Intubatia orotraheala

Introducera unui tub special prin cavitatea bucala in trahehee Scopul utilizrii tuburilor endotraheale: - protecia cii aeriene de aspiraia coninutului gastric. - administrarea de O2 i ventilaie mecanic. -administrarea gazelor anestezice i - securizarea cii aeriene n cursul anesteziei. - nlesnirea toaletei bronhice. - administrarea unor droguri ca: adrenalina, atropina, xilina.

Examenul preanestezic(II)
B. Examenul clinic al pacientului
Examen general Focus :
Cai respiratorii (IOT); Capital venos; Conformatia coloanei (ALR).

 Obez / pitic Gat scurt muscular Piept mare/ lat Retrognatie (Dentures) Dinti de cal - incisiviii (Buck Teeth)

Arsuri

Trauma faciala Antec anafilaxie Stridor Corp strain

 > 3 degete de la falca la gat Falca mai lata de 3 degete Deschide gura > 2 degete
3- Fingers Mouth Opening 3- Fingers Hypomental Distance. 3Fingers between the tip of the jaw and the beginning of the neck (under the chin) 2- fingers between the thyroid notch and the floor of the mandible (top of the neck) 1- Finger Lower Jaw Anterior sublaxation

 Laringoscopia

Mallampati
Clasa I = intubatie usoara 99% Clasa IV = intubatie dificila 99%
laringoscopia

Mallampati, Cormach si Lehand A, oral si B, vederea la laringoscopie

1. 2. Se vizualizeaza pilierii , palatul moale si uvula Se vad pilierii si palatul moale, iar uvula este ascunsa sub baza limbii Se vede doar palatul moale Nu se vede nici palatul moale

3. 4.

Clasa I: se vad corzile vocale Clasa II: corzile vocale se vizualizeaza partial Clasa III: se vede doar epiglota Clasa IV: nu se vede nici epiglota

Examenul preanestezic (IV)

F. Stabilirea riscului anestezico-chirurgical
SCOR ASA(American Society of Anesthesiology)
ASA
I

Definitie
Pacient sanatos fara probleme medicale Boala sistemica usoara

Mortalitate asociata

0,1%
0,2%

II

III

Boala sistemica severa dar fara incapacitarea pacientului Boala sistemica severa care incapaciteaza pacientul Muribund care se presupune ca nu va supravietui 24 indiferent de interventia chirurgicala Donatorul de organe

1,8%

IV

7,8%

9,1%

VI

*E urgen - se adaug la fiecare din clasele ASA dac este cazul

Intubatia oro-traheala (IOT)

Materiale ptr intubatie

Balon ruben + masca faciala Laringoscop cu lame diverse Sonde diverse Mandren/ bujii etc Masti laringiene 3 & 4 Set de punctie cricotiroidiana canula14 Gauge si sistem de insuflatie jet Sistem functional de aspiratie Un asistent antrenat

 Preoxigenare Abord venos Toate materialele / aparatele pregatite si verificate

Laringoscopul

 Masca oxigen

 Tehnica aplicrii mtii: cu mna stng, masca este inut pe fa prin excitarea unei presiuni cu policele stng i indexul stng;degetul mediu i inelarul susin i ridic mandibula pentru a face extensia articulaiei atlanto-occipitale; presiunea exercitat de ctre degete se va face pe osul mandibular i nu pe prile moi ce susin baza limbii, caz n care putem s obstrucionm calea aerian; degetul mic alunec sub unghiul stng al mandibulei i o trage anterior; cu mna dreapt se utilizeaz balonul aparatului de anestezie sau balonul Ambu pentru generarea unei ventilaii cu presiune pozitiv; uneori este necesar susinerea mtii cu 2 mini, caz n care policele ambelor mini mping masca n jos in timp ce celelalte degete aplicate pe sub ramurile mandibulei o mping pe aceasta anterior; la pacientul n vrst, edentat, lsarea danturii pe loc poate ajuta la meninerea libertii cilor aeriene
Complicaii ale ventilaiei pe mas:

hiperinflaia stomacului i aspirarea coninutului gastric n trahee, traumatizarea unor ramuri din nervul facial sau trigemen, leziuni corneene prin presiune pe globii oculari

 Balonul Ambu este alctuit dintr-un sac autogonflabil i o valv de expir ce nu permite reinhalarea; poate primi O2 suplimentar prin ataarea la un tub de O2; poate fi utilizat cu masca facial, tub endotraheal, obturator esofagian, combitub, etc. balonul pentru adult asigur un volum curent de maxim 1600ml; volumul curent administrat-n general 10-12ml/kg va fi administrat n 2 secunde. necesit curire i dezinfectare adecvat ntre ntre utilizri.

Sonda IOT cu / fara balonas

 Prile componente ale unei sonde de intubaie: -tubul de polivinil, cu diametru variabil Alegere unei sonde de intubaie este ntotdeauna un compromis ntre maximalizarea fluxului de gaze prin alegerea unei sonde cu diametru mare i minimalizarea traumei prin folosirea unei sonde mai subiri. Rezistena la fuxul de aer depinde n principal de diametrul sondei dar i de lungimea sa i eventualele curburi. Tuburile au n general diametre de 7 - 7,5mm pentru femei i 8 8 ,5mm pentru brbai -balonaul sau maneta sondei de intubaie Forma i rigiditatea unei sonde traheale poate fi modificat cu ajutorul unui mandren Fixarea sondei de intubaie se face la diviziunea 19-23 la arcada dentar superioar. Dup fixare este necesar introducerea unei pipe orofaringiene.

