Sunteți pe pagina 1din 91

ghid prenatal corect.

qxd

28.04.2005

14:44

Page 1

NGRIJIRI PRENATALE DE RUTIN N SARCINA CU RISC SCZUT

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 2

Dezvoltarea acestor ghiduri de practic a fost posibil datorit cooperrii de peste 12 ani cu organizaia olandez Improving Quality of Health Care in Romania i a susinerii financiare oferit de Ministerul Afacerilor Externe din Olanda, prin programul MATRA.

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 3

NGRIJIRI PRENATALE DE RUTIN


N SARCINA CU RISC SCZUT.

GHID DE PRACTIC
PENTRU MEDICII DE FAMILIE

Colecia Ghiduri de practic pentru medicii de familie Editura Infomedica / 2005

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 5

PREFA

DE CE AU NEVOIE DE GHIDURI MEDICII DE FAMILIE?

Rspunsul la aceast ntrebare este clar i limpede: pentru a oferi i asigura ngrijiri de nalt calitate profesional pacienilor lor. Ghidurile de practic sunt recomandri pentru diagnosticarea, monitorizarea i tratarea bolilor i acuzelor pacienilor. Recomandrile se bazeaz pe studiul celor mai recente publicaii tiinifice. O analiz atent a acestor resurse relev ce aciuni de diagnosticare, terapie sau prevenie s-au dovedit a fi cele mai eficiente n activitatea medicului de familie. La prima vedere poate prea foarte uor s scrii ghiduri. Nu este de loc aa. Medici de familie cu experien studiaz literatura tiinific dup o anumit metodologie, evalueaz critic articolele aferente subiectului i fac o selecie adecvat a acestora. De ce medici de familie? Pentru c numai ei tiu circumstanele n care lucreaz medicul de familie. Aceste circumstane sunt deosebit de importante n realizarea unui ghid pe care ei inii l vor aplica. Faptul c medicii de familie i elaboreaz propriile ghiduri folosind n acest scop metodologia european i adaptnd recomandrile experienei i activitilor lor, nu poate duce dect la creterea calitii serviciilor oferite de acetia pacienilor. Ghidurile nu pot fi copiate dup cele ale altor tari. Ele reflect

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 6

adevruri tiinifice adaptate experienei medicilor din ara unde i desfoar activitatea. Acest lucru le confer valoare i duce la dobndirea de nalt expertiz calificat. Cea mai buna formul este ca fiecare tar s-i produc propriile ghiduri, n propria specialitate. Coninutul ghidurilor ine seama de aspecte ca: funcionarea i funcionalitatea sistemului de sntate, rolul medicului de familie n sistem, diviziunea atribuiilor ntre ceilali specialiti i medicul de familie etc. Dupa elaborarea ghidurilor conform celor de mai sus, pasul urmtor cel mai important este implementarea acestora n cabinetele medicilor de familie. n acest moment ne aflm acum. Medicii de familie au nevoie de instruire n aplicarea ghidurilor. Aplicarea poate avea succes numai cnd medicul a neles foarte bine motivaia pe care se bazeaz ghidurile. Numai nelegnd corect menirea acestora, medicul de familie le va folosi constructiv i n scopul pentru care au fost create. Un ghid este de fapt o informaie data medicului care are datoria s o foloseasc inteligent. neleg prin aceasta c n anumite situaii medicul va reflecta, va analiza atent i va hotr n ce cazuri nu va urma recomandrile ghidului. Alegerea sa va fi bazat pe consideraii formulate cu argumente bine motivate. Pe scurt spus, ghidurile l ajut pe medicul de familie s afle care este cel mai bun mod, bazat pe dovezi, de a trata o problem n practica lui. ntruct dezvoltarea tiinific este ntr-o continu efervescen i pentru c circumstanele n care medicii de familie i desfoar activitatea se pot schimba, ghidurile trebuie revizuite n mod regulat. Este o misiune pe care medicii de familie trebuie s o ndeplineasc n viitor, odat ce au pornit la acest demers care le-a oferit experiena i i-a fcut s neleag valoarea i importana lucrului bine fcut.

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 7

M refer mai sus la medicii care au lucrat sub coordonarea intensiv i inspirat a Centrului Naional de Studii pentru Medicina Familiei (CNSMF), reuind astfel s realizeze un mare pas inainte privind calitatea n MF. Este un pas pe care asistena primar din Romnia l face ctre calitate. mi manifest sperana c decidenii din sistemul de sntate romnesc vor recunoate acest lucru i vor susine derularea activitilor CNSMF pentru dezvoltarea medicinei de familie din Romnia. Doresc s-mi exprim respectul fa de membrii i colaboratorii CNSMF care au parcurs treapt cu treapt etapele muncii att de laborioase de creare a ghidurilor, cu mult pasiune i druire.

Cu deosebit consideraie,

Dr. Jan van Es


PROFESOR EMERIT DE MEDICINA FAMILIEI, OLANDA

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 8

PARTICIPANII
LA REALIZAREA GHIDULUI

A. GRUPUL DE ELABORARE
Dr. Iuliana Popa, medic primar medicina familiei, Iai Dr. Doina Bunescu, medic primar medicina familiei, Iai Dr. Aurel Condrea, medic primar medicina familiei, Iai Dr. Iuliana Picioreanu, medic specialist medicina familiei, comuna Holboca, judeul Iai Dr. Dana tefana Popescu, medic specialist medicina familiei, comuna. Deleni, judeul Iai Dr. Adina Zmeu, medic primar medicina familiei, Iai Dr. Anca Deleanu, medic primar medicina familiei, Iai Dr. Liviu Oprea, medic primar medicina familiei, Iai Dr. Cristina Alina Asaftei, medic rezident medicina familiei, Iai

B. EXPERI INTERNAIONALI
Prof. Dr. Jan van Es - medic de familie, Profesor Emerit de Medicina Familiei, Olanda Prof. Dr. T.B. Voorn - medic de familie, profesor de Medicina Familiei, Universitatea de Medicina Utrecht, Olanda Prof. Dr.Victor Dubois - medic de familie, profesor de Medicina Familiei, Universitatea de Medicina Maastricht, Olanda Dr. G.M. van der Weele - medic de familie, Colegiul Medicilor de Familie, Olanda

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 9

Dr. W.H. Eizenga - medic de familie, Colegiul Medicilor de Familie, Olanda

C. CONSULTANI
Dr. Iolanda Blidaru - medic ginecolog, Iasi Dr. Mircea Ciuc - medic ginecolog, Bucuresti Dr. Eugeniu Ilicea - ef catedra MF Facultatea de Medicina Constana Dr. Elvira Ilicea medic de familie, Constana Dr. Alin Stnescu - Director Adj. Institutul de Ocrotire a Mamei i Copilului Dr. Mihaela Trnoveanu - medic ginecolog, Iasi

C. REFERENI
Dr. Cristina Barbu, medic de familie Dr. Gabriel Bnceanu, medic ginecolog Dr. Doina Botezatu, medic ginecolog Dr. tefan Buureanu, medic ginecolog Dr. Daniela Casariu, medic de familie Dr. Otilia Casian, medic ginecolog Dr. Ctlin-Iulian Chiurciu, medic de familie Dr. Gabriela Cojocaru, medic de familie Dr. Gabriela Comiel, medic de familie Dr. Tereza Franciuc, medic de familie Dr. Vlad Gheorghia, medic ginecolog Dr. Camelia Brndua Iacob, medic de familie Dr. Constantin Laurian Ioni, medic ginecolog Dr. Lucian Ivanu, medic de familie Dr. Cornelia Mlcea, medic de familie Dr. Daniela Mocanu, medic de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 10

Dr. Lidya Moroanu, medic de familie Dr. Mirela Oniceanu, medic de familie Dr. Irina Pescaru, medic de familie Dr. Mihaela Pop, medic de familie Dr. Doinia Rdulescu, medic de familie Dr. Florentina Rechieanu, medic de familie Dr. Antoneta Smeu, medic de familie Dr. Elena Beatrice erb, medic de familie Dr. Cristina Tarsoag, medic de familie Dr. Anca apardea, medic de familie

10

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 11

MULUMIRI

CNSMF mulumete pe aceast cale D-lui Prof. Dr. Jan van Es, profesor emerit de medicina familiei i echipei de experi din Olanda constituite din: Prof. Dr. Victor Dubois, profesor de medicina familiei, Universitatea Maastricht; Prof.Dr. Theo Vorn, profesor de medicina familiei Universitatea Utrecht, Dr. Geerda van der Weele, Dr Wietze Eizenga, membri ai Colegiului Medicilor de Familie din Olanda i personalului de la Universitile din Maastricht i Utrecht, pentru sprijinul permanent acordat n documentarea i realizarea acestui ghid. Mulumim de asemenea Prof. Dr. Frank Buntinx, profesor de medicina familiei i epidemiologie de la Universitile din Maastricht i Leuven, Prof. Dr. Geert-Jan Dinant, profesor de medicina familiei la Universitatea din Maastricht i Drs. Marjan van den Akker epidemiolog la Universitatea din Maastricht, pentru suportul permanent i eforturile de a mprti grupului cunotinele preliminare necesare, din domeniul cercetrii i medicinei bazate pe dovezi. Mulumim tuturor medicilor care au participat la dezbaterile din edinele de consens i care au fcut posibil realizarea acestui ghid. Mulumim tuturor medicilor de alte specialitai i medicilor de familie care au participat la revizuirea variantelor de lucru, contribuind la apariia unei ediii finale, sperm, de utilitate pentru practica de zi cu zi a medicilor de familie.

