ARGUMENT Cancerul a devenit o problem obsedant a lumii moderne.

Evoluia lui este imprevizibil i misterioasa, culegndu-i victimele n mod cinic i perfid. Cancerul este o boal, care, ca oricare alta are sute de cazuri. Multe din acestea sunt cunoscute. Cancerul ca i alte boli confer un tablou clinic care poate fi apropiat prin modalitaile diagnostice, dac urmarim suportul intrinsec i agresiunile externe la care este supus. Conceptul modern al ngrijirilor medicale de echip n cadrul cror asistentei medicale i revine un rol substanial n supravegherea i ngrijirea pre i post operatorie a bolnavilor cu cancer mamar. Nevoile umane stau la baza ngrijirilor coordonate de asistenta medical n cadrul echipei de ngrijire a omului suferind. Nursa trebuie s cunoasc temeinic i amnunit toate problemele care se ridic n legtur cu cunoaterea i ngrijirea bolnavului operat ct i posibilitile fiecarui act sau gest terapeutic ca i consecinele ce pot urma postoperatoriu. n afar de pregatirea i cunotina profesional nursei i se cere promptitudine n hotrri si precizie n execuia ethnica a fiecrui act terapeutic de la primirea bolnavului si pn la externarea acestuia. Supravegherea postoperatorie a bolnavului cu cancer mamar facut cu precizie i discernmnt poate contribui la evoluia favorabil a acestora. Bolnavii cu cancer mamar ntrunesc toate calitile de aplicare a cunotinelor profesionale n legtur cu pregtirea preoperatorie i postoperetorie a acestor bolnavi, a competenei, drniciei i responsabilitailor medicale. Lucrarea de fa a prezentat o provocare pentru mine, fiind o oportunitate pentru concretizarea cunotinelor asimilate pn acum n cadrul colii postliceale sanitare. De asemenea tema aleas este deosebit de interesant datorit complexitii pe care o ridic ingrijirea bolnavilor cu cancer mamar.

PARTEA I PARTEA TEORETIC INTRODUCERE Cancerul de sn i prostat sunt localizrile care au cea mai lung durat medie de supravieuire, dup apariia primelor metastaze (24ani), mai ales cele osoase i peritoneale, spre deosebire de stomac, plmn, rinichi la care aceast durat medie este de 6-8 luni. Cancerul reprezint, incontestabil, una dintre marile probleme ale tuturor timpurilor, dar mai ales a civilizaiei noastre ultratehnicizate. Boala, de etiologie multifactorial, cancerul se caracterizeaz n acelai timp i printr-o mare pluridiversificaie putnd-o ntlni n aceeai msur n perimetru speei umane, al faunei ca i al vegetaiei. Cancerul mai impresioneaz apoi prin extraordinara sa extindere n Europa Occidental mai ales c i n America de Nord, un om din cinci moare din cauza acestui morb. Se consider c medicii generaiei noastre au n ngrijire pe planet o mas uria de aproximativ 5 milioane de canceroi. Cel mai important aspect din toate este legat de faptul c progresul agresiunii cancerigene pare a ine de progresul civilizaiei nsi. Statisticile confirm ntru totul aceast realitate. Cu ct o ar se afl la o altitudine mai semnificativ din punct de vedere al dezvoltrii generale, al civilizaiei deci, cu att mai semnificativ este escaladarea cancerului n respectiva ar. Se consider de asemenea ca efortul consumat n prezent pe linie de cercetare, n problema cancerului, este cel mai mare efort din istoria medicinei. Ceea ce tim despre cancer este c acesta rezult dintr-un proces misterios, ceea ce face ca o anumit celul s se multiplice fr raiune i sa prolifereze, fr ca nimic s o opreasc, conservndu-se sau pierzndu-i in treact anumite caractere destinate ale esuturilor din care a provenit. Rolul esenial al asistentei medicale const, in a ajuta persoana bolnav sau santoas sa-i menin sau sa-i rectige santatea (sau s-l ajute

n ultima clip) prin ndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi ndeplinit singur dac ar fi putut . Asistenta medical trebuie s indeplineasc aceste funcii astfel nct s ajute bolnavii sa-i recapete independena ct mai repede posibil. n timp ce asistenta medical calificat acord ingrijiri medicale de baz trebuie s profite de ocazie i s asculte pacientul, s-l observe, s-l cunoasc, att pe el ct i familia sa, s-i evalueze nevoile i sa construiasc o relaie interuman care este esenial n acordarea ngrijirilor efectuate.

1. DEFINIIE Cancerul glandei mamare se refer la un grup de afeciuni caracterizate prin creterea anormal i necontrolat a unor celule, care invadeaz esuturile nconjuratoare i pot metastaza la distan de organul din care s-au format, pe cale sangvin, limfatic sau pe alte ci. CLASIFICAREA STADIALA a TNM Institutul Internaional de Lupt contra Cancerului care face parte din O.M.S. a stabilit sistemul TNM, universal valabil n diagnosticul cancerului n general, i al cancerului de sn n special. n funcie de acest sistem TNM este codificat i tratamentul i sunt apreciate i rezultatele. T- tumora; N- nodul, se refer la ganglioni; M - metastaza; TO- tumor insitu, nedescoperit clinic, care se poate trata cu rezultate 100% vindecabile; T1 - tumor pn la 2cm , neaderent la piele sau la planurile profiinde; T2 tumor 2-5 cm, aderent la planurile profunde; T3 tumor peste 5 cm; T4- tumor, indiferent de dimensiuni, care s-a ulcerat i s-a extins asupra peretelui toracic sau tegumentului snului: T4a- tumor cu fixare de peretele toracic; T4b- tumor ce se nsoete de edem cutanat, nfiltrarea sau ulcerarea tegumentului snului, inclusiv coja de portocala;

 T4c asocierea ambelor situaii de la T4a i T4b; T4d- carcinom inflamator- mastida carcinomatoas. N0 fr adenopatie clinic decelabil; N1- adenopatie axilar homolateral palpabil, dar imobil: N1a adenopatie clinic palpabil, dar considerat de clinician neinvadat. N1b- adenopatie clinic palpabil, dar considerat de clinician invadat. N2- adenopatie axilar homolateral fixat ( bloc adenopatie sau fixat n esutul vecin) , clinic invadat; N3- adenopatie supra sau subclavicular homolateral, clinic invadat, edem al braului; Nx- nu s-au putut realiza examinrile minime necesare pentru aprecierea adenopatiei; M0- lipsa metastazelor; M1- metastaze prezente. Combinarea acestor elemente TNM, stabilete clasificarea stadial a cancerului mamar.
CLASIFICAREA POSTOPERATORIE I HISTOPATOLOGIC pTNM

Tumor primar: pT pTis- carcinomul preinvaziv ( carcinomul in situ); pT0- fr semne de tumor la examenul histopatologic al piesei operatorii; pT1a i pT1b- corespund cu categoriile T1a i T1b, dar trebuie submprite n : I tumor pnla 0,5 cm; II tumor peste 0,5 cm, dar nu mai mult de 1 cm;

 III tumor peste 1 cm , dar nu mai mult de 2 cm. pT2a i pT2b- corespund cu categoriile de T2a i T2b; pT3a i pT3b - corespund cu categoriile de T3a i T3b; pT4a, pT4b i pT4c corespund cu categoriile T4a, T4b i T4c; pTx- extensia invaziei nu poate fi determinat.

GRADUL HISTOPATOLOGIC: G G1- tumor bine difereniat; G2- tumor cu grad mediu de difereniere; G3- tumor slab difereniat sau tumor nedifereniat; Gx- nu se poate stebili gradul de difereniere.

ADENOPATIA REGIONAL: pN pN0- fr semne de invazie a ganglionilor regionali; pN1- cu semne de invazie a ganglionilor axiali homolaterali, mobili; pN1a- micrometastaz de 0,2 cm sau mai puin n ganglion( I); pN1b- metastaz masiv n ganglion (I): I metastaz de peste 0,2 cm n unul pn la trei ganglioni( cu dimensiuni de pn la 2 cm); II metastaz de peste 0,2 cm n patru sau mai muli ganglioni (cu dimensiuni de pn la 2 cm); III- metastaz intins dincolo de capsula unui ganglion (cu dimensiuni de pn la 2 cm); IV- ganglioni pozitivi cu dimensiuni de 2cm sau peste. pN2 cu semne de invazie a ganglionilor axilari homolaterali, fixai ntre ei sau la esuturile vecine; pN3 cu semne de invazie a ganglionilor supraclaviculari sau subclaviculari homolaterali; pNx nu se poate aprecia extensia invadrii.

METASTAZELE LA DISTAN: pM Categoriile de pM corespund cu categoriile de M. Gruparea pe stadii clinice:

Stadiul I T1a sau T1b T1a sau T1b T2a sau T2b T2a sau T2b T3a sau T3b Orice form de T1, T2 sau T3 Orice form de T1, T2 sau T3 Stadiul III b Orice form de T4 N0 sau N1a N1b N0 sau N1a N1b N0 sau N1 M0

M0

Stadiul II

M0

M0

M0

Stadiul III a

N2

M0

N3

M0

M0

Stadiul IV

M1

FORME CLINICE 1. Mastida carcinomatoas( cancerul inflamator al snului). Are o evoluie acut, rapid i foarte grav.Se prezint ca o mas difuz n sn, nfiltrnd adesea snul n totalitate. Este nsoit de edem cutanat i inroirea tegumentului snului, limitat sau pe toat suprafaa, precum i de creterea temperaturii locale. Roeaa este particularitatea ce o deosebete de inflamaie.Snul poate avea aspect ptat, cu o culoare violacee.Lipsesc semnele de infecie ( febra) iar adenopatia regional apare aproape ntotdeauna. La punerea diagnosticului bolnavele pot avea adesea metastaze la distan . 2. Cancerul mamar aprut n timpul sarcinii. Este mai rar, apare n raportul 1,5 la 10.000 de femei gravide i reprezint sursa a numeroase confuzii de diagnostic i terapie.De obicei diagnosticul se pune trziu, cnd diseminarea pe cale limfatic este prezent, deci femeia trebuie examinat periodic i la sni. mbrac adesea forme de mastit carcinomatoas. La cele mai mici semne ce suspicioneaz o tumor de sn se recomand incizia sectoral cu examen N-P ( intervenia se face cu anestezie local); n fazele avansate se face examen citologic din tumor sau nodul. Sarcina este un factor de gravitate n evoluzia unui cancer i se recomand ntreruperea sarcinii. Cnd sarcina este mic, dup chiuretaj se instituie un tratament corespunztor stadiului clinic. n jumtatea a doua de evoluie a sarcinii se ateapt i la 2-3 zile dup natere se instituie tratamentul adecvat stadiului bolii. 3. Carcinomul periangietatic sau erizipelatos. Rezult din confluena unor noduli vasculari. Vasele sunt dilatate i pline cu celule neoplazice situate superficial n epiderm.Este o form particular, cu aspect nodular format din vase sanguine , limfatice, n care stagneaz celule neoplazice(Dawson).

