73 2

PARTEA A ASEA Oncologie i hematologie

eritrocitelor. Hipoxia tisular, ca urmare a ocluziei arteriolare, poate induce disfuncie de organ - mai adesea manifeste la nivelul sistemului nervos i al rinichilor. Ea afecteaz indivizii de toate vrstele, dar mai ales adulii tineri, mai frecvent sexul feminin. MANIFESTRI CLINICE Pentada clasic a PTT include anemia hemolitic, avnd eritrocite fragmentate i semne de hemoliz intravascular, trombocitopenia, manifestri neurologice difuze, fr semne de focar, afectarea funciei renale i febr. Aceste semne i simptome survin variabil, n funcie de numrul i sediul leziunilor arteriolare. Anemia poate fi foarte uoar pn la foarte sever, iar trombocitopenia are, n general, o evoluie paralel. Simptomele neurologice i renale sunt de obicei prezente doar dac numrul trombocitelor este foarte mult redus (< 20-30 x IO3 mL). Febra nu este un indiciu patognomonic. PTT poate debuta foarte brutal, dar durata ei se ntinde pe mai multe zile sau sptmni la majoritatea pacienilor, iar ocazional poate continua cteva luni. Dac sunt afectate creierul i rinichii, disfuncia lor este frecvent principala cauz de deces. Proteinuria i o moderat cretere a ureei sanguine pot fi constatate la prezentarea iniial, cu posibilitatea creterii continue a ureei sanguine i a scderii diurezei dac pacientul dezvolt insuficien renal. Hemoliz este o caracteristic principal a acestei boli. Anemia se asociaz cu eritrocite fragmentate, eritrocite nucleate n sngele periferic, un numr crescut de reticulocite n sngele periferic i trombocitopenie n grade variabile. Numrul de plachete este ntre 5000 i 100000 pe milimetru cub. Pot s apar un icter moderat i peteii, dei de obicei sunt mai puin evidente dect n purpura trombocitopenic idiopatic (PTI). Tipic, nivelul LDH este foarte crescut, indicnd hemoliz intravascular. Testele de coagulare, cum ar fi timpul de protrombin, timpul parial de tromboplastin, concentraia de fibrinogen i nivelul produ-ilor de degradare ai fibrinogenului sunt, de obicei, normale sau doar moderat anormale. Dac testele de coagulare indic un consum major al procoagulanilor, diagnosticul de PTT este sub semnul ntrebrii. Mduva osoas prezint o hiperplazie eritroid i un numr crescut de megakariocite. La aproximativ 20% din pacieni, sunt ntlnii anticorpi antinucleari (AAN). Unii pacieni prezint hemoragii semnificative uterine, gastrointestinale sau cu alt origine, dei mai puin severe. Muli pacieni prezint febr, ca i simptome constituionale nespecifice, cum ar fi greaa, durerile abdominale i artralgiile. Splina i ficatul nu sunt de obicei palpabile. Evoluia PTT la majoritatea pacienilor se ntinde pe o perioad de zile sau sptmni, dar ocazional poate continua cteva luni. n cursul evoluiei, poate s apar afectarea creierului i a rinichilor, iar disfuncia lor este principala cauz de deces la majoritatea pacienilor. Iniial se pot ntlni proteinuria i o cretere moderat a ureei sanguine, iar dac pacientul dezvolt o insuficien renal, poate s apar o cretere continu a ureei sanguine i o scdere a diurezei. Simptomele neurologice apar la peste 90% din pacieni, cu evoluie spre exitus. Iniial pot s apar modificri ale strii mentale, cum ar fi confuzie, delir sau alterarea strii de contient. Manifestrile focale includ convulsii, hemiparez, afazie i tulburri de cmp vizual. Aceste simptome neurologice pot evolua fluctuant i terminal ctre com. Afectarea vaselor sanguine miocardice poate fi o cauz de moarte subit la unii pacieni. Severitatea afeciunii poate fi estimat dup gradul anemiei i trombocitopeniei, ca i dup nivelul seric al LDH - care este crescut ca rezultat al hemolizei intravasculare. Testele de coagulare, precum i timpul de protrombin, timpul de tromboplastin parial activat, concentraia fibrinogenului i nivelul produilor de degradare a fibrogenului sunt de obicei normali sau numai uor modificate. Dac testele de coagulare indic un consum major de procoagulani, diagnosticul de PTT este ndoielnic. O determinare

