714

PARTEA A ASEA Oncologie i hematologie

Asocierea hemoglobinei C cu talasemia beta0 duce la anemie hemolitic de gravitate moderat, splenomegalie, prezena de celule n int" i prezena microcitelor i hipocromiei pe frotiruile de snge periferic. La negri, hemoglobina C poate aprea n asociere cu talasemia beta*, care produce o boal mai uoar.

al carboxihemoglobinei de pn la 20%. Deplasarea a mai mult de 50% din oxigen de ctre CO poate fi fatal. Oxigenul va deplasa progresiv oxidul de carbon din legtura acestuia cu hemoglobina, astfel nct administrarea oxigenului sau chiar nici un fel de intervenie este suficient n cazul pacienilor cu intoxicaii uoare. La pacienii grav afectai pot fi necesare transfuzii de snge.
BIBLIOGRAFIE
BEUTLER

ALTE ANOMALII DOBNDITE SAU MOTENITE ALE HEMOGLOBINEI

Cea mai frecvent cauz a cianozei este reducerea presiunii arteriale a oxigenului determinat de boli pulmonare sau cu unturi cardiace de tip dreapta-stnga. n unele cazuri rare, hemoglobina poate fi implicat n apariia cianozei, fie ca urmare a mutaiilor care produc molecule cu o afinitate sczut pentru oxigen (de ex., hemoglobina Kansas-beta J^Asn-i-hr^ fie prin acumularea methemoglobinei sau a sulfhemoglobinei. METHEMOGLOBINEMIA I SULFHEMOGLOBINEMIA Acumularea n eritrocite a unor cantiti mari de methemoglobin oxidat reversibil, de culoare brun, se poate produce din treimotive: (1) o anomalie ahemoglobinei motenit dominant, una dintre hemoglobinele M, n care leziunea structural mpiedic reducerea methemoglobinei la hemoglobina; (2) o deficien a enzimei methemoglobin-reductaz, motenit recesiv; i (3) expunerea la substane chimice sau la medicamente oxidante, cum sunt nitriii, xilocaina, sau derivaii benzenici. Diferenierea ntre aceste forme de methemoglobinemie depinde de contextul clinic, de tipul transmiterii n cadrul familiei, de examenul spectroscopie al hemoglobinei care este anormal n cazul hemoglobinelor M, si de evaluarea methemoglobin-reductazei eritrocitare. Formarea ireversibil a unui alt pigment hemoglobinic cu proprieti spectrale anormale distincte, sulfhemoglobina, este rezultatul administrrii de medicamente, n special de sulfamide. Prezena sulfhemoglobinei determin o cianoz marcat, dar aceasta dispare spontan cnd celulele care conin pigmentul sunt eliminate progresiv din circulaie. Methemoglobinemia indus fie de substane chimice, fie de medicamente este reversibil spontan atunci cnd se ndeprteaz agentul cauzal. Cu toate acestea, prezena pigmentului n cantitate mare, de 30-40% din total, poate pune n primejdie viaa pacientului, cel mai bun tratament fiind administrarea de albastru de metilen, 1-2 mg/kg de greutate corporal. Colorantul fixeaz sistemul foarte eficient de reducere a methemoglobinei - cuplat cu NADP de methemoglobin, ceea ce are ca rezultat o reducere rapid a methemoglobinei la hemoglobina, cu excepia pacienilor care au deficit de G6PD. Dei methemoglobinemia determinat de lipsa methemoglobin-reductazei rspunde i ea la tratamentul cu albastru de metilen, aceast tulburare cronic este cel mai bine tratat prin administrarea zilnic a 1-2 g de acid ascorbic. Cianoz provocat de hemoglobina M nu rspunde la tratament, dar aceasta este, n mod obinuit, o afeciune benign. CARBOXIHEMOGLOBINEMI Afinitatea hemoglobinei pentru monoxidul de carbon (CO) este de aproximativ 200 de ori mai mare dect afinitatea pentru oxigen. Deplasarea fie chiar a unei singure molecule de oxigen de ctre CO crete foarte mult intensitatea cu care sunt legate restul moleculelor de oxigen. Devierea la stnga a curbei de disociere a oxigenului reduce eliberarea oxigenului ctre esuturi ntr-o msur mult mai mare dect scderea cantitii de oxigen transportat n snge. Spre deosebire de methemoglobin, carboxihemoglobina are o culoare roie-cireie, iar prezena ei nu poate fi bnuit la simpla examinare a sngelui. Intoxicaia cu oxid de carbon poate fi provocat de arderea hidrocarburilor n spaii prost ventilate, de accidente industriale i de incendii. Fumtorii de igri sau trabuc care inhaleaz fumul, pot s aib un nivel

