704

PARTEA A ASEA Oncologie i hematologie

administrrii dozei-test, ct i n timpul perfuziei. Dac pacientul manifest semne de hipotensiune, administrarea preparatului va fi imediat oprit. Pacienii sub dializ, la care se face timp ndelungat tratament cu eritropoietin, pot avea nevoie de injecii repetate cu fier-dextran pentru a face fa nevoilor de fier. n acest scop, se administreaz n fiecare lun 100-200 mg de fier-dextran pe cale intravenoas, pentru a se preveni deficitul de fier i a se asigura un aport constant de fier pentru mduva eritroid.

ALTE ANEMII HIPOPROLIFERATIVE

Anemiile hipoproliferative se observ n mod obinuit la pacienii cu stri inflamatorii acute i cronice, n stadiul terminal al bolilor renale, n hipotiroidia sever i n alte deficite hormonale, n fiecare caz, insuficiena rspunsului proliferai v al mduvei osoase are drept principal cauz o sintez inadecvat de eritropoietin n raport cu gradul anemiei, n cazul bolilor inflamatorii acute i cronice, intervin i inhibarea eliberrii fierului i a proliferrii precusorilor celulelor eritroide. Cu toate acestea, anemiile din bolile renale i inflamaii cronice (anemia din bolile cronice) pot fi, de obicei, corectate prin tratament cu eritropoietin recombinat, dac sunt disponibile rezerve adecvate de fier. Aceste fapte sprijin conceptul c factorul cel mai important este deficiena de producie a eritropoietinei. ANEMIILE DIN BOULE INFLAMATORII Anemia asociat cu infeciile acute i cu bolile inflamatorii cronice are drept cauz eliberarea citokinelor inflamatorii. TNF, L-1, IFNbeta, IFNgama i neopterina au efecte de supresie a eritropoiezei. TNF i IFNbeta sunt mediatori la bolnavii cu infecii bacteriene i neoplasme, n timp ce L-1 i IFNgama sunt implicate la bolnavii cu boli inflamatorii cronice (anemia din bolile cronice), n ambele cazuri, aceste citokine sunt capabile s inhibe capacitatea de proliferare a precursorilor celulelor eritroide, eliberarea eritropoietinei din rinichi i eliberarea fierului din celulele reticuloendoteliale (vezi figura 106-4). Impactul lor este rapid i dramatic, n cazul infeciilor bacteriene acute, se poate produce o anemie uoar [cu hemo globina de 100-120 g/L (10-12 g/L)] n numai 24-48 de ore. Scderea iniial a hemoglobinei este rezultatul unei hemolize auto-limitate, n cadrul creia cele mai vrstnice globule roii sunt rapid ndeprtate din circulaie de sistemul reticuloendotelial. Persistena anemiei n urmtoarele zile sau sptmni reflect suprimarea eritropoiezei de ctre citokine. n cazul bolilor inflamatorii cronice, natura bolii primare este cea care tinde s determine severitatea i tipul anemiei, n timp ce majoritatea pacienilor prezint o anemie normocrom i normocitar, unii par s prezinte un deficit mai important de fier i vor prezenta microcitoz i hipocromie moderate. Pacienii cu lupus eritematos grav i cu artrit reumatoid pot s prezinte o hemoliz mai sever, secundar prezenei auto-anticorpilor, i o inhibiie a granulocitopoiezei, determinat de citokine i de limfocitele T (sindrom Felty). Semne clinice i de laborator Anemia inflamatorie asociat cu infecii acute este, n general, de intensitate mic sau moderat i din acest motiv este asimptomatic. Cu toate acestea, n cazul pacienilor mai vrstnici, o anemie modest poate s determine simptome i semne de boal cardiovascular. De obicei, diagnosticul se stabilete cu ocazia unui examen de rutin al sngelui, cnd se descoper prezena unei anemii normocitare i normocrome [Hb 100/120 g/L (10/12 g/dL)], cu un indice reticulocitar mai mic de 2. Profilul eritropoietic complet, care difereniaz aceast anemie de cea prin deficit de fier (feripriv), de anemia din bolile renale sau de o afeciune hipometabolic, este ilustrat n tabelul 106-5. Studiile de metabolism al fierului sunt elementul cheie al diagnosticului. Acestea arat un nivel al fierului seric (seric iron - SI) mai

