Trauma pediatric

Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P Associate Professor of Surgery / Emergency Medicine Director, Center for International Emergency Medicine Asociate Program Director, York-Hershey E.M. Residency Penn State University Medical Director, A.M.R. Berks , Reading, PA

Trauma pediatric Obiectivele cursului

- Stabilirea diferenelor dintre conduita n trauma pediatric i a adultului - Recunoaterea unor particulariti n trauma pediatric - Recunoaterea unor semne de abuz

Trauma pediatric Epidemiologie

- Dup primul an de via, trauma este cea mai serioas problem de sntate pediatric n SUA - 1/2 din decesele pedriatice n primul an se datoreaz traumei - 22 milioane de copii (1 din trei) n SUA sunt traumatizai anual

Trauma pediatric Etiologii des ntlnite

- Accidente rutiere - Cderi (mpreun 80% dinleziuni) - Abuz - Foc - Traum penetrant (inciden mai mare n adolescen)

Trauma pediatric Diferene anatomice n comparaie cu adultul

- Capul este n mod disproporionat mai mare - Masa corpului mai mic - rezult astfel o for mai mare aplicat pe unitatea de arie i o mai mare inciden de leziuni multiple de organ - Suprafaa corporal n raport cu greutatea este mai mare rezult deci o pierdere de cldur mai mare i o tendin crescut de hipotermie

Trauma pediatric Considerente anatomice care afecteaz trauma

- Scheletul copilului este mai fin i mai puin calcificat - Rezult o distrucie interioar fr fractur - Prezena fracturilor implic o energie de transfer mai mare - Din punct de vedere mental mai puin dezvoltai i mai puin abili s neleag ntrebrile i procedurile - Splina, ficatul, vezica urinar i rinichii - mai puin protejate i mai expuse

Trauma pediatric Diferene anatomice legate de calea aerian

- n poziie de decubit, capul mai mare are tendina de a flecta gtul i obstrua calea aerian - Laringele este mai anterior - Traheea este relativ scurt ca lungime - 5cm la sugari - 7 cm la 18 luni - Partea cea mai ngust este regiunea subglotic (de aceea se folosesc sonde IOT fr balona la copii mai mici de 6 - 8 ani - Sugarii respir n mod obinuit pe nas i prezint detres chiar n caz de obstrucie nazal parial

Trauma pediatric Pai n protezarea respiratorie

- Prioritile generale identice cu ale adultului - Poziia semieznd este cea mai bun pentru meninerea cii aeriene - Se ncepe precoce oxigen cu flux nalt - Intubaia nazotraheal nu se face la copii pt c unghiul nazo-faringeal este mai ascuit i pentru c muli au polipi nazali - Se trece sonda IOT doar 2 cm dup corzile vocale, sub direct vizualizare - Se ventileaz fin pt a evita supradistensia i pneumotoracele - Cricotiroidostomia cu ac este preferat traheostomiei

Trauma pediatric Selectarea numeric a sondelor IOT

- Cea mai simpl regul este folosirea tubului cu diam egal cu a degetului mic al pacientului - Se poate folosi formula : diam int al tubului = (16 + vrsta n ani) / 4 rezult n mm -Folosii sonde fr balona pn la 6 - 8 ani

Trauma pediatric Protocoale de semne vitale normale la copil

VRSTA (ani) 01 15 6 10 > 10 FRECV RESP (resp/min) 40 30 20 14 - 18 FRECV CARD (bt/min) 120 160 120 100 80 TA (mmHg) 80/40 100/60 110/70 120/80 DEBIT URINAR (ml/or) 10 20 30 >30

Trauma pediatric Semne de oc

- Copii au iniial tendina de a compensa ocul prin tahicardie i astfel i menin TA pn chiar n stadiul preterminal - Astfel, hipotensiunea la copil este grav i este semn tardiv de oc (n mod obinuit reprezint > de 40% din volumul total de snge ) - Schimbarea din tahicardie n bradicardie este grav i este semn tardiv

Trauma pediatric Semne de oc

- Semne precoce pot fi : - Tahicardia (poate fi mai mare de 180 - 200 / min) - Letargie - Iritabilitate - Confuzie - Lips de combativitate - Rspuns sczut la durere - Neateni la prini - Reumplere capilar ntrziat - Plirea culorii tegumentare

Trauma pediatric Consideraii cu privire la volumul de snge

- Volumul sanguin al copilului normal = 80 ml/KgC (8% din greutatea corporal) - ocul apare dac se pierde 25% din volumul sanguin - Corecia iniial este : 25% din 80 ml/KgC = 20 ml/KgC - n general TA sistolic trebuie s fie : 80+(2*vrsta) - TA diastolic = 2/3 din TA sistolic

Trauma pediatric Tratamentul ocului

- Se pune linie intraosoas dac cea iv este dificil - Bolusurile iniiale sunt : 1 sau 2 * 20 ml/KgC Ringer lactat - Transfuzie sanguin urgent cu 10 ml/KgC sau concentrat eritrocite dac nu rspunde la Ringer sau dac pierderea de snge este continu - Este important nclzirea lichidelor iv i a sngelui la 37 - 39 gC (transfuzia rapid la temperatura camerei poate induce hipotermia) - Reevaluarea frecvent este imperativ

Trauma pediatric Semnele corectrii ocului

- Frecvena cardiac scade < 130/min - Presiunea pulsului crete > 20 mmHg - Membrele devin mai calde i mai puin palide - Statusul mental mbuntit - Debitul urinar crete > 1 ml/Kg/or - Tensiunea arterial crete > 80 mmHg - Dac nu se reuete corectarea ocului cu lichide sau snge se practic intervenie chirurgical