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

11

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 12

Multumim domnului Dr. Alin Stanescu, Director Adj. al Institutului de Ocrotire a Mamei i Copilului, pentru susinere i incurajare n elaborarea ghidului. n final, dar nu n cele din urm, mulumiri membrilor grupului de redactare a ghidului i familiilor acestora, pentru efortul susinut i entuziasmul de care au dat dovad pe parcursul celor 3 ani de pregtire i realizare a ghidului.

Mulumiri Guvernului Olandez, susintor prin proiectul MATRA al programului Qualy-med al CNSMF i Ambasadei Olandei la Bucureti, al cror suport logistic, financiar i moral a fost esenial pentru ca acest proiect s prind via.

12

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 13

LISTA DE ABREVIERI
ABO ACOG ADA AFP BCF Beta-hCG CT DG DPN DSP dT DZ Gr.I hCG HTA HIV IMC FU KI KIO3 25 OHD ORL OMS p.o. Spt. Rh RMN RPR TA TAD TAS TTGO TSH VDRL VTA VG WHO sistem de grupe sanguine Colegiul medicilor obstetricieni i ginecologi americani Asociaia American de Diabet alfafetoprotein btile cordului fetal fraciunea beta a gonadotrofinei corionice umane tomografie computerizat diabet gestaional data probabil a naterii Direcia de Sntate Public bivaccin difterotetanic diabet zaharat gradul I gonadotrofina corionic uman hipertensiune arterial virusul imunodeficienei umane indice de mas corporal nlimea fundului uterin iodura de potasiu iodatul de potasiu 25-hidroxi vitamina D otorinolaringologie Organizaia Mondial a Sntii per os sptmni factor Rhesus rezonan magnetic nuclear reacie serologic Rapid Plasma Reagin tensiunea arterial tensiunea arterial diastolic tensiunea arterial sistolic testul de toleran la glucoz oral hormonul de stimulare tiroidian reacie serologic Venereal Disease Research Laboratories vaccin tetanic absorbit vrsta gestaional Organizaia Mondial a Sntii

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

13

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 14

MESAJE-CHEIE

1 2 3

Se recomand un numr de 8 vizite prenatale. Examenul genital la prima vizit este obligatoriu. Pentru profilaxia defectelor de tub neural se recomand administrarea a 400 g acid folic pe zi ncepnd cu o lun naintea concepiei i continund pe perioada primului trimestru. Se recomand profilaxia anemiei feriprive cu 60 mg fier feros n administrare zilnic ncepnd de la 16 sptmni de sarcin. Se recomand dou echografii de rutin: _ la 11-14 sptmni (translucena nucal screening pentru sindrom Down, sarcin multipl, vrst gestational) _ n sptmna 18-22 pentru evaluarea morfologiei fetale.

4 5

14

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 15

CUPRINS
1. INTRODUCERE 1.1. Definiie 1.2. Scopul ghidului 1.3. Cui se adreseaz ghidul 1.4. Forma de prezentare 1.5. Planificarea reviziei recomandrilor 2. METODOLOGIA REALIZRII GHIDULUI 3. IERARHIA DOVEZILOR 4. LISTA TABELELOR I ANEXELOR 5. GHIDUL 5.1. Identificarea gravidelor cu risc sczut grupul-int al ghidului 5.2. Diagnosticul de sarcin 5.2.1.Importana diagnosticului precoce 5.2.2.Criterii de diagnostic precoce 5.2.2.1.SIMPTOME I SEMNE DE SARCIN 5.2.2.2.TESTUL DE SARCIN 5.3. Numrul de vizite prenatale 5.4. Anamneza n cadrul consultanei prenatale 5.4.1.Anamneza la prima consultaie prenatal 5.4.2.Anamneza n trimestrul II i III de sarcin 5.5. Examenul clinic n cadrul consultanei prenatale 5.5.1.Examenul clinic n trimestrul I de sarcin 5.5.1.1.EXAMENUL CLINIC GENERAL 5.5.1.2.EXAMENUL GINECOLOGIC 5.5.2.Examenul clinic n trimestrul al II-lea de sarcin 5.5.3.Examenul clinic n trimestrul al III-lea de sarcin 5.5.4.Practici nerecomandate 5.5.4.1.PELVIMETRIA 5.5.4.2.TESTUL ROLL-OVER

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

15

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 16

5.6. Explorri de laborator n sarcina cu risc sczut 5.6.1.La prima vizit 5.6.2.La vizitele ulterioare 5.6.3.Practici nerecomandate 5.7. Screeningul pentru sindromul Down 5.8. Ecografia n sarcina cu risc sczut 5.9. Administrarea de rutin a suplimentelor 5.9.1. Prevenia defectului de tub neural prin administrarea acidului folic 5.9.2. Prevenirea anemiei n sarcin prin administrarea de rutin a fierului i acidului folic 5.9.3. Administrarea de rutin a calciului 5.9.4. Administrarea de rutin a vitaminei D 5.9.5. Administrarea de rutin a iodului 5.9.6. Practici nerecomandate 5.10. Imunizri la gravide 5.10.1. Vaccinarea antitetanic 5.10.2. Vaccinarea antigripal 5.10.3. Administrarea de imunoglobulin anti-D 5.11. Educaia sanitar a gravidei 5.11.1. Probleme minore de disconfort n timpul sarcinii 5.11.2. Semne de alarm ce impun prezentarea de urgen la medic 5.11.3. Semne de natere ce impun internarea pentru asistena la natere 5.11.4. Consumul de alcool 5.11.5. Fumatul 5.11.6. Consumul de droguri 5.11.7. Consumul de cafea 5.11.8. Alimentaia 5.11.9. Activitatea fizic 5.11.10. mbrcmintea 5.11.11. Locul de munc 5.11.12. Legislaia n vigoare 5.11.13. Violena domestic 5.11.14. Activitatea sexual

16

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 17

5.11.15. Cltoriile 5.11.16. Alte sfaturi pentru femeia gravid 5.11.17. Implicarea familiei i ajutorul la natere 5.11.18. Alptarea 6. IMPLEMENTARE I CRITERII DE AUDIT CLINIC 7. GLOSAR DE TERMENI 8. ANEXE ANEXA 1 nlimea fundului uterin dup sptmna de sarcin ANEXA 2 Palparea obstetrical a abdomenului ANEXA 3 Preparate cu administrare oral care conin fier ANEXA 4 Preparate cu administrare oral care conin calciu ANEXA 5 Educaia sanitar a gravidei ANEXA 6 Coninutul alimentelor n fier i calciu ANEXA 7 Fia gravidei-urmarire standard 9. BIBLIOGRAFIE

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

17

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 18

1. INTRODUCERE

1.1. DEFINIIE
ngrijirile prenatale de rutin reprezint ansamblul interveniilor menite s asigure o evoluie optim a sarcinii. Aceste intervenii constau n manevre de screening, profilaxie i consiliere care sunt oferite gravidei. ngrijirile medicale acordate gravidei i ftului ei de-a lungul sarcinii sunt eseniale pentru a surprinde precoce apariia oricror circumstane care ar putea influena negativ evoluia sarcinii astfel nct acestea sa poat fi tratate i monitorizate. Deoarece sarcina este o stare fiziologic, orice intervenie trebuie s fie dovedit eficient i acceptabil pentru femeia gravid.

1.2. SCOPUL GHIDULUI


Scopul acestui ghid este de a oferi medicilor i gravidelor informaii bazate pe dovezi tiinifice care s-i ajute s ia cele mai potrivite decizii privind ngrijirile prenatale de rutin acordate n sarcina cu risc sczut. Ghidul descrie ngrijirile necesare pe parcursul sarcinii pentru a preveni complicaiile i a scdea incidena mortalitii materno-fetale. n ultimii ani, studiile clinice au ncercat s armonizeze coninutul asistenei prenatale cu eficiena acesteia n prevenirea complicaiilor feto-materne i cu satisfacia beneficiarilor.

