Sunteți pe pagina 1din 39

-HEPATOLOGIE-

PREZENTARE DE CAZ CLINIC

CARCINOMUL HEPATOCELULARGENERALITATI

Definitie -tumora maligna epiteliala ce are la origine celulele hepatice. -90% tumorile hepatice maligne primitive EPIDEMIOLOGIE 2-5 cazuri la 100000 loc Locul 7 ntre cauzele de cancer la brbai Brbaii -afectai mai frecvent dect femeile (raport brbai: femei = 4-6:1 ) Varsta de aparitie decadele 5-6 de viata

ETIOPATOGENIE
Factori favorizanti Ciroza hepatic - 60-90% din pacienii cu CHC Virusul hepatitei B si C Consumul accidental de fungi care produc aflatoxin-hepatotoxic sever Toxice: nitrii, hidrocarburi, solveni, pesticide, metale grele Anumite sindroame congenitale : Hemocromatoza genetic (boala Wilson), porfiria hepatic Abuzul cronic de alcool

persoanele infectate cu HCV ->20 % -forma acuta cu vindecare spontana, ->50 - 80 % catre hepatita cronica persistenta cu virusul hepatitei C (HCV). -> 4 - 20% evolueaza catre ciroza hepatica (20 de ani. ) -> 1 - 5 % prezinta riscul de a evolua catre HCC.

TABLOUL CLINIC
SIMPTOME GENERALE Stare general alterat Scdere ponderal Senzaie de plenitudine epigastric Durerea- epigastric sau HD cu iradiere posterioar continu i de intensitate sczut Febr, anorexie, flatulen constipaie, diaree

OBIECTIV Icter Dispnee Hepatomegalie +/- palpare formatiune tumorala hepatica Frecturi + suflu sistolic la nivelul tumorii Ascita HDS

EXPLORARI PARACLINICE
Explorrile de laborator:

Modificari hematologice anemie leucocite peste 10 000/mm3 Trombocitele pot fi crescute Tulburari de coagulare Modificarea probelor de biochimie hepatic (AST, ALT, GGT, electroforeza proteinelor plasmatice , fosfataza alcalin, activitatea protrombinic) Markerii virali- serologie pozitiv pentru viruii hepatitici B i C CEA AFP marker tumoral specific CHC des-gama-carboxiprotrombina

Imagistica

echo abdomianl bidimensional


permite detectarea unei tumori mai mici de 1 cm unice sau multiple sensibilitate +sprecificitate mare permite efectuarea punciei aspirative ghidate cu ac fin sau gros

echo Doppler color


prezena + tipul vascularizaiei tumorale

CT RMN Arteriografie hepatic

SCORUL CHIL D --PUGH


Clasa A -5-6 puncte -semnificatie : functie hepatica buna Clasa B 7-9 puncte - semnificatie: functie hepatica redusa mediu Clasa C 10-15 puncte - semnificatie : functie hepatica redusa sever

TRATAMENT
parial- tratament de baz- este indicat n tumori mici unice, funcie hepatic bun , lipsa metastaze extrahepatice transplant hepatic- la cei cu CHC nerezecabil embolizarea obstrucia arterei hepatice + ramurilor sale care irig tumora , determinnd necroza tumorii RT (30-50 Gy) + CT
hepatectomia

Caz
CLINIC

DATE GENERALE PRIVIND PACIENTA


* Am examinat bolnava P.L. - varsta de 64 ani -domiciliul in mediul rural -pensionara (fosta lucratoare in domeniul agriculturii) - *a fost internata in Clinica de Medicina Interna din cadrul Spitalului CF Craiova, pe data de 16.10.2012 prin policlinica.

Pacienta ,avand numeroase internari in clinica, se reinterneaza pentru o noua evaluare clinico-biologica in vederea ameliorarii starii generale medii precum si a stabilirii unei conduite terapeutice adecvate

MOTIVELE INTERNARII
Motivul principal al internarii actuale a fost marirea de

volum a abdomenului prin acumularea de lichid in cantitate mare ,la care s-au adaugat acuze mai vechi ,cum sunt : astenia fizica , -fatigabilitatea, -durerile la nivelul etajului abdominal superior( mai exact la nivelul HD si epigastrului ce iradiaza posterior si in umarul drept ).

