Conf.Univ.dr.

Zaharia Agripina OCLUZOLOGIE Curs 4 CINEMATICA MANDIBULARA Pentru indeplinirea functiilor ADM, mandibula executa numeroase miscari, care pornesc, ajung sau traverseaza cateva pozitii de referinta. Clasificare miscarilor mandibulare (V. Burlui) Miscari fundamentale Miscare de rotatie Miscare de translatie Miscari combinate Miscari limita Miscari functionale Miscarea de rotatie pura - in aceasta miscare orice punct de pe mandibula parcurge o traiectorie curba a carei lungime creste proportional cu distanta punctului considerat la axa de rotatie. Translatie fiecare punct de pe mandibula se va deplasa pe o traiectorie aproximativ liniara, iar distanta fiecarui punct de pe mandibula (nu mai este axa, coboara in centri de rotatie), parcurge distaante egale fata de punctul de origine. Miscarile fundamentale au loc in cele 3 planuri: - Sagital: axa bicondiliana; translatia tot perpendicular pe planu sagital - Orizontal: cele 2 axe de rotatie, dr/stg, se afla la nivelul unuia dintre condili. - Translatie: (alunecare in plan sagital) propulsia/retruzia. Translatii in plan transversal/ si frontal sunt mai greu de stabilit, se intalnesc in miscarile combinate. Cea mai edificatoare metoda de studiu al miscarilor mandibulei este metoda utilizata de POSSELT a studiat miscarile mandibulei urmarind deplasarile efectuate de un singur punct = punctul interincisiv mandibular, punctul de contact intre unghiurile mezioincizale ale incisivilor centrali mandibulari

Directia si amplitudinea miscarilor mandibulei sunt determinate de structurile particulare ale ATM, de contractia muschilor mobilizatori si de relieful ocluzal al celor 2 arcade dentare. Cele 3 categorii de elemente anatomice poarta numele de determinanti: posterior articular mijlociu muscular anterior - dentar

Practic este vorba de miscarile de: deschidere inchidere propulsie retruzie si rezultatele compunerii acestora in plan sagital Inregistrarea acestor miscari maxime, limita, in plan sagital duce la obtinerea unui grafic (de forma asemanatoare cu a unui premolar) = aria miscarilor maxime (limita) = bicuspoidul lui Posselt Analiza acestei arii de deplasare maxima in plan sagital poate evidentia diversitatea de miscari ale mandibulei si pozitiile fundamentale ale acesteia: 1. RC = relatia centrica 2. IM = intercuspidare maxima 3. CCP = pozitia cap la cap in propulsie 4. PM = propulsia maxima 5. DM = deschiderea maxima 6. I = deschiderea gurii in axa balama terminala 7. R = repaus

