FACULTATEA DE MEDICINA SI FARMACIE GALATI

1.REVOLUTIA CARDIACA 2.ZGOMOTELE CARDIACE SI FONOCARDIOGRAMA 3.MANIFESTARILE MECANICE ALE REVOLUTIEI CARDIACE

PROF. UNIV. DR. NECHITA AUREL

1. REVOLUTIA CARDIACA Ciclul sau revoluia cardiac (RC) este format din succesiunea unei contracii(sistola atrial i ventricular) i a unei relaxari(diastola atrial i ventricular). La o frecven de 70 bti/minut, un ciclu cardiac dureaz 0,8 secunde. Sistola atrial dureaz 0,10secunde iar diastola atrial 0,70secunde.

Principalele etape ale RC: 1. Sistola ventricular (SV) asigur ejecia sngelui 2. Diastola ventricular (DV) asigura umplerea ventricular
Sistola atrial(SA) (presistola ventriculara): -ultima etap a DV; -asigur 20% din umplerea

Condiiile necesare bunei desfurri a Revolutiei Cardiace

1. Iniierea i conducerea normal a impulsului prin SEC (sistemul excitoconductor) 2. Micarea corect a aparatului valvular: a. n Diastola: valvele AV deschise i cele semilunare nchise; b. n Sistola: valvele AV nchise i cele semilunare deschise. 3.Valorile presionale sa fie adecvate, deoarece determin micarea valvelor i direcia fluxului sanguin.

Inima dreapt

Diastola (mmHg)

Sistola (mmHg)

AD

0-2

4-6

VD

0-2

15-20

Artera pulmonar

7-12

15-20

Inima stanga

Diastola (mmHg)

Sistola (mmHg)

AS

0-2

6-8

VS

0-2

120-135

Artera aorta

60-80

120-135

Sistola ventricular Dureaz aproximativ 0,27 secunde. Are trei faze : a) contracie izovolumetric b) ejecie rapid c) ejecie lent

a) Contracia izovolumetric
- Incepe cu nchiderea valvelor
atrioventriculare i se termin la deschiderea valvelor sigmoide (0,05 sec). - Inchiderea valvelor atrioventriculare se face datorit cresterii presiunii ventriculare peste cea atriala (data de umplerea ventriculara diastolica si de sistola atriala).n aceast faz se realizeaz o contracie a cavitilor nchise(volumul ventricular rmne constant), ceea ce determin o cretere rapid a presiunii intracavitare( 80 mm Hg), mai mic totui dect cea din arterele mari.

b)Ejecia rapid- dureaza 0,09 sec

Incepe odat cu deschiderea valvelor sigmoide i se termin la atingerea presiunii maxime sistolice (120-140mmHg). Deschiderea valvelor sigmoide se face n momentul cnd presiunea intracavitar ventricular o depete pe cea din arterele mari.

Asigur 70% din Vol. Sistolic.

c) Ejecia lent- dureaza 0,13 sec

Incepe odat cu scderea presiunii de la maxim (120-140 mmHg) i se termin n momentul n care presiunea intraventricular o egaleaz pe cea din arterele mari. In acest moment expulzia sngelui a ncetat. Ejectia lenta asigur 30% din volumul sistolic.

Volumul de snge expulzat n sistola ventricular este de 7075ml (n condiii de repaus) pentru fiecare ventricul. La finalul sistolei ventriculare n ventricul rmne un volum de snge neexpulzat (volum telesistolic) de aproximativ 50ml.

Diastola ventricular dureaz 0,53 secunde. Prezinta 5 faze :

1.Protodiastola 2. Relaxarea izovolumetrica 3. Umplerea rapida 4. Umplerea lenta (Diastazis) 5. Sistola atriala

1.Protodiastola dureaza 0,04 sec

Incepe de la ncetarea expulziei sngelui i se termin cnd presiunea n ventricul scade suficient de mult. Presiunea sngelui din aorta i trunchiul pulmonarei ncepe s scad, sngele se ntoarce spre inim i nchide valvele sigmoide.

2. Relaxarea izovolumetrica dureaza 0,08 sec

Incepe odat cu nchiderea valvelor sigmoide i se termin n momentul deschiderii valvelor atrioventriculare. In aceast faz presiunea intraventricular scade mult ( 0 mm Hg), deoarece volumul cavitar este constant (cavitate nchis). Deschiderea valvelor atrioventriculare se face n momentul cnd presiunea intraventricular scade sub cea atriala.

