Sunteți pe pagina 1din 48

Extremity Injuries

Jim Holliman, M.D., FACEP Associate Professor of Surgery / Emergency Medicine Director, Center for International Emergency Medicine M.S. Hershey Medical Center Penn State University Hershey, Pensylvania U.S.A.

Traumatismele extremitilor Obiectivele cursului - identificarea traumatismelor extremitilor care pun n pericol viaa - conduita n traumatismele extremitilor, n corelaie cu alte afeciuni - determinarea necesitii interveniei chirurgicale - tratamentul fracturilor simple, luxaiilor i leziunilor esuturilor moi

Leziuni care pun n pericol integritatea extremitilor - leziune sau ocluzie arterial - sindrom de compartiment - fractura deschis - leziunea de strivire - leziunea articular

Leziuni ale extremitilor care pun n pericol viaa - hemoragia activ din vas major - sindrom de strivire sever - fractur deschis sever - amputaie proximal - fracturi multiple proximale ale membrelor

Considerente anamnestice de determinat - timpul de la producerea leziunii - mecanismul de producere - dac sunt luxaii deja reduse - alte leziuni sau afectri ale membrelor n antecedente - estimarea pierderii de snge la locul accidentului - alergii i medicaie curent - imunizare antitetanic

Traumatismele extremitilor, schem de conduit general - Ca parte a examinrii primare - controlul hemoragiei prin pansament direct compresiv - Ca parte a examinrii secundare - examinarea statusului neurovascular al fiecrui membru - identificarea potenialelor fracturi i dislocaii - aplicarea splinturilor n special pentru leziunile instabile - identificarea leziunilor esutului moale - necesarul de radiografii - Ca parte a managementului definitiv - reducerea luxaiilor i fracturilor prin tehnici chirurgicale sau nechirurgicale - rezolvarea plgilor

Traumatismele extremitilor Examinarea fizic a fiecrui membru - inspecia pentru observarea deformitilor, edemelor, echimozelor, plgilor - palparea membrului pe toat lungimea sa pentru a identifica durere, crepitaii - examinarea pulsurilor distale, reumplerii capilare, senzaiei, tonusului muscular, micrii active a articulaiilor (nu se fac micri pasive dac sunt luxaii sau posibile fracturi) - examinarea funcionrii tendoanelor i a integritii lor

Traumatismele extremitilor Semne poteniale pentru lezarea arterial - N.B. : Pulsul palpabil NU exclude leziune major vascular - Suspectm leziunea vascular dac - exist durere inexplicabil (durere de proporie mare pentru leziunea aparent) - puls slab - reumplere capilar > 3 secunde - parestezii - paloare - deficit motor

Traumatismele extremitilor Sindromul de compartiment - Suspectat n leziuni de strivire, fracturi, plgi mpucate, arsuri circumfereniale, leziuni sau ocluzii arteriale - Reprezint creterea presiunii tisulare n compartimentele musculare, care duce la scderea perfuziei i moartea tisular - Semne : - edem, durere (n special prin ntinderea pasiv a muchiului din compartimentul implicat - poate avea slbiciune muscular, paralizie, sensibilitate, puls slab, reumplere capilar distal sczut (aceleai semne ca la leziunea arterial)

Traumatismele extremitilor Confirmarea diagnosticului de sindrom de compartiment - Cea mai bun metod este msurarea presiunii din compartimentul muscular direct cu un ac sau cu aparat prin cateter - Presiunea mai mare de 30 mm Hg necesit fasciotomie de zrgen (incizia chirurgical a fasciei pentru a scdea presiunea din compartiment) - Presiunea mai mic de 30 mm Hg este OK dar se repet din 2 n 2 ore (creterea secundar a presiunii poate necesita fasciotomie)

10

Traumatismele extremitilor Leziunile majore de strivire - Pericolul este rabdomioliza i insuficiena renal prin eliberarea n circulaie a hemoglobinei i mioglobinei filtrate de rinichi - Tratament : - fasciotomie de urgen - admenistrare de fluide intravenoase pentr a obine un debit urinar mai mare de 50 cc/or (2 cc/kg/or la copii) - NaHCO3 i.v. (50 meq bolus) sau Manitol (1g/kg i.v.) pentru fluxul urinar - monitorizarea ureei i creatininei pentru a monitoriza insuficiena renal acut