10

4. Carcinomul chiulas. Are o evoluie lent , se traduce prin ngroarea i fibrozarea tegumentelor cu coloraie roiatic i se poate extinde la tot snul. 5. Fibroza carcinomatoas. Este o fibroz peritumoral care n final produce retracia i chiar atrofierea snului. Uneori se produce o retractare a tegumentelor supraadiacente , iar n forma final tot snul apare ndurat. 6. Neoplasmul mamar bilateral. Poate fi: concomitent, cnd leziunile sunt contemporane sau au aprut la mai mult de 12 luni de la primul cancer; succesiv, cnd a doua leziune a aprut la mai mult de 12 luni. n leziunea concomitent prognosticul depinde de stadiul clinic: ambele n stadiul 1 acelai prognostic ca pentru neoplasmul mamar stadiul 1obinuit; stadiul clinic mai avansat ntr-un sn prognostic mai grav . n neoplasmul succesiv prognosticul depinde de markerii de prognostic ai primului neoplasm , de stadiul clinic n care se afl al doilea neoplasm. 7.Cancerul mamar la brbat cu evoluia rapid i prognostic rezervat. FACTORII DE RISC N CANCERUL MAMAR 1.Factorii ce in de gazd: Vrsta- apare ndeosebi n preajma menopauzei. Grupele de vrst cele mai afectate sunt ntre 45-50 de ani, dar poate afecta orice vrst; Menstruaia precoce apariia mai precoce a menstruaiei fa de media grupului populaional respectiv reprezint un risc de 1,4-2 ori mai mare pentru cancerul mamar; Lipsa sarcinilor- lipsa sarcinilor sau naterea primului copil peste vrsta de 30 de ani reprezint un risc de 1,3-2 ori mai mare Menopauza tardiv- un risc de 1.3-2 ori mai mare;

11

Lipsa alptrii de la sn sau ntreruperea precoce a lactaiei reprezint un risc de 1,5-5 ori mai mare; Antecedentele oncologice ereditare- n cazul existenei la rudele directe de neoplasm mamar sau endometrial, ovarian reprezint un factor de risc.Femeile ale cror mame au avut un neoplasm de sn prezint un risc dublu de a face aceeai boal; Patologia benign, n special boala fibrochistic a snului ,prezena ei ntr-un sn reprezint un factor de risc de malignizare; Displaziile de plocard , ca i cele nodulare , au indicaie chirurgical.Riscul este de 1,4- 4ori mai mare. Instabilitatea neurohormonal- hipo i hipertiroid. 2. Factorii ce in de mediul nconjurtor: Alimentaia femeile ce consum grsimi n exces, prezint un risc mai mare de a face neoplasm mamar, endometrial, ovarian; Tratamentele hormonale intempestive dezordonate, ndeosebi preparatele cu estrogeni , chiar i progestativele mresc riscul neomamar.Cu mare atenie se vor folosi anticoncepionalele ndeosebi cele cu steroizi; Razele solare expunerile prelungire; Trumatismele snului- mici i repetate; Stress-ul; Factorii virali.

12

2. ETIOLOGIE
DIAGNOSTICUL

Diagnosticul precoce este procesul prin care se urmrete stabilirea certitudinii de cancer al glandei mamare n stadiile curabile, fie n faza intraclinic de cancer minimal cu tumor mai mic de 1 cm , fie n cea clinic dar nc curabil , n peste 60% din cazuri, n stadiile I i II. Spre deosebire de alte localizri , n cancerul glandei mamare acest deziderat major este relativ uor de realizat dac se ine seama de faptul c snul este un organ care se ofer examenelor , i pentru explorarea cruia exist o multitudine de mijloace care s permit descoperirea chiar i a leziunilor complet asimptomatice i diagnosticul corect n cazurile cu manifestri subiective sau obiective. n orientarea investigailor trebuie s se rein indeosebi cazurile care prezint unul sau mai muli factori de risc cunoscui ce favorizeaz apariia unui cancer. Din acetia cei mai cunoscui sunt: Vrsta-tumorile mamare maligne apar ndeosebi n preajma menopauzei; deci grupele de vrst cele mai afectate sunt cuprinse ntre 45-50 de ani, deci nainte de ncetarea menstruaiei , dar mai ales din post-menopauz, ntre 55-65 de ani; Apariia precoce a menstruaiei , lipsa de sarcini sau naterea primului copil la vrste ce depesc 30-32 de ani; Lipsa alptrii la sn sau ntreruperea precoce a lactaiei; Antecedente ereditare oncologice; Traumatismele mamare; Existena n antecedente de displazii sau tumori benigne ale snului;

13

Tratamentele hormonale intempestive dezordonate, ndeosebi preparatele cu estrogeni i a pilulelor anticoncepionale; Expunerile prelungite , intense i repetate la aciunea soarelui; Instabilitatea neurohormonal, labilitatea i traumele psihice. Diagnosticul n cancerul mamar se pune prin metode clinice: Simptomatologie; Anamnez; Examenul clinic i prin metode paraclinice.

MIJLOACE CLINICE DE DIAGNOSTIC

SIMPTOMATOLOGIA DE DEBUT

ntr-o proporie de 0,3-0,5% din cazuri, cancerele mamare sunt asimptomatice ,n timp ce 99,7-99,5% sunt simptomatice. Simptomul cel mai frecvent ntlnit este tumora descoperit adesea de bolnav nsi , fie prin palpare ntmpltoare , fie prin autoexaminare fcut pentru acuze mamare sau n cadrul autocontrolului sistematic lunar; Durerea ca prim simptom este semnalat ntr-o proporie de apoximativ de 8% din cazuri avnd cele mai diverse caractere continu sau intermitent, ( sub form de nepturi , junghiuri, arsuri) localizat sau iradiere la distan.Durerea nu este caracteristic pentru cancer , dar atrage atenia asupra snului i mai ales alarmeaz bolnavele, determinndu-le s se adreseze mai curnd medicului; Secreiile mamelonare, ndeosebi cele serohematice sau francsangviolente aproximativ 4-7% din totalul mameloanelor secretante , fr tumori palpabile sau cancere; Eczematizarea i eroziunile mamelonului; Retracia tegumentului sau a mamelonului; Exist o proporie sczut de aproximativ 2 % din cazuri n care primul simptom l prezint adenopatia axilar; n cazuri rare , simptomul de debul l reprezint nroirea tegumentului snului cu edem i aspectul clasic de coaj de

14

portocal , realiznd forma particular de cancer de sn,cunoscut ca mastita carcinomatoas, stadiul foarte naintat al bolii. Unele din aceste semne pot fi determinate nu numai de cancer ci i de afeciuni benigne , dup cum altele arat c este vorba de un cancer cunoscut n puseu evolutiv.
ANAMNEZA

Anamneza trebuie s urmreasc n primul rnd obinerea de date privind factorii de risc. Antecedentele familiale directe i colaterale privind patologia mamar,tumoral, benign sau malign face existena altor cancere. Antecedentele patologice i n primul rnd cele care privesc leziunile displazice sau tumorile benigne ale snului, traumatismele sau tratamentele hormonale indicnd felul, durata i perioada n care au fost aplicate. Antecedentele personale fiziologice: vrsta la prima menstruaie; starea civil i data cstoriei; vrsta la prima natere; modul de alptare al copiilor; folosirea de produse anticoncepionale; vrsta la care s-a instalat menopauza. n cazurile simptomatice se va stabili data apariiei primului simptom ievoluia ulterioar a bolii, elemente indispensabile n cazurile suspecte pentru aprecierea ritmului evolutiv al leziunii. EXAMENUL CLINIC Inspecia este primul timp al examenului clinic. Pentru ca inspecia s fie corect, este necesar o bun lumin, cu bolnava n ortostatism sau n poziie semieznd, mai nti cu braele pe olduri i apoi cu ele la ceaf sau ntinse deasupra capului. Se va observa comparativ: conturul i volumul celor doi sni notnd anomaliile de form; existena de proeminene sau de depresiuni exterioare;

15

 starea tegumentului privind culoarea ( roeaa); edemul sau dilatarea venelor subcutanate. Se inspecteaz comparativ : areola i mamelonul , notndu-se anomaliile de form i volum( retracia sau devierea axului mamelonar); existena de cruste sau eroziuni; axila i fosele subclaviculare. Palparea snului este poate cel mai important mijloc clinic de apreciere a leziunilor mamare. Tehnica palprii presupune aezarea bolnavei n poziie de relaxare, n picioare. Se face mai nti examenul cu braele pe olduri sau ntinse de-alungul corpului i apoi cu braele ridicate deasupra capului.Palparea snului se face dup urmtoarele reguli: examinatorul trebuie s execute palparea cu delicatee, cu palma ntins i cu degetele reunite, explornd snul n ntregime, de la stern pn la marginea anterioar a marelui dorsal i de la clavicul pn la snul submamar; n cazul existenei unei tumori palpabile n sn, va trebui precizat sediul acestora innd seama de cele cinci cadrane cunosute, ca i dimensiunea exprimat n centimetri i cu exactitate; se vor mai nota: numrul tumorilor n sn; forma; consistena i limitele;tiindu-se c de obicei tumora malign este dur, iar limitele ei sunt difuze, dei exist i abateri de la aceast regul. Raporturile tumorii cu tegumentul i planurile profunde sunt deosebit de importante i reprezint elementele de apreciere pentru ncadrarea stadial clinic.n formele de cancer clinic precoce, aderena la tegumente poate s lipseasc, acesta fiind perfect mobil fa de tumor.Alteori aderena este prezent, de cele mai multe ori fiind incomplet, n sensul c tegumentul dei mobil pe tumor, este discret deprimat la nivelul acesteia, fie spontan, fie provocat prin uoare

