Enciclopediade Chirurgie 1 (2005)

At6t originea cAt gi traiectul vaselor pancreaticepot fi prin decelabile studiiarterio" unor variafiianatomice, subiectul A dupi rezeclii ale grafice (indicate in cazul reintervenliilor cu organelorvecine). O variantd anatomicdimportantS, o hepadin frecvenfd circa 11o/o'u, originea AMS a arterei de este tice drepte,ce trebuierecunoscutila nivelullameiretroportale cefalice. in si menajatd cursulduodenopancreatectomiei pancreasuluicefalic dreneazi spre ganglioni Limfaticele grupeganglionare secundare, apoispreduclimfatici regionali, tul toracic.Autorii japonezi identificd18 grupe ganglionare''. sunt grupa{ide-a lungul arcadelor, Ganglioniiperipancreatici (ggl. pilorici), de-a lungul arterei cefalice,sub- si retropiloric (Fig. urm5(ggl.pancreaticolienali) 2). Releullimfatic splenice (sediu al frecvent superiori de tor e reprezentat ggl. mezenterici gi procesuluiuncinat'o) ggl. celiaci. in metastazelor cancerul preaortici pot Metastaze canceroase fi gisite si in ganglionii 9i pediculului de interaorticocavi", rar in ganglionii la nivelul mai gastrici, lienali". hepatic, Carcinomul pancreatic are o afinitate pentru ftbrele " \t\ pe Fibreleparasi neryoase, care le infiltreazd le distruge. I iri.. li ( perivascular, simpaticevagale se distribuiepancreasului ll d pancreatici intrinseci cu din facandsinapsd neuroni ganglionii vag. Figura 2. Drenajullimfatical pancreasului. - ganglioniiceliaci, provindin ganglionul inferior nervului al iar cele aferente GC provin din plexul celiac GMS - ganglionii mezentericisuperioi; GP - ganglionii sub- ;r postganglionare Fibrele simpatice ale laterale mdduvei retropilorici; (undeajungfibre eferentedin coarnele hepatic:GPL - ganglionit GPH - ganglioniipediculului au via nervulsplanhnic mare)iar celeaferente corpul pancreatico-lienali. spinSrii spinali (acesteasunt celular situat la nivelul ganglionilor dureroase). senzafiei de responsabile transmiterea

\ r..

TEHNICAAPERAT|E|

1. lncizia sb in mai limitatS, cursulcSreia poatd Inilial indici o incizie se peritonealS, hepatice metastazele fi exclusdcarcinomatoza in sau alte semne evidentede inoperabilitate. prezent,o La se evaluare poatefacesi laparoscopic. pacienlii asemenea oferd inciziamediandsupra9i subombilicald slabi si longilini pacienlii cu tesut brevilini in un abordsuficient, timp ce la 9i inciziile tip de sunt mai indicate adiposmai bine reprezentat arcuatdsupraombilisau subcostalS bilaterald transversal: mediand de cald,aceastadin urmdcu posibilitatea prelungire incizia tip p6nd la nivelul de xifoid. asemenea, apendicelui De transversal(pe care personalo preferim) permiteretraclia cu ceeace, combinat costale, adecvatda celor doui reborduri are o obignuit, c'arezultat utilizarea abdominal unui depdrtdtor (Fig.3). excelentd expunere 2. Evaluarea rezecabilititii

Dupd accesul in cavitatea peritonealdurmeazl timpul de Figura 3. lncizia subcosfa/5 bilaterald

