbitar progreseaz n aria din spatele globului ocular (abces cerebral), C.T. eviden iaz obliterarea musculaturii extraoculare i a nervului optic cu o mas constituit ntr-un abces. n abces poate fi prezent aerul, dac infec ia este cauzat de bacterii anaerobe. Interven ia chirurgical este indicat dac exist: Protozis progresiv Abces vizibil pe C.T. Scderea sau pierderea acuit ii vizuale Nici o mbunt ire a semnelor clinice, dup 24 sau 48 ore de tratament cu antibiotice, intravenos. Semnele clinice sunt: 37

 Oftalmoplegie complet Stare de prostra ie Dureri accentuate intraorbitare Extensia orbitar bilateral este o cauz important a trombozei de sinus cavernos. Cu o administrare masiv de antibiotice, intravenos, i drenaj cavernos. Extensia intracranian este adesea secundar sinusitelelor frontale, dar infec ia oricrui sinus poate duce la aceste complica ii. Inflama ia focal ( osteita) a osului frontal poate duce la necroza avascular, osteomielita tbliei anterioare i posterioare a frontalului. Extensia posterioar poate apare direct sau via tromboflebita venelor diploice, conducnd la meningit, abces peridural sau abces cerebral. Semnele extensiei intracraniene sunt: Cefalee sever Irita ie meningial Grea i vomismente Diplopie Fotofobie Edem papilar Semne neurologice de focar Coma Semnele oculare se pot dezvolta, de asemenea, i la ochiul controlateral. Diagnosticul poate fi confirmat prin CT-scan. Tratamentul extensiei intraoculare a infec iei implic administrarea intravenoas a unei doze mari de antibiotice cu spectru larg, eliminarea sechelelor osoase i drenajul sinusului, evacuarea abcesului de ctre ORList, n colaborare cu un neurochirurg. Diagnostic i evaluare 1. Anamnez 2. Examen fizic fose nasale, sinusuri, urechi, regiune cervical i ochi. 3. Teste de laborator VSH, IgE, biopsie din mucoasa sinusal, pentru determinarea disfunc iei mucociliare. 4. Endoscopie Se poate efectua n cabinetul medicului Este util pentru a aprecia repausul la tratament n cazurile refractare la tratament deceleaz obstruc ia anatomic nerelevat la rinoscopia anterioar Endoscopul rigid, utilizat pentru vizualizarea structurilor nazale 38

 Endoscopul flexibil poate fi utilizat, dar nu vizualizeaz aa de bine cavitatea nazal i sinusurile paranazale 5. Studii imagistice CT contrast bun ntre esutul moale i os. Pacien ii trebuie trata i cu antibiotice, pe cale oral, una sau dou sptmni, n sinusita cronic, nainte de efectuarea C.T. Acest lucru permite ca infec ia acut s se rezolve nainte de a evalua componenta cronic. CT standard coronar permite examinarea anatomic CT pe sec iune axial plan furnizeaz informa ii suplimentare despre sinus sfenoidal i celulele etmoidale posterioare. RMN-ul utilizat pentru a analiza modificrile esutului moale i de a evalua extensia intracranian. Radiografia plan de sinusuri utilizat pentru a evalua nivelul de fluid/aer la pacien ii cu sinusit frontal sau maxilar acut. Diagnosticul diferen al Infec ii fungice (Aspergillus, Mucomycozis). Polipoza nazal, polipul sinusoanal, fibroza chistic, sindromul Kartagener. Chist de reten ie mucos, mucocelul, tumori benigne. Tumori maligne, epistaxis. Tratamentul sinusitelor acute Tratamentul sinusitelor acute este, n primul rnd, medical. Se recomand antalgice, antibiotice i medica ie descongestio-nat, care reduce edemul, crete cleranceul i drenajul sinusal. Acest tratament este eficient la majoritatea pacien ilor. Antalgicele uzuale sunt reprezentate de aspirin i codein. Unii autori au ob inut, la peste 75% din pacien i, vindecri numai cu antalgice, aniinflamatorii administrate timp de 2 sptmni, asocierea antibioticelor dovedindu-se inoportun. Antibioticele. n general se consider c tratamentul cu antibiotice, cel pu in 10 zile, este suficient n sinusita acut supurat. n cazul sinusitelor acute recidivate sau cronice reacutizate, tratamentul trebuie s se prelungeasc pn la 6 sptmni. n majoritatea cazurilor, tratamentul se face fr cultur microbian, pe baza rutinei. Antibioticul ales trebuie s fie eficient asupra Streptococului pneumoniae, Hemophilus influenzae i Branhamella catarralis. Se pot administra Amoxicilina, Amoxiclav, Augumentin etc. Cefalosporinele au efect i asupra germenilor gram negativi. Dac pacientul nu rspunde la tratament, trebuie fcut lavajul 39

sinusal i cultura microbian. n plus, la pacien ii cu imunodeficien se pot ntlni infec ii cu Pseudomonas i al i germeni foarte rezisten i la antibioticele uzuale. Decongestionantele produc vasoconstric ia mucoasei nasosinuzale, mbunt indu-se respira ia i drenajul sinusal. Decongestionantele nu trebuie utilizate mai mult de cteva sptmni, pacientul putnd dezvolta o rinit medicamentoas. Se pare c decongestionantele sintetice nu sunt aa de eficiente ca cele de uz local. Efectele secundare ale decongestionantelor sintetice sunt: reten ie urinar, creterea tensiunii arteriale i oculare, tahicardie. Dac tratamentul medical se dovedete ineficient i durerea persist sau se accentueaz sau apar complica ii incipiente, trebuie efectuat un tratament operativ, care const n lavaj sinusal pentru ndeprtarea puroiului, restaurarea activit ii ciliare i ventilarea sinusului. Dac sunt necesare mai multe punc ii sinusale, pentru a diminua disconfortul bolnavului, se recomand drenajul aspirativ. Tratamentul sinuzitelor cronice Este esen ial identificarea factorilor etiologici care mpiedic drenarea i ventilarea sinusului. Trebuie luat n considerare i alergia nasosinusal. Recoltarea, nsmn area i efectuarea antibiogramei din secre ia nasosinusal ajut la stabilirea antibioterapiei preoperatorii. Tratamentul ini ial include antibiotice, decongestionante nazale, antihistaminice i iriga ii sinusale. Cel mai frecvent sunt necesare manevre chirurgicale care s ofere un drenaj liber i o ventilare bun sau manevre chirurgicale radicale care s ndeprteze toate leziunile i s ofere un drenaj larg, ori s oblitereze sinusul. Recent, prin chirurgia endoscopic sinusal se nlocuiesc opera iile radicale, oferind i o mai bun drenare i ventilare. Chirurgia n sinuzitele cronice A. Sinusita maxilar cronic. 1. Punc ia sinusal. Cavitatea sinusal se irig printr-un trocar introdus prin meatul inferior. Drenarea secre iilor purulente ajut la revenirea la normal a mucoasei sinusale. 2. Antrostomia intranazal. Este indicat dac punc ia sinusal nu rezolv infec ia. Se creeaz o fereastr n meatul inferior pentru a asigura aerarea i drenajul sinusului. 3. Opera ia Caldwell-Luc. In aceast opera ie se ptrunde n antru la nivelul peretelui su anterior printr-o incizie sublabial. Se nltur 40

toate leziunile ireversibile i se creeaz o fereastr ntre antru i meatul inferior. B Sinusita frontal cronic. !. Drenarea sinusului. Corec ia deviatiei de sept, abla ia unui polip sau a por iunii anterioare a cornetului mijlociu sau etmoidectomia endonazal asigur drenajul prin canalul frontonazal. Tratarea sinusitei maxilare asociate ajut la rezolvarea unei sinusite frontale cronice. 2. Trepana ia sinusului frontal. 3. Frontoetmoidectomia extern( opera ia Howarth sau Lynch ). Se ptrunde n sinusul frontal prin planeul acestuia printr-o incizie curb de-a lungul marginii interne a orbitei. Se nltur mucoasa afectat, celulele etmoidale i se creeaz un nou canal frontonazal. 4. Interven ia cu lambou osteoplastic. Poate fi uni sau bilateral. Se folosete incizia n coroan sau arcuat. Se prepar un lambou osteoplastic eversnd inferior peretele anterior al sinusului frontal. Se nltur esuturile afectate i sinusul este drenat printr-un nou canal frontonazal. Dac se dorete obliterarea sinusului, ntreaga mucoas afectat sau nu este ndeprtat i sinusul este obliterat cu esut adipos. C. Sinuzita etmoidal cronic. 1. Etmoidectomia intrasinusal. Aceast opera ie se practic n etmoiditele cronice asociate cu forma iuni polipoase. Prin abord endonazal sunt ndeprtate celulele etmoidale i esuturile degenerate dintre cornetul mijlociu i peretele median al orbitei. Prin aceast opera ie se pot drena de asemenea sinusul sfenoidal i frontal. 2. Etmoidectomia extern. Sinusurile etmoidale sunt abordate prin incizie orbital median. Se poate astfel ob ine accesul spre sinusurile frontal i sfenoidal, n acest caz interven ia se va numi fronto-sfenoetmoidectomie. D. Sfenoidita cronic. Sfenoidectomia. Accesul spre sinusul sfenoid poate fi ob inut prin nlturarea peretelui propriu anterior. Se realizeaz prin etmoidectomie extern sau abord transseptal, de obicei prin prima metod, datorit coexisten ei interesrii etmoidale cu sfenoidita cronic. Chirurgia fun tional endoscopic a sinusurilor

41

n elegerea mai bun a fizio-patologiei sinusitelor recurente i cronice, precum i faptul c majoritatea schimbrilor sunt reversibile dac drenajul i ventilarea sinusurilor sunt bine efectuate, a dus n ultimii ani la dezvoltarea chirurgiei endoscopice sinusale. Aceasta a fost posibil prin dezvoltarea tehnologic a : a. fibroendoscoapelor optice rigide, care permit o mai bun iluminare i vizualizare a structurilor situate sub diferite unghiuri. b. instrumentarului microchirurgical, ce permite o chirurgie precis, bine direc ionat spre sedii exacte, pentru nlturarea obstruc iei ostiumului sinusal. Endoscopul poate fi trecut de asemenea printr-un trocar n sinusul maxilar pentru vizualizarea interiorului acestuia i prelevarea de biopsii intite sau pentru a trata anumite patologii ca mici chiste sau polipi. Cu chirurgia endoscopic, este acum posibil a trata cazuri selec ionate de infec ii cronice sau recurente ale sinusurilor, fr a recurge la interven ii chirurgicale deschise. Indica iile chirurgiei func ionale endoscopice sunt : Sinuzite cronice Sinuzite acute recidivante Polipoza nazal Mucocelul frontoetmoidal Sinuzita alergic i micotic Rinolicvoree Decompresiunea nervului orbital i optic Dacrocystorhinostomia Atrezia coanal Hipofizectemia Chirurgia septului i cornetelor nazale Tratamentul epistaxisului Drenajul abcesului periorbitar Tratamentul tumorilor benigne 1.9. TUMORILE NASULUI SI SINUSURILOR PARANAZALE Tumorile nasului i sinusurilor paranazale se clasific n tumori benigne, tumori intermediare i tumori maligne. Tumorile maligne ale nasului i sinusurilor paranazale sunt rare, fiind estimate la mai pu in de 0,5% din toate tumorile organismului i la mai pu in de 0,5% din toate tumorile cilor aerodigestive superioare. 42

Aproximativ 60% din tumorile maligne nazale i sinusale se dezvolt n sinusul maxilar, 25% afecteaz cavit ile nazale, 15% etmoidul i mai pu in de 1% intereseaz frontalul i sfenoidul. Dac ne referim numai la sinusurile paranazale, 77% din cancere se dezvolt n sinusul maxilar, 22% n etmoid i mai pu in de 1% n frontal sau sfenoid. 1.9.1. TUMORILE BENIGNE ALE NASULUI I SINUSURILOR PARANAZALE Tumori benigne ale esuturilor moi Tumorile epiteliale sunt cele mai frecvente, reprezentnd peste 65% din tumorile nasosinusale. Majoritatea se localizeaz n fosele nazale, urmeaz sinusul maxilar, etmoid, frontal i alte sinusuri. Cel mai frecvent se localizeaz pe sept i se nso esc de obstruc ie nazal i epistaxis. Se pot localiza i pe capul cornetului inferior. Papilomul este o tumor epitelial benign, cu poten ialul cel mai mare de degenerare malign. De cele mai multe ori are aspect pediculat, localizat pe tegumentul vestibulului nazal sau pe mucoasa nazal, de obicei din jurul vestibulului nazal. Se ndeprteaz chirurgical, fr probleme. Aceste tumori se pot dezvolta i n restul fosei nazale, nu invadeaz osul subdiacent. Papilomul invers reprezint o form particular de papilom, care erodeaz osul subdiacent, fr ns al invada, acesta putnd deveni foarte agresiv i extensiv. Chistul dermoid al nasului se prezint ca o tumor fluctuent, cu lrgirea dosului nasului. Uneori se poate decela un mic orificiu pe linia median a dosului nasului, prin care pot crete fire de pr. Alteori se poate asocia cu o mic fistul pe linia median. Chistul con ine elemente din pr i piele; se poate infecta. Tratamentul este chirurgical i const n abla ia complet a chistului pentru a nu recidiva. Condromul se dezvolt din pericondrul nazal, este mai pu in agresiv dect enchondromul dezvoltat din resturile de cartilaj din os. Condromul se dezvolt precoce, ns se manifest clinic numai la adult. Se dezvolt de obicei din sept, dar i din celulele etmoidale. Se dezvolt lent i devine obstructiv, mucoasa de acoperire se poate inflama, ulcera i chiar sngera. Tratamentul de elec ie const n abla ia chirurgical pentru eliberarea cilor respiratorii; poate recidiva dup o perioad de timp, n abla ionrile incomplete.

43

Tumori benigne osoase Osteomul este o tumor osoas benign care se ntlnete cel mai frecvent n sinusul frontal, dar se poate localiza i n etmoid i sfenoid. n mod obinuit, se dezvolt lent i poate fi detectat radiologic, ntmpltor. Dei este benign, tumora poate deveni obstructiv i distruge structurile osoase. Cel mai frecvent simptom, n osteomul frontal, l constituie cefaleea. Tratamentul chirurgical este indicat cnd aceast tumor produce simptome obstructive sau complica ii sinusale. 1.9.2. TUMORI INTERMEDIARE ALE NASULUI I SINUSURILOR PARANAZALE Papilomul invers (inverted papiloma) Papilomul invers al nasului este o tumor ce se dezvolt din epiteliul Schneiderian de la acest nivel. Caracteristica sa histologic este c se dezvolt invers, n strom, i nu ca o proliferare n suprafa . Apare cu predilec ie la brba i ntre 50 i 70 de ani. n etiologia papilomului inversat sunt ncrimina i diferi i factori: factori de mediu, inflama ii cronice, infec ii virale, alergia, ns nici unul nu este concludent. Caracteristicile clinice ale papilomului inversat sunt: capacitatea distructiv; tendin a de recidiv dup abla ie incomplet; nclina ia spre degenerare malign. Tumora se poate extinde anterior spre vestibulul nazal, posterior spre nazofaringe i fosa pterigo-maxilar sau lateral n sinusul maxilar sau etmoid. Prin presiune, tumora poate produce atrofie, distruc ii osoase, extensie medial spre septul nazal i superior spre orbit, sinus frontal i fosa cranian anterioar. Simptomatologia const: n obstruc ie nazal unilateral, urmat de epistaxis, rinoree murdar i fetid, durere facial cu/sau bombare a obrazului, epifor, diplopie, cefalee frontal sever. Examenul clinic obiectiv eviden iaz o mas tumoral n fosa nazal; tumora poate prolaba anterior din fosa nazal, sau s se extind n rinofaringe. Ocazional se poate ntlni protruzie ocular, tumor facial, ulcera ia palatului sau adenopatie cervical n caz de malignizare. Examenul radiologic (radiografia standard n diferite inciden e) deceleaz opacifierea unilateral a fosei nazale, cu sau fr voalarea 44

sinusului maxilar sau etmoidal. Tomografia computerizat TC i rezonan a magnetic nuclear RMN sunt cele mai indicate n decelarea integrit ii osoase de la nivel nazosinusal, cu relevarea eventualelor distruc ii osoase. Deoarece mai multe tumori diferite (carcinomul scuamocelular, carcinomul adenoid chistic sau limfoamele) pot mima aspecte radiologice similare, diagnosticul de certitudine se pune pe examenul histopatologic retrospectiv, efectuat din tumora nazal. Tratamentul papilomului invers este variat reprezentat n litera tura de specialitate. Cei mai mul i autori sunt de acord cu tratamentul chirurgical, neexistnd, ns, o uniformitate n preri privind tipul i extensia opera iei. n func ie de extensia tumorii, se practic opera ia Calldwell-Luc, abordul prin translocarea septului nazal sau abord prin rinotomie lateral. Tumora are tendin de distruc ie osoas, recidiveaz dup abla ia incomplet (peste 70% din cazuri), prezint poten ial de degenerare malign dup multiple recidive locale (peste 15% din cazuri). Din aceast cauz, majoritatea autorilor consider c abordul ideal pentru papilomul inversat ar trebui s ofere: o expunere adecvat a tumorii pentru a putea fi extirpat n totalitate, o vedere adecvat pentru examenul postoperator, un aspect estetic acceptabil i un rezultat func ional postoperator bun. Rinotomia lateral vizualizeaz bine tumora nazal, permite excizia n bloc a peretelui lateral al fosei nazale, urmat de ndeprtarea meticuloas a mucoasei din sinusul paranazal ipsilateral. n caz de papilom inversat, asociat cu carcinom scuamocelular, pacien ii trebuie individualiza i, pe baza extensiei tumorii n fiecare caz n parte. Complica iile postoperatorii dup rinotomia lateral ar fi reprezentate de epifor intermitent, dacriocistorinostomie, dacriocistit, diplopie ocazional, disfunc ie tubar, mucocel cu celulit i epistaxis. 1.9.3. TUMORILE MALIGNE ALE NASULUI I SINUSURILOR PARANAZALE Carcinomul scuamocelular este cea mai frecvent tumor malign a nasului i sinusurilor paranazale, ntlnindu-se la peste 80% dintre pacien i. Carcinomul scuamocelular bine diferen iat se dezvolt cel mai frecvent n sinusul maxilar i por iunea anterioar a foselor nazale, fa de carcinomul nediferen iat (anaplazic) care se dezvolt cu predilec ie n 45

etmoidul posterior i por iunea posterioar a foselor nazale. Metastazele ganglionare regionale se ntlnesc rar, chiar i n stadii avansate de evolu ie. Carcinomul scuamocelular se asociaz frecvent cu papilomul inversat (1015% din cazuri), acesta din urm fiind, din punct de vedere histologic, o tumor benign. Adenocarcinomul (inclusiv carcinomul adenoid chistic) se ntlnete la 1015% din totalul tumorilor maligne ale nasului i sinusurilor paranazale. Aceste tumori se dezvolt din glandele salivare mici, situate la nivelul cilor respiratorii superioare. Tratamentul adenocarcinomului const n rezec ia chirurgical a tumorii i radioterapie postoperatorie, pentru sterilizarea local complet i eliminarea riscului unei extensii locale pe cale perineural. Supravie uirea la 5 ani este n jur de 20%. Limfoepiteliomul se dezvolt rar n fosele nazale, fiind localizat mai frecvent n rinofaringe. Sunt tumori maligne epiteliale, slab diferen iate, cu stroma limfoid predominant. Cnd limfoepiteliomul se dezvolt n por iunea posterioar a foselor nazale, d metastaze regionale precoce. Tratamentul const n radioterapie, fiind tumor radiosensibil. Melanomul malign este o tumor pigmentat, format din melanocite, rar ntlnit n nas i sinusuri paranazale, cu localizare mai frecvent la nivelul vestibulului nazal sau pe sept. Melanomul malign nazal este o tumor extrem de grav, care metastazeaz precoce. Biopsia este contraindicat pentru diagnostic datorit pericolului extensiei tumorale. Se recomand excizia complet a tumorii cu limite largi de siguran peritumoral, urmat de examen histopatologic. Tumorile maligne de origine mezodermal sunt rare, reprezentnd cca. 5% din toate tumorile maligne ale nasului i sinusurilor paranazale. Sunt tumori n general dificil de tratat i de men inut sub control, indiferent de tratamentul aplicat. Limfosarcomul se ntlnete frecvent n oasele lungi. La copii se poate localiza n regiunea fe ei, interesnd oasele nazale i sinusale, sinusul maxilar fiind cel mai frecvent implicat. Este constituit din celule nediferen iate cu nuclei hipercromatici, limfocite atipice. Aceste tumori prezint un mare poten ial infiltrativ, tratamentul obinuit fiind radioterapia. Nu exist un tratament curativ. Radioterapia asociat cu chimioterapia are un efect slab. Plasmocitomul extramedular se ntlnete rar la acest nivel, supravie uirea, la 5 ani dup tratament chirurgical i iradiere, fiind de 50 60% din cazuri. 46

Condrosarcomul este o tumor malign ntlnit, n special la copii. Se dezvolt de obicei n etmoid, dar i n sept, este foarte agresiv, distrugnd structurile din jur, frecvent, deformeaz i piramida nazal. Metastazeaz rar. Tratamentul de elec ie const n ndeprtarea chirurgical, radioterapia ncetinete dezvoltarea tumorii, rezultatele comunicate n ultima perioad fiind ncurajatoare. Sarcomul Ewing se ntlnete predominant la copii i adolescen i, este o tumor foarte malign, intereseaz frecvent oasele lungi, se poate ntlni i ca tumor primar n sinusul maxilar i mandibul. Osteosarcomul este o tumor osoas deosebit de malign, se dezvolt n etmoid, de unde se extinde n fosele nazale. Se ntlnete la orice vrst. Se ntlnete de trei ori mai frecvent la brba i dect la femei. Se poate detecta pentru prima dat ca o tumefac ie extern, histopatologic prezint osteocite imature; supravie uirea este n jur de 3 ani. Stadializarea cancerului de sinus maxilar Tumora primar (T) T0 Tumor primar care nu se eviden iaz clinic; T1 Tumor circumscris la mucoasa sinusal de la infrastructur, fr eroziune sau distruc ie osoas; T2 Tumor circumscris la mucoasa de suprastructur, fr distruc ie osoas sau numai la peretele osos inferior sau medial; T3 Tumor extins la pielea obrazului, orbit, etmoid anterior sau musculatura pterigoidian; T4 Tumor masiv cu invazia apofizei cribriforme, etmoidului posterior, nazofaringelui i bazei craniului. Adenopatia (N) N0 Nu sunt ganglioni clinic pozitivi (palpabili) N1 Un ganglion clinic, prezent homolateral, cu un diametru de 3 cm sau mai mic N2 Un singur ganglion palpabil, homolateral, cu diametrul ntre 3 i 6 cm N3 Ganglioni homolaterali masivi, ganglioni bilaterali sau ganglioni contralaterali. Metastaze la distan (M) M0 Fr metastaz la distan M1 Metastaz la distan prezent 47

Stadializare n func ie de TNM Stadiul I: T1 N0 M0 Stadiul II: T2 N0 MO Stadiul III: T1, T2 sau T3 cu N1 M0 orice T cu N2 sau N3 i cu M0 orice T cu orice N i cu M1 Simptomatologia cancerului nazo-sinusal Tumorile maligne ale foselor nazale i sinusurilor au un deosebit poten ial extensiv i infiltrativ, prin complexitatea rapoartelor anatomice i vecintatea cu orbita, cavitatea bucal, rinofaringele i baza craniului. Invadarea dinspre fosa nazal spre sinusuri sau invers se face foarte precoce nct este greu de stabilit punctul real de plecare. Diagnosticul precoce al tumorilor maligne intrasinusale este dificil, tabloul clinic evolund, mult vreme, ca o sinusit asimptomatic sau cu manifestri vagi de rinosinusit, fiind tratat, la nceput, ca o sinusit i nu sunt recunoscute dect ntr-un stadiu avansat, ceea ce duce la un diagnostic, de asemenea, tardiv, care face dificil stabilirea originii sinusale sau nazale a tumorii n acest stadiu, fiind o tumor nasosinusal. Semnele i simptomele care apar n cancerele nasosinusale, n mod obinuit, reflect invazia structurilor perisinusale i sunt: simptome rinologice; simptome sinusale; simptome orbito-oculare; simptome neurologice; simptome buco-dentare. Simptomele rinologice sunt unilateral: epistaxisuri mici, repetate, spontane sau apar numai la atingerea cu stiletul a mucoasei nazale sau prelungite dup o punc ie n sinusul maxilar. obstruc ie nazal unilateral care se accentueaz progresiv, ntr-o lung perioad de timp, produs prin expansiunea tumorii n fosa nazal, de polipi inflamatori reac ionali n meatul mijlociu, deplasarea sau ngroarea peretelui lateral al fosei nazale, datorit infiltra iei tumorale. rinoreea banal, mucoas ini ial care devine mucopurulent, apoi francpurulent, murdar, sangvinolent, uneori fetid, cu sfaceluri, din cauza infec iilor secundare care acompaniaz tumora. cacosmia subiectiv, hiposmia, anosmia prin invazia tumoral a celulelor senzoriale sau prin obstruc ia nazal. 48

 expulzarea prin nas de mici fragmente de tumor n timpul strnutului sau al suflatului nasului. Simptome orbito-oculare unilaterale sugereaz invazia orbital i sunt: tumefac ia tumoral a unghiului intern al orbitei, lcrimarea, dacriocistita, conjunctivita, protuzia ocular, diplopia (paralizia muchilor oculo-motori), hipoestezia infraorbital. Simptomatologia orbito-ocular este caracteristic pentru tumorile de suprastructur i etmoidale care, prin eroziunea lamei papiracee, produce i protruzia, cu deplasarea lateral a globului ocular unilateral. Tumorile de mezostructur ale sinusului maxilar au evolu ie lent i determin simptomatologia orbitoocular n stadii avansate. Simptomele neurologice: durerea absent n stadiile incipiente reprezint un simptom constant n stadiile mai avansate i se manifest ca durere localizat la nivelul nasului; algii faciale continue sau n paroxisme la nivelul obrazului (nervul maxilar superior) uneori i cu iradiere n din ii superiori; cefalee frontal unilateral, algii orbitare iradiate la hemicraniu cu lcrimare. Cefaleea poate fi prezent n stadii avansate prin extensia tumorii la fosa cerebral anterioar i prin suprainfec ia secundar a sinusurilor paranazale. Tumorile avansate de etmoid se pot extinde la fosa cerebral anterioar i s dea fenomene de hipertensiune intracranian. Tulburrile senzitive, parestezii, hipoestezii i anestezia periorbitar apar n tumorile anterioare ale etmoidului. Invazia nervului sfeno-palatin poate da anestezia vlului palatin. Paraliziile muchilor oculo-motori apar n tumorile posterioare ale etmoidului. Simptomele buco-dentare apar n cancerul de infrastructur i se manifest prin: mobilitatea normal a din ilor i expulzarea lor, dureri dentare, edenta ie, cu apari ia unor muguri tumorali sngernzi n locul lor; deformarea an ului gingivo-labial cu tumefac ie dubl, uneori ulcerat, sngernd a rebordului alveolar, bombarea progresiv a palatului osos, fr durere. Trismusul indic invadarea fosei pterigomaxilare. Bolnavii pot prezenta: deforma ia piramidei nazale, bombarea obrazului ipsilateral prin erodarea peretelui anterior al sinusului maxilar i exteriorizarea tumorii la acest nivel, cu infiltrarea tegumentelor. Tumorile de sinus frontal prezint, n mod obinuit, sngerri unilaterale, dureri locale i cefalee. Tumorile care se dezvolt inferior pot invada orbita cu simptome orbito-oculare (protruzie ocular i diplopie).

49

Tumorile de sinus etmoidal se caracterizeaz prin dezvoltarea n diferite direc ii i invadeaz fosa nazal, orbita, sinusul maxilar, endocraniul. Tumorile de sinus maxilar, n extinderea lor, pot distruge pere ii osoi i se exteriorizeaz anterior, n regiunea obrazului, spre fosa nazal, orbit, fosa pterigomaxilar. Diagnosticul cancerelor nazo-sinusale Diagnosticul precoce al cancerului nazo-sinusal este dificil n perioada de laten intracavitar, simptomatologia fiind la nceput frust i se confund cu cea a leziunilor inflamatorii supraadugate. Diagnosticul se stabilete prin simptomatologie, examenul obiectiv O.R.L., examenul radiologic clasic sau tomografia computerizat (CT), rezonan a magnetic nuclear (R.M.N.), ultrasonografia, endoscopia nazo-sinusal cu biopsie, punc ia sinusal urmat de examenul citologic al secre iilor. Examenul clinic obiectiv O.R.L. Examenul clinic O.R.L., atent i competent, rmne indispensabil, mai ales atunci cnd avem i cea mai mic suspiciune n acest sens. La inspec ie se observ atent unghiul intern al orbitei, an ul nazogenian, fosa canin, marginea orbitar inferioar; se continu examenul atent, al nervilor cranieni, pentru a depista eventuala extensie tumoral la organele i structurile perisinusale care trebuie consemnate cu mare acurate e i profesionalism (fixare a pielii la planurile profunde, hipoestezia, anestezia obrazului, pleoapei inferioare i buzei superioare). Bucofaringoscopia poate eviden ia o tumefac ie pe bolta palatin, mobilitatea aormal a din ilor, edenta ia, modificri patologice ale rebordului alveolar. Rinoscopia anterioar, efectuat cu mare aten ie, nainte i dup vasoconstric ia mucoasei nazale i dup aspirarea secre iei nazale, poate vizualiza: muguri tumorali sngernzi n neatul mijlociu, polipi reac ionali de nso ire care pot masca forma iunea tumoral, o bombare a unui cornet sau a peretelui naso-sinusal. Rinoscopia posterioar poate eviden ia extensia tumorii la rinofaringe, care contraindic de cele mai multe ori interven ia chirurgical. De cele mai multe ori, rinoscopia anterioar i posterioar sunt insuficiente n stabilirea originii tumorii din sinus sau din organele i structurile parasinusale. Dei metastazele ganglionare sunt rare, chiar i n stadii avansate de evolu ie, trebuie examinate cu aten ie lan urile ganglionare de la nivelul fe ei i gtului. 50

Examenul radiologic Se va practica radiografia standard clasic ale sinusurilor anterioare i posterioare n diferite inciden e care arat voalarea i opacifierea intens a sinusului, tergerea conturului osos, rarefieri i distruc ii osoase. Endoscopia nazal rigid sau flexibil reprezint un factor determinant n diagnosticul precoce corect al forma iunilor tumorale maligne, mai ales pentru zonele n care accesul vizual direct sau indirect este dificil. Endoscopia sinusal pe calea fosei carine sau transmeatal inferioar permite examinarea intrasinusal complet i direct cu sistem optic mritor, avnd o gam larg de endoscoape cu angula ii diferite (0, 30, 90, 120). Metodele de nregistrare video-endoscopice fac posibil nregistrarea caracteristicilor lezionale, excluznd descrierile subiective. Endoscopia sinusal poate eviden ia aspectul mucoasei (polipoid, ulcerat, bujorat) i a secre iilor sinusale. Endoscopia nazo-sinusal are ca obiectiv evaluarea complet a leziunilor endosinusale, putndu-se executa i biopsia prin intermediul endoscopului. Pentru formularea unui plan terapeutic corect, tumorile maligne nazo-sinusale necesit un examen corect, preoperator. Examenul trebuie s vizeze localizarea tumorii, densitatea sa, deci, cu aproxima ie, structura anatomo-patologic, extensia tumorii, verificarea integrit ii, deformarea pere ilor sinusurilor i dispari ia unor contururi osoase, prezen a sau absen a metastazelor ganglionare. n aprecierea corect a extensiei procesului tumoral, un rol important n formularea prognosticului, conduitei terapeutice i rezultatelor imediate i la distan , se utilizeaz: tomografia computerizat (C.T.), rezonan a magnetic nuclear (R.M.N.), ultrasonografia i tomodensimetria (T.D.M.). Punc ia sangvinolent sinusal are valoare diagnostic n cancerele sinusului maxilar, urmat de examenul citologic al secre iilor din lichidul de spltur; n prezen a unui sinus local, nu se poate efectua spltura sinusal. Diagnosticul de certitudine al tumorilor maligne nazo-sinusale se stabilete prin examenul histopatologic, fcut de un anatomo-patolog competent pe piesele de biopsie recoltate endoscopic sau direct din forma iunea tumoral.

51

Tratamentul cancerelor nazosinusale In tumorile T1, T2 si T3 se practic maxilectomie subtotal sau radical, iar n tumorile de grad T4, cel mai bun tratament este maxilectomia radical cu exentera ie orbital. Iradierea adjuvant se practic n tumorile avansate. Cele mai recente lucrri din literatura de specialitate comunic introducerea terapiei trimodale, n speran a mbunt irii rezultatelor terapeutice (chirurgie, iradiere, chimioterapie), dup diferite scheme terapeutice. Cu toate aceste ncercri, din cauza depistrii tardive a tumorilor maligne nazosinusale, rezultatele terapeutice sunt proaste i inconstante.

52

CAPITOLUL II

CAVITATEA BUCALA
2.1. ANATOMIA CAVIT II BUCALE 2.1.1. Anatomie aplicat Cavitatea bucal se ntinde de la buze pn la istmul orofaringeal. Este alctuit din urmtoarele forma iuni anatomice: 1. Buzele. Formeaz peretele anterior al vestibulului bucal. 2. Mucoasa bucal. Acoper suprafa a intern a obrazului i buzele i se extinde spre rafeul pteromandibular. Anterior se extinde pn la lina buzelor. 3. Gingia. nconjoar din ii i acoper crestele alveolare superioare i inferioare. 4. Trigonul retromolar. Este o arie triunghiular alctuit din mucoas ce acoper suprafa a anterioar a ramurii ascendente a mandibulei. Baza este situat posterior la nivelul ultimului molar iar vrful este adiacent tuberozit ii maxilei 5. Palatul dur. Formeaz plafonul cavit ii orale. 6. Limba. Doar cele dou treimi anterioare al limbii sunt incluse n cavitatea oral. Treimea poaterioar sau baza limbii este situat n spatele papilelor circumvalate i este o parte component a orofaringelui. Este alctuit din vrf, margini laterale, dosul limbii i fa a ventral. 7. Planeul gurii. Reprezint o arie situat ntre gingie i suprafa a 53

ventral a limbii. Por iunea anterioar a planeului este vizualizat prin atingerea cu vrful limbii a palatului dur. Pot fi observate frenul, papilele sublinguale i ducturile submandibulare. Por iunea lateral a planeului poate fi examinat prin deplasarea spre linia median a limbii cu ajutorul unei spatule linguale. 2.1.2. Drenajul limfatic al cavit ii orale. 1. Buzele. Por iunea medial a buzei inferioare dreneaz n ganglionii submentali iar por iunea lateral n ganglionii submandibulari. Buza superioar dreneaz n ganglionii preauriculari, infraparotidieni i submandibulari. 2. Mucoasa bucal. Dreneaz n ganglionii submentali i submandibulari. 3. Crestele alveolare superioare i inferioare. Por iunea bucal a mucoasei dreneaz ganglionii submentali i submandibulari. Por iunea superioar a crestelor alveolare dreneaz n ganglionii cervicali profunzi superiori i retrofaringieni laterali. Por iunea inferioar a crestelor alveolare dreneaz n ganglionii submandibulari. 4. Trigonul retromolar. Dreneaz n ganglionii cervicali profunzi, ct i n grupele subparotidiene i retrofaringiene laterale. 5. Palatul dur. Dreneaz n ganglionii cervicali profunzi superiori i

retrofaringieni laterali. Partea anterioar a palatului dreneaz n ganglionii submandibulari. 54

6. Planeul gurii. Partea anterioar dreneaz n ganglionii submandibulari. Limfaticele din aceast zon intersecteaz linia median. Por iunea posterioar dreneaz ganglionii cervicali profunzi superiori. 7. Limba. Vrful limbii dreneaz n ganglionii submentali i juguloomohioidieni. Partea lateral a limbii dreneaz n ganglionii submandibulari ipsilaterali i cervicali profunzi. Por iunea central i baza limbii dreneaz n ganglionii cervicali profunzi bilaterali.

2.2. TUMORILE CAVIT II BUCALE Clasificare Tumorile cavit ii bucale pot fi clasificate dup cum urmeaz: 1. Tumori benigne - Solide - chistice 2. Leziuni premaligne 3. Leziuni maligne: - carcinoame - leziuni maligne nescuamoase 2.2.1. TUMORILE BENIGNE

2.2.1.1. Tumorile solide

1. Papiloamele. Sunt leziuni comune ale cavit ii bucale. Vrful inciden ei se afl ntre 30 i 50 de ani. Majoritatea lor apar pe palatul moale i palatul dur, uvul, limb i buze. Majoritatea au mai pu in de 1 cm n diametru, pediculate i de colora ie alb. Suprafa a este neregulat dar uneori poate fi neted. Tratamentul este excizie i biopsie, recuran a este rar. 2. Fibromul (polipul fibroepitelial). Este o tumor pediculat, neted, acoperit de mucoas, de obicei de aproximativ 1 cm diametru i consisten moale pn la ferm. Poate apare oriunde pe mucoasa orofaringeal i bucal. Cauza este n principal irita ia cronic. Tratamentul const n excizie chirugical conservatoare. 3. Hemangiomul. Hemangioamele mucoasei pot apare n cavitatea bucal sau orofaringe, sunt ntlnite predominant la copii. Se cunosc trei tipuri: capilare, cavernoase i mixte. Cnd aceste leziuni sunt 55

4.

5.

6.

7. 8.

9.

prezente la natere sau la copii mici trebuiesc doar inute sub observa ie pentru c n multe cazuri poate apare regresia spontan. La pacien ii de 40-50 de ani pot apare pe mucoasa bucal sau lingual flebectazii vene dilatate asemntoare ca aspect unor hemangioame. Un hemangiom infectat poate fi greu de diferen iat de un granulom piogen. Hemangioamele mari i persistente dup o anumit vrst sau cele care continu s creasc sunt problematice. Folosirea exciziei prin laser sau criochirurgie nu este posibil n cazul unor leziuni extinse i difuze. Scleroterapia de asemenea nu ia dovedit utilitatea. Totui microembolizrile singure sau ca adjuvant preoperator s-au dovedit a fi foarte utile. Limfangioamele. De cele mai multe ori se afl pe 2/3 anterioare ale limbii. Pot afecta limba difuz i cauza macroglosie, sau pot apare ca o forma iune moale, compresibil.. Nu involueaz spontan. Leziunile mici pot fi excizate chirurgical Leziunile cu ntindere mare, simptomatice pot fi par ial excizate pentru a reduce irita ia. Excizia total a acestor leziuni nu este posibil. Torus. Este o forma iune de consisten osoas, aparut submucoas . Poate afecta palatul dur sau mandibula. Torusul palatin este cel mai des ntalnit, fiind un nodul solitar sau o masa lobulat pe linia mediana a palatului dur. Torul mandibular pornete de la por iunea lingual a gingiei spre aria bicuspid. Rezec ia lui este indicat doar cnd interfer cu vorbirea, mastica ia sau denti ia. Granulomul piogenic. Este un granulom reactiv ca raspuns la traum sau irita ie cronic. Cel mai adesea afecteaz gingia anterioar dar uneori pot fi atinse i limba, mucoasa bucal, buzele. Este moale, roie-purpurie, poate sngera la atingere. Tratamentul este excizia chirurgical. Recuren a este rar dupa excizie complet chirurgical. Granulomul de sarcina. Clinic i histologic se aseamn cu granulomul piogenic. Apare in primul trimestru de sarcin i regreseaz la sfritul sarcinii. Mioblastomul cu celule granulare. Aceste tumori apar n cavitatea bucal, localizarea cea mai frecvent fiind limba. S-a crezut c se dezvolt din muchi (de aici i denumirea de mioblastom), dar s-a ajuns la concluzia c deriv din celulele Schwann. Tumora apare ca un nodul ferm submucos. Tratamentul const n excizie chirurgical conservatoare. Recuren a este neobinuit. Neoplasmul glandelor salivare mici. Cel mai comun este adenomul pleiomorf. Apare de obicei pe palatul moale sau dur , dar 56

poate apare oriunde n cavitatea bucal. Se prezint ca un nodul submucos nedureros. Tratamentul const n excizie chirurgical larg, datorit inciden ei crescute a recuren ei. 2.2.1.2. Leziunile chistice 1 Mucocelul cea mai comun localizare este buza inferioar. Este un chist de reten ie al glandelor salivare minuscule din buz. Leziunea apare ca fiind o masa chistic moale, de culoare albstruie. Tratamentul const n excizia chirurgical. 2 Ranula este o leziune chistic translucid vazut pe planeul bucal, pe o parte a frenului lingual i mpingnd limba n sus. Se dezvolt din glanda salivar sublinguala, datorit obstruc iei ductelor sale. Unele forme se extind spre gt ( tipul plonjant). Tratamentul este excizia chirurgical complet dac leziunea este mic sau marsupializare dac leziunea este mare. Deseori nu este posibil de excizat complet ranula, datorit pere ilor sub iri sau ramifica iilor n diverse planuri tisulare. 3 Chistul dermoid chistul dermoid sublingual este situat median sau lateral, deasupra de milohioid. Se observ prin mucoas ca o mas alb, n contrast cu natura translucid a ranulei. Chistele dermoide submentale se dezvolt sub milohioid si se prezinta ca o inflama ie submentonier. 2.2.2. LEZIUNI PREMALIGNE 2.2.2.1. Leucoplakia apare ca o pat alb pe suprafa a mucoasei. Microscopic se eviden iaz hiperkeratoz, parakeratoz sau grade variate de displazie, de la usoar la sever. Dou sau mai multe suprafe e ale mucoasei pot fi afectate la mai mult de 70% din cazuri. Se localizeaz cu predilec ie pe mucoasa bucal i gingival. Alte localizri cum ar fi buzele, palatul, limba, planeul bucal pot fi afectate dupa o anumit perioad de timp. Fumatul este cel mai important aspect etiologic. Inciden a carcinomului dezvoltat din aceste leziuni este variabil. Doar un procent redus este reprezentat de carcinom la biopsiile ini iale. Leucoplakia asociat cu eritroplazia este mult mai predispus la transformare malign i trebuie biopsiat. Unii chirurgi prefer s excizeze aceste leziuni, al ii s le distrug cu crioterapie, al ii s le in sub observa ie. Factorii predispozan i trebuie elimina i: fumatul, mestecatul tutunului, etc. 2.2.2.2. Erythroplakia similar cu leucoplakia care este o pat sau plac alb, erythroplakia este o plac roie pe mucoas. Culoarea roie se 57

datoreaz keratinizrii sczute. ansele de transformare malign sunt foarte crescute. Dac o leziune bucal de culoare roie nu se rezolv n dou sptmni ntotdeauna trebuie efectuat biopsia. 2.2.2.3. Melanoza i hiperpigmentarea mucoasei leziunile pigmentate ale mucoasei bucale se pot transforma n melanoame maligne, fr a se cunoate cu exactitate procentul acestor transformri. din melanoamele mucoasei pot prea leziuni benigne, de aceea biopsia este obligatorie. 2.2.3. LEZIUNI MALIGNE 2.2.3.1. Carcinomul cavita ii bucale Etiologie: Factorii etiologici responsabili sunt: 1. Fumatul inciden a cancerului este de ase ori mai mare la fumtori dect la nefumatori. 2. mestecatul tutunului. 3. alcoolul cancerul cailor aerodigestive superioare este de 6 ori mai frecvent la marii consumatori de alcool dect la nebutori. 4. dieta deficitara nu a fost stabilit cu exactitate rolul dietei deficitare n geneza cancerelor. Deficien a n riboflavina poate fi responsabil pentru cancerul alcoolicilor. Sindromul Paterson- Brown-Kelly ( anemie feripriv ) este responsabil de cancerul cavit ii bucale i hipofaringelui. 5. sepsa dentar, dantura neregulat creeaz irita ie cronic i poate duce la dezvoltarea cancerului. A Carcinomul buzei Cel mai frecvent este un carcinom cu celule scuoamoase, cea mai mare frecven gsindu-se ntre 40-70 ani. Buza inferioar este cel mai adesea afectat. Localizarea este cu predilec ie ntre linia mijlocie i comisura buzei. Leziunea poate fi de tip exofitic sau ulcerativ .Metastazele limfatice se dezvolt tardiv. Nodulii submentali i submandibulari sunt primii afecta i, alti noduli cervicali profunzi pot fi prini n evolu ia ulterioar. Tratamentul const n excizie chirurgical cu margini de siguran n esut sntos i plastia defectului. B. Carcinomul mucoasei bucale Carcinomul cu celule scuamoase este ntlnit att la femei ct i la brba i datorit mestecatului tutunului. Cea mai ntilnit localizare este 58

an ul bucal unde este inut tutunul. Leziunea este exofitic sau ulcerativ, tardiv poate fi adnc infiltrativ. Carcinomul bucal se poate extinde anterior la buze i unghiul gurii sau s penetreze n adncime pn la piele. Posterior leziunea se poate extinde pn n trigonul retromolar, musculatura pterigoid i mandibul. Metastazele limfatice apar n ganglionii submandibulari i ganglionii cervicali profunzi superiori. Simptomele clinice depind de extensia leziunii. Leziunile mici rmn asimptomatice pentru o perioad lung de timp. Durerea, halena fetid, trismus i metastazele apar tardiv. Tratament: leziunile mici localizate pe mucoasa obrazului pot fi tratate cu aceleai rezultate chirurgical sau prin radioterapie. Leziunile extinse la piele, oasele maxilarului i musculatura pterigoidian necesit excizie extins n obraz, rezec ie mandibular ( uneori i maxilar ) i disec ie radical a gtului. Defectele chirurgicale pot fi corectate prin reconstruc ie plastic prin diverse tipuri de lambouri. C Carcinomul limbii. Carcinomul ce afecteaz 2/3 anterioar a limbii este frecvent ntilnit la barba i ntre 50-70 ani. Poate apare i la barba i mai tineri i la femei. Se poate de asemenea dezvolta dintr-o leziune preexistenta ( leucoplakia, glosita sifilitic etc ). Marea majoritate sunt de tip scuamos. Localizare: cea mai comun este marginea lateral sau fa a ventral, foarte rar fa a dorsal a limbii. Extindere: local poate infiltra adnc musculatura limbii cauznd ankiloglosie, sau poate infiltra planeul limbii, alveole i mandibul. Metastazele limfatice apar n ganglionii submandibulari i ganglionii cervicali profunzi ( leziuni pe marginea limbii ) i n grupul ganglionar i jugulo-omohioidian. Afectarea ganglionilor bilateral sau contralateral poatea aprea deasemenea. Clinic: carcinomul limbii se prezint ca fiind: 1. leziune exofitic asemntoare papilomului; 2. ulcer cronic indurat cu baza alb-gri; 3. nodul submucos cu indura ia esuturilor nvecinate. Leziunile timpurii sunt asimptomatice pentru o lung perioad de timp i nu dau durere. Durerea local n ulcer, disfagia, otalgia i fetorul apar cnd leziunea crete n dimensiuni. Dificultatea la protruzia limbii, vorbirea ngreunat i sngerarea sunt semne trzii. Uneori metastazele ganglionare cervicale sunt primele care atrag aten ia. Tratament: leziunile timpurii fr metastaze ganglionare pot fi tratate prin rezec ie sau radioterapie intersti ial ( ex. implantare de ace radioactive ). Leziunile ntinse necesit hemiglosectomie incluznd o por iune din planeul bucal, rezec ie de mandibul i disec ia ganglionilor cervicali. 59

Terapia combinat ( chemoterapia preoperatorie + rezec ie + radioterapie postoperatorie), crete rata de supravie uire. D. Carcinomul de palat. Poate fi cu celule scuoamoase sau o varietate chistic adenoidal. Apare att la barba i ct i la femei, mai ales datorit obiceiului de a ine igara cu captul aprins n gur. Cancerul debuteaz cu o ulcera ie superficial cu margini rotunjite i fr alte simptome dect neregularitatea nedureroas a palatului resim it de ctre limb. Se poate ntinde la gingii, buze, palatul moale sau poate invada oasele palatului dur, planeul cavita ii nazale sau antrul. Metastazele limfatice apar n ganglionii submandibulari i cervicali superiori profunzi. Tratament: tumorile mici sunt rezecate de-a lungul lungul osului pe care se sprijin, cele ntinse necesit i maxilectomie nso it de disec ie ganglionar. Defectele chirurgicale ale paltului pot fi rezolvate cu diverse proteze. E. Carcinomul gingiei Numit i carcinomul alveolar, de obicei apare la barba i. Localizarea uzual este maxilarul inferior n spatele primului molar. Tumora se poate extinde spre obraz, planeul limbii, trigonul retromolar sau palatul dur. Cancerul gingival poate invada osul apoi disemina rapid de-a lungul pachetului neurovascular. Metastazele ganglionare apar n ganglionii submandibulari i ganglionii cervicali superiori profunzi. Tratament: radioterapia este interzis datorit riscului de radioosteonecroz. Tratamentul de elec ie este cel chirurgical. Leziunile timpurii de mucoas n alveolele inferioare sunt tratate prin excizie local cu rezec ie marginal a mandibulei. Leziunile extinse necesit excizie larg ce poate merge pn la hemimandibulectomie sau maxilectomie par ial nso it de disec ie ganglionar. F. Cancerul planseului bucal Cel mai des ntlnit este carcinomul cu celule scuamoase. Afecteaz predominant brba ii ( raportul brba i/femei = 4:1 ). Tipic, leziunea apare anterior, lng orificiul ductului submandibular, care poate fi obstruat i poate conduce la cresterea n volum a glandei submandibulare. De obicei leziunea este ulcerativ sau infiltrativ i invadeaz esuturile nvecinate ( fa a ventral a limbii, periostul mandibular, spa iul submental ). Metastazele limfatice apar n ganglionii submandibulare. Leziunile rmn asimptomatice 60

o perioad lung de timp. Iregularit ile pot fi datorate creterii n volum a glandei submanibulare prin ocluzie sau metastazelor limfatice, ceea ce necesit diferen iere. Tratamentul: Leziumile mici fr invadare de vecintate pot fi tratate chirurgical sau radioterapeutic cu rezultate egale. Leziunile extinse la limb, gingie sau mandibul necesit excizie larg incluznd rezec ie marginal sau segmentar manibular. Disec ia nodulilor limfatici este indicat atunci cnd exist semne clinice de metastazare ganglionar. G. Carcinomul trigonului retromolar Afectarea trigonului retromolar poate fi primar sau secundar de la un cancer de gingie, planeu bucal, mucoas bucal sau arc palatin. Tratament: depinde de extensia leziunii. Poate fi folosit excizia chirurgical larg deseori combinat cu disec ia nodulilor limfatici. 2.2.3.2. Cancerele primare multiple Circa 15% dintre pacien ii cu carcinoame ale cavit ii bucale au cancere primare multiple afectnd tractul superior aerodigestiv. Acest fapt se datoreaz factorilor de risc cum ar fi fumatul, consumul de alcool, ce ac ioneaz la diverse la nivele simultan. 2.2.3.3. Leziuni maligne nescuamoase Alte leziuni maligne ce apar la nivelul cavita ii bucale: A.Tumorile glandelor salivare mici: dupa unii autori, 80-90% sunt maligne. Cea mai frecvent localizare este palatul, dar pot fi afectate i limba, obrazul, buzele, planeul bucal. Varietatea adenoid chistic este cea mai comun ( 40% ). Urmatorul ca frecven este adencarcinomul ( 30% ) i carcinomul mucoepidermoid ( 20% ). Tratamentul const n excizie chirurgical larg i disec ia nodulilor limfatici dac se suspicioneaz metastaze. B.Melanomul. Melanomul mucoasei cavit ii bucale i orofaringelui este rar. Inciden a maxim este ntre 60-70 ani. Brba ii sunt cel mai adesea afecta i (brba i/femei 2:1 ). Palatul i gingia sunt cele mai frecvente localizri. Apar ca zone de pigmenta ie intens i mai trziu se pot ulcera i sngera. Varietatea amelanotic poate de asemenea fi ntlnit. Tratamentul de elec ie este excizia chirugical larg incluznd i osul subiacent. Recuren a local este frecvent, supravie uirea la 5 ani este sczut ( 15% ). 61

C.Limfomul. Poate afecta cavitatea bucal sau orofringele, majoritatea aprnd la nivelul tonsilelor palatine. Brba ii sunt mai frecvent afecta i. Prezentarea uzual este ca mas neted, submucoas, ocazional ulcerat. Cel mai ades sunt limfoame nonHodgkin. 40-70% din pacien i prezint afectarea nodulilor limfatici n momentul punerii diagnosticului. Tratamentul const n iradiere, singur sau n combina ie cu chimioterapie. D.Sarcomul Kaposi. Este o tumora vascular, de origine mutifocal, afectnd cu predominan pielea dar putnd afecta i mucoasa bucal. Inciden a maxim este la pacien ii infecta i cu HIV ce au dezvoltat SIDA. Leziunea apare ca un nodul sau plac purpurie, cel mai adesea localizat pe palat.Tratamentul nu d rezultate foarte bune. Sarcomul Kaposi la pacien ii fr Sida rspunde la chimioterapie dar rspunsul este slab la cei cu SIDA.