18

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 19

Exista date care arat c sistematizarea supravegherii prenatale a dus la scderea morbiditii i mortalitii materne i perinatale. 1(III) Aceasta se poate realiza prin elaborarea i implementarea unui ghid de practic de ngrijiri prenatale fundamentat pe dovezi tiinifice i care s fie uor de folosit n practic. 2(III) Un astfel de ghid trebuie s defineasc cea mai bun practic, s limiteze variaiile n oferta de asisten medical i s recomande ngrijiri cost-eficiente care s satisfac nevoile pacientelor. 1(III) Pentru a putea fi implementat n practic, ghidul trebuie s furnizeze un rezumat al manevrelor, investigaiilor i recomandrilor care s ajute practicianul n utilizarea sa. De asemenea, este necesar i definirea clar a grupului int al ghidului. 3(III)

1.3. CUI SE ADRESEAZ GHIDUL


Ghidul de ngrijiri prenatale de rutin se adreseaz: _ medicilor de familie _ altor categorii de furnizori de servicii medicale care ngrijesc gravide cu risc sczut _ decidenilor din sistemul sanitar _ gravidelor cu risc sczut

1.4. FORMA DE PREZENTARE


Ghidul este disponibil n patru variante: 1.Varianta lung, documentar care conine analiza critic a dovezilor cu recomandrile aferente i instrumente practice de lucru 2.Varianta scurt, de lucru care conine recomandrile formulate i instrumente de lucru necesare practicii de zi cu zi

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

19

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 20

3.Varianta plastifiata un algoritm de aplicare a recomandrilor n practic 4.Varianta pentru pacieni care explic pacienilor, ntrun limbaj accesibil, recomandrile ghidului.

1.5. PLANIFICAREA REVIZIEI RECOMANDRILOR


Revizuirea documentelor care stau la baza alctuirii acestui ghid va avea loc peste 3 ani. (2008). Este posibil ca procesul de revizuire s fie declanat mai rapid dac studii importante vor avea rezultate care impun schimbarea practicii actuale.

20

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 21

2. METODOLOGIA
REALIZRII GHIDULUI

Metodologia de elaborare a ghidurilor de practic n medicina de familie, n Romnia, a fost preluat i adaptat dup metodologiile organizaiilor internaionale specializate n elaborarea de ghiduri de practic (NICE, SIGN). Adaptarea s-a fcut prin consensul grupului de elaborare i cu sprijinul consultanilor de la Universitatea din Maastricht i ai Colegiului Olandez al Medicilor de Familie. Elaborarea ghidului s-a facut pe parcursul a 3 ani, timp in care au fost parcurse toate etapele descrise n varianta documentar a ghidului. Ghidul formuleaza recomandri pentru o bun practic n medicina de familie, ca rspuns la cele mai importante probleme i ntrebri pe care medicul de familie le ntlnete n practica sa de zi cu zi. ntrebrile formulate au stat la baza elaborrii unei strategii de cautare sistematic a celor mai relevante articole din perioada 1973-2004, n bazele de date MEDLINE, Cochrane Library, Database of Reviews of Effectiveness (DARE), EMBASE. n situaiile n care nu s-au gsit articole publicate n acest interval care s rspund intrebrilor de cutare, s-au cutat i luat n considerare articolele aprute dup 1970. Articolele gsite au fost triate dupa criterii de relevana i validitate, dup o analiz critic riguroas. Concluziile articolelor considerate valide stau la baza formulrii recomandrilor.

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

21

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 22

Formularea recomandrilor a fost fcut n aa fel nct s existe o coresponden clar ntre recomandare (cuantificat prin puterea recomandrii) i studiile pe baza crora ele au fost formulate. Acolo unde la aceeai ntrebare au existat concluzii divergente, recomandarea a fost formulat pe baza concluziilor studiilor celor mai valide (celor mai atent construite i cu riscul cel mai mic de eroare). Ghidul v pune la dispoziie un tabel de convergen ntre recomandri (cuantificate prin grad, notat cu litere: A, B, C) i tipurile de studii care stau la baza lor (cuantificate prin puterea dovezii, notate cu cifre romane i litere: I, Ia, Ib etc). Atragem atenia in mod expres c, uneori, rspunsul la anumite tipuri de ntrebri, nu poate fi gsit prin studii puternice, de tip meta-analiz sau trial controlat randomizat, ceea ce face ca din start, gradul recomandrii sa fie inferior. Aceasta nu nseamn c recomandrile sunt lipsite de importan.

COLECTIVUL DE ELABORARE A GHIDULUI A FOST CONSTITUIT DIN:


Grupul de elaborare propriu-zis, alctuit din medici de familie voluntari, cu expertiz n domeniul acestei specialiti i care au parcurs etapele unei pregtiri specifice privind metodologia elaborrii ghidurilor, respectiv medicina bazat pe dovezi. Grupul de coordonare, reprezentat de un grup de experi ai Colegiului Medicilor de Familie din Olanda, NHG. Grupul de consultani alctuit din reprezentani ai medicilor de familie i ai celorlalte specialiti medicale implicate n ngrijirea persoanelor cu boala respectiv, care au participat la ntlniri de lucru. Grupul de refereni care au recenzat ghidurile i au formulat observaii pentru modificarea lor.

22

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 23

Pentru detalii privind metodologia, puteti consulta versiunea documentar a ghidului. Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei a evitat orice conflicte de interes care ar putea rezulta din colaborarea sa sau a membrilor proiectului cu organizaii finanatoare partinice. n acest sens dorim s subliniem c recomandrile formulate sunt exclusiv rezultatul analizei critice a literaturii i se doresc a fi instrumente de cretere a calitii actului medical.

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

23

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 24

3. IERARHIA DOVEZILOR
I PUTEREA RECOMANDRILOR
IERARHIA DOVEZILOR
NIVEL TIPUL DOVEZII Ia _ Dovezi obtinute din analize sistematice si meta-analize de trialuri clinice randomizate Ib _ Dovezi obtinute din analiza unui singur trial controlat randomizat IIa _ Dovezi obtinute din cel putin un trial clinic nerandomizat, bine efectuat IIb _ Dovezi obtinute din cel putin un studiu clinic de orice tip, bine efectuat, quasiexperimental III _ Dovezi obtinute din studii descriptive neexperimentale bine efectuate, cum ar fi studii comparative, studii corelative, sistudii de caz IV _ Dovezi obtinute din rapoartele sau opiniile comitetelor de experti, sau cele provenite din experienta clinica a personalitilor C _ Rapoartele sau opiniile comitetelor de experti.Aceasta clasa indica absenta studiilor de calitate si cu aplicabilitate directa(nivelul dovezii IV) _ Prin extrapolare de la un studiu de tip I, II sau III

PUTEREA RECOMANDARILOR
CLASA STUDIUL PE BAZA CRUIA S-A FCUT RECOMANDAREA A _ Cel putin un trial controlat randomizat ca parte a literaturii studiate, foarte bine realizat si cu referiri consistente privind recomandarea respectiva (nivelul dovezii Ia i Ib) B _ Un studiu clinic bine condus dar nu un trial clinic randomizat axat pe tipul recomandarii (nivelul dovezi IIa, IIb, III) _ Prin extrapolare de la un studiu de tip I

24

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 25

4. LISTA TABELELOR I A ANEXELOR


Nr. tabel Tabel I Tabel II Anexa 1 Anexa 2 Anexa 3 Anexa 4 Anexa 5 Anexa 6 Anexa 7 Titlu Identificarea gravidelor cu risc sczut (OMS 2002) Scheme cu numr redus de vizite prenatale nlimea fundului uterin dup sptmna de sarcin Palparea obstetrical a abdomenului Preparate cu administrare p.o. care conin fier Preparate cu administrare p.o. care conin calciu Educaia sanitar a gravidei Coninutul n calciu i fier al alimentelor Fia gravidei _ urmrire standard Pagina

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

25

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 26

5. GHIDUL

5.1. IDENTIFICAREA GRAVIDELOR CU RISC SCZUT GRUPUL-INT AL GHIDULUI DE NGRIJIRI PRENATALE DE RUTIN
RECOMANDRI
R1. Se recomand utilizarea chestionarului OMS (2002) pentru identificarea sarcinii cu risc sczut. C

Exist o multitudine de circumstane actuale sau n antecedente _ factori de risc _ care pot afecta evoluia unei sarcini. 5(IV) Identificarea factorilor de risc ncepe nc de la prima vizit i continu pe tot parcursul ngrijirilor prenatale. Anamneza, examenul clinic i explorrile paraclinice recomandate n sarcin sunt metodele care duc la depistarea acestora. 4,6 (III) O strategie de ncadrare a gravidelor ntr-o grup de risc este reprezentat de calculul unor scoruri de risc. Exist autori care consider c evaluarea corect a scorului de risc este prioritar pentru a furniza cele mai adecvate ngrijiri medicale adaptate fiecrui caz. 8(III) Utilizarea sistemului tradiional de alocare a riscului nu este eficient ns pentru identificarea femeilor cu risc i se soldeaz cu un numr mare de trimiteri. Exist studii care arat c doar 20% dintre gravidele catalogate ca avnd risc vor dezvolta complicaii. 7(III) Organizaia Mondial a Sntii recomand ca identificarea gravidelor cu risc sczut care s primeasc ngrijiri prenatale de rutin s se realizeze utiliznd tabelul urmtor 9(III):

