mentului.

n mod normal, DAP dez- Tabelul 109-9 GPI-lincate n eritrocite agreg complexele enzimatice att Semne i simptome ale hemoragiei sau granulocite prin din calea clasic (mediat de antiSimptome Semne corpi), ct i din cea alternativ de Pierdere Volumul % citometria de flux (ex., sanguin, pierderii, ml* activare a C3 i C5; CD 59 inhib CD 59, DAF). +/- Reac conversia C9 la un complex poli- <20 20-30 < 1.000 1.000-1.5000 Agitaie Anxietate Hipotensiune ortostatic, Sincop n elino- sau meric capabil s penetreze membrana 30-40 >40 1.500-2.000 >2.000 tahicardie de efort ortostatism Confuzie, TRATAMENT prin intermediul complexului memHipotensiune ortostatic, scurtarea respiraiei Terapia prin branar C5b-8. tahicardie de repaus transfuzii perfuzie slab n HPN nu este util La nivelul plachetelor, aceste pronumai pentru creterea teine sunt, de asemenea, absente; de totui, durata de via a plachetelor * Bazat pe un volum total sanguin estimat la 5.000 ml (adult - 70 kg). nivelurilor hemoglobina, dar i este normal. Pe de alt parte, actipentru suprimarea produciei medulare de eritrocite n cursul varea complementului stimuleaz agregarea plachetar i episoadelor de hemoglobinurie sau a crizelor dureroase. hipercoagulabilitatea; aceasta este probabil responsabil pentru Transfuziile cu snge integral determin rareori o tendina la tromboz, observat n HPN. exacerbare a procesului de hemoliz. Acest fapt poate fi Tromboza venoas este o complicaie frecvent, afectnd prevenit utiliznd mas eritrocitar n loc de snge mai devreme sau mai trziu aproximativ 40% dintre pacieni. integral. Survine n principal la venele intraabdominale (hepatice, port, Terapia cu androgeni duce frecvent la o cretere a nivelului mezenterice etc.) si conduce la sindrom Budd-Chiari, splenomehemoglobinei. Steroizii adrenocorticali pot fi, de asemenea, galie congestiv i dureri abdominale. Poate afecta sinusurile eficieni n reducerea ratei hemolizei, dar trebuie administrai n venoase cerebrale i este o cauz frecvent de deces la pacienii doze moderate (25-30 mg prednison), n zile alternative. cu HPN. Deficitul de hematopoiez poate s nu fie clinic Datorit pierderii de fier prin urin, deficitul de fier este manifest prin examinarea celularitii mduvei osoase, dar frecvent. O exacerbare a hemolizei urmeaz frecvent dup este evident la toi pacienii dac se examineaz maturaia administrarea de fier, datorit formrii unui numr mare precursorilor hematopoietici. Aproximativ 15-30% dintre de eritrocite tinere, multe din ele sensibile la complement. supravieuitorii de durat ai anemiei aplastice vor avea la Acest efect poate fi minimalizat prin administrarea de un moment dat manifestri ale HPN; la unii pacieni, manifesprednison (60 mg/zi) sau prin inhibarea mduvei osoase trile de HPN devin dominante. Pacienii cu HPN pot avea prin transfuzii. perioade aplastice cu durat de sptmni pn la ani. HPN Tromboza acut n HPN, n special sindromul Budd-Chiari poate fi prezent n asociere cu alte anomalii ale celulelor i tromboz cerebral, trebuie tratate agresiv cu ageni stern, inclusiv mielofbroza i (rar) alte sindroame mielodistrombolitici. Terapia cu heparin trebuie instituit rapid i plazice sau mieloproliferative. meninut cteva zile nainte de trecerea la terapia cu Patogenez HPN este o afeciune clonal dobndit, anticoagulante cumarinice. rezultnd probabil dintr-o mutaie somatic inactivatoare ntr-o Globulina antitimocitic (ATG) este deseori util n tratasingur celul stern anormal la nivelul unei gene de pe mentul