pozitiv pentru anticorpi antinucleari (ANA) este obinut la aproximativ 20% dintre pacieni. PATOGENEZ Cauza PTT este necunoscut, dar manifestrile pot fi explicate prin prezena trombilor plachetari localizai i depunerea de fibrin. Arteriolele sunt umplute cu un material hialin alctuit probabil din plachete i fibrin i un material similar poate fi observat i sub endoteliul vaselor neafectate. Studiile cu imunofluorescen au artat prezena imunoglobulinelor i a complementului n arteriole. Deseori sunt prezente microanevrisme ale arteriolelor. Asocierea cu graviditatea, SIDA, LE, sclerodermie i sindromul Sjogren sugereaz o origine imunologic. DIAGNOSTIC Combinaia dintre anemia hemolitic cu eritrocite fragmentate, trombocitopenie, teste de coagulare normale, febr, tulburri neurologice si disfuncie renal, este virtual patognomonic pentru PTT. Dei, de obicei, nu sunt necesare pentru diagnostic, biopsii ale tegumentului i muchilor, mucoasei gingivale, ganglionilor limfatici sau a mduvei osoase pot demonstra modificrile patologice descrise mai sus. PTT trebuie difereniat de purpura trombocitopenic idiopatic sau de sindromul Evans (precedenta plus anemia imunohemolitic) prin constatarea eritrocitelor fragmentate, dar nu a sferocitelor n sngele periferic i prin testul Coombs direct negativ. I TRATAMENT Pn recent, aceast afeciune era aproape invariabil fatal, dar prin folosirea plasmaferezei, mai mult de 90% dintre pacieni pot supravieui dac terapia este prompt i agresiv instituit. Muli pacieni necesit plasmaferez, cu nlocuire plasmatic zilnic sau chiar de dou ori pe zi. Dac se obine rspuns terapeutic (avnd ca indicii creterea numrului trombocitelor, scderea LDH plasmatic i a eritrocitelor fragmentate), plasmaferez poate fi realizat din ce n ce mai rar, dar, adesea, trebuie continuat cteva sptmni sau luni. Majoritatea pacienilor primesc i doze mari de glucocoticoizi; pot primi i ageni antiagregani plachetari (dipiridamol, sulfinpirazona, dextran, aspirin), dar eficacitatea acestora nu e recunoscut. Imunosupresia cu vincristin sau ciclofosfamide, ca i splenectomia au fost utilizate la pacieni fr rspuns terapeutic la plasmaferez. Nici chiar coma profund nu este o contraindicaie pentru terapie, ntruct, la pacienii care rspund la tratament, recuperarea neurologic este complet. Recidivele au fost observate la aproximativ 10% din pacieni dar de obicei sunt responsive la tratament. Nu trebuie administrat mas trombocitar, deoarece poate precipita fenomenele trombotice. Sindromul hemolitic uremie Aceast afeciune este similar PTT i se caracterizeaz prin aceleai leziuni arteriolare care pot fi limitate la rinichi i prin caracteristici de laborator asemntoare. Se ntlnete de obicei la copiii mici. Deseori, pacientul prezint un prodrom cu gastroenterit, cu diaree sanguinolent, produs deEscherichia coliQ157:ffl, iar leziunile par a fi produse de verotoxine Shiga-like, care se fixeaz pe celulele endoteliale vasculare renale i inhib activitatea ribozomal. Au fost menionate cteva izbucniri ale bolii n legtur cu consumul de carne insuficient preparat termic. Foarte rar, afeciunea pare s fie familial. Pacienii prezint o anemie hemolitic acut, purpur trombocitopenic i insuficien renal acut. Majoritatea pacienilor au fie hemoglobinurie, fie anurie. Spre deosebire de PTT, manifestrile neurologice sunt rar ntlnite. Examenul sngelui periferic i testele de coagulare nu pot fi de obicei difereniate de cele din PTT. Modificrile anatomopatologice sunt similare, dar localizate doar n rinichi. Pacienii sunt tratai prin plasmaferez, dializ i transfuzii. Eficacitatea glucocorticoizilor, dextranului i heparinei este nesigur. Mortalitatea la copii variaz ntre 5 i 20%, dar este considerabil mai mare la aduli. A fost descris o afeciune