26

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 27

TABEL I. IDENTIFICAREA GRAVIDELOR CU RISC SCZUT (OMS 2002)


Numele pacientei: .. INSTRUCIUNI: Rspundei la toate ntrebrile urmtoare marcnd cu X csua corespunztoare ISTORICUL OBSTETRICAL 1. Nscui mori sau decedai neonatal precoce? 2. 3 sau mai multe avorturi consecutive spontane? 3. Greutatea la natere a ultimului copil < 2500g? 4. Greutatea la natere a ultimului copil > 4500g? 5. Ultima sarcin: internri pentru hipertensiune sau pre/eclampsie? 6. Istoric de intervenii chirurgicale ale tractului reproductiv? SARCINA CURENT 7. Sarcina multipl diagnosticat sau suspectat? 8. Vrsta sub 16 ani? 9. Vrsta peste 40 ani? 10. Izoimunizare Rh n sarcina curent sau anterioar? 11. Sngerri vaginale? 12. Tumori pelvine? 13. Tensiune arterial diastolic mai mare sau egal cu 90 mm Hg la prima vizit? DATE GENERALE MEDICALE 14. Diabet zaharat insulino-dependent? 15. Boli renale? 16. Boli cardiace? 17. Abuzuri cunoscute de substane nocive (inclusiv consum exagerat de alcool)? 18. Orice alte boli sau circumstane medicale severe? Specificai Un rspuns afirmativ la ORICARE din ntrebrile de mai sus (o csu cenuie marcat cu X) nseamn c persoana nu este eligibil pentru componenta de baz a noului model de asisten antenatal. Este persoana eligibil? (ncercuii) NU DA Dac NU, este ndrumat ctre ....................................................................... Data................ Numele.................................. Semntura................................

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

27

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 28

5.2. DIAGNOSTICUL DE SARCIN


5.2.1. Importana diagnosticului precoce RECOMANDRI
R2. Diagnosticarea i nregistrarea sarcinii trebuie realizate n primul trimestru. R3. n lipsa diagnosticului precoce, nregistrarea sarcinii i acordarea ngrijirilor prenatale se vor realiza n orice moment de evoluie al acesteia. B B

Diagnosticul precoce este important pentru stabilirea planului de ngrijiri. Optim prima consultaie prenatal trebuie s aib loc la 6-8 sptmni de sarcin. 10, 11 (III) Sunt studii care arat c i luarea tardiv n eviden (n trimestrul III) aduce beneficii comparativ cu lipsa ngrijirilor prenatale. 12 (III) 5.2.2. Criterii de diagnostic precoce RECOMANDRI
R4. Diagnosticul precoce de sarcin se stabilete pe baza unui test de sarcin pozitiv efectuat la cabinet sau la laborator coroborat cu datele de anamnez i cu semnele evideniate de examenul clinic. B

5.2.2.1. Simptome i semne de sarcin Cele mai precoce simptome de sarcin sunt: amenoree, stare de ru matinal, tensiune la nivelul snilor. Dup sptmna a 8-a apar mrirea de volum a uterului i nmuierea colului.13(III) Absena simptomelor i semnelor menionate este un motiv rezonabil, dar nu de ncredere pentru excluderea sarcinii. Prin

28

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 29

anamnez i examen clinic nu se poate stabili cu certitudine diagnosticul precoce de sarcin.14(III) 5.2.2.2. Testul de sarcin Exist o mare variabilitate n eficacitatea testelor de sarcin de a depista starea de graviditate.15, 16 (III) Eficiena diagnostic a testului de sarcin efectuat de pacient la domiciliu este influenat decisiv de modul de folosire.17(Ia) Din aceast cauz, medicul nu poate lua n considerare rezultatul unui test autoadministrat ci trebuie s solicite un test de sarcin efectuat n laborator sau la cabinet.14(III) Combinarea la 6-8 sptmni dup ultima menstruaie a unui test pozitiv de sarcin i a unui examen genital reprezint cea mai sigur metod pentru diagnosticarea precoce a sarcinii.18(III)

5.3.NUMRUL DE VIZITE PRENATALE


RECOMANDRI
R5. Se recomand un numr de 8 vizite prenatale de rutin pentru gravida cu risc sczut: 1-a vizit: 6-12 sptmni a 2-a vizit: 16 sptmni a 3-a vizit: 24 sptmni a 4-a vizit: 28 sptmni a 5-a vizit: 32 sptmni a 6-a vizit: 36 sptmni a 7-a vizit: 38 sptmni a 8-a vizit: 40 sptmni A

ngrijirile prenatale ar trebui s furnizeze gravidei cele mai potrivite i eficiente manevre de screening, prevenie i, eventual, tratament. Numrul de vizite rezult din modul n care

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

29

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 30

aceste intervenii pot fi oferite n timp pe durata sarcinii. Acesta este motivul pentru care unele studii includ o component de activiti orientate spre scop, interveniile cu eficien demonstrat avnd prioritate fa de activitile rituale. Studii importante _ 19, 20, 21(Ia); 22(Ib); 23(Ib); 24(III); 25(Ia); 26(Ib); 27(Ib); 10(III)- analizeaz efectele reducerii numrului de vizite de la 12-14 la 7-8 sau 9 vizite, de la 13 vizite la 8 i chiar la 6-7 vizite subliniind absena apariiei complicaiilor maternofetale. Schemele folosite sunt urmtoarele:

TABEL II. SCHEME CU NUMR REDUS DE VIZITE PRENATALE


STUDIU Nr. vizite/ paritatea spt. spt. spt. spt. spt. spt. spt. spt. spt. spt. 8 8 12 16 16 15-19 16-20 24 24 28 28 32 32 32 32 32 32 36 36 36 36 36 36 38 38 38 38 38 38 39 40 40 40 40 41 40 40

McDuffie 9/primipare 1997 23(Ib) 8/ multipare Walker 1997 27(Ib) Ward 1999 24(III) Clement 1999
22(Ib)

8 8 7/primipare 6/ multipare

8-12 6-12 8-20 8-20

24-28 24-28 24 28 26

5.4. ANAMNEZA N CADRUL CONSULTANEI PRENATALE


RECOMANDRI
R6. La prima vizit se recomand anamneza complet (date personale, motivele prezentrii la consult, antecedente personale fiziologice i patologice, antecedente obstetricale, anamneza obstetrical actual, antecedente heredo-colaterale, evaluare psihosocial, condiii de via i munc) n vederea identificrii factorilor de risc prezeni. R7. La vizitele ulterioare, anamneza va identifica factorii de risc aprui n intervalul scurs de la ultima vizit.

30

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 31

5.4.1. Anamneza la prima consultaie prenatal Rolul anamnezei la prima vizit este de a realiza o prim identificare a factorilor de risc prezeni. Se consemneaz: 1. Datele personale: identitate, vrst, domiciliu, educaie, ocupaie, stare civil, religie, etnie. 28,29(IV) 2. Motivele prezentrii la medic _ simptome care sugereaz sarcina: ntrziere menstrual, tulburri digestive (greuri i vrsturi, sialoree, constipaie, apetit crescut pentru anumite alimente), tulburri urinare (polakiurie), tulburri ale dispoziiei afective (iritabilitate), insomnii sau somnolen, astenie, senzaie de tensiune la nivelul snilor, pervertirea gustului i a mirosului; medicul trebuie s informeze pacienta c aceste simptome sunt normale n prima perioad a sarcinii. _ existena altor acuze (dureri pelvine i/sau abdominale, lombare, sngerare pe cale vaginal, pierderi de lichid amniotic, leucoree, disurie, urini tulburi, febr, frisoane, cefalee, diminuarea acuitii vizuale etc.) care pot fi simptomele unei afeciuni care trebuie investigat i tratat.28,29,30(IV) 3. Antecedente heredo-colaterale Istoricul familial include date despre antecedentele heredocolaterale att ale mamei ct i ale tatlui, n special boli cu predispoziie familial (diabet zaharat, hipertensiune arterial, cardiopatii, boli psihice), defecte congenitale (defecte congenitale cardiace, defecte de tub neural) i boli genetice. Trebuie consemnat existena n familie a cazurilor de TBC, infecie HIV, sifilis, hepatit cronic cu virus B.28,29,31(IV) 4. Antecedente personale fiziologice Se noteaz date legate de: _ menstr: menarha, caracteristicile menstruaiei;

