728

PARTEA A ASEA Oncologie i hematologie

circul prin splin curge rapid din arteriolele pulpei albe n sinusurile pulpei roii i apoi n sistemul venos. n contrast, o mic parte din fluxul sanguin splenic (normal 1-2%) trece n zona marginal" a pulpei albe limfatice. Dei celulele care ocup aceast zon nu au funcie fagocitar, ele servesc drept un filtru mecanic care oprete trecerea celulelor sanguine cu leziuni severe. Cnd eritrocitele prsesc aceast zon i intr n pulpa roie, ele ptrund n cordoanele nguste bogate n macrofage, acestea fiind terminale, dar comunicnd cu sinusurile prin mici orificii situate ntre celulele ce delimiteaz sinusurile. Aceste orificii, cu un diametru mediu de 3 mm, testeaz capacitatea de deformare a eritrocitelor(4,5 mm n diametru). Eritrocitele care nu pot trece prin acest filtru splenic sunt nglobate de celulele fagocitare i distruse (vezi figura 61-1). Splina normal reine reticulocitele pentru 1-2 zile, dar nu distruge eritrocitele normale dect atunci cnd acestea devin mbtrnite. Totui, situaia se schimb dac exist splenomegalie. Splenomegalia este de obicei produs de afeciunile nfiltrative, cum ar fi bolile mieloproliferative (capitolul 111), limfoamele (capitolul 113) i tezaurismoze, precum boala Gaucher (capitolul 346), precum i de afeciuni inflamatorii sistemice ce duc la hipertrofia splinei sau boli ce produc splenomegalie congestiv, n special ciroza hepatic i tromboza venelor splenice, portale sau hepatice. Splenomegalia poate conduce la creterea distrugerii celulelor sanguine, inclusiv a eritrocitelor. Aceasta se produce n parte datorit trecerii sngelui printr-un mediu relativ srac n substane nutritive, dar bogat n celule fagocitare. Hemoliz este cel mai puin predictibil n afeciunile infiltrative ale splinei, cnd poate exista o splenomegalie important, fr hemoliz aparent, ntruct splenomegalia inflamatorie i congestiv sunt de obicei asociate cu o scurtare uoar sau moderat a duratei de via a eritrocitelor, asociind o mai marcat granulocitopenie i trombocitopenie (hipersplenism). Pacienii cu citopenie suficient de sever pentru a produce simptome beneficiaz, n general, n urma splenectomiei. Cauze imunologice de hemoliz Hemoliz imun la aduli este de obicei indus de anticorpi IgG sau IgM cu specificitate pentru antigenele asociate eritrocitelor pacientului (adesea numii autoanticorpi") (tabel 109-6); rareori, eritrocitele transfuzate pot fi hemolizate de alloanticorpi direcionali mpotriva antigenelor strine de pe aceste celule (capitol 115). Testul Coombs antiglobulin este principala metod utilizat pentru diagnosticul hemolizei autoimune. Acest test se bazeaz pe capacitatea anticorpilor specifici pentru imunoglobuline (n special IgG) sau componentele complementului (n special C3) de a aglutina eritrocitele, dac aceste imunoproteine serice umane sunt prezente pe suprafaa eritrocitului. n testul Coombs direct, este determinat capacitatea anticorpilor anti-IgG sau anti-C3 de a aglutina eritrocitele pacientului. Prezena sau
Tabelul 109-6_______________________ Utilizarea testului Coombs direct n diagnosticul cauzelor de anemie hemolitic autoimun___________________ Reacia cu: Anti-IgG Anti-C3 Cauze Da Nu Anticorpi anti-Rh, hemoliz produs de a-metildopa sau penicilin; nu se ntlnete n LE Da Da Anticorpi fa de antigenele glicoproteice, LE Nu Da Anticorpi reactivi la rece (aglutinine sau anticorpi Donath-Landsteiner), majori tatea anticorpilor produi de medica mente, anticorpi IgM, anticorpi IgG cu afinitate sczut, activarea complemen tului prin complexe imune

ss::'^rv

FIGURA 109-4 Algoritm pentru tratamentul pacienilor cu anemie hemolitic imun mediat de IgG. Pacienii cu afectare minim pot fi doar atent monitorizai. Pacienii cu afectare grav pot necesita aplicarea simultan a tuturor modalitilor terapeutice. Pacienii -mai frecveni - cu afectare moderat pot fi tratai cu prednison n doze mari; dac nu se observ nici un rspuns, este efectuat splenectomia sau chimioterapia. Dac se obine rspuns, dozele de prednison se reduc n timp. Dac survine scderea n cursul acestui tratament, poate fi necesar splonectomia sau chimioterapia.

absena Ig G sau C poate oferi informaii importante despre 3 originea anemiei hemolitice imune (vezi tabelul 196-5). Rareori pe eritrocitele pacientului nu se ntlnesc nici IgG, nici comple mentul (anemia hemolitic imun Coombs-negativ). Uneori, poate avea importan demonstrarea prezenei anticorpilor n serul pacientului prin reacia dintre serul acestuia cu eritrocite normale purttoare de antigen. Anticorpii IgM (de obicei reactivi la rece) pot fi detectai prin aglutinarea eritrocitelor normale sau fetale. Anticorpii IgG pot fi detectai prin testul Coombs indirect, care serul pacientului este n incubat cu eritrocite normale, iar anticorpul este detectat cu anticorpi anti-IgG ca n testul Coombs direct. Anticorpii la cald " Anticorpii ce reacioneaz cu antigenele proteice sunt de obicei IgG si sunt reactivi la temperatura corpului; ocazional, ei sunt IgA i rareori IgM. Acest sindrom dobndit este frecvent denumit anemie hemolitic autoimun (sau imunohemolitic), tipul cu anticorpi la cald. MANIFEST CLINICE Anemia imunohemolitic de tipul RI anticorpilor la cald este indus de anticorpii IgG i aparetoate vrstele, la dar este mai frecvent la aduli, n special femei. La la aproximativ un sfert dintre pacieni, aceast afeciune ca o apare complicaie a unei boli subiacente ce afecteaz sistemul imun, mai ales neoplasme ale sistemului imun (leucemia cronic limfocitar, limfoamele non-hodgkiniene i hodgkiniene); colagenoze, n special lupusul eritematos sistemic (LE), i imunodeficiene congenitale (tabelul 109-7). Aspectul clinic i evoluia anemiei imunohemolitice cu IgG sunt destul de variabile. In forma cea mai blnd, singura manifestare este un test Coombs direct pozitiv, n acest caz, pe suprafaa eritrocitelor este prezent o cantitate insuficient de anticorpi pentru ca sistemul reticuloendotelial, s o recunoasc drept anormal. Majoritatea pacien ilor simptomatici au anemie moderat pn la sever [(valori ale hemoglobinei de 60-100 g/1 i numr de reticulocite de 10-30% (200-600 x3/ml], sferocitoz 10 (Plana IV-11) i splenomegalie. n cea mai sever form, anemia imunohemolitic se prezinto cu hemoliz fulminant, copleitoare, asociat cu hemoglobinemie, hemoglobinurie i oc; acest sindrom poate fi rapid dac nu fatal este tratat intensiv. Testul Coombs direct este pozitiv la peste 98% din pacien i; de obicei, IgG este detectat cu sau fr C3. Rareori, celulele