62

CAPITOLUL III

FARINGE
3.1. ELEMENTE DE ANATOMIE, FIZIOLOGIE I FIZIOPATOLOGIE FARINGIAN 3.1.1. ANATOMIA FARINGELUI Faringele este un conduct musculo-membranos de forma unui semicilindru, pozi ionat vertical, care se ntinde de la baza craniului pn la nivelul vertebrei a asea cervical, traiectul su strbtnd regiunea cefalic i regiunea cervical. I se descriu dou fe e laterale, o fa posterioar, o extremitate superioar i una inferioar. Raporturile faringelui Exofaringele (suprafa a exterioar a faringelui) prezint urmtoarele raporturi mai importante: fe ele laterale vin n raport, n regiunea cefalic, cu spa iul maxilofaringian, iar n regiunea cervical cu pachetul vasculo-nervos al gtului, lan ul ganglionar jugulo-carotidian i lobii glandei tiroide; fa a posterioar vine n raport, prin intermediul spa iului retrofaringian, cu coloana vertebral; la acest nivel, la sugar i copilul mic, se gsesc ganglionii lui Gillette; extremitatea superioar vine n raport cu baza craniului, pe care se i inser (la nivelul apofizei bazilare a occipitalului i pe fa a posteroinferioar a stncii temporalului); extremitatea inferioar este por iunea cea mai ngust a faringelui, i se continu cu gura esofagului. Anatomia interioar a faringelui Endofaringele (suprafa a intern a faringelui) se mparte, din punct de vedere anatomic, n trei etaje: etajul superior (rinofaringele, epifaringele sau cavumul); etajul mijlociu (bucofaringele sau orofaringele); etajul inferior (hipofaringele sau 63

laringofaringele). Rinofaringele se ntinde de la baza craniului pn la nivelul vlului palatin, are forma unui cub i i se descriu ase pere i: un perete superior pe care se afl amigdala descris de Luschka; un perete inferior care este virtual, i devine real numai n timpul degluti iei sau fona iei, cnd vlul palatin se lipete de peretele posterior al faringelui; un perete posterior care continu bolta cavumului; doi pere i laterali, la nivelul crora se deschid orificiile faringiene ale trompelor lui Eustachio. n spatele orificiului se gsete o mic depresiune, numit foseta lui Rosenmller. Att la nivelul fosetei, ct i n jurul orificiilor tubare se gsete un esut limfatic bogat reprezentat, care formeaz amigdala lui Gerlach. Amigdala lui Luschka mpreun cu amigdala lui Gerlach, amigdala lingual i cele dou amigdale palatine formeaz inelul limfatic al lui Waldayer. un perete anterior care comunic cu fosele nazale prin cele dou choane. Bucofaringele este situat napoia istmului buco-faringian, acesta fiind delimitat de marginea liber a vlului palatin i luet, lateral, de pilierii anteriori, iar inferior, de baza limbii. Bucofaringele prezint patru pere i: un perete anterior, format din istmul bucofaringian; doi pere i laterali, care sunt delimita i de cei doi pilieri (unul anterior i unul posterior). Pilierii, mpreun cu an ul amigdaloglos, delimiteaz loja amigdalian care con ine cele dou amigdale palatine; fa a intern (endofaringian) a amigdalei este acoperit de mucoasa faringian, iar fa a extern vine n contact cu peretele faringian prin intermediul capsulei amigdaliene i a unui esut conjunctiv lax. Existen a capsulei amigdaliene i a esutului conjunctiv lax permite amigdalectomia extracapsular; un perete inferior, care se continu cu hipofaringele. Hipofaringele se afl n continuarea bucofaringelui i, prin gura esofagului, se continu cu esofagul. Hipofaringelui i se descriu patru pere i: un perete anterior, format din baza limbii cu amigdala lingual, epiglota, orificiul faringian al laringelui, aritenoizii i cartilajul cricoid; un perete posterior care corespunde vertebrelor cervicale C3 C6 doi pere i laterali care corespund celor dou sinusuri piriforme, cale de tranzitare a lichidelor i a bolului alimentar. Structura histologic a faringelui Din punct de vedere histologic, faringele este constituit din patru tunici suprapuse: 64

 mucoasa, tunica intern, prezint un epiteliu cilindric ciliat, de tip respirator, la nivel rinofaringian i pavimentos stratificat, la celelalte dou etaje; corionul are un con inut bogat n foliculi limfatici; aponevroza, de grosime variabil (mai groas i mai rigid n por iunea superioar), are rol de suport pentru stratul muscular; stratul muscular este format din trei perechi de muchi constrictori (superior, mijlociu i inferior) cu dispunere circular i dou perechi de muchi ridictori (stilofaringian i palatofaringian), dispui longitudinal; adventicea, tunica extern, este format din esut conjunctiv lax i nvelete musculatura faringelui; Vasculariza ia faringelui Arterele faringelui provin din artera carotid extern, prin ramurile ei: faringienele inferioar i superioar, palatinele inferioar i superioar, pterigopalatina, vidiana i dorsala limbii. Venele faringelui formeaz dou plexuri: unul superficial, perifaringian, i unul profund, submucos, ambele tributare jugularei interne. Limfaticele sunt grupate tot n dou re ele: una submucoas i una muscular, i sunt tributare ganglionilor lui Gillette i lan ul jugular intern. Inerva ia faringelui Este asigurat de plexul faringian cu ramuri motorii, senzitive i vegetative din nervii vag, glosofaringian i simpatic, la care se adaug o ramur motorie din nervul maxilar inferior i una din nervul facial. 3.1.2. FIZIOLOGIA FARINGELUI Faringele ndeplinete cinci func ii importante: 1. Degluti ia: reprezint func ia principal a faringelui i comport trei timpi (bucal, faringian i esofagian), doar timpul bucal fiind un act voluntar, celelalte fiind doar reflexe. 2. Respira ia: pe lng permiterea tranzitrii aerului din fosele nazale n laringe, faringele contribuie i la condi ionarea lui, prin nclzire, umidifiere i purificare; 3. Fona ia: faringele are rolul unei cavit i de rezonan pentru sunetul fundamental laringian, determinnd, astfel, timbrul vocii, precum i la emiterea vocii articulate, prin musculatura vlului i a cavit ii bucale; 4. Aprare: prin mai multe mecanisme: prin contrac ia spastic, la ptrunderea unui corp strin; prin lizozimul con inut de mucusul secretat de mucoasa faringian; prin forma iunile limfoide de la nivelul inelului limfatic al lui Waldayer, cu rol n aprarea antimicrobian i imunologic. 5. Audi ie: actul degluti iei asigur deschiderea orificiului rinofaringian al trompei lui Eustachio, contribuind la egalizarea presiunilor 65

din csu a timpanului cu cea atmosferic. 3.1.3. FIZIOPATOLOGIA FARINGELUI Principalele sindroame fiziopatologice faringiene sunt: sindromul disfagic manifestat prin: disfagie dificultate la nghi ire; odinofagie durere la nghi ire; refluarea lichidelor pe nas; ptrunderea alimentelor pe cile aeriene inferioare. sindromul fonator manifestat prin: rinolalie deschis cu transformare vocalelor n diftongi, datorit unei comunicri patologice ntre bucofaringe i cavitatea nazal; rinolalie nchis dificult i n pronun area consoanelor; stomatolalia reprezint vocea amigdalian, i este ntlnit, mai ales, n cazul flegmonului periamigdalian (pacientul vorbete ca i cnd ar avea gura plin). sindromul respirator se ntlnete n procesele obstructive ale cavumului, iar din punct de vedere clinic, prezint voce nazonat. 3.2. MALFORMA IILE FARINGELUI Malforma iile faringelui sunt determinate de cauze multiple. Aceste cauze pot ac iona asupra prin ilor (alcoolism, iradia ii, lues, saturnism) sau asupra embrionului (infec ii, traumatisme uterine, traume psihice). A. Atrezia cavumului cnd cavumul este absent sau este ngustat n toate dimensiunile. Produce tulburri respiratorii, otice i de degluti ie. B. Insuficien a velo-palatin care, clinic, se manifest prin tulburri mai mult sau mai pu in accentuate de fona ie (rinolalie deschis), datorate unui vl palatin scurt, ce nu permite nchiderea rinofaringelui n fona ie i degluti ie. Datorit acestui fapt i lichidele pot reflua pe nas n timpul ingerrii acestora.Tratamentul este ortofonic i de reeducare, iar la nevoie, chirurgical (faringoplastia). C. Diviziunea vlului palatin poate s intereseze lueta, palatul moale, palatul dur, rebordul alveolar i buza superioar. Diviziunea palatin este secundar nchiderii incomplete a vlului palatin pe linia median sau nenchiderii acestuia. Diviziunea palatului (vl palatin i palat dur) este una din cele mai vechi malforma ii recunoscute, primele succese chirurgicale, de nchidere a acestui defect, au fost ob inute din secolul al XVIII-lea. Aceast malforma ie, cu sau fr despictur de buz, este estimat a se ntlni la aproximativ 1/650 de noi-nscu i. La diviziunea palatului se asociaz microglosia, macroglosia i microgna ia. Simptomatologia este n func ie de extensia malforma iei. Tratamentul este chirurgical i este de resortul serviciilor de 66

chirurgie buco-maxilo-facial sau chirurgie pediatric. D. Chistul i fistula de canal tireoglos Chistul de canal tireoglos este unul dintre cele mai frecvente chisturi ntlnite n regiunea cervical. El se dezvolt din canalul tireoglos. Canalul tireoglos este o persisten , dup natere, a diverticulului faringian i se ntinde de la foramen cecum al limbii pn la lobul piramidal al glandei tiroide, trecnd anterior de osul hioid, inferior de acesta sau, chiar, traversndu-l. Chistul de canal tireoglos se prezint ca o mas tumoral chistic, situat, de obicei, pe linia median, fluctuent dac nu este infectat. Cnd chistul este situat deasupra glandei tiroide, el poate fi confundat cu un chist tiroidian. Un semn patognomonic este micarea pe vertical a forma iunii tumorale n timpul degluti iei i a protruziei limbii. Pentru a asigura un diagnostic corect, ultrasonografia cervical poate fi util pentru diferen ierea unui chist de canal tireoglos de un nodul limfatic, un chist dermoid sau o mas tiroidian. Tratamentul chistului de canal tireoglos este chirurgical i const n abla ia total a acestuia, pentru a nu recidiva, mpreun cu por iu nea median a osului hioid. De fiecare dat, din piesa extirpat se va practica examenul histopatologic, deoarece, foarte rar, poate exista o concomiten cu boala neoplazic, mai ales cnd pacientul a fost supus anterior iradierii. Fistula de canal tireoglos poate prezenta o deschidere cutanat, punctiform, prin care se scurge un lichid mucoid, care men ine o irita ie permanent a tegumentului. Tratamentul este tot chirurgical i const n abla ia complet a traiectului fistulos. E. Chistul i fistula branhial Chistul branhial apare cel mai frecvent la adolescen sau la adultul tnr, cu toate c ele exist de la natere. Chistul de arcul nti branhial este mult mai rar i apare la nivelul unghiului mandibular sau imediat sub lobulul auricular, sau ca un chist al planeului conductului auditiv extern. Chistul de arc doi branhial este cel mai frecvent, are localizare profund n/i de-a lungul marginii anterioare a muchiului sternocleidomastoidian, fiind situat anterior, ntre carotida intern i cea extern i nervii cranieni IX i XII; n interior vine n contact cu orofaringele. Chistul de arc trei branhial apare de-a lungul marginii anterioare a muchiului sternocleidomastoidian, dar, uneori, se poate dezvolta superior de muchiul sternomastoidian, fiind situat ntre planeul bucal i sinusul 67

piriform. Se dezvolt frecvent dup o infec ie de ci respiratorii superioare, deseori aprnd ca o mas inflamatorie, nso it de durere, edem, sensibilitate i febr. Dup tratament antibiotic, aceste chisturi pot fi rezolvate, dar, frecvent, ele persist ca o mas tumoral moale, cu mrime variabil, cu localizare caracteristic n triunghiul anterior al regiunii cervicale. Examinarea ultrasonic poate fi util, pentru a demonstra caracterul chistic i nu tumoral al forma iunii. Dac se practic punc ionarea chistului, se extrage un lichid lptos, mucoid, care con ine cristale de colesterol. Tratamentul ini ial este cu antibiotice, pentru controlul local al infec iei, urmat de extirparea chirurgical a chistului. Fistulele branhiale au fost descrise ca extensii ale primelor trei arcuri branhiale. Sunt, de cele mai multe ori, complete, prezentnd dou orificii: unul extern, cutanat i cellalt prezentnd diverse localizri, n func ie de originea fistulei. De la nivelul primului arc branhial se dezvolt dou tipuri de fistule. Primul tip de fistul se ntinde de la orificiul ei cervical situat imediat anterior de muchiul sternocleidomastoidian i deasupra osului hioid, spre planeul conductului auditiv extern. n traiectul su traverseaz glanda parotid, foarte aproape de nervul facial. Al doilea tip i are originea la nivelul primului arc branhial i se extinde spre conductul auditiv extern, spre aria preauricular. Fistula de la nivelul arcului al doilea branhial traverseaz marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian, trece peste nervul hipoglos i glosofaringian i ntre carotida extern i intern, pentru a se termina la nivelul mijlocului marginii posterioare a amigdalei. Fistula de la nivelul arcului trei branhial se deschide la nivelul regiunii cervicale de-a lungul marginii anterioare a muchiului sternocleido mastoidian, apoi trece deasupra nervului hipoglos i inferior de nervul glosofaringian, medial de artera carotid i deasupra nervului laringeu superior, pentru a prezenta al doilea orificiu la nivelul sinusului piriform. La examenul clinic se observ, la nivelul orificiului extern, punctiform, scurgerea unui lichid filant, n cantitate redus, care men ine o irita ie local n jur. Radiografia cu lipiodol ultrafluid (fistulografia) permite obiectivarea traiectului fistulos. Tratamentul este chirurgical i const n abla ia complet a traiectului fistulos. 68

3.3. TRAUMATISMELE FARINGELUI Traumatismele faringiene sunt mai frecvente la copii, ele datornduse introducerii n gur a obiectelor ascu ite, sau prin cdere. Apar, astfel, leziuni ale mucoasei faringiene, care pot fi de la leziuni uoare pn la leziuni de o gravitate deosebit. Uneori, se pot produce i iatrogen traumatisme ale faringelui, cum ar fi, n cursul esofagoscopiilor, cnd se poate leza peretele faringian, rezultnd o solu ie de continuitate ntre faringe i spa iile perifaringiene. Acestea sunt foarte periculoase, pentru c pot da natere la infec ii cervicale profunde, extrem de grave. n epturile de viespi, n timpul ingurgitrii unui fruct, accidental, pot fi extrem de grave, datorit edemului alergic, instalat rapid la nivelul hipofaringelui. Apare insuficien a respiratorie dramatic, care poate pune n pericol via a bolnavului, dac nu se intervine cu maxim urgen (corticoterapie energic, chiar traheotomie). Substan ele caustice, ingerate involuntar sau voluntar (n scop de suicid), pot produce leziuni bucofaringiene i laringiene grave. Ini ial, acestea se manifest prin edem local, reac ional, tulburri respiratorii i digestive. 3.4. CORPII STRINI FARINGIENI Faringele este un tub musculo-membranos, care se poate contracta reflex i re ine o serie de corpi strini. Acetia se pot localiza la toate cele trei etaje faringiene. n practica curent s-a gsit o varietate foarte larg de corpi strini esofagieni, totui, mai frecvent apare osul de pete, localizat la nivelul amigdalei palatine. 3.5. PATOLOGIA INFLAMATORIE A FARINGELUI 3.5.1. ANGINELE ACUTE Anginele acute sunt inflama ii acute ale mucoasei faringiene i esutului limfoid de la acest nivel, ndeosebi ale amigdalelor palatine i amigdalei rinofaringiene (la copil). Infec ia faringian poate fi de cauz virotic sau de cauz microbian, specific sau nespecific. Viruii determin anginele roii, mai ales dac acetia au tropism respirator. Calea de ptrundere a acestor virui este cea respiratorie. Cei mai frecven i virui implica i n apari ia anginelor roii sunt: rinovirusuri: frecvent se ntlnete virusul corizei epidemice; contaminarea cu acest virus se face pe cale aerian, mai frecvent iarna i n 69

colectivit i; mixovirusuri: dau o atingere respiratorie nalt, dar pot atinge i cile respiratorii inferioare, dnd natere la bronhopneumonii. Din aceast categorie fac parte virusurile gripale, mai frecvent fiind tipul A, responsabil de epidemiile de grip. Tot din grupa mixovirusurilor fac parte i paramixovirusurile rujeolei, parotiditei epidemice i mixovirusul parainfluenzae, care determin frecvent laringite acute la copil. adenovirusuri: sunt foarte numeroi i ptrund n faringe pe cale aerian, putndu-se cantona la acest nivel sau n nodulii limfatici. Germenii microbieni situa i la nivelul cavit ii bucale, care n mod normal sunt saprofi i, n condi ii de scdere a imunit ii organismului (ca n sezonul rece sau n boli anergice) pot deveni patogeni. Dintre germenii microbieni cel mai frecvent ntlnim streptococul betahemolitic de tip A, alturi de care mai pot apare stafilococul, pneumococul, bacilul Friedlnder etc. Pe plan clinic, exist dou categorii de infec ii acute amigda liene i faringiene: anginele roii de etiologie viral angine bacteriene, ndeosebi streptococice. Clasificarea anginelor este dificil, cea mai didactic fiind cea din punct de vedere anatomopatologic, care include considerente de ordin etiologic i clinic. Astfel, din acest punct de vedere, inflama iile acute ale faringelui pot fi mpr ite n trei tipuri: A) Angine acute congestive sau catarale, care cuprind anginele banale, roii i eritemato-pultacee; B) Angine acute cu false membrane (angina pseudomembranoas); C) Angina acut ulceroas. 3.5.1.1. ANGINA ACUT BANAL Este denumit i angina eritematoas sau congestiv i eritematopultacee, este cea mai frecvent ntlnit form de angin acut. Este caracteristic de obicei sezoanelor umede, primvara i toamna. Etiologie Aceast angin debuteaz ca o angin cataral, fiind incriminate o serie de virusuri ca: adenovirusuri, virusuri ale unor boli specifice (oreion, rujeol, grip, poliomielit), ceea ce explic i caracterul frecvent contagios al bolii. Angina roie precede angina eritemato-pultacee, virusul pregtind calea infec iei bacteriene, prin scderea mijloacelor de ap rare local. Streptococul devine virulent i este responsabil de prezen a exsudatului 70

pultaceu. Pe lng streptococ se pot altura i al i germeni microbieni nespecifici. Ca factori favorizan i, n apari ia anginei acute, sunt incrimina i: clima rece i umed, starea general deficitar, avitaminozele etc. Simptomatologie Debutul este brusc sau progresiv, cu cefalee, stare de curbatur, apoi apare febra ridicat, 3940 C, frisoane, delir i chiar convulsii febrile la copil. Pacientul acuz disfagie i odinofagie intens, uneori chiar otalgie reflex. Examenul clinic eviden iaz la bucofaringoscopie un faringe congestionat, amigdalele tumefiate i cu mucoasa de acoperire congestionat. Dup aceast faz congestiv, pe amigdale apar puncte albe de exsudat pultaceu localizate, care n curnd conflueaz. Exsudatul pultaceu se ndeprteaz cu uurin prin tergere, amigdala subiacent nefiind exulcerat. La palpare, se observ adenit inflamatorie cu localizare cervical i subdigastric. Considera ii clinice n raport cu etiologia anginelor Angina streptococic prezint cteva particularit i clinice: se prezint cu o hipertrofie amigdalian accentuat, exudat pultaceu abundent, adenit constant, stare general satisfctoare, hemoleucograma arat leucocitoz cu polinucleoz, ASLO crescut. Evolu ia este, n general, rapid i vindecarea se produce n 58 zile de la debut, dac nu survin complica ii. Complica iile anginelor sunt: locale i regionale: abcesul periamigdalian, adenoflegmonul retrofaringian, flegmonul difuz al faringelui, celuloflegmonul, adenoflegmonul laterocervical etc.; generale: renale, reumatismale, vasculare, oculare. Tratament n faza cataral, antibioterapia nu are justificare, angina fiind de etiologie virotic. Sunt indicate, acum, antipireticele uzuale (aspirina, 71

aminofenazona etc.), Polidin (12 fiole zilnic, sau 1 fiol sptmnal, timp de 68 sptmni pentru imunostimulare nespecific). Local, se pot face gargarisme cu ceai de mue el, la care se adaug bicarbonat de sodiu (o linguri la un pahar de mue el), Gargarism (1015 picturi la un pahar de ap cald), badijonri cu albastru de metil etc. Antibioterapia este indicat n formele de angine microbiene, eritematopultacee sau n caz de complica ii. Cel mai indicat antibiotic n angina streptococic este Penicilina G, care se poate administra n doze mari, 34 mil. UI/zi. Se mai pot administra i Eritromicina 12 g/zi, Amoxicilina, Gentamicina, Oxacilina injectabil etc. Ampicilina i Tetraciclina nu au efect asupra germenilor implica i n anginele acute. n caz de complica ii, dozele de Penicilin pot crete i se pot administra i n perfuzie. Se mai pot administra cefalosporine, singure sau asociate cu alte antibiotice. La tratamentul cu antibiotice se adaug rehidratarea bolnavului, corticoterapia, anabolizante generale, incizia i drenajul colec iilor purulente (n cazul complica iilor supurative) etc. La pacien ii cu angine recidivante se recomand amigdalectomia, la 34 sptmni dup vindecarea puseului acut. 3.5.1.2. ANGINA ACUT CU FALSE MEMBRANE Se mai numete i angina pseudomembranoas, iar prototipul acesteia l reprezint angina difteric. Pe lng bacilul difteric, i al i germeni pot da angine cu false membrane (streptococ, stafilococ, pneumococ etc.). Angina difteric este o angin acut specific, produs de bacilul difteric, boala fiind, la ora actual, eradicat. Cu totul excep ional, ea poate fi totui ntlnit, i, datorit gravit ii sale, trebuie men ionat i cunoscut. Angina difteric prezint dou sindroame majore: un sindrom focal (cu sediul amigdalian) i un sindrom general (n raport cu gradul de difuziune al toxinei microbiene n organism). Sindromul focal mbrac aspectul unei angine cu false membrane, amigdala fiind acoperit cu un strat alb-sidefiu, care, treptat, devine gricenuiu, murdar. Caracteristic este faptul c falsele membrane au un caracter 72

extensiv (depesc fa a intern a amigdalei i se extind la restul mucoasei faringiene, pilieri i chiar peretele posterior al faringelui), sunt aderente de mucoas, se detaeaz greu, iar la locul detarii las suprafa a sngernd i ulcerat. Examenul palpatoric al regiunii cervicale eviden iaz o adenopatie inflamatorie, cu ganglioni hipertrofia i, sensibili sau chiar dureroi la palpare, mobili, fr periadenit. Confirmarea diagnosticului se face numai dup eviden ierea bacilului n cultur. Sindromul general se caracterizeaz prin febr ridicat, 3940 C, frisoane, astenie, anorexie, paloarea fe ei, tahicardie i albuminurie uoar. Evolu ia depinde de intensitatea formei. Astfel, n formele uoare, difteria poate merge ctre vindecare, chiar fr tratament. n majoritatea cazurilor, ns, produce complica ii la nivelul laringelui (crupul difteric), coriza nazal, coafectri articulare, ganglionare, pleuropulmonare, nervoase (paralizie de vl palatin, paralizia faringian), miocardita toxic, insuficien a cardiac progresiv, nefrit. Tratamentul general const n antibioterapie masiv (Penicilina G, de preferat n perfuzie, 10 mil. UI/zi), seroterapie (4060 000UI/zi), tonicardiace, antihistaminice, cortizon, reechilibrare hidro-electrolitic. Tratamentul local const n dezinfectante locale cu solu ie de bicarbonat de sodiu, Faringosept, gargarisme, dezinfectante nazofaringiene. Angina cu false membrane nedifteric poate fi produs de: streptococ, pneumococ, stafilococ etc. Se caracterizeaz prin aspect clinic alarmant, febr 39 C sau chiar mai mult. La nceput este o angin roie, virotic, care, prin suprainfec ie microbian, devine alb, pultacee sau pseudomembranoas. Falsele membrane nu depesc fa a intern a amigdalei i nu sunt aderente la mucoas, detandu-se cu uurin . La examenul regiunii cervicale se constat adenit inflamatorie cu periadenit, mai ales n anginele streptococice. Starea bolnavului este alterat, pot aprea complica ii locoregionale i generale (septicemia). Tratamentul, local i general, este cel al anginelor n general, insistndu-se asupra antibioterapiei cu antibiotice din clasa penicilinelor. 3.5.1.3 ANGINELE ULCERATIVE Din grupul anginelor ulcerative fac parte toate anginele care se manifest, din punct de vedere morfopatologic, prin pierdere de substan superficial, necrotic sau gangrenoas. 73

A. Angine cu ulcera ia stratului superficial 1. Angina herpetic este de etiologie viral i are evolu ie ciclic. Debutul este cu febr ridicat, 4041 C, stare general alterat,
disfagie intens.

La bucofaringoscopie se deceleaz pe mucoasa faringian vezicule alb-sidefii, care se exulcereaz i se acoper cu membrane false, sub iri, albicioase. Nu se nso ete de adenopatie cervical. Se vindec spontan, n
67 zile.

Diagnosticul se pune pe baza simptomatologiei i a examenului Tratamentul este simptomatic i const n gargarisme, antalgice i antipiretice. Se pot face i tratamente antivirale (Aciclovir, Vidara bine) i imunostimulare nespecific (Polidin, extracte de Coryne bacterium parvum). Angina aftoas este tot o angin viral, infec ia este transmis pe cale alimentar, lapte sau produse din lapte. La bucofaringoscopie se deceleaz vezicule alb-cenuii pe fa a intern a obrajilor, limb, vl palatin, amigdale. Tratamentul este local i const n gargarisme cu solu ie cu bicarbonat de sodiu, badijonarea ulcera iilor cu nitrat de argint, 5% sau 10%. 2. Angina din Zona Zoster se localizeaz la ramifica ia nervului maxilar superior. Afec iunea este unilateral, corespunde topografic trunchiului nervului afectat, n lungul cruia apar, pe mucoas, vezicule mici, polimorfe, situate pe un fond eritematos, care con in lichid
clar. clinic.

Afec iunea debuteaz cu o uoar stare febril, adinamie, hiperestezie n traiectul nervului afectat, simptome care se accentueaz n zilele urmtoare. Erup ia vezicular dispare n aproximativ dou sptmni, dar nevralgia persist timp mai ndelungat. Pemfigusul se caracterizeaz prin apari ia, la nivelul mucoasei bucofaringiene, de erup ii buloase cu con inut hemoragic sau seros. Nu se constat febr sau alte semne generale. Medicul curant trebuie s recunoasc aceste semne i s ndrume pacientul spre medicul dermatolog. B. Angine cu ulcera ii necrotice 1. Angina ulceroas Moure sau angina ulceroas nespecific se
ntlnete mai frecvent la tineri.

Debutul afec iunii este insidios, cu semne generale minime. La examenul bucofaringelui se constat o ulcera ie necrotic, la nivelul polului
superior al amigdalei palatine, nso it de adenit ipsilateral. Tratamentul este cu antibiotice pe cale general, antiinflamatorii, badijonaj local cu solu ie de clorur de zinc, 1/30, aplicat zilnic. Este

74

necesar examenul bacteriologic, pentru a exclude o angin specific (fuzospirilar, difterie etc.). Dup vindecare se recomand amigdalectomia, pentru a preveni recidivele. 2.Angina fuzospirilar (Simanovski, Plaut-Vincent) este o angin specific, produs de fuzospirili i se caracterizeaz printr-o ulcera ie circumscris, pseudomembranoas, care se localizeaz la amigdala palatin, ct i la mucoasa faringian, gingie sau cavitatea bucal. Afec iunea se ntlnete mai frecvent la tineri i, mai rar, la copil i adul i peste 30 ani i debuteaz insidios, prin uoar disfagie, otalgie reflex, astenie, adinamie, senza ie de corp strin n gt. Se manifest unilateral i este nso it constant de adenit ipsilateral. La bucofaringoscopie se deceleaz o amigdal hipertrofiat unilateral, congestionat, cu o ulcera ie situat la polul superior al amigdalei, acoperit de un depozit alb-cretos. Dup cteva zile, acest depozit se elimin i apare o ulcera ie cu tendin la necroz, cu marginile neregulate i care sngereaz uor. Diagnosticul se pune pe baza examenului clinic, la care se adaug examenul bacteriologic, pentru a elimina suspiciunea de difterie, luesul i, uneori, trebuie practicat biopsia, pentru a elimina suspiciunea de cancer. De asemenea, se impune un examen al sngelui, pentru a elimina o eventual hemopatie malign. Tratamentul de elec ie const n penicilinoterapie pe cale general, la care se adaug tratamentul local, uzual. 3.5.2. ADENOIDITA ACUT Adenoidita acut reprezint inflama ia amigdalei epifaringiene a lui Luschka. Se ntlnete frecvent la copii, la care esutul limfatic de pe bolta rinofaringelui este bogat reprezentat, iar mijloacele de aprare local i general sunt reduse. Adenoidita acut se ntlnete rar ca afec iune singular, de obicei, fiind asociat cu rinita acut sau cu laringotraheobronita acut. Etiologie Cauzele principale incriminate n apari ia adenoiditei acute sunt reprezentate de: infec ii banale, epidemiile de grip, rinite acute banale etc. Simptomatologia depinde de gravitatea bolii i de vrsta copilului. Astfel, la sugar, adenoidita acut debuteaz brusc, prin temperatur ridicat (3940 C), obstruc ie nazal, otalgie, frisoane, uneori pot aprea convulsii febrile, meningism. Examenul clinic al copilului deceleaz la rinoscopia anterioar congestia i hipertrofia cornetelor nazale, secre ii seromucoase n nas, 75

pentru ca, dup cteva zile, rinoreea s devin mucopurulent. La bucofaringoscopie se vizualizeaz secre ii mucopurulente care se scurg din rinofaringe pe peretele posterior al faringelui i mucoasa faringian congestionat. Evolu ia adenoiditei acute, n majoritatea cazurilor, este benign i se vindec n decurs de 78 zile cu tratament simptomatic. n alte cazuri, care in de terenul deficitar al micului pacient sau de agresivitatea germenilor microbieni, pot da complica ii (laringita acut subglotic, bronhopneumonii acute, spasm glotic, otit medie acut, abces retrofaringian etc.). Datorit obstruc iei nazale din timpul bolii, copilul poate prezenta tulburri de alimenta ie, cu scdere ponderal, uneori, marcat. La copilul mai mare, adenoidita acut are o evolu ie mai uoar, tulburrile de respira ie i alimenta ie fiind reduse. Att sugarul, ct i copilul mic, prezint constant, pe lng simptomatologia descris anterior, adenit subangulomandibular, jugulocarotidian i occipital. Evolu ia adenitei acute este bun n formele uoare i fr complica ii, cu tratament adecvat. Adenoidita acut este recidivant, aprnd mai ales n sezoanele reci i umede. Tratament La sugar, primordial este restabilirea permeabilit ii nazale, n vederea facilitrii alimenta iei. Se utilizeaz ser fiziologic efedrinat 1% sau 3%, de 34 ori pe zi. Se poate administra i ser fiziologic simplu sau cu hidrocortizon acetat, iar secre iile nazale se aspir cu para de cauciuc. Alturi de descongestionantele nazale se pot utiliza i dezinfectante nazale, de tipul Colargol, solu ie 0,5% sau 1%, de 23 ori pe zi. Febra se combate prin supozitoare cu Aminofenazon, iar procesul infec ios cu antibiotice, de preferat, injectabil. La acest tratament se adaug un tratament igieno-dietetic, cu ceaiuri calde, vitamine, Polidin etc. n caz de adenoidite trenante sau repetate care ntre in complica ii (amigdalite repetate, sinuzite cronice, otite catarale sau supurate) se practic adenotomia, dar nu mai devreme de 8 luni. Interven ia se practic n anestezie general, la 23 sptmni de la ultimul proces acut i dup efectuarea investiga iilor hematologice i a radioscopiei pulmonare. 3.5.3. AMIGDALITA ACUT LINGUAL Se ntlnete rar n clinic, apare de obicei la bolnavii amigdalectomiza i. Etiologia este aceeai ca la anginele acute obinuite, la care se 76

adaug traumatismele prin corpi strini i stagnarea alimentelor n fose tele glosoepiglotice. Simptomatologia Bolnavul acuz odinofagie, localizat sau proiectat la ureche, iar n exterior, durerea se proiecteaz sub osul hioid. Apar dificult i de vorbire, datorit micrilor limbii i a unui trismus variabil. Se adaug febra i alterarea strii generale n diferite grade. Examenul clinic La bucofaringoscopie nu se vd, de obicei, modificri concludente, de aceea este indicat hipofaringoscopia cu oglinda laringian. La acest examen se eviden iaz amigdala lingual hipertrofiat, congestionat, acoperit cu un depozit pultaceu. Tratamentul este similar cu cel din amigdalita acut. 3.5.4. FARINGITA ACUT BANAL Este o inflama ie acut a mucoasei faringiene, de natur infec ioas sau toxic i fr participarea evident a esutului limfoid, caracteristic pentru angine. Etiopatogenie Faringita acut se ntlnete la persoanele care au suferit de boli infec ioase, la persoanele cu rinosinuzit, la cei care consum alcool sau fumeaz excesiv, la persoanele cu faringe larg i la cei amigdalectomiza i. Faringita acut mai poate fi favorizat de aerul viciat, la cei care consum alimente prea reci sau prea fierbin i, precum i la cei care consum alimente condimentate. Simptomatologie Pacien ii acuz uscciune n gt, senza ia de usturime sau de arsur, senza ia de corp strin, mai rar, disfagie i otalgie reflex. Examenul clinic al faringelui deceleaz o mucoas congestionat, foliculi limfatici solitari, mri i n volum, eventual, exsudat fibros. Forme clinice. Se ntlnesc mai multe forme clinice: faringita eritematoas; faringita pultacee; faringita mucopurulent; faringita alergic. Tratament Tratamentul trebuie s aib n vedere etiologia faringitei acute. Trebuie men ionat c este dificil de tratat o faringit acut pe fond de faringit cronic postamigdalectomie. Tratamentul local se face cu gargarisme cldu e, alcaline, aerosoli, dezinfectante nazofaringiene, 77

inhala ii, vitamina A, 24 tablete/zi, vitamina E, 12 tablete/zi. 3.5.5. ANGINELE I REUMATISMUL ARTICULAR Infec ia streptococic este sigur implicat n declanarea crizei de reumatism articular acut. n apari ia reumatismului articular acut sunt implicate dou mecanisme: un mecanism neuroendocrin; un mecanism toxic alergic streptococic. n poliartrita cronic evolutiv, debutul este secundar unei angine i are un caracter fluxionar i poliarticular. n acest tip de reumatism nu se poate face, totui, o corela ie direct ntre afec iune i focarul amigdalian, ntruct titrul ASLO este normal, iar abla ia sistematic a amigdalelor este fr efect asupra bolii. Cu toate acestea, reumatologii recomand ndeprtarea tuturor focarelor de infec ie sub protec ie antibiotic. n reumatismul infec ios se observ o rela ie direct ntre monoartrita cu caracter subacut i procesele anginoase. Tratament. n reumatismul poliarticular acut, tratamentul este de resortul medicului internist, respectiv, reumatolog, cu antibiotice i preparate de salicilat, aspirin, cortizon. Amigdalectomia se practic n perioadele de linite ale fenomenelor inflamatorii, n colaborare cu medicul internist i sub protec ie antibiotic. 3.5.6. ANGINELE I NEFRITELE Majoritatea nefritelor acute sunt considerate de origine faringian. Germenul microbian implicat n etiologia anginelor este, n majoritatea cazurilor, streptococul hemolitic de grup A. Glomerulonefrita acut postanginoas debuteaz, de obicei, brutal, cu un sindrom edematos. Edemul are urmtoarele caracteristici: este moale, alb, decliv i las godeu. Sindromul urinar se manifest prin oligurie cu albuminurie, cilindrurie i hematurie macroscopic. Ureea sanguin este, de obicei, normal, tensiunea arterial este variabil, de obicei uor crescut. Nefritele se vindec, de obicei, fr sechele, ns se pot repeta. n situa ii particulare poate deveni evolutiv sau s se vindece cu sechele (s se cronicizeze). Tratamentul medicamentos este de resortul medicului internist, amigdalectomia se practic sub protec ie antibiotic, i numai dup trecerea perioadei de nefrit acut. n nefritele cronice, amigdalectomia d rezultate slabe. 78

3.5.7.ANGINELE ACUTE DIN CURSUL SINDROAMELOR HEMATOLOGICE O serie de afec iuni hematologice acute sau cronice, n puseu acut, se pot manifesta clinic printr-o angin acut. Aceste manifestri bucofaringiene pot fi primele semne revelatoare ale unei hemopatii grave, din acest motiv, rezult necesitatea unui examen hematologic complet. Dintre toate anginele din sindroamele hematologice enumerm: angina monocitar, angina leucemic, angina agranulocitar. A. Angina monocitar apare n mononucleoza infec ioas. Etiopatogenie. Se ntlnete mai frecvent la tineri, aprnd uneori, chiar mici epidemii. Este produs de virusul Epstein-Barr. Acesta ptrunde pe cale nazofaringian i afecteaz sistemul reticuloendotelial. Simptomatologie Debutul bolii poate fi insidios sau brutal. Debutul insidios se caracterizeaz prin oboseal, astenie, cefalee, febr cu frisoane, adenopatie cervical, axilar, apoi inghinal cu ganglioni mobili, uor sensibili la palpare. Debutul brusc se caracterizeaz prin febr, angin acut, poliadenopatie, splin mrit n volum, n toate cazurile. Bucofaringoscopia eviden iaz coafectarea faringian n mononucleoza infec ioas, i se manifest prin congestie faringian difuz, amigdale congestionate hipertrofiate, ncadrndu-se n entit i clinice de amigdalit acut eritematoas, folicular, pseudomembranoas sau ulceronecrotic. Halena este fetid. Examenul hematologic eviden iaz o leucocitoz de 10 000 30 000/mm3, cu formula leucocitar inversat, monocitele (care n mod normal sunt 48%) ajung pn la 7080%. Hematiile sunt n limite normale. Serologic se determin reac ia Paul-Bunell. Evolu ia este benign, poate avea o durat de 34 sptmni, cu stare general bun. Simptomele cedeaz treptat, men inndu-se cteva sptmni adenopatia i o stare de astenie. Tratamentul se face cu antibiotice, dezinfectante faringiene, corticoizi i tonice generale. B. Angina leucemic apare n cursul leucemiilor. Afec iunea se ntlnete n leucemiile acute sau cronice reacutizate i poate fi manifestarea de debut a unei leucemii acute. n consecin , o angin cu evolu ie clinic particular sau rebel, la tratamentul uzual, implic o investigare atent din punct de vedere hematologic, a bolnavului. Simptomatologie Debutul este brusc, cu febr ridicat, atipic, neregulat, frisoane, stare general alterat, tahicardie i transpira ii, dup care apar simptomele 79

bucofaringiene. Examenul clinic La nceput, angina este eritematoas, apoi devine difteroid sau ulceronecrotic. Ulcera iile se ntind de la amigdale la pilieri, vl, mucoas jugal i limb. Uneori, stomatita precede angina, ulcera iile dezvelind din ii i maxilarele. Tegumentele sunt palide (prin hemoragii la nivelul mucoaselor: gingivoragii, epistaxis, hematemez, melen) i apare adenopatia cervical (datorit infec iei buco-faringiene). Splina i ficatul sunt moderat mrite, iar n urin apare albumin. Examenul hematologic arat o scdere a hematiilor, creterea leucocitelor la valori de 30 0001 000 000/mm3, granulocitele foarte reduse, 9095% fiind elemente tinere, leucozice; trombocitele sczute determin prelungirea timpului de sngerare i lipsa de retrac ie a cheagului. Diagnosticul se pune pe baza examenului clinic, hematologic i al punc iei sternale. Diagnosticul diferen ial se face cu celelalte angine banale i cu cele din restul sindroamelor hematologice. Evolu ia este grav, decesul survenind n cteva luni de la debut. Tratamentul este simptomatic, dup schemele terapeutice cunoscute. C. Angina agranulocitar apare n agranulocitoz. Este o angin extrem de grav, de cele mai multe ori cu sfrit letal. Apare mai frecvent la femei, ca o mielotoxicoz. Etiologia este necunoscut, fiind implica i o serie de factori ca: infec ii bucodentare, boli infec ioase, substan e toxice, medicamente (sulfamide, piramidon, salicila i etc.), raze X i substan e radioactive. Se caracterizeaz prin trei sindroame: sindromul hematologic leucopenie 100300/mm, dispari ia aproape complet a polimorfonuclearelor neutrofile, care ajung pn la 2 5%, i nlocuirea lor cu mononucleare; sindromul ulceronecrotic cu ulcera ii la nivelul amigdalelor, care se pot extinde i la laringe, nas, esofag etc.; sindrom infec ios grav, cu stare general foarte alterat, febr mare, astenie pronun at, subicter, dureri mari la mastica ie i degluti ie. Evolu ia este grav, cu exitus n 23 sptmni. Tratamentul const n: medica ie simptomatic, antibiotice, vitamine, corticoizi i transfuzii.

