Socul

Definitii:

1. Perfuzia organelor si oxigenarea tesuturilor sint neadecvate; 2. Circulatie neadaptata nevoilor metabolice;

Recunoastere si management: rezumat

Pacientul in soc poate prezenta semne discrete; Identificarea cauzei este de obicei mai putin importanta decat inceperea tratamentului Scopul este de a reface perfuzia si corecta starea de soc Este important a se face o reevaluare frecventa a raspunsului la tratament

Mecanismele compensatorii ale organismului in starea de soc

Cresterea debitului cardiac prin tahicardie Cresterea aportului de oxigen prin tahipnee Eliberarea mediatorilor vasoactivi

Efectul eliberarii mediatorilor vasoactiv

Greata Vasoconstrictie periferica cu: 1. piele rece si umeda; 2. presiunea diastolica crescuta; 3. scaderea debitului urinar;
nota: socul compensat este chiar mai periculos decat cel

decompensat si necesita tratament; cazurile pediatrice pot include un soc partial compensat, care se decompenseaza rapid si dramatic

Tipuri de soc
Hemoragic: cel mai frecvent la pacientii traumatizati; Hipovolemic: prin voma, diaree, etc. Obstructiv: tromboembolism pulmonar, tamponada cardiaca, pneumotorax sufocant; Cardiogen: IMA, contuzie miocardica; Neurogen Toxicoseptic Anafilactic

Principii in tratamentul socului

La un pacient traumatizat aflat in soc intotdeauna se trateaza mai intai socul hemoragic

Simptomatologie generala
Slabiciune Stare de ameteala Vertij Greata Senzatie de pierdere iminenta

Semne generale
Stare de constienta diminuata sau confuzie; piele rece si umeda, cenusie diaforeza tahicardie tahipnee hipotensiune oligurie

Socul hemoragic
Definitia hemoragiei:

pierderea acuta de singe circulant, care poate fi interna si/sau externa

Volemia normala: adulti: 7 % din greutatea ideala (apx. 5 litri / 70 Kg greutate); copii: 8 % din greutatea ideala (apx. 80 mL / Kg corp);

Cele patru grade ale socului hemoragic:

l I: l II: l III: l IV: Hemoragie de 0 15 % din volemie; Hemoragie de 15 30 % din volemie; Hemoragie de 30 40 % din volemie; Hemoragie > 40 % din volemie;

Comparatia intre cele patru grade de soc hemoragic

grad Vol. Pierdut (cc) % din SNC volemie TA TA FR sis dia AV DU Trat. (mL/ora)
CRIST

1 2 3 4

< 750 750 1500

0 - 15 15 - 30

Anxietate usoara Anxietate moderata Confuz, anxios Letargic, inconstient

N N

14 20 20 30 30 40 > 40

< 100 > 30 > 100 20 30 > 120 5 15 > 140

neglijabil

CRIST.; eventual singe CRIST si singe Fluide, singe, op

1500 30 2000 40 > 2000 > 40

Hemoragie de gradul 1
Pierdere: pierd. % volemie: simptome SNC: TA sistolica: TA diastolica: respiratie: puls: debit urinar (DU): tratament: < 750 cc; 0 - 15; usor anxios; normala; normala; 14 - 20 / min. < 100 30 cristaloide (3:1) IV

Hemoragie de gradul 2
Pierdere: 750 - 1500 cc pierd. % volemie: 15 - 30 simptome SNC: moderat anxios TA sistolica: normala TA diastolica: crescuta respiratie: 20 - 30 / min puls: > 100 DU: 20 - 30 cc / ora; tratament: cristaloide; eventual transfuzie

Hemoragie de gradul 3
Pierdere: 1500 - 2000 cc; pierd. % volemie: 30 - 40; simptome SNC: anxios, confuz; TA sistolica: scazuta; TA diastolica: scazuta; respiratie: 30 - 40 / min; puls: > 120 DU: 5 - 15 mL / ora; tratament: cristaloide; transfuzii singe

Hemoragie de gradul 4
Pierdere: > 2000 cc; pierd. % volemie: > 40 %; simptome SNC: letargic, inconstient; TA sistolica: puternic scazuta; TA diastolica: puternic scazuta; respiratie: > 40 / min.; puls: > 140; DU: neglijabil; tratament: rapid lichide, transfuzie; chirurgie

Variatii ale manifestarilor in cele patru stadii de soc:

Progresiunea semnelor si simptomelor prezentata in ultimele 4 diapozitive nu este concordanta cu gravitatea socului; Unii adulti, in special cei tineri, in stadiile 2 sau 3 de soc, pot prezenta puls normal sau chiar bradicardie; Copiii pot ramine in stadiu compensat cu soc pina aproape in stadiul preterminal 4;

