730

PARTEA A ASEA Oncologie i hematologie

cu proteina Rh normal. Astfel, anticorpul nu reacioneaz cu medicamentul, iar testul Coombs indirect este pozitiv la aproape toi pacienii, chiar dac medicamentul nu este folosit n test. Eritrocitele sunt nvelite cu IgG, dar nu cu C3. Hemoliza scade pe parcursul mai multor sptmni dup suprimarea terapiei medicamentoase, dei testul Coombs direct poate rmne pozitiv pentru mai mult de un an. n multe alte cazuri n care un drog induce o reacie hemolitic imun, anticorpul este direcional mpotriva combinaiei dintre drog i glicoproteina membranar de care este ataat. Reacia hemolitic in vivo este, de asemenea, dependent de prezena drogului i de obicei nceteaz la puin timp dup ntreruperea acestuia. Penicilina i antibioticele nrudite pot produce acest tip de reacie dac medicamentul este administrat n doze foarte mari (10 milioane uniti pe zi, sau mai mult), n acest caz, drogul ader relativ ferm la proteina membranei eritrocitare. De obicei, complementul nu este fixat, si hemoliza in vivo de obicei nu este sever, ntruct anticorpul este de obicei IgG, pot s apar sferocitoz i dislructie splenic. Majoritatea medicamentelor (precum chinina, chinidina, sulfamidele, sulfonamidele, sulfonureea, fenacetina, stibofenul i dipyrona) nu ader la fel de strns de glicoproteinele specifice i sunt ndeprtate mpreun cu anticorpii pe care i-au produs n timpul etapelor de splare ale testului Coombs direct sau indirect. Majoritatea acestor anticorpi sunt capabili s fixeze complementul (n special cei IgM) i aceste componente rmn pe suprafaa eritrocitelor; astfel, testul Coombs direct este pozitiv cu anticorpi anti-C3, dar nu cu anti-IgG. Anticorpii sunt detectai prin testul Coombs indirect doar dup adugarea medicamentului n amestecul de reacie. Hemoliza poate fi destul de sever, uneori cu semne de hemoliza intravascular; refacerea este de obicei rapid dup ntreruperea drogului. Hemoliza imun datorat anticorpilor reactivi la rece Anticorpii care reacioneaz cu antigenele polizaharidice sunt de obicei IgM i reacioneaz mai bine la temperaturi mai mici de 37 C, de unde denumirea de anticorpi reactivi la rece. Relativ rar, anticorpul este IgG (anticorpul DonathLandsteiner ce determin hemoglobinuria paroxistic la rece). Aglutininele la rece apar n dou situaii clinice: (1) anticorpi monoclonali ca un produs al unor neoplazii limfocitare sau paraneoplazii i (2) anticorpi policlonali ca rspuns la infecie. La multi pacieni n vrst, neoplasmul" este de fapt o gamapatie monoclonal benign i, dei cronic, producia de proteine rmne singura manifestare i afeciunea nu progreseaz. La unii pacieni, limfomul poate avea o evoluie agresiv. Ocazional, aglutininele la rece se ntlnesc la pacieni cu neoplasme nonlimfocitare. Apariia tranzitorie a aglutininelor la rece este frecvent n dou infecii: infecia cu Mycoplasma pneumoniae i mononucleoza infecioas. n ambele, litrul anticorpilor este de obicei prea sczul pentru a produce simptome clinice, dar prezena sa are valoare diagnostic; hemoliza este prezent doar ocazional. Aglulininele la rece se nllnesc mai puin frecvent si n alte infecii virale. Manifestrile lor sunt de obicei benigne. Specificitatea anticorpilor poate avea valoare diagnostic. Aglulininele la rece ce reacioneaz mai puternic cu celulele adulte dect cu cele fetale sunt denumite anti-I; aceti anticorpi se ntlnesc n limfoproliferrile benigne (gamapatie monoclonal cronic cu aglutinine la rece) i n infeciile cu Mycoplasma. Cele care reacioneaz mai puternic cu celulele fetale sunt denumite anti-i. Aceti anticorpi sunt ntlnii n limfoamele agresive i n mononucleoza infecioas. Rareori, anticorpii pot reaciona cu alte anligene exprimate n mod egal pe celulele adulte i fetale. Manifestrile clinice produse de anticorpi dup expunere la rece sunt de dou tipuri: aglutinare inlravascular (acrocianoz) i hemoliza. Acrocianoza reprezinl