80

3.5.8.COMPLICA IILE INFEC IOASE ALE ANGINELOR ACUTE Anginele acute sau cele cronice renclzite, dar mai ales amigdalitele acute, pot produce o serie de complica ii supurative perifaringiene, laterocervicale sau faringiene, prin propagarea infec iei la ganglionii limfatici sau esutul conjunctiv lax perifaringian. Propagarea infec iei se poate face din aproape n aproape, prin continuitatea leziunilor (abcesul intraamigdalian, abcesul periamigdalian), pe cale limfatic (adenoflegmonul retrofaringian, adenoflegmonul cervical) i pe cale hematogen (septicemie, flebite i trombo flebite, metastaze septice la distan ). 3.5.8.1. ABCESUL INTRAAMIGDALIAN Este o complica ie supurativ intraamigdalian care se ntlnete sporadic n patologia ORL. Simptomatologia este caracterizat prin durere intraamigdalian unilateral, otalgie i disfagie moderat. Examenul local deceleaz o amigdal hipertrofic unilateral, acoperit de o mucoas congestionat. Tratament: abcesul se deschide chirurgical, dar, uneori, se poate deschide i spontan. 3.5.8.2. FLEGMONUL PERIAMIGDALIAN (ABCESUL PERITONSILAR) Este cea mai frecvent infec ie ntlnit n regiunea capului i gtului, fiind secundar unei angine acute. Se ntlnete de dou ori mai frecvent dect oricare abces din aceast regiune. Simptomatologia se caracterizeaz prin disfagie, odinofagie, febr, trismus (mult mai accentuat n flegmoanele cu dezvoltare anterosuperioar i mai pu in accentuat sau chiar absent n cele cu dezvoltare posterioar), otalgie reflex i halen fetid. Examenul local deceleaz tumefac ia amigdalian unilateral, uneori bilateral, bombarea stlpului amigdalian i congestia lui, devia ia luetei n partea opus flegmonului, ngustarea istmului bucofaringian. Diagnosticul clinic nu pune probleme, totui trebuie diferen iat de 81

abcesul spa iului pterigomaxilar (acesta se dezvolt napoia pilierului posterior). Trismusul din flegmonul periamigdalian mai trebuie diferen iat de trismusul care apare n erup ia dificil de molar de minte, din artrita temporomandibular, din cel al unei tumori ce invadeaz spa iul pterigomaxilar. Tumorile spa iului parafaringian sunt rar confundate cu aceast afec iune, dar ele nu trebuieexclusedindiagnosticuldiferen ial. n aceste cazuri, punc ia abcesului periamigdalian este concludent. Tratamentul medical presupune hidratare, antibioterapie (doze mrite, pe cale intravenoas), antalgice, antipiretice. Germenii microbieni incrimina i n abcesul periamigdalian sunt att aerobi, ct i anaerobi. Cel mai frecvent sunt ntlni i Peptostrepto cocul, Streptococii de grup A, Peptococus, Fusobacterium. Aceti germeni sunt, n mod obinuit, sensibili la Penicilin. La 30% din cazuri a fost izolat Streptococul beta hemolitic de grup A, tratamentul trebuind s dureze cel pu in 710 zile. Tratamentul chirurgical cunoate mai multe op iuni: incizie i drenaj; incizie i drenaj cu temporizarea amigdalectomiei; amigdalectomie n puseu acut; punc ie aspiratoare; punc ie aspiratoare urmat de temporizarea amigdalectomiei. Fiecare din aceste tehnici are eficien egal, de aceea se alege tehnica cea mai simpl, innd cont i de confortul bolnavului, asocierea altor complica ii etc. n mod obinuit se practic incizia i drenajul flegmonului periamigdalian, conduit adoptat i de clinica noastr. 3.5.8.3.INFEC IA SPA IULUI RETROFARINGIAN (ABCESUL RETROFARINGIAN) Abcesul retrofaringian se asociaz frecvent cu adenoidita acut. n prezent se ntlnete rar, datorit utilizrii pe scar larg a antibioticelor. La adult se ntlnete, de asemenea, foarte rar, datorit involu iei ganglionilor i glandelor retrofaringiene. Ganglionii retrofaringieni (Gillette) involueaz dup vrsta de 2 ani, de aceea, adenoflegmonul retrofaringian l ntlnim, cu frecven ridicat, la sugar i copilul mic. Infec ia spa iului retrofaringian este cauzat de o infec ie acut rinofaringian, germenii microbieni ntlni i fiind: Streptococul, Stafilococul i Pneumococul. Abcesul retrofaringian se poate extinde inferior, producnd fenomene de insuficien respiratorie, sau la mediastin, producnd medias tinit grav. 82

Simptomatologie Copilul cu abces retrofaringian prezint obstruc ie nazal, dispnee i stridor, capul este n extensie. Bucofaringoscopia deceleaz bombarea peretelui posterior al orofaringelui, mucoasa de acoperire este roie, ntins, fluctuent la palpare, iar bombarea poate fi extins n sus, spre rinofaringe, sau n jos, spre hipofaringe. Radiografia cervical de profil relev o bombare a mucoasei faringiene. Tratamentul chirurgical const n incizia i drenajul abcesului pe cale endofaringian. n timpul inciziei trebuie o aspira ie eficient, pentru a evita aspira ia con inutului purulent. Este contraindicat ateptarea unei abcedri spontane, deoarece exist pericolul aspira iei puroiului, cu asfixie. Pe lng tratamentul chirurgical este indicat antibioterapia masiv. 3.5.8.4. INFEC IA SPA IULUI PARAFARINGIAN (ABCESUL PARAFARINGIAN) Infec ia spa iului parafaringian poate fi cauzat de un flegmon periamigdalian, retrofaringian sau de o infec ie parotidian. Sursa cea mai frecvent a acestei infec ii o constituie amigdalita i adenoidita acut. Examenul clinic eviden iaz tumefierea i indurarea regiunii cervicale anterioare, durere local. La bucofaringoscopie se constat o bombare a pilierului posterior, similar cu cea din flegmonul periamigdalian posterior, dar fr semne inflamatorii ale amigdalei sau bombarea pilierului anterior ca n flegmonul periamigdalian anterior. Tratamentul medical const n antibiotice pe cale general; chirurgical const n ncizia i drenajul abcesului. Netratat, abcesul poate drena spontan n loja amigdalian, poate eroda carotida i poate produce tromboza venei jugulare. 3.5.8.5. Infec ia spa iului submaxilar (Angina Ludwig) Reprezint o infec ie a spa iului submandibular ce se gsete ntre membrana mucoas a planeului gurii i limb, pe de o parte, i stratul superficial al fasciei cervicale profunde dintre osul hioid i mandibul, pe de alt parte. Este mpar it n dou compartimente de ctre muchiul milohioidian: a. sublingual ( deasupra milohioidului ) b. submaxilar sau submental ( sub milohioid ) Cele dou compartimente comunic n jurul marginii posterioare a muchiului milohioidian. 83

Etiologie 1. Infec ii dentare. Apar n aproximativ 80% din cazuri. Rdcinile premolarilor se gsesc de obicei deasupra liniei de inser ie a milohioidului, infec ia spa iului sublingual producndu-se atunci cnd rdcina molarului este situat superior acestei linii, pe cnd infec ia spa iului submaxilar apare cnd rdcina molarului se gsete sub linia de inser ie a milohioidului. 2. Infec ia glandei submandibulare, leziuni ale mucoasei orale i fracturi ale mandibulei apar n alte cazuri. Bacteriologie Cele mai frecvente sunt infec iile mixte ce implic germeni aerobi i anaerobi.. Germenii cei mai frecven i ntlni i sunt streptococii alphahemolitici, stafilococii i germeni din grupul bacteroides. Rareori se ntlnesc H. Influenzae, Esch. Coli i Pseudomonas. Semne clinice Se ntlnete odinofagie marcat i grade variate de trismus. Cnd infec ia este localizat la nivelul spa iului sublingual, structurile planeului gurii sunt edema iate i limba apare deplasat nspre superior i posterior. Cnd infec ia se ntinde la spa iul submaxilar, regiunile submentonier i submandibular devin edema iate i moi alternnd cu zone de consisten lemnoas. De obicei aceasta reprezint celulit i un abces. Limba este mpins progresiv spre posterior i superior ameni nd astfel fluxul aerian. Poate apare edem laringean. Tratament 1. Antibioterapie sistemic. 2. Incizia i drenajul abcesului: a. intraoral dac infec ia este localizat la spa iul sublingual. b. exterior dac infec ia implic spa iul submaxilar. Se practic o incizie transversal de la un unghi al mandibulei la cellalt cu deschiderea vertical a musculaturii liniei mediane a limbii cu o pens de disec ie. Mai des se ntlnete lichid seros dect puroi. 3. Traheostomie, dac exist semne de insuficien respiratorie acut. Complica ii 1. Diseminarea infec iei n spa iile para- i retrofaringian i mai departe spre mediastin. 2. Obstruc ia cilor aeriene datorit edemului laringian sau edema ierii i mpingerii spre posterior a limbii. 3. Septicemia. 4. Pneumonie de aspira ie. 84

3.5.8.6.CELULITA CERVICAL PROFUND (DEEP NECK INFECTION) Infec ia se localizeaz n spa iile profunde ale gtului i este secundar, de cele mai multe ori, unei infec ii dentare, a cavit ii bucale sau a orofaringelui. Diagnosticul se pune pe baza anamnezei i simptomatologiei clinice, la care se adaug examenele de laborator, punc ia aspiratoare, examenul radiologic, inclusiv CT. Germenii microbieni incrimina i n celulita cervical profund sunt germeni aerobi i anaerobi, cu predominan a celor anaerobi. Punc ia aspiratoare este foarte important n localizrile superficiale, pe cnd n abcesele spa iilor mai profunde, aspira ia pe ac este dificil de realizat i chiar periculoas. Punc ia aspira ie negativ nu implic neaprat excluderea unui abces cervical profund. Examinarea ultrasonografic a regiunii cervicale este o tehnic modern de examinare, care capt o pondere tot mai mare n ultimul timp, fiind considerat de unii autori ca o metod de succes. Examenul radiologic al gtului folosete, pentru suspiciunea de abces retrofaringian, inciden ele laterale. La copii, la care infec iile epiglotice i retrofaringiene sunt cele mai frecvente, examenul radiologic este foarte important. Tomografia computerizat (CT) a devenit o examinare de rutin, fiind foarte util, mai ales la pacien ii care au probleme ale coloanei vertebrale i abcese cervicale. Endoscopia fibrooptic se practic n mod curent la adult, iar n anumite condi ii controlate se poate aplica i la copil, avnd o echip de urgen dotat pentru intuba ie sau traheotomie. Tratamentul este antibiotic i chirurgical. Tratamentul chirurgical trebuie s in cont de func ia i starea respira iei. La pacien ii cu abces constituit, franc, se ncepe cu antibioterapie masiv, i interven ie chirurgical n urmtoarele 1224 ore. Dac este numai celulit, se prefer antibioterapia cel pu in 24 de ore, iar dac simptomatologia are tendin la remisiune, aceasta se continu, putndu-se evita interven ia chirurgical. n caz de interven ie chirurgical se recomand o cervicotomie larg, urmat de splarea plgii cu ap oxigenat i ser fiziologic. Cnd se constat intraoperator extensia infec iei spre torace, se practic plasarea drenajului aspirativ i irigarea plgii postoperator. 85

3.5.9.INFLAMA IILE CRONICE NESPECIFICE ALE FARINGELUI esutul limfoid de la nivelul faringelui formeaz, mpreun cu celelalte esuturi limfoide din organism, o unitate morfofunc ional cu rol primordial de aprare local i general, prin mecanisme diferite (fagocitoz, imunoprotec ie etc.). esutul limfoid de la nivelul faringelui, bine reprezentat la copii, supus agresiunii repetate, n special infec ioase, i exercit func ia de aprare pe plan local, dar i pe plan general. n procesul de aprare local, se produce o proliferare a centrilor germinativi din foliculii limfoizi, cu creterea n volum a acestor forma iuni limfoide (amigdal epifaringian, amigdale palatine). Hiperplazia esutului limfatic este mai accentuat dup vrsta de 23 ani i pn la pubertate, cnd se constat o involu ie a amigdalelor, cu excep ia amigdalelor palatine. Hiperplazia esutului limfoid de la nivelul faringelui se datoreaz unor cauze multiple: infec ii banale repetate sau din cursul bolilor infecto-contagioase, cu coafectare amigdalian; caren e vitaminice, discrinii, tulburri digestive; noxe profesionale, clim umed i rece. Din punct de vedere anatomo-clinic deosebim: hiperplazii amigdaliene asociate cu o participare variabil a inflama iei cronice faringiene; procese inflamatorii cronice difuze ale mucoasei faringiene, la care participarea esutului limfatic este minim. 3.5.9.1. AMIGDALITA CRONIC Din punct de vedere anatomo-clinic se manifest sub dou aspecte: amigdalita cronic hipertrofic se ntlnete n special la copii i, mai rar, la adul i; amigdalita cronic scleroas sau scleroatrofic se ntlnete la adul i, dup infec ii repetate, urmate de sclerozarea amigdalei i redu-cerea esutului amigdalian, amigdala este saturat de germeni microbieni saprofi i i patogeni. Rolul primordial n cronicizarea esutului limfatic amigdalian l reprezint infec ia cu germeni banali sau specifici, 86

dar i limfantismul. Pe lng aceti factori, exist i o serie de factori favorizan i ca: alergia, noxe profesionale, tuberculoza, luesul, frigul i umezeala etc. n amigdalita cronic hipertrofic se produce o hiperplazie a esutului limfoid, datorit unei hiperreactivit i func ionale a foliculilor limfatici amigdalieni, deci se produce o hipertrofie moale a amigdalei. Amigdalita cronic hipertrofic simpl rezult n urma inflama iei repetate, amigdala ndeplinind, n aceast faz, o func ie de aprare. Dup fiecare puseu inflamator, amigdalele palatine cresc n volum, determinnd n final o jen mecanic la respira ie i degluti ie, mai ales dac la aceasta se adaug i vegeta iile adenoide. Cu timpul, datorit inflama iilor repetate, amigdalele devin un rezervor de germeni microbieni, func ia de aprare local i general ini ial scade, amigdalele devin mai curnd un focar infec ios. Germenii microbieni cantona i n criptele amigdaliene n stare saprofit devin virulen i cu ocazia unei angine acute sau chiar n absen a unei manifestri patologice amigdaliene i determin o gam larg de complica ii. Infec ia determin, cu timpul, modificri n structura amigdalei. Elementele limfoide ncep s dispar, iar esutul conjunctiv intraamigdalian se tranform n esut scleros care cuprinde treptat toat amigdala. n acest mod, amidgalita cronic simpl devine amigdalit cronic hipertrofic dur. Aceasta, la rndul ei, prin procesul de scleroz i atrofie limfatic, se transform n amigdalit cronic scleroas, care se ntlnesc exclusiv la adul i. Amigdalita cronic hipertrofic Este moale i dur, se manifest clinic, mai ales, prin tulburri mecanice i, mai pu in, prin accidente infec ioase. Simptomatologia este dominat de sindromul obstructiv, mai ales la copil, i mai accentuat dac se adaug i adenoidita cronic. La tulburrile respiratorii se mai adaug vocea nazonat (rinolalia nchis) i alte tulburri de vorbire. Anamnestic, se descriu accidente infec ioase repetate, cu febr, disfagie, otite i rinosinuzite, afec iuni ce oblig pacientul s rmn n cas i s fac tratamente repetate cu antibiotice, rezultnd de aici, pentru elevi, repetate absen e la coal. Copiii respectivi pot prezenta asociere de pusee acute de laringit, traheobronit etc. La bucofaringoscopie, examenul obiectiv deceleaz amigdale mult mrite n volum, hipertrofiate, uneori, ele putndu-se uni pe linia median. Examenul ariilor ganglionare eviden iaz, de cele mai multe ori, ganglioni 87

mri i, mobili, cu sediul subangulomandibular. La adolescent, bucofaringoscopia pune n eviden , de cele mai multe ori, o hipertrofie dur a amigdalei sau o amigdal redus n volum, dar profund infectat, cu dopuri de cazeum n criptele amigdaliene, care determin o serie de tulburri caracteristice amigdalitei cronice. Reacutizarea unei amigdalite cronice poate determina i la adult o serie de complica ii, mai mult sau mai pu in grave, ca: abcese periamigdaliene, perifaringiene, traheobronite etc. Diagnosticul de amigdalit cronic hipertrofic se pune uor, n primul rnd, pe examenul ORL, la care se asociaz, obligatoriu, investiga iile de laborator. Dac la o hipertrofie amigdalian simetric, voluminoas, se asociaz o adenopatie cervical, bolnavul trebuie investigat i n direc ia unei boli de sistem sau a unei hemopatii maligne. O hipertrofie amigdalian unilateral, masiv, dur, poate su-gera: sarcom, boal Hodgkin sau o tumor de serie conjunctiv. Amigdalita cronic scleroas i criptic Datorit infec iilor repetate, la adult, n special, apar modificri caracterizate prin esut limfoid, pu in abundent, cripte amigdaliene profunde, n care se gsesc germeni microbieni saprofi i. esutul conjunctiv se carac terizeaz prin fibrozare, septurile fibroase intraamigdaliene traverseaz amigdala, favoriznd formarea criptelor amigdaliene. Pe lng germenii microbieni saprofi i, n cripte se acumuleaz descuama ii epiteliale, care se elimin periodic, sub form de dopuri cazeoase, spontan sau prin raclare. Simptomatologia clinic este srac, se manifest periodic, prin accidente infec ioase, mai mult sau mai pu in accentuate, cu sau fr complica ii loco-regionale. n perioadele de laten , bolnavul acuz senza ie neplcut la degluti ie, miros fetid, tuse uscat, stare de oboseal, eliminare de dopuri cazeoase, albicioase. La bucofaringoscopie, se constat amigdale mici, scleroatrofice, chiar ascunse ntre cei doi pilieri amigdalieni, situa ie cnd poate trece neobservat la un examen superficial sau la un nceptor. Palparea instrumental a amigdalei cu spatula lingual, cnd se apas pe marginea extern a pilierului anterior, ca i cnd am ncerca s expulzm amigdala din loj, arat exteriorizarea din criptele amigdaliene a dopurilor de cazeum, lichid lactescent sau o secre ie filant sau urt mirositoare. Aceast form de amigdalit poate da complica ii renale, reumatismale etc. 88

Tratamentul amigdalitei cronice poate fi conservator sau chirurgical. Tratamentul conservator const n dezinfec ie local cu diferite gargarisme, iar n caz de reacutizare, tratamentul cunoscut din amigdalitele acute. Antibioterapia efectuat, n special cu Moldamin, permite o sterilizare relativ a focarelor amigdaliene. Tratamentul chirurgical este tratamentul de elec ie n amigdalita cronic i const n amigdalectomie. Indica iile amigdalectomiei: amigdalite cronice cu reacutizri periodice, de mai multe ori pe an (56 pusee pe an) sau 5 episoade pe an n timp de 2 ani sau 3 episoade pe an timp de 3 ani sau nso ite periodic de complica ii supurative faringiene; la bolnavii cu afec iuni locale sau generale, legate etiologic sau patogenic de angine i de procese cronice amigdaliene. Amigdalita cronic reacutizat poate determina, ascendent, rinosinuzite, otite i conjunctivite, iar descendent, limfadenite, laringotraheite, bronite, apendicite, colite etc.; n cazul infec iei de focar, cnd apar leziuni la distan , la nivelul aparatului locomotor, aparatului renal, cardiovascular, nervi periferici, leziuni dermatologice sau oculare; modificri dentofaciale asociate cu hipertrofie adenoidian; abces peritonsilar care necesit anestezie general pentru drenaj; suspiciune de malignizare amigdalian; halen fetid, cu eliminare din criptele amigdaliene de cazeum persistent. Indica ia amigdalectomiei se face n urma unui atent bilan clinic i de laborator, iar n caz de focar de infec ie, n urma unei strnse colaborri ntre ORL-ist i medicul reumatolog, nefrolog, cardiolog etc. i sub protec ie antibiotic. Contraindica iile amigdalectomiei sunt relative sau absolute i vor fi stabilite de medicul specialist: HTA, ateroscleroz, puseul acut, sifilisul florid, TBC, boli infectocontagioase, insuficien a renal, sar-cin, anomalii vasculare etc. 3.5.9.2. ADENOIDITA CRONIC Adenoidita cronic, vegeta iile adenoide, reprezint inflama ia cronic nso it de hiperplazia amigdalei palatine a lui Luschka. n mod normal, amigdala epifaringian prezint dimensiuni moderate i involueaz spontan dup pubertate. n perioada primei copilrii (36 ani) se produc frecvent infec ii ale esutului limfoid de la nivelul faringelui. Limfantismul i infec iile repetate reprezint factori care predomin n formarea 89

vegeta iilor adenoide. Limfantismul este o diatez adesea familial, care se manifest printr-o reac ie limfoid exagerat att la nivelul inelului limfatic al lui Waldayer, ct i la diverse grupe ganglionare sau esuturi sau organe, ca ficatul i splina. Infec ia, cauza determinant obinuit a tuturor inflama iilor, constituie, n cazul vegeta iilor adenoide, doar al doilea factor cauzal, ea evolund pe terenul limfatic. n afar de factorii enumera i anterior, care determin i favorizeaz hipertrofia i hiperplazia ireversibil a amigdalei epifaringiene, mai sunt implica i i al i factori ca: infec iile repetate ale epifaringelui n bolile infectocontagioase, corizele banale, condi iile de alimenta ie i igien, climatul rece i umed etc. La copii colari, vegeta iile adenoide sunt asociate cu amigdalita cronic hipertrofic, n propor ie de 1450% din cazuri. n mod normal, la pubertate, amigdala epifaringian se atrofiaz, astfel nct, la adult, mucoasa rinofaringian este neted, fr esut limfatic. n cazuri particulare se poate gsi esut limfatic i la adult, pe bolta rinofaringelui, fiind considerat ca o persisten de esut limfatic la adult. n aceste cazuri, examenul clinic trebuie fcut cu aten ie i, n cele din urm, biopsia este cea care traneaz diagnosticul de certitudine. Procesul de hipertrofiere a amigdalei epifaringiene poate ncepe chiar n primele luni de via i este mai evident la vrsta de 37 ani. esutul limfatic hiperplaziat din adenoidita cronic poate fi dispus sub forma unui strat sub ire, ce ocup toat bolta rinofaringelui, sau sub form globuloas, cu aspect pseudotumoral, bine delimitat median, ocupnd ntreg cavumul (vegeta ii adenoide mari) sau obstrund par ial choanele (vegeta ii adenoide mijlocii). Clinic, vegeta iile adenoide se manifest prin obstruc ie nazal i accidente infec ioase repetate. Obstruc ia nazal este determinat de volumul vegeta iilor adenoide, la care se adaug rinita cronic hipertrofic asociat. La copiii mici, adenoidita cronic se nso ete de frecvente laringite striduloase. Examenul obiectiv, la un copil cu vegeta ii adenoide, eviden iaz respira ie bucal, sforie noaptea i vocea este nazonat. Datorit respira iei ineficiente pe nas, copilul respir cu gura deschis. n timp, aceast respira ie nefiziologic produce modificri patologice (morfologice) la nivelul masivului facial. Nasul are un aspect caracteristic, este sub ire, ascu it, n muchie de cu it, din cauza lipsei de dezvoltare a foselor nazale. Buza superioar este ngroat, din ii sunt prost implanta i, bolta palatin 90

capt o form ogival (facies adenoidian). Vegeta iile adenoide nso esc i o serie de manifestri patologice la nivelul urechii. Prin volumul lor i prin congestia mucoasei rinofaringiene, copii cu vegeta ii adenoide prezint disfunc ie tubar, otite seroase, catar tubotimpanic, hipoacuzie de transmisie secundar, copilul avnd un aer absent i pare distrat. Respira ia bucal antreneaz tulburri anoxice i de ventila ie pulmonar, perturbri ale metabolismului calciului, care, n timp determin modificri scheletice la nivelul toracelui i la nivelul membrelor. Prin hipoxia cronic a encefalului, copilul nu se dezvolt normal din punct de vedere intelectual, este neatent la coal, apar rezultate modeste la nv tur. Vegeta iile adenoide mai determin tulburri reflexe: cefalee prin congestie meningeal, tuse reflex determinat de secre iile ce se scurg din rinofaringe, subfebrilit i, enurezis nocturn. Accidentele infec ioase care se produc frecvent n adenoidita cronic constau n: adenoidite acute, corize repetate, otite congestive sau supurate, traheobronite recidivante, laringite banale sau laringo-traheo-bronite virale (crupul viral) sau crupul membranos etc. Tratamentul de elec ie este cel chirurgical (adenoidectomia), indica ia operatorie se pune la orice vrst (n mod teoretic), n mod practic, indica ia operatorie nu trebuie fcut nainte de 10 luni. Indica ia operatorie se face la copii care: prezint tulburri mecanice de obstruc ie nazal, de fona ie, auditive; prezint laringotraheobronite, rinosinuzite, afec iuni gastrointestinale i tulburri reflexe; modificri dentofaciale n asociere cu hipertrofia adenoidian; infec ii nasofaringiene persistente, asociate cu sforit, rinoree persistent, respira ie zgomotoas; obstruc ie nazal sever, asociat cu hipertrofia adenoidian; otite medii recidivante. Contraindica iile sunt rare: insuficien a velopalatin (vl scurt); despicturi velopalatine operate; cauze hematologice; convalescen a i strile febrile etc. Prognosticul este bun, dac indica ia operatorie se face precoce, naintea instalrii modificrilor morfologice ale masivului facial i dac, postoperator, se face o corect i sus inut reeducare respiratorie. 91

Adenoidectomia se practic n anestezie general, vegeta iile adenoide abla ionndu-se cu chiureta Beckman. 3.5.9.3. FARINGITA CRONIC DIFUZ Faringita cronic difuz se ntlnete mai frecvent la amigdalectomiza i, se asociaz cu procese patologice la nivelul cilor aeriene superioare i inferioare (rinosinuzite cronice supurate, traheobronite cronice, broniectazii etc.). Ca factori favorizan i men ionm: fumatul, alcoolul, alergia, pulberile, noxele profesionale, condimentele, caren ele metabolice, boli hepatice cronice etc. Faringita cronic prezint trei stadii evolutive: cataral, hipertrofic i atrofic. Faringita cronic cataral se ntlnete mai frecvent n copilrie, la copii cu vegeta ii adenoide, rinite cronice mucopurulente, sinuzite cronice, rinite alergice, polipoz nazal etc. Simptomele sunt reduse: bolnavul descrie o senza ie de arsur, de usturime n gt, tuse uscat, senza ia de nod n gt. La examenul obiectiv, mucoasa faringian prezint modificri discrete, pe peretele posterior al faringelui i chiar pe vl se observ secre ii mucopurulente reduse, glbui, uneori aderente, care oblig bolnavul s se debaraseze de ele prin raclare. Tratamentul se face cu gargarisme emoilente, badijonri cu glicerin iodat 12%, aerosoli cu ape sulfuroase, vitaminzare, asanarea focarelor de infec ie rinosinusal etc. Faringita cronic hipertrofic se caracterizeaz prin hipertrofia foliculilor limfatici din mucoasa faringian, a mucoasei i musculaturii din peretele faringian. La bucofaringoscopie se constat secre ii groase, fali pilieri (pliuri din mucoasa faringian n spatele pilierilor), hiperplazia foliculilor din mucoasa faringian (faringita granuloas). Faringita cronic atrofic se caracterizeaz prin atrofia structurilor din mucoas (glande din foliculii limfatici). La bucofaringoscopie, mucoasa este palid, faringele este lrgit. Tratamentul se face cu vitaminizante (vitamina A), cure cu ape sulfuroase, heliomarine, badijonri cu Lugol etc.

92

3.5.9.4.INFLAMA IILE CRONICE SPECIFICE ALE FARINGELUI A. Tuberculoza faringelui Este o infec ie cronic specific, agentul cauzal fiind bacilul Koch. Actualmente este foarte rar, mai frecvent se ntlnete la nivelul laringelui, cunoscnd chiar o recrudescen . Tuberculoza faringelui este, n majoritatea cazurilor secundar unei tuberculoze pulmonare active i n stadii avansate de evolu ie. Sunt mai multe forme clinice de tuberculoz faringian: 1. Forma miliar este forma de tuberculoz cu manifestri acute la nivelul faringelui i este secundar unei tuberculoze pulmonare cavitare. La bucofaringoscopie, mucoasa faringian este palid, acoperit cu granula ii mici, cenuii. Bolnavul acuz disfagie dureroas, foarte intens. 2. Forma ulcero-cazeoas este secundar tuberculozei pulmonare. Local, se manifest prin ulcera ii superficiale, multiple, cu margini neregulate i aspect murdar. 3. Lupusul faringian este secundar unei tuberculoze nazale (lupusul nazal). Diagnosticul se pune pe baza polimorfismului lezional: granula ii, ulcera ii i cicatrici pe mucoasa faringian. La examenul clinic se adaug examenul bacteriologic, inocularea i cultura. Tratamentul este cel din tuberculoza pulmonar. B. Sifilisul faringelui 1. Sifilisul primar (ancrul de inoculare amigdalian) se manifest sub forma unei ulcera ii caracteristice, cu localizare amigdalian. Leziunea amigdalian se nso ete de adenopatie cervical ganglioni grupa i n jurul unui ganglion mai mare (cloca cu pui). Ulcera ia amigdalian are un aspect crateriform, cu fundul murdar, i trebuie diferen iat de anginele fuzospirale, cancerul amigdalian etc. Diagnosticul se pune pe baza examenului clinic i serologic, ultramicroscopie. Trebuie men ionat c R.B.W.-ul se pozitiveaz dup ziua a 15-a de la inoculare, iar pn atunci, diagnosticul se pune pe baza examenului clinic i al ultramicroscopiei. 2. Sifilisul secundar apare dup 45 sptmni de la inoculare. Local, se manifest prin enantem pe un fond rou difuz sau sub form de plci opaline, reliefate, de culoare albicioas. 3. Sifilisul ter iar survine dup mai multe luni de la inoculare, n general, 45 luni. Se poate prezenta sub forma unei gome sifilitice sau sub forma unei ulcera ii serpinginoase, dantelate, cu margini relativ nete. 93

Leziunile se vindec cu cicatrici groase. Tratamentul este specific i se efectueaz n serviciile de dermatovenerologie. C. Faringomicoza sau faringocheratoza Se caracterizeaz prin transformarea discheratozic a mucoasei. Aceste cheratinizri sunt localizate pe mucoasa amigdalian. Leziunile au aspect de spiculi albicioi, duri la palpare i dificil de extirpat. Diagnosticul se pune pe aspectul clinic particular i caracteristic i se confirm prin examen bacteriologic, care eviden iaz filamentele micotice. Tratamentul se efectueaz cu iod, criocauterizare i amigdalectomie. Tratamentul cu antimicotice nu d rezultate. 3.6. TUMORILE BENIGNE I MALIGNE ALE FARINGELUI Tumori benigne Epiteliale Papilomul Tumori de glande salivare mici Chiste de reten ie Mezenchimale Fibromul Lipomul Hemangiomul Limfangiomul Neurinomul Tumori maligne Carcinom squamocelular Tumori ale glandelor salivare mici Limfoame Sarcoame Melanomul 3.6.1. TUMORILE BENIGNE Sunt mult mai pu in rspndite comparativ cu tumorile maligne. Cele mai frecvente sunt descrise n continuare: Papilomul Este de obicei pediculat cu punct de plecare din amigdal, palatul moale sau pilieri. De cele mai multe ori asimptomatic poate fi descoperit accidental de ctre pacient sau de ctre medic. Cnd creste determin irita ii local la nivelul gtului. Tratamentul const n excizie chirurgical. 94

Hemangiomul Se poate localiza pe palat, amigdal, peretele posterior i lateral al faringelui. Poate fi de tip capilar sau cavernos. Hemangiomul capilar sau asimptomatic nu necesit ntotdeuna tratament. Se trataez doar dac crete n dimensiuni sau determin simptome ca sngerarea sau disfagia. Tratamentul const n coagulare diatermic sau injectarea de agen i sclerozan i. Crioterapia sau coagularea cu laser sunt foarte eficace. Adenomul pleiomorf n cele mai multe cazuri este observat la nivelul submucoasei, palatului moale sau dur. Are poten ial malign i trebuie excizat n totalitate. Chistul mucos Este localizat de obicei la nivelul valeculei. Are culoare galben i poate fi sesil sau pediculat. Cnd crete n dimensiuni determin senza ie de corp strin la nivelul gtului. Tratamentul const n excizie chirurgical dac este pediculat sau n incizie i drenaj cu nlturarea pere ilor chistului. Lipomul, fibromul i neurinomul sunt alte tumori benigne rare. Angiofibromul nazofaringian juvenil Este cea mai important tumor benign cu localizare faringian. Cunoscut de Hipocrate nc din secolul IV .H., Chelius, n 1847, o definete ca o tumor ce se ntlnete exclusiv la bie i, n perioada pubertar, fiind numit i tumora pubert ii masculine. Tumora se ntlnete sporadic i la femei, chiar la adolescente. Angiofibromul nazofaringian juvenil reprezint sub 0,5% din toate tumorile capului i gtului, un caz nou la 500050000 din pacien ii examina i de un medic ORL-ist. Etiologia afec iunii nu se cunoate, dar sunt incrimina i o serie de factori genetici, endocrini (insuficien a androgenic) etc. Aceast tumor se dezvolt din esutul fibrocartilaginos ce acoper vertebra cervical superioar, de unde protubereaz n rinofaringe i uneori n nas. n general, tumora se extinde de-a lungul planurilor tisulare naturale i, obinuit, nu invadeaz esuturile. Dei benign din punct de vedere histopatologic, este malign prin evolu ia clinic, caracterele unei tumori maligne fiind reprezentate de: caracterul extensiv (se poate extinde n fosele nazale, sinusuri, fosa pterigomaxilar, orbit i endocraniu), poate recidiva (dac extirparea nu este complet). Extensia se face de-a 95

lungul planurilor tisulare, dependente de vasculariza ia arterei carotide externe, prin fisuri i fose, rezultnd numeroase prelungiri tumorale n regiunile nvecinate inser iei primare, descrise anterior. Dei extensia endocranian nu este neobinuit, invazia dural lipsete. Extensia, la nivelul SNC, se face de-a lungul fisurii orbitare superioare sau prin extensia direct din sinusul sfenoid. Netratat, tumora determin decesul pacientului, prin complica iile locale i extensia endocranian. S-au semnalat i regresiuni spontane dup pubertate, dar acestea s-au dovedit a fi doar regresia unor resturi/recidive ale unei tumori primare. Anatomie patologic. Din punct de vedere histopatologic, este vorba de un angiofibrom, caracterizat prin vrtejuri fibroase i lacuri sanguine, fr pere i proprii. Al i autori sus in c ar fi o proliferare de esut paraganglionar (Fahney) sau un hamartom ectopic (Schiff). Simptomatologia clinic este dominat de obstruc ia nazal progresiv, nso it de epistaxisuri spontane repetate, aprute, de obicei, la un biat la pubertate. Inciden a simptomelor pe cazuistica UCLA (Universitatea California din Los Angeles) a fost urmtoarea: epistaxis, 73%, obstruc ie nazal, 71%, tumefac ie periorbitar/protruzia globului ocular, 7%, hipoacuzie, 5%, sinuzit,4%, meningit 1%. La examenul obiectiv, respectiv la rinoscopia anterioar sau posterioar, se observ o forma iune tumoral neted, gri-roie, lobulat. Diagnosticul se stabilete pe baza examenului clinic, simptomatologiei i investiga iilor paraclinice. Biopsia nu este indicat, datorit pericolului mare de hemoragie necontrolabil. Investiga iile paraclinice au o mare importan n stabilirea diagnosticului i a extensiei tumorale. Acestea sunt reprezentate de CT, MRI i angiografia carotidian. Fiecare dintre aceste metode de investiga ie i au un rol bine stabilit n algoritmul diagnostic: CT cu substan de contrast eviden iaz localizarea tumoral i extinderea intracranian, angiografia carotidian demonstreaz vasele de neoforma ie tumoral, iar MRI arat, cel mai fidel, implicarea SNC. Pe baza acestor examinri s-a putut defini o stadializare a angiofibromului nazal juvenil. Astfel, Chandler i colaboratorii stabilesc patru stadii, dup cum urmeaz: stadiul 1 tumor circumscris la nazofaringe; stadiul 2 tumor extins la cavitatea nazal i/sau sinusul sfenoid; stadiul 3 tumor extins la una sau mai multe din urmtoarele zone: sinus etmoid; 96

 fosa pterigomaxilar; orbit; obraz. stadiul 4 tumor cu extensie intracranian. Examinrile enumerate anterior permit urmtorul algoritm de diagnostic i tratament: Diagnostic clinic prezumtiv -> CT scan sau MRI -> -> Arteriografie carotidian intern i extern -> -> Nerezecabil (invazie intracranian paraselar) -> Rezecabil (embolizare selectiv) -> Radioterapie 45 Gy sau mai mult -> Interven ie chirurgical in 48 de ore Tratamentul angiofibromului nazofaringian juvenil De-a lungul timpului au fost postulate mai multe aborduri terapeutice ale acestei afec iuni, dar chirurgia sau/i radioterapia rmn principalele modalit i terapeutice. Tratamentul radioterapic poate ob ine un control acceptabil asupra tumorii. Astfel, Briant i Cummings ob in un control de pn la 80%, utiliznd doze moderate de 3035 Gy, frac ionate n 15 edin e. Economu i colaboratorii raporteazorat de 79%, utiliznd radioterapia, pe cnd McGaham ob ine un control de 100% la angiofibroamele cu extensie intracranian. Tratamentul chirurgical, dup to i autorii, este cel mai indicat la tumorile extracraniene, iar dup unii autori chiar i la cele cu extensie intracranian. Calea de abord chirurgical depinde de extensia tumorii i de preferin ele chirurgului. Rata recidivelor este de 624% din cazuri. Aceast modalitate terapeutic prezint dezavantajul unei sngerri mari, intraoperatorii. De aceea, se poate utiliza preoperator tratamentul hormonal cu estrogeni. Estrogenii administra i preoperator au urmtoarele efecte: scad colagenul n strom, scad numrul de vase, cresc suprafa a pere ilor vasculari. Este considerat un tratament limitat, aducnd un beneficiu minim. Embolizarea cu ajutorul arteriografiei ultraselective, pare s fie mai utilizat n vederea reducerii sngerrii intraoperatorii, datorit reducerii vasculariza iei tumorii. Unii autori sunt mpotriva embolizrii, sus innd c este mai greu de disecat marginea tumorii cnd vasculariza ia este redus. Antonelli raporteaz o reducere a sngerrii intraoperatorii cu 60%. Majoritatea autorilor consider c atitudinea terapeutic trebuie s fie n 97

func ie de stadiul tumorii. Astfel, pentru localizrile extracraniene se utilizeaz abordarea transpalatin, rinotomia lateral simpl, rinotomia lateral extins, cu despicarea buzei superioare sau rinotomia lateral extins cu maxilectomie posterioar i median i incizura buzei superioare, pe cnd n cazul extensiei intracraniene este preferat radioterapia. Datele din literatura de specialitate arat i regresii spontane ale angiofibroamelor nazofaringiene juvenile. 3.6.2. TUMORILE MALIGNE 3.6.2.1. CANCERUL NAZOFARINGIAN Cancerul nazofaringian i are originea n celulele epiteliale ale rinofaringelui. Se exclud alte tumori maligne ale cavumului, cum sunt carcinoamele glandelor salivare, limfoamele i sarcoamele. Carcinomul nazofaringian se ntlnete la orice vrst i poate crea dificult i de diagnostic datorit simptomatologiei subtile de apari ie, ct i variet ii foarte mari de simptome. Epidemiologie Cancerul nazofaringian prezint o inciden n general sczut, n cele mai multe ri din lume. n S.U.A., reprezint sub 0,25% din toate cancerele din organism; n Taiwan, este cel mai frecvent cancer ntlnit la brba i i pe locul trei la femei. Cancerul nazofaringian prezint o inciden sczut la popula ia african, la eschimoi etc. Etiologie Etiologia cancerului de nazofaringe este multifactorial. Sunt implica i: factori genetici (ceea ce ar explica inciden a crescut la chinezi); factori virali (recent s-a fcut o corela ie direct de ctre virusologi prin decelarea anticorpilor anti-Epstein-Barr); factori de mediu (hidrocarburile policiclice, igien deficitar, expunere la nichel). Histopatologie Conform O.M.S. sunt trei tipuri de cancere de rinofaringe: tipul I carcinom scuamocelular tipul II carcinom necheratinizat (carcinomul tradi ional) tipul III carcinom nediferen iat (G4), care include celule clare, fuziforme i celule limfoepiteliale. Tipul I reprezint peste 25% din cancerele nazofaringelui. Clinica cancerului de nazofaringe Cancerul de nazofaringe se dezvolt cel mai frecvent n foseta 98

Rossenmller, i de aceea cele mai frecvente semne de debut le constituie hipoacuzia i adenopatia laterocervical. Adenopatia metastatic este, de obicei, bilateral i cu sediu nalt, i reprezint cea mai frecvent form de debut a cancerului de rinofaringe. Hipoacuzia este dat de disfunc ia mecanic a trompei lui Eustachio i otitei seroase. Aproximativ o treime dintre pacien ii cu neoplasm de rinofaringe prezint obstruc ie nazal, voce nazonat (rinolalie nchis) i microepistaxisuri. Extensia endocranian poate produce cel mai frecvent paralizia oculomotorului extern, cu diplopie secundar. Se deceleaz parestezii faciale prin cointeresarea trigemenului. Oftalmoplegia denot cointeresarea nervilor cranieni III, IV i VI. Tumorile mai avansate produc lezarea nervilor IX, X, XI, i XII, sindrom Horner. n S.U.A., detectarea metastazelor la distan o dat cu diagnosticul ini ial este mai mic de 3% din cazuri. O statistic american, efectuat la Mayo Clinic pe 151 de cazuri, a decelat urmtoarele semne de debut ale cancerului de rinofaringe: Adenopatie 60% Otic (otit sero-mucoas) 41% Hipoacuzie 37% Epistaxis 30% Obstruc ie nazal 29% Cefalee 16% Otalgie 14% Odinofagie 13% Scdere ponderal 10% Diplopie 8% Diagnosticul cancerului nazofaringian Diagnosticul cancerului de nazofaringe se pune pe anamnez i examen fizic complet, iar examenul de certitudine, prin examenul histopatologic. Rinoscopia posterioar se poate completa cu fibroscopia flexibil sau endoscopie rigid. Tumora rinofaringian se poate prezenta macroscopic exofitic sau infiltrativ sau, uneori, pot s nu apar modificri ale aspectului rinofaringelui, crend dificult i diagnostice. Bucofaringoscopia poate decela uneori, imobilitatea palatului moale sau chiar deformarea acestuia datorit invadrii musculaturii acestuia de ctre procesul tumoral. 99

Baza craniului poate fi invadat n peste 25% din cazuri. n acest caz, examinrile se completeaz cu examenul radiologic (inciden Hirtz), CT etc. La bolnavii cu adenopatie laterocervical nalt, necooperan i, examenul rinofaringelui se efectueaz sub anestezie general. Clasificarea cancerului nazofaringian dup AJCC Tumor: Tis Carcinom in situ; T1 Tumor circumscris la un perete al rinofaringelui, sau tumor care nu se deceleaz la rinoscopia posterioar, dar cu biopsia pozitiv T2 Tumor extins la doi pere i (superior i lateral) T3 Tumor extins la nas sau rinofaringe T4 Tumor invaziv la baza craniului sau care intersecteaz nervii cranieni Adenopatie: N0 ganglioni nepalpabili clinic N1 un singur ganglion mobil ipsilateral cu diametrul cel mai mare de 3 cm sau mai mic N2 un singur ganglion ipsilateral mai mare de 3 cm, dar nu mai mare de 6 cm, sau ganglioni multipli homolaterali, dar nici unul mai mare de 6 cm n diametru N3 ganglion homolateral masiv, ganglioni bilaterali sau ganglion contralateral Metastaze: M0 Fr metastaze la distan M1 Cu metastaze la distan Stadializare TNM: Stadiul I: Tis sau T1N0M0 Stadiul II: T2N0M0 Stadiul III: T3 N0M0 T1 sau T2 sau T3N1M0 Stadiul IV: T4N0 sau N1M0 Orice T N2 sau N3M0 Orice T, orice N, M1 Tratamentul cancerului de rinofaringe Tratamentuldeelec ieesteradioterapia,65007000rads, zilnic cte 200 rads. Aceast doz se aplic tumorii primare,iar pe ariile ganglionare 100

bilateral, 5000 rads. Radioterapia determin i unele efecte secundare, cum ar fi disfunc ia tubar cu otit seroas secundar. Se poate practica i iradierea de implant local, combinat cu iradierea descris anterior. Aceast metod a fost aplicat de Fisch, prin fosa infratemporal, i Holliday, prin abord transtemporal. Qin Dexin (China), pe o serie de 1379 pacien i, trata i prin radioterapie, pe o perioad de 21 ani, observ o serie de factori care influen eaz rata de supravie uire, dup cum urmeaz: stadiul tumoral rata de supravie uire scade cu 1020%, cu ct stadiul nainteaz de la I la IV; vrsta pacien ii sub vrsta de 19 ani au prezentat o rat de supravie uire, la 5 ani, cu 64% mai bun dect cei cu vrsta peste 50 ani; sexul sexul feminin a prezentat o rat de supravie uire mai ridicat, cu diferen e semnificative statistic, rolul hormonilor rmnnd obscur; distruc ia osoas a bazei craniului pacien ii cu distruc ie a bazei craniului au prezentat o supravie uire, la 5 ani, cu 27% mai sczut fa de pacien ii care prezentau invazia bazei craniului. Tratamentul chirurgical este rezervat adenopatiei metastatice reziduale, cnd se practic evidarea ganglionar radical (RND). Chimioterapia i imunoterapia nu i-au dovedit eficien a. Prognosticul Prognosticul depinde de extensia tumorii primare, prezen a sau absen a adenopatiei, tipul histopatologic, vrsta pacientului, numrul de simptome. Limfoepiteliomul are prognosticul cel mai bun, el fiind radiosensibil. Supravie uirea la 5 ani, este n func ie i de tipul histopatologic. Astfel, supravie uirea la 5 ani, pentru tipul 1 este mai mic de 20%, iar pentru tipul 2 i 3, este de pn la 59%. Dac se ine cont de tipul histopatologic i de stadiu, supravie uirea, la 5 ani arat astfel: pentru tipurile histologice 2 i 3, pn la 93%, pentru stadiile T2 i T1, respectiv pn la 43%, pentru stadiile T3 i T4. 3.6.2.2 CANCERUL DE OROFARINGE Cele mai frecvente localizri ale tumorilor maligne la nivelul orofaringelui sunt: 1. Treimea posterioar ( sau baza ) limbii. 2. Amigdala sau loja amigdalian. 3. Arcul palatin ( palatul moale i pilierul anterior ). 4. Peretele posterior i lateral al faringelui. 101

Macroscopic tumorile pot fi mpr ite n patru tipuri: a. Localizare superficial. b. Exofitice. c. Ulcerativ. d. Infiltrativ. Primele dou tipuri sunt localizate pe arcul palatin i sunt rareori asociate cu metastaze. Tipurile ulcerativ i infiltrativ intereseaz deseori baza limbii i amigdala. Acestea au prognostic slab, invadeaz n profunzime structurile adiacente i au tendin marcat la metastaze regionale. Din punct de vedere histologic tumorile pot fi: a. Carcinom cu celule scuamoase. Prezint grade variate de diferen iere ( bine, moderat sau slab diferen iat ) i este cea mai frecvent varietate. b. Limfoepiteliom. Este o variant slab diferen iat a carcinomului cu celule scuamoase cu prezen a de limfocite care nu au trsturi de malignitate. Este de obicei localizat la nivelul amigdalelor, bazei limbii i valeculei. c. Adenocarcinom. Ia natere din glandele salivare mici. Este frecvent localizat la nivelul palatului i foselor. d. Limfom. Ambele tipuri (limfomul Hodgkin i non-Hodgkin) apar la nivelul amigdalei i bazei limbii. Se observ apari ia lor la adul ii tineri i cteodat la copii.Se poate asocia creterea nodulilor cervicali. CARCINOMUL BAZEI LIMBII Leziunea rmne asmptomatic pentru o lung perioad de timp iar pacientul se prezint la medic cnd i-au fcut apari ia metastazele n nodulii cervicali. Simptome precoce ca: dureri n gt, senza ie de nod n gt i uoar disfagie sunt adeseori ignorate sau atribuite patologiei amigdalelor linguale. Simptomele tardive sunt: otalgia, disfagia, hemoragia din cavitatea bucal i modificri ale vorbirii. Diseminare Local.Leziunile sunt profund infiltrative i se rspndesc la restul musculaturii limbii, epiglotei i spa iului preepiglotic, amigdalei i pilierilor precum i la hipofaringe. Ganglioni limfatici. n 70% din cazuri apar metastaze cervicale uni sau bilaterale n momentul primei consulta ii. Ganglionii jugulodigastrici sunt primii interesa i. 102

Metastaze la distan .Apar la nivelul oaselor, ficatului i plmnilor. Diagnostic Leziunile pot fi observate la laringoscopie indirect dar palparea tumorii nu trebuie niciodat omis. Palparea sub anestezie cnd esuturile sunt relaxate confer informa ii superioare privind infiltrarea esuturilor. Leziunea este mult mai extensiv dect apare la examinarea cu oglinda. Biopsia este esen ial n diagnosticul histologic. Tratament n cazul leziunilor prococe ale bazei limbii care sunt radiosensibile cum sunt carcinomul anaplazic, limfoepiteliom, sau limfom se aplic iradierea tumorii mpreun cu grupele ganglionare cervicale. Leziunile extinse necesit tratament chirurgical. Chirurgia este adeseori mutilant pentru bolnavi i poate include glosectomii i laringectomii, rezec ie mandibular i disec ia n bloc a nodulilor cervicali. Chimioterapia poate fi combinat cu radioterapie i rezec ie chirurgical. Cele mai multe cazuri sunt ntr-un stadiu avansat i doar radioterapia sau chimioterapia sunt folosite. Deseori este necesar traheostomia i gastrostomia pentru a reface cile aerian i digestiv. CARCINOMUL AMIGDALIAN I AL LOJEI AMIGDALIENE Carcinomul cu celule scuamoase este cel mai frecvent tip i se prezint ca o leziune ulcerativ cu fund necrotic. Limfoamele se pot prezenta ca i hipertrofie amigdalian cu sau fr ulcera ie i pot simula un abces periamigdalian nedureros. Diseminare Local. Tumora se rspndete la nivelul palatului moale i pilierilor, bazei limbii, peretelui faringelui i hipofaringelui. Poate invada muchiul pterigoidian i mandibula cu apari ia durerii i a trismusului. Spa iul parafaringean poate fi de asemenea interesat. Limfatic. n 50% din cazuri pacien ii prezint interesare ganglionar cervical la primul consult. Nodulii jugulodigastrici sunt primii interesa i. Metastaze la distan . Apar n cazurile avansate.