16

manevre de traciune ale snului, executate n diferite sensuri, excentric sau concentric. Retracia mamelonului sau devierea acestuia, care de asemenea poate fi spontan sau provocat, constituie n cele mai multe cazuri semne de cancer. nfiltrarea direct a tegumentului determin aderena complet i spontan, roeaa coaja de portocala sau ulceraia care definesc o form avansat de cancer. Secreia mamelonar, trebuie cutat cu grij executnd o uoar presiune asupra areolei i n jurul mameloanelor, executnd o micare asemntoare mulgerii. Examenul snului contro-lateral trebuie fcut cu aceeai acuratee i complet. n continuare se trece la aprecierea ganglionilor limfatici regionali, ncepnd cu cei axilari.Pentru evidenierea lor, muchii pectorali trebuie s fie relaxai , n care scop bolnava va fi pus s-i sprijine braul pe umrul examinatorului pentru a se obine i gradul uor de abducie necesar expunerii regiunii. Examenul trebuie s precizeze absena sau existena acestor ganglioni,precum i dac sunt invadai sau nu clinic.Se consider ca invadai ganglionii mai mici de 2 cm , dar duri sau cnd depesc aceste dimensiuni, indiferent de consisten.Se consider bloc adenopatic , adic ganglioni fixai ntre ei , adenopatiile chiar mobile , care depesc 2 cm , dup cum tot semn de efracie capsular l reprezint fixarea lor n esuturile din jur. Adenopatia subclavicular poate fi exprimat sub forma unei bombri a regiunii subclaviculare sau prin edemul braului, chiar fr mas ganglionar palpabil. Dac snul controlateral este idem i n axila respectiv se gsesc totui mase ganglionare clinic invadate,acestea sunt considerate metastaze la distan. Examenul continu cu palparea foselor subclaviculare, unde trebuie s se acorde o atenie deosebit ganglionilor supraclaviculari.
IMPORTANA EXAMENULUI CLINIC

17

 orice tumor mamar poate fi cancer, pn la proba obiectiv contrarie; nu trebuie ntrziat diagnosticul definitiv prin aplicarea de tratamente hormonale n cazurile de mastoze cu tumor sau de forma pseudotumoral- masteopatie; nu trebuie neglijat secreia mamelonar, oricare i-ar fi aspectul , cci se poate nsoi de un cancer nepalpabil; nu trebuie s se atepte semnele clasice pentru a stabili diagnosticul de cancer mamar; diagnosticul clinic nu trebuie mpiedicat printr-o radioterapie fcut nainte de a avea un diagnostic precis; examenul trebuie s nceap cu o anamnez contiincioas, cu inspecia i palparea fcute corect i s continuie cu investigaiile paraclinice i de laborator pentru stabilirea unui diagnostic corect.
METODE PARACLINICE DE PUNERE A DIAGNOSTICULUI

Mamografia- se situeaz pe primul loc ca importan impunndu-se ca un examen indispensabil n descoperirea cancerelor asimptomatice sau n obinerea unor precizri la cazurile suspecte, precum i n aprecierea stadiului clinic.Tehnica folosete o expunere la kilovoltaj sczut i miliamperaj mare , executndu-se obligatoriu radiografii comparative n cte dou incidente: una lateral i alta craniopodal.Pot fi fcute radiografii i n incidente suplimentare, n funcie de necesitate. Galactografia- investigaia modern de o deosebit utilitate n diagnosticarea afeciunilor mamare practicat n asociaie cu mamografia i examenul citologic al secreiei mamelonare, confruntat apoi cu examenul histopatologic, galactografia ocup un loc bine stabilit n

18

depistarea precoce a cancerului de sn.De obicei se practic galactografia de rutin n : scurgeri mamelonare,cnd palparea snului nu dejecteaz prezena unei tumori; mamelele secretante voluminoase cu incertitudini palpatorii i radiologice; scurgeri mamelonare lactescente survenite dup alptare i care ulterior i-au modificat culoarea i calitatea; la femeile prezentnd scurgeri mamelonare verzui , apoase , seroase, sero-sangvinolente n afara pubertii; n toate cazurile la care mamografia sau examenul clinic sunt greu de clasat, mai ales dac bolnava accept cu greu mastectomia i care necesit o supraveghere continu i radiologic; galactografia este un examen valoros , care nu este nicidecum de ignorat n macula secretant, ntruct permite depistarea ntr-o faz precoce a cancerului mamar generat de canalele galactofore.Galactografia mpreun cu citologia, mamografia i termografia sunt investigaii valoroase n depistarea precoce a cancerului la sn. Termometria- nregistrarea variaiilor de temperatur la nivelul zonelor tumorale suspecte se nscrie astzi printre cele mai interesante metode de explorare a leziunilor mamare. n cazul tumorilor mamare de dimensiuni reduse diferenierea ntr-o tumo benign i un carcinom este de mai multe ori imposibil. Pe de alt parte n condiiile actuale ale clinicii cancerului mamar, este dificil de apreciat dac un cancer se gsete n puseu evolutiv.Se tie c nu toate cancerele de sn sunt calorigene, exist forme cu evolutivitate redus, nensoite de creterea temperaturii locale sau cu diferene termice nesemnificative. Rspunsul termic al unei tumori maligne poate fi modificat de o serie de factori individuali ca:

19

Vrsta pacientei; dimensiunea i profunzimea tumorii; Natura esuturilor transversale; Localizarea topografic a leziunii. Fibroadenoamele, unele chistice sau tumorile n perioada de cretere activ, pot evolua cu un plus de temperatur de tip malign.

EXAMENE DE LABORATOR

n cadrul examenelor de laborator n cancerul de sn avem: A. Examenul citologic al secreiei mamelonare; B. Citologia prin puncie aspirativ; C. Excizia sectoral cu examen histopatologic. A. Examenl citologic al secreiei mamelonare n caz de cancer acest examen arat existena unor anomalii morfologice i de colorabilitate a celulelor descuamate , care se gsesc dispuse n placarde sau izolate, cu inversarea raportului nucleo-citoplasmatic, bazofilia citoplasmei i mitoze atipice. Acest examen trebuie fcut de un citolog foarte experimentat , pentru a putea obine indicele de exactitate maxim al metodei, care este de peste 80%. Diagnosticul astfel stabilit nu este dect suspiciune, cu sau fr prezena tumorii i trebuie confirmat de examenul histopatologic. B. Citologia prin puncie aspirativ- larg rspndit i de mare valoare este folosit ca examen de rutin n toate marile instituii specializate din lume.Are avantajul c este simpl , rapid, uor de acceptat de bolnave i e o mare eficien.Este indicat numai n cazuri ndoielnice sau sigur maligne, care vor fi supuse unor tratamente preoperatorii ( radiologice i chimice), nu se recomand n cazurile care

20

au indicaie de tratament iniial chirurgical, cnd se va ncepe cu o excizie sectoral i verificare histopatologic intraoperatorie.De asemenea metoda d informaii preioase asupra strii reale a adenopatiilor, recidivelor sau chiar a diseminrii la distan i permite urmrirea eficienei unor metode nesngernde de tratament. Gradul de acuratee al diagnosticului astfel pus este de aproximativ 90%. Cu alte cuvinte se poate spune c atunci cnd rezultatul este pozitiv , diagnosticul este practic real , dar ca un rezultat negativ sau ndoielnic nu exclude totui posibilitatea existenei cancerului. n aceste cazuri se recomand excizia sectoral i verificarea histopatologic intraoperatorie. Condiia pentru obinerea unui randament maxim este ca examenul s fie executat de un citolog experimentat, corect n aprecierea rezultatelor. C. Excizia sectoral cu examen histopatologic- este singura metod care permite un diagnostic de certitudine n cancer. Spre deosebire de alte tumori , unde biopsia din tumor este formal indicat, n tumorile mamare este obligatoriu. Cnd este cazul trebuie fcut o excizie sectoral, de preferat cu bisturiul electric, mergnd n esutul sntos , la distan de tumoare , piesa operatorie fiind apoi examinat prin seciuni la ghiat.Intervenia trebuie fcut sub anestezie general i n funcie de rspunsul obinut, actul ghirurgical se rezum la excizie limitat sau se continu cu unul din tipurile de masectomie radical, n funcie de caz. Sunt contraindicate biopsiile incizionate sau simple tumorectori, care constituie pericole reale de diseminare neoplazic, la fel este contraindicat intervenia fcut cu anestezie local.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

1. Abcesul mamar durere, febr, leucocatoz, adenopatie dureroas, se extrage puroi ( chistele mamare suprainfectate ce conin vegetaii malignizate). 2. Neoplasmul neglijat roea i edem datorate unui proces de evoluie la tegumente( care se suprainfecteaz i ulcereaz).

21

3. Mastida cu plasmocate fenomene inflamatorii localizate strict la nivelul areolei i juxtareolar ( clinic i mamografic). Pentru a evita erori foarte grave ( ex. Incizia unui presupus abces), tratamentul prelungit cu antibiotic la o bolnav afebril se impun: examenul clinic atent , corect i complet; mamografia; examen citologic din aspirantul de puncie ( mai adesea din adenopatie). Biopsia incizional este foarte periculoas pe un cancer inflamator!
EVOLUIA NATURAL A CANCERULUI DE SN

Cancerul mamar are o evoluie local , n sn care se face prin: invazie local- celulele tumorale nfiltreaz esuturile n lungul canalelor galactofore i a septurilor fasciale ctre grsimea din jur; invazie limfatic; invazie abdominal; Factorii caracteristici dezvoltrii tumorale: volumul tumorii n momentul depistrii i tratamentului; viteza de dezvoltare i noiunea de puseu evolutiv; difuziunea local sau dincolo de glanda mamar; invazia ganglionilor limfatici regionali i existena metastazelor la distan. Tumorile solide, fr metastaze ganglionare au supravieuiri asemntoare adenocarcinoamelor difereniate.Tumorile anaplazice sunt rapid fatale. Cancerele de tip medular i mucoid au rata de mortalitate destul de ridicat. Factorii care definesc starea organismului importana vrstei pacientelor n determinarea prognosticului este destul de controversat. Femeile sub 30 de ani i care nu au metastaze regionale, au anse de supravieuire similare femeilor mai n vrst, dar n prezena acestor metastaze prognosticul este de dou ori mai slab la femeile tinere.

22

Prognosticul mai poate fi influenat de tipul tratamentului, de eficacitatea i efectele secundare ale acestuia. Markerii morfopatologiei cu valoare prognostic n cancerul de sn sunt: pentru cancerele iniial operabile dimensiunea exact a tumorii msurat pe pies operatorie are importan deoarece tumorile sub 20 mm au un procentaj de supravieuire de 88%, net superior celor cu diametru cuprins ntre 30-60 mm unde supravieuirea este de 35-45%; delimitarea leziunii fa de esuturile din jur d date foarte importante din punct de vedere practic pentru c tumorile ncapsuleaz metastaza ntr-o proporie mai mic n ganglionii axilari ,iar rata de supravieuire la cinci ani este mai mare dect n cazul tumorilor infiltrative; tipul histopatologic influeneaz n bun msur prognosticul , tiut fiind c formele medulare au o evoluie mai bun dect cele atipice sau trabeculare; gradul de difereniere ( grading) este recunoscut ca un element de mare valoare n apreierea gravitii tumorii. Cu ct gradul de difereniere este mai nalt (GI) cu att prognosticul este mai bun i invers; invazia peritumoral i mai ales distana (intramamar) de tumor crete proporia recidivelor i riscul de metastazare n alte organe; reacia celular peritumoral sau ganglionar de tipul nfiltratului limfoid i al histcatozei snuale sunt elemente considerate ca reflectnd un rspuns imunologic favorabil pentru prognostic; n privina sediului anatomic al tumorii de sn este cunoscut c tumorile centrale i cele din cadranele interne au un prognostic nefavorabil; dimensiunea microscopic intramamelonar ca i invazia tegumentului regiunii areolare cresc proporia recidivelor i a metastazelor;

23

invazia microscopic intralimfatic (L) i intravascular (V) agraveaz prognosticul; starea ganglionilor axilari. Cu ct numrul ganglionilor axilari este mai mare cu att progmosticul este mai nefast. Cnd numrul ganglionilor invadai este mai mare de trei, supravieuirea la cinci ani este foarte redus. n plus, are importan i staia ganglionar invadat, bolnavele care au ganglioni din staia III sau IV invadai, au un prognostic sumbru.