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

31

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 32

_ utilizarea pilulelor contraceptive dup contactul sexual fecundant (presupus risc de avort spontan); _ utilizarea dispozitivului intrauterin i anume durata utilizrii, prezena sau momentul ndeprtrii acestuia (ndeprtarea recent reprezint un risc pentru anemie, sarcin ectopic sau avort).28(IV) 5. Antecedente personale patologice Istoricul personal patologic cuprinde date referitoare la afeciuni anterioare (medicale, chirurgicale, infecioase) care pot influena evoluia sarcinii sau boli asociate sarcinii actuale. Se noteaz date referitoare la: alergii la medicamente, alimente i factori de mediu, boli autoimune, transfuzii sanguine, diabet, boli cardiace, afeciuni hepatice, hipertensiune arterial, boli ale aparatului urinar, boli neurologice, boli psihice, boli pulmonare, boli endocrine, boli hematologice, ulcer gastric sau duodenal, varice, flebite, hemoroizi, boli infecioase _ rubeol, varicel, toxoplasmoz, HIV, afeciuni ginecologice _ boli cu transmitere sexual, intervenii chirurgicale n sfera genital, fibroame, chisturi ovariene, sterilitate primar sau secundar i tratamentul urmat, fertilizare n vitro. 28, 29,32(IV) 6. Antecedente obstetricale Antecedentele obstetricale cuprind date referitoare la sarcinile anterioare precum i informaii legate de nateri i lehuzie. Se vor nota: _ numrul de sarcini i data ultimei nateri; _ avorturi spontane, la cerere sau cu indicaie medical _ durata gestaiei i complicaii ale sarcinii: disgravidia de prim trimestru, hipertensiune indus de sarcin, preeclampsie i eclampsie, placenta praevia, decolare prematur de placent normal inserat, prezentaie pelvin sau transvers, ruptur prematur de membrane, tratamente urmate; _ izoimunizare n sistemul ABO sau Rh; _ tipul naterii (natural sau prin cezarian i indicaiile acesteia), asistat/neasistat; _ durata i complicaii ale travaliului;

32

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 33

_ greutatea la natere a copilului; de notat cazurile cu greutate mai mic de 2500 grame i mai mare de 4500 grame; _ mortalitatea perinatal; _ malformaii fetale; _ complicaiile lehuziei; _ prezena sau absena secreiei lactate n antecedente. 9(III), 28, 29, 33(IV) 7. Anamneza obstetrical actual n legtur cu sarcina actual ntrebm pacienta: _ data ultimei menstruaii _ este important pentru stabilirea vrstei gestaionale (VG) i a datei probabile a naterii (DPN) estimarea VG se face n zile sau sptmni numrarea ncepnd de la data ultimei mestruaii. Estimarea VG n luni (care presupune numrarea acestora ncepnd cu a 10-14a zi dup ultima menstruaie) nu mai este de actualitate estimarea DPN poate fi fcut numrnd 280 de zile (sau 40 sptmni) de la data primei zile a ultimei menstruaii (sau 268 de zile de la data fertilizrii dac se cunoate); metoda va aproxima data cu o eroare de 2 sptmni nainte sau dup DPN. Sarcina la termen este definit ca fiind cuprins n intervalul 37-42 sptmni. De asemenea, DPN mai poate fi calculat adugnd 10-14 zile la data ultimei menstruaii dup care se numr 9 luni. Menstruaiile neregulate sau utilizarea recent de contraceptive scad acurateea acestor metode. Sngerarea din timpul nidaiei poate fi confundat cu menstruaia, imposibilitatea de a le deosebi poate da o eroare de 3-4 sptmni n estimarea DPN. _ caracterul ultimei menstruaii n raport cu cele anterioar 30(IV) _ evoluia sarcinii pn n momentul consultaiei actuale. 8. Evaluare psihosocial Trebuie cunoscut mediul familial i atitudinea familiei n legtur cu sarcina. Notm:

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

33

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 34

_ date despre atitudinea viitorilor prini referitoare la sarcina actual (copil dorit etc); 34(III) _ situaii conflictuale n familie i istoric de violen domestic; exist studii care arat necesitatea introducerii unui screening pentru depistarea abuzurilor fizice i psihice care sunt incriminate n apariia depresiei i anxietii copilului. 35(III) 9. Condiii de via i munc Se noteaz condiiile de locuit (caracteristicile locuinei, numr de persoane colocatare), consumul de alcool, tutun, cafea i droguri, diferite diete alimentare precum i condiiile de munc: noxe prezente, solicitare fizic i stres. Toate acestea reprezint factori de risc obstetrical; identificarea acestora de ctre practician ofer posibilitatea consilierii, eventual includerea n programe speciale (ex. programul alcoolicilor anonimi).28,29(IV), 36(Ia) 5.4.2. Anamneza n trimestrul II i III de sarcin Categoria de risc n care este inclus gravida se poate modifica pe parcursul sarcinii. Medicul ar trebui s fac o anamnez atent la fiecare vizit prenatal prin care s identifice posibilii factori de risc aprui n intervalul scurs de la ultima vizit. Se urmresc date despre: _ evoluia sarcinii n intervalul scurs pn n momentul consultaiei actuale (sau de la ultima vizit); _ apariia i caracterul micrile fetale. La primipare primele micri fetale apar la aproximativ 20 sptmni (4 luni) iar la multipare la 18 sptmni (4 luni). Nu exist un set de criterii universale care s poat fi aplicat tuturor femeilor gravide n evaluarea micrilor fetale.37(IV) Exist diferene n funcie de ft i de percepia individual a mamei.38(III) Se consider c reducerea sau absena micrilor fetale poate precede moartea acestuia cu cel puin o zi.39(III)

34

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 35

_ apariia unor simptome i semne: dureri abdominale, leucoree, pierderi de snge, astenie, dispnee sever, tulburri micionale, tulburri de vedere i cefalee. Acestea pot fi expresia unei patologii ce necesit investigaii i tratament; 30, 33(IV) _ anxietatea pacientei referitoare la sarcin; 28(IV) _ respectarea recomandrilor stabilite la vizitele anterioare.

5.5. EXAMENUL CLINIC N CADRUL CONSULTAIEI PRENATALE


RECOMANDRI
R8. Efectuarea examenului clinic general la prima vizit R9. Efectuarea examenului genital la prima vizit R10. Cntrirea gravidei la fiecare vizit R11. Msurarea tensiunii arteriale la fiecare vizit R12. msurarea nlimii fundului uterin la fiecare vizit ncepnd cu trimestrul al II-lea de sarcin R13. Ascultaia btilor cordului fetal la fiecare vizit ncepnd cu sptmna 28 de sarcin R14. Determinarea prezentaiei i poziiei la fiecare vizit dup 28 sptmni de sarcin. C A A C A C C

5.5.1. Examenul clinic n trimestrul I de sarcin Rolul examenului clinic la prima vizit prenatal din trimestrul I este de orientare spre diagnosticul de sarcin i de evaluare a factorilor de risc pentru evoluia sarcinii i naterii. 40(IV) Se efectueaz examenul clinic general i examinarea ginecologic. 5.5.1.1. Examenul clinic general Vizeaz depistarea unei patologii preexistente sarcinii actuale. Cu acest prilej se pot constata i semne ale modificrilor organismului matern asociate sarcinii.

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

35

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 36

Examenul clinic general se va efectua respectnd n totalitate criteriile semiologice.29(IV) Se are n vedere: _ msurarea nlimii i greutii; se calculeaz indicele de mas corporal (IMC). Greutatea se va msura i nota la fiecare consultaie prenatal. _ inspecia tegumentelor i a mucoaselor: se pot constata masca gravidic, hiperpigmentarea liniei albe i a cicatricilor recente, accentuarea culorii nevilor preexisteni i apariia de noi nevi, eritem palmar, acnee, hirsutism; activitatea glandelor sudoripare i sebacee este crescut aprnd transpiraii mai abundente; se poate constata prezena vergeturilor de culoare roz (odat cu creterea de volum a abdomenului) i alb sidefiu (vergeturi vechi); 41(IV) _ aprecierea esutului celular subcutanat: pot fi prezente edeme la nivelul membrelor inferioare care dispar n clinostatism; acestea apar n pn la 60% din sarcinile normale i, n prezent, nu se mai folosesc n diagnosticul pre-eclampsiei. 41, 42(IV) _ sistemul muscular: consecutiv creterii uterului gravid musculatura peretelui abdominal devine mai extensibil; 43(IV) _ sistemul osteoarticular: odat cu creterea abdomenului gravidei apare lordoza i cifoza dorsal de compensaie care produc dureri lombare joase; 43(IV) _ sistemul limfoganglionar; _ aparatul respirator: frecvena respiratorie poate fi crescut, aceast modificare fiind denumit hiperventilaie indus de sarcin sau dispnee de sarcin; 40(IV) _ aparatul circulator: n cadrul modificrilor organismului matern asociate sarcinii, se poate nregistra scderea tensiunii arteriale, creterea frecvenei cardiace cu 15 bti pe minut, lateralizarea apexului i n 90% din cazuri, se poate asculta un suflu sistolic fr semnificaie patologic dat de fluxul sanguin sporit; 44(IV). Pot apare varice ale membrelor inferioare sau se pot agrava cele preexistente; 41(IV)