103

Aspecte clinice La prezentare apar urmtoarele simptome: odinofagie, disfagie, otalgie i senza ie de nod n gt. n evolu ie pot apare sngerarea din cavitatea bucal, foetor i trismus. Diagnostic Palparea regiunii amigdaliene nu trebuie omis pentru a eviden ia extensia tumorii. Biopsia este esen ial pentru diagnosticul histologic. Tratament Radioterapie. Tumorile precoce i cele radiosensibile sunt tratate prin radioterapie npreun cu iradierea ganglionilor cervicali. Chirurgical. Pentru leziunile precoce superficiale se practic amigdalectomia. Leziunile extinse i cele care invadeaz osul necesit excizie larg cu hemimandibulectomie i evidare ganglionar cervical ( opera ie commando ). Terapie combinat. Tratamentul chirurgical poate fi combinat cu radioterapie pre i postoperatorie. Chimioterapia poate fi utilizat ca tratament adjuvant chirurgiei sau radioterapiei. CARCINOMUL DE ARC PALATIN Arcul palatin este alctuit din palatul moale, luet i pilierul anterior. Varietatea histologic cea mai frecvent ntlnit este carcinomul cu celule scuamoase. Leziunile au diseminare superficial i sunt bine diferen iate, avnd tendin tardiv la metastazare ganglionar, avnd deci un compotament tumoral asemntor carcinoamelor de cavitate oral. Diseminarea poate fi local la structurile nvecinate sau la nodulii limfatici. Pot fi invada i nodulii cervicali superiori i submaxilari. Pacien ii cu cancer de arc palatin acuz de obicei disfagie, durere local sau odinofagie. Creterea n volum a tumorii poate fi observat de pacien i folosind oglinda, de ctre medic la bucofaringoscopie sau de ctre stomatolog. Tratamentul const n radioterapie sau excizie chirurgial. CARCINOMUL PERETELUI POSTERIOR SI LATERAL AL FARINGELUI Leziunile rmn asimptomatice pentru o lung perioad de timp. Pot fi rspndite submucos n ariile adiacente ca amigdal, palat moale, limb, nazofaringe sau hipofaringe. De asemenea pot fi invadate spa iul 104

parafaringean sau ligamentul spinal anterior. 60% din pacien i prezint metastaze limfonodulare. Invadarea limfonodulilor bilaterali este frecvent. Tratamentul const n radioterapie sau excizie chirurgical a tumorii cu refacerea defectului cu gref de piele. Acestea sunt adeseori combinate cu disec ia n bloc a nodulilor cnd sunt palpabili. Accesul la peretele posterior al faringelui se realizeaz prin faringotomie lateral cu sau fr osteotomie mandibular. Stadializarea cancerului de orofaringe Tumor: Tis carcinom in situ; T1 tumor cu diametrul de 2 cm sau sub 2 cm T2 tumor cu diametrul mai mare de 2 cm, dar nu peste 4 cm; T3 tumora cu diametru mai mare de 4 cm, dar nu peste 6 cm; T4 tumor masiv mai mare de 6 cm, cu invazia esutului osos, a esuturilor moi ale gtului sau a musculaturii bazei limbii. Adenopatie: N0 ganglioni nepalpabili clinic; N1 metastaz la un singur ganglion mobil ipsilateral, cu diametrul cel mai mare de 3 cm sau mai mic; N2 metastaz la un ganglion sau la ganglioni ipsilaterali, cu diametrul mai mic de 6 cm; N2a un singur ganglion ipsilateral mai mare de 3 cm, dar nu mai mare de 6 cm; N2b ganglioni multipli homolaterali, dar nici unul mare de 6 cm n diametru; N3 ganglion homolateral masiv, ganglioni bilaterali sau ganglion contralateral; N3a ganglioni ipsilaterali pozitiv clinic, nici unul cu diametrul mai mare de 6 cm; N3b ganglioni bilaterali pozitiv clinic; N3c ganglion sau ganglioni pozitiv clinic contralaterali. Metastaze: M0 Fr metastaze la distan ; M1 Cu metastaze la distan . 105

Stadializare TNM: Stadiul I: Tis sau T1N0M0 Stadiul II: T2N0M0 Stadiul III: T3N0M0 T1 sau T2 sau T3N1M0 Stadiul IV: T4N0 sau N1M0 Orice T N2 sau N3M0 Orice T, orice N, M1 Tratamentul cancerului de orofaringe Cu tot progresul realizat de mijloacele de investiga ie, alegerea terapiei n cancerul de orofaringe a rmas la fel de confuz ca acum un sfert de secol. Scopul terapiei este de a maximiza rezultatele terapeutice i a mbunt i calitatea vie ii n stadiile finale. Marea problem a cancerelor de orofaringe este depistarea tardiv, datorat n special srciei simptomatologiei, ceea ce explic i prognosticul, n general grav al acestei afec iuni. Alternativele terapeutice sunt urmtoarele: chirurgie; radioterapie; chirurgie i radioterapie; chimioterapie (singur sau ca adjuvant la chirurgie sau radioterapie); tratament paleativ, simptomatic. Unul dintre factorii importan i n alegerea alternativei terapeutice este localizarea i extensia tumorii. Tumorile avansate dau rezultate slabe, indiferent de tratamentul utilizat. Orice tratament s-ar utiliza n aceste stadii avansate, acestea trebuie s in cont de calitatea vie ii, care nu trebuie deteriorat i mai mult. Ratele de supravie uire scad mult mai mult pentru stadiile III i IV, Tang et al., raportnd o rat de supravie uire, la 3 ani, de 49% i, respectiv 33%, pentru pacien ii trata i numai prin radioterapie. Lindberg et al., pe un lot de 345 pacien i cu neoplasm orofaringian, trata i prin chirurgie combinat cu radioterapie, raporteaz un control local al leziunilor de dou ori mai bun dect la fiecare metod luat separat. Interven iile chirurgicale sunt reprezentate de: rezec ie par ial de palat moale (pentru localizrile de la acest nivel); faringotomia median translingual (pentru tumorile mici, situate pe linia median a bazei limbii); 106

 faringotomia translingual (indicat tot pentru neoplasmele de baz de limb); faringotomia lateral (pentru neoplasmele mici ale peretelui lateral sau posterior al faringelui); laringectomia supraglotic (la neoplasmele de baz de limb care invadeaz valecula, epiglota i alte por iuni ale etajului supraglotic); laringectomia total (la pacien ii cu invazie mare de baz de limb sau mari consumatori de alcool i cu func ie pulmonar sczut). Chimioterapia continu s i sporeasc rolul n tratamentul cancerului orofaringian, Schuller i col., raportnd o cretere a ratei de control loco-regional pentru pacien ii cu leziuni avansate, dar, fr alte afec iuni importante asociate. Pe o perioad de 3 ani n clinica noastr s-au operat un numr de 15 pacien i cu tumor de baz de limb folosindu-se abordul trans hioidian. Postoperator to i pacien ii au urmat radioterapie. Expunerea foarte buna a bazei limbii folosind acest abord a fcut ca rezec ia tumorilor s respecte principiile radicalit ii oncologice, astfel nct, la nici un pacient nu s-au nregistrat recidive locale sau ganglionare. 3.6.2.3. CANCERUL DE HIPOFARINGE I ESOFAG CERVICAL Date anatomice Hipofaringele se ntinde de la osul hioid la gura esofagului, care corespunde marginii inferioare a cartilajului cricoid. Hipofaringele cuprinde trei regiuni: peretele faringian, sinusul piriform i regiunea retrocricoidian. Esofagul cervical se ntinde pn la inelul toracic. Limfaticele hipofaringelui i esofagului cervical sunt bogat reprezentate. Majoritatea limfaticelor dreneaz n lan ul ganglionar jugular intern. Prima sta ie limfatic este n ganglionii subdigastrici, jugulari superiori i mijlocii. Limfaticele din peretele posterior dreneaz n ganglionii de la baza craniului i ganglionul Rouviere. Epidemiologie i inciden Se ntlnete mai frecvent la brba i dect la femei i este estimat la 1/100 000 de locuitori. Inciden a maxim este n decada a VI-a i a VII-a de via . Cauzele favorizante sunt reprezentate de fumat i consumul de alcool. Anatomie patologic Din punct de vedere anatomopatologic, cel mai frecvent se ntlnete carcinomul scuamocelular, respectiv carcinomul slab diferen iat. 107

Localizarea cea mai frecvent este la nivelul sinusului piriform (65 75%), urmat de localizarea pe peretele posterior al faringelui (2025%). Tumorile voluminoase prezint o mare tendin la extensie submucoas, sunt multicentrice i au o mare tendin la metastazare, prezentnd metastaze ganglionare cervicale ipsi sau contralaterale. Simptomatologie Cele mai frecvente i constante simptome n cancerele de hipofaringe sunt: odinofagia, jen la nivelul hipofaringelui, disfagie i otalgie reflex. Disfonia este secundar extensiei directe a tumorii la laringe sau prin lezarea nervului recurent. Slbirea n greutate este frecvent ntlnit la aceti pacien i, mai ales la cei cu tumori circumferen iale. Circa 25% din bolnavi se prezint la primul consult clinic cu adenopatie cervical metastatic, vizibil la inspec ie, se consider c inciden a metastazelor globale (clinice i subclinice) este mult mai mare, n jur de 70%. Examenul obiectiv Tumorile de hipofaringe localizate pe peretele posterior i n por iunea superioar a sinusului piriform se pot vizualiza bine prin laringoscopie indirect. Tumorile localizate la nivelul sinusului piriform, uneori, se pot vizualiza greu i pot scpa examenului clinic (mai ales la un pacient cu reflexe exagerate), dar trebuie urmrite semnele indirecte ca: staz salivar n sinus sau edem local. De asemenea, i tumorile localizate retrocricoidian se vizualizeaz greu, ns edemul local, congestia i dispari ia cracmentului laringian sunt semne frecvent ntlnite. Diagnostic Diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice enumerate, examinrilor paraclinice i examenului histopatologic care certific diagnosticul. CT i MRI sunt de un folos incontestabil i este indicat ca ele s se practice nainte de evaluarea endoscopic sau practicarea biopsiei, la acei pacien i la care se suspicioneaz cu trie existen a unei tumori de hipofaringe. Descoperirea edemului la CT poate s fie mult mai sugestiv pentru infiltra ia submucoas dect un rezultat de la biopsie. Mai mult, CT poate orienta biopsia practicat n timpul endoscopiei. Nu de pu ine ori, extensia 108

demonstrat de CT este mai mare dect cea apre-ciat la indirectoscopie sau endoscopie. Ea poate asigura o stadializare corect a tumorii, precum i demonstrarea invaziei cartilaginoase, faringian sau a spa iului preepiglotic. De asemenea, la pacien ii cu gt scurt i gros, ofer date despre implicarea ganglionar, acurate ea ei fiind superioar palpa iei. MRI i ultrasonografia cervical aduc informa ii mai multe despre invazia arterei carotide dect CT. Examenul baritat al esofagului trebuie practicat nainte de esofagoscopie. Ea poate arta extensia inferioar a procesului sau prezen a unei alte tumori cu localizare esofagian. Endoscopia, reprezentat de laringoscopie direct, esofagoscopie i bronhoscopie, trebuie practicat la aceti pacien i. Laringoscopia direct permite ob inerea unei imagini de ansamblu asupra hipofaringelui i laringelui, prezen a i extensia tumorii, precum i practicarea biopsiei. O aten ie deosebit trebuie acordat zonei retroaritenoidiene, mai greu vizibile cnd bolnavul este intubat. Esofagoscopia poate arta nu numai extensia inferioar a leziunii, dar, poate decela i alte leziuni la nivelul esofagului. Bronhoscopia se practic numai la pacien ii care prezint modificri la radiografia toracic. Stadializarea cancerului de hipofaringe: Tumor: Tis carcinom in situ; T1 tumor circumscris la o regiune; T2 extensia tumorii la o regiune adiacent sau aceeai regiune fr fixarea hemilaringelui; T3 tumor extins la regiunile adiacente sau o singur regiune, cu fixarea hemilaringelui; T4 tumor masiv de sinus piriform care invadeaz cartilajul, osul i esuturile moi. Adenopatie: N0 ganglioni nepalpabili clinic N1 metastaz la un singur ganglion mobil ipsilateral, cu diametrul cel mai mare de 3 cm sau mai mic N2 metastaz la un ganglion sau la ganglioni ipsilaterali, cu diametrul mai mic de 6 cm N2a un singur ganglion ipsilateral mai mare de 3 cm dar nu mai mare de 6 cm, N2b ganglioni multipli homolaterali, dar nici unul 109

mare de 6 cm n diametru N3 ganglion homolateral masiv, ganglioni bilaterali sau ganglion contralateral N3a ganglioni ipsilaterali pozitiv clinic, nici unul cu diametrul mai mare de 6 cm N3b ganglioni bilaterali pozitiv clinic N3c ganglion sau ganglioni pozitiv clinic contralaterali Metastaze: M0 Fr metastaze la distan M1 Cu metastaze la distan Stadializare TNM: Stadiul I: Tis sau T1N0M0 Stadiul II: T2N0M0 Stadiul III: T3N0M0 T1 sau T2 sau T3N1M0 Stadiul IV: T4N0 sau N1M0 Orice T N2 sau N3M0 Orice T, orice N, M1 Tratament Tratamentul acestor cancere necesit o colaborare multidisciplinar: chirurg, laringolog, radioterapeut, oncolog, foniatrist. Nu trebuie uitat c aceste tumori sunt foarte infiltrative microscopic, prezint o inciden mare a metastazelor locale i la distan , posibilitatea existen ei unei a doua tumori secundare primitive la acest nivel (la 48% din aceti pacien i). Tratamentul urmrete dou deziderate: vindecarea bolnavului i reabilitarea func ional. Alternativele terapeutice sunt: chirurgie, radioterapie, chirurgie + radioterapie, la care se poate aduga chimioterapia, dar aceasta d rezultate slabe n cazul cancerelor de hipofaringe i esofag cervical. Tratamentul ales depinde i de localizarea tumorii de hipofaringe: perete faringian, sinus piriform, aria retrocricoidian sau esofagul cervical. Radioterapia singular este indicat n urmtoarele cazuri: 1. Tumori de dimensiuni mici, adesea limitate la nivelul pere telui medial al sinusului piriform; 2. Tumori primare localizate la nivelul peretelui posterior al farin gelui; 110

3.Pacien ii care refuz interven ia sau care nu pot suporta interven ia; 4. Pacien ii la care se practic radioterapie primar paleativ, cu scopul de reducere a dimensiunilor tumorilor nerezecabile. n privin a tratamentului chirurgical, se pot efectua interven ii conservatoare sau radicale, i ele se adreseaz att tumorii primare, ct i ariilor ganglionare. Pentru a putea practica o chirurgie conservatoare, Alonso recomanda trei condi ii: 1. Tumora s nu invadeze coarda vocal adevrat sau s nu i limiteze micarea; 2. Tumora s nu invadeze vrful sinusului piriform; 3. S nu existe dovezi ale invaziei cartilajului tiroid. Cu tot succesul ob inut n controlul local dup tratament, rezultatele terapeutice generale sunt proaste, datorit inciden ei crescute a metastazelor la distan . Pentru tumorile de perete posterior al faringelui, asocierea chirurgiei cu radioterapia n tumorile avansate d rezultate mai bune. Pentru tumorile de sinus piriform, la tumorile incipiente cu aceast localizare, radioterapia i chirurgia dau rezultate super-pozabile, pe cnd cele avansate necesit tratament chirurgical urmat de radioterapie. Pentru tumorile de esofag cervical i cele retrocricoidiene cea mai indicat alternativ terapeutic este radioterapia. 3.6.4. TUMORILE SPA IULUI PARAFARINGIAN Tumorile spa iului parafaringian sunt rare i pun cele mai dificile probleme de evaluare i tratament. Diagnosticul n aceste tumori se pune tardiv i ridic probleme dificile de tratament chirurgical. Progresele actuale de investiga ie para clinic (CT i MRI) au mbunt it diagnosticul i tratamentul. De multe ori sunt necesare i date histopatologice despre natura tumorii. Preoperator, ele se ob in prin punc ie-biopsie, care ofer o acurate e de peste 80%. Date anatomice Spa iul parafaringian (spa iul faringian lateral, spa iul faringomaxilar sau spa iul pterigomaxilar) are forma unui con inversat, cu baza la craniu i vrful la osul hioid. Peretele lateral este de limitat de fa a intern a mandibulei (muchiul pterigoid intern), muchiul digastric i glanda parotid. Peretele intern este reprezentat de constrictorul superior al faringelui i loja amigdalian. Peretele posterior este reprezentat de coloana vertebral cervical i muchii paravertebrali. 111

Spa iul parafaringian este subdivizat n trei sec iuni: spa iul prestiloid; spa iul retrostiloidian; spa iul retrofaringian. Spa iul prestiloid con ine artera maxilar intern, nervul auriculo temporal, alveolar, lingual i glanda parotid. Spa iul retrostiloidian con ine artera carotid intern, vena jugular intern, nervii cranieni IX, X, XI, XII, lan ul simpatic cervical, noduli limfatici. Spa iul retrofaringian con ine noduli limfatici (nodulii limfatici retrofaringieni Rouviere). Nodulii limfatici din spa iul parafaringian pot fi metastaza i de la cancere cu localizare la nivelul cilor aerodigestive superioare sau de la distan . Glanda parotid are o strns legtur cu spa iul parafaringian. Astfel, lobul profund al parotidei formeaz peretele lateral al spa iului parafaringian. Tumorile de lob profund se pot dezvolta n acest spa iu i s prezinte manifestri clinice buco-faringiene. Clinica tumorilor parafaringiene Tumorile sau procesele infec ioase de la nivelul spa iului parafaringian se pot dezvolta per primam n acest spa iu sau din forma iunile anatomice nconjurtoare i s se manifeste prin simptome cauzate de volumul lor. Abcesele parafaringiene sau celulitele profunde produc gt dureros, disfagie, dificult i de vorbire i semne generale de infec ie. Cnd se produce colec ia, aceasta trebuie drenat sau abcedeaz spontan. Infec ia se poate extinde la vasele mari, faringe i mediastin, cu efecte foarte grave. Clasic, abcesul parafaringian se prezint cu bombarea polului superior al amigdalei, fluctuen etc. Cointeresarea spa iului retrofaringian produce bombarea acestuia, determinnd tulburri de respira ie i/sau de degluti ie. Tumorile parafaringiene sunt foarte variate. Se pot dezvolta din esuturile i structurile anatomice din acest spa iu sau din organele nconjurtoare. Au o structur variat din punct de vedere histopatologic. Simptomele precoce sunt variate, neconcludente. Cele tardive sunt date de masa tumoral. Tumora se poate extinde inferior, intern, lateral, sub glanda submandibular. Intraoral, bombeaz amigdala palatin sau vlul palatin. Alte semne sunt reprezentate de hipoacuzie (cnd tumora intereseaz 112

trompa lui Eustachio), disartrie (datorit imobilit ii pe care o induce vlului), odinofagie, trismus. Tumorile benigne, spre deosebire de cele maligne, nu intereseaz nervii cranieni IX, X, XI i XII. Histopatologie Cele mai frecvente tumori sunt cele de origine salivar (50%), reprezentate de adenoame pleomorfe din glanda parotid. Tumorile nervoase au origine variat. Astfel, majoritatea se dezvolt din nervul vag i teaca marilor vase. Paraganglioamele se dezvolt din glomusul jugular i carotidian. Alte tumori sunt reprezentate de sarcoame, limfoame, metastaze din cancere cu localizare la nivelul capului i gtului sau cu localizare n alte regiuni (stomac, plmn, ficat, pancreas etc.). Evaluarea clinic Tumorile sau afec iunile cu caracter inflamator, care se dezvolt n spa iul parafaringian, necesit un examen clinic complet, dar i deosebit de competent. La examenul clinic se adaug cele mai moderne mijloace de investiga ie paraclinic, ncepnd de la radiografii simple i continund cu politomografii, ultrasonografie cervical, CT, MRI i sialografie. n tumorile vasculare se utilizeaz angiografia troncular sau selectiv. Punc ia biopsie are o acurate e, dup cum s-a amintit, de peste 80% (n jur de 90%). n caz de biopsie negativ prin aceast tehnic, se face biopsie deschis pe cale endobucal sau laterofaringian. Tratamentul tumorilor parafaringiene n caz de abces parafaringian, se practic drenajul prin abord transoral sau transcervical. Tumorile parafaringiene se trateaza chirurgical, practicndu-se urmtoare aborduri: transoral; transcervical; combinat transcervical transparotidian; transfaringian transmandibular. Abordul chirurgical depinde de experien a chirurgului, extensia tumorii, histologia i vasculariza ia tumorii. Abordul transoral se utilizeaz pentru tumorile cele mai mici i mai localizate. Unii autori sugereaz c orice tumor parafaringian nepalpabil poate fi abordat pe cale transoral. n tumorile extinse i profunde se utilizeaz, uneori, calea combinat, transoral i transcervical. Abordul transcervical folosete triunghiul submandibular, pentru a 113

ptrunde n spa iul parafaringian, mai ales pentru tumorile de gland salivar. Abordul transcervical-transparotidian folosete o incizie ntins i se utilizeaz n parotidectomie. 3.7. TULBURRILE NERVOASE ALE FARINGELUI Sunt date de leziuni ale nervilor IX, X, XI, care mpreun cu fibrele simpatice i parasimpatice formeaz o re ea senzitivo-motorie la nivelul faringelui. Tulburrile nervoase ale faringelui sunt: tulburri motorii: paralizia de vl palatin; paralizia faringelui; spasmele faringelui; mioclonii faringiene. tulburri sezitive: anestezia i hipoestezia faringelui; hiperestezia faringelui; paresteziile faringiene i glosodiniile; apofiza stiloid mult alungit. A. Tulburrile nervoase motorii ale faringelui Paralizia de vl palatin poate s fie unilateral sau bilateral. 1. Paralizia unilateral de vl palatin Etiologie periferic este cea mai frecvent cauz, fiind incriminat virusul zosterian; central hemoragii, ramolisment cerebral. Simptomatologie Tulburrile func ionale sunt minime. Examen clinic La bucofaringoscopie se constat arcul palatin cobort i flasc, de partea paralizat i ogival, de partea sntoas, lueta este deviat de partea sntoas, mai ales n timpul fona iei. Apare semnul perdelei Vernet, cnd n fona ie se observ trac ionarea hemivlului paralizat i a luetei nspre jumtatea sntoas a vlului palatin. Diagnostic diferen ial Paralizia unilateral de vl trebuie diferen iat de blocarea vlului din tumorile de rinofaringe (sindromul Trotter). 2. Paralizia bilateral de vl palatin 114

Etiologie
difterie, botulism, tetanos, rabie, sifilis; tumori bulbare, siringomielie, isterie.

Simptomatologie Pacientul prezint tulburri de fona ie (rinolalie deschis), reflua rea lichidelor pe nas n timpul degluti iei, disfagie. Examen clinic La bucofaringoscopie se observ c vlul palatin este imobil n timpul fona iei (la pronun ia literelor A sau E), inert i se apropie de peretele posterior al faringelui la extensia capului i de deprtare a acestuia de peretele posterior la micrile de flexie a capului. n isterie poate s apar paralizia vlului palatin, dar este caracteristic dizarmonia simptomelor func ionale (o bolnav poate prezenta voce nazonat, dar nu prezint
refluarea lichidelor pe nas).

3. Paralizia faringelui Nu apare izolat, ci asociat cu paralizia de esofag i a vlului

palatin.

Etiologie accidente vasculare cerebrale, gripa, zona zoster (dau,de obicei, paralizii unilaterale); encefalitele sau sechelele acestora, intoxica ii cu barbiturice, anestezii chirurgicale; difteria, febra tifoid, tetanosul. Simptomatologie Este dominat de disfagia pentru solide, datorit paraliziei muchilor constrictori i ridictori faringieni. Uneori, se poate asocia cu tulburri de respira ie, care pot necesita traheotomie. Examen clinic La bucofaringoscopie se observ hipoestezia mucoasei faringiene i iner ia peretelui posterior al faringelui n timpul degluti iei. La hipofaringoscopie se observ staz salivar n sinusul piriform i
distensia valeculelor.

La examenul radiologic baritat, timpul de degluti ie buco-farin gian este normal, ns nu este sincronism ntre micrile epiglotei i micrile constrictorilor faringieni, cu acumulare de substan de contrast n valecule i sinusurile piriforme. 4. Spasmele faringelui
Spasmele faringelui pot fi tonice i clonice.

Spasmele tonice
Sunt date de contrac iile n bloc ale musculaturii faringiene, deosebite de cele normale.

115

Etiologie rabie (hidrofobie), tetanos, isterie, crizele din epilepsie; afec iuni nervoase (tabes, ecefalita), faringite, corpi strini esofagieni, hipocalcemie. Simptomatologie Simptomatologia este dominat de disfagie, senza ie de strangulare, refluarea lichidelor pe nas. Spasmele clonice Etiologie Apar in tabes. Simptomatologie Spasmele clonice apar n crize; apar micri de degluti ie care se repet la 23 secunde, ntr-un interval de 10 minute. 5. Miocloniile farigiene Sunt micri ritmice de ridicare cu retrac ie napoi i apoi de coborre i proiectare nainte a vlului palatin. Pot fi nso ite i sincrone cu secuse ale globilor oculari. Etiologie leziuni vasculare, tumori protuberen iale i ale unghiului pontocerebelos; traumatisme ale cerebelului, alcoolismul. Simptomatologie Pacientul sau anturajul percep un zgomot auricular de supap dat de nchiderea i deschiderea trompei (somatosunete sau acufene obiective). Aceste zgomote nu trebuie confundate cu pulsul amigdalian din insuficien a aortic (semnul Huchard) sau pulsa iile luetei din insuficien a aortica (semnul Merken). B. Tulburrile nervoase senzitive ale faringelui 1. Anestezia i hipoestezia faringelui Etiologie isterie, faringite atrofice; afec iuni neurologie: tabes, siringomielie, nevrite ale nervilor cranieni. Simptomatologie Pacientul acuz diminuarea sau lipsa sensibilit ii faringiene. Examenul clinic La bucofaringoscopie se observ lipsa reflexului faringian, la atingerea faringelui cu un instrument. 2. Hiperestezia faringelui Se ntlnete la isterici, la bolnavii cu tabes, nevropa i sau inflama ii 116

faringiene. 3. Paresteziile faringiene i glosodiniile Sunt senza ii neobinuite, dureroase sau senzoriale, cu localizare faringian sau lingual. Acestor senza ii nu le corespunde eviden ierea unor cauze obiective sau dac acestea, totui, exist, ele sunt dispropor ionat de mari fa de cauza obiectiv. Paresteziile se constat, de obicei, la un pacient care are o sensibilitate modificat (femei la menopauz, oboseal intelectual) sau dezechilibre psihice (isterici, paranoici). De obicei, pacientul acuz un singur simptom, cu aceleai caracteristici i aceeai localizare, de multe ori pacientul prezentnd cancerofobie. Diagnosticul de parestezii este un diagostic de excludere, pacientul fiind, n prealabil, supus unor investiga ii complete, care s exclud o eventual cauz obiectiv. 4. Apofiza stiloid mult alungit Este, de obicei, unilateral i este mai frecvent la brba i. Simptomatologie Este dominat de stilalgie sindrom dureros faringian, iradiant spre ureche i senza ia de arsur n limb. Diagnostic Palparea bimanual, cu un index napoia gonionului i cu cellalt index care palpeaz peretele hipofarigian lateral, napoia pilierului anterior, evide iaz o mas liniar, pu in elastic. Examenul radiologic n inciden lateral arat o osificare liniar a regiunii valeculare. Tratament Este chirurgical i const n rezec ia par ial distal a apofizei alungite, dup o amigdalectomie.

117

118

CAPITOLUL IV

GLANDE SALIVARE
4.1. AFEC IUNI NON-NEOPLAZICE ALE GLANDELOR SALIVARE 4.1.1. Oreionul ( parotidita viral ). Este o boal contagioas, contactat pe cale aerian, avnd o perioad de incuba ie de 2-3 sptmni. De obicei afecteaz copii sub 15 ani. Un episod infec ios confer imunitate pe termen lung.

Aspecte clinice. Exist un scurt prodrom ce const n creterea temperaturii i stare de ru general. Glandele parotide, uni sau bilateral, apar mrite de volum i dureroase. Ostiumul ductului parotidian devine edema iat i congestiv. n procesul infec ios pot fi implicate i alte glande salivare. n cazuri rare poate apare doar afectarea izolat a glandei submandibulare. Temperatura crete pn la 39,5 grade Celsius, dar poate fi mai ridicat n cazurile grave. 119

Complica ii. Viremia asociat oreionului poate produce orhiepididimit, meningoencefalit, pancreatit sau tiroidit. Oreionul este o cauz importamt de hipoacuzie neurosenzorial unilateral. Diagnostic. Se stabilete pe aspectul clinic. Amilaza seric este crescut la 95% dintre pacien i. Numrul leucocitelor este normal sau se poate ntlnii leukopenie cu relativ limfocitoz, aceasta fiind crescut n cazurile cu compllica ii.Titrurile de anticorpi S i V pot fi crescute i aduc date importante n diagnosticul cazurilor atipice sau subclinice. Tratament. n cazuriel necomplicate tratamentul este simptomatic i const n repaus la pat, regim hidric, analgezice i caldur local. 4.1.2. Parotidita acut supurat. Se ntlnete de obicei la vrstnici, pacien i tara i sau deshidrata i. Gura uscat, de orice cauz, este un factor predispozant al afec iunii. Germenul cel mai frecvent implicat este stafilococul aureus, dar se pot ntlnii germeni gram-pozitivi sau anaerobi. Calea uzual de infec ie este din cavitatea bucal prin intermediul ductului Stenon. Aspecte clinice. Debutul este brusc, cu durere sever i creterea n volum a glandei. Micrile mandibulei accentueaz durerea. Ostiumul ductului Stenon este edema iat i congestiv. Se pot observa scurgeri de secre ii purulente prin ostium, spontan sau la o usoar presiune pe gland. Pacien ii sunt febrili i prezint toxemie. Investiga ii. Formula leucocitar prezint leucocitoz cu creterea polimorfonuclearelor. Se poate efectua cultur microbian i antibiogram din secre ia purulent ce se dreneaz prin ostium. Tratament. Se instituie tratament antibioterapic, de preferat parenteral, regim hidric, msuri ce vizeaz creterea secre iei salivare i o igien bucal atent. Dac n ciuda tratamentului adecvat starea febril nu cedeaz i glanda rmne indurat, se impune drenajul chirurgical.

120

4.1.3. Abcesul parotidian Reprezint un stadiu avansat al parotiditei supurative. n parenchimul glandei se formaez numeroase abcese mici, ce pot conflua, formnd un singur abces. Datorit consisten ei fibroase a capsulei glandulare nu se poate eviden ia fluctuen a abcesului. n stadiile incipiente ale abcesului, diagnosticul se poate stabili prin echografie, putndu-se realiza astfel i drenajul chirurgical al abcesului. Abcesul poate fuza la nivelul spa iului parafaringean sau poate fistuliza la nivelul obrazului sau conducului auditiv extern. Tratamentul abcesului const n efectuarea drenajului chirurgical extern n anestezie local sau general. Se efectueaz o incizie preauricular i se ridic un lambou cutanat pentru a expune suprafa a glandei. Abcesul este dechis cu grij, lucrndu-se paralel cu ramurile nervului VII. Se plaseaz un tub de dren i plaga este lsat s se vindece per secundam. 4.1.4. Parotidita cronic recurent ( sialadenita cronic recurent ) Apare la glandele parotide ce prezint infec ii bacteriene recurente. n cursul execerbrilor acute, parotida este mrit de volum i edema iat, la compresiunea gladei se poate observa scurgerea de puroi prin ostium. ntre episoadele acute, glanda este ferm i pu in mrit de volum. Cultura microbian din secre ie pune n eviden stafilococi i streptococi. Sialografia pune n eviden un sistem ductal normal. Tratamentul episodului acut este similar cu cel al parotiditei acute bacteriene. ntre episoadele acute, pacientul va avea o igien oral bun, va evita medicamentele ce pot produce uscarea mucoasei orale i va folosi substan e sialogoge pentru a stimula saliva ia. 4.1.5. Sialectazia Presupune o dilatare a sitemului ductal ce va determin o stagnare a secre iilor, factor predispozant pentru infec ie. Clinic sialectazia se aseamn cu sialadenita cronic, dar de care se poate diferen ia cu ajutorul sialografiei. Se pot observa grade variate de dilatare a sistemului ductal: punctual, globular sau cavitar. Maladia poate fi congenital, asociat cu maladii granulomatoase sau autoimune ca de ex. sindromul Sjogren. 4.1.6. Afec iuni granulomatoase Glandele salivare pot fi interesate n tuberculoz, sarcoidoz, actinomicoz. 121

Tuberculoza poate afecta parenchimul glandular sau limfonodulii adiacen i glandei parotide i se prezint clinic ca o mas tumoral ferm. Uneori se produce necroz tegumentar la nivelul glandei parotide ce va putea duce la formarea unei fistule cutanate. Tratamentul const n excizia esutului afectat i instituirea tratamentului tuberculostatic. Sarcoidoza parotidei se manifest prin parotidit febril, creterea de volum a glandei parotide i a glandelor salivare, corioretinit i paralizie de nervi cranieni. Actinomicoza glandei parotide este rar. Se poate prezenta ca un abces acut ce dreneaz o secre ie asemntoare unor granule sau ca o inflama ie indolor a glandei. Tratamentul const n drenaj i antibioterapie cu penicilin sau tetraciclin n doze mari.

4.1.7. Litiaza salivar Litiaza poate apare n ductele glandelor submandibulare sau a glandei parotide. Se formeaz prin depunerea de calciu fosfat pe o matrice de mucin sau detritusuri celulare. Aproximativ 90% se gasesc la nivelul glandei submandibulare i doar 10% la nivelul parotidei, putndu-se forma n ducte sau n parenchimul glandualr. Clinic se manifest prin cretere intermitent n volum a glandei i durere datorat obstruc iei fluxului salivar. Uneori calculul poate fi vizualizat la ostiumul ductului sau poate fi palpat. Aproximativ 80% din calculi sunt radioopaci i pot fi vizualiza i radiologic. Siolografia se impune pentru depistarea calculilor radiotransparen i. Calculii situa i n pr ile periferice ale ductelor submandibulare sau parotidiene pot fi ndeprta i intraoral, n timp ce calculii situa i n hil sau parenchim necesit excizia glandei.

122

4.1.8. Sindromul Sjogren ( sindromul sicca ) Este o maladie autoimun ce afecteaz glandele exocrine. Poate fi primar sau secundar. Sindromul Sjogren primar const n xerostomie i xero-oftalmie i se datoreaz implicrii glandelor salivare i lacrimale. Frecvent este afectat i glanda parotid. Se mai cunoate i sub denumirea de maladia Mikulicz sau leziune limfoepitelial benign a glandei parotide, afectnd ambele sexe n mod egal. Sindromul Sjogren secundar are trei componente majore: 1. keratoconjuctivita sicca ( datorit afectrii glandelor lacrimale ); 2. xerostomia ( datorit afectrii glandelor salivare i a glandelor mucoase ale cavit ii orale ); 3. tulburri tisulare autoimune, de obicei artrit reumatoid. Se asociaz cu inflama ia bilateral a glandelor salivare i este mai frecvent la femei ( 90% din cazuri ). Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe creterea ESR, prezen a factorului reumatoid, anticorpi antinucleari pozitivi i biopsie din esutul labialinferior. 4.2. NEOPLASMELE GLANDELOR SALIVARE Tumorile glandelor salivare majore sau minore i-au natere fie din esutul epitelial fie din esutul mezenchimal. Cu ct dimensiunile glandelor salivare sunt mai mari, cu att ansele ca tumora s fi benign sunt mai crescute. Astfel 80% din tumorile de parotid, 50-60% din cele submandibulare i doar 25% din tumorile celorlalte glande minore sunt benigne. Cu alte cuvinte ansele ca o tumor s fie malign sunt mai ridicate n cazul tumorilor de glande salivare minore. Malignitatea unei tumori este indicat de creterea rapid, reducerea mobilit ii, fixarea tumorii, afectarea esutului supraiacent, durerea i afectarea nervului facial. Fig. 1. Tumorile glandelor salivare

Benigne

Maligne

Epiteliale Epiteliale Adenom pleomorf Carcinom mucoepidermoid Adenolimfom ( tumora Warthin - grad sczut de diferen iere ) Oncocitom - grad crescut de diferen iere Alte adenoame Carcinom adenoid chistic ( cilindrom ) 123

Mezenchimale Hemangiom Limfangiom Lipom Neurofibrom

Carcinom cu celule acinice Adenocarcinom Tumor malign mixt Carcinom cu celule scuamoase Carcinom nediferen iat Mezenchimale Limfom Sarcom

4.2.1. TUMORI BENIGNE 4.2.1.1.Adenomul pleomorf Este cea mai comun tumor benign a glandelor salivare. Poate i-a natere din parotid, glandele submandibulare sau glandele salivare minore. Tumora de parotid se gasete de obicei la nivelul cozii glandei, dar poate lua natere i din lobul profund i se va manifesta clinic ca o tumor parafaringean la nivelul orofaringelui. Adenomul pleomorf are o cretere lent, la depistare putnd fi destul de mari ca volum. Apare cu predilec ie la femei n decada 3-4 de vrst. Se numesc tumori mixte ntruct sunt alctiute din elemente epiteliale i mezenchimale. Stroma tumorii poate avea o structur mucoid, fibroid, vascular, mixocondroid sau condroid, propor ia elementelor epiteliale variind. Dei tumora este ncapsulat, trimite pseudopode n esutul glandular nconjurtor ce pot fi lsate pe loc dac tumora este doar enucleat. De aceea este necesar ca excizia chirurgical s includ i esutul glandular normal peritumoral. Tratamentul se limiteaz la parotidectomie superficial. 4.2.1.2. Adenolimfom ( tumora Warthin ) Apare cu predilec ie ntre 50-70 de ani n special la subiec ii de sex masculin ( 5/1 ). Afecteaz n principal coada glandei parotide i poate fi bilateral n 10% din cazuri. Sunt tumori multiple, ncapsulate, rotunde, cteodate chistice cu con inut mucoid sau fluid de culoare brun. Din punct de vedere histologic se ntlnesc elemente epiteliale i limfoide. Tratamentul const n parotidectomie superficial, dei fiind ncapsulate pot fi enucleate fr riscul unor recidive.

124

4.2.1.3. Oncocitom ( adenom oxifil ) Ia natere din celulele acidofile denumite oncocite i reprezint mai pu in de 1% din tumorile glandelor salivare. Se ntlnesc la pacien ii vrstnici, nu cresc mai mult de 5 cm i afecteaz lobul superficial al parotidei. Varietatea chistic este mai frecvent dect cea solid. Se ntlnesc i oncocitoame maligne. Oncocitomul are o afinitate crescut pentru techne iu-99. Tratamentul const n parotidectomie superficial. 4.2.1.4. Hemangiom Reprezint cele mai frecvente tumori benigne ale glandei parotide n copilrie, afectnd predominant sexul feminin. Majoritatea sunt descoperite la natere, cresc rapid n perioada neonatal i apoi involueaz spontan. n 50% din cazuri coexist cu hemangioamele cutanate. Sunt moi i nedureroase, cresc n dimensiuni la efort i n timpul plnsului. Tegumentul supraiacent poate avea o colora ie albstruie. Dac nu regreseaz spontan este indicat excizia chirurgical. 4.2.1.5. Limfangiom Este mai pu in ntlnit i paote afecta parotida i glanda submandibular. La palpare apare ca o forma iune moale i chistic. Nu regreseaz spontan i necesit excizie chirurgical. 4.2.1.6. Lipomul i neurofibromul sunt rare. 4.2.2. TUMORILE MALIGNE 4.2.2.1. Carcinom mucoepidermoid Unii autori nu consider aceast varietate de carcinom ca fiind malign i o denumesc tumor mucoepidermoid, dei este cunoscut c este nso it de o mortalitate destul de ridicat i metastazeaz. n general are o cretere lent dar poate invada nervul facial. Histologic este alctuit din arii de celule productoare de mucin i celule scuamoase. Cu ct numrul elementelor epidermoide este mai mare, cu att caracterul malign este mai pregnant. Tumorile au fost mpr ite n dou tipuri: cu grad mare i cu grad mic de malignitate. Cele cu grad mic de malignitate au un prognostic bun ( 90% - rata de supravie iure la 5 ani ), pe cnd cele cu grad ridicat sunt mai agresive i au un prognostic mai ru ( rata de supravie iure la 5 ani 30% ). Tumorile cu grad redus de malignitate sunt mai frecvente la copii. 125

Tumorile mucoepidermoide ale glandelor salivare minore este mai agresiv, asemntor carcinomuli adenoid chistic, dar cele localizate la glandele salivare mari au un comportament asemntor adenomului pleomorf. Tratamentul tumorilor cu grad sczut de malignitate const n parotidectomie superficial sau total, n func ie de localizarea tumorii. Nervul facial este conservat. Tumorile cu grad ridicat de malignitate fiind mai agresive, tratamentul const n parotidectomie total. Dac nervul facial este afectat tumoral, acesta trebuie sacrificat. Unii chirurgi asociaz i evidarea ganglionar cervical datorit gradului crescut de diseminare microscopic a tumorii. 4.2.2.2. Carcinom adenoid chistic ( cilindrom ) Este o tumor cu cretere lent dar infiltreaz masiv planurile tisulare i musculare. De asemena invadeaz spa iile perineurale i limfatice, cauznd durere i paralizia nervului facial. Produce metastaze ganglionare. Recidiva local dup excizia chirurgical este frecvent i poate apare i la 10-20 de ani dup tratamentul chirurgical. Metastazele la distan se ntlnesc la nivel pulmonar, cerebral i osos. Tratamentul const n parotidectomie radical cu excizia larg a esuturilor aparent normale peritumoral. Evidarea ganglionar cervical se efectueaz dac exist metastazare ganglionar. Dac exist invazie tumoral a marginilor de siguran , poatoperator se practic radioterapia. 4.2.2.3. Carcinom cu celule acinice Reprezint o tumor cu grad redus de malignitate, asemntoare cu tumorile benigne mixte. Clinic se preznt ca o forma iune mic, ferm, mobil, ncapsulat, cteodat fiind bilateral. Metastazele sunt rare. Tratamentul const intr-o abordare conservativ a parotidectomiei superficiale sau totale. 4.2.2.4. Adenocarcinom Cel mai frecvent afecteaz glandele salivare minore. Este foarte agresiv local i produce metastaze la distan . 4.2.2.5. Tumori maligne mixte Exist dou variet i ale acestor tumori: a. carcinom ce se dezvolt n tumorile benigne mixte vechi 126

b. carcinom ,, de novo. Acestea au o istorie mult mai scurt. Creterea rapid i durerea progresiv sunt indicii de malignitate a tumorii. Tratamentul const n parotidectomie radical. Nervul facial sacrificat n timpul interven iei poate fi grefat imediat. 4.2.2.6. Carcinom cu celule scuamoase Este o tumor cu cretere rapid ce infiltreaz tesuturile nconjurtoare, produce durere i ulcereaz tegumentul supraiacent. Poate produce metastaze ganglionare. Tratamentul const n parotidectomie radical ce poate include i excizia musculaturii, a unei por iuni din mandibul, din osul temporal i tegumentul afectat. Dac exist afectare ganglionar se asociaz i evidarea ganglionar. Postoperator se efectueaz radioterapie. 4.2.2.7. Carcinom nediferentiat Este o tumor rar, dar agresiv. Are tendin a de a se extinde rapid, de a produce durere, devine aderent la tegument i ulcereaz. Produce paralizie facial i metastaze ganglionare cervicale. Tratamentul const n excizie larg, evidare ganglionar cervical i radioterapie postoperator. 4.2.2.8. Limfom Este o tumor rar asociat de obicei unei afec iuni sistemice, dar uneori poate fi i tumor primar. Tratamentul este la fel ca i al celorlalte limfoame. 4.2.2.9. Sarcom Din parotid i-au natere rareori sarcoame, ca de exemplu rabdomiosarcom. 4.2.3. SINDROMUL FREY Reprezint o complica ie a chirurgiei parotidei ce se manifest la cteva luni dup opera ie. Se caracterizeaz prin sudoraie i eritem al tegumentului preauricular n timpul mastica iei producnd neplceri sau jen pacientului. Se datoreaz inerva iei aberante a glandelor sudoripare de ctre fibrele parasimpatice secretomotorii ce erau destinate glandei parotide. Asfel, n loc s produc secre ie salivar din glanda parotid, determin o secre ie abundent a glandelor sudoripare. Ca tratament se practic neurectomie timpanic ce va ntrerupe aceste fibre la nivelul urechii medii. 127

Unii autori interpun o lam tisular realizat din fascia lata ntre tegument i grsimea subiacent pentru a mpiedica fibrele s ajung la glandele sudoripare. n general la majoritatea pacien ilor nu este necesar dect reechilibrarea psihic.