CATEGORII I PROTOCOALE TERAPEUTICE Cancerele glandei mamere pot fi mparite n patru categorii terapeutice, (vezi figura), n funcie de secvena terapeutic iniial dictat de stadiul clinic evolutiv i anume: Categoria A:- cancere care iniial au indicaie chirurgical, cu trei protocoale terapeutice desemnate cu A0, A1, A2, A3; Categoria B:- cancere care iniial au indicaie n radioterapie, de asemenea cu trei protocoale: BI, B2 i B3; Categoria C:- cancere care iniial trebuie s nceap chimioterapie, cu dou protocoale: CI i C2.

24

3.SIMPTOME I COMPLICAII
SIMPTOME Nu exist nici un semn funcional care s atrag atenia asupra leziunii. De cele mai multe ori nodulul este descoperit din ntmplare cu ocazia unui traumatism, cu ocazia toaletei sau cu ocazia unui consult medical. Absena durerii este caracteristic. Tumora, la pipit este de consisten dur, cu limite neprecise i dureroas. Pot apare secreii mamelonare, n special serohematice sau sangvinolante, eczematizri i eroziuni ale mamelonului, retracia tegumentului sau a mamelonului , adenopatia axilar, nroirea tegumentului snului cu edem i aspectul clasic al cojii de portocal.

4.TRATAMENTUL TUMORII MAMARE

A. Tratament chirurgical; B. Radioterapia; C. Chimioterapia; D. Hormonoterepia;

25

A. TRATAMENTUL CHIRURGICAL Tratamentul chirurgical trebuie s urmreasc ablaia snului n totalitate, n bloc, complexul fascial i teritoriul ganglionar interpectoral i axilar, ca intenie de radicalitate cel puin n stadiile I i II, i chiar n unele stadii III. Actul chirurgical poate s aib numai un caracter paleativ sau de toalet pentru formele avansate de cancer (stadiul IIIb sau stadiul IV):- sn ulcerat, hemorgic, infectat. Tipuri de intervenii chirurgicale: a. Operaia Halsted obligatorie pentru tumorile la muchiul pectoral (T1b sau T2b) i n toate cazurile de stadiul III, fr a exclude posibilitatea folosirii ei i n celelalte stadii I i II (cu T1a sau T1b); b. Operaia Patey; c. Mamectomia radical modificat, prin tehnica folosit la Institutul Oncologic Bucureti (mamectomia radical i limfoadenoctomie pe cale axilo-transpectoral, pe grupe ganglionare cu ablaia micului pectoral); d. Mamectomia radical modificat recomandat de I.Chiricuta. Tehnici chirurgicale
a.

Mastectomia tip Halsted- este bine cunoscut de majoritatea chirurgilor, tehnica oferind avantaje n privina evitrii ganglionare axilare i asigurnd el mai bine ridicarea complexului fascial al testului limfoganglionar interpectoral. Are ns i dezavantajul unor sechele mai severe, mai ales dac se practic dup radioterapie. Braul gros determinat de edemul cronic ajunge, n unele cazuri, la dimensiuni monstruase, imposibil de prevazut, chiar in condiiile unei tehnici ireproabile. Importana funcional a membrului corespunztor este de diferite grade, aspectul inestetic i plexalgiile sunt de asemenea sechele suprtoare pentru bolnave.

26

b.

c.

d.

Masectomia tip Patey- urmrete s execute o masectomie cu intenie de radicalitate, care const n ridicarea snului bolnav mpreun cu fascia anterioar a muchiului marele pectoral i tesutul limfoganglionar axilar suprimnd micul pectoral, dar conservnd muchiul marele pectoral. Intervenia, denumit i masectomie radical modificat, ii are indicaia n stadiile I i II, dar numai pentru T1a i T2a. Are avantajul c prin pastrarea muchiului marele pectoral, funcionalitatea braului este mai bun, aspectul estetic se schimb mai puin, iar iradierea postoperatorie se face n condiii de securitate mai mare dect dup operaia Halsted. Are ns dezavantajul c nu permite o evitare corect a esutului limfo-ganglionar interpectoral, far primejdia de a leza pachetul vasculo-nervos al marelui pectoral. Mamectomia radical modificat cu Hmfoadenoctomie axilo- transpectoral (Tehnica Institutului Oncologogic Bucureti)- procedeul este comunicat de profesorul doctordocent Alexandra Trestireanu, doctor I.Blnescu i doctorul Gh.Pitaru-1976. Acest procedeu are avantajul c pstreaz marele pectoral, executnd ns ablaia corect a complexului facial claviculo-pectoral, a ganglionilor interpectorali, fr lezarea pedicului marelui pectoral a esutului limfo-ganglioar axilar, pe grupe. Mastectomia radical modificat.(tehnica Chiricuta)- aceast intervenie se bazeaz pe crearea unui ecran muscular pretoracic, dup ce s-a executat evitarea limfo-ganglionar axilar interpectoral, i extirparea ntregului complex fascial al regiunii pectoro-axilare.

B. RADIOTERAPIA n tratamentul cancerului mamar, radioterapia joac un rol important, fiind unul din mijloacele terapeutice fundamentale, cu indicaii variate n funcie de stadiul clinic al bolii. Asociat cu chirurgia n forme operabile sau cu chimioterapia i hormonoterapia n cazurile mai avansate, iradierea poate fi folosit uneori i ca metod

27

terapeutic exclusiv n tratamentul cu intenie curativ al unor forme particulare sau cu cancer paleativ n formele metastazate. Volume inta: Snul afectat (dac bolnava nu a fost operat) i tegumentul, planul musculo-aponevratic, cicatricea operatorie peretele toracic, n iradierea postoperatorie; Regiunea ganglionar axilar; Regiunea ganglionar supraclavicular; Regiunea ganglionar mamar intern. Ritmul de iradiere Toate volumele int se iradiaz cu 1000 radiaii/ sptmn,200250 radiaii n 4-5 fraciuni, doza fiind stabilit la anumite profunzimi, n funcie de volumul considerat. n iradierea cu radiaii convenionale ritmul de iradiere sptmnal se poate menine la 5 fraciuni a 150-200 radiaii pe fiecare volum int, la profunzimile menionate. n cazul cmpurilor directe la glanda mamar a cror distan de separare este mic , din cuza compresiunii snului, profunzimea la care se face calculul dozei nu depete 4-5 cm. Doza total i etalarea Radioterapia postoperatorie se administreaz 4500-5000 radiaii pe fiecare volum de int n 4-5 sptmni; cnd iradierea toracelui se face cu radiaii X de energie joas ( 70-80 KV), doza total nu trebuie s depeasc 34003500 radiaii la piele; cu radiaii convenionale de 200-250 KV , pe ariile ganglionare se pot obine, dac iradierea se face corect , doze totale de 3600-4000 radiaii, cu o etalare de 6-7 sptmni. Radioterapia preoperatorie

28

se administreaz 5000 radiaii n 5 sptmni pe fiecare volum int; cu ortovoltaj, dozele totale rmn aceleai ca n iradierea postoperatorie pentru ariile ganglionare. Radioterapia exclusiv tumor mamar, doze totale de 6000 radiaii n 6 sptmni; n axil se face o supraimpresie cu 1000-1500 radiaii pe un cmp direct, redus , centrat pe adenopatie , pn la doza total de 6000 radiaii; adenopatia supraclavicular restant, poate fi iradiat suplimentar , cu 500- 1000 radiaii, pn la doza total de 5500-6000 radiaii.

Radioterapia metastazelor Metastaze osoasemetastazele osoase , prin intensitatea simptomatologiei , asociate cu durere, impoten funcional sau prin pericolul de fractur, de gravitatea maxim n localizrile vertebrale, constituie adesea o urgen medical, n care efectul terapeutic trebuie s se instaleze rapid. Doza total de 2000 radiaii n 5 fraciuni a 400 radiaii are acelai efect ca 4000 radiaii n 4 sptmni, n plus durata mai scurt a tratamentului este mai confortabil pentru bolnav. n cazurile n care volumul de iradiat este mai mare sau mai profund situat ( bazin, femur) este de preferat s se administreze o doz total de 3000 radiaii n 2 sptmni, cu 300 radiaii pe fraciune; Metastaze cerebrale iradierea intereseaz ntreaga cutie cranian , folosind dou pori de intrare paralele i opuse, iradiindu-se zilnic cu 200300 radiaii( 100-150 radiaii pe fiecare cmp) pn la doza total de 3000-5000 radiaii, n funcie de gravitatea cazului, n prezena sau absena metastazelor n alte organe.

29

Metastaze mediastinale se iradiaz cu doze de 4000-4500 radiaii, n 4-5 sptmni.

C. CHIMIOTERAPIA

Principii: Chimioterapia d astzi indicaii majore n tratamentul pluridisciplinar al cancerului mamar, att n unele stadii ale sale, precoce, cu markeri histopatologici pozitivi, cnd se aplic sub forma polichimioterapiei adjuvante postoperatorii, ct i n formele cu evoluie loco-regional sever sau n recidive i metastaze. Ea se justific de caracteristicile clinice, biologice i evolutive ale bolii. Cancerul glandei mamare , particularizndu-se prin: tendina marcat de diseminare, mai ales la bolnavele cu risc crescut de metastazare; mare heterogenitate clinic i histologic cu evoluie adesea imprevizibil; sensibilitate deosebit la chimioterapie. La rndul ei, eficiena chimioterapiei este condiionat de factori ce depind de gazd, de tumor i de mecanismele de aciune a drogurilor citostatice active. Eficiena chimioterapiei poate s scad din cursul tratamentului, n primul rnd din cauza unor condiii care s limiteze administrarea unor doze suficiente, cum ar fi toxicitatea unor esuturi normale, intens proliferate sau apariia de insuficiene organice sau funcionale, care s mpiedice eliminarea sau utilizarea n tumor a substanelor administrate. Pe lng acesta , un factor de prim importan este apariia rezistenei celulelor tumorale la drogul dovedit iniial activ, ndeosebi prin folosirea de ctre celule a unor noi ci metabolice, care s le permit meninerea viabilitii. Polichimioterapia se aplic secvenial, intensiv , intermitent i n mod prelungit , curele fiind aplicate la intervale de 2-6 sptmni, n medie la 3 sptmni.