Masca laringiana

 Masca laringian
este alctuit dintr-un tub a crui capt proximal se conecteaz cu circuitul anestezic printr-o pies conectoare standard de 15mm, iar captul distal este ataat la o manet eliptoidal ce poate fi umflat printr-un tub cu un balona pilot la capt. este disponibil n mai multe mrimi i poate fi sterilizat la autoclav. se introduce orb n hipofaringe la bolnavul anesteziat, cu captul distal lubrefiat, astfel nct, odat umflat, balonul se va plasa n jurul intrrii laringelui, separnd-o de esofag complicaii:- obstrucia datorat antrenrii epiglotei ce astupa orificiul glotic.

- laringospasm tranzitor . -aspirarea coninutului gastric datorit neetaneizrii complete(se va evita folosirea la pacientul cu stomac plin)sau retragerii prea precoce la sfritul anesteziei cnd pacientul nc nu este treaz. utilizare: asigurarea ventilaiei unui pacient ce nu poate fi intubat; ca mijloc de introducere a unei sonde mai subiri de intubaie

Pozitionarea corecta a anestezistului, a pacientului, si a asistentei ptr IOT

Alinierea axelor!!!
perna Popitz =flexie cervicala si usoara extensie atlantooccipitala. Flexia aliniaza axul farige- laringe. Extensia mai mare a capului =adevarata sniffing position. (aspiratie)

 Poziia pacientului

-capul pacientului va fi la nivelul apendicelui xifoid al anestezistului -moderat ridicare a capului i extensie a articulaiei atlanto-occipitale -poriunea inferioar a coloanei cervicale este flectat prin aezarea capului pacientului pe o mic pernu

Aspect normal al glotei la adult

 Intubaia orotraheal TEHNIC: laringoscopul inut n mna stng.

Lama se introduce prin partea dreapt a orofaringelui, cu grija de a evita buzele i dinii. Limba este mpins ctre stnga de ctre lama laringoscopului. Vrful lamei curbe se aeaz n valecul n timp ce lama dreapt acoper epiglota. Mnerul este ridicat i astfel se pune n eviden orificiul glotic i corzile vocale. Balonaul sondei traheale trebuie s fie poziionat n traheea superioar, dar sub laringe. Laringoscopul este retras cu grija de a evita dinii. Balonaul sondei se umfl ct mai rapid. Se fixeaz sonda traheal.

 Verificarea corectitudinii intubaiei: ascultarea dup intubaie a epigastrului i urmrirea expansiunii cutiei toracice, apoi ascultarea toracelui bilateral. urmrirea pe capnograf a curbei CO2 la sfritul expirului- d confirmarea plasrii corecte a tubului. localizarea corect a tubului poate fi reconfirmat prin palparea balonaului n foseta suprasternal n timp ce comprimm balonaul pilot cu cealalt mn. poziia tubului se poate confirma i Rx, dar nu constituie o regul . n cursul resuscitrii cardio respiratorii se pot utiliza nite dispozitive colorimetrice ce se plaseaz la captul distal al sondei i indic poziionarea corect a sondei . confirmarea prin fibroscopie a plasrii corecte a sondei de intubaie. reconfirmarea trecerii sondei de intubaie printre corzile vocale se va face n caz de dubii.

 Extubaia traheal Este necesar nainte de extubare pregtirea instrumentarului necesar pentru o eventual reintubare. La sfritul anesteziei,extubarea se va face fie cnd pacientul este profund anesteziat sau cnd este treaz; extubarea cnd pacientul este superficial anesteziat favorizeaz producerea laringospasmului. Faringele pacientului a fi foarte bine aspirat nainte de extubare pentru a scdea riscul de aspiraie sau laringospasm; n plus pacientul va fi ventilat cu O2 100% pentru cazul n care dup extubare pacientul nu va respira eficient. Balonaul sondei va fi desumflat i tubul va fi retras printr-o micare blnd, dar sigur, de obicei la sfritul inspirului. Dup detubare se va aplica o asc facial cu O2 100%.

INGRIJIREA PACIENTULUI INTUBAT TRAHEAL Suciune frecvena tehnic steril pentru evitarea contaminrii bacteriene durata suciunii 10-15sec pentru evita hipoxia presiunea negativ de suciune s fie minim pentru evita traumatizarea mucoasei traheale administrare de concentraii crescute de oxigen ntre suciuni se poate ncerca i aspirare selectiv bronic prin modificarea poziiei pacientului Urmrirea presiunii balonaului sondei de intubaie cu ajutorul unui manometru- pentru a evita hiperumflarea i producerea leziunilor traheale. Ideal presiunea n balona a fi sub 15 cm H2O. Verificarea poziionrii corecte a sondei dup fiecare mobilizare a bolnavului(eventual Rx) Modificarea poziiei sondei raportat la comisurile bucale pentru prevenirea leziunilor de decubit

 http://www.youtube.com/watch?v=uvVRDToyYb Q http://www.youtube.com/watch?NR=1&v=VuNP SZv4zKg http://www.youtube.com/watch?v=Hot2mXhiqSQ &NR=1 http://www.youtube.com/watch?v=Hot2mXhiqSQ &NR=1 Guedel http://www.youtube.com/watch?v=Hot2mXhiqSQ &NR=1 Intubatia nazala