EVOLUTIE
Boala a debutat insidios in urma cu cateva luni, -agravandu-se progresiv , -antrenand in evolutia sa: - aparitia a doua formatiuni tumorale la nivelul ombilicului si epigastrului, -diminuarea raspunsului la tratamentul diuretic instituit.

ANTECEDENTE
*pacienta este cunoscuta cu APP de : -ciroza hepatica de etiologie virala, (fiind purtatoare a virusului hepatitic C), pe care s-a grefat carcinomul hepato-celular, -varice esofagiene gr III -Litiaza veziculara -AVC ischemic (2008)

Bolnava intruneste conditii de viata si de munca corespunzatoare, respectand relativ regimul igienicodietetic recomandat (hiposodat).

Ca fond psiho-afectiv, am impresia unei bolnave relativ echilibrata.

EXAMENUL OBIECTIV
GENERAL -prezenta de *venectazii la nivelul pometilor ; *stelute vasculare in teritoriul cav superior ; -tegumente usor palide; -subicter scleral; -usoare edeme gambiere; -sistem muscular hipoton, hipokinetic -cracmente la mobilizarea articulatiei genununchilor. ABDOMEN - marit de volum prin prezenta lichidului de ascita in cantitate mare; - sensibil la palpare difuz, mai accentuat in HD si epigastru; - se remarca de asemenea prezenta a doua formatiuni herniare la nivel ombilical si epigastric; - ficatul are marginea inferioara la 3 cm sub rebordul costal si o consistenta crescuta.

Pe baza acestor elemente clinice, m-am

orientat asupra unui sindrom de tip

ascitic
aparut in contextul cirozei hepatice decompensate portal care m-a obligat la planul de investigatii solicitat.

DATELE PARACLINICE SEMNIFIVATIVE- EXAMENE DE LABORATOR


RBC=3,75mil/microL (3.8-5.3) Hb =11,7g/dl (11,7-15,5) Ht =34,4% (35-47) Tr =107mii/microL (150-450) procente(%) de protrombina = 67% (70-120) frotiu de sange periferic = anizocitoza trombocitara -GPT= 36.7U/L (<31) -GOT= 53,6U/L(<32) Glicemie =103mg/dl (60-100) ionograma serica: Na=130mEq/L (136-145) Cl=96,1mEq/L (98-106) CEA = 5,62 (<3,4) APF = 32,25 microgr/mL. Electroforeza proteinelor serice -gamma = 23,6% (11-21)

DATELE PARACLINICE SEMNIFIVATIVE- EXPLORARI IMAGISTICE


Ecografia abdominala: elemente determinante pentru diagnostic : - hepatomegalia -evidentiata prin dimensiunile crescute a lobului stang hepatic (diam APLS=80mm), structura macronodulara, contur neregulat, boselat,cu prezenta in segmentul VIII a unei imagini cu ecogenitate crescuta ,difuz conturata, structura neomogena ,avand diam de 48mm. - VP = 12mm. -Colecist cu pereti ingrosati,cu dublu contur, cu varice de perete colecistic la eco Doppler , numerosi calculi in lumenul colecistului cu dimensiuni variabile, , mobilizabili cu pozitia. -Dilatatii de ax spleno-portal, -hipertrofia lobului caudat, - dilatatii venoase in hilul splenic de gradul II (VS in hil = 10 mm). -Lichid de ascita in cavitatea peritoneala in cantitate mare

DATELE PARACLINICE SEMNIFIVATIVEEXPLORARI IMAGISTICE


Endoscopie digestiva superioara: *Esofag: varice esofagiene grad III *Stomac: -mucoasa corpului si a antrului intens hiperemica, edematiata cu eroziuni superficiale si puncte hemoragige dispersate atat la nivelul corpului cat si in antru. -Pilor deformat, permeabil. -Bulb duodenal fara modificari.