36

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 37

_ aparatul digestiv: la nivelul cavitii bucale se pot constata edem i hipertrofie gingival (gingivita gravidic), apariia de carii dentare, agravarea bolii parodontale, sialoree de sarcin. 45(IV) De asemenea, se constat hipotonia i scderea peristaltismului cu apariia consecutiv a pirozisului i a constipaiei. 46(IV) _ aparatul urinar: polachiuria apare de regul odat cu creterea n volum a uterului; 45(IV) _ sistemul endocrin: ca modificare asociat sarcinii, tiroida crete n dimensiuni i greutate numai dup luna a V-a, orice modificare anterioar necesitnd investigaii; 47(IV) _ sistemul nervos; _ organele de sim. 5.5.1.2. Examenul ginecologic cuprinde: _ examinarea snilor prin inspecie: se constat mrirea de volum, hiperpigmentarea areolei mamare, apariia areolei secundare, circulaia venoas Haller, tuberculii Montgomery ; palpare: discret sensibilitate; la exprimarea mamelonului se poate exterioriza o pictur de colostru chiar din primul trimestru de sarcin.48(IV) _ examinarea abdomenului prin inspecie: n trimestrul I nu exist modificri de volum ale abdomenului sesizabile prin inspecie ; abdomenul este de conformaie normal, urmeaz micrile respiratorii . 49(IV) Deplisarea cicatricii ombilicale apare n a doua parte a evoluiei sarcinii. palpare: n luna a III-a uterul gravid poate fi depistat n hipogastru la femeile slabe ca o formaiune bine delimitat, de consisten elastic, nedureroas, ce depete simfiza cu civa centimetri ;49(IV) _ examenul vaginal cu valvele i examenul vaginal digital Scopul examinrii genitale este de a depista o eventual patologie local. 50(IV) Se recomand un singur examen vagi-

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

37

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 38

nal n sarcin; repetarea lui se face cu indicaie medical.8(Ib),9(IV) Se examineaz prin inspecie i palpare: vulva, vaginul, colul uterin, corpul uterin, anexele, fundurile de sac vaginale i planeul pelvi _ perineal. _ La inspecie, mucoasa vulvo-vaginal i a colului uterin apare violacee; orificiul extern cervical poate fi punctiform (la nuligeste) sau n fant transversal, uneori cicatricial (la multipare); pot fi prezente varice vulvare sau vaginale. Se descriu i eventualele leziuni ale mucoasei (eroziuni, ulceraii, formaiuni polipoide sau vegetante) ca i prezena leucoreei sau a sngerrii pe cale vaginal. _ La tactul vaginal perineul este tonic, pereii vaginali sunt catifelai i supli. Corpul uterin este mrit de volum, corespunztor vrstei de sarcin, globulos, pstos sau elastic (de la sfritul lunii a III-a), mobil, nedureros, contractil. Este indicat, cu acest prilej, recoltarea frotiurilor citodiagnostic i cito-bacteriologic. Examinarea genital poate fi fcut la vizita a II-a dac nu s-a efectuat la prima vizit.9(IV) 5.5.2. Examenul clinic n trimestrul al II-lea de sarcin Se monitorizeaz: greutatea Creterea ponderal n timpul sarcinii trebuie s fie de aproximativ 12-12,5 kg; creterea lunar este de 1kg pe lun pn la 28 sptmni de amenoree i apoi de 500g pe sptmn pn la termen. Creterea ponderal trebuie s fie progresiv i uniform. Creterea brusc n greutate, creterea accentuat (peste 15-20 kg.) ca i cea redus (sub 8 kg) sunt considerate patologice reprezentnd factori de risc.5(IV)

38

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 39

Un numr important de femei cu greutate normal i mai ales supraponderalele depesc aceste limite ducnd la o cretere a greutii postpartum i la o cretere a incidenei obezitii. 51(Ib) tensiunea arterial n al doilea trimestru de sarcin, tensiunea arterial scade n medie cu 15 mmHg fa de tensiunea dinaintea instalrii sarcinii. n al III-lea trimestru, valorile tensionale ajung la cele anterioare sarcinii sau chiar le depesc. Aceste modificri apar att la femei normotensive sau hipertensive anterior sarcinii ct i la cele care vor dezvolta hipertensiune de sarcin. HTA se definete drept creterea valorilor tensionale: TAS >= 140mmHg i TAD >=90 mmHg. Este esenial s se confirme valorile crescute n 2 ocazii diferite. 52,53(IV) nlimea fundului uterin (FU) Msurarea FU este o metod simpl, de ncredere i cost eficient pentru screeningul ntirzierii de cretere intrauterin, mai fidel dect curba ponderal i chiar dect msurarea circumferinei abdominale. Grosimea peretelui abdominal (i obezitatea) nu influeneaz msurarea FU. 54(IIa), 70,71,72(IIb) n ncercarea de a compara eficiena msurrii manuale versus ecografie n evaluarea FU, exist studii care arat c msurarea manual este o metod de ncredere i ieftin de evaluare a evoluiei sarcinii. Ecografia este necesar cnd exist o discrepan a mrimii uterului fa de vrsta gestaional. 55(III) Msurarea nlimii fundului uterin poate fi util i pentru determinarea vrstei gestaionale cnd pacienta nu poate preciza data primei zile a ultimei menstruaii. Tot mai muli autori arat c sunt necesare nomograme locale sau regionale ale creterii FU. Acestea au artat o mare sensitivitate i specificitate n detecia ntrzierilor de cretere fetal dar i n depistarea macrosomilor.56(III)

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

39

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 40

OMS recomand ca n lipsa unor nomograme recunoscute pe plan local s fie folosit modelul coninut n manualul New WHO antenatal care model din 2002 (vezi anexa 1). 10% dintre gravidele cu evoluie fiziologic a sarcinii au FU conform percentilei 10 _ curba inferioar a graficului. 90% dintre aceste gravide au FU corespunztor percentilei 90 _ curba superioar a graficului. 9(IV) btile cordului fetal n practic, perceperea BCF cu stetoscopul obstetrical monoauricular se realizeaz dup 28 sptmni de sarcin. Trebuie apreciat frecvena i calitatea lor (frecvena normal este de 120-160 bti pe minut).48(IV) 5.5.3. Examenul clinic n trimestrul al III-lea de sarcin Se monitorizeaz: greutatea, tensiunea arterial, nlimea fundului uterin i btile cordului fetal ca i n trimestrul al IIlea de sarcin. Dup 28 de sptmni de sarcin, palparea abdomenului permite stabilirea diagnosticului de prezentaie i poziie. Palparea trebuie s evidenieze polul cefalic (formaiune rotund, regulat, dur, nedepresibil), polul pelvin (formaiune mai mare, mai moale, neregulat, depresibil), planul dur convex care unete cei doi poli (spatele fetal) i prile mici fetale _ membrele. Clasic, pentru palparea obstetrical se descriu tehnicile: Leopold, Pinard i Budin (Anexa 2). 5,48(IV) 5.5.4.Practici nerecomandate 5.5.4.1. Pelvimetria Pelvimetria clinic nu modific managementul gravidelor. Practica curent este s se permit tuturor gravidelor proba de

40

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 41

natere indiferent de rezultatele pelvimetriei. Aceasta face ca efectuarea i nregistrarea pelvimetriei clinice s fie pierdere de timp, responsabilitate potenial i o surs de disconfort pentru paciente. 57(IIb) 5.5.4.2.Testul roll-over Recomandrile clasice privind ngrijirile prenatale de rutin includ efectuarea ntre 28 i 32 sptmni de amenoree a testului roll-over n scopul depistrii gravidelor cu risc de a dezvolta HTA indus de sarcin. Exist ns numeroase studii care arat c acest test nu are valoare n depistarea gravidelor cu acest risc.58,59,60 (IIb) n prezent nu exist un test suficient de predictibil pentru HTA indus de sarcin.61(IIb)

5.6. EXPLORRI DE LABORATOR N SARCINA CU RISC SCZUT


5.6.1. La prima vizit RECOMANDRI
La prima vizit se recomand: R15. Determinarea grupului sanguin R16. Determinarea Rh-ului i depistarea anticorpilor antiRh la gravidele Rh negative R17. Testare pentru sifilis (RBW, VDRL sau RPR) R18. Testare HIV dup consiliere R19. Dozarea hemoglobinei i hematocritului R20. Depistarea antigenului HbS R21. Efectuarea examenului sumar de urin (din jetul mijlociu) R22. Efectuarea frotiului cito _ bacteriologic R23. Efectuarea frotiului cito _ diagnostic C C A C A C B C C

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

41

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 42

Studiile existente recomand efectuarea de rutin, la prima vizit, a urmtoarelor investigaii de laborator: grup sanguin 9(IV), Rh i depistare anticorpi antiRh la gravidele Rh negative 62(IV), testare pentru sifilis (VDRL sau RPR) 63(Ib) 64(III), testare HIV dup consiliere 65,66(IV), hemoglobin i hematocrit 67(IV), 64(III), frotiu cito-diagnostic 9(IV), frotiu cito-bacteriologic 9(IV), antigenul HbS 68(IV), examen sumar de urin (din jetul mijlociu) 64(III), 69(IIb). Femeile cu rezultate anormale la primul test de urin (leucocite, nitrii sau snge) trebuie s fac o examinare microscopic a urinii i urocultur, eventual antibiogram. 70(IIb). Se definete anemia n sarcin ca o valoare a hemoglobinei sub 110 mg/dl n primul trimestru i sub 105 mg/dl n al II-lea i al III-lea trimestru de sarcin. 101(IIb) 102(Ib) 103(Ia)

