Ctre

Inspectoratul pentru Situaii de Urgen erban Cantacuzino al Judeului

Prahova
Domnului inspector-ef

CERERE
pentru emiterea Autorizaiei de securitate la incendiu
nr. ....... din ........... 20...

Subsemnatul/Subsemnata, .................................................., CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|, cu domiciliul n judeul ...................., municipiul/oraul/comuna ...............,
sectorul/satul ....................., str. ................. nr. ..., bl. ..., sc...., et. ..., ap. ..., codul
potal ..............., telefon ................., fax ......................, e-mail ..................., n
calitate de ................... la ..................., n conformitate cu prevederile art. 30 alin.
(1) din Legea nr. 307/2006 privind aprarea mpotriva incendiilor, cu modificrile
ulterioare, i ale Hotrrii Guvernului nr. ....../......., solicit:
1. certificarea realizrii msurilor de securitate la incendiu, prevzute n
documentaia
destinaia
judeul

tehnic

anexat,

pentru

construcia/amenajarea

......................................................................,
...............................,

amplasat

municipiul/oraul/comuna

cu
n

.....................,

sectorul/satul .................., str. ................ nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. ..., ap. ..., codul
potal ...................., telefon/fax ....................., e-mail ....................................;
2. emiterea autorizaiei de securitate la incendiu pentru construcia/amenajarea
specificat la pct. 1.
Anexez documentele prevzute n Normele metodologice de avizare i
autorizare privind securitatea la incendiu i protecia civil, aprobate prin Ordinul
ministrului administraiei i internelor nr. 3/2011, conform opisului.
Declar pe propria rspundere c documentele prezentate n copie sunt
conforme cu originalul.
Data ...............

Semntura ................