DATELE PARACLINICE SEMNIFIVATIVE-EXPLORARI IMAGISTICE

CT abdomen: -lichid de ascita in cantitate foarte mare; -ficat cu diametru LD=144mm si LS=53mm, contururi boselate, cu prezenta unei zone hipodense nativ de 16mm la nivelul LD. -colecist cu multiplii calculi Rx opaci. -hernie ombilicala

Pe baza elementelor clinico-paraclinice am formulat diagnosticul de boala de tumora hepatica (hepatocarcinom grefat pe ciroza hepatica virala cu virus C ) Coexistenta cu boala principala mai este de mentionat litiaza veziculara. Sustin acest diagnostic pe elementele ecografice clare descrise anterior.

DIAGNOSTIC POZITIV
- etiologic- pacienta in varsta de 63 ani a fost diagnosticata in anul 2008 ca purtatoare a virusulului hepatitic C. ulterior fiind diagnosticata cu ciroza hepatica. Aceste elemente constituie un context clinic specific dezvoltarii carcinomului hepatocelular (CHC) -de localizare :ecografia abdominala si mai apoi tomografia computerizata localizeaza leziunea neoplazica in segmentul VIII hepatic. -de stadiu evolutiv ciroza hepatica clasa CHILD/PUGH C

DIAGNOSTIC POZITIV

-functional Sd de citoliza transaminaze Sd hepatopriv albumina N Sd inflamator gamaglobuline Sd bilioexcretor BT FA (N) + hipersplenism hematologic cu anemie, trombocitopenie SCOR CHILD-PUGH -prezenta lichidului de ascita in cantitate mare(3p) -bilirubina = 1,1 mg/dl(1p) -albuminemia=3.7g%(1p) -TQ- 14,9 sec (1p) -encefalopatie portala - absenta(1p) => actual CH clasa B Child-Pugh

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL *Cu alte afeciuni care prezint durere in epigastru i hipocondrul drept: - abcesul hepatic: cu stare septic, icter, leucocitoz, FA crescut; examenul radiologic arat ridicarea hemidiafragmului drept - colecistita acut: durere in hipocondrul drept, febr, frison, greuri, vrsturi, icter; leucocitoz; VSH crescut; ecografie abdominal

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

* Cu alte formaiuni maligne hepatice sau diseminri secundare: -ecografic, CT , intraoperator i exam. histopatologic *Cu alte afeciuni ale ficatului: - chisturi i pseudochisturi neparazitare: intraoperator - chistul hidatic hepatic: manifestri alergice; eozinofilele sangvine crescute; IDR Cassoni pozitiv; RFC pozitiv - limfangiomul: exam. histopatologic - pseudochistul i abcesul posttraumatic: traumatism in antecedente; CT

COMPLICATII
-dezvoltarea sindromului hepato-renal; -hemoragii (HDS-ruptura varice esofagiene- sau hemoperitoneu -prin ruptura tumorii-); -diseminare tumorala ce se poate produce : -extensie directa in parenchimul adiacent - pe cale - venoasa -anterograd(V suprahepat->VCI ->AD->circ pulm->VS> circ sistem) -retrograd (sistemul port) -limfatica -locoregional in diafragm. -encefalopatia portala -infectii

TRATAMENTUL
Obiectivele tratamentului sunt: -reducerea cantitatii de lichid -echilibrarea hidro-electrolitica si volemica a pacientei -prevenirea altor complicatii -pregatirea pentru momentul operator

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
La internare, pacienta avea deja recomandari care s-au mentinut si pe perioada internarii.privind : -regimul igienico-dietetic (repausul la pat si reducerea activitatii fizice, restrictia aportului lichidian, regim alimentar hiposodat si hipoglucidic) -terapia diuretica (pacienta urma deja un tratament diuretic de intretinere cu: -un diuretic tiazidic-Furosemid 40 mg cu administrare de 1tb la 2 zile -un diuretic ce conserva K- Spironolactona 25 mg cu administrare de 4 tb/zi) -tratamentul hepatoprotector , realizat cu -LAGOSA(Silimarina)cpr 150 mg cu adm de 2tb/zi -Essentiale Forte cpr 300mg, cu adm de 2tb/zi -Aspatofort in P.E.V (2f) asociat cu vitamine din complexul B(vit B1-1f si vit B6-1f )

