Diseo del instrumento

DATOS
I Datos de identidad
Lugar de residencia: __________________________________ Edad _____
Nacionalidad: __________ Profesin: __________ Oficio: _______________
II Datos socio-econmicos
Trabaja:

SI

NO

Privado: ____ Pblico: ____

Informal: ____

NO N de Hijos: _____
Carga familiar: ____________ Vivienda: Propia Alquilada
Tipo de vivienda: Casa Apartamento
Ingreso familiar: ________

Jefe de hogar: SI

Otro:____________________________________________
III Educacin
Estudia:

SI

NO

Existen instituciones educativas cerca de su residencia:

Privada: ____ Pblica: ____

Misin: ____

SI

NO

Otras:____________________

IV Salud

NO ___________________________
Hospitalizado:
SI NO ____________________________________
Intervenciones quirrgicas: SI NO ___________________________
Sufre alguna enfermedad:

SI

Nios, nias, adolescentes: Tipo de enfermedad: _______________________

Enfermedades comunes: ______________________ Vacunas: ____________
Control:

Odontolgico

Ginecolgico

Ortopdico

Otros: __________________________________________________________
V Culturales

NO

Existen organizaciones culturales en el sector: SI

Cuantas: _______

Eventos culturales del sector: _______________________________________

VI Deportivas

NO
SI NO
SI NO

Existen organizaciones deportivas en el sector: SI

Cuantas: _______

Talleres de enseanza en el sector:

Cuantos: _______

Realizan eventos deportivos en el sector:

Tipo de eventos: __________________________________________________

Canchas deportivas en el sector:

NO

SI

Cuantas: _______

Eventos culturales del sector: _______________________________________