l agentul oxidant n cazurile severe, pot s apar hemoglobinurie l i colaps vascular periferic, ntruct doar populaia de eritrocite l mbtrnite

este distrus cu rapiditate, criza hemolitic este f de obicei autolimitat, chiar dac expunerea la oxidant continu. ? La brbaii de culoare cu varianta A -, masa eritrocitar scade i eu cel mult 25-30%. n timpul perioadei de hemoliz acut, ', scderea rapid a hematocritului este nsoit de o cretere a f hemoglobinei plasmatice si a bilirubinei neconjugate i de o scdere a haptoglobinei plasmatice. Oxidarea hemoglobinei duce la formarea corpilor Heinz, care pot fi vizualizai printr-o Coloraie supravital, cum ar fi cea cu cristal violet. Totui, corpii Heinz nu sunt observai de obicei dup prima zi de hemoliz, deoarece aceste incluzii sunt ndeprtate cu rapiditate de ctre splin, ndeprtarea lor duce la apariia celulelor Ciupite", eritrocite care i-au pierdut o poriune periferic a Celulei. Pierderile multiple duc la formarea fragmentelor eritrocitare. De asemenea, pot s fie prezente sferocite n numr mic. Indivizii cu tipul mediteranean de G-6-PD au o enzim mult mai instabil si de aceea o activitate enzimatic mult mai sczut dect negrii cu varianta A -. Ca rezultat, ei au manifestri clinice mult mai severe. Unii au o anemie hemolitic cronic, chiar n absena expunerii la oxidani. O minoritate din aceti pacieni sunt extrem de sensibili la fasolea fava i vor dezvolta o criz hemolitic fulminant dup expunere. Oxidanii din Vicia f ava sunt dou p-glicozide ale cror aglicone, cnd se autooxideaz, produc radicali liberi de oxigen. Incidena favismului este foarte variabil; aceasta se poate datora variaiilor n concentraia, absorbia sau n metabolismul agliconelor. Favismul nu se ntlnete la indivizii cu varianta A -. Diagnosticul deficitului de G-6-PD trebuie avut n vedere la orice individ, n special la brbaii cu origine african sau mediteranean de culoare, care prezint un episod de hemoliz acut. Pacientul trebuie chestionat cu atenie n ce privete o posibil expunere la ageni oxidani. Exist un numr de teste de screening disponibile pentru stabilirea diagnosticului. Totui, ntruct deficitul se manifest n special la eritrocitele mbtrnite, se poate obine un test fals-negativ n cursul episodului de hemoliz, atunci cnd exist o proporie mare de eritrocite tinere. Repetarea testelor diagnostice poate fi necesar dup ce pacientul a fost recuperat.

CAPITOLUL 109 Anemii hemolitice i hemoragii acute

727

B TRATAM ENT ntruct hemoliz la pacienii cu deficit de A - G-6-PD este de obicei autolimitat, tratamentul specific nu este necesar. Splenectomia nu pare s aduc vreun beneficiu pacienilor mediteraneeni cu hemoliz cronic. Transfuziile de snge sunt rareori indicate. Dac un pacient dezvolt un episod hemolitic sever, cu hemoglobinurie, este important meninerea debitului urinar. Atenia trebuie s fie ndreptat ctre prevenirea episoadelor de hemoliz. Infeciile trebuie tratate prompt. Subiecii cu deficit de G-6-PD trebuie prevenii de riscul pe care l reprezint drogurile oxidante si fasolea fava. Orice pacient cu origine african sau mediteranean cruia i se va administra un drog oxidant trebuie investigat pentru un deficit de G-6-PD.
ALTE DEFECTE ALE SUNTULUIHEXOZO-MONOFOSFAILOR n Unele