Miscarile functionale Sunt combinatia miscarilor cu si fara contact dentar la care participa toate structurile SST. MASTICATIA rol de a pregati mecanic produsele alimentare, de a le insaliva. Insaliveaza bolul alimentar, il inmoaie si in acelas timp incepe si procesul de digestie: amilaza salivara. Masticatia cunoaste o declansare voluntara corticala, o organizare subcorticala si o modelare, control modelator prin reflexe periferice (parodontale). Masticatia este un act reflex dobandit, la nou-nascut nu exista o masticatie pina la aparitia dentitiei. Deglutitia si hranirea la nou nascuti se face prin reflexe muco-musculare, reflex tactilo-chinestezic. Odata cu aparitia dintiilor dinamica mandibulara se bazeaza pe un reflex parodonto-muscular, se dezvolta alti receptori la nivelul mucoasei si a limbii. Astfel in cat reflexul devine tactilo-gustativo-chinestezic. Prof. Costa a impartit tipurile individuale de masticatie in 3: -tocator -frecator -mixt Ramfjord a considerat ca acte esentiale in masticatie mai intai prehensiunea/prinderea si incizia alimentelor. O propulsie a mandibulei pina la pozitia cap la cap, apropierea arcadelor muchie la muchie, frangerea alimentului. Fragmentul este preluat de limba care are rol foarte mare in masticatie. In dinamica mandibulara limba ia fragmentul si il plaseaza pe una din hemiarcade in zona laterala urmand faramitarea. Joaca un rol si chinga labio-geniana care nu permite bolului alimentar sa treaca in vestibul ci ramane pe suprafetele ocluzale unde urmeaza triturarea/macinare. In masticatie deschiderea gurii se face cam in fata de maxim. (3.5 cm femei; 4 cm barbati). Mandibula in pozitie maxima de lateralitate pe partea unde se afla alimentul si revenirea in propulsie. Ciclul masticator are forma unei picaturi. Unghiul format de orizontala cu traseu de intoarcere este cam de 45 de grade; unghiul format intre traseul de intoarcere si verticala este de 20-25 de grade. 5-6mm este deplasarea laterala. Contactul final de revenire este un contact de scurta durata 0,15 sec. In deglutitia pe gol este de 1,5 sec. Viteza de deplasare a mandibulei este de 7,5 m pe secunda. DEGLUTITIA Alta miscare functionala, urmeaza dupa un anumit numar de cicluri masticatorii. Numarul este in functie de: -tipul constitutional al individului -sex

-starea arcadelor dentare -pina la atingerea pragului de deglutitie Deglutitia are 3 faze: -faza orala/bucala prin care limba preia bolul alimentar, se ridica spre bolta palatina cu varful, inainte de a se contracta muschii linguali se contracta muschii ridicatori pentru a fixa mandibula pe arcada maxilara. Dupa, incepe contractia muschilor linguali, limba ia forma de jgheab si bolul alimentar aluneca pe fata dorsala a limbii spre istmul faringian. La acel nivel bolul este impins, incepe faza faringiana, muschii de la nivelul faringelui prin contractia lor imping bolul spre faringe. Inainte de asta osul hioid este ridicat, glota este acoperita de epiglota inchizand calea aeriana lasand deschisa calea digestiva. Impingerea spre esofag etapa esofagiana. FONATIA Este un act motor in dinamica mandibulara de mare complexitate si care necesita coordonare neuro-reflexa precisa. Se realizeaza prin miscari de ridicare si coborare a mandibulei si rare ori miscri de propulsie. Fonatia are si ea 2 mecanisme de producere: -faza subglotica -faza supraglotica Faza subglotica - cantitatea de aer pulmonar aruncat in arborele bronhotraheal, ajunge in istmul laringian unde se transforma in sunet. De aici incolo urmeaza faza supraglotica in care sunetul este transformat in foneme. La formarea carora participa istmul faringian, orificiul bucal, arcadele dento-alveolare, bolta palatina si cel mai important limba. Exista in felul acesta vocale care nu necesita ajutorul cavitatii orale. Celalalte necesita interventia limbii, palatului, dintiilor: - consoanele lingo-palatale d, t; - lingo-dentale: n, l; - dento-dentale: s, tz, z; - dento-labiale v, f; - bilabiale b, p, etc.

PROPULSIA MANDIBULEI
Avansarea punctului interincisiv mandibular ( pe diagrama Posselt) este miscarea de propulsie cu contact dento-dentar a mandibulei din IM. Ne intereseaza din punct de vedere functional si clinic numai pana cand marginile libere ale incisivilor mandibulari ajung in dreptul marginilor libere ale incisivilor maxilari, pozitie numita cap la cap in propulsie CCP, necesara pentru incizia alimentelor. PROPULSIA MAXIMA Din pozitia CCP mandibula are posibilitatea sa efectueze o miscare mai ampla spre anterior, cu o traiectorie spre anterior si superior, pana la unn punct limita (linita anterosuperioara a diagramei lui Posselt) = propulsia maxima PM. Aceasta miscare nu are nici o semnificatie functionala, se executa numai comandat. 4

GHIDAREA (CONDUCEREA) MISCARII DE PROPULSIE Miscarea de propulsie cu contacte dento-dentare se analizeaza de la pozitia de IM la pozitia CCP.