Secventa evaluarii pacientului socat

Cai aeriene (Airway); Respiratia (Breathing): 1. Oxigenare; 2. Ventilare; Circulatia (Circulation): 1. Oprirea hemoragiei externe cu presiune directa; 2. Se incepe compensarea volemica intravenoasa; 3. Se evalueaza socul obstructiv: - pneumotorax sufocant - ac de toracostomie;

Compensarea volemica rapida

Recoltare de singe pentru grup Canula Canula IV cit mai mare posibil (> 18G); Perfuzia complet deschisa: 1. Foloseste o linie IV cu picurator voluminos 2. Pot fi necesare mansete de presiune 3. Se foloseste in general Ringer lactat: - daca pacientul este hiperkaliemic se foloseste ser fiziologic - de asemenea se foloseste ser daca linia se va folosi pentru transfuzie Nu folosi vasopresoare-trateaza cu fluide!

Cai de acces alternative in tratamentul socului

Vena periferica la extremitatea superioara; preferata la majoritatea pacientilor (de evitat in caz de suspiciune a unei fracturi de membru) Vene centrale Vene subclavie sau jugulara interna accesibile chiar in soc de gradul IV (un astfel de abord poate provoca pneumotorax-radiografie toracica de control) Vena femurala; usor de plasat si siguranta in utilizare (in caz de plaga abdominala fluidul poate

Alte proceduri de resuscitare in socul sever

Transfuzie de singe 1. 0 neg daca este necesara imediat 2. De tip nespecificat daca este necesar in mai putin de 15 min 3. Izogrup Toracotomie stinga de urgenta, pericardiotomie, clampaj de aorta Autotransfuzie-cel mai utilizat in caz de

Indicatia transfuziei de urgenta cu 0 neg

Puls nepalpabil la sosire Numerosi pacienti cu indicatii de transfuzie de urgenta Deteriorarea rapida sau pierderea externa a unui volum mare de singe cind nu este disponibila transfuzia izogrup

Indicatii pentru transfuzie izogrup

Type specific: sunt necesare intre 5-10 min pentru procurarea de la banca de singe - transfuzii de urgenta care pot astepta 10 min dar nu o ora Izogrup: sunt necesare intre 45-60 min; - pacient suficient de stabil pentru ca transfuzia sa poata fi intirziata 45-60 min pina cind singele este gata

Forme nehemoragice de soc (I)

Socul hipovolemic nehemoragic
- datorat vomei, diareei, furtului tisular de lichid (edeme) - se trateaza IV cu ringer lactat sau ser fiziologic - nu este necesara transfuzia

Socul anafilactic
- datorat reactiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi; - edeme pe caile respiratorii superioare si vasodilatatie - fluide intravenoase si Adrenalina

Forme nehemoragice de soc (II)

Socul septic: - Poate fi o complicatie tardiva sau intirziata;
- Pacient febril sau hipotermic; - Se trateaza cu fluide IV, uneori tratament secundar cu vasopresoare; - Foarte important pentru salvarea pacientului este gasirea si tratarea focarului de infectie (antibioterapie, drenare abcesului, etc.)

Forme nehemoragice de soc (III)

Socul obstructiv: semnul major este turgescenta jugularelor - pneumotoraxul sufocant: paracenteza anterioara cu ac
- tamponada cardiaca: 1. Initial fluide IV 2. Se are in vedere pericardiocenteza - tromboembolism pulmonar: 1. Diagnosticul trebuie confirmat 2. Tratati cu trombolitice sau embolectomie

Forme nehemoragice de soc (IV)

Socul cardiogen: datorat disfunctiei de pompa cardiaca - IMA (uneori cauza unui accident de circulatie)
- contuzia miocardica (in realitate rar intilnita, chiar in cazul unui traumatism toracic major) - poate fi necesara tratamentul cu vasopresoare (Dopamina)

Forme nehemoragice de soc (V)

Socul neurogen: datorat unei leziuni medulare si pierderi controlului nervos simpatic
- determina staza venoasa si vasodilatatie periferica - frecvent bradicardie - fluide IV, apoi vasoconstrictoare daca socul hipovolemic a fost exclus din diagnostic

Socul spinal: in realitate un sindrom cord stunning

- pierderea tonusului muscular si al reflexelor - este un fenomen electric al maduvei - se poate recupera complet

Pantalonul antisoc (I)