mic de 9 micromoli/L (50 micrograme/dL) i o capacitate total a transferinei serice (TIBC) mai mic de 54 micromoli/L (300 micrograme/dL), cu o saturaie procentual ntre 10 i 20%. Aceast scdere caracteristic a fierului seric (sideremiei) si a TIBC se nsoete de o cretere a nivelului feritinei serice, n cazul unui brbat adult, feritina seric va atinge un nivel de 150-350 micrograme/L, n timp ce la femei se va observa o cretere mai puin impresionant, din cauza nivelului bazai sczut de feritin al acestora. Acest model este clar diferit de cel prezent n alte anemii hipoproliferative. Dac nu exist o determinare a nivelului feritinei sau dac exist confuzii n legtur cu situaia rezervelor de fier ale pacientului, se poate efectua un studiu al mduvei osoase, pentru a pune n eviden prezena depozitelor de fier n celulele reticuloendoteliale. Un pacient cu anemie prin deficit de fier nu prezint astfel de depozite, n timp ce pacienii cu boli inflamatorii au depozite normale sau crescute. Mai mult, n cazul bolilor inflamatorii cronice, n interiorul celulelor reticuloendoteliale se formeaz granule voluminoase de hemosiderin. Msurarea direct a citokinelor inflamatorii, a eritropoietinei-serice i a nivelurilor receptorilor pentru transferina seric, dei sunt fezabile, nu sunt necesare pentru diagnosticul clinic i diferenial al anemiei inflamatorii. O excepie o constituie evaluarea anemiei la pacienii cu SIDA. Pe msur ce boala progreseaz, aceti pacieni fac o anemie hipoproliferativ de intensitate moderat sau sever, din cauza infeciilor care complic evoluia i/sau a deteriorrii mduvei osoase, legate de efectele virusului imunodeficienei dobndite la om sau a toxicitii medicamentelor. Se poate bnui deteriorarea mduvei osoase cnd apare pancitopenie marcat. Cu toate acestea, msurarea nivelului eritropoietinei serice poate s ajute la diferenierea deteriorrii medulare de anemia inflamatorie. Un nivel redus de eritropoietin sugereaz o component inflamatorie semnificativ a anemiei. Acest tip de pacient va rspunde la tratamentul cu eritropoietin recombinat. ANEMIA DIN BOLILE RENALE Bolile renale cu insuficien renal progresiv sunt aproape totdeauna nsoite de o anemie hipoproliferativ moderat sau sever, n general, severitatea anemiei se coreleaz cu gravitatea insuficienei renale. Pe msur ce concentraia sangvin a ureei se apropie de 36 milimoli/L (100 mg/dL) i creatinina depete 265442 micromoli/L (3-5 mg/dL), hemoglobina scade sub 70 g/L (7 g/dL). Aceasta reflect o combinaie ntre scderea semnificativ a duratei de via a globulelor roii circulante, secundar uremiei, i un rspuns insuficient al produciei de eritropoietin, din cauza leziunilor renale. Exist insuficiene renale acute n care pierderea funciei renale nu se coreleaz cu rspunsul eritropoietinei. Astfel, pacienii cu sindrom hemolitic-uremic prezint o cretere marcat a produciei de globule roii, ca reacie la hemoliz, n ciuda unei insuficiene renale suficient de importante pentru a necesita dializ. Boala polichistic a rinichiului este o alt situaie n care producia de eritropoietin poate s continue, n ciuda unei insuficiene renale progresive. Spre deosebire de aceste situaii, pacienii cu diabet zaharat pot s prezinte o anemie mai grav dect s-ar putea presupune pe baza valorilor ureei i a creatininei sanguine, ceea ce sugereaz instalarea precoce a unui deficit de eritropoietin. Semne clinice i de laborator n mod similar cu alte anemii hipoproliferative, anemia din bolile renale este caracterizat de normocitoz i normocromie, asociate unui indice de producie reticulocitar sczut. Morfologia globulelor roii nu ofer indicaii diagnostice. Excepia la aceast regul este apariia celulelor cu epi" (echinocite), observat n bolile hepatice, i a globulelor roii fragmentate la pacienii cu sindrome vasculitice, mai ales sindromele hemolitice-uremice i purpura trombotic trombocitopenic (vezi capitolul 109). Studiile metabolismului fierului ofer cheia diagnosticului i a tratamentului cu succes al pacientului cu boal renal i anemie. La examenul iniial al acestuia, fierul seric, capacitate!