COMPLICAII ACUTE ALE DIABETULUI ZAHARAT HIPOGLICEMIA I COMA HIPIPOGLICEMIC

DR. ANDRADA MIHAI

Definiie hipoglicemie
Triada WHIPPLE: simptome compatibile cu hipoglicemia nivel sczut al glicemiei, concomitent cu simptomele ameliorarea/dispariia simptomelor odat cu creterea sau readucerea la normal a glicemiei

Definiie hipoglicemie
La persoanele sntoase simptomele apar la glicemie de 60 mg/dl i alterarea funciilor creierului la 50 mg/dl. < 72 mg/dl (4 mmol/l) ADA 2005
American Diabetes Association (ADA) workgroup on Hypoglycaemia. Defining and reporting hypoglycaemia in diabetes. Diabetes Care 2005;28:12451249.

< 54 mg/dl (3 mmol/l) European Agency for Evaluation of Medicinal Products (EMEA)
Note for guidance on clinical investigation of medicinal products in the treatment of diabetes mellitus. 2006.

utilitate clinic: < 63 mg/dl (3,5 mmol/l)

Clasificare hipoglicemii
Hipoglicemiile uoare sau medii (fr pierderea strii de contien) Hipoglicemii severe

Definiie Hipoglicemia sever sau coma hipoglicemic = pierderea strii de contien sau incapacitatea pacientului de a aciona coerent pentru a restabili nivelul normal al glicemiei, fiind necesar intervenia unei alte persoane pentru rezolvarea situaiei.

Mecanisme de aprare mpotriva hipoglicemiei (I)

SCDEREA SECREIEI DE INSULIN
la glicemie 80 mg/dl producia hepatic i renal de glucoz i utilizarea periferic de glucoz stimuleaz glicogenoliza i neoglucogeneza hepatic

GLUCAGON STIMULAREA SIMPATIC

inhib secreia de insulin utilizarea periferic a glucozei stimuleaz lipoliza i proteoliza glicogenoliz n muchi

Mecanisme de aprare mpotriva hipoglicemiei (II)

CORTIZOL, HORMON DE CRETERE
n hipoglicemii prelungite, mai severe nu contribuie substanial la contrareglarea acut

Mecanisme de aprare mpotriva hipoglicemiei (III)

Service FJ: N Engl J Med 1995; 332: 1144-1152

Fiziopatologia comei hipoglicemice

glucoza - singura surs imediat de energie pentru celula nervoas corpii cetonici - a doua surs energetic pentru celula nervoas; operant n timp leziuni cerebrale n hipoglicemia sever
asemntoare cu cele din hipoxie iniial: la nivelul neuronilor - microvacuolizare ulterior modificri ischemice celulare

hipoglicemii severe prelungite: apar leziuni ireversibile: corticale subcorticale bulbare.

Prevalena hipoglicemiei la DZ tip 1

Pacieni cu control glicemic strns: - 2 episoade hipoglicemice/sptmn - minim o hipoglicemie sever/an.

Multe episoade de hipoglicemie asimptomatic (<60mg/dl).

DCCT cel puin un episod de hipoglicemie sever - 65% cazuri.

Prevalena hipoglicemiei la DZ tip 2

Mai dificil de estimat. Aproximativ 10% din pacienii insulinotratai prezint o hipoglicemie sever/an. UKDPS: cel puin un episod de hipoglicemie sever la:
- 3,3% din pacienii tratai cu sulfoniluree

- 11,2% din pacienii tratai cu insulin.

Mai frecvent la tineri sau la persoanele vrstnice.

Cauzele hipoglicemiei la persoanele tratate cu insulin Aport sczut de glucide Efort fizic crescut Supradozare de insulin Consum de alcool Administrare de insulin n scop suicidar extrem de rar

FACTORI DE RISC PENTRU HIPOGLICEMII SEVERE

Regimul de tratament cu insulin Tratament intensificat Doze mari de insulin Alterarea capacitii de recunoatere a hipoglicemiei Cronic (neuropatie autonom) Acut (indus de o hipoglicemie anterioar) Durat lung a diabetului Vrst avansat Somn Consum excesiv de alcool

Hipoglicemii repetate
HIPOGLICEMIE

Vulnerabilitate crescut la alte episoade

Alterarea rspunsului fiziologic la hipoglicemie

Alterarea capacitii de recunoatere a hipoglicemiei

Hipoglicemia sever la pacienii tratai cu sulfonilureice Mai ales n cazul sulfonilureelor cu durat lung de aciune: clorpropamid, glibenclamid (risc de 3 ori mai mare); metabolii activi.
Hipoglicemii cu durat mai lung i severitate crescut.