3. Umplerea rapida dureaza 0,11 sec Const n trecerea n ventricul a sngelui acumulat n atrii n timpul diastolei atriale. Deschiderea valvelor atrioventriculare se face incomplet, n momentul cand presiunea intraventricular scade sub cea atriala. Asigura 70 % din umplerea ventriculara.

4. Umplerea lenta (Diastazis) dureaza 0,19 sec

Se refer la trecerea sngelui ce vine din vene, prin atrii, direct n ventricul.

Presiunea din ventricul este cu cea din atrii (0-2 mm Hg).

Asigura 10 % din umplerea ventriculara

5. Sistola atriala dureaza 0,11 sec

Ultima faz a diastolei ventriculare coincide cu sistola atrial i realizeaz activ restul de umplere ventricular . Presiunea in atriul stang creste peste cea din ventriculul stang ( 6-8 mm Hg), ceea ce determina deschiderea completa a valvelor atrioventriculare si trecerea rapida a sangelui din atriu in ventricul . Refluarea sangelui atrial n venele mari este oprit de contracia musculaturii circulare din jurul orificiilor de vrsare ale venelor . Se asigura astfel restul de 20 % din umplerea ventriculara.

Diastola atriala dureaza 0,7 sec

Diastola atrial asigur umplerea atriilor cu snge, deoarece comunicaiile atrioventriculare sunt nchise. Sngele se acumuleaz, presiunea intraatriala crete i n momentul n care o depete pe cea intraventricular, valvele atrioventriculare se deschid.

Diastola general dureaz 0,4 secunde , ncepe la sfritul sistolei ventriculare i dureaz pn la sistola atrial a ciclului urmtor. n aceast perioad atriile i ventriculele se relaxeaz iar sngele nu trece din atrii n ventricule.

2. Fonocardiograma
Reprezinta nregistrarea grafic a oscilaiilor produse de zgomotele cardiace. In cursul unui ciclu cardiac pereii cordului, aparatul valvular, vasele mari (aorta i artera pulmonar) produc o serie de vibraii care se percep ca zgomote i/sau sufluri.

Zgomotul I Se aude la inceputul ciclului cardiac. Este produs de: - zgomotul de deschidere al valvulelor aortica si pulmonara (factori valvulari) - zgomotul de intindere al cordajelor tendinoase si contractia musculaturii ventriculare (factori musculari ) - modificarea presiunii si volumului sanguin in timpul ejectiei (factorii hemodinamici).

Zgomotul I are o frecventa mica, intensitate mare, tonalitate joasa, timbrul vascular (muscular), durata 0,08-0,12 secunde. Este sincron cu socul apexian si cu pulsul arterial central (la carotida). Stetacustic este sunet grav, mai prelung (tum). Focare de auscultaie maxim = amplitudinea zgomotului este mai mare la nivelul orificiului mitral. Pentru VD se ascult maxim la focarul tricuspid (in spatiul IV intercostal drept parasternal)( la baza apendicelui xifod); Pentru VS se ascult maxim n focarul mitralei (spaiul V intercostal stng, la intersecia cu linia medio-clavicular)

Zgomotul I (sistolic)( Z.I) pe fonocardiograma are trei grupuri de vibraii: - grup iniial(a) - sunt vibraii mici ale perioadei de mulare izovolumetrice (component ventricular); - grup principal(b) - produs de deschiderea sigmoidienelor pulmonare si apoi aortice (componenta valvular); - grup terminal(c) - compus din vibraii mici determinate de vibraia pereilor aortei si pulmonarei (componenta vascular).

FONOCARDIOGRAMA NORMALA

Zgomotul II (diastolic) (ZII) Este produs in special prin nchiderea valvulelor sigmoide aortice(A) i apoi pulmonare(P). Este un zgomot scurt, cu timbrul uscat i cu tonalitate nalt (ta). Dureaza 0,04-0,08 sec. Intre inchiderea sigmoidelor aortice si pulmonare exista un interval de timp de 0,02 secunde.