i cto n Duode opancreate mia cefalca acesteicavititi, precumsi a pancreata este un semn de invazie locald avansata,in a explorare conlinutului prezen{a cSruia trebuie evaluatd cu grijd se in suluica atare.in cursulacesteiexplordri stabileste primul posibila mezenteric. leziunii.Uneori poate fi nevoie 9i de invaziea pediculului rdnd rezecabilitatea . in prezent, criteriul major de inoperabititate locodiferenlialintreun cancerde pancreas diagnosticului stabilirea qi o pancreatiticronicd. asemenea cazunse poaterecurge mezenterice superegionalS in rdm6ne invazia arterei l" b1gp."t"*,Ilteoperutori" . . intrucAt rioare. in acest caz, s-a demonstrat d rezec[ia ", arterei,chiar dacd teoreticfezabilS,este grevatdde metoda nu este lipsitd de complicatii9i arcidente, la care se fals situataintre 10-20%, riscuri marigi nu aducenici un beneficiu oncologic. adaugdsi o ratdde rezultate negative ea 99 indicd doar in cazuritein calg ?! pUg_q.9_qhimbe*I3$cat atitudineachirurgicalS. Sunt chirurgicu mare experienld(JL 3. Rezeclia Cameron)care afirmdci nu recurg niciodatdla biopsieintra- uConsiderdm este preferabil se inceapd cu evidenfierea sd cd gi datoritdvaloriireduse arterei mezenterice operatorie, at6t datoriti riscurilor c6t superioare,care, in cazul in care este pentrudiagnostic". itatearezectie i. neinvadatd mora certifi fezabil tu l, ci pancreasuluirecomanddm Pentru o corectd explorarea cu Evidenlierea artereise face concomitent exerezalamei pdtrunderea bursaomentald, prin scheletizarea ligamentu- retroporta gi evidareaimfoga glionardretroduodenopa in n ncreale I lui gastro-colic. Arcadagastro-epiplooicd dreaptdva fi pdstratS ticd(interaorticocavdmezentericd gi superioard), conformrecocu grijd,mai ales atuncic5nd avem in vedere prezervarea manddrilor Pessaux, lui Arnaud'". Regenet J.P. si pilorului. schimb scheletizarea in trebuie sd fie suficient de in Loculde eiectie care se descoperdarleramezenterici largapentrua permite bun accesasuprafeleianterioare superioari un a Arterase estesituatdeasupra venei renalest6ngi. pancreasului,cdruiexplorare palpatorie la nevoie, disecdpe primiicentimetri se ridicdpe un lat (Fig. 4). De a vizua16, si 9r, pentruevaluarea prelioase leziunii. mentionat lesutulperiarterial ecograficS, oferdelemente (reprezentat cea mai mare ci in (manevra partede elemente plexului decolarea duodenopancreaticd De asemenea, ale numai solar)se indepbrteazd permitepdtrunderea spaliul retropancreatic, pe partea Kocher), in la dreaptia arterei, intruc6t disecfia circumferenliald a nivelul mobilitS{ii blocului duo- acestui fascieilui Treitz9i evaluarea greu provoacd sindromdiareicpostoperator un lesut mari. denopancreatic de planulposterior vaselor fa!6 al de controlat". in C:i'.cr':ilc nei'ezecabilitata cancei'i.rl r--ancreas de ie irot fi inpir.iite in clcui catcgrrii: le a) dis.em;narea disianfd: . carcinomatoza peritonealS, pentru care uneori un poate fi necesar; examenbiopsicextemporaneu r metastazele hepatice:ecografiaintraoperatorie se recomanddca gest de rutind pentru a indepdrta ipoteza unor metastazenedecelabile macroscopic si palpator; . adenopatialoco-regionalS nu este consideratd metascriteriu nerezecabilitate, de chiarin prezenta lazelorganglionare.
;:i,: :J ::, i.;.a';iaie : b) i,:',ti:

era semnulclasicde inoperabilitate considerat fi a invaziavenei porte.S-a demonstrat insd cd aceasta poate fi rezecati cu succes, atAtin cazul invaziei laterale,cAt 9i in cazul invazieicircumferenliale". Rezultatele comunicatepot fi consideratesatisficatoare,atAtdin punctde vedereal morbiditdlii mor9i talititii postoperatorii, gi din punct de vedereal cAt benefi ciuluioncologic. invaziardddcinii mezocolonului transvers este connu sideratS.de asemenea.criteriu de nerezecabilitate absolutd, intrucdtvaselecolicemediipot fi, in general (idicatd pe lat). gi, ligaturate, acolo unde este cazul,se poateajunge Figura 4. Diseclia aderei mezenterice supeioare - arTeramezenteicd superioard; VCI - vena cavd infeioard: AMS chiarsi la o rezectie colontransvers. de Totusi. aces- yena
VRS renaldst1ngd.