30

Citostatice curent folosite n general elaborarea unor scheme de polichimioterapie se selecioneaz drogurile care s-au dovedit eficiente n cazul n care au fost folosite singure, combinndu-le cu citostatice din clase diferite, fiecare cu alte mecanisme de aciune i cunoscute ca active n diverse faze ale ciclului celular, alese astfel nct s nu-i nsumeze toxicitatea pentru a fi folosite n doze optime, tolerabile. n funcie de clasa de substane , citostaticele folosite cel mai des n cancerul mamar sunt: alchilani: ciclofosfamida (Endoxan); azot mustarul (Mustargen); thio-tepa ( Girostan); L- phenilalanina. alcaloizi din plante (Vinca rozea): vincristina (Oncovin); vinblastina (Velbe). derivai de nitrosouree: CCNU; BCNU. antimetabolii: methotrexatul (Antifolan); fluorouracilul (Ftorafur). ali produi: DTIC ( Deticene). antibiotice: adriblastina. Indicaii n polichimioterapie Situaiile n care chimioterapia i are indicaii n tratamentul cancerului mamar pot fi grupate schematic n cinci mari categorii:

31

a. cazuri cu indicaie iniial chirurgical, dar cu markeri pozitivi , n care tratamentul urmrete eradicarea eventualelor microdiseminri inaparente clinic, aa-zisei boli minime reziduale , avnd deci un caracter adjuvant; b. cazuri cu leziuni avansate loco-regional sau cu forme pseudoinflamatoii n care se caut reconvertirea la operabilitate; c. cazuri avansate dar care nu pot fi reconvertite la operabilitate, scopul chimioterapiei fiind obinerea stabilizrii procesului sau cel puin frnrii evoluiei lui; d. cazuri cu recidive. e. cazuri cu metastaze la distan. a. Categoria terapeutic de chimioterapie A n cadrul polichimioterapiei sistematice adjuvante post-operatorii se folosesc scheme numeroase i cu grade variate de complexitate; b. Categoria terapeutic de chimioterapie B aceast categorie cuprinde cazurile iniial inoperabile, n care chimioterapia n combinaie cu radio i formonoterapia urmrete reconvertirea cazurilor de operabilitate. Tratamentul este mult mai individualizat , n secvene variabile , n funcie de caz , chimioterapia putnd s precead sau s urmeze telecobaltoterapiei iar numrul curelor fiind n funcie de efectul asupra leziunii mamare.Dozele folosite sunt n general mai mari, iar tratamentul mai agresiv.Postoperator, dup 30-45 de zile de la vindecarea plgii, tratamentul se reia, curele fiind aplicate lunar n primele ase luni i la 45 zile n urmtoarele 6-12 luni. c. Categoria terapeutic de chimioterapie C n aceast grup sunt cuprinse cazurile avansate, inoperabile n care tratamentul de baz l reprezint chimioterapia asociat, n secvene dorite, cu hormono i telecobaltoterapie, eventual i cu imunoterapia nespecificat.Curele se repet la fiecare 28 zile, timp de 12-18 luni, mergnd uneori pn la 24 sau chiar 36 de luni. d. Categoria terapeutic de chimioterapie D- fa de recidiva locoregional la care se refer aceast categorie, atitudinea este difereniat n funcie de sediul su, numr, form clinic. Pe lng celelate metode terapeutice, chirurgia sau radioterapia , fiecare cu indicaiile lor adaptate la tipul leziunii,polichimioterapia asociat cu hormoterapia i

32

eventual cu imunoterapia nespecific i gsete indicaii destul de largi. e. Categoria terapeutic de chimioterapie E- problema atitudinii fa de diseminrile la distam este extrem e complex i grea, deoarece pe e o parte metodele i secvenele terapeutice variaz larg , n funcie de sediul, numrul i extensia metastazelor, iar pe de alt parte tratamentele indicate au adesea limitri impuse de alterarea strii biologice a bolnavelor, cu deteriorarea uneori grav a unora din funciile vitale. Polichimioterapia i gsete largi indicaii de cele mai multe ori n asocierea cu antiestrogenii de tip Tamoxifen i cu Prednison, folosind citostaticele adaptate la tipul de metastaz i dozele impuse de statusul hematologic i de starea general. Urmrirea tratamentului Se tie c efectul toxic al citostaticelor curente se exercit i asupra celulelor normale, n proliferare vie, cum i n cele ale mduvei oaselor, foliculilor piloi, epiteliului tubului digestiv. n cursul tratamentului pot s apar de exemplu modificri ale formulei sangvine, grea vrsturi, sau cderea prului n cazul anumitor citostatice, cele mai multe cu caracter reversibil. Aa de pild Vincristina este neurotoxic pentru nervii periferici, Bleomicina determin fibroza pulmonar iar Adriblastina este cardiotoxic, motiv pentru care este contraindicat la bolnavii cu modificri electrocardiografice, iar doza total nu trebuie s depeasc 300-400 mg/mp. D. HORMONOTERAPIA Principii: Este bine cunoscut faptul c tumorile maligne ale glandei mamare fac parte din grupa celor dependente hormonal ntr o proporie destul de ridicat, n jur de 60% justificnd indicaiile largi de manipulare hormonal, aditiv, supresiv sau antagonizant n diversele stadii

33

evolutive i n asociere cu celelalte tratamente. Se tie astzi c efectul unor hormoni, ndeosebi al estrogenilor asupra celulelor maligne n cancerul mamar se exercit prin intermediul receptorilor hormonali. Aproximativ 60-70 % din cancerele mamare conin receptori pentru estrogeni n cantitate de peste 10 fmol/mg de protein, iar din aceasta aproximativ 50-60 % rspund la manipularea hormonal, dup cum de asemenea pot s rspund favorabil i o proporie de sub 10 % din tumorile cu receptori estrogenici negativi. Hormonoterapia aditiv Androgenii de tip propionat de testosteron, fluoximestron, calustren sau mastril, au fost mult vreme folosii ca principal metod de hormonoterapie la femeile menstruale sau primii ani de menopauz. Eficiena lor este redus , posibilitatea de metabolizare la un moment dat n estrogeni, precum i efectele secundare, ndeosebi cele de masculinizare n diferite grade, n funcie de produs, a fcut ca aceti produi s fie din ce n ce mai puin folosii n prezent. Estrogenii sub form de dietilstilbestrol, clorotrianisen sau etinilestradiol, au fost adesea folosii la bolnavele aflate dup mai mult de 10 ani de la instalarea menopauzei, cu cancere n stadii avansate i rezistente la hormonoterapie antagonizat cu Tamoxifen, care este de mare actualitate i eficien. Toxicitatea estrogenilor se manifest pe diferite planuri, ncepnd cu retenia lichidian i terminnd cu sindromul grav de hipercalcemie sau cu accidentele tromboembolitice care limiteaz considerabil indicaiile lor.Corticoterapia are numeroase indicaii n tratamentul cancerului mamar, fie prin activitatea antitumoral propiu-zis n care caz este asociat ca adjuvant n diferitele scheme de polichimioterapie, fie pentru combaterea unor complicaii ale tratamentului sau ale bolii cum sunt: Trombopeniile; Hipercalcemia; metastazele cerebrale , cnd sunt necesare doze mari;

34

strile febrile fr o cauz infecioas decelabil, precum i n limfagoza pulmonar. Efectele secundare asupra metabolismului hidrailor de carbon, proteinelor, apei i electroliilor, asupra sistemului hematopoetic, cu reducerea limfocitelor circulante i creterea neutrofilelor, asupra sistemului cardiovascular, cu creteri ale valorii tensiunii arteriale i n deosebi asupra aparatului digestiv, cu producerea de hemoragii sau ulcere gastrice, sau reluarea evoluiei unor leziuni ulceroase vechi, impune pruden n administrarea i urmrirea atent a bolnavelor. Indicaiile tratamentului n recidive Recidivele toracice Apar cu o frecven mai mare la bolnavele care nu au fost supuse iradierii pre sau postoperatorii. Conduita terapeutic va fi condiionat de tratamentele efectuate nainte sau dup intervenia chirurgical ( iradiere cu sau fr chimioterapie i inhibiie ovarian la femeile menstruale). De asemenea se va ine seama de extensia i numrul leziunilor. Dac bolnavele nu au fost iradiate i recidiva este limitat se poate face ablaia chirurgical a recidivei , urmat de radioterapie conform protocolului de iradiere; Dac recidivele sunt mai numeroase sau extinse se procedeaz la radioterapie, instituind n acelai timp i un tratament citostatic hormonal; Sunt situaii cnd dup iradiere recidiva nu dispare complet, ns se reduce foarte mult, devenind extirpabil. n aceast situaie se poate pune problema ablaiei chirurgicale; n recidivele aprute pe tegumente iradiate indicaia este de iradiere cu radiaii de energie joas, pe cmpuri limitate. Asocierea chimioterapiei i a hormonoterapiei este de cele mai multe ori binevenit pentru c prelungete intervalul de apariie a metastazelor.

35

Recidivele ganglionare Indicaia n aceste cazuri este radioterapia asociat sau nu cu chimio i hormonoterapie, n funcie de starea bolnavelor. Metastazele pot s apar n cele mai variate organe i esuturi, dar cel mai frecvent afectate sunt: sistemul osos, plmnul i pleura, ficatul, creierul; ovarul; mediastinul i ganglionii limfatici axilari i supraclaviculari controlaterali. 1. Tratamentul metastazelor osoase Tratamentul metastazelor osoase i cu team pe e o parte de faptul c aceste metastaze au origine mamar, reproducnd astfel particularitile biologice ale unor asemenea cancere, dar pe de alt parte la necesitatea lurii unor msuri terapeutice cu caracter de oarecare urgen, date fiind complicaiile adesea iminente sau deja instalate cum sunt: fracturile osului patologic; dureri prin compresiunea nervoas sau hipercalcemia, consecin a extensiei procesului osteolitic. La bolnavele menstruale sau aflate la mai puin de 2-3 ani de la menopauz se va recurge nentrziat la castrarea chirurgical. Se va continua tratamentul prin iradiere n caz de metastaze localizate. La bolnavele la menopauz de mai mult de 2 ani, tratamentul hormonal are caracter aditiv i se face de obicei cu antiestrogeni cum ar fi : Taxomifenul, administrat n doze de 20-30 mg/ zi, timp ndelungat. Cele mai frecvente asociaii de citostatice folosite sunt: Acestor scheme li se poate aduga Adriblastina; Ciclofosfamida+ Methotrexat+ 5 Fluorouracil; Vincristin + Ciclofosfamid + 5 Fluorouracil i schema CMF.