Focare maxima de auscultaie: - pentru valvula sigmoid pulmonar - spaiul II intercostal stng la 2 cm de marginea sternului; - pentru valvula sigmoid aortic spaiul II intercostal drept la 2 cm de marginea sternului.

Pe nregistrarea fonocardiografic zgomotul II este format din trei grupe vibratorii : - vibraii de amplitudine mic produse de relaxarea muschilor ventriculari si de vrtejuri de snge care preced nchiderea valvulelor sigmoide; - vibraii de amplitudine mare produse de nchiderea valvulelor semilunare A si P si reculul sangelui pe valvele inchise; - vibraii finale produse de deschiderea valvulelor atrio-ventriculare. nchiderea valvulelor sigmoide pulmonare i aortice poate uneori s fie difereniata distinct pe traseul fonocardiografic (dedublare fiziologic).

FONOCARDIOGRAMA NORMALA

Zgomotul III (ZIII) Este un zgomot muscular ventricular care apare la finalul fazei de umplere rapid protodiastolic, fiind determinat vibratiile masei musculare date de umplerea brusca a cavitii ventriculare dup deschiderea valvulei atrioventriculare. n mod normal nu se aude decat eventual la tinerii cu torace subtire.
Apare la 0,12- 0,15 de la nceputul zgomotului

Pe fonocardiogram se nscrie n focarul apexian sub forma a 2-3 oscilaii mici cu frecven foarte joas (25-50 Hz). Durata este de 0,04- 0,06. Se accentueaz n cursul expiraiei.

Zgomotul IV (atrial) (ZIV) Este determinat de umplerea ventricular ca urmare a sistolei arteriale. Este un zgomot presistolic care dureaza 0,1 secunde si se percepe in special la pacientii cu insuficienta cardiaca(zg. de galop presistolic). Pe fonocardiogram se nregistreaz sub forma unor oscilaii mici la nivelul apexului.

Fonocardiogramazgomote patologice

3. MANIFESTARILE MECANICE ALE REVOLUTIEI CARDIACE

NREGISTRAREA PULSULUI CAROTIDIAN

Inima expulzeaz ritmic sngele, provocnd pulsaii presionale, transmise sub forma unei unde de-a lungul arborelui arterial. Aceast und poate fi perceput la nivelul carotidei, prin comprimarea arterei pe tuberculul vertebrei C6. nregistrarea pulsaiilor arterei carotida cu ajutorul unui traductor plasat laterocervical reprezint CAROTIDOGRAMA.

Ea reflect fidel variaiile presiunii intraventriculare.

CAROTIDOGRAMA cuprinde dou

poriuni: - sistolic; - diastolic.

Poriunea sistolic este distana e-i, care cuprinde: -punctul e - marcheaz piciorul undei anacrote; -unda a - anacrota -punctul P - vrful carotidogramei. -unda c - catacrota

Portiunea distolica cuprinde -punctul i - incizura dicrot; -unda d - dicrot, cea de-a doua und pozitiv a traseului.

Punctul e - marcheaz momentul n care presiunea intraventricular depete presiunea din aort, determinnd deschiderea valvelor aortice. Ejecia rapid a sngelui n aort i ramurile ei provoac o und de percuie ( unda anacrota a) ce se exprim pe carotidogram prin panta ascendent e-P.

n punctul P intensitatea undei pulsului este maxim. Apoi apare o scdere gradat a presiunii ( unda catacrota) pn la nivelul incizurii dicrote (i). Incizura dicrot corespunde nchiderii valvulelor aortice. Deflexiunea pozitiv consecutiv acestei incizuri semnific lovirea sngelui de valvele sigmoide nchise i reflectarea coloanei de snge spre periferie (unda d - unda reflectat de sigmoidele aortice).

n continuare, se nregistreaz o pant ce coboar progresiv i corespunde scderii presiunii consecutiv distribuirii sngelui n arborele arterial. Pe carotidogram incizura dicrot este uor ntrziat fa de nchiderea sigmoidian datorit timpului necesar pentru ca unda pulsului s se transmit de la aort la carotid

Cel mai important parametru pe care-l poate furniza carotidograma este perioada ejeciei ventriculului stng (PEVS). Se msoar ca intervalul dintre debutul pantei ascendente a pulsului carotidian i incizura dicrot (e-i).