hipoplaziei medulare, ca i n anemia aplastic. cromozomul X (pig-A), important pentru biosinteza legturii O doz total de 150 mg/kg se administreaz pe parcursul a de glicosil-phosfatidil-inositol (G.P.I.). Aceast legtur este 4 pn la 10 zile; doze mari de prednison sunt necesare de necesar pentru fixarea unui numr de proteine pe suprafaa obicei pentru a contracara formarea complexelor imune ce extern a membranei i reducerea sau absena ei conduce la pot s apar n urma administrrii acestei proteine strine. absena acelor proteine; pn acum s-au identificat aproximativ La pacienii cu hipoplazie medular sau tromboz care 20 proteine care ar lipsi la celulele pacienilor cu HPN. Clona au un donator adecvat, mai ales la cei tineri, transplantul normal a celulelor stern i a descendenilor nu dispare complet i medular trebuie avut n vedere precoce n cursul bolii. Metodele proporia celulelor anormale variaz de la pacient la pacient i uzuale sunt suficiente pentru eradicarea clonei aberante. de la un moment la altul la acelai pacient. Diagnostic HPN trebuie suspectat la orice persoan cu o anemie hemolitic neexplicat, n special cu leucopenie AN EM IA PO STH EM ORA G IC T ACU i/sau trombocitopenie i cu dovezi de hemoliz intravascular (hemoglobinemie, hemoglobinurie, hemosiderinurie i creterea Capacitatea normal de a compensa pierderea acut de snge LDH de tip eritrocitar). Oricine s-a restabilit dup anemie implic mecanisme cardiovasculare, o ajustare a afinitii aplastic, trebuie examinat periodic pentru evidenierea diagnos- oxigenului pentru hemoglobina i creterea eritropoiezei ticului citologic. Diagnosticul este deseori ntrziat, deoarece medulare. Semnele i simptomele hemoragiei sunt n relaie (1) nu este avut n vedere, (2) hemoglobinuria este confundat cu volumul sanguin pierdut i cu timpul de producere a cu hematuria, (3) creterea LDH este confundat cu cea observat n hemoragiei (tabelul 109-9). Pierderea a pn la 20% din volumul afeciunile hepatice i (4) testele frecvent utilizate (testul sanguin este n mod normal tolerat prin redistribuirea fluxului sangvin mediat prin venospasm reflex, dar prezena febrei i Ham si testul de lizare cu zaharoz) nu confer certitudine. Testul Ham este realizat prin incubarea eritrocitelor pacien- durerii poate interfera cu aceast compensare, odat cu tului cu ser normal acidifiat la un pH de 6,2. n aceste condiii, pierderile masive, redistribuia volumului sanguin nu este are loc activarea complementului, iar celulele anormale sunt adecvat pentru a menine tensiunea arterial normal: iniial, Uzate, dar nu i cele normale (incluznd i celulele normale modificrile sunt observabile doar n ortostatism, dar odat ale pacientului). Sensibilitatea testului crete prin optimizarea cu pierderile importante apar mari probleme n meninerea concentraiei de Mg2* i prin folosirea serului de la donatori tensiunii arteriale n elino- i ortostatism. Dac pierderea normali, recunoscut a fi eficace n acest test. Testul poate s este gradat, volumul plasmatic poate crete, dar producia nu depisteze mici populaii de celule anormale, dar este fals de albumin este redus fa de schimbrile volemice. Pot fi pozitiv doar ntr-o form rar de anemie congenital diseritropoetic, ce poate fi difereniat cu uurin pe baza elementelor clinice. Testul de lizare cu sucroz, n care complementul este activat de reducerea concentraiei ionice din mediul de incubaie, este mai sensibil, dar mai puin specific. Cel mai sensibil i specific test este determinarea absenei proteinelor