- Arginina Sorbitol 250 ml, i.v

-inhibitor al pompei de protoni Emanera, 20 mg cu adm a 1 tb/zi

Aceste recomandari au fost mentinute pe perioada internarii, cu cateva mentiuni: ---inca din prima zi a internarii, intrucat ascita era refractara la tratamentul diuretic instituit, s-a realizat o paracenteza evacuatorie,ce a decurs fara incidente, si a permis evacuarea a 5L de lichid de ascita, fapt ce a fost urmat de administrarea in scopul expansiunii volumului plasmatic, a 100 ml Albumina umana in P.E.V. . Ca urmare a paracentezei pacienta a scazut in grutate 4 kg. (50-> 46) ---in a 4-a zi a internarii, s-a mai realizat o paracenteza ce a decurs de asemenea fara incidente si a permis evacuarea a 3L lichid de ascita. - pe toata perioada internarii s-au evaluat foarte atent parametrii ca: TA, AV, greutate, diureza,

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Indicatia de tratament a hepatocarcinimului este stabilita dupa un bilant precis al bolnavilor, ce include: -aprecierea functiei hepatice , utilizand scorul Child-Pugh -determinarea volumului tumoral si a numarului de tumori -precizarea extensiei tumorale hepatice, vasculare si sistemice(rar).

Altfel spus, pentru un hepatocarcinom cu dimensiuni de: - <5cm si scor Child-Pugh -B/C transplant hepatic -A rezectie/transplant hepatic Pentru pacientii care nu au indicatie chirurgicala, se realizeaza alcoolizarea tumorii. - >5cm chemoembolizarea tumorii prin: -introducerea arteriala de citostatice (cisplatin) -introducerea arteriala a unei substante embolizante la nivel tumoral.

In

cazul pacientei de fata,dimensiunea ecografica a tunorii este <5cm, ciroza hepatica este inclusa in clasa Child-Pugh C atitudinea terapeutica cea mai indicata este transplantul hepatic.

PROGNOSTICUL CAZULUI
Cele mai importante elemente ce dau prognosticul cazului sunt : -scorul Child-Pugh = C -rezerva functionala hepatica- diminuata -functia renala- pastrata -tromboza de V porta- absenta

CRITERIILE DE EXTERNARE
Pacienta se externeaza din clinica de Medicina Interna in stare ameliorata, in vederea realizarii demersurilor necesare pentru realizarea transplantului hepatic.

DISPENSARIZAREA
recomandari: *regim igieno-dietetic si de viata hiposodat, hipoglucidic, evitarea eforturilor fizice. *tratament cu: -diuretice -Furosemid 40 mg , 1tb la 2 zile - Spironolactona 25 mg , 4 tb/zi -hepatoprotectoare : -LAGOSA(Silimarina)cpr 150 mg , 2tb/zi -Essentiale Forte cpr 300mg, 2tb/zi -inhibitor al pompei de protoni Nexium, 40 mg, 1 tb/zi -Lactuloza 3 lg/zi -Ursofalk 3 tb/zi -Propranolol 40 mg , 1tb/zi

PARTICULARITATEA ACESTUI CAZ


Carcinomul hepatocelular este asociat in cazul de fata infectiei cu virus hepatitic C -> statistic CHC este mai frecvent asociat infectiei cu virus hepatitic B Carcinomul hepatocelular apare aici la o pacienta de 64 ani -> statistic CHC apare foarte frecvent la pacienti de sex masculin incepand cu decada a 5-a de viata). De mentionat este si evolutia rapida a bolii tinand cont de varsta pacientei.