128

CAPITOLUL V

LARINGE
5.1. NO IUNI DE FIZIOLOGIE a) Func ia respiratorie Laringele, ca segment al cilor respiratorii, permite circula ia aerului prin fanta glotic, dup cum urmeaz: n respira ia obinuit, trecerea aerului are loc prin por iunea intercartilaginoas a fantei glotice (glota respiratorie), iar n inspira ia for at, fanta glotic este deschis la maximum, prin abduc ia ligamentelor vocale.

b) Func ia fonatorie Este func ia social a laringelui. Ontogenetic, a aprut tardiv, dezvoltat paralel cu evolu ia sistemului nervos central. Constituie elementul de baz al vie ii de rela ie i progresului social.

c) Func ia sfincterian 129

Are rol de protec ie a cilor aeriene inferioare fa de ptrunderea corpilor strini. Se realizeaz prin ac iunea muchilor adductori ai laringelui care nchid glota i vestibulul laringian. Concomitent se produce i ascensiunea laringelui, iar epiglota acoper orificiul superior al laringelui, astfel c alimentele trec prin pr ile laterale spre esofag. d) Func ia de tuse i expectora ie Aceasta se produce prin nchiderea glotei, creterea presiunii intratoracice i apoi expulzarea brusc a aerului care, ndeprtnd corzile vocale, antreneaz n afar i secre iile din trahee. e) Func ia de fixare toracic nchiderea glotei i creterea presiunii intratoracice n urma unui inspir profund asigur rigiditatea necesar pentru ca membrele superioare care execut un efort fizic mai mare s geasc un sprijin eficient. f) Func ia laringelui n circula ia sngelui Const n asigurarea varia iilor de presiune endotoracice cu efect de pomp. 5.2. SINDROAMELE LARINGELUI

5.2.1. DISFONIA Disfonia este perturbarea sunetului fundamental emis de laringe. Se poate manifesta sub mai multe forme: Fonastenia sau oboseala vocii vorbite apare dup eforturi vocale minime, fiind consecin a unei miozite a muchiului vocal, dup laringite netratate sau suprasolicitri fonatorii. Rgueala este cea mai frecvent, vocea avnd un sunet aspru, crepitant, este neclar i insonor. Apare la bolnavi cu laringite acute i cronice, traumatisme, tumori, paralizii ale corzilor vocale. n cancerul de laringe este lemnoas, dur i progresiv. Afonia este pierderea complet a tonalit ii vocale i apare n diferite laringopatii, inclusiv n cursul paraliziilor adductorilor corzilor 130

vocale. Diplofonia sau vocea bitonal apare n paraliziile monolate-rale ale corzilor vocale. Vocea eunucoid este caracteristic pentru tineri n perioada pubert ii. 5.2.2. DISPNEA LARINGIAN Sindrom major i grav, const n perturbarea func iei respiratorii a laringelui, n sensul reducerii debitului de aer care trece prin laringe, cauza fiind de natur laringian. Acest sindrom este denumit i insuficien respiratorie de tip obstructiv superior laringian. Cauze: 1. Malforma ii laringiene (glota palmat, chiste juxtalaringiene) 2. Corpi strini laringieni 3.Traumatismele laringelui i sechelele acestora (fracturi cu prbuire, hematoame, arsuri, stenoze) 4. Inflama ii acute (laringita acut edematoas, subglotic, crupul difteric etc.) 5. Tumori benigne (papiloame, polipi mari) sau maligne (cancerul laringelui) 6.Tulburri neuromotorii (paralizia recuren ial bilateral n adduc ie, spasmele laringelui) Semnele clinice se pot instala acut sau cronic. Semnele minore: 1. Bradipnee inspiratorie (se observ la inspec ia toracelui) 2. Coborrea laringelui n inspira ie 3. Tiraj suprasternal i supraclavicular Semne majore: 1. Cornajul sau stridorul laringian este mai accentuat n inspir i se datoreaz trecerii aerului prin lumenul laringian redus. 2. Tirajul poate fi supraclavicular, suprasternal, intercostal etc. 3. Disfonie 4. Staz a venelor cervicofaciale, puls paradoxal, apnee etc. Evolu ie Faza compensat, cnd bolnavul este agitat i speriat, dar colora ia tegumentelor i mucoaselor este normal. 131

 Faza decompensat se poate instala n orice moment. Debutul decompensrii este anun at de hipercapnie (tegumente roze, calde, vasodilata ie periferic, creterea presiunii par iale a CO2) i apoi de anoxie (cianoz). Respira ia devine tahipneic i superficial, apare somnolen , tahicardie i moartea prin asfixie mecanic. Diagnosticul Diagnosticul trebuie efectuat rapid n orice condi ii. Cnd este posibil, se pune i diagnosticul etiologic i se stabilete gradul de compensare (prin examene biochimice sanguine). Tratamentul ndeprtarea cauzei (cnd etiologia este cunoscut i cnd este posibil) sau tratament etiologic oxigenoterapie sedative care nu deprim centrul respirator intuba ie oro- sau nazotraheal traheostomie clasic sau de extrem urgen , dup situa ie

5.3. MALFORMA IILE LARINGELUI Malforma iile laringelui pot fi congenitale sau dobndite. Malforma iile congenitale apar de la natere sau pe parcursul primelor luni de via , iar cele dobndite sunt secundare unor traumatisme sau boli, urmate de sechele anatomice. Cele mai frecvente malforma ii congenitale ale laringelui i care produc tulburri respiratorii sunt: laringomalacia, chistul laringian, paralizia corzilor vocale, diafragmul laringian, despictura laringotraheoesofagian, stenoz subglotic i hemangioamele subglotice. a.Laringomalacia este cea mai frecvent anomalie congenital care produce obstruc ia cii respiratorii. Simptomele clinice pot fi manifeste de la natere, ns ele apar, n general, dup cteva sptmni de via . Etiologia laringomalaciei este necunoscut, se presupune c ar fi vorba de o incoordonare neuromuscular sau o imaturitate a structurilor cartilaginoase din regiunea supraglotic. Simptomele clinice apar n timpul inspirului, cnd epiglota i pliurile aritenoepiglotice sunt aspirate, producnd stridor (cornaj) i posibil obstruc ia cii respiratorii. Vocea este normal. Simptomele sunt mai accentuate n timpul alimenta iei copilului sau atunci cnd copilul prezint infec ii de ci respiratorii superioare. Afec iunea se vindec spontan dup doi-trei ani de via . La pacien ii la care simptomatologia nu retrocedeaz spontan i care continu s prezinte 132

simptome clinice ca, de ex., apnee obstructiv n somn (obstruc ive sleep apnea), poate fi recomandat interven ia chirurgical(epiglotoplastia), traheostomia fiind necesar numai la cazurile severe. b.Paralizia corzilor vocale ca frecven , este a doua malforma ie congenital a laringelui. Poate fi uni- sau bilateral. Pacien ii cu paralizie bilateral de corzi vocale prezint n mod obinuit fenomene de insuficien respiratorie acut, care necesit intuba ie de urgen i ulterior traheostomie. Cel mai frecvent, corzile vocale sunt imobilizate n pozi ie paramedian, abduc ia n inspir fiind compromis. Plnsul copilului este normal, ns este nso it de stridor i inspiruri prelungi. Aceti copii prezint pneumonii recidivante, datorit aspira iilor frecvente i tusei ineficiente. Paralizia congenital de corzi vocale poate fi dat de afec iuni ale sistemului nervos central ca hidrocefalia i malforma ia Arnold-Chiari cu hernierea masei cerebrale. Afec iunea poate fi reversibil n primii ani de via . Dac, dup o anumit perioad de timp, corzile vocale nu devin mobile, intr n discu ie tratamentul chirurgical cu scopul de a lrgi lumenul cii respiratorii. c.Paralizia unilateral de corzi vocale este mult mai frecvent dect paralizia bilateral i pacien ii afecta i sunt, n general, liniti i. Plnsul este slab, obstruc ia respiratorie este minim, cu excep ia perioadelor de stres sau de agravare. n contradic ie cu paralizia bilate-ral, paralizia unilateral de corzi vocale este cauzat de probleme periferice, cel mai frecvent prin interesarea nervului recurent. Frecvent, investiga iile clinice i paraclinice deceleaz anomalii cardiace sau ale vaselor mari. n mod obinuit, diagnosticul se poate stabili prin laringoscopie flexibil i majoritatea pacien ilor nu necesit tratament. La pacien ii care prezint probleme de aspira ie, coarda vocal afectat poate fi medializat prin injec ia de Teflon sau prin diferite procedee de mobilizare extern. d.Hemangiomul subglotic este o tumor vascular congenital, localizat cel mai frecvent n por iunea posterioar a laringelui, care produce stridor bifazic, episoade repetate de crup i rgueala inconstant. Simptomatologia clinic se agraveaz n cursul infec iei cilor respiratorii superioare. Fetele sunt mult mai frecvent afectate dect bie ii i manifestrile 133

clinice apar, n general, dup mai multe luni de via . Aproximativ 50% din pacien ii cu hemangiom subglotic au unul sau mai multe hemangioame cutanate. Examenul radiologic poate eviden ia ngustarea asimetric a regiunii subglotice, ns diagnosticul se stabilete prin laringoscopie direct, care eviden iaz tumora subglotic de culoare albstruie i depresibil. n aceste condi ii, biopsia nu trebuie fcut niciodat, deoarece exist pericol de hemoragie fatal. Majoritatea hemangioamelor ncep s involueze spontan, dup aproximativ doi ani de via . Corticoterapia sau terapia cu Laser se recomand numai tumorilor extinse. Cnd tumora produce fenomene severe de obstruc ie, se recomand traheostomia pn la rezolvarea hemangiomului. Tratamentul cu Laser CO2 este eficient n hemangioamele capilare. Nu se utilizeaz n hemangioamele cavernoase. e. Stenoza subglotic congenital regiunea subglotic, ce cuprinde 23 mm sub corzile vocale, este locul de predilec ie al stenozei congenitale. Stenoza subglotic congenital se localizeaz pe locul trei ntre malforma iile congenitale ale laringelui. Un lumen mai mic de 3,5 mm n diametru, la un nou-nscut fr antecedente de intuba ie traheal sau traumatism laringian, se consider ca stenoz subglotic congenital. Malforma ia poate apare cnd cricoidul are un diametru mic sau cnd este pozi ionat excentric, comprimnd secundar lumenul subglotic. Similar cu pacien ii cu hemangiom subglotic, pacien ii cu stenoz subglotic congenital prezint simptome clinice n primele luni de via . Cele mai frecvente simptome sunt crupul recidivant i tulburrile respiratorii, asociate infec iilor de ci respiratorii. Diagnos-ticul de certitudine se stabilete endoscopic. n majoritatea cazurilor, stenoza subglotic congenital este o condi ie autolimitat i interven ia chirurgical, inclusiv traheotomia, nu este necesar. Atrezia congenital laringian poate fi ntlnit n practic, ns este fatal pn la recunoaterea afec iunii n sala de natere. f. Diafragmele congenitale laringiene (congenital webs) Diafragmele congenitale se pot ntlni la orice nivel al laringelui. Cel mai frecvent se localizeaz la nivelul glotei. Se dezvolt ca o band ce se extinde peste o parte (membran) sau peste tot (atrezie) la nivelul glotei. De obicei, cele mai afectate sunt cele 2/3 anterioare ale laringelui (glotei). Acest diafragm este un indicativ al eecului de dezvoltare a laringelui i, n gene ral, simptomele clinice sunt prezente de la natere. Plnsul este linitit, fr zgomot. Simptomele respiratorii depind de extensia diafragmului laringian. Tratamentul chirurgical clasic sau cu Laser CO2 poate avea un efect favorabil att asupra vocii, ct i asupra cii respiratorii. 134

5.4.CORPII STRINI LARINGOTRAHEOBRONICI Corpii strini laringieni i traheobronici se ntlnesc frecvent n practica medical i constituie o urgen major. Inciden a maxim este la copiii ntre 6 luni i 4 ani. Penetrarea unui corp strin n arborele respirator poate produce fenomene de insuficien respiratorie acut grav, care, dac se prelungesc peste 6 minute, devin ireversibile la nivelul sistemului nervos central. Corpii strini traheobronici sunt varia i. n cazuistica noastr, pe o perioad de 7 ani, din cele 49 de cazuri cu corpi strini traheobronici, 39 au fost la copii ntre 1 i 3 ani. n ceea ce privete natura corpului strin, 7 au fost smburi de nuc, 8 boabe de fasole, urma i de smbure de dovleac, bob de porumb, ac stomatologic etc. Simptome clinice Corpul strin, odat ptruns n cile aeriene, va determina o serie de perturbri la trecerea aerului, ct i o serie de reac ii bronice, imediate i tardive, n func ie de natura corpului strin, mrimea i capacitatea lui de a se umfla sau de a elibera substan e toxice. Tabloul clinic este caracteristic i prezint trei faze: faz de debut, de stare i tardiv. Faza de debut - aceast faz este cea mai caracteristic i cu semnifica ia clinic cea mai important n stabilirea diagnosticului. Se nso ete de o simptomatologie zgomotoas, revelatoare pentru penetrarea corpului strin n cile aeriene. Imediat, pacientul prezint o simptomatologie zgomotoas, manifestat prin senza ie de sufocare brutal, chinte de tuse exploziv, spaim, tiraj i cornaj etc. Bolnavul este agitat, cu facies congestionat la nceput, dup care devine cianotic, respira ia este dificil, astfel nct asfixia pare iminent. Dac corpul strin este voluminos i obstrueaz complet calea respiratorie, se poate produce moartea subit prin asfixie. Rar, tusea poate duce la expulzarea corpului strin, mai ales cnd acesta este de dimensiuni mici. Dup aceast faz de debut, cu simptomatologie dramatic i alarmant, bolnavul se linitete dup aproximativ o jumtate de or. Simptomatologia ulterioar este n func ie de localizarea corpului strin (laringe, trahee sau bronhii). 1. Corpii strini laringieni La nivelul laringelui se pot opri corpii strini voluminoi, care nu pot penetra glota, sau cei ascu i i, care se nfig n mucoasa laringelui (oase de pete). Dac corpul strin este voluminos i se fixeaz n vestibulul 135

laringian, poate produce imediat decesul bolnavului. Laringoscopia indirect poate eviden ia corpul strin endolaringian, mai ales cei care sunt nfip i n mucoasa laringian. Dup o perioad de timp se pot instala edemul local i fenomene inflamatorii. 2. Corpii strini traheali Corpii strini traheali se localizeaz n trahee, unde pot fi mobili sau fixa i. Dup trecerea perioadei ini iale, simptomatologia clinic se amelioreaz, putnd reaprea sub forma unor crize paroxistice de tuse i dispnee la mobilizarea lor. Corpii strini traheali, mai ales cei mobili, prezint riscul de a se fixa subglotic sau pe pintenele traheal, ducnd la asfixie. Stetacustic, interscapuloumeral se poate percepe un zgomot caracteristic, i anume zgomotul de drapel. 3. Corpii strini bronici Se localizeaz la nivelul arborelui bronic, de obicei la nivelul broniilor principale, i pot fi fixa i sau mobili. Posibilitatea fixrii unui corp strin la nivelul broniei este n func ie de natura lui, volumul i edemul local. Obliterarea unei bronii principale duce la atelectazie masiv (murmur vezicular abolit, submatitate, balans mediastinal, imobilitatea hemitoracelui), n timp ce obliterarea unei bronhii lobare duce la atelectazie par ial. Dac corpul strin se fixeaz ca o supap, apare emfizemul pulmonar. Corpii strini bronici pot fi uneori bine tolera i n arborele traheobronic, descoperindu-se numai tardiv, cu ocazia unor complica ii bronhopulmonare (broniectazie, astm bronic, abces pulmonar etc.). Examenul radiologic are un rol important n stabilirea diagnosticului, putnd apare semne indirecte de obstruc ie bronic, opacifierea unui plmn sau semne de ventil (pneumatizare accentuat). Diagnosticul Diagnosticul corpilor strini traheobronici se pune pe baza semnelor clinice descrise anterior, examen radiologic i traheobronhoscopie. Tratamentul Datorit bronhoscoapelor moderne, cu pense speciale i optic mritoare, traheotomia cu bronhotomie i rezec iile segmentare se efectueaz cu totul excep ional n tratamentul corpilor strini bronici. n unele centre medicale se practic bronhoscopia flexibil pentru extragerea corpilor strini, dar majoritatea autorilor, inclusiv colectivul clinicii noastre, sunt adep ii bronhoscopiei rigide telescopate, care trebuie utilizat ori de cte ori este posibil. 136

Utilizarea acestui instrumentar modern, combinat cu aportul medicilor anesteziti-reanimatori i cu experien a colectivului, acumulat n decursul anilor, a fcut ca, la nici unul din cei 49 de pacien i interna i la noi n clinic, s nu fim nevoi i s practicm traheotomia pentru extragerea CSTRB. 5.5.LARINGITELE ACUTE I CRONICE

5.5.1.LARINGITELE ACUTE Laringitele acute sunt de obicei de etiologie viral sau microbian. n unele cazuri, i afec iunile autoimune se pot manifesta la nivelul laringelui, simulnd o reac ie inflamatorie acut. Din punct de vedere histologic, n toate cazurile exist o reac ie edematoas a mucoasei i submucoasei laringiene. Laringitele acute pot fi diferen iate n mai multe entit i clinice, care vor fi prezentate n continuare. A. Laringita acut simpl Etiologie Laringita acut simpl sau cataral este cea mai frecvent form clinic ntlnit. Este asociat sau secundar infec iilor acute de ci respiratorii. Ini ial este de etiologie viral (adenovirusuri i virusul influenzae). Modificrile de la nivelul mucoasei favorizeaz suprainfec ia microbian. Cele mai frecvente bacterii sunt: Moraxella catarrhalis, Streptoccocus pneumoniae i Hemophilus influenzae. Factori favorizan i sunt clima rece i umed, precum i rezisten a sczut a organismului. Patologie Mucoasa laringian are aspect de inflama ie acut, este edema iat i congestionat, iar uneori este acoperit de un exsudat fibrinos. Ini ial predomin infiltratul limfoplasmocitar, iar mai trziu infiltratul cu polimorfonucleare. Simptomatologie Semnele principale n laringita acut sunt rgueala, tusea iritativ, disconfortul local i general i, uneori, durerea local. Uneori, vocea poate fi 137

complet compromis (afonie). Semnele generale sunt n func ie de afectarea concomitent a altor segmente ale tractului respirator. n general, afec iunea se limiteaz la laringe, simptomele gene-rale fiind absente. Diagnostic clinic Diagnosticul se face pe semnele clinice, anamnez atent i examenul obiectiv al cilor aeriene superioare i inferioare. La laringoscopie, mucoasa laringian este congestionat i edema iat. Corzile vocale nu mai sunt de culoare alb, ele devin congestionate i tumefiate. Lumenul laringian poate fi redus. Prezen a secre iilor purulente pe mucoasa laringian reprezint un semn patognomonic de suprainfec ie microbian. Tratament Tratamentul laringitei acute depinde de prezen a infec iei concomitente la nivelul tractului respirator i de gradul modificrilor locale de la nivelul laringelui. n majoritatea cazurilor se recomand repausul vocal, inhala ii, evitarea frigului, umezelii, fumatului i alcoolului. Se mai pot administra mucolitice pentru a favoriza expectora ia mucusului. Dup acest tratament, majoritatea laringitelor acute virale se vindec n cteva zile. n caz de laringit acut se recomand antibiotice cu spectru larg (doxiciclina, eritromicina, amoxiciclina, cedax etc.). B. Laringita subglotic (pseudocrupul, tusea spasmodic) Etiologie Laringita subglotic nu trebuie confundat cu laringotraheobronita acut. Laringita subglotic este comun copiilor sub trei ani. Simptomele clinice sunt alarmante. Etiologia exact nu este cunoscut, ns afec iunea este asociat frecvent cu virusul influenzae. Modi ficrile principale intralaringiene constau n edema ierea mucoasei la nivelul regiunii subglotice. Inciden a mai mare a laringitei subglotice la copii se datoreaz particularit ilor morfofunc ionale ale laringelui la aceast vrst, i anume: dimensiunile reduse ale lumenului laringian; existen a forma iunilor limfoide, a esutului conjunctiv lax abundent, mai ales subglotic; inextensibilitatea inelului cricoid; caracterul morfofunc ional ntre segmentele arborelui respirator, att n condi ii normale, ct i patologice; 138

imperfec iunea mecanismelor de pregtire a aerului inspirat, precum i protec ia deficitar a cavit ii laringiene; instabilitatea neurovegetativ a copilului i tendin a de a reac iona, prin spasme, la diverse agresiuni laringiene sau extralaringiene. Edemul subglotic se nso ete de asfixie asemntoare cu cea din difterie, de unde i denumirea de pseudocrupsau crupviraldin literatura anglo-saxon. Tablou clinic Atacul de laringit subglotic, la copii, ncepe brusc, acetia putnd prezenta concomitent semne uoare de infec ie acut de ci respiratorii i tuse moderat. Afec iunea debuteaz obinuit n cursul nop ii, copilul se trezete din somn, cu tuse uscat i stridor care se accentueaz rapid. Tabloul clinic complet se instaleaz rapid i devine alarmant. n general, este acompaniat de febr uoar, vocea este conservat. Copilul devine nelinitit, nervos i are tendin a de a plnge. Prin ii sunt anxioi i agita i. Copilul poate fi vultuos. Tratament Att copilul, ct i prin ii, au nevoie de tratament. Copilului trebuie s i se asigure un confort deosebit, plnsul i tusea putnd accentua edemul laringian. Nu trebuie administrate sedative, deoarece acestea reduc sau suprim reflexul respirator, esen ial pentru men inerea n limite normale a nivelului O2 i CO2 n snge. Administrarea corticosteroizilor este discutabil. n general, se administreaz 1015 mg/kg/zi. Aceast doz poate fi crescut uneori foarte mult. Cazurile uoare pot fi tratate ambulator, ns cazurile severe trebuie internate n spital, deoarece necesit terapie medical agresiv. n spital se administreaz oxigen, lichide, umidifiante, epinefrin etc. Intuba ia nazotraheal sau traheotomia se recomand n caz de eec al tratamentului medical. Intuba ia traheal trebuie limitat la 12 zile, existnd pericolul stenozei traheale permanente. Se recomand evitarea explorrii instrumentale a laringelui. n general, stridorul cedeaz n cteva ore sau dup o zi. Exist o tendin de recidiv la anumi i copii, probabil datorit unei reac ii alergice a regiunii subglotice. C. Laringotraheobronita acut Afec iunea se ntlnete la copii, cel mai frecvent afecta i fiind cei sub 7 ani. Afec iunea poate fi cauzat de orice germen patogen ntlnit la 139

nivelul cilor respiratorii, ns cel mai frecvent incriminat este Streptococul hemolitic. n general, suprainfec ia microbian se produce secundar unei infec ii virale de ci respiratorii. Patogenie Laringotraheobronita acut afecteaz ntreg arborele respirator. Mucoasa laringotraheobronic este edema iat, congestionat i acoperit cu mucus care este greu de expectorat. Secre iile devin ulterior consistente, fibrinoase sau chiar pseudomembranoase i apar tulburri grave de respira ie. Secre iile bronhopulmonare pot cauza obstruc ia total a broniolelor mici, ducnd la atelectazie pulmonar. Tablou clinic Formele uoare de laringotraheobronit viral se pot vindeca cu tratament simptomatic i urmrire atent a micului pacient. Formele grave, cu suprainfec ie microbian, dezvolt tabloul clinic complet i caracteristic. Temperatura este la toate cazurile foarte crescut, pn la 41 C i toxemia se instaleaz rapid. La febr se asociaz tuse uscat i strident, disfonie i stridor. Secre iile traheobronice sunt greu de expectorat, iar la acestea se adaug edemul intens al mucoasei, care accentueaz fenomenele de insuficien respiratorie. Concomitent crete consumul energetic muscular. Apare reten ia de CO2 i acidoza mixt metabolic i respiratorie, care paralizeaz centrii respiratori centrali, putnd duce la moarte rapid. Dac, n faza ini ial, copilul este nelinitit i cianotic, ulterior, aparent devine calm i obosit. Reten ia de CO2 este cauza modificrilor de culoare, de la cianotic la palid i acesta este primul i adesea singurul semn al unui dezastru iminent. Copiii cu laringotraheit acut i cu temperatur peste 38,5 C trebuie interna i, investiga i i monitoriza i n spital. Efectul stridorului trebuie apreciat obiectiv, prin analiza gazelor sanguine, care ne ofer informa ii despre gradul de oxigenare, reten ia de CO2 i acidoz. Examenul obiectiv al arborelui traheobronic se poate face prin laringotraheobronhoscopie flexibil. Radiografia toracic poate oferi date despre cointeresarea cilor aeriene inferioare. Cea mai important rmne, i n aceste cazuri, gndirea clinic bazat pe examinarea clinic i investiga iile de laborator. Tratament Tratamentul laringotraheobronitei acute este energic i trebuie fcut 140

n spital. De la nceput trebuie administrate antibiotice cu spectru larg, eventual n perfuzie. i aici, ca i la laringita subglotic, tratamentul cu corticoizi, pentru reducerea edemului mucoasei, este discu tabil. Cnd tulburrile de respira ie devin grave, se pare c au un efect benefic, dar nu trebuie utilizate mai mult dect necesar, n general cteva zile. Mucoliticele pe cale oral sau n aerosoli favorizeaz expectora ia i fluidificarea secre iilor traheobronice. Copilul trebuie monitorizat cardiac i respirator, alimenta ie i hidratare cnd este cazul, prin tub nazogastric sau parenteral. Intuba ie nazotraheal sau traheostomie, cnd este nevoie de respira ie asistat. D. Epiglotita acut n compara ie cu laringita subglotic, epiglotita este mult mai rar ntlnit la copii. Inciden a este de 1/17.000 la copii i 1/100.000 la adul i. Cel mai frecvent este cauzat de Hemophilus influenzae, dar i de al i germeni microbieni. La toate cazurile cu epiglotit acut trebuie determinat germenele patogen prin hemocultur i cultur de la nivelul epiglotei. Epiglotita acut se poate ntlni la orice vrst a copilriei, ns este mai frecvent ntre 2 i 7 ani. Tablou clinic Debutul afec iunii este n general rapid, dup o infec ie acut de ci respiratorii sau dup consumul de lichide reci. Pacien ii dezvolt rapid durere n gt, febr, leucocitoz, nelinite, letargie i durere la nghi irea salivei. Stridorul se poate instala rapid i progresiv, putnd deveni letal; este mai accentuat i mai grav la copii. Epiglota se poate vizualiza direct, la bucofaringoscopie, ca o tumefac ie globuloas, roiatic. Diagnosticul se pune prin laringoscopie indirect sau prin endoscopie.

Tratament Epiglotita acut trebuie considerat ca urgen i pacientul trebuie internat n spital. Tratamentul este n func ie de gravitatea afec iunii. n formele moderate se administreaz antibiotice cu spectru larg, aerosoli etc. 141

Insuficien a respiratorie se poate instala rapid, iar n aceast situa ie trebuie fcut de urgen traheotomie sau intuba ie nazotraheal, cnd este posibil. Copiii trebuie monitoriza i i urmri i atent n unit i specializate de terapie intensiv, evolu ia clinic fiind imprevizibil. Caracteristicile a 3 infec ii ale cilor respiratorii superioare Crup viral i Epiglotita crup spasmodic Traheita bacterian

Etiologie Virusuri respiratorii, Virusuri i bacterii Haemophilus incluznd virusurile respiratorii incluznd influenza Parainfluenza i S. aureus, Influenza S. pyogenes, S. pneumoniae Vrsta cea mai frecvent afectat 3 luni 3 ani 3 luni 5 ani 27 ani Simptoma tologie clinic Variabil Gradual progresiv Rapid Debut (1248 ore) (12 ore 7 zile) 412 ore) Febr Variabil Variabil nalt (38,541 C) (38,541 C) (>40 C) Rgueal sau Da Da Nu tuse ltrtoare Disfagie Nu Nu Da Evolu ia Progresie Progresie Progresie obstruc iei variabil variabil, de rapid regul, sever 142

Laborator Uor crescut Marcat Leucocitoz Radiografie ngustare Epiglota subglotic edema iat n inciden n inciden a antero-posterioar lateral

Variabil ngustare subglotic n inciden antero-posterioar; densitate neregulat a esuturilor moi traheale n inciden a lateral Umidifiere antibiotice, intuba ie

Tratament Umidifiere, Antibiotic, adrenalin intuba ie nebulizat, corticosteroizi

La copii este necesar diagnosticul diferen ial al diferitelor tipuri de laringite acute. Anumite forme clinice necesit recunoatere rapid i instituirea unui tratament adecvat i agresiv. Laringite acute la copii Laringita Epiglotita simpl Vrsta Debut Etiologie Toate vrstele 36 ani Gradual Rapid Viral Haem. infl. Laringita subglotic 14 ani Rapid Microbian (sec.) >38 C 143 38 C Laringotraheobronita acut 18 ani Gradual

Temperatura <39 C

Vocea

39 C Normal Disfonie, stridor Indiferent Aplecat

Disfonie

Strident

Postura

Nelinitit nainte Oxigen Nu

Culcat Antibiotice intuba ie Da

Tratamentul Suportiv Antibiotice, Monitorizare Nu Da

E. Edemul angioneurotic Edemul angioneurotic este o entitate clinic de laringit acut, rar ntlnit, n special la copiii mai mari. Este cea mai sever manifestare a alergiei sistemice i apare brusc, dup expunere la factori alergizan i. Decesul poate surveni rapid, prin instalarea edemului la nivelul laringelui. Edemul angioneurotic poate fi clasificat n alergic i nealergic, ereditar sau neereditar. Edemul angioneurotic sau de origine alergic este acompaniat de urticarie, n majoritatea cazurilor. Se poate prezenta ca o reac ie alergic acut la alimente, medicamente i alergeni inhala i. Diagnosticul se pune pe anamnez i semne clinice. Edemul laringian conduce rar la obstruc ie laringian. Tratamentul uzual al edemului este cu antihistaminice i corticosteroizi. F. Crupul spasmodic Crupul spasmodic este probabil o variant de laringotraheobronit virotic, caracterizat prin debut brusc, noaptea, dup cteva chinte scurte de tuse. De obicei, pacientul este afebril i cu uoar curbatur. Crupul spasmodic poate fi cauzat de un reflux gastrointestinal, infec ii de ci respiratorii sau alergie. Crupul spasmodic afecteaz frecvent copiii ntre 1 i 3 ani.

144

5.5.2.LARINGITE ACUTE SPECIFICE A. Laringita difteric Laringita acut difteric este cauzat de bacilul difteric (Lffler) i este o laringit cu false membrane (crupul difteric). Astzi, afec iunea este eradicat, n majoritatea rilor. Apare cu predilec ie la copii ntre 1 i 7 ani, mai ales la cei cu rezisten general sczut, dup rujeo l, grip, scarlatin etc. Simptomatologie Afec iunea debuteaz printr-o angin difteric care, secundar, se extinde la laringe, constituindu-se crupul difteric. Debutul laringitei difterice este insidios, cu subfebrilit i, paloare, adinamie i congestie rinofaringian. Dac la laringita difteric se asociaz i angina acut, starea general se poate altera n grade diferite, pn la toxicoz. Simptomele incipiente sunt rgueala, care poate merge pn la afonie, tusea uscat i iritativ etc. Dup sau concomitent cu afonia se instaleaz i dispneea, care poate merge pn la asfixie nso it de insuficien cardiovascular. Dac nu se ac ioneaz prin tratament intensiv, afec iunea se agraveaz, apar fenomene de anoxie grav i sincop miocardic toxic. n aceasta faz, reanimarea copilului devine dificil i, n majoritatea cazurilor, acesta decedeaz prin intoxicarea centrilor bulbari. La examenul obiectiv prin laringoscopie indirect sau laringoscopie flexibil se constat un aspect caracteristic, depozite alb-cenuii sau galben-verzui, care ocup lumenul laringian i chiar traheal. La falsele membrane se adaug edem la nivelul vestibulului laringian sau subglotic. Diagnostic Diagnosticul laringitei difterice se stabilete pe baza examenului clinic i este confirmat de examenul bacteriologic prin eviden ierea bacilului Lffler. Diagnostic diferen ial Diagnosticul diferen ial se face cu laringita acut banal, cu crupul membranos nedifteric, prezent la anginele acute nespecifice, cu spasmul glotic, cu abcesul retrofaringian i cu arsurile endolaringiene produse prin agen i chimici. Tratament Tratamentul se face n serviciul de boli infecto-contagioase prin seroterapie antidifteric, cu doze mari (3.000 U/kgc) de anatoxin difteric. Concomitent se administreaz antibiotice n doze masive (Peni cilina G), 145

cortizon, vitamine, oxigenoterapie etc. Prognosticul bolii este grav, mai ales la copiii mici, sub 2 ani, datorit extinderii spre bronhii. n formele hipertoxice, prognosticul este rezervat, indiferent de vrsta pacientului, n aceste forme putnd aprea paralizii de vl palatin, paralizii oculare i ale membrelor. B. Laringita gripal Este secundar gripei, de etiologie virotic, frecvent ntlnit la adult n epidemiile de grip. Simptomatologie Simptomele sunt cele specifice gripei, la care se adaug simpto matologia laringian: disfonie, edem i congestia difuz a mucoasei laringiene. Laringita gripal se poate complica cu laringite subglotice, epiglotite acute flegmonoase, pericondrite etc. Tratament Tratamentul este simptomatic i este superpozabil cu cel din laringita acut banal. n formele edematoase se pot aduga cortico steroizi. C. Laringita acut din scarlatin n scarlatin, pe lng afectarea mucoasei faringiene, enantemul se poate extinde i la mucoasa laringian. Acest fenomen inflamator laringian poate fi foarte uor i trece neobservat. n formele mai grave de laringite flegmonoase, tratamentul se face cu antibiotice i antiinflamatoare pe cale general, uneori fiind necesar drenajul colec iei flegmonoase, chiar traheotomie. D. Laringita acut din febra tifoid n febra tifoid se poate produce i o laringit acut, n majoritatea cazurilor de tip cataral, dar i o form mai grav de laringit ulceronecrotic. Simptomatologie Simptomatologia este dominat de disfonie, la care se adaug disfagia, otodinia, tulburri respiratorii prin edem local i pericondrita supraadugat. Examinarea laringelui prin laringoscopia indirect deceleaz leziunile superficiale, ns este necesar efectuarea unui examen radiologic care poate decela extensia leziunii la cartilajul subiacent. 146

Tratament
Tratamentul este cel uzual din laringitele acute, n func ie i de forma clinic sau de eventualele complica ii locale.

E. Laringita aftoas i herpetic Se ntlnete sporadic n clinic, leziunile caracteristice fiind erup iile veziculoase, urmate de eroziuni superficiale. Aceste leziuni se pot ntlni pe mucoasa buco-faringian, dar i pe epiglot i pe vestibulul laringian. Simptomatologia este dominat de disfagie i numai excep io-nal apare disfonia. Aftele laringiene pot mima un cancer laringian. Din acest motiv, aspectul clinic al leziunii poate pune probleme de diagnostic unui clinician neavizat. F. Laringitele acute din rujeol, varicel i tusea convulsiv n aceste boli contagioase poate fi implicat i laringele n procesul inflamator. Laringita acut n aceste situa ii este de tip cataral, cu evolu ie benign, fr complica ii locale. Tratamentul este cel obinuit din laringitele acute banale. 5.5.3.LARINGITELE CRONICE Laringita cronic se diagnosticheaz prin anamnez i laringoscopie indirect i direct. Uneori este indispensabil examenul histopatologic din mucoasa laringian. Fr aceste investiga ii, diagnosticul nu poate fi fcut. Laringitele cronice se clasific n mai multe entit i clinice: A. Laringita cronic difuz simpl Simptomatologie
Din punct de vedere clinic, afec iunea se manifest prin rgueal i tuse iritativ o lung perioad de timp. Simptomatologia are un debut lent, insidios, uneori dup o infec ie de ci respiratorii superioare. Examenul laringoscopic eviden iaz o mucoas laringian congestionat. Corzile vocale i pierd culoarea alb caracteristic, sunt roietice i uneori edema iate. Mobilitatea corzilor vocale este normal. Diagnosticul se stabilete pe aspectul ob inut la laringoscopia indirect. Pacien ii sunt n general fumtori, lucreaz n condi ii de macro- i

147

microclimat nefavorabil (praf, cldur, umezeal, frig etc.). Dac mucoasa laringian este neted i regulat, biopsia trebuie evitat. Tratament Tratamentul este: repaus vocal, inhala ii, aerosoli, antiinflamatorii, vitamina A. Antibioticele sunt recomandate numai n caz de reacutizri. Se recomand, pe ct posibil, nlturarea noxelor profesionale, fumatului i alcoolului. Aceast form clinic de laringit cronic poate fi reversibil n cteva sptmni de tratament adecvat. B. Laringita cronic hipertrofic difuz Cei mai importan i factori incrimina i n etiologia acestei afec iuni sunt: sinuzitele cronice, afec iunile pulmonare cronice, fumatul, alcoolul, factorii ocupa ionali, irita ii chimice i fizice, igiena bucal deficitar etc. Simptomatologie Tabloul clinic este dominat de modificrile mucoasei laringiene, n special la nivelul corzilor vocale. Acestea devin congestionate, tumefiate, uneori de culoare gri. Mobilitatea este normal. Mucoasa poate prezenta suprafe e neregulate, degenerare polipoid etc. Aspectul clinic la laringoscopia indirect poate fi mai alarmant dect cel din laringita cronic simpl i este mai greu de diferen iat de un carcinom sau laringita specific. Aceast form clinic de laringit cronic este ntotdeauna asociat cu o sinuzit sau bronit cronic. C. Keratoza, leucoplazia, pahidermia i hiperplazia laringian Aceti termeni se bazeaz par ial pe aspectele clinice i par ial pe cele histopatologice. Leziunile la nivelul laringelui sunt adesea bine circumscrise i bine demarcate de esutul din jur. Uneori poate fi afectat o coard vocal sau ambele, alteori, comisura anterioar sau posterioar. Macroscopic, leziunile endolaringiene sunt de culoare albicioas sau gri-albicioas, datorit excesului de keratin, care acoper epiteliul scuamos de la nivelul glotei. La microscopul chirurgical, aceste leziuni se eviden iaz foarte bine; mucoasa din jurul acestor leziuni poate fi normal sau cu modificri minime de laringit cronic simpl. n unele cazuri, keratinizarea mucoasei poate fi foarte abundent, stimulnd o tumor benign, un papilom scuamos sau un carcinom verucos. Leziunile se pot localiza i n por iunea posterioar a glotei, afec iunea fiind definit ca laringit posterioar. De obicei, afec iunea se asociaz cu esofagita de reflux. 148

D. Ulcerul de contact sau pahidermia de contact Ulcerul de contact este o leziune cronic, localizat pe fa a medial a corzilor vocale, la nivelul procesului vocal. Leziunea este bilateral i simetric, ca o mic proeminen pe o coard i o mic ulcera ie pe coarda opus. Nu exist discontinuitate a mucoasei la nivelul ulcera iei i, din acest motiv, termenul de ulcera ie nu este corect. Leziunea trebuie examinat atent, inclusiv prin laringoscopie suspendat i microscop chirurgical. La toate cazurile trebuie efectuat i examen histopatologic, deoarece, n unele cazuri, se poate decela degenerarea malign, aa cum am ntlnit i noi n clinic. Histopatologia n laringitele cronice Anumite forme clinice de laringit cronic pot avea un risc crescut de degenerare malign, fiind considerate ca stri precanceroase. n Europa, cea mai acceptat clasificare este cea propus de Kleinsasser (1963), care a introdus un sistem de grading histologic, n care leziunile pot fi ncadrate n 3 grade. n Statele Unite se utilizeaz o clasificare mai descriptiv, care mparte leziunile n func ie de prezen a kera tinei, cu sau fr atipie.. Gradul I: hiperplazie scuamoas simpl sau keratozic. Gradul II: hiperplazie scuamoas sau keratoz cu atipie. Gradul III: carcinom in situ. n acest stadiu se ntlnesc frec-vente mitoze i anomalii celulare. ntreg epiteliul prezint transformri celulare, comparabile cu carcinomul scuamo-celular, dar fr dep-irea stratului bazal. Tratamentul laringitelor cronice Diagnosticul i clasificarea precoce a leziunilor sunt importante pentru instituirea unui tratament adecvat. Hiperplazia scuamo-celular trebuie abla ionat local prin microlaringoscopie. Cnd leziunile se ndeprteaz de pe ambele corzi, comisura anterioar trebuie menajat. n caz de leziuni difuze, de un real folos, la ora actual, este micro chirurgia laringian cu Laser CO2, conduit terapeutic pe care o utilizm curent i n Clinica O.R.L. din Timioara. La toate cazurile cu laringit cronic hipertrofic trebuie efectuat examenul histopatologic. Leziunile de gradul I i II nu necesit alt tratament. Pentru leziunile de gradul III, opiniile difer. Radio terapeu ii sunt adep ii iradierii primare cu scop curativ. Chirurgii larin gieni sunt 149

favorabili abla iei primare chirurgicale prin microchirurgie laringian sau cu Laser CO2. Fiecare din aceste metode terapeutice are sus intori i adversari, avantaje i dezavantaje func ionale i oncologice. Indiferent de conduita terapeutic, pacien ii respectivi trebuie dispensariza i i urmri i cu aten ie. . 5.6. TUMORILE LARINGELUI

5.6.1. TUMORILE BENIGNE ALE LARINGELUI Tumorile benigne ale laringelui sunt relativ rare. Ele se pot ntlni n urmtoarea frecven : polipul, papilomul, condromul, neurofibromul, leiomiomul, angiofibromul, miomul, hemangiomul i chemodectomul. Localizarea cea mai comun a leziunilor benigne laringiene Leziunea Locul Ulcer de contact Apofiz vocal Uni- sau bilateral Polip laringian Unirea 1/3 ant. cu 1/3 mijlocie Obinuit unilateral Nodul vocal Unirea 1/3 ant. cu 1/3 mijlocie Bilateral Granulom intuba ional Apofiz vocal a aritenoidului Peste 50% bilateral Localizarea cea mai comun

A. Polipul laringian Polipii laringieni se definesc ca pseudotumori inflamatorii, localiza i, de obicei, pe o singur coard vocal, la unirea treimii anterioare cu treimea mijlocie. Polipii laringieni pot avea o form rotund sau oval i pot fi sesili sau pedicula i. Mrimea este variabil, de la un bob de mei la o alun. Din punct de vedere histologic pot fi mixomatoi, angiomatoi etc. 150

Etiologie Cel mai frecvent se ntlnesc la adul ii de sex masculin, la cei care i suprasolicit vocea, fumtori, cei care lucreaz n mediu cu factori iritan i asupra corzilor vocale etc. Simptome Polipul laringian se manifest clinic prin disfonie i chiar afonie, n polipii voluminoi. Diagnostic Diagnosticul nu pune probleme i se face cu mare certitudine prin laringoscopie indirect, cu oglinda laringian. Diagnostic diferen ial Diagnosticul diferen ial se face, teoretic, cu toate afec iunile care produc disfonie. Certitudinea diagnosticului o face examenul histologic, care trebuie efectuat la toate cazurile, dup abla ie. Tratament Tratamentul este chirurgical i const n abla ia polipului laringian. Abla ia polipului laringian se poate face prin indirectoscopie, cu instrumentar i o tehnic chirurgical adecvat. La ora actua l, polipul laringian se abla ioneaz prin microchirurgie laringian, cu instrumentar special sau cu Laser CO2. Aceste tehnici chirurgicale au devenit de rutin n clinica noastr, cu rezultate func ionale excelente. B. Papilomul laringian Papilomul laringian este o tumor benign frecvent ntlnit la nivelul laringelui, att la adul i, ct i la copii. Papilomul se definete ca o proliferare conjunctivo-epitelial a mucoasei laringiene i, dup prerea majorit ii anatomopatologilor, este singura tumor benign, cu poten ial cert de degenerare malign. Tumorile afecteaz de obicei corzile vocale, dar pot interesa i etajul supraglotic i subglotic. La copii, papiloamele laringiene sunt, n mod obinuit, multiple (papilomatoz laringian) i recidiveaz frecvent dup abla ie, n compara ie cu adultul. La adult, papilomul este de obicei singular, ns poate degenera malign. La copii, papiloamele pot retroceda spontan, dup pubertate. Cnd sunt multiple, pun probleme deosebite de tratament, papilomatoza laringian putnd afecta grav fona ia i respira ia. 151

Simptomatologia clinic este dominat de disfonie sau chiar afonie, la care se asociaz tulburrile de respira ie care, n general, sunt insidioase. Etiologia este necunoscut, este incriminat virusul papilomatos dar i etiologia hormonal. Tratamentul preferat, la ora actual, de majoritatea specialitilor, este excizia papiloamelor cu Laser CO2, prin endoscopie laringian. La to i pacien ii adul i trebuie fcut biopsia cu examen histopatologic, pentru a exclude o degenerare malign. Traheotomia trebuie evitat la toate cazurile, dac se poate, existnd riscul diseminrii papiloamelor, la nivel traheobronic. C. Condromul laringian Condromul este o tumor care se dezvolt lent, fiind constituit, n special, din cartilaj hialin. Se ntlnete mai frecvent la brba i dect la femei (100/1). Localizarea cea mai frecvent, la nivelul laringelui, o constituie pecetea cartilajului cricoid, urmat de tiroid, aritenoizi i epiglot. Simptomatologie Simptomatologia clinic a condromului laringian este absen a ei o lung perioad de timp, tardiv ncep s apar rgueala, dispneea i disfagia. Dispneea i rgueala sunt mai evidente cnd tumora se dezvolt pe peretele posterior al cricoidului. Rgueala este produs prin reducerea mobilit ii corzilor vocale, datorit volumului tumoral. Diagnostic Diagnosticul se pune pe semnele clinice i laringoscopia indirect, care eviden iaz tumora neted, ferm, rotund sau nodular, fixat, acoperit de mucoasa normal. Radiografia simpl sau TC eviden iaz masa tumoral, localizarea i extensia ei. n tumorile mici se poate face i laringoscopie direct, prin suspensie laringian. Tratament Tratamentul condromului laringian este numai chirurgical i se face atunci cnd are manifestri clinice. Abordul chirurgical este n func ie de volumul i localizarea tumorii. Abordul cervical extern lateral, cu sau fr faringotomie, se practic pentru condromul de cartilaj tiroid, de cricoid dezvoltat posterior sau aritenoid. Abla ia transoral a condromului este contraindicat. Recidivele se produc numai n caz de ndeprtare incomplet. n caz de recidiv, n cazuri particulare, trebuie practicat laringectomia total. Reconstruc ia cartilajului cricoid defect, prin sutura cornului inferior al tiroidului la primul inel traheal, poate evita, n unele cazuri, laringectomia total. 152

D. Hemangiomul Hemangiomul este o tumor vascular care poate fi de tip cavernos sau capilar i se poate ntlni att la copii, ct i la adul i. Se poate localiza la nivelul corzilor vocale, subglotic i sinusul piriform. Hemangiomul, la copii, este considerat ca tumor congenital. Simptomatologia este n func ie de localizare i volumul tumoral. Diagnosticul se pune prin semnele clinice (rgueal, dispnee) i prin laringoscopie direct. Biopsia este contraindicat, existnd pericol de hemoragie grav. De multe ori, diagnosticul se face ntmpltor, cu ocazia unui examen ORL de rutin. Tratamentul se face numai atunci cnd prezint semne clinice manifeste i const n excizie sau vaporizare cu Laser CO2 n hemangioamele mici sau capilare. n hemangioamele mari este necesar faringectomia lateral, ligaturi vasculare i traheotomie tactic. 5.6.2. PSEUDOTUMORI LARINGIENE A. Prolapsul de ventricul Prolapsul ventricular este o protruzie de mucoas ventricular ntre banda ventricular i coarda ventricular. Se asociaz frecvent cu bronita cronic. Simptomele clinice se manifest prin rgueal persistent i, uneori prin dispnee. Tratamentul este chirurgical prin laringoscopie suspendat. Laserul CO2 are indica ie de elec ie, prin acurate ea actului operator (hemostaz excelent i lipsa edemului postoperator), interven ii chirurgicale pe care le practicm cu o mare satisfac ie profesional. B. Laringocelul Laringocelul este definit ca o dilata ie aerian sub form apendicular la nivelul ventriculului Morgagni. Se prezint sub dou forme: Laringocelul extern este cel mai frecvent, sacul herniar protruzioneaz deasupra cartilajului tiroid i a membranei tirohioidiene i apare ca o mas tumoral n regiunea cervical. Laringocelul intern este mai pu in frecvent, sacul herniar rm ne endolaringian. Rar, se poate ntlni i un tip combinat de laringocel. Etiologia laringocelului nu este cunoscut. 153

Simptomatologia Simptomatologia clinic este n func ie de tipul laringocelului i de volumul acestuia. Laringocelul extern se poate prezenta ca o tumefac ie neted la nivelul regiunii cervicale, care crete n volum cu creterea presiunii intralaringiene. La palpare are consisten elastic, este nedureros, are dimensiuni variabile etc. Laringocelul intern se manifest prin disfonie i dispnee variabil. Laringoscopia indirect eviden iaz o dilata ie neted la nivelul benzii ventriculare, ventriculului i, uneori, a plicii ariepiglotice. Diagnosticul se pune pe simptomele clinice, laringoscopie i radiografie cervical, care eviden iaz aer n sacul herniar. Tratamentul const n decompresiunea sacului herniar prin laringoscopie direct, abla ie cu Laser CO2 sau abord cervical n tumorile mari. C. Nodulii vocali

Nodulii vocali pot fi considera i ca o laringit traumatic local. Ei apar la persoanele care i suprasolicit vocea, mai ales pe frecven ele nalte. Sistematiznd cauzele, acestea sunt: Suprasolicitarea vocal (copii care ip, profesionitii vocali, profesori, avoca i, soliti vocali etc.). Factori predispozan i (persoane atletice, alergia, infec ii de ci respiratorii superioare, sinuzite, personalit i vociferante i agresive). Factori agravan i, fumatul i alcoolul. Din punct de vedere anatomopatologic, nodulii vocali sunt de dou tipuri: 1. Noduli acu i sau proaspe i (moi, vasculari, roca i, edematoi) 2. Noduli maturi sau cronici (duri, albi, fibroi) Caractere clinice: se ntlnesc mai frecvent la femei i copii, se localizeaz pe ambele corzi vocale la unirea treimii anterioare cu treimea 154

mijlocie, sunt de dimensiuni mici, ct o gmlie de ac. Disfonia este variabil. Tratamentul Repaus vocal, terapie vocal. La cazurile care nu rspund la tratamentul conservator, se recomand excizia sub microlaringoscopie sau vaporizare cu Laser CO2, urmat de terapie vocal.

D. Granulomul postintuba ional Cauza granulomului postintuba ional este intuba ia traheal, datorit plasrii tubului de intuba ie n comisura posterioar, unde mucoasa este mai sub ire. Aceasta apare numai la adult, inciden a cea mai mare fiind la femei (4/1). ntotdeauna se localizeaz pe apofiza vocal sau fa a anterointern a aritenoidului. Simptomul principal i constant este disfonia. Diagnosticul se pune pe baza examenului clinic (intuba ie orotraheal recent), laringoscopia indirect eviden iaz granulomul laringian la nivelul aritenoidului, ct un bob de gru sau mai mare, cu mucoasa de acoperire roiatic. Tratamentul Excizia granulomului prin microchirurgie laringian. E. Chistele laringiene Chistele laringiene pot fi congenitale i dobndite. Se pot localiza la nivelul corzilor vocale (55%), benzilor ventriculare (25%) sau la epiglot (25%). Chistele congenitale sunt rare i pot fi localizate la benzile ventriculare sau pliurile ariepiglotice. Incizia sau excizia chistului este tratamentul de elec ie.
Chistele de reten ie i au originea n obstruc ia glandelor salivare seromucoase Diagnosticul se pune prin laringoscopie. Tratamentul const din excizia chistului de dimensiuni mici, localizat pe corzile vocale i marsupializare la cele voluminoase.

