702

PARTEA A ASEA Oncologie i hematologie

insuficient de fier i o morfologie eritrocitar caracterizat de microcitoz i hipocromie. Nivelul fierului seric atinge niveluri foarte sczute [<4 micromoli/L (<30 micrograme/dL)], n timp ce capacitatea total de legare a fierului de ctre transferin crete, ceea ce se reflect ntr-o saturare procentual mai mic de 10%. Nivelul feritinei este constant sub 15 micrograme/L. Din momentul n care nivelul hemoglobinei pacientului scade sub 100-110 g/L (10-11 g/dL) ncep s intre n circulaie eritrocite slab ncrcate cu hemoglobina. Dac anemia este de severitate moderat, globulele roii tind s fie microcitare, dar nu sunt hipocrome. La un nivel i mai sczut al hemoglobinei att microcitoz, ct si hipocromia sunt mai pronunate. Producia de globule roii devine tot mai ineficient i anizocitoza i poikilocitoza se manifest n msur tot mai mare. n cazul anemiilor feriprive deosebit de grave, se pot observa globule roii n form de trabuc sau de creion, n mod obinuit, n cazul deficitului de fier nu se observ globule roii n int. Dac astfel de celule sunt prezente, aceasta sugereaz un defect al sintezei lanurilor de globin, respectiv diagnosticul de talasemie. Astfel de celule n int pot fi vzute i n prezena unor boli hepatice. Diagnosticul diferenial al unei anemii prin deficit de fier se face doar cu puine alte boli. Att alfa-, ct i beta-talasemia sunt asociate cu microcitoz, hipocromie i anemie de severitate diferit. Rasa i antecedentele heredo-colaterale ale pacientului pot s constituie indicii cu privire la diagnosticul talasemiei. Cu toate acestea, nu se poate exclude posibilitatea unui deficit de fier, fie izolat, fie n combinaie cu un defect de sintez a globinei. Din acest motiv, este important s se fac un studiu de laborator ct mai complet (vezi capitolul 107), un astfel de studiu permind un diagnostic precis al cauzei microcitozei i hipocromiei, fie c este vorba de un defect izolat sau combinat (vezi tabelul 106-4). Aspectele morfologice care sugereaz diagnosticul de talasemie includ prezena celulelor n int, o distribuie normal a diametrelor globulelor roii, care indic o microcitoz uniform, i o microcitoz/hipocromie disproporionat n raport cu gravitatea anemiei, n acest din urm caz, la pacienii cu talasemie minor, se constat microcitoz (volum mediu eritrocitar mai mic de 75-80 ja3), cu un nivel de hemoglobina peste 130-140 g/L (13-14 g/dL), un aspect complet diferit de cel al deficitului de fier, n care, naintea apariiei microcitozei, trebuie s se manifeste un grad moderat sau sever de anemie. Orice incertitudine n privina diagnosticului este, de obicei, rezolvat prin determinarea cantitii de fier si analiza tipului de hemoglobina cu ajutorul electroforezei. In afar de cazul n care deficitul de fier este o complicaie a bolii, pacienii cu beta-talasemie minor au depozite de fier normale sau crescute. Ei au, de asemenea, o sideremie normal, o cretere a nivelului hemoglobinei A2 i a capacitii totale de legare a fierului de ctre transferin. n cazul deficitului de fier asociat, nivelul hemoglobinei A2 poate fi normal. Problema de diagnostic cea mai frecvent este confuzia posibil ntre deficitul de fier i o blocare a eliberrii fierului din sistemul reticuloendotelial ctre celulele precursoare eritroide, din cauza unei inflamaii (anemia din bolile cronice). Citokinele inflamatorii, inclusiv factorul de necroz tumoral (TNF), interleukina l (IL-1), interferonul-beta i interferonulgama, pot s suprime secreia de eritropoietin, proliferarea precursorilor celulelor eritroide i aprovizionarea cu fier a mduvei osoase. La bolnavii cu anemii inflamatorii scad att fierul seric, ct i nivelul transferinei serice. Saturaia procentual a transferinei scade, n general, la un nivel cuprins ntre 10 i 20 de procente. La pacienii cu anemii de severitate moderat i un nivel al hemoglobinei de 80-100 g/L (8-10 g/dL), aceast deficien de fier poate s determine o anemie microcitar i hipocrom uoar, ceea ce va contribui la confuzia n stabilirea diagnosticului. Un studiu complet al disponibilitilor de fier ar trebui s poat face o difereniere ntre cele dou afeciuni