11

Traumatismele extremitilor Evaluare radiologic - Radiografia prii impliacte a extremitii se face pentru : - edem sau echimoz - deformare - durere - afectare vascular - crepitaie - funcie motorie alterat - posibil corp strin - Examinarea fizic, singur, nu poate preciza cu siguran, prezena sau absena fracturii - Radiografii trebuiesc fcute i pentru articulaiile supra i subiacente leziunii

12

Traumatismele extremitilor Fracturile deschise - Reprezint o comunicare a osului fracturat cu exteriorul, printr-o plag - Risc de ostiomiolit i infecie a esutului moale - Se suspecteaz n caz de plag n vecintatea fracturii - Majoritatea necesit tratament n sala de operaie (toalet, debridare, fixarea fracturii) - Toate necesit tratament antibiotic, antistafilococic intravenos

13

Traumatismele extremitilor Leziuni comune asociate - Fractura unui os lung pereche asociat cu luxaia altui os pereche - Fractura de femur poate avea dislocaie ipsilateral de old - Fractura de calcaneu poate avea fractur prin comprimare la nivelul coloanei lombare - Fractura de glezn se poate asocia cu fractur fibular nalt

14

Traumatismele extremitilor Leziuni vasculare majore - Timpul este foarte important n leziunile vasculare majore i n sindromul de compartiment - Moartea tisular ncepe n aceste afeciuni la 4 6 ore - Ambele situaii trebuiesc identificate i tratate ct de repede posibil - Angiografia de urgen i chirurgia exploraional trebuiesc fcute

15

Traumatismele extremitilor Luxaii asociate cu leziuni vasculare - Dislocaii asociate n mod obinuit cu leziuni vasculare - genunchi (tibio-femural) - poate leza artera poplitee (aproape ntotdeauna se practic angiografia) - umr poate leza artera brahial - old poate duce la ischemia capului femural - glezn leziunea arterei dorsale a piciorului i/sau a arterei tibiale posterioare - fracturile oaselor lungi, cu deplasare, pot leza artera adiacent - reducerea de urgen a acestor luxaii trebuie uneori fcut pentru a reface perfuzia extremitii distale

16

Traumatismele extremitilor Conduit n amputaia distal a membrelor - Oprirea hemoragiei cu pansament compresiv - Salvarea prii amputate (punerea ei n pung de plastic nchis, n ser fiziologic cu ghea ; nu se congeleaz) - Decizia de reimplantare se face mpreun cu chirurgul nu promitei reimplantarea pacientului (chirurgul poate s hotreasc contrariul) - Antibiotice; profilaxie antitetanic; analgetice

17

Traumatismele extremitilor Contraindicaii de reimplantare a membrelor amputate - Antecedente medicale care contraindic anestezia general prelungit - Amputaiile degetelor - Timp de ischemie la cald > 4 ore - Plgi mari zdrobite ( deobicei plgile trebuie s fie amputate liniar pentru ca reimplantarea s fie cu succes)

18

Traumatismele extremitilor Descrierea fracturilor clasificare - Deschse i nchise - Fractur unic sau cominutiv - Localizare - Orientare - Deplasare - Scurtare - Angulare - Psalter-Harris pentru fracturile pediatrice

19

Descrierea fracturilor continuare - Cominutive mai mult de un fragment osos - Localizare dea lungul osului - proximal - distal - median - intraarticular

20

Descrierea fracturilor continuare - Orientare - transvers - oblic - spiral - n lemn verde (ruptura cortexului pe o singur parte) - fisur (leziune de cortex fr discontinuitate) - segmental (2 fracturi paralele n acelai os)

21

Descrierea fracturilor continuare - Luxaia leziune la care cele 2 capete osoase sunt deplasate - se exprim n mm de deplasare sau % de adncime - Scurtare suprapunerea capetelor osoase - se exprim n mm sau cm - Zdrobirea strivirea capetelor osoase ntre ele - se face radiografie sub un unghi de 90 grade pentru a ne asigura c marginile osoase ses ating i nu c par doar suprapuse ntr-o singur inciden

22

Descrierea fracturilor continuare - Angularea - exprim formarea unui unghi ntre cele 2 capete osoase - dac este n zona median a osului se folosete direcia apexului - dac este aproape de un capt al osului se folosete direcia fragmentului terminal (dorsal, ventral, ulnar, radial, etc.)