Se mai numeste MAST; Probabil neeficient in cele mai multe traumatisme Unele studii chiar indica cresterea mortalitatii in utilizarea de rutina a MAST Poate stinjeni examenul fizic si plasarea unor linii IV femurale Este periculos daca se desumfla prematur sau rapid Cele mai multe complicatii se asocieaza cu distensia abdominala Purtarea prelungita poate provoca sindromul de

Pantalonul antisoc (II)

Poate ajuta in: - reducerea singerarii in fracturile pelviene - fractura cominutiva de femur - tratamentul nefarmacologic in tahicardia supraventriculara - socul anafilactic

Contraindicatiile folosirii MAST

Sarcina Evisceratiile Suspiciunea unei rupturi de diafragm Presiunea intracraniana crescuta Lipsa controlului hemoragiilor provenite din regiuni ale corpului neacoperite de MAST Edem pulmonar

Masurarea PVC la pacientii socati

PVC masoara capacitatea inimii drepte de a accepta o incarcare volemica O linie venoasa centrala nu este necesara la majoritatea traumatizatilor Masuratorile PVC ajuta in cazul:
- disfunctie cardiaca preexistenta (ICC) - pace maker inplantat - soc neurogen - contuzie miocardica - suspiciune de tamponada cardiaca

Semnificatia PVC la traumatizati

Scazuta (< 6 mmHg) - hipovolemie
- continua fluide IV sau transfuzie

Crescuta (> 15-18 mmHg)

- hipervolemie (supratransfuzie) - insuficienta cardiaca dreapta (infarct) - tamponada cardiaca - afectiuni pulmonare - pneumotorax sufocant - dispunerea gresita a cateterului - vasopresoare sau MAST

Semnificatia modificarilor PVC in cursul resuscitarii

PVC initiala Scazuta Scazuta Modificarea Nici una Creste Semnificatia Hipovolemie persistenta Resuscitare reusita Actiunea Mai mult fluid IV Scade rata administrarii IV Pierderea de Administrare fluid continua rapida IV Hipervolemie Scade rata sau situatiile administrarii prezentate in IV diapozitivul anterior

Scazuta sau moderata Crescuta

Scade Nici una

Monitorizarea pacientului
Raspunsul la terapie este judecat in functie de:
- Starea mentala si capacitatea de comunicare ale pacientului - Puls, T.A., respiratii pe minut - Diureza (trebuie sa fie cel putin 1 ml/kg/ora) - Reumplerea capilara, perfuzia periferica - PVC - Date de laborator (mai putin importante decit semnele clinice)

Rezultate de laborator (I)

Hematocrit
- poate fi initial normal in ciuda unor pierderi sangvine severe - daca este scazut initial, indica o pierdere extrem de grava

Ureea sangvina
- poate fi crescuta in caz de hipovolemie (azotemie prerenala) sau in cazul unor HDS - cresterile usoare la copii pot masca o deshidratare severa

Glucoza serica
- poate fi usor crescuta in situatii de stress (nu numai la diabetici)

Rezultate de laborator (II)

Leucograma - fie normala sau crescuta, nu are semnificatie diagnostica sau prognostica Calciu seric - poate fi scazut de transfuziile cu singe cu citrat - nu trebuie tratat

Cauze de coagulopatie
Hipotermia (< 35,5oC)
- cea mai frecventa cauza - este foarte important a fi prevenita

Transfuzii masive
- prin fenomenul de Washout al factorilor de coagulare si trombocitelor - poate necesita o unitate de plasma proaspata la 6-8 unitati de singe transfuzat - poate necesita intre 6-8 unitati de trombocite la 812 unitati de singe transfuzat

Starea septica Coagulopatie preexistenta sau insuficienta hepatica Efectul medicamentelor sau toxinelor

Cauze de esec ale tratamentului socului

Pierdere oculta de fluide Probleme de ventilatie Distensie gastrica acuta (se trateaza prin evacuare nasogastrica) Tamponada cardiaca IMA Cetoacidoza diabetica Criza Addisoniana Soc neurogen Hipotermie Efectul medicamentelor sau toxicelor

Pierderi oculte de singe in cazul fracturilor (ml)

Fracturi inchise de membru inferior Fracturi inchise de femur Fracturi deschise de femur Fracturi inchise de brat Fracturi inchise de coloana vertebrala Fracturi pelviene inchise Fracturi pelviene deschise 500-1000 500-2500 1000- >2500 500-750 500-1500 1000-3000 > 2500

REZUMAT
Porneste tratamentul dupa prima evaluare Evalueaza pierderea volemica dupa gradul hemoragiei Evalueaza tipul de soc Reevalueaza frecvent raspunsul la tratament Socul progresiv sau rebel la tratament poate necesita interventia chirurgicala de urgenta