Enciclopedia Chirurgie1 (2005) de in cazul?ncare existdo arterdhepaticddreaptd, ram din superiorva fi lSsatdeschispAni la efectuareareconstruc{iei artera mezentericdsuperioarS,aceasta va putea fi pusi ?n (Fig.5). Uneoripoatefi nevoiede hemostazdcufire in "X" la eviden!6, deoareceemergenfaei se situeazd, reguld,la nivelulvaselorparacoledociene la orele 3 gi 9. Sec{iunea de de permiteaccesulcompletasupra portiunii nivelul primilor2-3 cm ai arterei mezentericesuperioare. cdii biliareprincipale intreaga disectie ulterioard va trebui s5 tind cont de supraduodenale venei porte. a prezenla arterei hepatice drepte, care trebuie obligatoriu Se seclioneazalesutul supraduodenalcare contine, la pdnd la nivelul orezervatd. r6ndullui,o seriede micivasesupraduodenale, in cursul drsectieiarterei mezentericesuperioarese artereigastroduodenale. Evidenlierea acesteiaconstituieun ligatureaz6 arterapancreatico-duodenald timp important interventiei. obtineastfel accesulasupra inferioard. al Se Se continui manevra de decolare duodenopancreaticS,arterei hepatice,la nivelul cdreia se va continua evidarea p6nd la nivelulemergentei inceputdin cadrultimpuluide explorare apreciere rezeca-r.limfoganglionard gi a trunchiului celiac p6nd la din aortd.Pentrueliberarea po(iuniia treiaa duodenului, bilitatii, mobilizarea cu completda artereihepaticeeste gastrice nivelul la care se descoperdvena mezenterici superioarS. nevoie, regul5, secfiunea arterei drepte. Aceasta de de pilorul Aceasta intrd retropancreatic,unde se unegte cu vena poatefi conservatd cadrulinterventiilor pdstreaza in care splenicd9i formeazdvena portd.La nivel infraduodenal (chiar se ei siin aceste situatii ligatura nu compromite vascularizaevidentiazd se ligatureazd si careeste asiguratd si a una sau mai multe mici vene tia pilorului primeiportiuni duodenului, pancreatico-duodenale de ramuridin arteragastro-epiplooicd dreaptd). inferioare. gi gastro-duodenale. Ccllcislectcir'iia ca Urmeazd ligatura secliunea arterei este recomandatS gest de rutind pentruevitarearefluxului portd evidentiatd biliar. Av6nd vena atAt la nivelul pediculului digestivla nivelularborelui Uneori se efectueazdfoarle ea devreme cursulinterventiei,hepatic,cAt 9i infraduodenal, efectueazd nranevra in se pornind la premizacd gi in cazulin care tumoareanu poate digitalS "t:::eli:a:e"r.te:;lancreetico-rrortale 6). Daca (Fig. de de fi rezecatS,se va recurqe oricum la o coledocoduodeno- manevra inseamnd fala anterioard este posibilS aceasta cd a anastomozd. veneiporteeste liberd. acest momentnu putem exclude in Se continud cu disec!!a si sec{icnarcaciii biliare insd posibilitatea invaziei laterale venei,re nu va puteafi a principale. piesei Capdtulinferiorva fi ligaturat, timp ce capStul pusdin evident{decAtulterior, in odatacu desprinderea

Figura 5. Sec[ionarea cdii biliare pincipale permite accesul interpancreatico-portald complet asuprapor,tiunii supraduodenale venei pode. CBP - calea Figura 6. Manevra digitalade "tunelizare" a biliardprincipala:VP - vena portd.

