Traumatismele la gravide

Diagnosticul si prioritatile terapeutice - aceleasi:

ABCRefacerea volumului sangvin

Evaluarea secundaraInvestigatii de laborator si

radiologice Stabilirea conduitei definitive +/- Consult de specialitate OG

Inaltimea fundului uterin in functie de varsta gestationala

Uter destins la TV - 8 sapt. Simfiza pubiana - 12 saptamani Jumatatea distantei ombilic Ombilic - 20 sapt. # cm deasupra ombilicului - 20+#cm deasupra

simfiza pubiana - 16 sapt.

ombilicului la # sapt.

Modificari fizilogice in sarcina avansata

Crestera DC (30% sau 7 l/min) Cresterea FC (95-100/min) TA scade usor in al doilea trimestru (revine la normal in trimestrul III) Volumul sangvin creste cu 35 - 50% Cresc frecventa respiratorie si volumul Tidal Evacuare gastrica lenta Tendinta la reflux gastro-esofagian Hipertensiune venoasa la membrele inferioare

Modificari anatomice in sarcina avansata

Uterul destins poate comprima intestinul subtire si gros In clinostatism poate comprima vena cava inferioara Largirea simfizei pubiene Largirea articulatiei sacro-iliace +/ - aparitia hemoroizilor Distensia cailor urinare

Modificari ale valorilor de laborator in sarcina avansata

Leucocitele cresc la 13000-18000 / cmc Hb si Ht scad cu 10% prin hemodilutie VSH-ul creste la 35 - 40 /h Fibrinogenul scade 50% pCO2 scade pana la 30 - 36 mm Hg Albuminele serice scad cu 20% FA creste de doua ori Ureea scade cu 33% Majoritatea celorlalte valori nu se modifica

Mecanisme lezionale
Contuzia

- poate produce ruptura uterina - uterul si lichidul amniotic protejeaza fatul - poate diminua efectul impactului prin absorbtie Penetrarea - Uterul actioneaza pentru protejarea celorlalte viscere - Peretele uterin poate absorbi o mare cantitate din energia proiectilului

Mortalitatea

Gravidele cu leziuni importante toraco - abdominale :

- 24% mortaliltatea materna - 61% mortalitatea fetala Gravidele cu soc hemoragic post traumatic au o mortalitate de 80% Ca principiu general primeaza tratamentul de urgenta aplicat mamei

Examenul fizic
Examinarea primara si secundara se efectueaza la fel ca

in cazul celorlalti traumatizati Ca particularitate, pentru a evita compresia venei cave inferioare de catre uterul gravid, nu se pozitioneaza pacienta in decubit dorsal Daca se suspicioneaza leziune de coloana cervicala : - se deplaseaza manual uterul spre stanga - se ridica manual soldul drept - daca se exclude leziunea cervicala se poate pozitiona in decubit lateral stang De rutina examinare cu stetoscop Doppler

Examenul fizic - continuare

Examinari suplimentare ale gravidei:

- inaltimea fundului uterin - auscultatia BCF - palparea MAF - depistarea contractiilor uterine - stabilirea pozitiei fetale - ATENTIE la TV in suspiciune de placenta praevia (sangerarea vaginala nedureroasa in trimestrul III )

Masuri speciale in placenta praevia

Daca pacienta este cunoscuta sau suspicionata de

placenta praevia se contraindica TV sau examinarea cu speculul in serviciul de urgenta din cauza posibilitatii declansarii unor sangerari necontrolabile In aceasta situatie examinarea vaginala se va face in sala de operatii sau in sala de nasteri unde exista posibilitatea efectuarii operatiei cezariene de urgenta

Particularitati ale socului hipovolemic

Datorita cresterii fiziologice a volumului sangvin si a

interventiei mecanismelor compensatorii la gravida se poate pierde pana la 35% din volumul sangvin inaintea instalarii semnelor de hipovolemie (tahicardie, hipotensiune) Fluxul sangvin uterin este diminuat precoce, fatul putand fi in soc inaintea mamei De aici, terapia fluidica agresiva este importanta Vasopresoarele (alfa) se vor evita deoarece reduc fluxul sangvin uterin

Evaluarea secundara si imagistica

Aceleasi indicatii si proceduri

terapeutice ca si in cazul

altor traumatizati - Exceptie - lavajul peritoneal se va face supraombilical si la vedere in sarcina avansata Investigatiile radiologice cu aceleasi indicatii (de obicei se adauga si ECHO abdominal

Monitorizarea fetala

ECHO abdominal pentru evaluarea efectului

traumatismului asupra uterului si fatului Monitorizarea BCF cat mai precoce - urmarirea atat a frecventei cat si a relatiei cu contractiile uterine Consult de specialitate OG

Complicatii specifice
Izoimunizarea Rh

- poate apare la mame Rh negative chiar si in cazul unui traumatism mediu - daca se suspecteaza se administreaza IgRh im in primele 72 de ore (300 micrograme / 30 ml schimb sangvin materno-fetal ) Embolia cu lichid amniotic - poate apare in cazul contuziilor - se manifesta ca CID, sangerare sau soc

Complicatii specifice - continuare

Abruptio placentae

- cauza principala de deces fetal psttraumatic - poate apare sangerare rosu inchis - poate apare relaxare uterina, rigiditate uterina, sau soc - daca dezlipirea depaseste 25% din suprafata placentei se poate declansa nastere prematura - ECHO este testul diagnostic de electie (ca si pentru placenta praevia )

Criterii de internare
Aceleasi criterii pentru traumatizati plus :

- sangerare vaginala - contractii uterine - durere abdominala, relaxare uterina sau crampe - hipovolemie - modificari ale BCF - modificari ale lichidului amniotic Criterii suplimentare legate de monitorizarea fetala

Medicamente contraindicate
Tetraciclina
Cloramfenicol Chinolone Salicilati

AINS

Medicamente indicate
Penicilina

Cefalosporine
Eritromicina (exceptie Estolat ) Paracetamol Narcotice

Hidroxizin
Corticosteroizi DT,

VTA si Ig specific Vaccin antirabic + Ig

Sumar
ABC si evaluare primara la fel ca la alti traumatizati

Evaluarea secundara cu particularitatile uterului si

fatului A se evita compresia pe vena cava inferioara Evaluarea fetala necesita ECHO Hipovolemia materna trebuie anticipata si tratata agresiv Consult de specialitate precoce Resuscitarea si tratamentul mamei prioritar fata de fat