71 8

PARTEA A ASEA Oncologie i hematologie

pacienilor cu anemie pernicioas au o inciden crescut a bolii i chiar cei fr o afeciune clinic pot avea anticorpi anti-factor intrinsec n ser. n sfrit, tratamentul cu corn'costeroizi s-a dovedit a fi capabil s amelioreze boala att patologic, ct i clinic. Distrugerea celulelor parietale n anemia pernicioas se crede c este mediat de anticorpi fixatori de complement mpotriva membranei celulelor parietale. Observaia c anemia pernicioas este neobinuit de frecvent la pacienii cu agamaglobulinemie sugereaz totui c sistemul imun celular poate, de asemenea, juca un rol n patogeneza ei. Dimpotriv, Helicobacter pylori nu prea are legtur cu distrugerea celulelor parietale n anemia pernicioas. Din punct de vedre anatomopatologic, cea mai caracteristic modificare n anemia pernicioas este atrofia gastric ce afecteaz poriunile din stomac secretante de acid i pepsin; antrul este cruat. Alte modificri patologice sunt secundare deficitului de cobalamin; acestea includ alterri megaloblastoide ale epiteliului gastric i intestinal i modificrile neurologice descrise mai sus. Modificrile epiteliului gastric apar ca aipii celulare pe specimenele de citologie gastric, care trebuie cu mare grij difereniate de anomaliile citologice observate n neoplaziile gastrice. Manifestrile clinice sunt n principal cele legate de deficitul de cobalamin, descrise mai sus. Boala are un debut insidios i progreseaz lent. Examenele de laborator vor arta hipergastrinemie i aclorhidrie pentagastrin-refractar, ca i alte modificri hematologice i de laborator, discutate la Diagnostic". Printr-o terapie de substituie corespunztoare, pacienii cu anemie pernicioas ar trebui s prezinte o corecie complet i durabil a tuturor anomaliilor datorate deficitului de cobalamin, cu excepia situaiei n care au aprut modificri ireversibile ale sistemului nervos nainte de tratament Totui, aceti pacieni sunt predispui la polipi gastrici i au o inciden de aproape dou ori mai mare fa de cea normal a cancerului gastric. De aceea, pacienii ar trebui urmrii prin examinri frecvente ale scaunului prin hemocult, completat cu studii diagnostice suplimentare atunci cnd este cazul. Postgastrectomie Anemia megaloblastic se poate dezvolta dup gastrectomie total sau o distrugere extins a mucoasei gastrice, ca de exemplu, prin ingestia de ageni corozivi, deoarece sursa de factor intrinsec a fost ndeprtat. La aceti pacieni, exist o scdere a absorbiei orale a cobalaminei. Anemia megaloblastic poate s apar i dup o gastrectomie parial, dar incidena este mai mic dect dup gastrectomia total, n care malabsorbia cobalaminei apare la 100 la sut din pacieni. Cauza deficitului de cobalamin dup gastrectomia parial poate fi proliferarea intestinal a bacteriilor, dar ea nu rspunde ntotdeauna la antibiotice. Microorganismele intestinale Anemia megaloblastic poate s apar n cursul stazei intestinale datorat leziunilor anatomice (stricturi, diverticuli, anastomoze, anse oarbe) sau pseudoobstruciei (diabet zaharat, sclerodermie, amiloidoz). Aceast anemie se datoreaz colonizrii intestinului subire de ctre un mare numr de bacterii care consum cobalamin. n aceste situaii poate aprea steatoreea, deoarece metabolismul srurilor biliare este perturbat prin multiplicarea bacteriilor intestinale. Rspunsul hematologic a fost observat dup administrarea unor antibiotice pe cale oral, cum ar fi tetraciclin i ampicilina. Anemia megaloblastic este observat, mai ales n Scandinavia, la persoane cu botriocefaloz produs de D. laturn. Anemia a fost atribuit competiiei cu tenia pentru cobalamin. Distrugerea acesteia elimin problema. Afeciuni ileale Deficitul de cobalamin este ntlnit frecvent n sprue tropical, dar este o complicaie rar n sprue