D u ode no p a n cre atecto mi a cefa lic a

pe de rezeclie vena porte'?6. de alt6 parte,dacd manevranu manddsectiunea bisturiul de cu electric. Hemostaza suprafata pe este posibilS inseamnd cd vena portd este invadatd in bontuluipancreatic obfineatat se cu fire trecutein 'X',, ciit si segmentulei retropancreatic, va trebuirezecat.Tehnicile cu mici punctede electrocoagulare. care Suspicionarea invazieide imagisticemodemepermitin prezent,de reguld,evidentierea trangd pancreaticd este urmatd de recupd pancreaticdcu invaziei portale in preoperator,astfel inc6t chirurgul sd fie examenhistopatologic extemporaneu,'. avizat asupra aspectelortehnice regatede aceastd invazie in acest moment,piesa de rezectieduodeno-pancreaticd (rezecfielateralS sau rezec(ie circumferenliald vena port6). mai rdmdneatasatdprin de lesut conjunctiv c6tevamici ramuri 9i in cazul in care se opteazi pentru operafia Whipple, din vena portdsi din arteramezentericd superioard, care va de scheletizareaantrului gastric este urmatd de sectiunea fi separati printr-o disectiela vedere,cu pasi mici si cu mare stomacului limitaantru-corp. la Dacd se considerd adecvatdo atenfie pentrua evita leziunilevasculare(Fig. g). planul de intervenlie conservarea cu pilorului, secfioneazd se duodenul disectietrebuiesd rimdnd aproapede cele doud vase (artera la o distanldde 2-3 cm de pilor. gi venamezentericd superioard) pentrua nu ldsatesutpancreaSe mobil zd flexura izea duode no-jeju nald,se scheletizeazd tic pe loc dartrebuie evite,in acelalitimp,lezarea (in mod sd lor si se sectioneazd prima ansd jejunala,la circa 10-20 de particular lezarea arterei, care este mai putin posibilain cazul centimetri ligamentul de luiTreitz (Fig.7). tehnicii descrise antenor, datoriti evidentierii precocesi ridicdrii Secfiunea staplerul cu este de preferat; atuncic6nd acesta pe la! a acesteia). nu ne este la indem6nd poateefectua sectiune suturd se o si De mentionat uneori, cursulacestui c5, in timp al disectiei, manualS.Capatulproximalsecfionat este "descrucisat" de poate fi pusd ?n evidentdinvazialaterala peretelui a venos axul vascular mezenteric superior,fiind trecut la dreapta portal.in astfelde cazurise poate recurgela rezectie, fie a vaselormezenterice. portiunii respective invadate, suturdtransversald venei cu a ,'rece', in continuare sectioneazd bisturiul se pancreasul. (pentru evitastenoza), chiarla rezecfie cu a fie circumferentiald si la nivelul istmului'u. Unii chirurgi,precum Cameron, reco_ reconstruclie vasculard" (Fig.9).

Figura 7. SecliuneapilorutuiSi a pimei ansejejunate

Figura 8. Dupa seclionareaistmuluipancreasului piesade rezeclie duodeno-pancreaticd mai rdmine ataSataprin ,tesut conjunctiv gi cdteva mici ramuri vascularede vena pofta gi de aftera mezenteicd supeioard.

de 1 Enciclopedia Chirurgie (2005 considerdm obligatorie indepdrin ceea ce ne priveqte, (chiar*s: macroscopic vizibili tareatuturorganglionilor limfatici Atunci c6nd nu existd astfel de in scop de stadializare). ganglioni, indepdrtdm hepato-duodenal, rezecdmligamentul testutullimfatic si nervos de pe t'aiectularterei hepaticesi ramurilorei, de pe traiectulartereisplenicein prima sa po(iune, si de pe traiectulartereimezenterice superioarein primii centimetri. nivelul La mezenterice 4-5 arterei superioare. periarterial este indepSrtatnumai pe partea {esutul nervos dreaptd,pentrua evita diareeapostoperatorie. De asemenea,indepdrtamin intregimetestutullimfogrdsosdin jurul veneiportesi veneimezenterice superioare in sf6r9it,in cursul rezec{ieilamei retroportale, ?ndepdrtanr tesutullimfo-grdsos interaortico-cav. in medie,numdrul ganglioni limfatici ?ndepartati de dupa o astfelde duodenopancreatectomie, de circa 10-2t este (in timpce in rezectia intre20 si40 cic extinsd suntextirpati ganglioni)'0.
prin Figura 9. Reconsfruc{ia axuluivenosmezenterico-porlal interpozilia unui grefon arlificial.AHC - arlera hepaticdcomuna;CBP - 4. Reconstructia calea biliara principala: G - grefonul; VMS - vena mezentericd Dupa terminarea bontulpancreatic rezectiei, restant,calea superioara;VP - vena porla; VS - bontulligaturatal venei splenice

