Anexa nr.5.

2 MODEL I

DECLARAIE PE PROPRIA RSPUNDERE

Subsemnatul .............................................................................................., posesor al B.I.(C.I.) seria .........., nr. ..........................., eliberat() de ....................................................., CNP ................................... / paaport nr. ..............................., eliberat de ................................................, n calitate de .................................................................... (comerciant / asociat / fondator / administrator), la ..................................................................................................................................................................... ....................................................................., declar pe propria rspundere, cunoscnd c falsul n declaraii este pedepsit de legea penal, urmtoarele: I. Pentru situaiile precizate la art.3 lit.b) din Procedura de autorizare a funcionrii comercianilor din punct de vedere al proteciei muncii: A. - Activitile enumerate mai jos se vor desfura, din punct de vedere al proteciei muncii, n conformitate cu prevederile: - Legii nr.90/1996 privind protecia muncii, republicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr.47 din 29 ianuarie 2001, cu modificrile ulterioare; - Normelor generale de protecie a muncii; - Normelor specifice de securitate a muncii pentru activitile desfurate; - Standardelor de securitate; - Ordinelor ministrului muncii i solidaritii sociale publicate n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I. B - Sediul social / sediile secundare i activitile desfurate n acestea sunt urmtoarele:
Nr. crt. Adresa sediu social /secundar Activiti desfurate Cod CAEN Telefon Nr. salariai

C - Activitile nominalizate mai sus se ncadreaz i respect prevederile:

Denumirea reglementrii Decretul nr.466/1979 privind produsele i substanele toxice, publicat n Buletinul Oficial nr.2 din 3 ianuarie 1980, cu modificrile ulterioare. Legea nr.126/1995 privind regimul materiilor explozive, publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr.298 din 28 decembrie 1995, cu modificrile ulterioare. Ordonana Guvernului nr.4/1995 privind fabricarea, comercializarea i utilizarea produselor de uz fitosanitar pentru combaterea bolilor, duntorilor i buruienilor n agricultur i silvicultur, publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr.18 din 30 ianuarie 1995, aprobat cu modificri prin Legea nr.85/1995. Da Nu Nr. autorizaie i/sau aviz

D - Sunt ndeplinite urmtoarele condiii:

Condiii 1. Activitatea de protecie a muncii se desfoar n mod organizat. 2. Riscurile de accidentare sau mbolnvire profesional generate de activitile desfurate sunt identificate. 3. Sunt stabilite msurile de securitate i sntate n munc corespunztoare riscurilor identificate. 4. Echipamentele tehnice utilizate n medii normale respect cerinele eseniale (minime) de securitate i sntate n munc. 5. Echipamentele tehnice utilizate n atmosfere potenial explozive sunt certificate din punct de vedere al calitii de securitate a muncii, conform reglementrilor legale n vigoare. 6. Locurile de munc sunt dotate cu mijloacele necesare pentru intervenie n caz de accident sau intoxicaii. 7. Sunt nominalizate locurile de munc cu pericol deosebit. 8. Personalul este dotat cu echipamentul individual de protecie corespunztor pericolelor existente n activitate. Dac este cazul, se marcheaz cu X

Ne angajm ca n situaia n care urmeaz s efectum i alte activiti i/sau n situaia n care vom nfiina alte sedii secundare s reactualizm prezenta declaraie i s solicitm rennoirea autorizaiei.

Data:

............................... Semntura ..............................