155

5.6.3.TUMORILE MALIGNE ALE LARINGELUI Dintre tumorile maligne, cancerul laringian este cel mai important. El reprezint 13% din toate tumorile organismului. Inciden a Inciden a cancerului laringian este uor variabil n diferite zone geografice ale globului, precum i la diferite rase umane. n Brazilia, India, Fran a etc., este n jur de 10/100.000 de locuitori i sub 2/100.000 n Norvegia, Suedia, Japonia etc. Popula ia de culoare din SUA prezint o inciden mai mare fa de popula ia caucazian din aceeai zon geografic. Inciden a este mai mare la brba i comparativ cu femeile, variind de la 6:1 la 32:1. Un rol important n etiologia cancerului laringian l are asocierea fumatului cu alcoolul. Inciden a cancerului laringian este maxim n decadele a asea i a aptea de via , dar el poate fi ntlnit i la vrste mult mai tinere. n literatura de specialitate au fost comunicate i cazuri sub 20 de ani. n general, inciden a crete cu vrsta. Cel mai frecvent apare la nivelul glotei i mult mai rar n regiunea subglotic. n unele statistici, inciden a cancerului supraglotic este superpozabil cu inciden a cancerului glotic. Etiologie Cauza cancerului laringian nu este cunoscut. Sunt incrimina i o serie de factori (predomin la brba i, predilec ie rasial, mai frecvent n mediul urban, fumatul n asociere cu alcoolul), dieta, laringitele cronice, factorii de mediu, asbestul, iradierea terapeutic, factori genetici etc. Simptomatologie Disfonia progresiv (rgueala) apare de la debut n cancerul glotic, este progresiv, nu are tendin de retrocedare spontan sau la tratament simptomatic. n cancerele supraglotice sau subglotice apare tardiv, o dat cu extensia secundar a tumorii la corzile vocale. Dispneea i stridorul apar tardiv. Cancerul subglotic se poate manifesta numai prin dispnee, afec iunea fiind frecvent confundat cu o afec iune pulmonar cronic. Durerea este necaracteristic, apare tardiv prin extensia tumorii n profunzime; n cancerele supraglotice i marginale poate apare de la debut, putnd iradia n ureche. Disfagia este tardiv, are un prognostic grav, indicnd invazia secundar a faringelui. Tumefac ia cervical, median sau lateral semnific fie exterio 156

rizarea tumorii laringiene (semn grav), fie o adenopatie metastatic. Tusea iritativ i hemoragia moderat sau grav se ntlnesc n tumorile avansate i marginale. Fetorul i scderea n greutate sunt semne tardive. Diagnosticul Diagnosticul pozitiv al cancerului laringian se face dup urmtoarea schem: 1. Anamnez 2. Examenul laringelui 3. Examenul gtului 4. Examenul general 5. Radiologia 6. Investiga ii clinice 7. Examen histologic 1. Anamneza Anamneza este un examen clinic deosebit de important i util n diagnosticul cancerului laringian. Ea trebuie fcut cu aten ie la to i bolnavii, dar mai ales la cei cu tumori supraglotice sau subglotice, la care semnele de debut pot fi minime sau necaracteristice. Anamneza este important i pentru prognostic, o tumor laringian masiv, cu istoric scurt, are un prognostic grav,pe cnd o tumor mic,cu o istorie veche, are un prognostic favorabil. 2. Examenul laringelui Examenul obinuit se face prin laringoscopie indirect cu oglinda laringian. Cancerul laringian se poate prezenta local printr-o varietate de aspecte, n func ie de mrimea i localizarea tumorii primare. La debut, tumora localizat pe coarda sau corzile vocale poate avea aspect exofitic sau ulcerativ, coarda vocal fiind roie, tumefiat, neregulat sau leucoplazic, vocea fiind rguit. La nivelul etajului supraglotic poate apare ca o tumefac ie roie sau ulcerat, subglotic poate apare ca o tumefac ie asimetric, cu mucoasa de acoperire neregulat sau ulce-rat. Tumorile dezvoltate ini ial pe fa a posterioar a epiglotei i ventriculul laringian sunt greu de vizualizat la laringoscopie indirect. La laringoscopie trebuie apreciat mobilitatea corzilor vocale, reducerea sau absen a mobilit ii este dat de invazia profund a tumorii laringiene, semnificnd un prognostic mai grav. La laringoscopia indirect cu oglinda laringian, la to i bolnavii cu cancer laringian trebuie efectuat i laringoscopia flexibil, metod modern de investiga ie endoscopic, care permite aprecierea de ansamblu a tumorii laringiene, extensia locoregional, precum i mobilitatea corzilor vocale, investiga ia fcndu-se sub anestezie 157

local. To i bolnavii cu cancer laringian trebuie examina i i prin laringoscopie direct, care permite efectuarea biopsiei tumorale, aprecierea extensiei i, eventual, efectuarea microchirurgiei laringiene, inclusiv cu Laser CO2. Laringoscopia direct se face n anestezie general i cu microscop chirurgical. 3. Examenul regiunii cervicale To i bolnavii cu cancer laringian trebuie examina i atent i ntotdeauna, la nivelul regiunii cervicale, prin inspec ie i palpare. Scopul examenului este de a decela exteriorizarea tumorii laringiene prin extensie local i de a decela prezen a sau absen a metastazelor ganglionare. Cancerele cu localizare glotic metastazeaz rar i atunci numai tardiv, metastazele ganglionare cervicale sunt frecvent ntlnite n cancerele supra glotice i subglotice. Examenul ariilor ganglionare trebuie sa includ numrul ganglionilor, mobilitatea i aria ganglionar interesat. Inciden a metastazelor ganglionare n cancerul laringian Birmingham, (1996) Nr. cazuri ganglionare Supraglotic Glotic Subglotic 598 1394 7 38,8 % 4,8 % 13,0 % Metastaze

4. Examenul general trebuie fcut la to i bolnavii cu cancer laringian, pentru a decela eventualele metastaze hepatice, pulmonare, osoase etc. Examenul general este necesar i n vederea unui tratament chirurgical, iradiere sau chimioterapie. 5. Examenul radiologic Radiografia toracic este cea mai important, att pentru decelarea metastazelor pulmonare, ct i pentru eviden ierea altor afec iuni pulmonare cronice asociate. Trebuie fcut i examenul radiologic al laringelui, inclusiv TC la cazurile selectate, pentru a aprecia extensia local a tumorii laringiene. 6. Investiga iile clinice trebuie efectuate la to i bolnavii i constau n hemoleucogram, probe hepatice, investiga ii renale, glicemie, electrocardiogram etc. 158

7. Examenul histopatologic este obligatoriu la to i bolnavii, pentru stabilirea diagnosticului de certitudine. Biopsia se face sub anestezie general, prin laringoscopie direct, cu microscop chirur-gical, care permite i o evaluare corect a tumorii laringiene. Biopsia laringian este important pentru: a) stabilirea diagnosticului de malignitate; b) identificarea tipului de tumor (carcinomul squamocelular este cel mai frecvent); c) stabilirea gradului de diferen iere tumoral (factor important de prognostic). O serie de afec iuni patologice pot fi confundate cu cancerul laringian, dintre acestea enumerm: laringitele cronice, tuberculoza, sifilisul i unele tumori benigne. Majoritatea tumorilor maligne, dezvoltate la nivelul laringelui, sunt epitelioame, dintre acestea, carcinomul squamocelular este cel mai frecvent. Alte tumori maligne, precum sarcoamele, sunt excep ionale, sub 1% din toate cazurile. n 1973, Jakobsson a introdus, ca factor de malignitate, gradientul tumoral, care const n polimorfismul tumoral, modul de invazie i scorul total de malignitate, fiind considerat cel mai important factor predictiv la pacien ii cu cancer laringian. O varietate distinct de carcinom squamocelular o reprezint carcinomul verucos. Cei mai importan i factori care determin direc ia i extensia tumorii o reprezint barierele anatomice ale laringelui. 1. Cancerul glotic Corzile vocale sunt acoperite de un epiteliu squamos i prezint o re ea limfatic foarte redus. Glota este reprezentat de cele dou corzi vocale i comisura anterioar. Cancerul laringian se dezvolt cu predilec ie la nivelul comisurii anterioare i, n general, respect comisura posterioar. Comisura anterioar prezint anumite particularit i anatomice care o fac penetrabil, la cancerul laringian, nc din stadiile incipiente. La acest nivel exist un strat foarte sub ire submucos i tendonul corzii vocale, care se inser pe cartilajul tiroid, permi nd invazia cartilaginoas precoce. Por iunea mijlocie a corzii vocale este cel mai frecvent afectat de cancerul laringian. De aici, tumora se extinde la comisura anterioar i subglotic. Ulterior, tumora se exteriorizeaz, prin membrana cricotiroidian, extralaringian. Tumora glotic infiltreaz muchiul vocal, reducnd sau 159

imobiliznd coarda vocal. n stadiile avansate, tumora se extinde posterior la aritenoizi i lateral la sinusurile piriforme. 2. Cancerul supraglotic Cancerul supraglotic se dezvolt la nivelul vestibulului laringian, reprezentat de fa a laringian a epiglotei, versantul intern al pliului ariepiglotic i benzile ventriculare. Vestibulul laringian este o regiune anatomic cu bogat re ea limfatic. Cancerele care se dezvolt la acest nivel pot fi exofitice (vegetante) sau infiltrative. Tumorile exofitice, n general, nu se extind la regiunea glotic i numai rar invadeaz cartilajul tiroid. Tumorile ulcerative se extind sub comisura anterioar i infiltreaz frecvent cartilajul tiroid. Aceste observa ii sunt deosebit de importante n selec ia pacien ilor pentru laringectomiile orizontale supraglotice. Tumorile supraglotice se extind frecvent la spa iul preepiglotic, prin eroziune cartilaginoas. Invazia spa iului preepiglotic se ntlnete la aproximativ 40% din to i pacien ii cu cancer supraglotic i la 70% din toate tumorile de epiglot. Superior, cancerul supraglotic se poate extinde la valecule i baza limbii, posterior la aritenoizi. Sinusul piriform este interesat prin extensie superficial sau prin invazie profund. 3. Cancerul subglotic Cancerul subglotic se dezvolt pe mucoasa circumscris de cartilajul cricoid, sub corzile vocale. Aceast regiune, ca i regiunea supraglotic, prezint o bogat re ea limfatic. Din fericire, localizarea primar a cancerului n aceast regiune este mult mai rar ntlnit n clinic, n jur de 35% din cazuri. Tumora se dezvolt circumferen ial, producnd stridor inspirator i tardiv, disfonie. Tumora subglotic se poate extinde anterior prin membrana cricotiroidian, posterior la articula ia cricoaritenoidian i inferior la cartilajele traheale. Metastazele ganglionare Regiunea supraglotic i subglotic, fiind bogate n limfatice, prezint o inciden crescut a metastazelor ganglionare fa de regiunea glotic, unde metastazele ganglionare sunt rar ntlnite i numai n stadiile avansate. 160

Inciden a metastazelor ganglionare n cancerele supraglotice variaz ntre 40 i 70% din cazuri, fa de cancerele glotice unde sunt de numai 5 10% din cazuri. Inciden a metastazelor ganglionare este i n func ie de volumul tumorii primare, n T1 supraglotic fiind de 1520% fa de T3T4, cnd ajung la peste 50% din cazuri. Metastazele la distan n general, metastazele la distan , concomitent cu tratamentul tumorii primare, sunt destul de reduse n cancerul de laringe.n literatura de specialitate, aceste metastaze la distan sunt evaluate la aproximativ 10% din pacien i, plmnul fiind cel mai frecvent interesat (7%). Cele mai metastazante tumori sunt carcinoamele slab diferen iate. Tratament Aproape toate cancerele laringiene pot beneficia de tratament. Acesta poate fi radical sau paleativ. Chiar dac tumora laringian este extins, trebuie fcut tratament energic pentru ameliorarea simptomelor clinice, de exemplu, a stridorului laringian grav, prin traheotomie. Tratamentul cancerului laringian trebuie ncadrat n urmtoarea schem: 1. Fr tratament 2. Paleativ a. ameliorarea durerii b. traheotomie c. alte tratamente chirurgicale d. radioterapie e. chemoterapie 3. Curativ (radical) a. radioterapie b. chirurgie c. chimioterapie d. recuperare 1. Fr tratament n general este vorba de bolnavi cu cancer laringian care au, concomitent, i alte afec iuni grave din cauza crora decedeaz. n aceast categorie se ncadreaz aproximativ 78% din cazuri.

161

2. Tratament paleativ Scopul tratamentului paleativ este ameliorarea simptomelor clinice, pe care le prezint bolnavul cu cancer laringian, n special n stadii avansate de evolu ie. 3. Tratamentul curativ (radical) Tratamentul curativ include chirurgia, iradierea i chemo-terapia. Primele dou se pot efectua singular sau n combina ie. Radioterapia Radioterapia cu efect curativ se poate aplica la toate cazurile, ns rezultatele terapeutice sunt nesatisfctoare n stadiile avansate. Se recomand, mai ales atunci cnd se inten ioneaz conservarea func iei laringiene (fona iei), la profesioniti vocali sau atunci cnd chirurgia este contraindicat sau refuzat de pacient. Iradierea poate fi probat i la cazurile avnd curabilitate incert, chirurgia rmnnd ca tratament de rezerv. Practic, radioterapia poate fi utilizat la to i pacien ii cu cancer laringian. Exist i situa ii rare cnd aceasta este contraindicat, ca, de exemplu, n pericondrita activ prin eroziunea structurilor cartilaginoase. Chirurgia Tratamentul chirurgical n cancerul de laringe este cel mai eficient, att din punct de vedere oncologic, ct i func ional, atunci cnd se efectueaz n stadii incipiente. Actualmente exist o varietate foarte larg de tehnici chirurgicale. Buck, n SUA, a efectuat, cu succes, n anul 1853, prima laringectomie par ial prin laringofisur. n anul 1873, la Viena, Billroth a efectuat prima laringectomie total. Mortalitatea dup opera iile laringiene majore este sub 1% din cazuri. Cele mai frecvente interven ii chirurgicale utilizate n tratamentul cancerului laringian sunt urmtoarele: 1. Laringectomia par ial vertical a. cordectomia b. laringectomia frontal anterioar c. laringectomia par ial lateral d. laringectomia frontolateral e. laringectomia frontolateral extins 2. Laringectomia par ial orizontal a. epiglotectomia b. laringectomia orizontal supraglotic 162

c. laringectomia orizontal supraglotic extins 3. Rezec ia total a. laringectomia total simpl b. laringectomia total cu faringectomie par ial sau glosectomie par ial Microchirurgia endoscopic cu Laser CO2 n tratamentul cancerului laringian Laserul CO2 poate fi utilizat cu succes n tratamentul cancerului laringian, att cel cu localizare glotic, ct i cel supraglotic. Rezultatele terapeutice sunt foarte bune n stadiile incipiente. Chirurgia cu Laser CO2 necesit un instrumentar adecvat: Laser cu CO2, microscop chirurgical, instrumentar de microchirurgie laringian, anestezie general i o echip de chirurgi laringieni, antrena i n acest domeniu. La ora actual, microchirurgia cu Laser CO2 se practic de rutin pe plan mondial, inclusiv n Clinica O.R.L. din Timioara. Din cazuistica clinicii, men ionm c, la un numr de 104 pacien i cu cancer glotic, s-a efectuat interven ie cu Laser CO2. Nici un bolnav nu a prezentat adenopatie laterocervical eviden iabil prin examen clinic i ecografie cervical. La nici unul dintre bolnavi nu a fost necesar traheotomia, iar externarea pacien ilor s-a efectuat dup 48 de ore de la opera ie. Pacien ii au fost urmri i periodic, la 3 ani, rata de recidiv fiind numai de 6% (doar 5 pacien i au prezentat recidiv local). Pe lng neoplasme glotice tratate prin cordectomie s-au operat 25 pacien i cu cancer supraglotic. La acetia s-au practicat 19 laringectomii orizontale supraglotice i 6 epiglotectomii. S-au constatat recidive la 4 pacien i, to i fiind cu tumori n stadiul T2N0. Clasificarea clinic TNM a cancerului laringian T = Tumora primar TX = Tumora primar nu poate fi evaluat T0 = Tumora primar nu se eviden iaz Tis = Carcinom in situ

163

Supraglotic T1 = Tumora limitat la o subdiviziune anatomic a vestibulului laringian, cu mobilitatea normal a corzii vocale T2 = Tumora intereseaz mai mult de o subdiviziune anatomic a vestibulului laringian sau glotei, cu mobilitatea normal a corzii vocale T3 = Tumora limitat la laringe, cu coarda vocal fixat i/sau interesarea mucoasei retrocricoidiene, peretelui medial al sinusului piriform sau a spa iului preepiglotic T4 = Tumora invadeaz cartilajul tiroid i/sau extins la alte esuturi extralaringiene, orofaringe, esuturile moi ale gtului Glotic T1 = Tumora limitat la coarda sau corzile vocale (poate interesa comisura anterioar sau posterioar) cu mobilitate normal T1a = tumora limitat la o coard vocal T1b = tumora intereseaz ambele corzi vocale T2 = tumora extins supra i/sau subglotic i/sau reducerea mobilit ii corzii vocale T3 = Tumora limitat la laringe, cu fixarea corzii vocale T4 = Tumora intereseaz cartilajul tiroid i/sau extins la alte esuturi extralaringiene, orofaringe, esuturile moi ale regiunii cervicale Subglotic T1 = Tumora limitat subglotic T2 = Tumora extins la coarda, corzile vocale cu mobilitate normal sau redus T3 = Tumora limitat la laringe, cu coarda vocal fixat T4 = Tumora invadeaz cartilajul tiroid sau cricoid i/sau extins la alte esuturi extralaringiene, orofaringe, esuturile moi ale regiunii cervicale N0 = Ganglionii limfatici regionali nedecelabili clinic N1 = ganglion homolateral < 3cm N2 = ganglion homolateral > 3 cm pn la 6 cm N2a = un singur ganglion ipsilateral 6 cm N2b = ganglioni multipli homolaterali, dar nici unul cu diametrul mai mare de 6 cm N3 = ganglion homolateral masiv, ganglion bilateral sau ganglion contralateral 164

M = metastaze la distan M0 = fr metastaze M1 = cu metastaze Gruparea pe stadii Tis N0 T1 N0 T2 N0 T3 N0 T1 N1 T2 N1 T3 N1 Stadiul IV T4N0, N1 M0 Orice T N2, N3 Orice T, orice N, Traheotomia Traheotomia se refer la deschiderea temporar a traheei. Traheostomia, n care traheea este adus la piele i suturat la aceasta, presupune o deschidere permanent a traheei i se practic, obinuit, dup laringectomia total. Traheotomia este indicat pentru dou grupe de pacien i: a)Pacien i cu obstruc ie laringian sau deasupra laringelui (mecanic). b)Pacien i fr obstruc ie mecanic, dar care nu pot elimina secre iile bronice (obstruc ie prin secre ii bronice). Traheotomia de elec ie se mai poate practica la bolnavii cu probleme respiratorii, postoperator, dup opera ii majore la nivelul capului i gtului sau interven ii pe torace. Traheotomia este indicat, n orice caz, la insuficien respiratorie cu hipoventila ie alveolar cu by-pass al obstruc iei cii respiratorii, aspira ia secre iilor bronice sau pentru respira ie mecanic. Traheotomia, la sugar, trebuie s se fac ntotdeauna dup o preala bil bronhoscopie, intuba ie traheal pentru rigidizarea traheei. La copii, disec ia prea profund sau lateral de trahee se face uor, cu lezarea nervului recurent, artera carotid comun, pleur sau esofag cervical. 165 Stadiul 0 Stadiul I Stadiul II Stadiul III M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Indica iile traheotomiei A. Obstruc ia mecanic 1. Tumori de laringe, faringe, traheea superioar i esofag etc. cnd sunt n stadiul avansat edem dup radioterapie tactic, n timpul interven iei chirurgicale 2. Afec iuni inflamatorii ale laringelui, trahee, limb i faringe: epiglotit crupul viral angina Ludwig 3. Malforma ii congenitale care produc obstruc ia laringo-traheal: atrezia sau diafragmul laringian malforma ii esotraheale 4. Traumatisme laringiene i traheale: leziuni cartilaginoase i ale esuturilor moi inhalarea de gaze toxice sau fum 5. Traumatisme maxilofaciale extinse, cu leziuni osoase i ale esuturilor moi: fracturi tip Le Fort II i III, fracturi multiple hemoragie tactic, n interven ii chirurgicale la acest nivel 6. Diplegie recuren ial 7. Corpi strini traheobronici 8. Sleep apnea syndrome B. Obstruc ie prin secre ii traheobronice 1. Secre ii stagnate n cile respiratorii sau tuse ineficient: interve ii chirurgicale toracice sau abdominale bronhopneumonie 166

 come prin diabet zaharat, uremie, septicemie etc. 2. Hipoventila ie alveolar intoxica ie medicamentoas fracturi costale, emfizem chirurgical paralizie de perete toracic bronhopneumopatii cronice obstructive (emfizem, bronite cronice, atelectazie, broniectazii, astm) encefalite, poliomielit, tetanos, eclampsie, traumatisme craniocerebrale i toracice masive. embolii aeriene sau gazoase etc.

5.7. PARALIZIA DE LARINGE Laringele este inervat prin dou ramuri ale nervului vag, nervul laringian superior i nervul laringian inferior (nervul recurent). Nervul laringian superior se divide extralaringian n dou ramuri: 1. ramura intern inerveaz senzitiv vestibulul laringian; 2. ramura extern (motorie) inerveaz muchiul cricotiroidian. Nervul recurent sau nervul laringian inferior, inerveaz mai to i muchii intrinseci ai laringelui, de aceeai parte, cu excep ia muchiului cricotiroidian i a muchiului interaritenoidian. Recurentul inerveaz senzitiv regiunea subglotic. Paralizia muchilor laringelui poate s aib cauze centrale sau periferice. n majoritatea cazurilor, 90%, paralizia corzilor vocale se produce prin lezarea periferic a nervilor laringieni. Nervul vag i are originea n nucleul ambiguu, de la acest nivel, impulsurile motorii cltoresc pn la muchii intrinseci ai laringelui, prin nervul vag pn n torace, de unde acest impuls se rentoarce ctre laringe prin nervii recuren i. Recurentul drept nconjoar artera subclavicular, iar recurentul stng nconjoar crosa aortei. Nervii recuren i merg ntre trahee i esofag,avnd strnse rela ii cu esofagul, tiroida i ganglionii limfatici mediastinali. Hipertrofia oricreia din aceste structuri produce compresiuni asupra unuia din nervii recuren i, repercutndu-se asupra motilit ii corzilor vocale. Clinic, se ntlnesc diferite tipuri de paralizii, n func ie de fibrele nervoase interesate n procesele patologice. Paralizia corzilor vocale este cel mai bine descris lund, drept 167

criteriu, pozi ia corzii vocale paralizate: median, paramedian, intermediar sau de abduc ie extern (lateral). n pozi ia median, coarda vocal paralizat rmne imobil pe linia median. Aceast pozi ie este cea mai frecvent, datorit faptului c fibrele abductorilor sunt mult mai vulnerabile dect cele ale adductorilor. Pozi ia intermediar (cadaveric) este ntre adduc ie i abduc ie maxim. Pozi ia paramedian este ntre pozi ia median i pozi ia intermediar. Paralizia unilateral de coard vocal n pozi ie median, este cea mai frecvent, cea stng este mai frecvent afectat dect cea dreapt, cea afectat ia o pozi ie inferioar fa de cea sntoas. Criterii de diagnostic n paraliziile recuren iale: anamneza i examen clinic atent i competent; inspec ia, laringoscopia indirect pentru evaluarea corect a endolaringelui; examenul laringelui prin fibroscopie optic, stroboscopia laringian prin nregistrarea motilit ii corzilor vocale. Se poate nregistra i frecven a fundamental a corzilor vocale, aceast metod de examinare se utilizeaz, cu predilec ie, n cercetare; se mai poate practica i EMG (electromiografie). Se mai practic o serie de investiga ii de laborator i examene paraclinice: analizele curente de snge sau n func ie de caz, sumar de urin; radiografii toracice, cervicale, anterioare i de profil; radiografii de baz de craniu, gaur rupt posterioar; bariu pasaj eso-gastric, scintigrafie tiroidian; test de toleran la glucoz; punc ie lombar. Endoscopia este considerat ca ultima etap n evaluarea unei paralizii recuren iale. Endoscopia vizeaz examenul nazofaringelui, pentru a exclude un neoplasm, laringoscopia direct, cu palparea aritenoidului, pentru a diferen ia o paralizie de coard vocal de o cordo fixa ie prin anchiloza cricoidian, bronhoscopie i esofagoscopie, pentru a exclude un neoplasm, la acest nivel, cu evolu ie ocult, chiar dac examenul radiologic de rutin este normal. Evaluarea radiologic a laringelui poate fi util n paralizia corzilor vocale, n acest sens se pot efectua tomografii laringiene, CT etc. 168

5.7.1.Paralizia unilateral Paralizia unilateral de nerv vag sau de nerv recurent se poate produce din urmtoarele cauze: 1. Tumori de gland tiroid, tumori mediastinale sau de esofag; 2. Traumatisme chirurgicale, cel mai frecvent dup tiroidectomii; 3. Compresiuni ale nervului recurent prin hipertrofia atriului stng sau anevrism aortic; 4. Nevrita toxic (alcool, arsenic etc.); 5. Etiologia necunoscut este incriminat la cca 20% din cazuri. Examenul clinic ORL deceleaz urmtoarele aspecte: 1. Afectarea nervului poate fi par ial, cu scderea motilit ii corzii vocale, sau total, cu paralizia unilateral a corzii vocale; 2. n general, n paralizia unilateral de coard vocal, coarda vocal se fixeaz n pozi ie paramedian (paralizie incomplet); 3. Afectarea nervului vag duce la fixarea corzii vocale n pozi ie intermediar sau lateral (paralizie complet). n func ie de cauz, para lizia poate fi temporar sau permanent. De obicei, rgueala este singurul simptom n paralizia unilate-ral. Acest simptom dispare progresiv prin hiperfunc ia corzii vocale sntoase care depete linia median. Tratamentul poate fi nechirurgical (terapia vocii) sau chirurgical. 1. Tehnica de medializare a corzii vocale: una din primele tehnici de tratare a paraliziei de coard vocal a fost tehnica de medializare a corzii vocale paralizate, prin plasarea unui autogrefon costal ntre cartilajul tiroid i pericondrul intern, n paraliziile de coard n abduc ie maxim (fixat lateral). 2. Aritenoidopexia. Coarda vocal paralizat n abduc ie poate fi apropiat pe linia median i inut n aceast pozi ie prin sutura direct (reversul opera iei KING). Acest procedeu se face prin laringectomie supraglotic, cnd corzile vocale sunt paretice sau aritenoidul este sacrificat. 3. Injec ia intracordal, de diferite materiale (teflon), a fost utilizat pentru prima dat de ctre Brunings, n 1911. El a utilizat parafina, ns aceasta ducea la fenomen granulomului de parafin, motiv pentru care a fost abandonat. ARNOLD a fost primul care a utilizat teflonul n combina ie cu glicerin, n tratamentul acestui tip de paralizie. Se mai utilizeaz i pasta de teflon. 4. Transpozi ia de muchi inervat este cel mai recent procedeu chirurgical, utilizat n paralizia de coard vocal n pozi ie intermediar, i a fost 169

propus i utilizat de marele laringolog TUCKER, n 1977. Acest procedeu terapeutic este rezervat pentru pacien ii cu paralizie de coard vocal unilateral, care prezint afectarea evident a nervu lui laringian superior i inferior, defect glotic posterior de 34 mm. Interven ia se face dup cel pu in 6 luni de la instalarea paraliziei. Se utilizeaz muchiul omohioidian. 5.7.2. Paralizia bilateral de abductori Diplegia recuren ial este cea mai frecvent form de paralizie motorie laringian i din punct de vedere clinic este cea mai important. n cele mai frecvente cazuri este cauzat de chirurgia tiroidian extins, cu lezarea secundar a ambilor nervi recuren i. Paralizia bilateral a abductorilor se manifest prin paralizia ambelor corzi vocale, de obicei n pozi ie paramedian. Simptome: Distrugerea sau lezarea ambilor nervi recuren i se nso ete de disfonie tranzitorie. Vocea slab, de obicei, este prelungit. Tusea este mai pu in puternic. Apropierea corzilor vocale pe linia median duce la tulburri respiratorii grave, necesitnd, de urgen , eliberarea cii respiratorii prin traheotomie. Tratament: traheotomia se practic imediat cnd apar dificult i respiratorii. Pe termen lung, tratamentul diplegiei recuren iale necesit lateralizarea unei corzi vocale paralizate, ntr-o pozi ie ce permite suprimarea traheotomiei i vocea s nu fie prea mult alterat sau deloc. Lateralizarea cu 5 mm a corzii vocale realizeaz o respira ie adecvat, ns vocea poate fi slab. Lateralizarea cu 4 mm a corzii vocale pare s fie ideal, ns realizarea n practic a acestui deziderat este dificil de realizat. n tratamentul diplegiei recuren iale exist, n general, patru tehnici: 1. Aritenoidectomia endolaringian n anul 1948, THORNELL a fost primul care a descris aritenoidectomia pe cale oral pentru lateralizarea uneia sau ambelor corzi vocale.Tehnica este dificil. Utilizarea microscopului chirurgical i a Laser-ului au uurat aceast tehnic. 2. Aritenoidectomia pe cale extralaringian. Abordul posterior: KING a fost primul care a cutat s mbunt easc respira ia, cu men inerea vocii, n diplegiile recuren iale, prin abord laringian extern. Azi se practic tehnica WOODMAN (aritenoidectomia extern). 170

Cu aceast tehnic, succesul decanulrilor variaz ntre 75% i 95% din cazuri. Abordul prin tirotomie: este o tehnic chirurgical preferat de mul i chirurgi, la ora actual, n tratamentul diplegiei recuren iale. Aceast tehnic ofer o vizualizare direct microchirurgical a endo-laringelui i plasarea exact a corzii vocale; n caz de aritenoidectomie nu se intervine pe glota fonatorie, pentru a nu prejudicia fona ia. 3. Cordotomia posterioar efectuat endoscopic cu LASER CO2 (tehnica Kashima) 4. Transpozi ia nerv-muchi. Cum s-a artat anterior, tehnica a fost descris de TUCKER. Avantajele acestei tehnici sunt urmtoarele: Prin aceast tehnic se asigur o respira ie adecvat, fr o alterare suplimentar a vocii; Prin reluarea func iei normale ntre 612 luni; Tehnic este mai uor de realizat dect anastomoza nervoas; Indica ia acestei tehnici se face n diplegia recuren ial cu obstruc ie respiratorie. Contraindica ii: 1. Traumatisme preexistente sau leziuni ale ansei hipoglosului anterior de marginea anterioar a muchiului omohioidian; 2. Anchiloza cricoaritenoidian. 5.7.3. Paralizia nervului laringian superior Paralizia laringelui superior, de obicei, este secundar tiroidectomiei i laringectomiei supraglotice. Simptomele: vocea mai joas (voalat). Comisura posterioar deviat spre partea paralizat. Este paralizat muchiul cricoidian. Nu este necesar tratament special.

171

CAPITOLUL VI

NEVRALGIILE CRANIOFACIALE
Terminologie : prin nevralgie n elegem un fenomen dureros,care se instaleaz consecutiv unei irita ii a fibrelor senzitive de pe traiectul unui nerv. Durerea apare nu numai prin irita ia fibrelor nervoase postganglionare, ci i a ganglionului i rdcinii nervoase respective. Clasificare - din punct de vedere clinic pot fi : - nevralgii esen iale, caracterizate prin paroxisme dureroase i absen a semnelor clinice obiective; - nevralgii simptomatice, caracterizate printr-un fond dureros permanent.

172

6.1.NEVRALGIA TRIGEMINAL ESEN IAL Sindrom dureros caracterizat prin paroxisme violente, dureri de scurt durat, ce apar pe ntregul teritoriu de inerva ie al nervului trigemen sau una din ramurile lui. Inciden a : - apare la vrsta adult, rar nainte de 30 ani sau dup 60 ani. - mai frecvent la femei. Simptomatologie : -durere localizat pe nervul maxilar -cumplit, cu caracter fulgurant, asemntoare senza iei provocate de o descrcare electric brutal, lovitur de cu it sau muctur. -dispare dup 10-30 sec. 1 minut. -respect acelai teritoriu de inerva ie senzitiv de la o criz la alta -caracteristic : existen a zonelor trigger, cutanate sau mucoase, a cror atingere declaneaz paroxismul dureros ( an nazolabial, buza superioar, partea lateral a buzei inferioare, gingii ). Diagnostic diferen ial : nevralgia trigeminal simptomatic (durere continu i absen a zonelor declanatoare), migrena simpl i sindromul talamic localizat la fa . 6.2. NEVRALGIA TRIGEMINAL

SIMPTOMATIC
Caracteristici : durere oarecum permanent, cu persisten a paresteziilor ntre crize nu exist dect rareori zone declanatoare tulburri obiective de sensibilitate, anestezie dureroas n teritoriul de distribu ie cutanat i mucoas a nervului trigemen - pareze ale unor nervi cranieni - modificri ale unor structuri endocraniene descoperite la radiografie. innd seama de sediul leziunii, poate fi localizat n fosa cerebral mijlocie i poate fi : -nevralgie dentar, pe teritoriul nervului maxilar sau mandibular; 173

-nevralgie maxilar prin tumor benign (osteom) sau malign (intra sino maxilar); -nevralgie gasserian (prin meningiom durmerian); -nevralgia ramurii oftalmice a trigemenului (sindrom de apex petros prin meningit bazal, osteita vrfului stncii, parez a oculomotorului extern, otit cronic), sindrom Gradenigo. Nevralgii trigeminale simptomatice mai pot apare n : angioamele i anevrismele arterei bazilare; sindromul Wallenberg provocat de tromboza arterei cerebeloase postero-inferioare; scleroza n plci; tabes; anemii grave; constipa ia cronic; diabet; gut; reumatism; malarie; febra tifoid; saturnism; intoxica ii cu digital; diferite boli metabolice.

6.3. NEVRALGIA GLOSOFARINGIAN

ESEN IAL
Caracteristic : crize de durere acut, localizate n regiunea posterioar a limbii, regiunea amigdalian, peretele posterior al faringelui i ureche. Inciden a : vrsta medie n jur de 50-60 ani -poate dura mai mul i ani Patogenia pare a fi legat de circuitul transaxonal. Simptomatologie : -durere cu caracter fulgurant, ca un junghi, lovitur de cu it sau curent electric -durata de 1-2 minute; caracteristic este localizarea durerii la nceputul crizei -zone declanatoare la nivelul amigdalelor i limbii, peretele posterior al faringelui i al conductului auditiv extern -pot exista i semne obiective, modificarea senza iei gustative pentru amar, hipo sau anestezie velo-faringo-amigdalian, bradicardie, rar sincop. Nevralgiile oro-faringiene sunt mai des ntilnite dect cele auriculare, durerea fiind localizat pe ramurile lingual, faringian i amigdalian ale glosofaringianului. Diagnostic diferen ial : nevralgia de trigemen, sindromul Sluder (nevralgia ganglionului sfenopalatin), nevralgia nervului vidian, nevralgia Ramsay-Hunt, crizele dureroase faringiene din tabes. 174

6.4. NEVRALGIA GLOSOFARINGIAN

SIMPTOMATIC
Cauze : tumor a spa iului ponto-cerebelos, tumor amigdalian sau faringo-laringian, apofiza stiloid lung, angine acute, traumatisme, anevrisme ale carotidei primitive, ale arterei maxilare interne, tromboze sino-jugulare, arahnoidita bazal. Sindromul algic stiloidian este un sindrom dureros unilateral, cu otalgie. Simptomatologie : -durere persistent, unilateral, cu sediul n loja amigdalian, polul inferior al amigdalei i n limb (nervul lingual) -durerea e paroxistic, nso it de oboseal vocal -palparea digital a stlpului anterior al lojii amigdaliene provoac durere vie i eviden iaz conturul osos dur al megastiloidei -e necesar confirmarea radiografic. Diagnostic diferen ial : ulcera ie banal neoplazic n an ul glosoepiglotic, baza limbii sau sinusul piriform. 6.5. NEVRALGIA GENICULAT ESEN IAL Este nevralgia intermediarului Wrisberg. Caracteristic : paroxisme dureroase cu sediul n profunzimea urechii i cu iradieri n conductul auditiv extern i n mastoid. Etiologia : nc necunoscut. Diagnostic diferen ial : nevralgia glosofaringian, cea a nervului laringian superior i cea geniculat, secundar unui herpes zoster. 6.6. NEVRALGIA NERVULUI LARINGIAN

SUPERIOR
Afec iune rar, grupa de elec ie fiind femeile de vrst mijlocie. Etiologie : poate s apar n cursul unei laringite acute, ca o complica ie a unor viroze gripale sau paragripale, n lupusul tuberculos al epiglotei sau n tuberculoza laringelui. Simptomatologie : 175

-durere la baza limbii, n crize cu caracter fulgurant, ce iradiaz spre ureche -durata de zile sau sptmni. -declanat sau agravat de orice irita ie mecanic a gtului (tuse, vorbire, nghi it, cscat) -punct de plecare situat n sinusul piriform. 6.7. NEVRALGIA OCCIPITAL Nevralgia occipitalului Arnold, occipital mic i auricuar mare. Etiologie : - unii o consider o poliradiculonevrit cervical -apare cel mai frecvent n diabet i alte boli metabolice, n disendocrinii, n infec ii acute respiratorii virale, n grip, n malarie; -neurofibrozit a muchilor occipitali cauzat de frig, apa rece -determinat de spondilartroza cervical, morbul Pott suboccipital, siringomielia, radiculita luetic, tabes etc. Simptomatologie : -durere localizat la ceaf, bilateral,cu iradiere n coloana cervical, vertex, regiunea frontal retroauricular i mastoidian -continu, surd, profund, exacerbat de micrile capului, n special flectare -la palpare : hiperestezie cutanat occipito-cervical, noduli dureroi n musculatura subiacent -coexisten a tulburrilor trofice i tegumentare Diagnostic diferen ial : sindromul Barre-Lieou (tulburri cohleovestibulare i vizuale i fenomene nevrotice), migrena cervical (cu simptome vegetative anorexie, grea , vrsturi). 6.8. NEVRALGII FACIALE POSTZOSTERIENE Sindromul algic Ramsay-Hunt (herpesul zoster auricular) se caracterizeaz prin dureri intra i periauriculare, paralizie facial periferic i erup ie veziculoas n conductul auditiv extern. Durerea este continu i uneori sub form de crize paroxistice. Herpesul zoster oftalmic se localizeaz pe ramura oftalmic a trigemenului. Durerea are caracter permanent, localizat supraorbitar i iradiaz n hemicraniul respectiv. Se nso ete de senza ie de arsur, de 176

erup ie n regiunea fronto-nazal, de edem palpebral, coriz i hipersecre ie lacrimal. 6.9. NEVRALGIA SLUDER

(NEVRALGIA GANGLIONULUI SFENO-PALATIN)

Etiopatogenie : - nevralgie prin irita ia ganglionului sfeno-palatin, cauzat de o spin iritativ nazal (devia ie de sept) - se pare mai degrab c face parte din algiile cu origine vascular. Simptomatologie : - crize dureroase n jumtatea inferioar a hemife ei i hemicraniului; - exist trei puncte dureroase : unghiul extern al orbitei, baza nasului i un punct retroauricular n regiunea mastoidian - durere strict unilateral, n crize de cteva minute pna la 1-3 ore, iradiaz n orbit i arcadele dentare - congestia mucoaselor nazal i ocular, rinoree i obstruc ie nazal Diagnostic diferen ial : cu nevralgia trigeminal.

6.10. NEVRALGIA VIDIAN (NEVRALGIA MARELUI NERV PIETROS SUPERFICIAL)

Etiopatogenie : - tulburri vasospastice ale celui de-al treilea segment al arterei maxilare interne. Simptomatologie : -dureri cu caracter paroxistic, unilaterale, localizate n nas, orbit, ureche i jumtatea inferioar a fe ei -mai frecvent la femei -crize dureroase mai frecvent n cursul nop ii -nu exist zone declanatoare.

177

6.11. NEVRALGIA NAZO-CILIAR (SINDROMUL ALGIC CHARLIN) Etiopatogenie : nevralgie ce intereseaz cu precdere nervul supraorbitar, cu etiopatogenie vascular. Simptomatologie : -dureri hemifaciale sub form de paroxisme cu durata de 10-15 minute (caracteristic); -mai pronun ate n ochi i orbit, cu hiperemie conjunctival i rinoree; -durerile iradiaz n jumtatea inferioar a fe ei; -se poate complica cu o iridociclit sau o keratit. 6. 12. STIALGIA ( SINDROMUL EAGLE ) Este determinat de elonga ia procesului hioid sau calcificarea ligamentului stilohioidian. Pacientul acuz dureri la nivelul lojei amigdaliene sau regiunii cervicale ce iradiaz la regiunea cervical superioar. Simptomatologia este agravat de degluti ie. Diagnosticul poate fi stabilit prin palpare transoral a procesului stiloid n fosa amigdalian i radiologic ( radiografie antero-posterioar cu gura deschis sau lateral a craniului ). Mul i pacien i pot prezenta elonga ia procesului stiloid dar rmn asimptomatici i nu necesit tratament. Elonga ia simptomatic a procesului stilod poate fi excizat prin abord transoral sau cervical.

TRATAMENTUL NEVRALGIILOR
Antialgice : -cel mai eficient e Tegretolul, n 2-3 prize zilnice -difenilhidantoinat de sodium (Fenitoin), dehidroergotamina (Cofedol), sau aspirina, fenilbutazona, Algocalmin, Piafen sau Mialgin. Vitamine : vitamina B1 100mg, vitamina B12 1000mg injectabil, 10-14 zile. Fizioterapie aplicare de curen i diadinamici, ionizri cu xilin, galvanoterapie pe teritoriul nervului afectat. Tratamentul simptomatic : calmante i barbiturice (Hidroxizin, Diazepam, Teperin), la care se asociaz cocainizri cu solu ie 2% a bazei limbii, n nevralgia de glosofaringian, bonainizri ale ganglionului sfeno-palatin, 178

infiltra ie cu novocain 2% a hilului amigdalian, a emergen ei nervului Arnold, a canalului palatin posterior etc. Alcoolizrile n caz de eec al tratamentelor men ionate sau n caz de persisten a tulburrilor nevralgice. Pentru trigemen se fac la nivelul ramurilor periferice, la ieirea lor prin orificiile masivului cranio-facial ( gurile supra i suborbitar, mentonier, rotund i oval), n foramenul jugular, pentru nervul glosofaringian, i n canalul palatin pentru ganglionul sfeno-palatin. Se paote face i alcoolizarea ganglionului Gasser. Intreruperea chirurgical sau prin termocoagulare a traiectului nervos : neurectomie retrogasserian sau coagularea ganglionului Gasser, pentru trigemen ; sec ionarea nervului glosofaringian pe cale neurochirurgical, n fosa posterioar ; electrocoagularea sau sec ionarea chirurgical a ganglionului geniculat ; rezec ia nervului Arnold etc.

179

CAPITOLUL VII

URECHEA
7.1. MALFORMA IILE URECHII Cauze : vicii aprute n diferen ierea primului i celui de-al doilea arc branhial. Localizare : urechea extern (pavilion i conduct auditiv extern), urechea medie (timpan i casa timpanului) i urechea intern. Malforma ii mai frecvent ntlnite n practica clinic curent : anotia (lipsa pavilionului auricular), microtia (pavilion auricular cu dimensiuni mici), de obicei asociat cu poliotia, malforma ii ale structurii cartilaginoase sau ale pliurilor pavilionului (macrotia asociat cu urechea n ans), malpozi ia pavilionului auricular, atrezia C.A.E., fistule congenitale (coloboma auris), ageneziile de ureche medie. 7.1.1. MALFORMA IILE URECHII EXTERNE -de obicei nu se asociaz cu malforma ii ale timpanului, urechii medii sau sistemului osicular. -aceste malforma ii pot fi: anomalii de form, de pozi ie, de numr. A.Malforma iile pavilionului auricular Urechea n ans -cea mai frecvent malforma ie congenital a urechii externe, cu prejudiciu estetic -uni sau bilateral -const n ndeprtarea exagerat a pavilionului auricular de peretele osos al craniului Tratament : corec ie chirurgical (otoplastie) - decolarea i rezec ia unei por iuni din pielea de pe fa a retroauricular a pavilionului, precum i rezec ia cartilaginoas, n func ie de necesitate. Alte malforma ii ale pavilionului auricular : microtia, macrotia, politia, lobulul bifid, hipertrofia lobulului. Fistulele congenitale (coloboma auris) - traiect fistulos pretragian, uni sau bilateral, orb sau deschis n CAE, care secret permanent sau cu intermiten o substan vscoas 180

Tratament : chirurgical - abla ia complet a traiectului fistulos, pentru a nu recidiva - n caz de suprainfec ie - incizie, drenaj local i tratament cu antibiotice pe cale general. B.Malforma iile conductului auditiv extern Atrezia congenital a C.A.E. - moderat sau sever (1/10.000-20.000 indivizi) - atrezii membranoase sau atrezii osoase, mai frecvente 7.1.2. MALFORMA IILE URECHII MEDII Localizri : timpan, lan osicular (anchiloze ntre ciocan i nicoval, fixarea tlpii scri ei n fereastra oval sau chiar absen a lan ului osicular), ferestre labirintice (obstruri osoase totale sau par iale). Agenezia urechii medii poate fi total sau par ial. Tratament - chirurgical (rezolvarea din punct de vedere estetic i func ional). 7.1.3. MALFORMA IILE URECHII INTERNE - rare, asociate cu alte malforma ii - func ional - hipoacuzie de percep ie Investiga ii :complexe - teste audiologice i examinri radiologice, CT-scan (pentru a evalua corect casa timpanului, mastoida i canalul facial). 7.1.4. MALFORMA II AURICULARE COMPLEXE -pot cuprinde pavilionul auricular, C.A.E. i urechea medie -prezint urechea intern normal morfofunc ional, testele audiologice decelnd hipoacuzie de transmisie. 7.2. OTITELE EXTERNE 7.2.1. OTITA EXTERN DIFUZ ACUT Afec iunea se localizeaz la pavilion, C.A.E. i, uneori, cuprinde i esuturile periauriculare, cu adenopatii regionale. Etiologie - flora microbian implicata : Stafilococul patogen, piocianic, Proteus, Streptococ, Collibacil). Factori favorizan i - traumatisme sau macerri locale, leziuni de dermit preexistent (eczem), eczeme constitu ionale, reac ii alergice locale, dopuri de vat, bolile de piscin, supura ia urechii mijlocii. Simptomatologie: durere local i sensibilitate crescut a urechii externe, ce se exacerbeaz la presiunea pe tragus sau mobilizarea pavilionului auricular. -otoscopia deceleaz congestie i edem local, C.A.E. fiind mai ngust. 181

-daca evolueaza, simptomatologia se accentueaz, crete edemul i congestia, otalgia devine foarte intens, putnd aprea i otoreea purulent -in formele grave de otit extern, fenomenele inflamatorii locale se extind n afara C.A.E., nso indu-se de celulit i limfadenit. Diagnosticul diferen ial : eczema acut a conductului, furunculul conductului, erizipelul urechii, otita medie supurat acut. Tratament: -antibiotice(Penicilina, Gentamicina) i antiinflamatoare pe cale general i local -toaleta blnd, netraumatizant, a C.A.E., urmat de otopansament cu solu ie de alcool salicilic, 3%, sau Hidrocortizon, solu ie Castellani; antibiotice local, n special cele cu spectru larg (Neomicin, Polimixin B, Kanamicin, Gentamicin). 7.2.2. OTITA EXTERN DIFUZ CRONIC - este secundar unei otite acute externe, incorect tratat - modificri cronice ireversibile, la nivelul tegumentului C.A.E., fenomene inflamatorii cronice i prurit local. - tratamentul este dificil, chiar gref de tegument. 7.2.3. OTOMICOZA Este o infec ie micotic a C.A.E. (Aspergillus niger) , cel mai frecvent secundar unor supura ii auriculare cronice, traumatisme locale, otite externe Simptomatologie: prurit intens n C.A.E., durere, ureche nfundat. Local, aspect caracteristic cu depozite micotice sau un simplu eritem. Tratamentul: toaleta local atent, pentru a ndeprta depozitele micotice -antimicotice local : alcool salicilic, solu ie Castellani, Clotrimazol, Exoderil. 7.2.4. ECZEMA CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN - inflama ie secundar, produs de secre iile purulente ce se dreneaz i stagneaz n C.A.E., provenite din urechea medie i mastoid Tratament : similar celui din otita extern cronic difuz. 7.2.5. FURUNCULOZA CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN - infec ia tegumentului C.A.E.(cel mai frecvent Stafilococi) , provocat de leziuni ale tegumentelor C.A.E. prin grataj Simptomatologie : durere intensa, precoce, spontan sau la atingerea C.A.E. i a pavilionului; hipoacuzie de transmisie i acufene; semne generale : uoar ascensiune febril, alterarea moderat a strii generale, frisoane.. 182

Otoscopia eviden iaz o tumefac ie circumscris n jurul unui folicul pilosebaceu, ulterior se constituie burbionul, abcedarea fiind spontan sau prin incizie chirurgical. Tratament: local i general, cu antibiotice (Oxacilin, Eritromicin). -drenaj chirurgical n abcesele profunde, fr rspuns la tratamentul obinuit. 7.2.6. OTITA EXTERN NECROZANT (MALIGN) - entitate morbid, descris de Chandler, este, de fapt, o osteomielit a osului temporal, cauzat de un germen microbian gram-negativ (cel mai frecvent Pseudomonas aeruginosa). Pacien ii prezint simptome de deficien imunologic, aproximativ 80% fiind diabetici. Simptomatologie : otoree, otalgie, hipoacuzie, artrita temporomandibular, disconfort hemifacial. Otoscopia deceleaz secre ii muco-purulente n C.A.E., edem local, cu ngustarea conductului, esut de granula ie la jonc iunea por iunii osoase cu cea cartilaginoas. La examenul clinic se adaug examenul radiologic i biopsia din esutul de granula ie. Diagnosticul se bazeaz pe prezen a a cel pu in trei semne sau simptome: otit extern persistent; esut de granula ie n C.A.E.; confirmarea radiologic a leziunilor de osteomielit la nivelul C.A.E., a mastoidei sau la baza craniului; leziuni de nervi cranieni; izolarea bacilului Pseudomonas aeruginosa n secre ia otic. Stadializare clinica: stadiul I afec iunea este circumscris la C.A.E.; stadiul II se extinde n afara C.A.E. i intereseaz nervii cranieni; stadiul III apar cointeresri meningoencefalice, prognosticul fiind infaust. Tratamentul local rmne fr rezultat (bolnav cu diabet zaharat). - antibioterapie n dubl asociere, cel pu in 68 sptmni (aminoglicozide-Tobramicina- cu o cefalosporin de genera ia a treia). - tratamentul chirurgical const n simpla debridare local pn la mastoidectomie simpl sau mastoidectomie extins cu craniectomie. 7.3. PATOLOGIA INFLAMATORIE I INFEC IOAS A URECHII MEDII Forme anatomo-clinice : 183

 Otite medii acute cu timpan nchis (otita seroas acut, otita barotraumatic i otita cataral sau congestiv). Otite medii acute cu timpan deschis (otita medie supurat acut). Otite medii cronice cu timpan nchis (otita seromucoas cro-nic, otita fibroadeziv). Otite medii cronice cu timpan deschis (otita medie supurat cronic, sechele cicatriciale ale acestora, timpanoscleroza). La originea majorit ii covritoare a afec iunilor inflamatorii de la nivelul urechii medii se situeaz disfunc ia tubar, terenul alergic i deficien ele imunologice.