pentru cancertrebuiesa tina seama de doi Rezectiile factoriaditionali: r ii rv.,' li,rrialica. ri.,. chiarsi in stadiile si ll absenta I invaziei ganglionare fost constatatd mai putin de 20% din in a cazuri2c. Agadar,cea mai marepartea cazurilor rezecate prezintS invazieganglionard limfaticd asociatd. Aceasta pentrurezectie, de o parte, pe nu este o contraindicatie ganglionare dar ridicdproblemaeviddrii limfatice si ca pe componentd importantd operatiei, de altd parte. a . i!-ye-?-Fj,eu-tl11:q-A:circa 60% din pieselede rezecfie la pentruneoplasm pancreas duodenopancreaticd de s-a decelatinvazie neuralSsi perineurala intra-si extrapancreaticd a. Anastomoza pancreaticd. Datelede mai sus ar pdreacd impunatatevidarea limfo(Fig. 10). Utilizdnr De regulSo efectudmtermino-lateral ganglionara 9i pe cea perineurall gesturi c6t ca obligatorii intreaga trangd pancreaticd, in dupd introducerea unui tub rezeclia cefalopancreaticipentru neoplasm.in literaturi subtire politen canalul pe de in Wirsung, careil fixamcu un flr japonezifiindin de PDS (poli-dioxanona) (autorii rdm6neinsd controversat subiectul 5-0. Anastomozaintre transa principalsustindtorii iar cei occidentali pancreaticigi jejun o efectuim cu fire de PDS 4-0, trecute rezectiilor extensive, intruc6teviddrile separat,in plan total la niveluljejunuluisi incdrcandcativa opinAndpentru o atitudinemai eclectica) extensive adaugd un coeficientde morbiditateimediatd milimetri de lesut pancreatic, impreund capsula la cu acestuia, postoperatorii) la distantd(in nivelul (numdrcrescutde complicalii 9i pancreatic. bontului Estebinecunoscut faptulcd un panspecial diareea dupd denervareaextensivd a plexului creasmoalesifriabil predispus mnstituie materialde suturd un perineural jurul artereimezenterice din superioare). la dezunire, aceasta fiinduna dintrecelemai redutabile complipe Mai ales dupd studiullui Cameron, efectuat un numdr catii ale operatiei. Mai ales in asemeneacazun,anastomoza marede cazuri9i provenind centru marereputa{ie, trebuieefectuatd o deosebita dintr-un de grija.StratulanteriorpoateIi cu atitudinea actualdpare sd nu agreeze evidarile extensive de intdrit cu cAtevafire suplimentare, importante fiind mai ales principiu'u. doud fire de intirire la cele doud extremitSti anastomozei. ale

(in biliari si stomacul tehnicaclasici Whipple) sau duodenu (in rezec{ia pdstrarea pilorului) fi reimplantate. cu vor Pentru bontul pancreatic fost propusetehnicicare evitd reimau plantarea,bazale in special pe injectiade cianoacrilat ir (ceeace face canalul Wirsung, scopulobliterarii cu acestuia reimplantarea Aceste nu nenecesara). tehnici s-auimpusinsi in oractica curentd. poatefi fdcutdfie in Reimplantarea bontuluipancreatic fie stomac, in jejun. Preferinla noastrd este pentruutilizarea jejunului. cadrul acesteitehnici,prima ansd jejunalb in mobilizatd este adusdtransmezocolic etajulsupramezoin pancreasului, colicsi va fi folositi pentrureimplantarea cSir principale duodenului. biliare si Ordinea obisnuitd anastomozelor urmitoarea. a este

D u od e n o p a n c re ate cto m i a cefali cd

''ZF--,
.jt

\,

*y !!