Functional este traseul CCP la IM dar, pentru facilitarea examinarii, in practica se foloseste studiul invers. Miscarea de propulsie este condusa de ghidajul anterior: avansarea mandibulei din pozitia de IM se face prin contactul dintre marginea libera a incisivilor mandibulari pe fata palatinala a incisivilor maxilari, pana ce acestia ajung in pozitia cap la cap. Acest contact dintre incisivi in timpul miscarii de propulsie trebuie sa determine dezocluzia tututror dintilor cuspidati. Dezocluzia dintilor cuspidati trebuie sa se produca de la inceputul miscarii de propulsie, altfel va aparea o interferenta la nivelul dintilor posteriori. Ideal este ca miscarea de propusie sa fie sustinuta de toti cei 8 incisivi, insa numarul dintilor frontali care participa la ghidaj depinde de curbura incizala si de alinierea dintilor din sectorul frontal. Este considerat functional si ghidajul anterior sustinut de numai 2 incisivi maxilari cu antagonistii lor. Interferenta = obstacol care impiedica realizarea unui ghidaj functional, deci obstacol pe parcursul unei miscari. Daca ghidajul anterior se realizeaza prin contactul unui singur incisiv maxilar cu antagonistii sai, se vorbeste despre interferenta in propulsie pe partea lucratoare. Daca in timpul miscarii de propulsie apare un contact dento-dentar la nivelul dintilor cuspidati, se vorbeste despre interferenta in propulsie pe partea nelucratoare. Contactul prematur este un obstacol care impiedica realizarea unei pozitii functionale a mandibulei. In cazul in care pozitia CCP este sustinuta de un singur incisiv maxilar, se vorbeste de contact prematur in propulsie pe partea lucratoare. In cazul unui contact dento-dentar la nivelul dintilor posteriori in pozitia CCP, se vorbeste de contact prematur in propulsie pe partea nelucratoare. Orice restaurare protetica a sectorului frontal maxilar trebuie sa rezolve, practic, 3 categorii de probleme:

1. cele legate de morfologia fetelor vestibulare (pozitia coletului, convexitatea V-O, culoarea) 2. pozitia si forma marginilor incizale 3. relieful palatinal Atunci cand se reconstituie protetic regiunea frontala, inclinarea ghidajului anterior trebuie sa tina seama si de valoarea parodontiului la dintii care suporta ghidajul. Cu cat dintii frontali sunt mai slab implantati cu atat ghidajul trebuie realizat de mai multi dinti frontali si trebuie sa fie mai lin, cu o panta mai deschisa, dar care sa asigure dezocluzia dintilor laterali. La subiectii cu ocluzie labiodonta si la cei care prezinta angrenaj invers al dintilor frontali, nu se mai pune problema ghidajului anterior.

LATERALITATEA MANDIBULEI
CCL = cap la cap in lateralitate = pozitia in care caninii ipsilaterali se gasesc in raport relativ cap la cap = marginea libera a caninului mandibular parcurge spatiul situat pe fata palatinala a caninului antagonist intre zona paracingulara (stopul ocluzal) si marginea libera. Traseul CCL-IM este identic cu traseul IM-CCL. Miscarea de lateralitate a mandibulei se urmareste clinic mai usor decat revenirea din lateralitate. Pozitia de pornire pentru traseul IM-CCL este una stabila (IM), in timp ce pentru revenirea din lateralitate a mandibulei, cu contacte dento-dentare, pozitia initiala este una instabila (CCL). Lateralitatea se realizeaza printr-o miscare complexa care se manifesta la nivelul arcadelor dentare prin rotatie si translatie. Miscarea functionala de lateralitate este mai ampla in sectorul frontal si progresiv mai redusa in zona distala a arcadelor. GHIDAREA (CONDUCEREA) MISCARII DE LATERALITATE Miscarea de lateralitate poate fi ghidata in mai multe feluri. Elementele dentare de ghidaj ale miscarii de lateralitate trebuie sa se gaseasca numai de parte lucratoare (spre care se face lateralitatea). Toate contactele dento-dentare de partea nelucratoare sunt considerate nefunctionale. Ghidaj canin (conducere canina) La majoritatea indivizilor (57%) miscarea de lateralitate este sustinuta numai de canini (maxilari si mandibulari) de pe partea pe care se efectueaza miscarea de lateralitate: pornind din IM marginea libera a caninului mandibular aluneca pe fata palatinala a Caninului maxilar pana cand cuspizii celor 2 Canini ajung in pozitia cap la cap CCL. Conducerea canina trebuie sa produca dezocluzia imediata si totala a tuturor celorlalti dinti cu exceptia celor 2 Canini care participa la ghidaj.