23

Descrierea fracturilor continuare - Clasificarea Salter-Harris pentru fracturi pediatrice : - tip 1 : linie de fractur dea lungul platoului epifizar - tip 2 : linie de fractur dea lungul ntregii epifize i metafize - tip 3 : linia de fractur dea lungul i prin epifiz - tip 4 : linia de fractur strbate epifiza i metafiza - tip 5 : strivirea platoului epifizar - Tulburrile de cretere ale extremitilor cresc odat cu creterea numrului n clasificarea Salter-Harris

24

Tehnici de splinting de baz - Obinerea unui recipient cu ap cald - apa fierbinte ntrete mai repede ghipsul - apa cldu este mai bun pentru c permite o mai bun modelare i prepararea suprafeelor - Alegerea fiei de ghips de dimensiune potrivit (fee ntre 3 i 6 inch) - Se poart mnui - Se dau jos bariere de tip inele, ceasuri etc.

25

Tehnici de splintare de baz continuare - Se pune faa Webril - suprapunei la fiecare trecere 50 % - comprese n plus pe proeminenele osoase - Faa ghipsat se pune n ap - se ine sub ap pn dispar bulele - Stoarcei excesul de ap - Aplicai circular faa ghipsat

26

Tehnici de splintare de baz - continuare - Pentru stratul 2 i urmtoarele, fi sigur c fiecare strat intr n stratul de dedesupt - Se poate inversa sensul de punere la captul feei, dup primul strat aplicat, pentru a crea un aspect mai plcut - Nu punei fa ghipsat pe pielea neacoperit cu vat, comprese - Sunt necesare 6 8 straturi pentru a obine duritatea necesar

27

Tehnici de splintare de baz - continuare - Dup terminarea manevrei ncercai duritatea ghipsului prin presiune digital. Dac degetul intr, este nevoie de mai multe straturi - Lsai degetele, unghiile, la vedere, pentru a examina reumplerea capilar - Pacientul nu trebuie s exercite nici o presiune, for, pe ghips pentru cel puin 1 2 (de preferat 12) ore, pentru a preveni spargerea prematur

28

Tehnici de splintare de baz - continuare - Obiuni pentru ghipsurile extremitilor - fa cu vat i ghips Webril - deasupra ei fa ghipsat n straturi succesive

29

Tehnici de splintare de baz - continuare - Folosii un instrument tietor specific - lama vibreaz nainte i napoi (nu are micare circular) i astfel nu taie pielea dect dac este mpins prea tare n jos - se incizeaz longitudinal, dea lungul ntregii lungimi a ghipsului, pn la Webril - uneori este necesar incizia i din partea opus, pentru o complet eliberare - dac pacientul are o durere inexplicabil sau parestezii, tiai ntotdeauna ghipsul

30

Traumatismele extremitilor Splintarea fracturilor suspectate - se face ca parte a examinrii secundare - trebuie s precead micarea pacientului (pentru radiografii etc.) - important pentru scderea durerii - poate s reduc pierderile de snge n special pentru fracturile de femur splintate cu splint de traciune - ntotdeauna se reevalueaz circulaia distal, dup aplicarea splintului - ndeprtai i ajustai splintul dac pacientul se plnge de creterea durerii, parestezii, fiind posibil compromiterea circulaiei - lsai degetele la vedere pentru a permite evaluarea periodic a circulaiei - ntotdeauna punei comprese, fa, peste proeminenele osoase

31

Traumatismele extremitilor Traumatismele minii - verificai poziia degetelor n repaos i aliniamentul n flexie pentru a diagnostica leziunile de tendon - se pot repara leziunile de tendon exterior n departamentul de urgen dar cele de tendon flexor se fac n sala de operaie - leziunile vrfului degetelor se trateaz cu pansamente neaderente (dac osul nu se vede) i se las s se vindece prin granulare - leziunile patului unghial se face bloc digital, se scoate unghia, se repar patul unghial prin suturi fine absorbabile - hematoamele subunghiale pentru a controla durerea se dreneaz cu ac