e2\, i-l|
\i
I

.----fi--1

Y.
----r'I
I

{r

\
t

/,

Figura 10. Anastomozapancreatico-jejunala

Figura 11.Anastomozabiliara

in Cameron preferdchiar efectuarea doud straturia acestei pentrumai multbsiguranta: anastomoze. . b. Anastomoza biliara Este efectuatdcu fir total de PDS 4-0, sub forma unui surjet, care este trecut mai intai posteriorsi dupd aceea anterior(Fig. 11). De regula,canalulcoledocnu necesitd introducerea unui stent,fiind suficient larg pentrua nu de existarisculunei stenozepostoperatorii. c. Anastomozagastro- sau duodeno-jejunala Pentruanastomoza stomacul, cazul in care s-a in cu efectuat operafia Whipple, preferdm montajul de tip Hoffmeister-Finsterer, implicd inchidereapa(ial5 a care trangeigastricesi anastomoza latero-laterald dublu strat in intre bontulgastricsi primaansdjejunalS. cazulin care in s-a efectuat operatia Traverso-Longmire duodenul va fi anastomozat termino-lateral dublu strat cu prima ansd ?n jejunalS (Fig. 12).Atit pentruanastomoza stomacul, cu c6t si pentrucea cu dudenulutilizdm, regul6,PDS 3-0. de Distanta intre cele treianastomoze estebinesd fie suficient de mare (20-25cm) pentrua evita"poluarea" conlinutbiliar cu sau digestiv cazulaparitiei in uneifistulepancreatice. 5. Drenajul La sfargitul intervenliei instaldm doudtuburi drenin vecindde tateaanastomozei pancreatico-jejunale, tuburide drenin Figura 12. Anastomoza duodeno-jejunald: doud 8

I
I I

I I

Enciclopedia de Chirurgie 1 (2005)

vecinetatea anastomozeibilio-jejunale, tub de dren in (5) un vecinbtateaanastomozei digestive (gastro- sau duodenojejunale)9i un tub de dren in fundul de sac Douglas.
(oJ

INGRIJ IRI PO STO E RATORI I P

(7)

(8) in cazul in care anastomoza pancreatico-jejunald efectuat s-a cu un pancreasmoale gi friabil, recomanddm administrarea (9) de Sandostatin incd din timpulopera{iei. perioadapostoperatorie in imediatdvor fi urmdritecon- , stanttuburile dren pentrua depistao eventuald sdngerare, (10) de sau, mai apoi,o fistul5anastomotici. se De asemenea,intraoperator va instalao sondd (11) gastrica, datoritd parezei de care se insolesc majoritatea precumgi o sonddde alimenrezec{iilor cefalopancreatice, se (2) apareo fistul6digestivd, ta{ie,care,mai ales atuncicrnd poatedovedisalutari pentruevoluliaulterioard bolnavului. a Reluarea precoce a alimentalieienterale este unul din postoperatorii. punctele ale esentiale terapiei (13) REZULTATE
(14)

duodenopancreade lntervenlie chirurgicald mareanvergurd, postoperatorii tectomiacefalicdse poate insofi de complicatii de suntdehis- (15) majore(dintre carecele mai importarrte amintit hemoragia9i pancreatita acutd a cen!ele anastomotice, bontului). conditiile careacesttip de interventie in in esteefecpostoperatorii rata morbiditdlii tuati in centre cu experientS, ceva mai ridicatbin se situeazSin jurul valorii de 30o/o"r', (16) '''". iar sub rezec{iile extinse- 43Vo" rata mortalitdtii 5%" pacienlilorsupugi in ceea ce privegte supravie[uirea pentru cancer,aceasta duodenopancreatectomiei cefalice fatA (7) si diferbla pacientii tumoriampulare periampulare cu ductalsau acinar. din de cei cu tumoriderivate pancreasul pentru oncologicd Supravietuirea 5 ani dupd o rezectie la intre 45-65%'516:28, ce (18) in timp se tumor6ampular5 situeazd la pacientii cancerpancreatic cu supusiuneiduodenopan(19) aceastaajunge createctomii limfadenectomie cu extensivd, negativi)". la 25% (46%in cazullimfoganglionilor eO\ BTBLTOGRAFIE
(1)

(2j)

(2)

(4)

de Sauv6 L. Des pancr6atectomies sp6cialement la et pancr6atectomiec6phalique. RevChir'1908; 37:335-385. (22) J Rev Chir Desjardins Technique la pancr6atectomie. A. de 1907;35:945-973. KauschW. Das Carcinomder PapillaDuodeniund seine (23) radikale Entfernung. BeitrKlin Chir 1912;78:439-486. of Whipple CR. Treatment carcinoma AO, ParsonWB, Mullins of the ampullaof Vater.Ann Surg 1935:102:763-779.