5.6.2. La vizitele ulterioare RECOMANDRI


R24. Dozarea hemoglobinei i hematocritului dup sptmna 24-a de sarcin R25. Dozarea glicemiei a jeun ntre 24-28 sptmni R26. Repetarea glicemiei a jeun la gravidele cu cel puin un factor de risc pentru diabet gestaional i cu o glicemie a jeun normal ntre 24-28 sptmni R27. A doua testare pentru sifilis la nceputul trimestrului III R28. Determinarea anticorpilor antiRh la 28 sptmni de sarcin (la gravidele Rh negative neimunizate la prima vizit) R29. Retestarea HIV (dup 32-36 sptmni) dac femeia are risc nalt pentru infectia HIV A B B

A C

42

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 43

Studiile existente recomand efectuarea de rutin a urmtoarelor investigaii de laborator: _ dozarea hemoglobinei i hematocritului dup sptmna 24; 23(Ib), _ glicemia a jeun (screeningul pentru diabet gestaional) ntre 24 i 28 sptmni de sarcin. Diabetul zaharat poate complica 2-3% din sarcini; n 10% din cazuri este vorba de diabet preexistent (tip I sau tip II) iar n 90% din cazuri este vorba de diabet gestaional. Acesta se dezvolt n a doua jumtate a sarcinii i este de regul asimptomatic. Depistarea precoce i managementul diabetului gestaional (DG) sunt importante n prevenirea complicaiilor mamei i copilului. 85(IIb) Pn n prezent, nu exist o atitudine unanim acceptat, bazat pe dovezi, privind depistarea precoce a DG. n ultimii ani s-au realizat studii care arat c glicemia a jeun ntre 24-28 sptmni de sarcin este un test screening mai indicat pentru diabetul gestaional dect TTGO. Glicemia a jeun trebuie efectuat la 8 ore dup ultima mas. Valoarea normal maxim admis pentru glicemia a jeun este de 85mg/dl. Gravidele cu glicemie a jeun ntre 85 mg/dl i 126 mg/dl necesit un test de toleran la glucoz oral. Toate gravidele care au nivelul glicemiei peste 126 mg/dl pot fi considerate ca avnd diabet gestaional. La gravidele cu cel puin un factor de risc pentru diabet gestaional i cu o glicemie a jeun normal ntre 24-28 sptmni se impune repetarea acestui test. 86, 87(IIb) _ anticorpi antiRh la 28 sptmni de sarcin (la gravidele Rh negative neimunizate la prima vizit) 83(IV) _ a doua testare pentru sifilis la nceputul trimestrului III 63(Ib), _ retestarea HIV (dup 32-36 sptmni) dac femeia e cu risc nalt pentru HIV 65,66(IV).

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

43

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 44

5.6.3. Practici nerecomandate 1. Glicemia a jeun la prima vizit Dei gravidele sunt compliante la recomandarea de a efectua glicemia a jeun la prima vizit, slaba specificitate (rata nalt de rezultate fals pozitive) face aceasta analiz ineficient ca test de screening pentru diabetul gestaional. 71(IIb) Corelaia dintre rezultatele testului de ncrcare efectuat la 24-28 sptmni i glicemia a jeun n primul trimestru este sczut ceea ce arat c msurarea glicemiei a jeun n primul trimestru nu are beneficii clinice. 72(IIb) Dat fiind incidena sczut a diabetului zaharat la femeile de vrst fertil (aa cum rezult din datele MEDINET), nu se justific glicemia a jeun de rutin la prima vizit nici n scopul depistrii acestuia. 73(III) 2.Screeningul pentru infecia cu toxoplasma gondii Toxoplasmoza, infecia determinat de parazitul Toxoplasma gondii, este o problem de sntate frecvent n ntreaga lume. Afectarea femeii nsrcinate poate determina moartea ftului sau toxoplasmoza congenital. Dei unii autori consider c un management corespunztor al infeciei materne poate fi benefic pentru ft, studiile efectuate n ultimele trei decenii nu au stabilit dac tratamentul antenatal al femeilor cu toxoplasmoz reduce transmiterea congenital a Toxoplasmei gondii. 79,80(Ia) Nu sunt nc disponibile i nici suficiente dovezile tiinifice pentru a recomanda screeningul de rutin pentru toxoplasmoz la femeia gravid. De asemenea, aspectele negative ale screeningului cum ar fi inducerea avortului unor fei sntoi, anxietatea femeilor cu teste fals pozitive i efectele adverse ale tratamentului au fost insuficient studiate.81(III) n rile unde screeningul sau tratamentul pentru toxoplasmoz nu se practic de rutin nu se recomand introducerea lor n lipsa unor trialuri controlate. 79,80(Ia)

44

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 45

Educarea gravidei pentru a respecta msurile specifice de igien poate reduce cu 63% rata infeciei cu toxoplasma n sarcin. 82(III) 3. Screeningul pentru vaginoze bacteriene Flora microbian normal conine n special lactobacili i un numr redus de anaerobi. Scderea numrului de lactobacili favorizeaz creterea numrului de anaerobi (gardnerella i mycoplasma) producnd vaginozele bacteriene.74(II) Clinic se constat apariia leucoreei cu miros neplcut. Vaginozele bacteriene reprezint un factor de risc important pentru naterea prematur, avortul spontan i infecia matern. Riscul de natere prematur este cu att mai mare cu ct vaginoza apare mai devreme n sarcin. 75,76(Ia) Nu au fost demonstrate beneficiile screeningului i tratamentului de rutin n vaginozele bacteriene la gravida cu risc sczut i mediu de natere prematur. Pe baza dovezilor existente, se recomand screeningul vaginozelor bacteriene la gravidele cu risc (nateri premature n antecedente, compliana redus, ruptura prematur de membrane, fei cu greutatea sub 2500g n antecedente, avort spontan, endometrite postpartum sau sepsis neonatal). 77,78(Ia) 4. Repetarea de rutin a sumarului de urin Dac sumarul de urin de la prima vizit este normal, nu mai este necesar repetarea altor examene de urin pe parcursul sarcinii, cu excepia cazului n care gravida dezvolt HTA sau prezint simptome sau semne de infecie urinar. Femeile care prezint proteinurie sau/i hematurie la prima vizit antenatal pot avea boli renale care trebuie investigate.70(IIb) Exist studii care recomand eliminarea unor manevre de rutin cum ar fi analiza urinii la fiecare vizit. 26(Ib) S-a constatat c determinarea de rutin a proteinuriei la fiecare vizit antenatal nu a furnizat informaii clinice importante cu privire la rezultatele sarcinii. 84(IIa)

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

45

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 46

5.7. SCREENINGUL PENTRU SINDROMUL DOWN


RECOMANDRI
R30. Se recomand screening pentru sindromul Down prin una sau ambele din metodele de mai jos: 1. Translucena nucal msurat ecografic n sptmnile 11-14 de sarcin. 2. Triplu-test efectuat n sptmnile 15-16 de sarcin.

B A

Sindromul Down (trisomia 21) apare la 1/800 din nateri, riscul crescnd cu vrsta mamei. Cu toate acestea, 80% din copiii cu sindrom Down se nasc din femei sub 35 ani, fr factori de risc.88(IIb) Se descriu n literatur 5 strategii de screening pentru sindromul Down: _ triplul test cuprinde dozarea seric a alfafetoproteinei, gonadotrofinei corionice umane (hCG) i estriolului neconjugat, n trimestrul doi de sarcin. _ cvadruplul test reprezint triplul test plus dozarea seric a inhibinei A. _ testul de prim trimestru const n vrsta matern, dozarea seric a proteinei plasmatice A asociat sarcinii, a beta-hCG, i determinarea ecografic a translucenei nucale fetale la 10-14 sptmni de gestaie. Determinarea numai a translucenei nucale dovedete o acuratee similar cu efectuarea testului complet de prim trimestru. 89(IIb) _ testul integrat este testul de prim trimestru plus testul cvadruplu; rezultatele testului de prim trimestru nu sunt comunicate pn la completarea testului cvadruplu, cnd se poate comunica gravidei un rezultat integrat. _ screeningul secvenial asociaz tot un screening de prim trimestru i un test cvadruplu, dar rezultatele pot fi furnizate secvenial. n caz de rezultate pozitive ale testului de prim trimestru, acestea sunt comunicate imediat gravidei care poate