(vezi tabelul 106-5). Pacienii cu anemie inflamatorie prezint n mod tipic o scdere a fierului seric, o scdere a transferinei, un nivel normal sau crescut de feritin seric, iar n cazul n care se efectueaz un studiu medular se constat prezena unor rezerve normale sau crescute de fier, asociate cu morfologie medular caracteristic hipoplazic. De asemenea, determinarea receptorului pentru transferin seric poate s fac diferenierea ntre cele dou afeciuni. Nivelul receptorilor pentru transferin nu crete n cazul inflamaiilor, spre deosebire de creterea de 2-4 ori care se ntlnete n deficitul adevrat de fier. Pacienii care au un defect al funciei mitocondriale ce determin anemie sideroblastic pot s prezinte, i ei, o anemie microcitar i hipocrom. Anemia sideroblastic ereditar este o boal rar, care debuteaz n copilrie, fiind transmis prin cromozomul X sau motenit autosomal. Morfologia globulelor roii este n mod caracteristic de tip dimorf, iar determinarea rezervelor de fier permite s se fac fr dificultate deosebirea de anemia prin deficit de fier (vezi tabelul 106-4). Pacienii care au anemie sideroblastic dobndit cu siderbblasti inelari, prezint n mod caracteristic o acumulare excesiva de fier, chiar pn la suprancrcare tisular cu fier. Morfologia globulelor roii la aceti bolnavi poate fi variabil, n timp ce morfologia medular demonstreaz prezena patognomonic a sideroblatilor inelari. La copii, intoxicaia saturnin (cu plumb) poate produce o anemie cu deficit de formare a hemoglobinei i cu sideroblati inelari. Intoxicaia cu plumb face ca diagnosticul deficitului de fier s fie mai dificil ta copil, deoarece inhibiia sintetazei mitocondriale a hemului de ctre plumb are ca rezultat un nivel foarte nalt de protoporfirin eritrocitar. Acest lucru trebuie amintit ori de cte ori se folosete determinarea protoporfirinei eritrocitare ca screening pentru depistarea cazurilor de eritropoiez cu deficit de fier.
TRATAMENT Tratamentul pacientului cu anemie feripriv va fi determinat de etiologia deficitului i de gravitatea anemiei (vezi tabelul 1063). Capacitatea pacientului de a tolera preparatele de fier administrate pe cale oral este, de asemenea, un factor. Dozele mari de fier administrat oral au ca rezultat efecte secundare gastrointestinale semnificative, ceea ce poate s scad compliana pacientului i s mpiedice o recuperare complet i rapid. Situaiile n care un echilibru negativ al fierului este determinat de necesiti fiziologice crescute sunt rareori corectate prin suplimentarea cu fier a dietei. Tratamentul deficitului de fier secundar pierderii de snge sau malabsorbiei necesit un diagnostic precis i un control eficace al strii patologice primare. Pierderea continu de snge poate s depeasc cu uurin capacitatea terapiei cu fier de a restabili rezervele de fier. La pacienii cu malabsorbie gastrointestinal, tratamentul cu fier administrat pe cale oral nu va avei efect. Rspunsul la terapia cu fier mai depinde i de nivelul rspunsului eritropoietinei i de starea de sntate a mduvei eritroide. Pacienii cu afeciuni renale n stadiul terminal, care au o boal inflamatorie sau la care mduva eritroid este afectat vor avea un rspuns suboptimal la tratament, n fiecare din aceste situaii, clinicianul va trebui s fac o alegere ntre administrarea judicioas a transfuziilor de globule roii i tratamentul oral sau parenteral cu fier. Dac rspunsul la tratamentul cu fier este ntrziat sau inadecvat este nevoie s se fac o reevaluare atent a cazului, pentru a cuta o sngerare continu, existena unei boli inflamatorii sau a unui deficit de absorbie a fierului. Preparate cu fler pentru administrare oral n tabelul 106-6 este prezentat lista preparatelor standard cu fieri sub form de tablete sau siropuri. Cu toate c diferitele preparate conin cantiti diferite de fier sub form feroas, toate se absorb cu uurin i sunt, din acest motiv, foarW eficiente pentru tratamentul anemiei prin deficit de fier.