Tulburri ale func iei Trompei luiEustachio Disfunc ia tubar se ntlnete ntr-o serie de afec iuni nasofaringiene, cum ar fi adenoidita acut i cronic, faringoamigdalitele, rinosinusitele, tumorile nazofaringiene, rinita alergic, polipoza nazal, bolile infectocontagioase etc. 7.3.1. CATARUL TUBOTIMPANIC ACUT (OTITA SEROAS ACUT, OTITA ACUTA CATARALA EXUDATIVA) Apare de obicei pe fondul unui episod inflamator acut de la nivelul rinofaringelui, a nasului i sinusurilor paranazale sau a alergiei. Factori predispozan i : vegeta iile adenoide la copil, rinita hipertrofic sau devia ia septului nazal. Etiopatogenie : disfunc ie tubar de diverse cauze presiune negativ n casa timpanului transsudat seros. Simptomatologie : hipoacuzie de transmisie (2030 dB), cu senza ie 184

de ureche nfundat i presiune auricular. Unii pacien i descriu o senza ie de lichid n ureche, lichid care se deplaseaz la micrile capului. Pot aprea i acufene, de obicei de tonalitate joas, i autofonie. Examenul obiectiv. Otoscopia: timpan mat, retractat, cu mnerul ciocanului orizontalizat i apofiza extern proeminent; reflexul luminos este ntrerupt sau lipsete; nivel lichidian care se modific la micrile capului; uneori se pot decela bule hidroaerice, mai ales dup insufla ii tubare sau manevra Valsalva. Audiograma tonal liminar arat o hipoacuzie de transmisie, iar probele cu diapazonul sunt modificate n acelai sens (Weber lateralizat la urechea bolnav, Schwabach prelungit, Rinne negativ). Timpanometria este o metod modern de explorare a urechii medii, important n precizarea diagnosticului. n otita seroas se ob in timpanograme de Tip B, aplatizate sau n form de dom, care semnific o complian foarte sczut a membranei timpanice cu lichid n cas; sau de Tip C, cu vrful n zona presiunilor negative, semnificnd o complian pstrat dei redus, dar cu presiune negativ la nivelul urechii medii. Reflexul stapedian nu poate fi pus n eviden . Diagnosticul diferen ial: hematotimpanul, otolic-voreea, barotrauma, tumora glomic, alte hipoacuzii de transmisie cu timpan nchis (otoscleroza sau fixarea capului ciocanului). Tratament. Terapia conservatorie: picturi decongestionante nasofaringiene, antihistaminice, corticosteroizi pe cale general, mucolitice i, uneori, antibiotice; insufla ii tubare cu para Polizer i sonda Itard i manevra Valsalva de autoinsufla ie tubar ( evitate ns n cazul prezen ei unor episoade infec ioase rinofaringiene acute). Tratamentul chirurgical n cazul unor otite seroase, rezistente la tratament sau persistente datorit unor factori locali, obiectivi. -adenotomia la copiii cu vegeta ii adenoide; timpanotomia; plasarea unui tub de dren transtimpanic; ndeprtarea tumorilor benigne rinofaringiene; corectarea devia iilor de sept nazal . 7.3.2. OTITA MEDIE SEROMUCOAS CRONIC, MUCOTIMPANUL (GLUE EAR) Simptomatologie clinic : hipoacuzie de transmisie de 4050 dB . Examenul obiectiv. Otoscopia : timpan mat, gri-glbui, care bombeaz. n cazul prezen ei unei componente inflamatorii se eviden eaz un desen vascular accentuat. Diagnostic. Audiograma tonal liminar i probele cu diapazonul documenteaz hipoacuzia de transmisie. Timpanograma este de Tip B, plat, iar reflexul stapedian lipsete. 185

Tratament la copii : -adenotomie, ndeprtarea vegeta iilor adenoide hiperplazice; timpanotomie, cu aspirarea atent i, pe ct posibil, total a secre iei mucoase; picturi decongestionante nasofaringiene timp de o sptmn, postoperator. -tuburi de dren transtimpanic (indica ii : persisten a otitei seroase mai mult de 12 sptmni; lipsa de rspuns terapeutic dup 4 sptmni de tratament cu antibiotice, decongestionante i antihistaminice; hipoacuzie de transmisie sever; despictur velopalatin). Evolu ie: n lipsa unui tratament adecvat pot evolua spre otit fibroadeziv, otit medie supurat cronic, colesteatom, timpano-scleroz. 7.3.3. OTITA FIBROADEZIV Defini ie. Otita cronic fibroadeziv sau otita atelectatic este o inflama ie cronic a urechii medii, caracterizat prin dezvoltarea unor aderen e fibroase n casa timpanului. n majoritatea cazurilor evolueaz cu timpan nchis, fiind secundar unor otite seromucoase evolutive. Anatomopatologie. Modificrile histopatologice sunt n func ie de stadiul evolutiv al bolii. Stadiul I - exudat seros n casa timpanului ; mucoasa inflamat, cu bogat infiltrat inflamator cronic limfoleuco-citar. Stadiul II ,fibroinflamator - apari ia fibrozei locale, ce se extind i la articula iile osiculare, muchiul scri ei, fereastra oval, timpan etc. Con inutul mucos al casei timpanului se cloazoneaz n pungi ale mucoasei. Stadiul III ,fibroadeziv, stadiul evolutiv final; casa timpanului are un volum redus, la otoscopie, timpanul este ngroat, nfundat, chiar lipit de promontoriu. Lan ul osicular este fixat, la examenul cu speculul pneumatic, timpanul fiind imobil. Simptomatologia clinic este dominat de hipoacuzie, care este progresiv i nso it de acufene, fr ca bolnavul s fi prezentat supura ie auricular. Examen obiectiv. Otoscopia : timpan modificat, ngroat, retractat, cu triunghiul luminos disprut. Apofiza scurt a ciocanului este proeminent, iar mnerul ciocanului este retractat i orizontalizat. Audiometria pune n eviden gradul hipoacuziei, la nceput hipoacuzie de transmisie, apoi mixt, mai accentuat pe frecven ele nalte. 186

Diagnosticul diferen ial otoscleroza, de multe ori asociat (uneori diagnosticul de certitudine se pune intraoperator, prin controlul casei timpanului). Tratamentul variaz n func ie de stadiul evolutiv; insufla ii tubare, cu para Polizer sau sonda Itard, prin care se pot introduce n casa timpanului diferite substan e medicamentoase, n special hidrocortizon. Tratamentul chirurgical vizeaz restabilirea anatomic i func ional a urechii medii. 7.3.4. TIMPANOSCLEROZA - afec iune cronic a urechii medii, nesupurativ, urmare n marea majoritate a cazurilor a unei supura ii auriculare. - histopatologic consta intr-o remaniere hialin, mai mult sau mai pu in calcificant, a mucoasei casei timpanului. Simptomatologia clinic - hipoacuzie, de transmisie pur sau mixt, n general de peste 50 dB. Otoscopia : n majoritatea cazurilor, perfora ia timpanului; depozite calcare i cicatrici atrofe; alteori timpanul este integru, impregnat cu plci calcare albe, cretoase. -leziunile de timpanoscleroz nvelesc i lan ul osicular, care apare pietrificat. Tratamentul este chirurgical i const n diverse procedee de timpanoplastie, cu nchiderea perfora iei timpanale, eliberarea membranei timpanice i a oscioarelor de aderen e i plci calcare i reconstruc ia unui lan osicular mobil, func ional. 7.3.5. OTITA BAROTRAUMATIC Aceast afec iune apare la profesionitii care lucreaz n condi ii deosebite, cu varia ii mari de presiune (aviatori, chesonieri, scafandrii). Simptomatologia clinic : hipoacuzie de transmisie uni- sau bilateral, acufene pulsatile, senza ie de presiune auricular i, uneori, otalgie i chiar vertij. Otoscopic: timpan retractat, injectat, cu congestie radiar i pe mnerul ciocanului. Timpanograma este de Tip B, plat, sau de Tip C, deviat n zona presiunilor negative. Tratament : picturi decongestionante nazale, antibiotice, hidrocortizon; insufla ii tubare cu para Polizer i sonda Itard, manevra Valsalva. n cazul n care boala nu cedeaz la tratament conservator se practic timpanotomie, aspirarea cu grij a secre iilor i eventual plasarea unui tub de dren transtimpanic.

187

7.3.6. OTITA MEDIE CONGESTIV ACUT -foarte frecvent ntlnit att la adult, ct i la copii, secundar unor adenoidite acute, viroze respiratorii, corize acute, stri gripale. -debut: otalgie i hipoacuzie. -la otoscopie: congestie difuz sau localizat n epitimpan i de-a lungul mnerului ciocanului. Tratamentul: decongestionante i dezinfectante nazofaringiene, antibiotice, antalgice i cldur local. 7.3.7. OTITA MEDIE SUPURAT ACUT Defini ie. Otita medie supurat acut sau otita acut cu timpan nchis reprezint localizarea unui proces supurativ acut n urechea medie (abces cald). Etiologie :microbian (Streptococcus pneumonie, Haemophilus influenzae, Streptococcus grup A, Branhamella catarhalis i Staphilococcus aureus). Cauzele favorizante: sunt locale (adenoiditele acute, amigdalitele acute, sinusitele acute, tumorile nazofaringiene etc.) i generale (virozele respiratorii, bolile infectocontagioase, alergia nazosinusal, imunitatea deficitar etc.). -in majoritatea cazurilor, infec ia se propag la urechea medie, prin tromp (80%), restul pe cale hematogen (rar, in septicemii i unele boli infectocontagioase) sau extern (perforatii preexistente ale timpanului). .Simptomatologia clinic a otitei medii supurate acute este diferit, n func ie de stadiu sau faza evolutiv. n prima faz, de otit cataral sau congestiv: otalgie, la nceput intermitent, apoi permanent i hipoacuzie moderat. La otoscopie : congestie a timpanului difuz sau localizat n epitimpan i de-a lungul mnerului ciocanului. Poate fi afectat i starea general, cu subfebrilit i, paloare, vertij etc. n faza a doua de otit colectat sau abces cald (dup cteva ore sau zile de evolu ie) otalgia devine permanent i pulsatil, cu iradiere temporofacial, febr, hipoacuzie i acufene. Timpanul este intens congestionat sau palid, prin anemia local produs de distensia lui, prin puroiul acumulat n casa timpanului. Membrana timpanului poate bomba n totalitate, n sticl de ceasornic, sau numai n cadranele posterioare. Este afectat i starea general a bolnavului, n special dac este copil, febra fiind ridicat, la 3940 C, cu frisoane, insomnie, inapeten i chiar convulsii. Faza a treia de otit supurat perforat este determinat de perforarea spontan a membranei timpanului, prin acumulare de puroi n cas sau prin timpanotomie. Dup perforarea timpanului, durerea 188

retrocedeaz rapid, iar simptomatologia general se amelioreaz evident. Otoscopia eviden iaz o otoree purulent, care se evacueaz din casa timpanului, n mod pulsatil, dac perfora ia este mic. Dac drenajul este ineficient, este necesar lrgirea perfora iei. Ultima faz este de vindecare sau de rezolu ie ( n mod obinuit sub un tratament corect, n caz contrar, boala putnd evolua spre cronicizare). Otoreea cedeaz dup 710 zile de la debut, nchiderea perfora iei dureaz 1015 zile, iar auzul revine la normal mai tardiv, dup 34 sptmni. Complica iile datorate unui tratament incorect, a deficien elor imunitare, a vrstei bolnavului i din cauza virulen ei accentuate a germenilor microbieni, sunt : mastoidita acut, abcesele subperiostale, labirintitele acute i complica iile endocraniene. Tratament scopul e reducerea durerii i a febrei. Recomandat este tratamentul oral, cu Amoxicilin sau Eritromicin (40 mg pe kg corp i zi), timp de 710 zile. Timpanotomia - n cazul bombrii timpanului. Indica iile timpanotomiei sunt urmtoarele: lipsa de rspuns la tratament corect administrat, febr i durere persistent i dup 48 de ore de la nceperea tratamentului. pacien i cu deficit imunologic sau trata i cu imunosupresoare sau corticosteroizi. la nou-nscut sub 6 sptmni. Forme clinice. Otita gripal se ntlnete n timpul epidemiilor de grip, debutul fiind brusc, cu otalgie, febr ridicat i evolu ie rapid. Simptomatologia este asemntoare cu cea a otitei medii supurate acute banale. Frecvent, se ntlnete miringita acut flictenular sau hemoragic. Aceasta se caracterizeaz prin apari ia de flictene hemoragice sub epiteliul timpanului i pe tegumentul conductului auditiv extern. Simptomatologia este dominat de otalgie i stare general gripal. Timpanul nu perforeaz, iar otoreea lipsete. Uneori, prin spargerea flictenelor, poate aprea o otoragie minim.Tratamentul general este cel obinuit, 189

iar local se fac pansamente uscate sau cu solu ie de hidrocortizon i antibiotice. Evolu ia este favorabil spre o vindecare fr urmri. Otitele medii supurate acute din cursul bolilor infectocontagioase sunt, astzi, rare, datorit antibioterapiei. Denumite i otite medii necrotizante acute, ele au o mare tendin spre cronicizare. Formele traumatice sunt secundare perfora iilor traumatice de timpan, prin care se propag germeni microbieni n urechea medie, producnd supura ia acesteia. Forme clinice dup vrst. Majoritatea otitelor medii supurate acute se ntlnesc la copil, 75% nainte de 10 ani i 20% n a doua copilrie. Cei mai frecvent afecta i sunt copiii cu vegeta ii adenoide i amigdalite cronice. La sugar i copilul mic pot surveni forme cu o evolu ie special, mai grav. Astfel, simptomatologia general este zgomotoas, cu febr mare, vrsturi, tulburri de alimenta ie i de somn, semne de irita ie meningeal i cerebral. Pe acest fond, semnele locale pot fi relativ discrete. Cu ct copilul este mai mic, cu att mai pronun at este simptomatologia general i mai discrete semnele locale (simptomele gastrointestinale pot fi pe prim plan). La aceste forme, timpanotomia trebuie fcut ct mai repede. Uneori, n func ie de simptomatologia clinic, este necesar antrotomia, n anestezie general. Evolu ia poate fi trenant, cu numeroase recderi i reacutizri, care se pot asocia cu bronhopneumonie, tulburri gastrointestinale sau pielonefrit. La adult, otita medie supurat acut este rar, ns, anumite forme clinice, n special cele cu pneumococ, pot da complica ii endocraniene, chiar dac manifestrile clinice au fost reduse. Dac la acestea se adaug diabetul, alergia sau alte afec iuni cronice, gravitatea otitei medii poate fi deosebit. Evolu ie, prognostic n general evolu ie favorabil, cu caracter autolimitativ i restitutio ad integrum. Exist ns i cazuri care evolueaz spre cronicizare sau spre complica ii extrem de grave. 7.3.8. OTOMASTOIDITA ACUT Defini ie. Otomastoidita acut, denumit i osteoflegmonul mastoidian, este o complica ie a otitei medii supurate acute. La copii, sub 2 ani, se folosete termenul de otoantrit. Etiologie - cel mai frecvent Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes i Staphilococcus aureus. Infec ia se propag de la casa timpanului la mastoid, prin aditus ad antrum, producnd inflama ia mucoasei i a osului. 190

Simptomatologia clinic : -simptomele locale - otalgie cu iradiere mastoidian i n hemi craniu, otalgie continu, spontan sau la palparea i percu ia mastoidei. - simptomele generale : febra, anorexia, paloarea fe ei etc. Examenul obiectiv : otoscopie - supura ia auricular, prezen a perfora iei, puroiul pulsatil sau, n situa ii particulare, absen a otoreei, prin nchiderea perfora iei i exacerbarea simptomatologiei clinice. Hipoacuzia de transmisie se deceleaz clinic, instrumentar (Weber lateralizat la urechea bolnav, Rinne negativ) i audiometric. Radiografia mastoidei, n diferite inciden e (Schuller, Chauss III), eviden iaz o voalare a septurilor intercelulare sau distruc ii lacunare, cu mare valoare diagnostic i terapeutic. Tratament: Tratament local i general cu antibiotice ( se poate vindeca n 1015 zile). Unii autori recomand timpanotomia larg n combina ie cu un tratament sus inut cu antibiotice. Tratamentul chirurgical - mastoidectomia simpl. 7.3.9. OTITA MEDIE SUPURAT CRONIC Otita medie supurat cronic este o inflama ie cronic supurativ a urechii medii. Anamnestic, supura ia auricular persist mai mult de 3 sau 6 luni. Otita medie supurat cronic este clasificat n mai multe forme anatomoclinice, n func ie de cauz, prognostic i tratament: a) Otita medie supurat cronic mucopurulent benign, otoreea tubar sau mezotimpanita. b) Otita medie supurat cronic purulent malign, epitimpanita, otoreea purulent sau propriu-zis (osteitic, polipoas, colesteatomatoas). A. Otita medie supurat cronic mucopurulent sau mezotimpanita Defini ie. Inflama ia cronic a mucoasei de la nivelul urechii medii, fr interesarea osului, cu perforarea central a timpanului, otoree mucopurulent nefetid, hipoacuzie de transmisie i evolu ie benign. Etiopatogenez. Factorii care duc la cronicizarea unei otite medii supurate acute sunt multipli: Factori generali vrst tnr, factori alergici, imunitate deficitar. Factori locali infec ii rinofaringiene persistente, func ie tubar deficitar, mucoasa casei timpanului, constitu ional, de proast calitate. 191

 Germeni microbieni virulen i, rezisten i la tratament, sau tratament incorect. Caracteristic: leziunile histopatologice sunt localizate la nivelul mucoasei cu lipsa leziunilor osteitice(diferen iere de colesteatom, caracter evolutiv benign ). Simptomatologie clinic. Caracteristic este otoreea cronic recidivant, ntrerupt de episoade de acalmie. Secre iile auriculare sunt mucopurulente, filante, galbenverzui i nefetide. Hipoacuzia este de cele mai multe ori uoar, de transmisie pur (2030 dB). n timp, hipoacuzia poate deveni mixt, prin fenomene de scleroeburnare labirintic sau prin trecerea toxinelor din urechea medie n labirint, pe cale vascular sau a ferestrei rotunde. Durerea de obicei lipsete sau este discret i numai n perioadele de reacutizare. Examenul obiectiv. Otoscopia: secre ii mucopurulente la nivelul conductului; tegumentul conductului iritat, cu leziuni de eczem; perfora ie centrala de timpan (antero sau posterinferioar, reniform i subtotal, cu timpanul complet erodat, cu excep ia ligamentului fibros a lui Gerlach). Mucoasa casei timpanului este congestionat i uneori hiperplastic, cu granula ii sau chiar mici polipi, dar fr osteit. Radiografiile, dup Schuller i Stenvers : pneumatizare mastoidian deficitar, cu lipsa proceselor de osteoliz. Audiograma: hipoacuzie de transmisie sau, uneori, mixt Diagnosticul diferen ial : otita medie supurat acut n faza postperforativ, perfora ia posttraumatic de timpan, otita medie tuberculoas (perfora ii multiple), colesteatomul i carcinomul urechii medii. Tratamentul este conservator i chirurgical. Tratamentul conservator : -scop : uscarea urechii. - cur irea periodic a secre iilor din conductul auditiv extern, prin aspira ii sterile - instilatii cu substan e dezinfectante, solu ii de antibiotice i antiinflamatoare (Cortifenicol, Otosporin, Panotile, Polimixin, Corticosporin). -uneori antibiotice pe cale general -se pot asocia decongestionante nazale i mucolitice. Tratamentul chirurgical: - scop: asanarea focarelor inflamatorii, realizarea unei case a timpanului nchis i mbunt irea func iei auzului prin reconstruc ia lan ului osicular. Toate acestea se realizeaz prin diferite 192

procedee de timpanoplastie , cu ndeprtarea anterioar a eventualelor cauze de obstruc ie tubar (vegeta ii adenoide, devia ie de sept nazal). Evolu ie, prognostic - evolu ia afec iunii este benign, cu perioade de acalmie ntretiate de pusee de reacutizare a otoreei; fiecare puseu evolutiv poate duce la agravarea modificrilor anatomopatologice. -timpanoplastia, efectuat ct mai devreme, dar pe ct posibil n contextul unor leziuni anatomopatologice stabile i al unei trompe permeabile, are bune anse de reuit. B. Otita medie supurat cronic propriu-zis colesteatomul Otita medie supurat cronic purulent sau propriu-zis (malign, otoreea purulent sau epitimpanita) este o supura ie auricular grav, leziunile anatomopatologice prezentndu-se sub form de colesteatom, osteit i polipi auriculari. Etiopatogenie. Elementul central al otitei medii supurate cronice purulente este colesteatomul. Colesteatomul : prezen a epiteliului scuamos cheratinizat la nivelul urechii medii sau ale altor zone pneumatizate ale stncii temporalului. - congenital sau dobndit. Colesteatomul congenital - se dezvolt dintr-un rest epitelial de origine embrionar, aprut la nivelul stncii temporale, n spatele unei membrane a timpanului intact. - anatomopatologic este similar formelor dobndite. - de obicei, diagnosticat ntmpltor, printr-o radiografie cranian. - Uneori se poate suprainfecta, manifestndu-se prin supura ie auricular i prin alte semne de suferin otic. Colesteatomul dobndit - apare dup natere i este cauzat de invazia epiteliului scuamos cheratinizat al conductului auditiv extern la nivelul urechii medii; se constituie din descuama ii epiteliale, bogate n colesterin i acizi grai, care se adun n interior i prin degradare formeaz o magm purulent, fetid. - prezint o structur 193

caracteristic, fiind format din lamele concentrice, dispuse ca bulbul de ceap i nconjurate de o cma extern (matricea colesteatomului). Colesteatomul dobndit secundar apare prin ptrunderea epiteliului scuamos al conductului n casa timpanului printr-o perfora ie marginal de timpan (perfora ii largi, posterosuperioare, cu necroza inelului timpanal). Straturile superficiale, cornoase ale epiteliului se descuameaz la nivelul urechii medii i se dispun concentric, impregnndu-se cu cristale de colesterol. Prin aceast descuamare concentric are loc creterea colesteatomului, acesta exercitnd, astfel, o presiune continu asupra structurilor osoase nconjurtoare. Dei unele colesteatoame pot exista o perioad lung de timp fr o contaminare bacterian, care s determine otoreea, majoritatea lor constituie un mediu favorabil pentru suprainfec ia cu flor polimicrobian dinspre conductul auditiv extern. Aceasta determin apari ia otoreei caracteristice, cu miros putrid. n mod ocazional, epiteliul poate ptrunde la nivelul cavit ii timpanice i printr-o perfora ie central. Colesteatomul dobndit primar, numit i de retrac ie atical, este varietatea din ce n ce mai frecvent n ultimii ani. Patogeneza acestui tip de colesteatom este nc subiect de cercetare i controverse. Exist patru teorii principale, n ceea ce privete dezvoltarea colesteatomului de retrac ie atical. Acestea sunt:

Teoria nvaginrii epitimpanului, descris de Wittmaack, este i cea mai acceptat, astzi, de ctre majoritatea autorilor. Astfel, persisten a unui esut hiperplastic de tip embrionic, la nivelul aticii, blocheaz aerisirea, 194

ducnd la apari ia unei presiuni negative, localizate la acest nivel. Aceast presiune negativ determin apari ia unui buzunar de retrac ie la nivelul membranei lui Schrapnell. Acesta crete n timp, acumulnd detritus de cheratin i se transform n colesteatom. Pe parcursul evolu iei, sacul colesteatomatos poate perfora. Teoria proliferrii papilare a stratului germinativ, descris de Lange i Nager. Acetia sus in c celulele bazale ale stratului germinativ devin invazive, n contextul unei inflama ii aticale cronice. Ele ptrund la nivelul submucoasei crend adevrate conuri de esut epitelial sau microcolesteatoame. Aceste colonii de celule bazale mpreun cu epiteliu scuamos descuamat, ptruns prin discontinuit i ale membrenei bazale, duc la formarea unui colesteatom tipic. Aceast teorie poate explica dezvoltarea unor colesteatoame n spatele unei membrane a lui Schrapnell intacte, care apoi perforeaz dinuntru nspre n afar. Teoria invaziei epiteliale printr-o perfora ie atical, propus de Habermann. Aceasta sus ine, migrarea epiteliului la nivelul epitimpanului printr-o perfora ie preexistent a membranei lui Schrapnell, asemntor unui colesteatom dobndit secundar. Teoria metaplaziei mucoasei, sus inut de Sad, arat c mucoasa urechii medii are poten ialul de a se transforma n epiteliu scuamos cheratinizat. Aceast metaplazie a mucoasei ar putea fi declanat de infec ii, de inflama ii sau de anumite substan e chimice. Totui, aceast teorie nu pare s joace un rol prea important n geneza colesteatomului uman. Cea mai plauzibil pare s fie teoria buzunarului de retrac ie atical, ca urmare a presiunii negative din atic. Dac urmrim n timp, la microscop astfel de cazuri, putem observa, uneori, stadiile succesive ale dezvoltrii unui colesteatom. Evolu ie: cretere progresiv, cu distruc ie lent a osului din vecintate - se pot ntlni i polipi auriculari (otita medie supurat cronic, forma polipoas) ce se inser de obicei pe leziunile osteitice din urechea medie Simptomatologie clinic. Simptomatologia otitei medii supurate cronice purulente este discret i se accentueaz n caz de reacutizare. Otoreea - cel mai frecvent simptom ntlnit ( intereseaz durata, frecven a, caracterul i fetiditatea). - otoreea fetid, cu striuri sanguinolente, acompaniat de otalgie i frecvente recidive, denot leziuni semnificative, avansate la nivelul casei timpanului i mastoidei. 195

perfora ia central de timpan cu otoree mucopurulent, care se repet cu ocazia unor infec ii rinofaringiene sau prin ptrunderea apei n ureche, denot leziuni limitate la mucoas, ca n mezotimpanit. Hipoacuzia - de transmisie sau mixt. -o hipoacuzie de transmisie pur, ce nu depete 2030 dB, indic leziuni minime, cu lan ul osicular integru; distruc ia sau fixarea lan ului osicular produce clinic hipoacuzii mai mari de 3040 dB. -leziunile osteitice avansate pot determina hipoacuzii cu o marcat component de percep ie, uneori pn la cofoz. Otalgia, in mod obinuit, este absent sau discret i se accentueaz n timpul episoadelor de reacutizare. -cnd durerea devine sever indic un colesteatom extins, un empiem antral, producerea unei complica ii ca labirintita, abcesul subperiostal sau tromboflebita de sinus lateral. n toate aceste cazuri, interven ia chirurgical nu mai trebuie temporizat. Vertijul - minor sau de pozi ie -vertijul permanent, accentuat sau cu debut recent, sugereaz o irita ie labirintic sau o fistul labirintic ( recomand interven ia chirurgical). Paralizia facial -in majoritatea cazurilor se datoreaz unei compresiuni pe nerv, la care se adaug fenomenele toxice, determinate de colesteatom. - msura de elec ie: indeprtarea colesteatomului prin interven ie chirurgical , descoperirea nervului nefiind necesar ntotdeauna - prognosticul func ional nu este ntotdeauna cel mai favorabil. Examenul obiectiv. Otoscopia : otoreea - absent sau minim, fetid i devine abundent n reacutizri. -perfora ia timpanului - la nivelul membranei lui Schrapnell (epitimpanit) sau marginal, posterosuperior; uneori exista o distruc ie total a timpanului, interesnd i ligamentul lui Gerlach (leziuni de osteit parietal). -prin intermediul perfora iei se poate eviden ia colesteatomul, de culoare albicioas, care se aspir sub form de lamele sau ca o magm fetid, dac este suprainfectat. -polipul auricular - mic, pe marginea perfora iei, sau obstrueaza perfora ia, sau e mare, fibros, sngernd la atingere sau la ncercrile de abla ionare; fixat i aderent la leziunile osteitice 196

Examinri preoperatorii. Examenul func iei auzului (probele cu diapazonul, audiograma): hipoacuzie de transmisie sau mixt. Testul fistulei :pentru decelarea unei eventuale fistule labirintice; la aplicarea de presiune n conductul auditiv extern apare, n cazul prezen ei unei fistule, nistagmus i vertij de partea canalului semicircular lezat. Examenul radiologic n inciden ele Schuller, Chauss III i Stenvers : poate arta zone de liz osoas periantral i la nivel mastoidian, pozi ia elementelor anatomice mastoidiene i rela ia lor cu colesteatomul. Tomografia computerizat: furnizeaz informa ii privind leziunile distructive incipiente, starea lan ului osicular, sau prezen a unei fistule a canalului semicircular orizontal. Evaluarea func iei trompei lui Eustachio: important n alegera tehnicii chirurgicale (nchis, deschis). Tratamentul: Tratamentul conservator are valoare auxiliar. Tratamentul chirurgical este op iunea principal (detaliate ulterior, ntr-un capitol separat). Evolu ie, prognostic. Colesteatomul netratat este cea mai periculoas form de otit medie supurat cronic. n evolu ia lui pot aprea uneori, fr nici un simptom alarmant, n plin perioad de linite aparent, complica ii dintre cele mai grave, unele chiar cu risc vital: Labirintita; Meningita otogen; Tromboza sinusului lateral cu septicemie; Abcesul epi- i subdural; Abcesul cerebral de lob temporal i abcesul cerebelos; Paralizia facial periferic. Semnele precoce de recunoatere a complica iilor n colesteatom sunt: persisten a otoreei mai mult de 3 sptmni, cu tratament; recidiva otoreei n primele 2 sptmni dup tratament; 197

 n particular, otoree murdar i fetid (semnific distruc ie osoas); otoree purulent pulsatil poate semnifica deschiderea durei; esut de granula ie; otalgie localizat; hipoacuzie de percep ie, vertij, letargie, semne faciale (parez). Operat la timp, prognosticul colesteatomului este bun. Totui, pericolul de recidiv exist. Tratamentul chirurgical al otitei medii supurate cronice Otitele medii supurate cronice se mpart, dup cum am vzut i n capitolele anterioare, n forma benign, numit i otoree tubar, i formele maligne, caracterizate prin prezen a colesteatomului i a proceselor de osteit. Terapia primei forme poate fi conservatorie, tratndu-se puseele acute prin aspira ii repetate i instila ii locale, mai ales cu o suspensie de antibiotic i steroid. nchiderea chirurgical a perfora iei mezotimpanale, la o ureche uscat, este benefic, att datorit prevenirii unor eventuale reinfec ii, ct i datorit mbunt irii auzului. Cea de-a doua form a otitelor supurate cronice necesit tratament chirurgical, terapia lor confundndu-se n mare parte cu tratamentul colesteatomului. Fisch numete principalele eluri ale tratamentului chirurgical al colesteatomului: eradicarea leziunilor; evitarea colesteatomului recurent sau rezidual; formarea unei cavit i uscate i uor de ngrijit; restaurarea aerrii casei timpanice; reconstruc ia unui mecanism de transmitere a sunetului. Tehnici chirurgicale folosite n tratamentul colesteatomului: Tehnici deschise 1. Mastoidectomia radical clasic. 2. Mastoidectomia radical modificat tehnica Bondy-Jansen. 3. Timpano-mastoidectomia radical cu timpanoplastie. 4. Aticotomia deschis. Tehnici nchise 1. Mastoidectomia cu pstrarea cadrului timpanal i timpano-plastie. 2. Aticotomia nchis. 198

Tehnici cu ntreruperea temporar a cadrului timpanal: 1. Timpanomastoidectomia cu ndeprtarea temporal a cadrului timpanal. 2. Epitimpanotomia osteoplastic descris de Wullstein. 3. Timpanomastoidectomia cu pstrarea pun ii. Interven iile chirurgicale utilizate n tratamentul colesteatomului pot fi mpr ite n dou grupe principale: 1. Tehnici deschise, cu ntreruperea cadrului timpanal (canal wall down) i 2. Tehnici nchise, cu pstrarea cadrului timpanal (intact canall wall ). 1. Tehnicile deschise, cu ntreruperea cadrului timpanal Principiu: ndeprtarea peretelui postero-superior al conductului, crendu-se o cavitate larg, care corespunde mastoidei, antrului, aditusului i casei timpanului. Aceast cavitate se exteriorizeaz printr-o plastie larg a conductului auditiv extern, devenind uor de examinat i de ngrijit. Avantajele timpanomastoidectomiilor deschise : abord larg, cu o vizibilitate mai bun i posibilitatea de eradicare complet a leziunilor; scderea numrului de recuren e sau recidive. Dezavantaje : pierderea conductului auditiv extern cu condi ii mai pu in favorabile pentru reconstruc ia aparatului de transmisie al urechii medii, cu un auz postoperator deseori mai slab; inconvenientele unei cavit i deschise (dificult ile la scldat, ngrijirile de lung durat). Mastoidectomia radical clasic (fr timpanoplastie) Principiul: transformarea aticii, antrului, procesului mastoidian, casei timpanului i conductului auditiv extern ntr-o cavitate radical comun, deschis, care va fi controlat i cur it tot restul vie ii pacientului. Peretele postero-superior al conductului este ndeprtat iar eminen a facialului, redus n nl ime. -indica iile ei sunt deosebit de reduse. Opera ia este indicat n urmtoarele cazuri: 1. la pacien ii la care restaurarea func iei auzului nu mai este posibil (hipoacuzii mari, de percep ie); 2. la pacien ii la care colesteatomul se asociaz cu complica ii intracraniene, cnd nu se recomand procedee de reconstruc ie; 3. n cazurile de colesteatom nerezecabil, extins de-a lungul trompei lui Eustachio; 4. n cazurile de fistul cohlear la nivel promontorial, asociat colesteatomului; 199

5. n cazurile de colesteatom sau osteit cronic perilabirintic, acestea neputnd fi ndeprtate n ntregime i necesitnd inspec ie i cur ire periodic. Mastoidectomia radical modificat (opera ia Bondy) - valoare mai mult istoric. -s-a dezvoltat din mastoidectomia radical, adresndu-se cazurilor de colesteatom antro-atical, cu perfora ia limitat strict la pars flaccida i cu pars tensa a membranei timpanice intact; majoritatea acestor pacien i au un auz destul de bun. -dup antro-mastoidectomie este ndeprtat peretele postero-superior al conductului; puntea este ridicat cu grij, iar zidul facialului este redus n nl ime; se las ns pe loc membrana timpanului i lan ul osicular Din mastoidectomia radical modificat s-au dezvoltat diferitele tehnici de timpano-mastoidectomie cu timpanoplastie. Timpano-mastoidectomia radical modificat cu timpano-plastie -tehnic deschis, la care exenterarea complet a tuturor celulelor mastoidiene, cu nivelarea zidului facialului pn la nivelul nervului, este urmat de refacerea casei timpanului, prin grefare cu fascie temporal. Avantaje: abord larg, cu reducerea la minimum a numrului recidivelor; crearea unei cavit i uscate, care se autocur i permite scldatul; nchiderea casei timpanului prin grefare cu fascie temporal permite columelizarea ulterioar, cu un auz postoperator comparabil cu cel din tehnicile nchise. Aticotomia deschis (Plester) -abordare a colesteatoamelor aticale mari pe cale endaural. -expunerea colesteatomului, cu ndeprtarea n totalitate a peretelui lateral al aticii -dac colesteatomul prezint prelungiri nspre aditus ad antrum i antrul mastoidian, acestea trebuie descoperite i disecate cu grij -colesteatomul se extrage mpreun cu nicovala i capul ciocanului. 2. Tehnicile nchise, cu pstrarea cadrului timpanal (intact canal wall) Principiu: ndeprtarea n totalitate a colesteatomului, fr a afecta anatomia conductului auditiv extern , prin abordul combinat, pe cale mastoidian, prin intermediul recesului facialului i pe calea conductului auditiv extern. Timpanomastoidectomia cu pstrarea cadrului timpanal (intact canall wall tympanomastoidectomy) - permite ob inerea postoperator, a unei urechi nchise, un conduct auditiv extern pstrat, cu o membran a timpanului intact 200

Dezavantaje : -riscul mai mare de colesteatom rezidual sau recidivat, fapt care face deseori necesar o a doua interven ie, aa-numita second look. -interven ie mai dificil din punct de vedere tehnic Abord : retroauricular; se efectueaz o mastoidectomie simpl, cu pstrarea cadrului timpanal. Un timp foarte important al acestei tehnici este timpanotomia posterioar : se creeaz o fereastr, prin ndeprtarea cu freze diamantate, a osului situat ntre por iunea piramidal a nervului facial i coarda timpanului. Se deschide, astfel, recesul facialului, realizndu-se o vizibilitate bun asupra fosetei ovale i a sinusului timpani. Prin timpanoplastie cu fascie temporal sau pericondru tragal sunt nchise eventualele perfora ii ale membranei timpanice Aticotomia nchis (Plester) : abordarea colesteatomului pe cale endaural, n contextul unei mastoide foarte pu in pneumatizate, dinspre conductul auditiv extern. Timpanoplastie simpl : abordarea pe cale endaural a colesteatoamelor mici, bine delimitate i localizate strict la nivelul mezotimpanului (n principal mici colesteatoame congenitale) Timpanoplastia : interven ia microchirurgical de asanare a leziunilor patologice, inflamatorii cronice, de la nivelul urechii medii i de reconstruc ie a sistemului de transmisie timpanoosicular. -cel mai frecvent n supura iile auriculare cronice i sechelele acestora. Timpanoplastia se practic fr mastoidectomie, cnd leziunile prezente nu necesit deschiderea i trepanarea mastoidei, sau cu mastoidectomie, cnd eliminarea procesului infec ios, prin diverse tehnici de mastoidectomie, este combinat cu refacerea sistemului de transmisie timpanoosicular prin timpanoplastie. Condi ii prealabile : rezerva cohlear suficient, trompa lui Eustachio func ional, ureche uscat n perioada de linite sau dup un tratament local i general cu antibiotice, preoperator. Termenul de timpanoplastie a fost folosit pentru prima oar de ctre Wullstein, n 1953; a realizat i o clasificare a diferitelor tehnici de timpanoplastie n 5 tipuri, n func ie de leziunile timpanoosiculare existente. Miringoplastia este interven ia de reconstruc ie a membranei timpanice perforate prin grefare, lan ul osicular fiind intact i mobil. Timpanoplastia de tip I - asimilat de mul i autori cu miringoplastia. 201

- efectuarea de manevre chirurgicale la nivelul conductului auditiv extern, pentru refacerea unor defecte ale membranei timpanice (decolarea de lambouri la nivelul conductului sau frezarea acestuia, n scopul unei mai bune introduceri a grefei; controlul de rutin a lan ului osicular). Timpanoplastia de tip II - grefa se aplic direct pe nicoval. - e necesar n distruc ia ciocanului, dar mai ales dup aticoantrotomii largi sau ndeprtarea peretelui osos posterior al conductului auditiv extern n mastoidectomii - include i diferitele procedee de reconstruc ie a lan ului osicular, prin plasarea unui obiect pe suprastructura intact a scri ei (interpozi ie de nicoval, protez osicular tip PORP etc.). Timpanoplastia de tip III - aplicarea membranei timpanului sau a grefei direct pe capul scri ei. -practicat frecvent n chirurgia colesteatomului, n asociere cu mastoidectomia cu ntreruperea cadrului timpanal. n aceast categorie pot fi incluse i reconstruc iile lan ului osicular prin plasarea unui oscior sau a protezei osiculare (TORP) direct pe platina mobil a scri ei. Timpanoplastia de tip IV - aplicarea membranei timpanice direct pe platina mobil a scri ei ; de obicei, n aceste cazuri, suprastructura scri ei lipsete. -rezultatele func ionale sunt modeste. Timpanoplastia de tip V - n cazul n care platina scri ei este fixat. - se poate efectua fenestra ia canalului semicircular orizontal, cu aplicarea membranei timpanice la acest nivel (tipul Va) astzi, folosit cu totul excep ional sau se poate efectua stapedectomia (tipul Vb) cu columelizare prin miringovestibulopexie (timpan direct pe fereastra oval), sau prin maleovestibulopexie (legtur ntre ciocan i fereastra oval). Cel mai frecvent, la reconstruc ia membranei timpanice, se folosete fascia temporal proprie sau pericondru tragal. Acestea se pot plasa fie n pozi ie under lay, pe suprafa a intern a resturilor membranei timpanice sau n pozi ie over lay, pe fa a extern a acestora, dup o prealabil dezepidermizare a lor. n reconstruc ia lan ului osicular sunt folosite tehnici i materiale diverse (oscioarele proprii ale pacientului, modelate cu frez i reintroduse 202

n urechea medie, implantate osiculare din materiale biocompatibile, cum sunt protezele osiculare par iale (PORP) i protezele osiculare par iale (TORP). 7.3.10. OTITE MEDII SPECIFICE Otita medie tuberculoas Defini ie : este o infec ie specific a urechii medii, cauzat de bacilul Koch, actualmente fiind extrem de rar. Anatomopatologic se caracterizeaz prin: edem local extensiv i infiltrarea mucoasei casei timpanului cu celule rotunde gigante. numeroi tuberculi care con in celule epiteliale i celule tip Langerhans ulcera ii i cazeificare local. Etiologie: ntotdeauna secundar unei tuberculoze pulmonare. -infec ia ajunge la urechea medie prin trompa lui Eustechio, dar i pe cale hematogen. Simptomatologie clinic : debut insidios i fr durere. Examenul obiectiv: Otoscopia :perfora ia timpanului n pars tensa, se lrgete progresiv -pot exista perfora ii multiple, cu granula ii locale, iar mucoasa casei este palid. Hipoacuzia este n func ie de leziunile locale. Diagnosticul: prin cultur i examen histopatologic al mucoasei prelevate din urechea medie i mastoid. Tratamentul se face n colaborare cu medicul specialist ftiziolog. 2. Otita medie luetic cauzat de Treponema pallidum, este rar la ora actual manifestarea obinuit a sifilisului este meningoneurolabirintita, ns, ocazional, se poate manifesta i sub forma unei osteite sau osteoperiostite la nivelul urechii medii. - otoreea este murdar, fetid, la aceasta adugndu-se extinse leziuni distructive mastoidiene. Diagnostic : suspiciune n caz de otoree murdar, fetid, nedureroas, cu hipoacuzie de percep ie ; confirmat de teste de decelare a sifilisului (indentificarea Treponemei pallidum prin examen microscopic direct din leziunea primar sau secundar; teste serologice (Bordet203

Wassermann, testul cu cardiolipin, VDRL); testul de imobilizare a Treponemei pallidum; testul de absorb ie a anticorpilor anti treponema (testul prin fluorescen ). Tratamentul local vizeaz ndeprtarea sechestrelor osoase, iar cel general se face cu Penicilin i corticosteroizi. Studii recente au artat c Ampicilina poate atinge nivele mai ridicate n endolimf, comparativ cu Penicilina. Penicilina singur nu poate eradica infec ia cu Treponema pallidum de la nivelul osului temporal. Se pare c Penicilina i Ampicilina au acelai efect favorabil, cnd se asociaz cu doze ridicate de corticosteroizi. 3. Sifilisul congenital tardiv - debut brusc al unei hipoacuzii de percep ie la un adult tnr, n aparent stare de sntate deplin hipoacuzie bilateral; anamneza familial de sifilis pozitiv; evolu ie cu pusee de accentuare a hipoacuziei; progres rapid spre leziuni cohleovestibulare accentuate i definitive; simptomele cohleovestibulare pot mima un sindrom Meniere; perioad lung de timp ntre infec ia primar i manifestrile otice. sifilisul, att cel congenital, ct i cel dobndit pot duce la hipoacuzie de percep ie. 7.4. COMPLICA IILE SUPURATIVE ALE OTITELOR MEDII Factorii generali care favorizeaz dezvoltarea complica iilor otitei i otomastoiditei supurate sunt: tipul i virulen a germenilor microbieni, prezen a sau absen a unor boli sistemice cronice (pneumococul tip III -> complica ii intracraniene). mastoid slab pneumatizat , urechi cu frecvente otite recidivante; insuficient dozaj, o perioad nsuficient de administrare a medica iei sau o selec ie mai pu in eficient a antibioticelor Colesteatomul este poten ial periculos prin capacitatea sa de distruc ie osoas, acesta favoriznd ntotdeauna extensia infec iei n afara urechii, putnd produce pe lng complica iile otologice i complica ii intra sau extracraniene. Antibioterapia modern a sczut considerabil complica iile intracraniene, ns o antibioterapie incomplet altereaz manifestrile clinice ale supura iei auriculare, ct i ale unei eventuale complica ii. 204

Prezen a unei complica ii depinde i de anumite elemente anatomice, cum ar fi dehiscen e preexistente, cale venoas flebitic, osteita progresiv a labirintului. Grupele de vrst cele mai afectate sunt cele cuprinse ntre 1545 de ani. De asemenea, se nregistreaz aproximativ 12,5% din cazuri la copii cu vrsta ntre 514 ani. Frecven a relativ crescut a colesteatomului la copii, dovedete att promptitudine n stabilirea diagnosticului, ct i evolu ia mai rapid a acestei boli la vrsta tnr. Otitele medii produc dou mari categorii de complica ii: Complica ii extracraniene 1. abcesul subperiostal; 2. paralizia facial periferic; 3. labirintita; 4. petrosita. Complica ii intracraniene 1. abcesul extradural; 2. abcesul subdural; 3. abcesul cerebral; 4. tromboza de sinus lateral; 5. meningita otogen. n prezen a unei complica ii meningo-encefalice de origine mastoidian, clinicianul este deseori confruntat, pe de-o parte, cu dificult ile examenului clinic, care trebuie adesea efectuat n urgen , la patul bolnavului, n condi iile unor tehnici de examinare dificile, iar pe de alt parte, cu o simptomatologie general i local, putnd fi revelatoare i, uneori, neltoare. 7.4.1. COMPLICA II EXTRACRANIENE 1. Abcesul subperiostal -se situeaz pe primul loc. Tipuri anatomo-clinice, functie de localizare : abces retroauricular, abces zigomatic, abces Bezold, abces parafaringian i retrofaringian. 2. Abcesul retroauricular -este cel mai frecvent abces subperiostal, format din puroiul extins prin canaliculele vasculare, n triunghiul suprameatal. -mai frecvent la copii. -tumefac ie retroauricular, pavilionul fiind deplasat nainte, napoi i njos.

