Studiu de caz -Cardiologie-

Pacienta C.M. in varsta de 52 de ani, cu domiciliul in Bucuresti, este internata in data de 12 februarie 2012 in Sectia de Cardiologia a Spitalului Militar Bucuresti. La internare pacienta prezenta cefalee, vertij, tulburari de echilibru, palpitatii, greturi si varsaturi.
CULEGEREA DE DATE

Nume: C. Prenume: M. Sex: feminin Nationalitate: romana Domiciliu: Bucuresti Data nasterii: 16 ianuarie 1960 Varsta: 52 Data internarii: 12.02.2012 Diagnostic clinic: HTA std.I-II Date obiective: Facies crispat Tegumentele si mucoasele sunt palide Temperatura 37C TA 180/95 mmHg, usoara tahicardie Puls : 80/min., perceptibil Respiratie : 29/min. Date subiective: Bolnava acuza dureri precordiale, cefalee occipitala, vertij, dispnee, palpitatii, insomnie, greturi, astenie.
1

Antecedente personale: Boli ale copilariei: rujeola Menarha la 14 ani, cicluri regulate Nasteri :2 Avortui: 0 Menopauza la 46 de ani Antecedente patologice: Spondiloza cervicala Ulcer duodenal HTA Antecedente heredo-colaterale Mama : hipertensiva Tata : hipertensiv Gusturi personale: Nu a abuzat de bauturi alcoolice Bea cafea ocazional, nu fumeaza Ii plac mancarurile grase, condimentate Istoricul bolii: Bolnava este cunoscuta ca hipertensiva de aproximativ 3 ani,cuascensiune maxima pna la 190 mmHg.A urmat tratament ambulatoriu siinternare n spital n urma cu un an de zile.n urma cu doua saptamni aprezentat o cefalee intensa occipitala nsotita de ameteli si tulburari deechilibru.Afost examinata de medicul salvarii care i-a prescris tratamentantihipertensiv (diuretice).Prezinta o usoara scadere de tensiune,si rencepeactivitatea nsa,TA se mentine crescuta,pacienta avnd perioade de vertij sicefalee.Este examinata de medic si i se recomanda internarea. Examen obiectiv la internare: Tegumente si mucoase: palide, usoara hiperestezie la atingere

Tesut adipos:normal repartizat pe member, abdomen, pliu abdominal 2cm Ganglioni limfatici: nedurerosi, nepalpabili Aparat respirator: torace normal conformat, usoara dispnee Aparat cardio-vascular: TA 180/95 mmHg, puls perceptibil, usoara tahicardie, soc apexian coborat in jos si in stanga, hipertrofia ventriculului stang Aparat digestiv: lipsuri dentare, abdomen suplu la palpare, transit intestinal present Aparat uro-genital: loje renale libere, nedureroase, mictiuni frecvente Aparat locomotor: masele musculare normal repartizate cu tonicitate si troficitate normala, deformari ale coloanei vertebrale datorate spondilozei.
ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

Nevoi afectate: 1. nevoia de a respire 2. nevoia de a evita pericolele 3. nevoia de a avea o buna circulatie 4. nevoia de a se alimenta si hidrata 5. nevoia de a elimina 6. nevoia de a dormi si a se odihni 7. nevoia de a comunica 8. nevoia de a se misca si de a avea o buna postura 9. nevoia de a fi curat, ingrijit, de a pastra tegumente si mucoase integer Probleme: 1. dispnee 2. durere 3. circulatie inadecvata 4. alimentatie inadecvata prin deficit 5. eliminare inadecvata calitativ si cantitativ 6. discomfort 7. comunicare ineficace la nivel sensorial si motor 8. postura inadecvata Surse de dificultate:
3

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

dureri precordiale insuficienta cardiaca cresterea rezistentei periferice cresterea valorilor TA insuficienta circulatory durere, anxietate tulburari circulatorii cerebrale dispnee tulburari de echilibru

Manifestari de dependenta: 1. tahipnee, oboseala la effort 2. insomnie, facies crispat 3. valori crescute ale TA 4. greturi si varsaturi 5. oligurie, edeme, urini concentrate 6. iritabilitate, incomoditate 7. tulburari de vedere, anxietate, pareze, afazie 8. dificultate de schimbare a pozitiei 9. dezinteres fata de masurile de igiena Examene de laborator: Hemoleucograma leucocite 8000/mm3 hematii 4200000/mm3 trombocite 210000/mm3 Hg 12.6g% VSH 10mm/1h Glicemie 1.04g Colesterol 2.7 g Trigliceride 17 Creatinina 0.85mg % Uree sanguina 0.40g TGO 12.5 U.I. TGP 17 U.I. Tymol 2 MLG Examen sumar de urina:

pH-ul urinei acid albumina absenta sediment urinar : epitelii plate rare, leucocite rare

Examen radiologic : cord de dimensiuni crescute si semen de insuficienta cardiaca EKG : hipertrofia ventriculului stang, cresterea amplitudinii complexului QRS Examenul fundului de ochi: comprimarea venelor la locul incrucisarii cu arterele Tratament: Monopril (tb = 10mg) 2tb/zi Tertensif (5mg) 1tb/zi Nefrix 1tb/zi - limitarea eforturilor fizice - combaterea anxietatii, regim hiposodat, hipolipidic