36

Metastazele coloanei vertebrale pot necesita uneori aplicarea unei contenii ortopedice,mai ales pentru leziunile coloanei cervicale. Tratamentul sindromului de hipercalcemie se bazeaz pe hidratare corect, diuretice ( Furosemid i corticoizi ) Prednison 30-60 mg/zi. 2. Metastaze pulmonare Tratamentul metastazelor pulmonare poate fi chirurgical dar numai n condiiile n care un numr redus (2-3 cel mult) situate n acelai lob pulmonar sau cel mult n acelai plmn , sunt bine delimitate , nu coexist cu alte metastaze n alte organe sau esuturi , iar bolnavele au stare general bun. Radioterapia este indicat n cazurile cu insuficien respiratorie important, dar tratamentul citostatic i hormonal este cel mai indicat.Cele mai indicate combinaii de citostatice sunt cele care folosesc : Adriblastina, Vincristina,Ciclofosfamida, 5- Fluorouraculul i Methotrexatul. Pleurezia metastatic presupune evacuarea lichidului pleural i administrarea intrapleural de citostatice Levofalan i Girostan.

3. Metastazele mediastinale Beneficiaz n general de tratamentul asociat radio- chimiohormonal care d uneori remisiuni de durat n proporie de pn la 60% din cazuri. 4. Metastazele hepatice Ficatul este un organ care tolereaz greu iradierea . De aceea n metastazele de la nivelul su se folosesc chimio i hormonoterapia. 5. Metastazele cerebrale i aici se pot obine uneori rezultate bune prin radioterapie , chimioterapie, la care se pot aduga hormonii corticoizi. 6.Metastazele ganglionare

37

n localizrile axilare i supraclaviculare controlaterale, indicaia este de radioterapii cu energii nalte, dup tehnica iradierii limfatice, urmat de chimio- hormonoterapie timp ndelungat. 7. Metastazele ovariene Indicaia major este de anexectomie bilateral i de tratament citostatic n continuare. De asemenea este indicat tratamentul hormonal antiestrogenic. 8. Metastazele peritoneale Carcinoza peritoneal i ascita presupun evacuarea lichidului de ascit i administrarea local i general de citostatice. REZULTATE rezultate tardive pe bolnave operate pentru cancer mamar. Pentru a se putea stabili starea la cinci ani postoperator s-a ales un lot de 194 bolnave operate. Nu au rspuns solicitrilor 24 de bolnave, deci materialul clinic este constituit din 170 de cazuri. innd seama de criteriul vrstei , marea majoritate a bolnavelor se repartizeaz decadelor 5,6 i 7 ( 133 cazuri) .Mediul de provenien favorizeaz bolnavele din orae ( 59,4%). Repartizate pe profesiuni , bolnavele au fost casnice n 30 % din cazuri , iar restul avnd diferite ocupaii .Localizarea tumorii , innd seama de cele cinci regiuni, au fost: - n aria supero-extern : 45%; - n aria central : 10 %; - n cea infero-extern 8,8%; - n cea infero-intern : 8,8 %; - n cea supero-intern:7,6%. Un numr important de bolnave (9,4%) s-au prezentat cu interesarea ntregii glande. n ceea ce privete stadiul evoluiei, bolnavele s-au rezentat astfel: - n stadiu 1 : 17,65%; - n stadiul - 2: 60,58%;

38

- n stadiul 3: 17,65 %; - n stadiul 4 : 4,12%. Dup tipul hispatologic al tumorii s-au obinut urmtoarele date: - carcinom ductual infiltrativ nedifereniat : 65,88%; - carcinom ductual infiltrativ, n partea adenocarcinom, n parte nedifereniat: 8,82%; - carcinom ductual infiltrativ difereniat: 18,82%; - carcinom mucoid , carcinom ductual papilar: 6,78%. Avdu-se n vedere cele 17,65 % din cazuri operate n stadiul 1 al bolii , supravieuirea la cinci ani , de numai 60 % se explic prin dificultatea de a ncadra corect bolnavele aparinnd stadiului -1, multe dintre acestea fiind intermediare ntre stadiul -1 i 2. Din cele 103 bolnave (60,5%) operate n stadiu -2 al bolii au supravieuit la cinci ani un numr de 50, deci 48,5%. Cele 30 de bolnave operate n stadiul -3 , au supravieuit la cinci ani doar 3 bolnave( 10%). Nici o bolnav din cele operate n stadiul -4 nu au supravieuit cinci ani.De aici se observ procentul ridicat de utilizare a operaiei lrgite , de tip Halsted. Mamectomiile simple au fost efectuate numai la bolnavele foarte vrstnice. rezultate n tratamentul combinat chimio-hormonal n stadii avansate de cance mamar.Au fost studiate 36 de paciente cu neoplasm mamar operat sau neoperat, cu tabloul clinic predominant de metastaze pleuro-pulmonare ( 22 dintre cazuri) sau evoluie loco-regional cu metastaze cutanate i ganglionare ( 14 paciente). Majoritatea bolnavelor depeau 46 ani, toate fiind dup menopauz, instalat fiziologic sau indus terapeutic.S-au fcut radiografii pulmonare i de schelet, scintigrame osoase i hepatice, investigaii hormonale vaginale i dozri hormonale de urin. Exceptnd trei cazuri , toate bolnavele prezentau valori de estrogeni peste normal n urin iar frotiurile vaginale citohormonale prezentau influen estrogenic net.Tratamentul a constat n cicluri de chimioterapie de cte 6 zile repetate la 6 sptmni cu : - Adriblastin 40-50 mg i.v. n prima zi; - Vincristin 11,5mg i.v. n ziua a II-a;

39

- 5- Fluorouracil 500 mg sau Ftorafur 400 mg i.v. + Ciclophosfamid 400 mg i.v. n ziua a III-a i a V-a; - 20 mg Methotrexat per os sau i.m. ( sau Antifolan i.m.) + 400 mg Ciclophosfamid, n, ziua a IV-a i a V-a. n cazul pleuraziilor metastatice s-a asociat Gzrostan intrapleural, n doze de 10-20 mg la 10-14 zile. n pauzele de chimioterapie citostatic s-a administrat Tamoxifen (Nolvadex) un antiestrogen de sintez n doze de 20-40 mg/zi, timp de cel puin patru sptmni. Tratamentul complex chimiohormonal a fost n general tolerat , o parte din bolnave putnd continua dup primele serii, tratamentul ambulatoriu. Rezultatele au fost evaluate astfel: au fost considerate remisiuni complete dispariia exudatului pleural i a leziunilor pulmonare, a tumorilor secunadare cutanate i ganglionare fr senine de evolutivitate cel puin o lun. Se obin astfel de remisiuni la 22% din cazuri. n cazul remisiunilor pariale se obine scderea de cel puin 50% din tumorile msurabile clinic sau radiologic cu stabilizarea leziunilor cel puin o lun. La 64% din paciente s-au obinut astfel de remisiuni pariale cu scderea evident a leziunlor radiologice, cu scderea adenopatiilor i a infiltraiilor cutanate, cu ameliorarea net a strii generale i dispariia fenomenelor de insuficien respiratorie. Exudatul pleural a disprut n toate cazurile cu excepia a dou dintre ele. La 6% din cazuri se observ progresia leziunilor neoplazice, deci sunt considerate ca eecuri terapeutice. Se evalueaz ca rspuns intermediar meninerea staionar a leziunilor fr semne de progresie, dar cu ameliorri subiective la 10% din cazuri. n concluzie, aceast metod de tratament complex chimiohormonal se dovedete valoroas pentru stadiile avansate de cancer mamar, cu att mai mult cu ct poate fi administrat i ambulator. Supravieuirea bolnavelor cu cancer mamar Din 79 de bolnave tratate chirurgical supraviuirea la peste cinci ani reprezint 54,5% ( 43 de bolnave). Supravieuirea la peste 10 ani a

40

fost de 43,1 %, iar supravieuirea la peste 15 ani 28% din bolnavele operate. Repartizat pe stadii , supravieuirea peste 5 ani, n stadiul 1 a fost de 87,5%, n stadiul 2 de 66,6%, iar n stadiul 3 de 24,1% din cazuri. Pentru pacientele din stadiul 1 , supravieuirea la 20 de ani a fost de 12,5%; pentru cele din stadiul 2 de 3%, pe cnd cele din stadiul 3 i 4 nu au avut nici un caz de supravieuire pe aceast perioad. Ca timp de intervenie , la majoritatea bolnavelor (75%) , s-a executat masectomia radical Halsted, Patey, cu o supravieuire peste 5 ani de 59,3%, acest grup dnd i majoritatea supravieuirilor indelungate.La 25% din bolnave s-a executat masectomia simpl cu supravieuire peste 5 ani(40), din care 2 bolnave au trit peste 10 ani, iar o bolnav peste 15 ani. NGRIJIRI PREOPERATORII Principalele obiective de ngrijire preoperatorie sunt: nlturarea din spital a tuturor excitantelor care acioneaz negativ asupra analizatorilor optici, acustici, etc; nlturarea suferinelor psihice mari n legtur cu boala i tratamentul care urmeaz s fie aplicat (operativ); Prelungirea somnului fiziologic; nlturarea senzaiilor dureroase; Organizarea alimentaiei. Inrevenia chirurgical este ateptat de bolnav cu grij i emoie . Regimul curativ de protecie ncepe de la primirea bolnavului n secie i continu nentrerupt pn la completa lui vindeare. Prezentarea preoperatorie difer n funcie de suferina bolnavului, dup starea sa general, dup rezultatele examenului clinic i de laborator. O bun pregatire preparatorie impune o cercetare amnunit a bolnavului, aceasta are scopul de: Prezentarea diagnosticului;

41

 Aprecierea pericolului operativ pentru bolnav; Stabilirea mijloacelor de pregatire pentru operaie. Toat aceast pregatire operatorie cade n seama asistentei medicale fiind cadrul care se afl n permanen lng bolnav, ea este legatura direct i cea mai calificat dintre medic i acest suferind. Rmne mai mult timp dect medicul lng bolnav ngrijindu-l, asistnd felul cum acesta se alimenteaz, administrndu-i medicaia zilnic, controlndu-i temperatura i pulsul, tensiunea arterial, observnd cantitatea de urin pe care acesta o elimin, caracteristicile urinii i scaunul, felul cum acesta umbl, cum se odihnete, cum vorbete, cum reacioneaz sau raioneaz, asistenta medical poate sai fac o bun imagine asupra evoluiei bolii att preparatorii ct i postoperatorii.