E: The sickle cell diseases and related disorders, in Williams' Hematology, 5th ed, E Beutleret al (eds). New York, McGraw-Hill, 1995, pp 616-654 BEUTLER E, SULLIVAN KM: Bone marrow transplantation for sickle cell disease, in Bone Marrow Transplantation, SJ Forman et al (eds). Boston, Blackwell Scientific, 1994, pp. 840-848 CAO A: 1993 William Allan Award address. Am J Hum Genet 54:397, 1994 CHARACHE S et al: Hydroxyurea: Effects on hemoglobin F production in patients with sickle cell anemia. Blood 79:2555, 1992 EHLERS KH et al: Prolonged survival in patients with beta-thalassemia major treated with deferoxamine. J Pediatr 118:540, 1991 EMBURY SH et al (eds): Sickle Cell Disease: Basic Principles and Clinteai Practice. Hagerstown, MD, Lippincott-Raven, 1994 THEIN L: Dominant beta thalassaemia: Molecular basis and pathophysiology. Br J Haematol 80:273, 1992 WALTERS MC et al: Bone marrow transplantation for sickle cell disease. N Engl J Med 335:369, 1996 WEATHERALL DJ: The thalassemias, in Williams' Hematology, 5th ed, E Beutler et al (eds). New York, McGraw-Hill, 1995, pp 581-615 WINTERBOURN CC: Oxidative denaturation in congenital hemolytic anemias: The unstable hemoglobins. Semin Hematol 27:41,1990

Bernard M. Babior, H. Franklin Bunn ANEMII MEGALOBLASTICE

Anemiile megaloblastice sunt afec iuni produse prin sinteza deficitar a ADN. Sunt afectate n primul rnd celulele cu un turnover rapid, n special precursorii hematopoietici i celulele epiteliale gastrointestinale. Diviziunea celular este lent, dar citoplasm se dezvolt ntr-un ritm normal, astfel nct megaloblastii sunt mari, cu un raport crescut ntre ARN i ADN. Celulele eritroide megaloblastice sunt distruse n mod excesiv n mduv. Astfel, celularitatea medular este adesea crescut, dar producerea de eritrocite este sczut, anomalie denumit eritropoiez ineficient (a se vedea capitolul 55). Majoritatea anemiilor megaloblastice se datoreaz unui deficit de cobalamin (vitamina B I2) i/sau acid folie. Diferitele entiti clinice asociate cu anemie megaloblastic sunt prezentate n tabelul 108-1. Aceast clasificare este mai uor de neles innd seama de principiile fiziologice i biochimice discutate mai jos.

CONSIDERAII FIZIOLOGICE
ACIDUL FOLIC Acidul folie este denumirea comun pentru acidul pteroilmonoglutamic. El este sintetizat de multe plante i bacterii. Fructele i legumele reprezint principala surs alimentar de vitamin. Unele forme de acid folie din diet sunt labile i pot fi distruse n cursul preparrii alimentelor. Necesarul zilnic minim este, n mod normal, de aproximativ 50 ng, dar acesta se poate amplifica de mai multe ori n strile cu un metabolism crescut, cum ar fi sarcina. Asimilarea unor cantiti adecvate de acid folie depinde de natura dietei i de modul de preparare. Folaii din multe alimente sunt conjugai n mare parte cu o serie de derivai ai acidului glutamic. Acesta mpiedic absorbia intestinal a acidului folie. Totui, conjugazele (y-glutamil carboxipeptidazele) din