205

3. Abcesul zigomatic -format din puroi extins n celulele zigomatice. -tumefac ie fluctuent deasupra i n fa a urechii; poate fi confundat cu o tumefac ie parotidian. -rareori puroiul se poate extinde n jos i nainte n fosa mandibular cu deplasarea mandibulei. 4. Abcesul Bezold -produs prin eroziunea osoas de la vrful stncii, puroiul fuznd dea lungul muchiului sternocleidomastoidian -tumefac ie n triunghiul posterior al gtului. 5. Abcesul parafaringian i retrofaringian -se produce cel mai frecvent ca o complica ie a unei otomastoidite acute; infec ia se propag n aceast regiune prin tromp sau prin fa a posterioar sau inferioar a mastoidei. Tratament : mastoidectomie, antibioterapie pe cale general. Abcesul Bezold poate necesita i incizie cervical adi ional i drenaj. 6. Paralizia facial periferic - se produce prin extensia infec iei la nivelul facialului, n por iunea sa intratimpanic, prin dehiscen e osoase preexistente sau prin distruc ia canalului osos al nervului. Tratament:- n supura ii auriculare cronice - decomprimarea chirurgical imediat. - n otomastoiditele acute - decompresiunea nervului nu se recomand dect dup ce tratamentul conservator, antibioterapia, timpanotomia larg i corticoterapia au rmas fr rezultat. 7. Labirintitele - cele mai frecvente complica ii produse prin extensia infec iei de la nivelul urechii medii la osul temporal. - difuze sau localizate. n func ie de gravitate, se recunosc trei categorii: perilabirintita (fistula labirinticea), labirintitele seroase i labirintitele supurate. a. Perilabirintita (fistula labirinticea) Etiologie accident chirurgical dup mastoidectomie radical; complica ie a colesteatomului auricular. 206

Majoritatea acestor fistule se localizeaz pe canalul semicircular lateral (75%) i mult mai pu ine la nivelul ferestrei ovale (7%) i promontoriului (4%). Semne clinice nistagmus rotator. -testul fistulei poate fi pozitiv sau negativ; el este pozitiv doar la 2/3 din pacien i. -politomografia antero-posterioar poate eviden ia fistula canalului semicircular extern. Tratament. Explorarea chirurgical a labirintului atunci cnd simptomele fistulei sunt evidente. n caz de colesteatom se recomand mare aten ie la ndeprtarea matricei de pe canalul semicircular. Dac fistula este prea larg, ndeprtarea matricei este contraindicat din cauza producerii postoperator a surdit ii de percep ie. b. Labirintita seroas este o inflama ie difuz a labirintului, fr constituirea puroiului i nu este urmat de hipoacuzie de percep ie permanent sau disfunc ie vestibular. Simptomatologie Semne cohleare: acufene intense cu tonalitate nalt, surditate care se instaleaz rapid. Semne vestibulare: vertij cu grea i vrsturi. Tratament. La fel cu cel din otita medie supurat acut, constnd din antibioterapie masiv, corticosteroizi. Tratamentul chirurgical se asociaz numai n otomastoidite cronice complicate cu labirintit acut. c. Labirintita supurat este o infec ie difuz supurativ intralabirintic. Se asociaz cu hipoacuzie de percep ie definitiv, distruc ie labirintic. Etiologie extensia direct a puroiului din otomastoidita supurat; extensia infec iei de la o meningit supurat, prin C.A.I., la nivelul labirintului. Simptomatologia: gre uri, vrsturi, vertij intens, acufene, hipoacuzie de percep ie i nistagmus. Tratament antibioterapie intens; drenajul labirintului. 8. Petrosita Este inflama ia por iunii pietroase a osului temporal. Se caracterizeaz prin triada simptomatic: Sindromul Gradenigo: otit medie supurat; 207

 paralizie de nerv VI; nevralgie trigeminal. 7.4.2. COMPLICA II INTRACRANIENE 1. Abcesul extradural -colec ie purulent, localizat ntre tabla intern a cutiei craniene i dura mater. -cea mai frecvent complica ie a unei otomastoidite acute sau cronice reacutizate. -localizare : n fosa cerebral mijlocie sau n fosa cerebeloas. -se ntlnete rar n clinic, datorit antibioterapiei care se utilizeaz precoce i masiv, la copii cu supura ii auriculare. Simptomatologie Semne clinice de compresiune: cefalee unilateral, torpoare, bradicardie i edem papilar. Semnele neurologice de localizare sunt de obicei edificatoare. La aceste semne se asociaz supura ie auricular, otoreea pulsatil, care se accentueaz cu compresiunea jugularei, febr. De obicei, abcesul extradural este descoperit intraoperator. El trebuie bnuit atunci cnd o otomastoidit evolueaz cu cefalee persistent, neobinuit, cu localizare temporal sau posterioar, la care se adaug unele semne de compresiune intracranian. Scannerul este examenul de certitudine pentru diagnosticul de localizare. Tratamentul este chirurgical. 2. Abcesul subdural -colec ie purulent ntre dura mater i arahnoid. -se ntlnete rar n clinic. Simptomele sunt superpozabile cu cele ale abcesul extradural. Tratamentul : chirurgical - drenajul spa iului subdural. 3. Abcesul cerebral -colec ie purulent, localizat n esutul cerebral (cel mai frecvent), cerebelos sau protuberan ial. -localizarea cea mai frecvent : n lobul temporal. -cea mai frecvent cauz de deces a otitei medii supurate. Etiologie extensie direct a infec iei de la supura ia auricular, prin dehiscen e preexistente 208

 emboli septici. Abcesul cerebral evolueaz n mai multe stadii clinice: Stadiul I se manifest cu fenomene de encefalit (febr, cefalee, rigiditate a cefei sau alte semne meningeale). Stadiul II sau perioada latent, neltoare n care bolnavul este practic asimptomatic. n aceast faz are loc organizarea i extensia abcesului. Acest stadiu se poate ntinde pe mai multe sptmni. Pacientul poate prezenta cefalee, iritabilitate psihic sau letargie. Stadiul III este dominat de sindromul infec ios, de hipertensiune intracranian (HIC) i sindromul de localizare (semne neurologice de focar). n acest ultim stadiu, simptomatologia este dominat de creterea presiunii intracraniene i de semnele secundare compresiunii pe anumi i centrii cerebrali. Simptomatologie Cefalee cel mai constant simptom intens, continu nu cedeaz la analgetice uzuale Vrsturi n jet, fr legtur cu alimenta ia Puls bradicardic Respira ie Cheyne-Stokes Tulburri mentale Convulsii jacksoniene Paralizii oculare Afazie, hemianopsie T.A. crescut Creterea tensiunii intracraniene se deceleaz prin examenul fundului de ochi. 4. Abcesul cerebelos Simptomatologie -afazie, hipotonie ipsilateral, nistagmus spontan vertical sau variabil, disdiadocochinezie, tremor. supura ie auricular acut sau cronic reacutizat sau colesteatom auricular. Diagnostic de certitudine colaborare cu neurochirurgul, prin efectuarea unor tehnici specifice: punc ia lombar; creterea presiunii L.C.R.; 209

 proteinorahie crescut; ventriculografia; angiografia; electroencefalografia; T.C. i punc ia cerebral. Complica ii Abcesele cerebrale extinse pot determina hernierea substan ei cerebrale prin foramen magnum. Abcesele cerebrale voluminoase intereseaz centrii respiratori, ceea ce poate duce la tulburri grave, cu deces. Ruptura n ventricolul IV, producnd meningita fulminant. 5. Tromboflebita sinusului lateral -complica ie endocranian deosebit de grav, fiind a doua cauz de deces a otitei medii supurate. Etiopatogenie propagarea infec iei de la mastoid la peretele sinusului lateral. descoperirea accidental a sinusului, intraoperator, poate duce, n mod excep ional la o periflebit. Se formeaz la nceput un abces perisinusal, cu leziuni de periflebit, apoi de endoflebit i tromboz endosinusal, trombus care se infecteaz, devine septic i se extinde de-a lungul sinusului proximal i distal. Sinusul lateral se poate obstrua n totalitate, producnd stagnarea retrograd a sngelui venos. De la nivelul trombului scap n circula ia general emboli septici (septicemia otogen), realiznd metastaze septice n diferite organe. Simptomatologia clinic este n func ie de stadiul evolutiv al afec iunii. Faza de abces perisinusal: cefaleea i otalgia retroauricular (dominante). Faza de tromboz intramural, apar emboli septici n circula ia general : febr de tip septic, frisoane, ntre crize bolnavul sim indu-se bine. Tromboflebit extinsa la golful jugularei i vena jugular : dureri n regiunea cervical, n special la rota ia gtului, ce poate simula o rigiditate a gtului, ntlnit n meningit. n anumite situa ii pot fi afecta i i nervii cranieni IX, X, i XI, prin compresiune realizat de trombusul din bulbul jugular.
Bolnavul poate prezenta anemie, edem fundul de ochi, creterea presiunii LCR. papilar la

210

Diagnostic : pe hemocultura efectuat n plin frison i demonstrarea clinic a obstruc iei sinusale prin testul Tobey-Ayer sau Queckenstedt. n timpul punc iei lombare se comprim cu degetul vena jugular n regiunea cervical. n mod normal, aceast manevr crete presiunea LCR, iar n caz de tromboz, aceasta rmne nemodificat. Tratament : ntotdeauna chirurgical. -concomitent se administreaz antibiotice masiv i anticoagulante. -n extensia trombozei, decliv la vena jugular, aceasta trebuie ligaturat. 6. Meningita otogen - cea mai frecvent complica ie endocraniana a otomastoiditelor Sunt descrise dou tipuri de meningit otogen: localizat i generalizat. Etiopatogenie. Dehiscen ele osoase congenitale, mai ales la nivelul tegmenului ca i legturile circulatorii, duc infec ia otomastoidian la meninge. Simptomatologie -poate debuta brusc, n contextul unei supura ii auriculare cunoscute -cefalee intens, vrsturi, febr. -semnele meningeale clasice: rigiditatea cefei, semnul Kernig pozitiv, delir, stare confuzional, fotofobie. -n formele grave se poate instala coma. Diagnosticul de certitudine: punc ia lombar Dup aspectul calitativ al LCR, meningitele pot fi: septice (cnd microbii invadeaz spa iul subarahnoidian) i aseptice (cnd se produce o reac ie iritativ fr invazie microbian). Tratament : -medicamentos (antibioterapie masiv i corticoterapie) -chirurgical, prin asanarea focarului infec ios otomastoidian. 7.5. OTOSCLEROZA Otoscleroza, otospongioza sau anchiloza stapedovestibular este o cauz frecvent a hipoacuziilor ntlnite n practica otologic. Defini ie. Afec iunea se caracterizeaz printr-o distrofie osoas primar, focal, localizat la capsula labirintic, care determin fixarea scri ei i, uneori, degenerescen a cochleei. Aspecte istorice. Termenul de otoscleroz a fost pentru prima oar atribuit de ctre Joseph Toynbee, cu peste 100 de ani n urm, unei 211

afec iuni otice caracterizate prin debut precoce i evolu ie progresiv, asociat cu hipoacuzie refractar la tratament i cu modificri patologice la nivelul structurii osului temporal. Anchiloza stapedovestibular a fost descris ns cu mult nainte de ctre Valsalva, n anul 1704, n cadrul unei autopsii. Anatomie patologic -focarul otosclerotic apare printr-un proces de rezorb ie osoas, asemntor inflama iei, prin care osul encondral avascular i de duritatea fildeului, de la nivelul capsulei labirintice este nlocuit de un os nou spongios, moale i bine vascularizat (otospongioz) = focar otosclerotic activ, imatur -urmeaz un proces de sclerozare care duce la apari ia focarului matur, inactiv, cu o structur osoas mai dens, spa ii vasculare reduse i celularitate diminuat (otoscleroz). -focarul otospongiotic activ este acoperit de o mucoas ngroat, vascular, dnd promontoriului un aspect rozat, congestiv -focarul matur are o culoare alb, ca de calc, n contrast cu restul capsulei labirintice de culoare glbuie. Localizare -cu predilec ie la nivelul ferestrei ovale, n por iunea anterioar a articula iei stapedovestibulare, determinnd anchiloza scri ei (8090%) -mult mai rar la nivelul ferestrei rotunde sau poate determina focare de osificare encondral la nivelul altor zone ale cochleei, ducnd la apari ia hipoacuziei neurosenzoriale, ca singur manifestare a bolii. Dimensiune : focarul poate varia de la c iva milimetri, strict delimitat la aria de predilec ie, la un focar extensiv care cuprinde promontoriul i ngusteaz fereastra rotund; uneori intraoperator este ntlnit otoscleroza obliterativ, care umple nia oval. n aproximativ 50% din cazuri pot aprea dou sau mai multe focare otosclerotice, iar n 7080% din cazuri, boala are o evolu ie bilateral. Inciden a - variaz n limite largi, ntre 3 i 10 la 100.000 de adul i albi - fenotipul caucazian este mai frecvent afectat, boala fiind o cauz frecvent a 212

hipoacuziei n Europa, Estul mijlociu, SUA, Israel i India - este rar ntlnit n Africa i la rasa galben (1%). - este mai frecvent la femei dect la brba i - poate debuta la orice vrst, ns majoritatea diagnosticelor se pun la vrsta adult. Etiologia - nu este exact cunoscut. -unii o consider de cauz genetic -se consider a fi o boal Paget localizat, datorit asemnrii dintre aceasta i otoscleroz. n ciuda nivelului anormale de calciu i fosfor din plasm, otoscleroza nu poate fi atribuit unei func ii anormale a glandelor paratiroide. S-a constatat, de asemenea, o corela ie semnificativ ntre antigenul HLA (human leucocyte histocompatibility antigen) i otoscleroz. Unii consider c otoscleroza este o boal autoimun, fiind, de fapt, o reac ie a capsulei labirintice la esutul cartilaginos (insulele cartilaginoase din capsul). Simptomatologie Hipoacuzia -caracteristic este o hipoacuzie progresiv, cu apari ie insidioas, fr o suferin otic n antecedente. -este la nceput de transmisie i se produce prin anchiloz stapedovestibular (imobilizarea tlpii scri ei n fereastra oval) ; pe parcursul evolu iei bolii se poate aduga o component cochlear care s agraveze hipoacuzia. -unii bolnavi n eleg cuvintele mai bine n mediu cu zgomot (tren, tramvai, aglomera ie), fenomen cunoscut sub numele de paraacuzia Willis (interlocutorul bolnavului i intensific instinctiv vorbirea, pentru a nvinge efectul mascant al zgomotului, zgomot care ns pe bolnav nu l deranjeaz aproape deloc) -este influen at de oboseal i se poate agrava, la femei, n timpul unor episoade ale vie ii genitale, ca sarcina, alptarea sau perioada menstrual. Acufenele sau zgomotele auriculare - nso esc frecvent hipoacuzia, sunt de tonalitate joas, rebele la tratament i nevrozeaz bolnavul. Otoscleroza nu este dureroas. Totui exist cazuri rare care acuz o senza ie de greutate sau presiune la nivelul urechii. Examenul obiectiv. Otoscopia - nu deceleaz modificri patologice semnificative, pata rozat a lui Schwarze fiind inconstant ntlnit (15%). 213

Trompa lui Eustachio este func ional. Radiografii mastoidiene tip Schller (lucru nu neaprat necesar) eviden iaz o mastoid foarte bine pneumatizat. Diagnostic pozitiv : pe baza simptomatologiei descrise i a ctorva metode de examinare a func iei auzului i a urechii medii. Audiograma tonal liminar - la nceput hipoacuzie de transmisie pur (75%), care, de-a lungul evolu iei, poate deveni mixt (20%), sau chiar preponderent de percep ie, prin afectarea labirintului de ctre focarul otosclerotic - frecvent, n cadrul unei hipoacuzii de transmisie, apare o scdere discret (1520 dB) a curbei osoase ntre 1000 i 4000 Hz, denumit ancoa Carhart (dispare dup interven ia chirurgical). Probele cu diapazonul - triad Bezold de tip transmisie, cu Weberul lateralizat la urechea cea mai hipoacuzic, Schwabachul prelungit i Rinneul negativ - proba Gelle este negativ i precizeaz fixarea platinei stapediene; n ultimul timp, ea tinde s fie nlocuit de ctre decelarea reflexului stapedian. Impedanzaudiometria - foarte important n diagnosticul otosclerozei. Timpanogramele ob inute sunt de tip A, uneori mai joase. Din cauza fixrii scri ei, reflexul stapedian lipsete. n unele cazuri, diagnosticul de certitudine este pus intraoperator, prin inspec ia casei timpanului i controlul lan ului osicular. Diagnosticul diferen ial -cu hipoacuziile de transmisie cu timpan integru : fixarea capului ciocanului, necroza aseptic a apofizei descendente a nicovalei, mici malforma ii ale lan ului osicular. -luxa iile posttraumatice ale lan ului sau fixarea acestuia prin procese adezive sau de timpanoscleroz (anamneza , aspect otoscopic). -tulburri de ventila ie ale casei timpanului: otita seroas, seromucoas, atelectatic ( timpanograma, aspectul local). -sechele postotitice i colesteatom ( istoric de supura ie auricular i aspect otoscopic bine definit). -afec iuni osoase sistemice care evolueaz cu fixarea lan ului de oscioare, ca Osteogenezis imperfecta (Sindromul van der Hoeve - colora ie albastr a sclerelor i fracturi n antecedente) sau Maladia Paget. Uneori, diagnosticul de certitudine este dificil, stabilindu-se intraoperator prin controlul casei timpanului. 214

Tratament De elec ie este tratamentul chirurgical. Interven ia chirurgical este indicat cnd componenta de transmisie a hipoacuziei este de cel pu in 20 dB. Tehnicile chirurgicale, practicate actualmente pe plan mondial sunt Stapedectomia, Stapedectomia par ial posterioar i Stapedotomia. Stapedectomia const n extragerea n totalitate a scri ei fixate otosclerotic. Fereastra oval se etaneizeaz de obicei cu ven, pericondru sau fascie. nlocuirea scri ei se poate efectua cu o protez din srm de o el i esut conjunctiv sau cu diverse tipuri de pistoane, confec ionate din diferite materiale (teflon, platin, o el, aur).

n stapedotomie se ndeprteaz doar suprastructura, iar n platina fixat se efectueaz un orificiu cu freza sau cu perforatorul manual (unii chirurgi folosesc i laserul, mai ales cel cu argon). Un piston ag at de apofiza descendent a nicovalei i introdus n orificiu, se mic liber, transmi nd vibra iile sonore. Stapedectomia par ial posterioar este o tehnic intermediar ntre primele dou, n care se extrage doar treimea posterioar a platinii. Se opereaz, ntotdeauna prima, urechea cu pierderea cea mai mare de auz. Intervalul dintre prima i a doua interven ie trebuie s fie de cel pu in un an, pentru a evalua rezultatul i a preveni compromitera auzului la ambele urechi. n cazul singurei urechi func ionale se evit opera ia, preferndu-se protezarea. Interven ia chirurgical, efectuat la timp, poate preveni evolu ia bolii spre o hipoacuzie neurosenzorial. Tratamentul conservator are rezultate incerte i se practic n mod excep ional. Se poate administra florur de sodiu (Flurexal, Ossin) n 215

scheme terapeutice de 612 luni, n cazul formelor cu hipoacuzie de percep ie rapid progresiv, sau cu patru luni preoperator la pacien ii cu forme severe de otoscleroz activ. Protezarea auditiv nu i are rostul la cazurile operabile. Ea rmne o alternativ la pacien ii care nu au beneficiat de un tratament chirurgical eficace, la cei la care opera ia este contraindicat sau care o refuz, precum i la cazurile de otoscleroz cohlear. Evolu ie i prognostic -neoperat n faza hipoacuziei de transmisie, boala de obicei evolueaz cu agravarea n timp a pierderii de auz, care devine mixt i n final predominant de percep ie. - evolu ia este mai rapid i prognosticul func ional mai nefavorabil cu ct este mai tnr vrsta la care se manifest -rezultatele interven iei chirurgicale sunt remarcabile - mbunt ire semnificativ i pe termen lung a auzului, n 8090% din cazuri; acufenele sunt influen ate favorabil, n 80% din cazuri -cazurile de hipoacuzie neurosenzorial, pn la cofoz, instalate postoperator sunt de 1%. 7.6. HIPOACUZIILE DE PERCEP IE 7.6.1. SURDITATEA PROFESIONAL Surditatea profesional sau traumatismul sonor cronic este determinat de expunerea prelungit la zgomot n timpul muncii, i se traduce clinic prin deficit auditiv i acufene. Defini ie Scderea permanent a pragului auditiv la frecven a de 4000 Hz, cu peste 30 dB, n general simetric i bilateral, fr interesarea frecven elor conversa ionale, de etiologie profesional. Surditatea profesional reprezint o problem medical i social, inciden a ei crescnd propor ional cu dezvoltarea industriei poluante fonic. Etiologie -apari ia unei surdit i profesionale depinde de caracterele zgomotului i de factorii individuali care definesc susceptibilitatea individului la zgomot. Factorul etiologic principal este zgomotul profesional, definit ca un complex de sunete cu intensit i, nl imi variate, cu caracteristici diferite, ritmice sau aritmice, produse n timpul exercitrii activit ii profesionale. -nocivitatea unui zgomot este direct propor ional cu intensitatea lui; cele cu intensitate peste 100 dB sunt net traumatizante; cele mai neplcute 216

sunt zgomotele care cuprind sunete de frecven nalt (depind 1000 Hz), chiar dac sunt pu in intense. -surditatea se agraveaz progresiv la expunerea ndelungat la zgomot i se stabilizeaz la scoaterea individului din acest mediu. Factorii etiologici favorizan i sunt considera i factorii individuali: -susceptibilitatea individual, vrsta, afec iuni auriculare preexistente. -varia iile de susceptibilitate individual la zgomot pot fi date de : oboseala reflexului acustic, diferen e de structur la nivelul urechii medii sau interne, starea func ional a sistemului vegetativ. -in ultimul timp se acord aten ie reflexului muchiului stapedian care ar proteja urechea mpotriva zgomotului. Durata de expunere, n medie, este considerat 15 ani, dar cu varia ii individuale. Locuri de munc, profesiuni expuse: minerit, industria constructoare de maini, ntreprinderi textile, industria alimentar, transporturi, construc ii etc. Clinica surdit ii profesionale Se instaleaz progresiv, iar din punct de vedere clinic se consider c exist trei etape: 1. faza de adaptare; 2. faza de laten ; 3. faza de surditate manifest. 1. Faza de adaptare -simptomatologie subiectiv caracterizat prin stare de ru general, acufene, astenie, senza ie de ureche nfundat. -examenul audiometric deceleaz o hipoacuzie obiectiv de o parte i de alta a frecven ei de 4000 Hz, hipoacuzie ce poate atinge o pierdere de 4050 dB. -caracteristic : hipoacuzia este reversibil, auzul putnd reveni la normal dup cteva ore sau zile, dup scoaterea individului din mediul zgomotos; hipoacuzia reapare la o nou expunere la zgomot; cu timpul, perioada de recuperare devine mai lung i dac bolnavul nu este scos din mediul respectiv, se instaleaz perioada de laten . 2. Faza de laten -instalarea unei hipoacuzii de percep ie permanent, bolnavul sesiznd acest deficit auditiv. Sunt interesate frecven ele nalte. -audiometria arat un scotom caracteristic la nivelul frecven ei de 4000 Hz i se lrgete ctre 6000 i 3000 Hz. 217

Hipoacuzia devine n cele din urm manifest clinic, bolnavul aude mul umitor vocea normal, dar nu mai percepe vocea optit, urmrete dificil conversa iile la care particip mai multe persoane. 3. Faza de surditate manifest -faz avansat a hipoacuziei de percep ie, bolnavul sus innd cu dificultate o conversa ie i prezint acufene suprtoare. -audiograma obiectiveaz hipoacuzia de percep ie, care este extins la frecven ele nalte i joase. n aceast faz, leziunile sunt ireversibile, surditatea devenind permanent. Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe anamnez i examen audiometric. Evolu ia - de obicei, progresiv. Surditatea profesional prin zgomot nu ajunge dect n mod excep ional la cofoz. Tratamentul este numai profilactic, tehnic i medical. Profilaxia tehnic msuri tehnico-organizatorice care vizeaz eliminarea surselor de zgomot sau diminuarea intensit ii lor. De asemenea, trebuie luate msuri mpotriva propagrii zgomotului, precum i dotarea muncitorilor i purtarea obligatorie de ctre acetia a echipamentului individual de protec ie. Profilaxia medical la angajare, muncitorii care vor lucra n mediu cu zgomot vor fi examina i clinic ORL, pentru a depista leziuni preexistente i se vor efectua teste de vulnerabilitate. La cei angaja i se fac controale periodice pentru a depista indivizii predispui la surditate i pentru ai scoate la timp din mediul zgomotos. 7.6.2. PRESBIACUZIA Este un proces de mbtrnire fiziologic a structurilor neurosenzoriale ale urechii interne i a centrilor de integrare auditiv Presbiacuzia este subdivizat din punct de vedere al leziunilor anatomopatologice n patru tipuri: 1. Presbiacuzia senzorial. 2. Presbiacuzia metabolic. 3. Presbiacuzia nervoas. 4. Presbiacuzia mecanic. Presbiacuzia senzorial se caracterizeaz prin leziuni de atrofie a organului nobil al auzului, organul lui Corti, ncepnd cu primul tur de spir (frecven ele ini ial interesate fiind cele nalte). Audiograma are un aspect caracteristic; la nceput sunt afectate frecven ele de 7000-8000 Hz, restul frecven elor fiind neafectate. 218

Presbiacuzia metabolic este secundar atrofiei striei vasculare, cu diminuarea produc iei de endolimf. Presbiacuzia nervoas se datoreaz alterrii centrilor corticali. Clinic, se caracterizeaz prin discordan a dintre audiometria tonal i audiometria vocal, cu modificri importante. Este secundar proceselor de ateroscleroz cerebral i fenomenelor de lacunarism cerebral. Presbiacuzia mecanic se datorete leziunilor din canalul cohlear (membrana bazilar, atrofia ligamentului spiral). Acest tip de presbiacuzie se instaleaz n jurul vrstei de 5060 de ani. Este bilateral i nso it de acufene intense. Tratamentul cu vasodilatatoare, vitamine din grupul B i hormonoterapia produce ameliorri subiective ale auzului. Cnd este afectat auzul social, se recomand protezare auditiv pe cale aerian, cu rezultate excelente. 7.6.3. SURDITATEA BRUSC INSTALAT Hipoacuzia brusc instalat este o hipoacuzie de percep ie ce se instaleaz subit n cteva ore sau zile. De obicei este o surditate de percep ie unilateral. Este o afec iune idiopatic, etiologia i fiziopatologia ei fiind incomplet cunoscute. Reprezint, n primul rnd, o urgen terapeutic i, n al doilea rnd, una diagnostic, deoarece de precocitatea tratamentului depinde eventuala recuperare. Etiopatogenie Teoriile cele mai frecvent incriminate : teoria viral, n care virusul ac ioneaz asupra organului senzorial i teoria vascular, n care leziunile sunt produse de hipoxie. Factorul viral : un neurotropism viral : virusul varicelozosterian produce neuronit i ganglionit. constituirea unei labirintite endolimfatice : virusul parotiditei epidemice, virusul influentzae i adenovirusurile, rubeola, gripa Factorul vascular : -la 25% din pacien i se constat la debutul afec iunii i o infec ie acut de ci aeriene superioare. -cauza cea mai frecvent o constituie spasmul vascular, tromboza, embolia, hemoragia la nivelul urechii interne i coagularea intravascular diseminat. -in factorul vascular se include orice modalitate de ntrerupere a aportului sanguin la cohlee, fie printr-un proces extrinsec vasului, de obicei 219

tumoral, fie intrinsec, aprut pe o cauz predispozant: diabet, arterioscleroz, alergie. Factorul imunologic: n ultimul timp sunt discu ii privind incriminarea unui mecanism imunologic de instalare a hipoacuziei, incomplet clarificat. Factori favorizan i i determinan i: schimbri ale factorilor de mediu, altitudinea i modificarea presiunii atmosferice, manifestri alergice, alcoolul, diabetul, ateroscleroza, sarcina, anticoncep ionalele, stresul chirurgical, anestezia general, rahianestezia, punc ia lombar, diureticele, interven iile chirurgicale pe cord deschis. Diagnostic - examen clinic, examenul auzului, biologic i paraclinic. Anamneza: un episod infec ios, puseu hipertensiv, antecedente diabetice, barotraume. Examenul otologic: trebuie s exclud o hipoacuzie de transmisie (otoscopia, probele de auz cu diapazonul i audiometria). Audiograma tonal liminar confirm hipoacuzia de percep ie. Se fac testele audiometrice supraliminare , pentru a putea diferen ia o hipoacuzie retrocohlear. Examenul func iei vestibulare: nistagmus, testul Romberg, testul caloric i electronistagmograma. Constantele sanguine i testele de evaluare a timpului de coagu lare peste 40% dintre pacien i prezint o coagulare mai accentuat. Se pot efectua i studii virusologice. La peste 60% dintre pacien ii cu infec ii virale, hipoacuzia retrocedeaz spontan. Diagnostic diferen ial Hipoacuzia de percep ie unilateral brusc trebuie diferen iat n primul rnd, de hipoacuzia de transmisie. Dup ce aceast diferen iere a fost fcut, hipoacuzia brusc instalat trebuie deosebit de fistula perilimfatic, neurinomul de acustic, hipoacuzia autoimun (progresiv i bilateral), o serie de boli infec ioase infec ia cu Borellia. Prognostic individualizat. Factori de prognostic favorabili: vrsta tnr, surditate uoar, absen a simptomelor vestibulare, tratamentul precoce. -n peste 70% din cazuri rezultatele sunt bune, dac exist cel pu in un factor de prognostic favorabil. -la 4070% din cazuri se produce o vindecare spontan, fr tratament. Tratament Terapia precede diagnosticul. 220

Tratamentul ambulator : vasodilatatoare n doz masiv, pentru a mbunt i fluxul sanguin cohlear. Tratamentul n spital : repaus la pat, administrarea intravenoas de histamin 3,75 mg n 500 ml ser fiziologic n timp de 30 minute, de trei ori pe zi. -bolnavul trebuie monitorizat, apreciindu-se tensiunea arterial i pulsul, din 5 n 5 minute. Se administreaz Dextran 10%, 500 ml la 12 ore timp de 3 zile i Heparin. Pentru hipoacuzia brusc instalat idiopatic, Meyerhoff recomand urmtoarea schem terapeutic: spitalizare i repaus la pat; Heparin 5000-10000 UI la 12 ore; Dextran cu molecul mic 500 ml la 12 ore; Papaverin 1 fiol la 12 ore. Se recomand adugarea la acest tratament i a corticosteroizilor, diureticelor, dietei hiposodate. n alte centre spitaliceti se mai utilizeaz tratamentul cu CO2 (5% CO2 i 95% oxigen), oxigen hiperbaric, Pentoxifilin. 7.7. SURDOMUTITATEA Surditatea copilului, din natere sau n primii ani dup natere, antreneaz o pierdere important de auz, reducnd, totodat, posibilit ile acestuia de comunicare cu mediul nconjurtor. Copilul nu-i poate nsui limbajul articulat i devine surdomut. Surditatea copilului care, fie c survine la natere, fie n prima copilrie, risc s influen eze profund i grav formarea intelectual i psihologic a acestuia. Cauzele surdit ii, la copil, sunt multiple, dup localizarea i momentul apari iei leziunilor putnd fi surdit i de percep ie sau de transmisie, congenitale sau dobndite. 1. Surdit ile ereditare. Reprezint ntre 2030% din surdit ile ntlnite la copil, sunt severe i bilaterale. Clinic, se disting dou mari tipuri: surditatea recesiv i dominant. Surditatea recesiv este prezent de la natere i este grav; nu evolueaz cu vrsta. Surditatea dominant este evolutiv, apare la toate vrstele i se accentueaz progresiv, ntre 3 i 30 de ani. 2. Surdit ile dobndite se mpart n surdit i prenatale, neonatale i postnatale. 221

Surdit ile prenatale se mpart n embriopatii i fetopatii. Cauzele surdit ii prenatale sunt multiple: virale (rubeol), toxice (Streptomicin, Talidomid), parazitare (toxoplasmoz), sifilis, cauze endogene (diabet, disgravidii, nefrit). Surdit ile neonatale apar n cursul naterii i pot fi cauzate de traumatismul obstetrical sau icterul nuclear. Surdit ile postnatale apar dup natere la vrste variabile i sunt de cauze multiple, traumatice, toxice, infectioase etc. 3. Surdit ile de transmisie sunt reprezentate de otitele cronice seromucoase i otitele supurate cronice, care pot da surdit i de pn la 60 dB. Malforma iile urechii externe i ale urechii medii determin hipoacuziile de la natere. 7.8. PROTEZAREA AUDITIV Defini ie: sistem electroacustic portativ, utiliznd calea aerian i/sau osoas i/sau cartilaginoas, destinat s amelioreze audi ia deficien ilor auditivi ntr-un mod specific, adecvat capacit ii lor de percep ie i de toleran . Biroul Interna ional de Audiofonologie (B.I.A.), dup indica iile O.M.S., a clasificat surdit ile n 6 grupe, n func ie de scderea auzului. Audi ie normal, cu pragul inferior lui 20 dB (nu necesit protez). Hipoacuzie uoar, ntre 2040 dB (surditate medie) se poate indica purtarea unei proteze. Hipoacuzie mijlocie, ntre 4070 dB surdit i de transmisie importante. Surdit i severe, ntre 7090 dB. Surdit i profunde, cu prag egal sau peste 90 dB. Cofoz total excep ionale. Bolnavul trebuie examinat atent n ceea ce privete antecedentele personale i heredocolaterale; examenul urechii va fi complet, clinic i audiometric, inclusiv examinarea urechii la microscop. Dac ambele urechi sunt afectate, se protezeaz n general urechea cu auzul mai bun. Dac o singur ureche este afectat, aceasta nu se protezeaz. Protezele bilaterale (stereofonice) se prescriu la persoanele cu hipoacuzie bilateral pu in asimetric, ce nu depete cu mult 15 dB (e cazul protezei tip ochelari sau contur de ureche bilateral). Vocea surdului de transmisie este monoton, att la copil, ct i la adult. Surzii de percep ie au o voce tare, aproape strigat.

222

La copii, cu o surditate care vine dup 5 ani, dup nsuirea limbajului, protezarea se poate face foarte uor. La copii mici, proteza cu fir este indicat de la cea mai fraged vrst. Implantul cohlear Implantul cohlear a fost introdus pentru prima dat de Djurno i Eyries, n 1957. Pentru a verifica c un pacient poate beneficia de implantul cohlear, se impune stimularea prin fereastra rotund. Implantul cohlear este o mare descoperire, pentru cazurile la care organul lui Corti este distrus i nervul auditiv sntos. Proteza electro-auditiv-central-nuclear Exist ideea c i nucleii auditivi i chiar centrii din circumvolu iile temporale cerebrale pot fi stimula i pentru perceperea audi iei, astfel c s-a ajuns la protezarea electroauditiv central nuclear. Aceast protez este necesar n: fracturile stncii, transversale, cu distruc ia auditivului, n chirurgia neurinomului.

223

CAPITOLUL VIII

ANESTEZIA IN OTORINOLARINGOLOGIE
n acest capitol se va face o descriere a principalelor tipuri de anestezie cu particularit ile specifice acestei specialit i. Se va insista mai ales pe anestezia general, anestezia de elec ie n chirurgia ORL modern. 8.1. Anestezia locoregional Este anestezia folosit pentru majoritatea interven iilor mici i chiar medii. n condi ii de ambulator este anestezia cea mai accesibil. n aceast categorie sunt incluse anestezia local (topic i prin infiltra ie), anestezia de plex cervical, de nervi laringeu superior si recurent si anestezia peridural cervical. Anestezia local propriu-zis este practic cea mai des folosit, restul fiind cu indica ie restrns n clinic. Practic majoritatea interven iilor - au fost efectuate chiar i laringectomii (!) - se pot face cu condi ia unui pacient cooperant, a unei durate relativ reduse a interven iei si a unei toxicitati sistemice reduse a anestezicului local. Anestezicele locale sunt substan e care blocheaz impulsurile aferente i eferente n axon. In tabelul nr. 1 sunt redate cele mai folosite anestezice locale, dozele si durata medie de ac iune: Tabel nr.1 Indica ii LIDOCAINA (xilina) topic, infiltra ie, peridural BUPIVACAINA bloc de plex, (marcaina) nerv laringeu, peridural doza 2 mg/kgc T1/2 (h) 1,6 durata de ac iune (h) 1,30 2 3 10

1520 3,8 mg/or sol 0,5%

n concentra ie de 1/200.000 1/400.000 se poate aduga adrenalin, ceea ce prelungete considerabil durata de ac iune i scade necesarul de anestezic. De asemenea sngererea este mult diminuat. La utilizarea adrenalinei trebuie avut n vedere starea pacientului cu eventuala patologie 224

asociat ce impune reducerea cantita ii sau ab inerea de la folosirea acesteia (hipertensiune arterial, cardiopatie ischemic, etc). 8.2. Anestezia general Anestezia general intravenoas (fr intuba ie) Are indica ii restrnse, fiind folosit pentru timpanotomii, biopsii ganglionare cervicale, repozi ii de piramid nazal, n general interven ii nesngernde pe cile aeriene superioare i cu durat foarte scurt. Este necesar o monitorizare foarte atent a pacientului, de un real ajutor fiind puls-oximetria, innd cont de faptul c accesul la capul bolnavului este restrns sau chiar absent. Administrarea de oxigen pe masc se va face ori de cte ori este posibil. De retinut c acest tip de anestezie este administrat numai de ctre medicul anestezist. Este anestezia cu cele mai multe poten iale riscuri, unele droguri (ketamina) avnd contraindica ie ferm n chirurgia ORL datorit zonelor reflexogene pe care se lucreaz, spasmul glotic fiind doar unul dintre incidentele de temut. Medicamentele cel mai frecvent folosite n anestezia general intravenoas precum i dozele orientative pentru induc ia anesteziei sunt prezentate n tabelul nr. 2. La acestea se pot asocia deriva i de morfin (fentanyl, mialgin) i neuroleptice (droperidol), efectul fiindu-le poten at de acestea.

225

Tabel nr. 2 clasa

doza mg/kgc T1/2 (eliminare) reac ii adverse/ precau ii

BARBITURIC E thiopental sodic 2-3 11 ore metabolizare hepatic laringospasm, reac ii alergice

BENZODIAZEPIN E - diazepam (D) - midazolam (M) - D = 0,3 - M = 0,15 - D = 50 ore - M = 2,5 ore metabolizare hepatic - D = flebita, durere la injectare, depresie respiratorie.

FENOLI - propofol 2 2,5 1 or metabolizare hepatic irita ie venoas, reac ii alergice

Anestezia general cu intuba ie oro- sau nazotraheal Este anestezia de elec ie, asigurnd att confort chirurgical ct i siguran pentru pacient (protec ia cilor aeriene superioare) i echipa anestezico-chirurgical. Dei nu prezint obiectul acestui curs, se va trece sumar n revist tehnica anesteziei generale i se vor reaminti medicamentele folosite. Intuba ia traheal necesit folosirea unui laringoscop cu lam curb (preferabil cu lame de diferite mrimi), a unei sone de intuba ie (trebuie pregatite 3 sonde una de mrimea estimat plus cte una cu un numr n plus i n minus). Pentru anumite tipuri de interven ii (amigdalectomii, interven ii pe laringe cu laser) se folosesc sonde speciale. Se introduce lama laringoscopului prin comisura bucal dreapt apoi se deplaseaz n stnga pn n mijlocul arcadei dentare, odat cu aceasta limba fiind ndeprtat din cmpul vizual. n continuare se ridic mandibula prin ridicarea mnerului laringoscopului nainte i n sus. Nu este permis sprijinirea lamei pe arcada dentar sau bascularea mnerului. Vrful lamei laringoscopului aflndu-se n plica gloso-epiglotic, prin ridicarea mnerului epiglota se va culca pe lam i se va vizualiza glota. naintea introducerii sondei de intuba ie se va face anestezie de contact cu xilina 2-4% spray sau instila ie cu ajutorul unei seringi. Dup intuba ie se ascult ambii plamni cu stetoscopul (pentru a preveni intuba ia selectiv, adic introducerea prea adnc a sondei cu ventila ia numai a unui singur plamn). Dac murmurul vezicular e prezent pe ambele arii se lipete sonda de intuba ie cu leucoplast pe mandibul sau pe maxilar, func ie de necesit ile operatorii. 226

Etapele anesteziei generale sunt: Premedica ia se pot folosi benzodiazepine, opioide (mialgin), barbiturice, atropin, neuroleptice (droperidol) se administreaza cu - 1 or inainte de a aduce bolnavul la sal. Are rol de scdere a anxiet ii. Induc ia se realizeaz n sala de opera ie dupa montarea unei perfuzii (primul gest dup venirea bolnavului n sal!) putndu-se folosi barbiturice (thiopental), deriva i fenol (propofol), mai rar benzodiazepine (midazolam) pentru realizarea hipnozei i curare depolarizante (succinilcolina) pentru realizarea relaxrii musculare n vederea intuba iei. Men inerea dup ce bolnavul a fost intubat nseamn asigurarea elementelor componente ale anesteziei: hipnoza prin administrarea de oxigen i protoxid de azot (N2O), oxigen i agent volatil (halotan, izofluran) sau O2 + N2O + agent volatil. Procentul minim de oxigen trebuie s fie de 30% ; analgezia se realizeaza prin N2O, agen i volatili i deriva i morfinici (mialgin, fentanyl) ; relaxarea muscular nu este o prioritate pentru chirurgia ORL dar este necesar pentru asigurarea tolerrii sondei de intuba ie de ctre pacient se realizeaz cu ajutorul curarelor nondepolarizante; prevenirea reac iilor vegetative tahicardie, bradicardie, creterea tensiunii arteriale se realizeaz prin aprofundarea anesteziei i/sau administrarea de medicamente specifice (efedrin, atropin, etc.). n toat aceast perioad ventila ia pacientului se poate face manual sau mecanic. Trezirea presupune oprirea treptat a administrarii substan elor anestezice i administrarea antagonitilor acestora. Particularita ile anesteziei generale pentru chirurgia ORL Dificultatea anesteziei pentru interventiile pe cap i gt const n faptul c zona anatomic este de interes att pentru chirurg ct i pentru anestezist, n timpul interven iei n majoritatea cazurilor nefiind posibil accesul anestezistului la sonda de intuba ie i la circuitul anestezic (incidentele sunt relativ frecvente la aceste interven ii), vasculariza ia este abundent i sngerrile deasemenea, este o zona reflexogen responsabil de numeroase reac ii nedorite intra i mai ales postoperator i nu n ultimul rnd necesit aparatur i accesorii costisitoare (sonde de intuba ie speciale, echipament de monitorizare). Adenoidectomia i amigdalectomia necesit intuba ia cu sonde cu curbura preformat i uneori este necesar schimbarea pozi iei sondei (dintro comisur bucal n cealalt) n timpul interven iei. Hemostaza trebuie s fie perfect, sngerrile n perioada de trezire putnd duce la spasm glotic persistent. 227

Corpii strini esofagieni necesit o relaxare musculara bun, uurin a extrac iei acestora fiind astfel influen at. Corpii strini traheo-bronici necesit extrac ie prin bronhoscopie, la copii (marea majoritate a cazurilor) fiind eficient anestezia inhalatorie, iar la adul i anestezia intravenoas (deasemenea anestezia local poate fi suficient la pacien ii cooperan i i fr reflexe exacerbate). Pentru anestezia inhalatorie de elec ie la copii este halotanul (narcotan), anestezic volatil halogenat. Monitorizarea satura iei hemoglobinei (puls-oximetrie) este foarte important, manevra exploratorie fcndu-se n mod obinuit pe ntuneric pentru un contrast mai bun. Chirurgia laringian cu laser impune o serie de msuri de precau ie vis-a-vis de sonda de intuba ie, fasciculul laser putnd topi sau chiar aprinde sonda. Teoretic se folosesc sonde cu un nveli protector rezistent la fasciculul laser i cu doua balonae concentrice, cel interior se umfl n mod normal, iar cel exterior se umple cu ap, n cazul unui accident acesta se sparge i apa curge afar prin glot mpiedicnd aprinderea sondei. Dezavantajul acestor sonde este pre ul ridicat, de aceea se prefer sonde simple nvelite cu un strat de staniol, iar balonaul sondei se protejaz cu vat mbibat cu ser fiziologic. Patologia tumoral laringian ridic probleme serioase referitor la actul anestezic, anatomia regiunii putnd fi modificat radical, iar intuba ia traheal s devin dificil sau chiar imposibil. Tumorile de epiglot (maligne sau benigne) necesit o evaluare atent preoperator, necesitatea unei traheostomii tactice trebuind s fie luat n considerare de fiecare dat. Dac o ngustare a orificiului glotic datorat unei tumori de coard vocal poate s nu pun probleme la intuba ie (sau, oricum problemele sa fie rezolvabile prin adaptarea calibrului sondei), n cazul tumorilor de epiglot acestea pot ocupa ntreg cmpul vizual facnd imposibil intuba ia (i chiar ventilarea pe masc !) unui bolnav deja curarizat, de multe ori la aceasta sngerarea reducnd la zero ansele de reuit. Unii autori recomand chiar traheostomia tactic preoperatorie la aceti bolnavi, considernd malpraxis tentativa de intuba ie. Chirurgia nasului (n care chirurgia cosmetic ocup un loc important) necesit din punct de vedere anestezic o aten ie deosebit privitor la infiltrarea preoperator a zonei cu solu ie de adrenalin n scop hemostatic. Aceasta poate duce la accidente grave (fibrila ie ventricular) n cazul folosirii de anestezice volatile, mai ales halotan, care sensibilizeaz cordul la catecolaminele exogene (nu i la cele endogene, respectiv adrenalina secretat de glandele suprarenale). Izofluranul are acelai dezavantaj 228

teoretic, n practic ns aceast ac iune fiind mult mai redus ca la halotan. De elec ie este anestezia cu N2O + O2 n propor ie de 66% cu 33%. n otochirurgie problemele anestezice ridicate se refer mai ales la vrsturile postoperatorii, administrarea de neuroleptic (droperidol) fiind important att n timpul anesteziei ct i postoperator. Deasemenea administrarea de protoxid de azot este limitat n cazul miringoplastiilor, deoarece dup terminarea interven iei, la oprirea administrrii protoxidului acesta are tendin a s se elimine din snge rapid i poate dizloca materialul de miringoplastie. De aceea cu aproximativ 30 de minute nainte de terminarea interven iei se deschide vaporizorul de halotan i se nchide protoxidul de azot. Bibliografie: Baden JM, Rice SA, In : Anesthesia, Miller RD, Ed : Churchill-Livingstone, New York, 1990 Birmingham PK, Cheney FW, Ward RJ: Esophageal intubation: A review of detection technique, Anesth. Analg., 65, 1986 Corssen G, Reves JG, Stanley TH: Intravenous Anesthesia and Analgesia. Lea&Febiger, Philadelphia, 1988 Donlon JV: Anesthesia foe eye, ear, nose, and throat surgery. In: Miller RD: Anesthesia. Ed: Churchill-Livingstone, New York, 1981 Robert JT: Fundamentals of Tracheal Intubation. Grune&Stratton, New York, 1983 Roizen MF si colab.: Anesthesiology, 54, 1981 Tom L and Tardy ME, jr : Anesthesia in rhinoplasty : Subtleties and safety. Facial Plast. Surg., 1(2), 1984

229

CUPRINS 1. NAS I SINUSURI PARANAZALE (Dr. Cotulbea S., Dr. Doro C., Dr. tefnescu H., Dr. Trale Delia., Dr. Brbos R., Dr. Balica N. ) 1.1 No iuni de anatomie a nasului i a sinusurilor paranazale 1.2 Malforma ii congenitale 1.3 Traumatismele nazale 1.4 Epistaxisul 1.5 Rinitele acute 1.6 Rinitele cronice 1.7 Polipoza nazala 1.8 Sinuzitele ( Sinuzite cronice - Dr. Ruja Andreea ) 1.9 Tumorile nasului i sinusurilor paranazale 2. CAVITATE BUCALA (Dr. Cotulbea S., Dr. Ruja Andreea ) 2.1. Anatomia cavit ii bucale 2.2. Tumorile cavit ii bucale 2.2.1. Tumorile benigne 2.2.2. Leziuni premaligne 2.2.3. Leziuni maligne 3. FARINGE (Dr. Cotulbea S., Dr. Lupescu S., Dr. Doro C., Dr. Marin Karina. ) 3.1. Elemente de anatomie, fiziologie i fiziopatologie faringian 3.2. Malforma iile faringelui 3.3. Traumatismele faringelui 3.4. Corpii strini faringieni 3.5. Patologia inflamatorie a faringelui 3.6. Tumorile benigne i maligne ale faringelui ( Tumorile orofaringelui Dr. Ruja Andreea ) 4. GLANDE SALIVARE (Dr. Cotulbea S., Dr. Ruja Andreea ) 4.1. Afec iuni non-neoplazice ale glandelor salivare 4.2. Neoplasmele glandelor salivare 5. LARINGE (Dr. Cotulbea S., Dr. Lupescu S., Dr. tefnescu H., Dr. Brbos R, Dr. Balica N.) 5.1. No iuni de fiziologie 5.2. Sindroamele laringelui 230

5.3. Malforma iile laringelui 5.4. Corpii strini laringotraheobronici 5.5. Laringitele acute i cronice 5.6. Tumorile laringelui 5.7. Paralizia de laringe 6. NEVRALGII CRANIOFACIALE (Dr. Cotulbea S., Dr. Lupescu S., Dr. Doro C., Dr. Brbos R., Dr. Balica N.) 6.1. Nevralgia trigeminal esen ial 6.2. Nevralgia trigeminal simptomatic 6.3. Nevralgia glosofaringian esen ial 6.4. Nevralgia glosofaringian simptomatic 6.5. Nevralgia geniculat esen ial 6.6. Nevralgia nervului laringian superior 6.7. Nevralgia occipital 6.8. Nevralgii faciale postzosteriene 6.9. Nevralgia Sluder 6.10. Nevralgia vidian 6.11. Nevralgia nazo-ciliar 6.12. Stilalgia 7. URECHEA (Dr. Cotulbea S., Dr. tefnescu H., Dr. Marin Karina., Dr. Trale Delia.) 7.1. Malforma iile urechii 7.2. Otitele externe 7.3. Patologia inflamatorie i infec ioas a urechii medii 7.4. Complica iile supurative ale otitelor medii 7.5. Otoscleroza 7.6. Hipoacuziile de percep ie 7.7. Surdomutitatea 7.8. Protezarea auditiv 8. ANESTEZIA IN OTORINOLARINGOLOGIE ( Dr. Jianu L., Dr. Trales F. ) 8.1. Anestezia locoregionala 8.2. Anestezia generala

231

232

BIBLIOGRAFIE 1. K. J. Lee Essential Otolaryngology, Head and Neck Surgery, 4th Edition, 1987 2. George A. Gates Current Therapy in Otolaryngology, Head and Neck Surgery, B.C. Decker Inc., Philadelphia, 1990s 3. I. Friedmann Systemic Pathology, 3rd Edition, Volume 1, Nose, Throat, Ears, Churchill Livingstone, 1986 4. Eugene N. Myers, J.Y. Suen Cancer of the Head and Neck, 2nd Edition, Churchill Livingstone, 1989 5. William C. Grabb Plastic Surgery, 3rd Edition, Little, Brown and co, Boston, 1979 6. John E. Bordley Ear, Nose and Disorders in children, Raven Press, 1986 7. Andrew W. Miglets, M. M. Paparella Atlas of Ear Surgery, The C.V. Mosby Company, 1986 8. Rob and Smith Operative Surgery, Nose and Throat, 4th Edition, Mosby Butterworths, 1986 9. Charles Myer, Robin Cotton Paediatric Otolaryngology, Year Book Publishers Inc., Chicago-London, 1988 10. H.J. Bloom, I.W. Hanham Head and Neck Oncology, Raven Press, 1987 11. Clinics in Oncology, Head and Neck Cancer, Nov. 1986 12. Y. Cachin, Y. Guerrier et J. Pinel Les adenopathies cervicales neoplasiques, Libraire Arnette, Paris, 1969 13. The Laryngoscope, American Laryngological and Otological Society Inc. 14. Otolaryngology Head and Neck Surgery, Oficial journal of the American Academy of Otolaryngology, Head and Neck Foundation Inc. 15. Otorinolaringologia, Uniunea Societ ilor de tiin e Medicale din Romania 16. I. Marin i col. Curs de Otorinolaringologie I. M. Timioara, 1982 17. Dinu Cezar Otorinolaringologie, Curs pentru studen i i medici practicieni, I. M. Iai, 1979 18. D. Cinca Otoneurologie clinic, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1983 19. t. Girbea i col. Patologie ORL, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1980 20. t. Girbea i col. Otologie, Editura tiin ific i Pedagogic, Bucureti, 1987 21. George A. Gates Current Therapy in Otolaryngology Head and Neck Surgery, 5th Edition, Mosby Year Book Inc. 1994 22. Cotulbea Stan Teza de Doctorat, Criterii moderne de tratament i de recuperare ale tumorilor maligne laringiene (criterii histopatologice de diagnostic i tratament), U.M.F. Timioara, 1993 23. Cotulbea Stan Patologie ORL, Lito UMF Timioara, 1992 233

24. Scott Browns Otolaryngology, Butterworth-Heinemann, 1997 25. Charles W. Cummings Otlaryngology, Head and Neck Surgery, 2nd Edition, Mosby, Year Book, 1993

234

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE VICTOR BABE TIMIOARA

CURS OTO-RINO-LARINGOLOGIE STOMATOLOGIE

Sub redac ia

Profesor Universitar Dr. STAN COTULBEA

LITO U.M.F.T. 2004

235

Coordonator :

Prof. Dr. Cotulbea Stan

Autori : Dr. Balica Nicolae Dr. Brbos Radu Dr. Doro Caius Dr. Jianu Lavinius Dr. Lupescu Stelian Dr. Marin Karina Dr. Ruja Andreea Dr. tefnescu Hora iu Dr. Trale Delia Dr. Trale Florin

236