NGRIJIRILE POSTOPERATORII La un bolnav operat restabilirea funciilor organice se face treptat, viteza cu care se restabilete, bolnavul depinde de mai muli factori: pregtirea pentru operaie ; anestezia folosit; tipul de operaie practicat; reactivitatea organismului. Rolul asistentei medicale n ngrijirea postoperatorii este covritor: salonul i patul trebuie s fie pregatit; poziia bolnavului n pat; calmarea durerii postoperatorii- durerea fiind punctul de plecare al unor reflexe care ajung n scoar cu influen asupra reaciilor ntregului organism;

42

pe lng combaterea durerii asistenta medical trebuie s acioneze i asupra psihicului bolnavului operat, folosin posibilitile ce ii ofer cel de-al doilea sistem de semnalizare. Ea trebuie s explice bolnavului c evoluia postoperative dei dureroas este normal i s-i insufle ncrederea n vindecare; alturi de durere care constituie manifestarea clinic major bolnavul se plnge n acelai timp de o intens senzaie de sete datorat de lichide legate de operaie. Pentru a disprea senzaia de sete trebuie s se restabileasc echilibrul hidric administrndu-i i urmarind prile de soluie izotonic; n evoluia postoperatorie normal asistenta trebuie s cunoasc problema dietei, problema mobilizrii i a sculatului bolnavului i intim, atitudinea fa de noua operaie (urmrirea zilnic prin toalete i pansamente aseptice); principal trebuie s se introduc ingestie de lichide (limonad, zeam de compot, ceai i apoi lapte i supe) postoperator precoce deoarece rehidratarea pe cale bucal este cea mai fiziologic ; controlul rnii trebuie facut totdeauna n caz de evoluie febril sau de dureri locale. Aceste control al rnii trebuie efectuat zilnic pn cnd temperatura sau tulburrile pe care le prezint bolnavul sunt pe deplin lmurite. PARTEA II PARTEA PRACTIC-NGRIJIREA PACIENTELOR CU CANCER MAMAR

1. SCOPUL LUCRRII

La redacterea prezentului proiect m-am documentat conspectnd din crile pe care le voi indica n bibliografie, am inut seama de sugestiile medicilor la patul bolnavilor i m-am strduit s exprim totul clar, organizat n termeni accesibili prin planul de nursing. Frecvena crescut a cancerului mamar, problemele grele ale tratamentului i ngrijirile acordate acestor paciente, m-au determinat s aleg aceast tem pentru proiectul de diplom.

43

Am redactat acest proiect pentru a veni n sprijinul colegelor mele pentru a se informa cu privire la ngrijirea pacientelor cu neoplasm mamar, deoarece cuprinde n mare msur, ceea ce teoretic i practic este necesar asistentelor medicale n activitatea zilnic de supraveghere i ngrijire a bolnavelor att preoperatorie dar mai ales postoperatoriu.
2. MATERIAL I METOD DE LUCRU

Studiul se bazeaz pe un lot de apte paciente cu diagnosticul << CANCER MAMAR>> internate n Spitalul Municipal Calafat, Secia Chirurgie, n perioada 01.02-19.02.2013 documentarea realizndu-se pe baza datelor din foile de observaie i buletinele anatomopatologice. La un numr de trei paciente am efectuat studiul de caz.

GRILA PENTRU CULEGEREA DATELOR SURSE DE INFORMARE: interviul cu pacienta; interviul cu familia pacientei; membrii echipei de ngrijire: foaia de observaie; dosarul medical actual al pacientei: foaia de observaie; literatura de specialitate; DATE FIXE: Nume: S. Prenume: A. Naionalitatea: romn. Vrsta : 49 ani.

44

 Grupa sanguin: B III. Sexul: feminin Ocupaia: muncitoare DATE VARIABILE: Domiciliul: Calafat, Judeul Dolj Condiii de locuit: bune, apartament cu 3 camere MOTIVELE INTERNRII: Formaiune tumoral la nivelul snului stng ce a debutat n urm cu 5 luni evoluie proprie i asimptomatic DATA INTERNRII: 01.02.2013 DATA EXTERNRII: 05.02.2013 NUMR DE ZILE DE SPITALIZARE: 5 zile DIAGNOSTICUL DE INTERNARE: Tumor submamar stng ISTORICUL BOLII: Bolnava cu neoplasm mamar stng, depistat de 1 an, iradiant n scop de citoreducere i tratat polichimic terapic Se interneaz pentru intervenie chirurgical ANTECEDENTE PERSONALE Menarha 14 ni Nateri dou, sarcini 5 Menopauz la 45 de ani CONDIII DE VIA I MUNC Bune COPMORTAMENT FA DE MEDIU Nu consum cafea Fumeaz 10 igri pe zi SITUAIA LA INTERNARE GREUTATE

45

70 kg TALIE 1,60m PULS: 76p/min TA: 114/74 mmHg RESPIRAIA:18 resp/min TEMPERATURA:36,8C

EXAMENUL CLINIC GENERAL EXTRAS DIN FOAIA DE OBSERVAIE STARE GENERAL: bun, afebril; STARE DE NUTRIIE bun; STARE DE CONTIEN pstrat; TEGUMENTE I MUCOASE normal colorate, afectate la nivelul snului stng;

46

GANGLIONO LIMFATICI palpabili APARAT RESPIRATOR torace normal conformat puncte sinuzale i stare nedureroase murmur vezicular prezent 18 resp/min APARAT URO-GENITAL loji renale libere urin de aspect normal organe genitale normale APARAT CARDIO-VASCULAR aria precordial nemodificat cord n limite normale oc apexian n spaiu V.I.C. stng puls 76 p/min; TA=114/74 mm Hg APARAT DIGESTIV abdomen suplu, mobil cu respiraia , nedureros la palpare ficat i splin n limite normale SISTEM NERVOS orientat temporo-spaial

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE ( EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE) 1. Nevoia de a respira CRS libere respiraia ritmic, toracele particip la micrile respiratorii - 18 resp/min - Puls bine receptat - 78 pulsaii / min - TA 140/70 mmHg

47

2. Nevoia de a bea i de a mnca apetit pstrat hidratare bun dup operaie n prima i a doua zi nevoia este afectat 3. Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur micari limitate la nivelul membrului superior drept 4. Nevoia de a fi curat i a-i proteja tegumentele tegumentele afectate la nivelul snului drept plaga operat cu I = 16 cm la nivelul snului drept bolnava necesit ngrijiri de igien corporal dup operaie 5. Nevoia de a se mbrca i dezbrca dup operaie necesit ajutor n satisfacerea nevoii 6. Nevoia de a dormi i de a se odihni dificultate n a se odihni , somn agitat, ore insuficiente de odihn 7. Nevoia de a elimina diureza 1300-1400 ml/24h un scaun/ zi de consisten i aspect normale dup operaie necesit sondaj vezical datorit efectului secundar al anesteziei n cea de-a treia zi de la operaie bolnava nu are scaun 8. Nevoia de a se menine temperatura n linii normale a treia zi de la operaie bonava are temperatura ridicat T = 38,5C 9. Nevoia de a evita pericolele dureri la nivelul snului drept anxietate vis-a-vis de o boal i de intervenia chirurgical 10. Nevoia de a comunica cu echipa de ngrijire i familia comunic bine 11. Nevoia de a-i practica religia nu este foarte religioas 12. Nevoia de a se recrea i place s citeasc reviste, s priveasc la televizor 13. Nevoia de a fi util afectat parial pe timpul spitalizrii i a covalescenei

48

14. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea are nevoie de informaii cu privire la boal, la ngrijirile de igien pe care trebuie s i le acorde dup externare , la regimul alimentar i regimul de via pe care trebuie s-l respecte pe viitor este receptiv la tot ceea ce i se comunic

49

50

51

52

53

54

55

56

EPICRIZA I RECOMANDRI LA EXTERNARE: Bolnava internat cu neoplasm mamar stng, depistat de un an i o lun, iradiant n scop de citoreducere i tratat polichimioterapic. Se interneaz pentru intervenie chirurgical. Tehnica operatorie mamectomie HALSTED. Evoluia este favorabil mergnd spre vindecare. Se externeaz ameliorat Se recomand:

57

evitarea efortului fizic i frigul evitarea expunerii la radiaiile solare control n ambulatoriu de specialitate administrarea de antialgice la nevoie regim bogat n vitamine i calorii pansamentul schimbat zilnic la serviciul cabinetului din policlinic - orice modificare aprut la nivelul plgii ve fi comunicat asistentei i medicului pentru a lua msuri.

GRILA PENTRU CULEGEREA DATELOR SURSE DE INFORMARE: interviul cu pacienta; interviul cu familia pacientei; membrii echipei de ngrijire: foaia de observaie; dosarul medical actual al pacientei: foaia de observaie;

58

 literatura de specialitate; DATE FIXE: Nume: S. Prenume: F. Naionalitatea: romn. Vrsta : 49 ani. Grupa sanguin: B III. Sexul: feminin Ocupaia: nvtoare DATE VARIABILE: Domiciliul: Comuna Maglavit, Judeul Dolj Condiii de locuit: bune MOTIVELE INTERNRII: Dureri la nivelul snului stng Existena unei formaiuni dure la nivelul snului stng DATA INTERNRII: 08.02.2013 DATA EXTERNRII: 12.02.2013 NUMR DE ZILE DE SPITALIZARE: 5 zile DIAGNOSTICUL DE INTERNARE: Tumor mamar stng

ISTORICUL BOLII: Bolnava se interneaz din cauza durerilor la nivelul snului stng afirmnd c de aproximativ 3 luni a observat apariia unei formaiuni (dure), iar la aproximativ dou sptmni apare durerea. Se interneaz pentru conduit terapeutic

59

ANTECEDENTE PERSONALE Nu are CONDIII DE VIA I MUNC Bune COPMORTAMENT FA DE MEDIU Nu consum cafea Nefumtoare SITUAIA LA INTERNARE GREUTATE 66 kg TALIE 1,68m PULS: 80p/min TA: 115/65 mmHg RESPIRAIA:18 resp/min TEMPERATURA:36,7C

EXAMENUL CLINIC GENERAL EXTRAS DIN FOAIA DE OBSERVAIE STARE GENERAL: bun, bolnava este afebril; STARE DE NUTRIIE

60

bun; STARE DE CONTIEN pstrat; TEGUMENTE I MUCOASE normal colorate, plin cutanat elastic; GANGLIONI LIMFATICI palpabili,axial palpabili APARAT RESPIRATOR torace normal conformat puncte sinuzale i stare nedureroase murmur vezicular prezent 18 resp/min CRS libere APARAT URO-GENITAL loji renale libere urin de aspect normal, miciuni fiziologice organe genitale normale APARAT CARDIO-VASCULAR aria precordial nemodificat cord n 75 mut limite normale oc apexian n spaiu V.I.C. stng puls 80 p/min; TA=115/65 mm Hg APARAT DIGESTIV abdomen suplu, mobil cu respiraia , nedureros la palpare SISTEM NERVOS orientat temporo-spaial

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE ( EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE) 1. Nevoia de a respira CRS libere