Ghidajul canin se mai numeste si protectie canina deoarece prin contactul numai al caninilor se realizeaza protectia parodontiului tuturor celorlalti dinti. Se pune problema daca caninul este in stare sa suporte intreaga miscare de lateralitate, raspunsul fiind afirmativ deoarece: - Caninul are pozitie privilegiata, la distanta de locul de aplicare a fortei si de punctual de sprijin al mandibulei (ATM) - Caninul are o radacina puternica (cea mai lunga radacina) - Caninul se gaseste implantat in dreptul unuia dintre stalpii ososi ai maxilarului - parodontiul Caninului are sensibilitate proprioceptiva mai fina, care face ca atunci cand fortele depasesc limita functionala sa se declanseze reflex o contractie musculara in sensul diminuarii intensitatii fortei respective Conducerea antero-laterala (ghidajul antero-lateral) Conducerea miscarii de lateralitate poate fi suportata la unii indivizi de C si unul sau mai multi incisivi.

In pozitia CCL contactele dento-dentare trebuie sa fie prezente numai la nivelul marginii libere a C si a incisivului (incisivilor) care au participat la ghidajul antero-lateral. Participarea mai multor dinti (C si I) la acest tip de conducere prezinta avantajul ca, in cadrul pregatirii protetice a C, ceilalti dinti participanti la ghidaj folosesc drept martor pentru realizarea protetica corecta a fetei palatinala a C. De obibei, restaurarile protetice transforma un ghidaj canin in ghidaj antero-lateral. Conducerea de grup lateral La acest tip de ghidaj participa toti premolarii si molarii de pe partea lucratoare sau caninul impreuna cu toti premolarii si molarii de pe partea spre care se realizeaza miscarea de lateralitate.

In cazul ghidajului de grup lateral cuspizii vestibulari ai tuturor premolarilor si molarilor mandibulari aluneca pe versantul intern al cuspizilor vestibulari ai premolarilor si molarilor antagonisti. Orice analiza ocluzala trebuie sa evidentieze care sunt dintii care participa la ghidaj si daca, de la debutul miscarii si pana in pozitia cap la cap in lateralitate CCL, mai exista sau nu contacte la nivelul altor dinti, deci daca se produce sau nu dezocluzia tuturor celorlalti dinti cu exceptia dintilor care sustin miscarea de lateralitate si pozitia CCL. Obstacolul care apare in timpul miscarii pe partea lucratoare = interferenta lucratoare in lateralitate ILL

Daca obstacolul se observa excusiv la sfarsitul miscarii, in pozitia CCL, este vorba de un contact prematur lucrator in lateralitate = CPLL Daca in cursul miscarii de lateralitate intervine un contact dento-dentar la nivelul unui premolar de pe partea opusa celei spre care se face deplasarea, inseamna ca exista o interferenta nelucratoare in lateralitate (INL). Daca in pozitia CCL exista un contact la nivelul arcadelor dentare de pe partea opusa deplasarii, inseamna ca este un contact prematur in lateralitate pe partea nelucratoare = CPNL.