responsabile pentru sinteza acestui tripeptid. Indivizii afectai au o anemie hemolitic cu corpi Heinz ce este agravat de drogurile oxidante. Deficitul de glutation reductaz a fost raportat, dar relaia sa cu hemoliz semnificativ clinic nu este bine stabilit. Uneori deficitul poate fi corectat prin administrarea de riboflovin (5 mg/zi). Au fost semnalate, de asemenea, deficite de glutation peroxidaz i 6-fosfogluconat dehidrogenaz, dar, din nou, asocierea lor cu hemoliz este incert. Alte defecte ennmati.ce Anemia hemolitic poate fi produs uneori de anomalii ale enzimelor metabolismului nucleotidelor. Se ntlnesc din ce n ce mai multe cazuri de indivizi cu un deficit de pirimidin 5'-nucleotidaz. Eritrocitele acestora au numeroase punctaii bazofile, deoarece ARNm celular nu este adecvat metabolizat. Anemia hemolitic a fost, de asemenea, semnalat la indivizii ale cror eritrocite au niveluri supranormale de adenozin deaminaz i niveluri relativ sczute de ATP. Hemoglobinopatiile Siclemia reprezint o form important de anemie hemolitic congenital. Mai puin frecvent, hemoliz se poate datora transmiterii ereditare a unei variante de hemoglobina instabil, n (3-talasemia major sau medie, anemia este datorat unei combinaii de eritropoiez ineficient i hemoliz a celulelor circulante. Aceste afeciuni ale hemoglobinei sunt discutate n capitolul 109. ANEMIILE HEMOLITICE DOBNDITE La pacienii cu anemii hemolitice dobndite, eritrocitele sunt normale, dar sunt distruse prematur, datorit unei leziuni dobndite n circulaie; singura excepie sunt afeciunile rare caracterizate prin displazia dobndit a celulelor mduvei osoase i producerea unor eritrocite anormale structural i funcional. Leziunea care apare poate fi mediat de anticorpi sau toxine care determin o moarte prematur a eritrocitelor sau se poate datora vicisitudinilor ntlnite n circulaie, incluznd hiperactivitatea sistemului fagocitelor mononucleare sau liza traumatic prin stnjenirea natural sau artificial a fluxului sanguin laminar. Anemiile hemolitice dobndite pot fi clasificate n cinci categorii (vezi tabelul 105-5). Hipersplenismul Splina are o eficien particular n sechestrarea si distrugerea eritrocitelor cu defecte minime, deseori att de mici nct nu pot fi detectate prin tehnici in vitro. Aceast capacitate unic a splinei de a filtra eritrocitele moderat afectate este rezultatul anatomiei neobinuite a vascularizaiei (vezi capitolul 61). Aproape tot sngele care
Tabelul 109-5____________________________ Cauze ale anemiilor hemolitice dobndite I. Sechestrare II. Imune A. Anticorpi reactivi la cald (IgG) B, Anticorpi IgM reactivi la rece (boala aglutininelor la rece) C. Anticorpi IgG reactivi la rece (hemoglobinuria paroxistic la rece) D. Anticorpi dependeni de droguri 1. Autoimune 2. Haptene III. Anemia hemolitic traumatic A. Hemoliz de impact B. Defecte macrovasculare - proteze C. Cauze microvasculare 1. Purpura trombocitopenic trombotic / sindromul hemolitic - uremie 2. Alte cauze de anomalii microvasculare 3. Hemoliz intravascular diseminat IV. Anemia hemolitic datorit efectelor toxice pe membran A. Anemia hemolitic avnd celule cu pinten B. Toxine externe 1. Mucturi de animale sau pianjeni 2. Metale (ex., cupru) 3. Compui organici V. Hemoglobinuria paroxistic nocturn

familii a fost ntlnit un deficit congenital al glutationului din eritrocite, datorat unui defect al uneia din cele dou enzime
Tabelul 109-4 ___________________________ D roguri ce produc hem oliz subiecii cu deficit de G-6-PD la Antimalarice: Primaquine, pamaquine, dapson Sulfonamide: Sulfametoxazol Nitrofurantoin Analgezice: Acetanilid Diverse: Vitamina K (forma hidrosolubil), doxorubicin, albastru de metilen, acid nalidixic, furazolidon, niridazol, fenazopiridin