61

respiraia ritmic, toracele particip la micrile respiratorii - 18 resp/min - puls bine receptat - 78 pulsaii / min - TA 140/70 mmHg 2. Nevoia de a bea i de a mnca apetit pstrat hidratare bun dup operaie n prima i a doua zi nevoia este afectat 3. Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur micari limitate la nivelul membrului superior drept 4. Nevoia de a fi curat i a-i proteja tegumentele tegumentele afectate la nivelul snului drept plaga operat cu I = 16 cm la nivelul snului drept bolnava necesit ngrijiri de igien corporal dup operaie 5. Nevoia de a se mbrca i dezbrca dup operaie necesit ajutor n satisfacerea nevoii 6. Nevoia de a dormi i de a se odihni dificultate n a se odihni , somn agitat, ore insuficiente de odihn 7. Nevoia de a elimina diureza 1300-1400 ml/24h un scaun/ zi de consisten i aspect normale dup operaie necesit sondaj vezical datorit efectului secundar al anesteziei n cea de-a treia zi de la operaie bolnava nu are scaun 8. Nevoia de a se menine temperatura n linii normale a treia zi de la operaie bonava are temperatura ridicat T = 38,5C 9. Nevoia de a evita pericolele dureri la nivelul snului drept anxietate vis-a-vis de o boal i de intervenia chirurgical 10. Nevoia de a comunica cu echipa de ngrijire i familia comunic bine

62

11. Nevoia de a-i practica religia este de religie ortodox, se roag 12. Nevoia de a se recrea i place s citeasc reviste, s priveasc la televizor 13. Nevoia de a fi util afectat parial pe timpul spitalizrii i a covalescenei 14. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea are nevoie de informaii cu privire la boal, la ngrijirile de igien pe care trebuie s i le acorde dup externare , la regimul alimentar i regimul de via pe care trebuie s-l respecte pe viitor este receptiv la tot ceea ce i se comunic

63

64

65

66

67

68

69

70

71

EPICRIZA I RECOMANDRI LA EXTERNARE: bolnava internat cu neoplasm mamar stng

72

 se opereaz prin tehnica operatorie: - I HISTERECTOMIE examen Histopatologi, Extirpare - II Mamectomie tip PATEY, evoluia este favorabil mergnd spre vindecare Se externeaz ameliorat Se recomand: - evitarea efortului fizic i frigul - evitarea expunerii la radiaiile solare - control n ambulatoriu de specialitate - administrarea de antialgice la nevoie - regim bogat n vitamine i calorii - pansamentul schimbat zilnic la serviciul cabinetului din policlinic - orice modificare aprut la nivelul plgii ve fi comunicat asistentei i medicului pentru a lua msuri.

GRILA PENTRU CULEGEREA DATELOR

73

SURSE DE INFORMARE: interviul cu pacienta; interviul cu familia pacientei; membrii echipei de ngrijire: foaia de observaie; dosarul medical actual al pacientei: foaia de observaie; literatura de specialitate; DATE FIXE: Nume: D. Prenume: M. Naionalitatea: romn. Vrsta : 43 ani. Grupa sanguin: A II. Sexul: feminin Ocupaia: educatoare DATE VARIABILE: Domiciliul: Comuna Ciupercenii-Vechi, Judeul Dolj Condiii de locuit: bune, cas cu trei camere i dependine, livad cu pomi fructiferi MOTIVELE INTERNRII: Formaiune tumoral la nivelul snului stng ce a debutat n urm cu 5 luni evolund progresiv i asimptomatic DATA INTERNRII: 15.02.2013 DATA EXTERNRII: 19.02.2013 NUMR DE ZILE DE SPITALIZARE: 5 zile DIAGNOSTICUL DE INTERNARE: Tumor submamar stng

74

ISTORICUL BOLII: Bolnava se interneaz pentru formaiunea tumoral de la nivelul snului stng ce a debutat n urm cu 5 luni Aceasta evolund progresiv i asimptomatic ANTECEDENTE PERSONALE Nateri dou, sarcini patru Menopauz la 42 ani CONDIII DE VIA I MUNC Bune COPMORTAMENT FA DE MEDIU Nu consum cafea Nefumtoare SITUAIA LA INTERNARE GREUTATE 70 kg TALIE 1,65m PULS: 78p/min TA: 140/70 mmHg RESPIRAIA:18 resp/min TEMPERATURA:36,6C

75

EXAMENUL CLINIC GENERAL EXTRAS DIN FOAIA DE OBSERVAIE STARE GENERAL: bun, afebril; STARE DE NUTRIIE bun; STARE DE CONTIEN pstrat; TEGUMENTE I MUCOASE normal colorate, plin cutanat elastic; GANGLIONO LIMFATICI palpabili APARAT RESPIRATOR torace normal conformat puncte sinuzale i stare nedureroase murmur vezicular prezent 18 resp/min CRS libere APARAT URO-GENITAL loji renale libere urin de aspect normal organe genitale normale APARAT CARDIO-VASCULAR aria precordial nemodificat cord n limite normale oc apexian n spaiu V.I.C. stng puls 78 p/min; TA=140/70 mm Hg APARAT DIGESTIV abdomen suplu, mobil cu respiraia , nedureros la palpare ficat i splin n limite normale SISTEM NERVOS orientat temporo-spaial

76

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE ( EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE) 1. Nevoia de a respira CRS libere respiraia ritmic, toracele particip la micrile respiratorii - 18 resp/min - puls bine receptat - 78 pulsaii / min - TA 140/70 mmHg 2. Nevoia de a bea i de a mnca apetit pstrat hidratare bun dup operaie n prima i a doua zi nevoia este afectat 3. Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur micari limitate la nivelul membrului superior drept 4. Nevoia de a fi curat i a-i proteja tegumentele tegumentele afectate la nivelul snului drept plaga operat cu I = 16 cm la nivelul snului drept bolnava necesit ngrijiri de igien corporal dup operaie 5. Nevoia de a se mbrca i dezbrca dup operaie necesit ajutor n satisfacerea nevoii 6. Nevoia de a dormi i de a se odihni dificultate n a se odihni , somn agitat, ore insuficiente de odihn 7. Nevoia de a elimina diureza 1300-1400 ml/24h un scaun/ zi de consisten i aspect normale dup operaie necesit sondaj vezical datorit efectului secundar al anesteziei n cea de-a treia zi de la operaie bolnava nu are scaun

77

8. Nevoia de a se menine temperatura n linii normale a treia zi de la operaie bonava are temperatura ridicat T = 38,5C 9. Nevoia de a evita pericolele dureri la nivelul snului drept anxietate vis-a-vis de o boal i de intervenia chirurgical 10. Nevoia de a comunica cu echipa de ngrijire i familia comunic bine 11. Nevoia de a-i practica religia nu este foarte religioas 12. Nevoia de a se recrea i place s citeasc reviste, s priveasc la televizor 13. Nevoia de a fi util afectat parial pe timpul spitalizrii i a covalescenei 14. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea are nevoie de informaii cu privire la boal, la ngrijirile de igien pe care trebuie s i le acorde dup externare , la regimul alimentar i regimul de via pe care trebuie s-l respecte pe viitor este receptiv la tot ceea ce i se comunic

78

79

80

81

82

83

84

85

86

EPICRIZA I RECOMANDRI LA EXTERNARE: bolnava internat cu formaiune tumoral la nivelul snului stng, ce a debutat n urm cu 5 luni evolund progresiv i asimptomatic se opereaz prin Tehnica operatorie mamectomie simpl evoluia este favorabil mergnd spre vindecare Se externeaz ameliorat Se recomand: - evitarea efortului fizic i frigul - evitarea expunerii la radiaiile solare - control n ambulatoriu de specialitate - administrarea de antialgice la nevoie - regim bogat n vitamine i calorii - pansamentul schimbat zilnic la serviciul cabinetului din policlinic - orice modificare aprut la nivelul plgii ve fi comunicat asistentei i medicului pentru a lua msuri.

87

4. CONCLUZII Ceea ce reiese din toate datele privind fiziopatologia i biologia acestei localizri a cancerului este faptul c indicaia terapeutic trebuie s fie pluridisciplinar, individualizat i strict adoptat fiecrui caz n parte, innd seama de parametrii multipli att de ordin local ct i de ordin general, rezultai din relaia conflictual rumoro-gazd i n eventualele stri patologice asociate, intlnite adesea la aceste bolnave. Progresele ateptate n diagnostic i tratament vor face ca atitudinea adoptat astzi n protocoalele prezentate s necesite modificri i adaptri la viitoarele cuceriri ale tiinei. Cancerul de sn reprezint o problem deosebit de important a tuturor timpurilor, dar mai ales a civilizaiei noastre ultratehnicizate. Se consider c pe ntregul planetei se afl n ngijire o mas uria de aproximativ 5 milioane canceroi. s-a constatat c incidena cazurilor de cancer mamar se afl n raport cu gradul de civilizaie, de dezvoltare general a fiecrei ri. Am observat c n ngrijirea unei bolnave cu cancer mamar un rol important l are administrarea corect a tratamentului, dar i a alimentaiei. Indicaia terapeutic ntotdeauna trebuie s fie individualizat i strict adaptat fiecrui caz n parte. S-a constatat c din 79 de bolnave tratate chirurgical supravieuirea la peste 5 ani reprezint 54,5%, supravieuirea la peste 10 ani a fost de 43,1%, iar supravieuirea la peste 15 ani , 28% din bolnavele operate.

88

5. BIBLIOGRAFIE 1. BLNESCU I. ADELA GABRIELA Caiete METODOLOGICE DE ONCOLOGIE CANCERUL GLANDEI MAMARE Editura Medical Bucureti 1983 2. Prof. Dr. Docent CHIRICU ION i Dr.MARINIC EUGEN CANCERUL SNULUI Editura Experiena Romneasc, Cluj Napoca 3.Prof. Dr.Docent CHIRICU ION CANCERUL SNULUI NDRUMTOR METODOLOGIC Cluj Napoca 1978 4. LUCREIA TITIRIC TEHNICI DE EVALUARE I NGRIJIRI ACORDATE DE ASISTENII MEDICALI, vol. I Editura Didactic i Pedagogic Bucureti 5. LUCREIA TITIRIC TEHNICI DE EVALUARE I NGRIJIRI ACORDATE DE ASISTENII MEDICALI, vol. II Editura Viaa Medical Romneasc Bucureti 6. LUCREIA TITIRIC BREVIAR DE EXPLORRI FUNCIONALE I NGRIJIRI SPECIALE ACORDATE BOLNAVILOR Editura Viaa Medical Romneasc Bucureti 7. LUCREIA TITIRIC URGENELE MEDICO CHIRURGICALE Editura Medical Bucureti 2006

89

8. BALT GEORGETA TEHNICI SPECIALE DE NGRIJIRI ACORDATE BOLNAVILOR Editura Didactic i Pedagogic Bucureti 1988

90