32

Traumatismele extremitilor continuare - Fracturile degetelor (falangelor) - dac exist rotaie este nevoie de fixare cu srm K - Degetul schiorului (leziune a degetului prin lezarea ligamentului colateral ulnar) - se suspecteaz dac scade posibilitatea de abducie a degetului se trateaz cu ghips sau corecie chirurgical a ligamentului - Luxaiile degetului - de obicei uor reductibile prin traciune dup bloc digital - facei radiografie dup reducere i apoi aplicai ghips

33

Traumatismele extremitilor Pai n efectuarea blocului digital - facei toaleta ambelor pri ale degetului cu iod i alcool - injectai Xilin 1-2% fr Epinefrin, imediat subcutanat, pe marginea volar a degetului - progresai acul n adncime, pn falanga se contract - retragei acul 1-2 mm apoi injectai 1cc Xilin, aceasta ar trebui s fie n vecintatea nervului digital - retragei n continuare acul, apoi ndreptai-l n sus i injectai Xilin n jumtatea dorsal a degetului - repetai procedura pentru cealalt parte a degetului - dac a fost bine fcut, nu ar trebui s ateptm pentru efectul anestezic - punei un mic garou sau pansament 4X4 pentru a ine Lidocaina pe loc - dai jos garoul dup terminarea suturii

34

Traumatismele extremitilor Leziunile articulaiei radio-carpiene - Pentru orice sensibilitate n tabachera anatomic, tratai ca posibil fractur de scafoid (chiar dac prima radiografie e negativ) i punei ghips ; repetai radiografia n 7-10 zile, pentru a depista demineralizarea locului de fractur ; dac i a doua radiografie este negativ, tratai ca entors - Dac se lrgete articulaia scafo-lunar (semnul Terry Thomas) se imobilizeaz n ghips de antebra

35

Traumatismele extremitilor Leziuni ale articulaiei radio-carpiene continuare - Pentru orice antebra sau articulaie luxat, angulat, fii siguri c radiografiile acoper i cotul i ncheietura minii - Galeazzi = fractur radius + dislocaie distal ulnar - Monteggia = fractur de uln + dislocaia proximal a radiusului - Folosii incidene laterale pentru a evidenia luxaiile de lunar i semilunar

36

Traumatismele extremitilor Leziuni ale cotului - Verificai filmele laterale pentru a observa deplasrile anterioare i posterioare - deplasarea anterioar este uor de vzut iar cea posterioar (greu de vzut normal) apare ntr-o fractur intraarticular, n mod special a capului radial - Verificai de asemenea filmele pentru a observa aliniamentul axei radiusului i osului capitat, de asemenea linia humeral anterioar (dac este ru aliniat exist o fractur intra sau supra condilar)

37

Traumatismele extremitilor Leziuni ale cotului continuare - Nursemaids Elbov - dislocaia capului radial la copilul mai mic de 4 ani - se suspecteaz la orice durere vag sau scderea utilizrii membrului - radiografia cotului pare normal - pentru a reduce, se exercit presiune cu degetul pe capul radial i se poate percepe un clic i osul este repus - copilul ncepe s mite mna, nu se mai repet radiografia - Luxaia cotului (luxaia humero-ulnar) - se verific leziunile vasculare (artera brahial) - de obicei este necesar sedarea ninte de reducere (narcotice i.v., benzodiazepine +/- protoxid de azot) - reducerea prin tracionarea n linie cu humerusul, urmat de flexia cotului

38

Traumatismele extremitilor Leziunile umrului - Leziunea muchilor rotatori - cel mai bun i subtil test diagnostic este scderea abduciei mpotriva rezistenei cu baraul la 20 grade abducie - Luxaia acromio-clavicular - gradul 1 articulaia AC sensibil, edemaiat, radiografie normal - grad 2 radiografia arat o parial deplasare a claviculei fa de acromion - grad 3 radiografia arat nici o legtur ntre A i C (captul claviculei complet deasupra acromionului) - tratai toate cele 3 tipuri cu bandaj de susinere i analgetice

39

Traumatismele extremitilor Leziunile umrului - continuare - Fractura de clavicul - dac este nchis se trateaz cu bandaj n8 - fixarea chirurgical foarte rar recomandat - Fractura scapular - se poate asocia cu alte leziuni toracice majore - dac este izolat se trateaz cu bandaj de susinere i analgetice - poate necesita fixare chirurgical dac este luxat suprafaa glenoidian