Factori de risc ai hipoglicemiei la pacienii cu sulfoniluerice

Scderea aportului de hran Creterea captrii periferice de glucoz (activitate fizic) Vrsta; durata diabetului Alterarea eliminrii SU (afectarea funciei renale, insuficien hepatic) Alterarea mecanismelor de contrareglare (b. Addison, deficit de h. de cretere) Scderea produciei endogene de glucoz (insuficien hepatic, ingestie de alcool) Absorbie deficitar a glucozei (malabsorbie, anorexie), tulburri de tranzit (diaree) Interaciuni medicamentoase

Medicamente ce poteneaz activitatea hipoglicemiant a sulfonilureicelor

Aspirina Fibraii Acenocumarol Alopurinol Probenecid Antiinflamatoare nesteroidiene

TABLOU CLINIC HIPOGLICEMIE

Debut com hipoglicemic:
- brusc (n plin activitate);

- precedat de semne premonitorii;

- n somn (respiraie zgomotoas, transpiraii profuze, convulsii, comar).

Principalele simptome ale hipoglicemiei

AUTONOME Transpiraii Tremurturi Palpitaii, tahicardie Paloare Anxietate Nervozitate NEUROGLICOPENICE Slbiciune Somnolen Tulburri de concentrare Ameeal Confuzie Senzaie de cap greu Comportament bizar NEUROLOGICE Instabilitate Coordonare proast Vedere dubl nceoarea vederii Tulburri de vorbire

Alte manifestri clinice ale hipoglicemiei Tahicardie, creterea TA Aritmii severe, IMA - mai frecvente la pacienii cu boal cardiac ischemic Prelungire QT

Tratamentul hipoglicemiilor
Scderea glicemiei sub 50mg/dl necesit tratament prompt. Scderea glicemiei la 60 80mg/dl impune luarea unei decizii: - ingestie de hidrai de carbon; - amnarea efortului fizic; - modificarea dozei de insulin.

Tratamentul hipoglicemiilor n DZ tip 1 pacient contient

Se administreaz oral glucide cu absorbie rapid (20 g HC): - glucoz - zahr - lichide dulci. La copil se administreaz 0,3 g glucoz/kg corp.
10 g glucoz p.o. glicemia cu 40mg/dl pentru 30 20 g glucoz p.o. glicemia cu 60mg/dl pentru 60 glicemia ncepe s scad dup 60 de la ingestia glucozei Se continu cu alimente ce conin glucide cu absorbie lent: pine, biscuii, cereale.

Tratamentul hipoglicemiilor n DZ tip 1 pacient somnolent sau incontient (nu se poate alimenta) Glucoz iv (33 -50%) (20 50 ml glucoz 50%) Glucagon - adult: 1 mg im/iv - copil: 15 g/kgc im/iv -contraindicaii: - hipoglicemie prelungit, - afeciuni hepatice, - alcoolici, - malnutrii. - produce hiperglicemie rapid (10 -15 ) - nivelul glicemiei ncepe s scad dup 1,5 ore.

Administrarea de glucagon

Tratamentul hipoglicemiilor severe n DZ tip 2 tratat cu sulfoniluree

Glucoz iv (33% sau 50%) - 20 50 ml glucoz 50% PEV glucoz 10% (durat variabil) Tratament adjuvant: diazoxid 300 mg iv repetat la 4h dac este necesar sau 300 mg p.o. la 4 h; - octreoctid. Glucagonul este contraindicat (poate stimula secreia de insulin la pacieni cu rezerv funcional celular). Coma necesit spitalizare mai multe zile.

Complicaii hipoglicemii severe i prelungite AVC, IMA Encefalopatie posthipoglicemic; decerebrare parial/total Hemoragie retinian masiv cu pierderea vederii Edem cerebral Mortalitate crescut (mai mare n cazul vrstnicilor cu durat mare a DZ i complicaii macrovasculare i n cazul hipoglicemiilor severe induse de sulfonilureice)

Educaia persoanelor din anturajul pacientului

Cunoaterea simptomatologiei S ncerce s administreze bolnavului un lichid dulce (ap cu zahr, suc de fructe, compot ndulcit) S administreze i.m. sau s.c. o fiol de glucagon la pacienii cu DZ tip 1 S aib ntotdeauna zahr/glucoz (la ndemn) Determinarea glicemiei n cazul suspectrii unei hipoglicemii Cunoaterea perioadelor cu risc hipoglicemic

Tablou biochimic al comelor la pacientul cu diabet zaharat

Com Glucoz urinar CC urinari

Glicemie

Bicarbonat

CC sangv.

Cetoacidoz diabetic
Sindrom hiperglicemic hiperosmolar Acidoz lactic

++++

++++

crescut

sczut

++++

++++

crescut

normal sau uor sczut

0 sau +

0 sau +

normal/ crescut

sczut

0 sau +

Com hipoglicemic

0 sau +

sczut

normal