Trauma pediatric Importana controlrii temperaturii

- Copii au risc mai mare de hipotermie (temperatura < 35 gC) - Complicaiile hipotermiei : - Com sau alterarea strii de contien - Hipotensiune - Aritmii - Coagulopatie - Ineficacitatea medicamentelor

Trauma pediatric Prevenirea hipotermiei

- nclzirea camerei - ui nchise - scdere trafic - Lmpi de nclzire - Pturi - Fluide iv calde - Acoperirea scalpului i ct se poate de mult din pacient cu pturi calde - SF cald pentru lavaj gastric, dac celelalte msuri nu sunt adecvate

Trauma pediatric Trauma cranian

- 80% traumatism nchis - Cauzeaz 80-90% din decesele traumatice - Necesit intervenie chirurgical la 6% din cazuri (30% la aduli) - Edemul cerebral difuz este mai comun i hemoragiile intracraniene focale mai puin obinuite - Tratamentul cheie este restaurarea volumului sanguin i prevenirea hipoxiei

Trauma pediatric Trauma cranian - continuare

- Rar copii pot devenii hipotensivi prin pierdere de snge n spaiul epidural sau sub arahnoidian - Fontanela bombat semnific traumatism sever, cu indicaie de CT - Vrsturile sunt comune i nu ntotdeauna semnific HIC - Odat edemul cerebral identificat lichidele se dau cu restricie, dac pacientul nu este ocat prin alte leziuni

Trauma pediatric GCS modificat

- Rspunsul motor i deschiderea ochilor este la fel ca pentru aduli - Rspunsul verbal este modificat - Zmbete, urmrete obiecte - 5 pct - Plnge dar este consolabil - 4 pct - Iritabil, necooperant, strig - 3 pct - Letargic - 2 pct - Fr zgomote verbale - 1 pct

Trauma pediatric Leziunile cervicale

- Ligamentele mai laxe i capul mai mare contribuie la creterea severitii leziunilor cervicale la copii - Pot avea leziune de coloan vertebral fr leziune de cervical - Copii care nu vorbesc nu pot comunica durerea la nivel cervical, de aceea se fac radiografii

Trauma pediatric Modificri unice de leziune cervical pe RG

- Pseudosubluxaia de C2 pe C3 sau C3 pe C4 - linia longitudinal anterioar este modificat dar linia de la baza proceselor spinoase nem - Spaiul preductal poate fi de 5 mm (3mm este limita superioar i la adult) - Spaiul prevertebral poate s apar n mod fals larg dac filmul este fcut n expir - Procesele spinoase - epifizele - pot aminti de fracturile de procese spinoase

Trauma pediatric Leziunile toracice i abdominale

- Prioritile de diagnostic i tratament sunt identice cu ale adultului - Fracturile costale reprezint un grad mai mare de for acionat pe torace - Leziunile nchise aortice sunt mai puin comune dect la aduli, dar pot s apar

Trauma pediatric Consideraii psihologice

- Se pot explica de rutin procedurile la copii i trebuie s fii sinceri n legtur cu durerea i disconfortul - Se trateaz durerea rapid, odat ce examenul clinic este complet - Se nelege frica copilului - Dac prinii sunt mental stabili, se las s colaboreze cu copilul dup resuscitare

Trauma pediatric Abuzul

- Denumit de asemenea traum neaccidental sau abuz - Se refer la orice leziune deliberat efectuat de cei care se ocup de copil - Recunoaterea este important pentru a preveni abuzul n continuare poate salva copilul de leziuni fatale - Orice caz suspectat trebuie raportat autoritilor de protecie a copilului i acesta trebuie spitalizat pentru protecie

Trauma pediatric Considerente anamnestice care pot indica abuzul

- Anamneza nelegat de severitatea sau tipul leziunii - ntrzierea de prezentare la spital - Alte leziuni n antecedente - Alte momente anamnestice de leziune produse de cel care ngrijete copilul - Cel care ngrijete copilul poate reaciona inpropriu - Copilului i este fric de cel care l ngrijete

Trauma pediatric Examinrile fizice care indic cu probabilitate abuzul

- Hemoragii retiniene (sindromul copilului scuturat) - Leziuni periorale, perianale, anale sau genitale - Vnti n diferite stadii de evoluie, n zone vitale pe proeminene osoase - Leziuni bizare : arsuri de igare, mucturi, curea etc. - Arsuri cu margini bine marcate, ascuite

Trauma pediatric Modificri radiologice care indic posibilul abuz

- Fracturi multiple n diferite stadii de vindecare - Fracturi costale multiple - Fracturi metafizare n buchet - Fracturi spirale ale oaselor lungi

Scorul de traum pediatric (STC)

GREUTATE CALE AERIAN TA SISTOLIC STARE DE CONTIEN PLAG DESCHIS FRACTURI SCOR + 2 >20Kg Normal >90 Treaz Fr SCOR + 1 10 20 Kg Masc 50 90 Obnubilat Minor SCOR 1 <10 Kg Intubat <50 Comatos

Major sau penetrant Fr Minore Deschise sau multiple Scor total < 8 implic necesitatea ducerii pacientului la un centru de traum

Trauma pediatric Sumar

- Urmai aceleai prioriti ca la adult - Interpretai cu atenie semnele vitale - Ajustai bolusurile de fluide i medicaia la greutetea pacientului - Acionai rapid pentru a preveni hipotermia - Atenie la considerentele psihologice precoce - Fii ateni la posibilitatea abuzului pentru leziunile copilului - Contribuii la prevenirea traumei pe ct posibil