40

Traumatismele extremitilor Luxaia de umr (gleno-humeral) - bine diagnosticat n radiografie scapular - se reduce de ctre 2 persoane prin tehnica traciunecontratraciune; dac se face ncet nu necesit sedare - dup reducere se trateaz cu bandaj de susinere sau imobilizator de umr 6 sptmni - luxaia posterioar poate fi cauzat de convulsiile tip grand mal - pseudoluxaiile reprezint deplasri inferioare ale humerusului datorit sngelui intraarticular provenit dintr-o fractur glenoid nu necesit reducere - chirurgia este indicat pentru a preveni recurenele, doar dup a treia luxaie

41

Traumatismele extremitilor Leziunile oldului - ntotdeauna facei radiografie de bazin dac suspectai fractur de old - Posibilitatea de micare nu exclude o fractur de old - Clasificare fracturi de old : - subcapitale - ale gtului femural - intertrohanterice - subtrohanterice - trohanterice - Aproape toate se fixeaz chirurgical - La copii durerea la nivelul oldului poate sugera afectarea genunchiului i invers

42

Traumatismele extremitilor Leziunile genunchiului - Examinarea genunchiului - examinai statusul neurovascular al piciorului - examinai edemele, modificrile articulare, sensibilitatea - rugai pacientul s fac flexie i extensie - dac poate s fac extensie total aceasta nseamn c exist : ruptur de cvadriceps, fractur transvers patelar cu luxaie, ruptur de ligament patelar, leziune de menisc cu blocaj articular - examinai laxitatea ligamentar cu genunchiul n 15 grade flexie; stres AP pentru a vedea ligamentele n cruce - varus / valgus pentru a testa L.C.L i M.C.L. - palpai fosa poplitee

43

Traumatismele extremitilor Leziunile genunchiului continuare - Luxaia patelar - n mod obinuit se reduce doar cu extensie pasiv complet a genunchiului +/- presiune lateral pe patel - Luxaia de genunchi (tibio-femural) - reprezint o adevrat urgen - genunchiul n general instabil - se examineaz statusul neuro-vascular al membrului - se aplic splint devreme - deobicei necesit angiografie de urgen

44

Traumatismele extremitilor Leziunile genunchiului- continuare - Sufuziunea acut a articulaiei genunchiului - de obicei nu se ghipseaz n perioada acut - Fracturile platoului tibial - de obicei au edem al articulaiei genunchiului - uneori pot fi vzute doar n incidene oblice - Fixarea genunchiului - radiografii negative pentru fractur - tratai 3-28 zile cu imobilizarea genunchiului

45

Traumatismele extremitilor Leziunile gambei - La copii sub 12 ani durerea i sensibilitatea la nivelul maleolei laterale pot reprezenta o fractur Salter 1 a epifizei fibulare distale - radiografia poate fi normal - dac sunt suspiciuni, se trateaz cu ghips pentru mers 3-4 sptmni - fixatoarele de genunchi pot fi cu aer sau ghips - benzile elastice sunt insuficiente pentru tratament - uneori atelele, pe 2-3 zile, pot fi de ajutor

46

Traumatismele extremitilor Tratamentul leziunilor esuturilor moi - Plgi care se las deschise dup toalet i debridare : - plgi produse prin impact puternic - plgi asociate cu leziuni mari de strivire - plgi contaminate - plgi produse n apa de mare - adresabilitate ntrziat la medic (mai mult de 6 ore) - leziuni produse prin muctur uman sau animal

47

Traumatismele extremitilor Sumar : - oprirea hemoragiei ca parte a examinrii primare - identificarea tuturor leziunilor membrelor n examinarea secundar - radiografii pentru toate zonele suspicionate - splintarea dup confirmarea fracturilor - observarea i tratarea rapid a leziunilor vasculare i a sindromului de compartiment - decizia de efectuare a angiografiei - antibiotice, analgetice, profilaxie antitetanic - decizia de efectuare a tratamentului definitiv n departamentul de urgen sau sala de operaie i transferul n centrul de traum dac este nevoie

48