nvineirea marcal a extremitilor, urechilor i nasului cnd sngele devine destul de rece penlru a se aglutina n vene; dispare la nclzire si nu are caracteristicile vasospatice ale sindromului Raynaud (vezi capitolul 248). Pacienii pot, de asemenea, s aib simptome cu aceeai cauz n timpul nghiirii alimentelor sau buturilor reci. De obicei, hemoliza nu este sever i se manifest printr-o reticulocitoz uoar i aglutinri pe froliul sanguin (dnd impresia unui volum erilrocilar mediu fals crescut). Gradul hemolizei depinde de mai multe variabile. 1. Titrul anticorpilor, n general, titrul la pacienii simptomatici este n diluie seric de peste l :2000 i poale ajunge pn la l :50000. La coleclarea probelor penlru leslarea litrului, trebuie avul mare grij ca serul s fie separai de celule, meninnd proba la 37C, astfel nct anticorpii s nu fie absorbii pe suprafaa celulelor pacientului. 2. Amplitudinea termic a anticorpilor (cea mai mare temperalur la care anticorpul va reaciona cu eritrocitele). Pentru majoritatea anticorpilor, aceasta este ntre 23 si 30C. Cei cu amplitudine termic mai mare (pn la 37C), au o aciune hemolitic mai puternic, ntruct este mai probabil ca aceste lemperaluri s fie alinse n limpul circulaiei celulelor. 3. Temperatura mediului, nlrucl reacia poale s apar doar la temperaturi mai sczute dect temperalura corpului, frecvena i gradul expunerii la frig sunt determinani majori ai ratei hemolizei. Hemoliza care apare se datoreaz n principal aciunii hemolitice a complementului, nlrucl nu exist receplori Fc funcionali penlru anticorpii IgM. Complemenlul este fixat cu uurin, nlrucl o singur molecul de anticorp esle de ajuns penlru legarea eficient a CI i iniierea secvenei de reacie. Totui, eritrocilul uman normal are o rezisten remarcabil fal de aciunea hemolitic a complementului, datoril existenei mai multor mecanisme de aprare. Prin urmare, hemoliza sever, cu hemoglobinurie apare doar n cazul unei activri masive a anticorpilor, cum ar fi prin expunerea brusc la frig. Activarea complementului esle nsolil nloldeauna de acumularea unui produs de degradare al C3, C3dg, pe suprafaa celulelor; acesta este detectai cu ajutorul antiserurilor adecvate prin testul Coombs direct la toi pacienii cu boala aglutininelor la rece semnificativ. Manifeslrile culanale ale acestei afeciuni se trateaz cel mai bine prin meninerea pacientului ntr-un mediu cald. Astfel, se va reduce i hemoliza. Splenectomia nu are de obicei valoare n aceast afeciune. Glucocorlicoizii au o valoare limitat, dei unii pacieni cu variant panlermic a bolii aglutininelor la rece pot rspunde favorabil la aceasl terapie. Clorambucilul i ciclofosfamida suni agenii cei mai frecvenl utilizai la pacienii cu gamapatie monoclonal benign care au indicaie de tratament. Dei la unii pacieni s-a constalal o mbuntire considerabil, eficiena acestei terapii esle de obicei sczul. Terapia corecl a unei evenluale neoplazii responsabile de formarea aglutinelor la rece va reduce adesea titrul anticorpilor i severitatea hemolizei. Boala cronic a aglutininelor la rece tinde s fie fr remisiuni. Prognosticul general este dominai de afeciunea limfopoliferativ subiacenl, dac aceasl esle prezent. La pacienii la care boala aglutininelor la rece pare s apar spontan, afeciunea limfoproliferativ malign poale deveni aparenl dup civa ani. Hemoglobinuria paroxistic la rece (HPR) n prezenl o afeciune rar, HPR era mai frecvenl n perioada n care sifilisul teriar avea o prevalent crescul; acum, cele mai multe cazuri sunt secundare unei infecii virale sau au cauz auloimun. Apare n urma formrii anticorpilor DonalhLandsteiner, de tip IgG, direcionali mpolriva antigenului P (vezi capitolul 115), care pot induce liza medial de complement Crizele suni precipilale de expunerea la frig i se asociaz cu hemoglobinemie i hemoglobinurie; frisoane i febr, dureri