nontropical (enteropatia sensibil la gluten; vezi capitolul 285). n principiu, orice afeciune care compromite capacitatea de absorbie a ileonului distal poate produce un deficit de cobalamin. Aceste afeciuni includ enterita regional, boala Whipple i tuberculoza. Afectarea segmentar a ileonului distal poate produce anemie megaloblastic fr alte manifestri de malabsorbie intestinal, cum ar fi steatoreea. Malabsorbia cobalaminei este ntlnit, de asemenea, dup rezecii ileale. Sindromul Zollinger-Ellison (hiperaciditate gastric intens datorat unei tumori secretante de gastrin) poate determina malabsorbia cobalaminei prin acidifierea coninutului intestinului subire. Aceasta va ntrzia transferul vitaminei de pe factorul R pe factorul intrinsec i va afecta legarea complexului cobalamin-FI pe receptorul ileal. Pancreatita cronic poate, de asemenea, s determine malabsorbia cobalaminei, mpiedicnd transferul vitaminei de pe factorul R pe factorul intrinsec. Aceast anomalie poate fi detectat prin teste de absorbie a cobalaminei (vezi mai jos, testul Schilling), dar este ntotdeauna moderat i nu produce niciodat manifestri clinice, n sfrit, exist o afeciune congenital rar, boala Imerslund-Grsbeck, n care un deficit selectiv n absorbia cobalaminei este nsoit de proteinurie. DEFICITUL DE ACID FOLIC Pacienii cu deficit de acid folie sunt, de obicei, mai malnutrii dect cei cu deficit de cobalamin. n consecin, este mai probabil ca ei"s fie caectici. Manifestrile gastrointestinale sunt asemntoare, dar mai frecvente i mai severe dect cele din anemia pernicioas. Diareea este frecvent, iar cheilita i glosita sunt, de asemenea, ntlnite. Totui, spre deosebire de deficitul de cobalamin, nu apar anomalii neurologice. Manifestrile hematologice ale deficitului de acid folie sunt aceleai ca n deficitul de cobalamin. Deficitul de acid folie poate fi n general atribuit unuia sau mai multora din urmtorii factori: aport inadecvat, necesiti crescute i malabsorbie. Aport inadecvat Deficitul de acid folie se ntlnete frecvent la anumite grupe de persoane. Alcoolicii prezint deseori un deficit de folat, deoarece principala lor surs de calorii sunt buturile alcoolice. Buturile spirtoase sunt practic lipsite de acid folie, iar berea i vinul nu conin destul vitamin pentru a satisface necesitile zilnice, n plus, alcoolul poate interfera cu metabolismul folatului. Dependenii de droguri sunt, de asemenea, nclinai s prezinte un deficit de folat, datorit malnutritiei. Multe persoane srace sau vrstnice care subzist mai ales cu hran conservat sau ceai i pine" i ocazional adolescenii a cror diet e alctuit din hran rece (junk-food") dezvolt un deficit de folat. Necesiti crescute esuturile cu o rat relativ nalt a diviziunii celulare, cum ar fi mduva-osoas sau mucoasa intestinal, au nevoi crescute de folat. Prin urmare, pacienii cu anemii hemolitice cronice sau alte cauze de eritropoiez crescut pot prezenta un deficit de folai dac necesitile crescute nu sunt asigurate de aportul alimentar, n acelai mod, o femeie gravid poate prezenta un deficit de acid folie, datorit necesitilor crescute ale ftului n dezvoltare. Deficitul n cursul sarcinii poate produce anomalii ale tubului neural la nou nscui. De aceea, femeia nsrcinat trebuie s primeasc supliment oral de folat. Deficitul de folat poate aprea, de asemenea, n cursul puseelor de cretere din copilrie i adolescen. Pacienii cu hemodializ cronic pot necesita un supliment de folat pentru nlocuirea celui pierdut prin dializ. Malabsorbie Deficitul de acid folie se asociaz frecvent cu sprue tropical. Att simptomele gastrointestinale, ct i malabsorbia sunt ameliorate prin administrare de acid folie sau antibiotice pe cale oral. Pacienii cu sprue nontropical (enteropatie gluten-sensibil) pot, de asemenea, s dezvolte un deficit semnificativ de acid folie, corelat cu ceilali parametri ai malabsorbiei. Similar, deficitul de folat la alcoolici se poate datora n parte malabsorbiei. n plus, alte afeciuni