Whipple AO. A historical sketch of the pancreas. Sub diseaseof the redactia: HowardJM, JordanJLJr.Surgical pancreas. 1960. Philadelphia: Lippincoft, JB for WhippleAO. Pancreaticoduodenectomy islet carcinoma. Ann Surg 1945; 121:847452. for AO. Observations radical on surgery lesions of Whipple Surg GynecolObstet1946;82:623-631. the pancreas. resection. CattellRB. A techniquefor pancreaticoduodenal Surg Clin North Am 1948:28:761-775. of TraversoLW, LongmireWP, Jr. Preservation the pylorus pancreaticoduodenectomy. GynecolObstet 1978; in Surg 146(6):959-962. forty-one consecuHowardJM. Pancreaticoduodenectomy: without an operativemortality. Ann tive Whippleresections Surg 1968; 168(4):629-640. lonescuM, StroescuC, BarbutaS, CiureaS, Popescul. Duodenopancreatectomia cefalicd - operalie de rutinS? 2 C h i r u r g i ( B u c u r ) 0 0 3 ;9 8 ( 2 ) : 1 0 3 - 1 0 8 . a KD, KaufmanHS, CameronJL, Pitt HA, Yeo CJ, Lillemoe C o l e m a n J . O n e h u n d r e d a n d f o r t y - f i v ec o n s e c u t i v e pancreaticoduodenectomies without mortality.Ann Surg 1993217(5):430-435. ; pancreatoduodenectomies single at a HanyuF. One thousand HanyuF, Takasaki Pancreatoduo. K. institution. redactia: Sub Tokyo:Springer-Verlag, 1997:13-21. denectomy. JF, SE, JL, SohnTA, Yeo CJ, Cameron Geschwind Mitchell AC et al. Pancreaticoduodenectomy: of interrole Venbrux and complicaventional radiologists managingpatients in Surg 2003; 7(2):209-219. tions.J Gastrointest Beger HG, Thorab FC, Liu Z, Harada N, Rau BM. diseases the of Pathogenesis treatmentof neoplastic and procedurewith lymph papillaof Vater: Kausch-Whipple node dissection in cancer of the papilla of Vater. J liary PancreatSurg 2004; 1 1(4):232-238. Hepatobi CT, TJ, Schmidt CM, PowellES,Yiannoutsos Howard Wiebke a EA, Wiesenauer CA et al. Pancreaticoduodenectomy: 2)-year experience in 5'l6 patients.Arch Surg 2004; 139(7):718-725. t J H o s h aV L , J r . , B e n e d i cM B , D a v i dL R , K u l i c k . P e r s o n a l l experiencewith the Whipple operation:outcomes and l . l e s s o n se a r n e dA m S u r g2 0 0 4 : 7 0 ( 2 ) : 1 2 1 - 1 2 5 . anatomyof the RW. Surgical HiattJR, GabbayJ, Busuttil Ann Surg1994; hepatic arteries 1000cases. in 220(1):50-52. Society. JapanPancreas Classification pancreatic of carci& noma.Tokyo:Kanehara Co., 1996. Beger HG, GansaugeF, Birk D. Lymph node dissection. Sub redaclia:CameronJL. Pancreatic Cancer.Hamilton, London: DeckerInc,2001: 123-132. BC G, BirkD, Fortnagel Formentini BegerHG.Carcinoma A, of pancreas arising in the uncinate process. Br J Surg the 1998; 5:498-511. 8 Cubilla FortnerJ, FiEgeraldPJ. Lymphnodeinvolvement AL, in carcinoma the headof the pancreas of area.Cancer1978; 4'l:880-887. P o p e s c u l , B r a s o v e a n uV , M a n u c M , H o r t o p a n M . asupra 2 eazuride duodenopancreatectomie Consideratii cu rezectie portala in cancerul de pancreas.Chirurgia (Bucur) 1997;92(4):237-243.

. r\,.1"*