Modificri ale conturului carotidogramei apar n obstruciile valvei aortice (stenoza aortic) sau n regurgitaiile aortice (insuficien aortic). n stenoza aortic, intervalul de ejecie este semnificativ prelungit, iar panta de ascensiune este lent i neregulat, crestat.

n schimb, n insuficiena aortic, debutul ejeciei este normal, cu panta ascendent rapid si unda d atenuata sau disparuta. Dar datorit volumului btaie crescut ce trebuie expulzat n sistol, intervalul de ejecie este adesea crescut, cu dou unde separate de o incizur mediosistolic (puls bisferic).

NREGISTRAREA OCULUI APEXIAN Impactul sistolic al ventriculului stng asupra peretelui toracic anterior provoac ocul apexian. El se manifest ca o expansiune ritmic a peretelui toracic, pe o suprafa de 2-3 cm2, situat normal n spaiul V intercostal stng pe linia medioclavicular. Durata normal este de 1/3 din durata sistolei.
Clinic, el poate fi apreciat prin inspecie (la persoane slabe, copii), palpare sau percuie (la obezi, femei etc.).

APEXOCARDIOGRAMA (precardiograma stanga) se nregistreaz mai bine cu pacientul situat n decubit lateral stng, Apexocardiograma normal cuprinde: A - sistola atrial; C - debutul contraciei izovolumetrice; E - nceputul ejeciei; H - sfritul ejeciei; O - deschiderea valvei mitrale; F - umplerea rapid; UL - umplerea lent.

Unda A semnific sistola atrial. nlimea ei este de obicei sub 15% din nlimea total a apexocardiogramei (distana E-O). Punctul C marcheaz debutul contraciei izovolumetrice a ventriculului stng. n timpul acestei faze, apexul ventricular este ndreptat spre peretele toracic i se nscrie pe panta ascendent rapid CE.

La nivelul punctului E - vrful acestei pante - se deschid valvele aortice i ncepe golirea ventriculului stng (VS). Durata ejeciei este msurat de intervalul EH. Din punctul H ncepe relaxarea izovolumetric, HO, la sfritul creia se deschid valvele mitrale (punctul O).

Urmeaz umplerea rapid ventricular, exprimat printr-o und ascendent rapid - F, ce se continu cu umplerea lent, evideniabil prin atenuarea pantei (UL). Umplerea pasiv ventricular se ncheie o dat cu debutul unei noi unde A (sistola atrial).

nregistrarea pulsului venos Informaiile referitoare la evenimentele inimii drepte pot fi obinute prin studierea pulsului venos jugular JUGULOGRAMA. Undele pozitive sunt determinate de cresterea presionala in atriul drept, undele negative fiind determinate de scaderea presiunii in atriul drept si implicit in VCS.

Aspectul normal al jugulogramei : unda a - contracia atriului drept; panta x - relaxarea atrial; unda c - contracia izovolumetric a VD; unda x1 - ejecia ventriculului drept; unda v - umplerea pasiv a AD; unda y - deschiderea tricuspidei i umplerea pasiv a VD.

Unda a este generat de sistola atriului drept (ea dispare n fibrilaia atrial) care nu mai permite intrarea sangelui in atriu si implicit cresterea presiunii in vena. De obicei, a este cea mai mare deflexiune pozitiv de pe jugulogram. Panta x corespunde relaxrii atriale; la scurt interval dup depolarizarea ventricular, deflexiunea x este ntrerupt de unda c

Unda c este corespunztoare nchiderii tricuspidei, contractiei muschilor papilari i bombardrii planseului atrioventricular spre atriul drept n cursul contraciei izovolumetrice a VD. Volumul atriului drept astfel scade, ceea ce determina cresterea presiunii intraatriale si implicit a celei din VCS. Unda x1 urmeaz undei c i reprezint relaxarea atriului drept n timp ce inelul valvei tricuspide este atras spre vrful inimii n timpul ejeciei VD. Planseul atrioventricular coboara, volumul atrial creste, presiunea intraatriala scade.

Unda v apare de obicei tardiv n sistol; ea rezult din umplerea atriului drept n timp ce valvele tricuspide sunt nchise si planseul atrioventricular revine. La vrful undei v valvele tricuspide se deschid. Sngele ptrunde n VD, reducnd presiunea din AD i determinnd deflexiunea y.