46

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 47

decide dac pstreaz sau nu sarcina. Un test cvadruplu pozitiv crete acurateea diagnosticului, dar acesta este mai tardiv. 90(IIb) Triplul test este un mijloc de screening bun pentru sindromul Down deoarece este simplu, inofensiv, relativ rapid, ieftin, reproductibil i neinvaziv, cu o senzitivitate acceptabil spre nalt, cu o rat redus a rezultatelor fals pozitive i un risc mai sczut pentru un final neprevzut al sarcinii. Triplul test efectuat de rutin n sptmnile 15-16 de sarcin pentru sindrom Down este mai exact la femeia gravid de 35 de ani i peste. Cu toate acestea, femeile de 35 de ani sau peste trebuie s neleag c testul triplu este mai puin senzitiv, are o valoare de predicie pozitiv mai mic i o rat a rezultatelor fals pozitive mai mare dect cariotipul obinut prin biopsia de viloziti coriale sau amniocentez. Un alt dezavantaj al testului este i efectuarea sa relativ trziu (la 15-16 spt. de gestaie). 92(Ia) Ecografia folosit mpreun cu triplul test mbuntete identificarea anomaliilor cromozomiale de numr, inclusiv a sindromului Down, i deci reduce necesitatea amniocentezei. 91,93,94(IIb) Testele screening pozitive selecteaz gravidele la care exist suspiciunea de a avea un ft cu sindrom Down. Procedurile invazive ca amniocenteza i biopsia de viloziti coriale reprezint ns singura cale de a diagnostica cu certitudine sindromul Down dup o echografie sau o valoare a AFP anormale. 91(IIb)

5.8. ECOGRAFIA N SARCINA CU RISC SCZUT


RECOMANDRI
R31. Efectuarea unui examen ecografic ntre 11-14 sptmni de sarcin (translucena nucal _ v. sindrom Down, locaia placentei, depistarea sarcinilor multiple, vrsta gestaional .a.) R32. Efectuarea unui examen ecografic ntre 18-22 sptmni de sarcin (morfologie fetal) B

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

47

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 48

Efectuarea ecografiei de rutin n sarcina cu risc sczut reprezint un subiect controversat dei beneficiile acestei investigaii sunt multiple: precizarea vrstei sarcinii, locaia i dezvoltarea placentei, depistarea sarcinilor multiple, creterea fetal, prezena eventualelor malformaii fetale.8, 95(IIb) Dei ecografia este cea mai fidel metod pentru determinarea vrstei gestaionale i a analizei BCF, efectuarea acesteia nainte de 10 sptmni de sarcin n cadrul ngrijirilor prenatale de rutin nu se justific dac nu exist acuze.96(Ib) Ecografia de rutin nainte de 24 sptmni de sarcin pare a mbunti evaluarea vrstei sarcinii, depistarea precoce a feilor multipli i a malformaiilor fetale care nu sunt suspectate clinic ntr-un moment n care este posibil nc ntreruperea evoluiei sarcinii. 97(Ia) Vrsta ideal de sarcin pentru efectuarea ecografiei este ntre 18-22 sptmni. Ecografia trebuie s fie metodic i complet, nsoit de nregistrarea imaginii i de un text descriptiv asociat. n cazuri incerte trebuie s existe posibilitatea de a solicita o a doua opinie. 95(IIb) Ecografia de rutin dup 24 sptmni de sarcin nu confer beneficii n populaiile neselectate sau cu risc sczut, att pentru mam ct i pentru copil. 98(Ia)

5.9. ADMINISTRAREA DE RUTIN A SUPLIMENTELOR


RECOMANDRI
R33. Prevenirea defectului de tub neural prin administrarea a 400 micrograme acid folic pe zi ncepnd cu o lun naintea concepiei i continund pe perioada primului trimestru de sarcin R34. Profilaxia anemiei cu 60 mg fier feros i a 350 micrograme acid folic n administrare oral zilnic ncepnd de la 16 sptmni de sarcin A

48

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 49

R35. Un aport de 1,2-1,5 grame de calciu pe zi prin diet; n condiiile unei diete deficitare n alimente bogate n calciu se recomand acest aport zilnic per os ncepnd cu trimestrul III R36. Administrarea de rutin a 1000ui/zi vitamina D per os n trimestrul III de sarcin R37. Suplimentarea de rutin cu iod prin cosum de sare iodat n zonele cu endemie guogen

A A

5.9.1. Prevenia defectului de tub neural prin administrarea acidului folic Administrarea n perioada preconcepional de acid folic poate preveni peste 50% din cazurile de defect de tub neural. 99(IV) O diet echilibrat nu acoper cerinele crescute de acid folic n sarcin.104(IIb) Se recomand administrarea a 400 micrograme acid folic pe zi ncepnd cu o lun naintea concepiei i continund pe ntreaga perioad a primului trimestru. Datorit riscului de subdiagnosticare a deficitului de B12 n condiiile unui aport sporit de acid folic, doza maxim recomandat este de 1 mg acid folic pe zi, excepie fcnd cazurile n care aceasta este supravegheat de un medic. La gravidele care au risc nalt de a nate fei cu defect de tub neural se recomand pe lng o alimentaie echilibrat i o doz minim de acid folic ntre 0.8-5 mg/zi. Aceasta ar trebui nceput nainte cu o lun de concepie i continuat cel puin pn n sptmna 10-12 de sarcin.100(Ia) 5.9.2. Prevenirea anemiei n sarcin prin administrarea de rutin a fierului i acidului folic OMS estimeaz c 58% din gravidele rilor n curs de dezvoltare sunt anemice. 105(IIb)

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

49

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 50

n sarcin, o diet echilibrat nu acoper cerinele crescute de fier i folai.104(IIb) Numeroase studii au artat c este necesar suplimentarea de rutin cu fier n sarcin deoarece crete coninutul n fier al depozitelor materne, previne scderea hemoglobinei la natere i la 6 sptmni post-partum, previne anemia la sugar. 103,106,107(Ia) 108(IIb) 109(IIb) S-a demonstrat c administrarea de rutin a 60 mg fier elemental/zi de la 16 sptmni de gestaie a fost eficient pentru a atenua scderea hemoglobinei.110(Ib) Preparatele cu sruri feroase (Fe 2+) sunt mai indicate dect cele cu sruri ferice (Fe 3+), fiind imediat absorbite de mucoasa intestinal. Se pare c gluconatul feros n forma lichid administrat oral este mai eficace i mai bine tolerat dect alte preparate 111(IIa). Trebuie avut n vedere c, pe lng deficitul de fier, la apariia anemiei contribuie i deficiena de folai. Aceasta determin suplimentar avortul spontan i apariia malformaiilor congenitale.112(IIb) Cele mai multe studii consider c doza optim de folai ce trebuie administrat de rutin gravidei este de 350 g/zi, zilnic, ncepnd cu 16 sptmni de sarcin. 113(Ia) 5.9.3. Administrarea de rutin a calciului Homeostazia calcic este modificat n sarcin. Nivelul calciului seric scade continuu din a 14-a sptmn de sarcin. Cel mai sczut nivel se nregistreaz n trimestrul III de sarcin. 114,115(IIb) Copiii alptai de ctre mamele care au primit o cantitate redus de calciu n sarcin, primesc la rndul lor mai puin calciu.116(IIb) Aportul optim de Ca la gravide i lehuze trebuie s fie ntre 1,2 i 1,5 grame pe zi. Sursa preferat de calciu este cea aflat n alimentele bogate n calciu cum ar fi produsele lactate. Pentru

50

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 51

a se realiza o absorbie optim a calciului este esenial o administrare adecvat de vitamina D. 117(III) 5.9.4. Administrarea de rutin a vitaminei D O diet echilibrat n sarcin nu acoper cerinele crescute de vitamina D.104(IIb) Dei necesarul zilnic se ridic la 5 micrograme/zi, aportul zilnic de vitamina D obinut din alimentaia normal la femei este de numai 2-2,2 micrograme pe zi. Numai oule i petele gras conin cantiti semnificative de vitamina D. 118(III) Administrarea de 1000ui vitamina D/zi n trimestrul III reduce hipocalcemia simptomatic neonatal, copiii avnd nivele normale plasmatice de 25 OHD i fontanele mai mici. Suplimentarea cu vitamin D nu are efecte adverse. 119(Ib) 120(IIb) 5.9.5. Administrarea de rutin a iodului Deficiena de iod, comun n cea mai mare parte a Europei de Est, este principala cauz a retardului mintal n copilrie. OMS recomand la femeia gravid un aport de 200 micrograme iod/zi. Suplimentarea cu iod trebuie fcut n zonele cu ingestie sczut a acestui element. 121(Ia) n conformitate cu recomandrile OMS, cele mai multe ri cunoscute cu deficit de iod, au ales nc din anul 1995 iodarea srii comestibile ca metod profilactic. Prevenirea creterii volumului tiroidei n sarcin a fost semnificativ prin folosirea srii iodate. 122(Ia) 5.9.6. Practici nerecomandate 1. Administrarea de rutin a altor suplimente n ideea ameliorrii strii nutriionale a mamei i a calitii ftului, muli dintre medici recomand n prezent gravidelor

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

51

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 52

vitamine i minerale administrate singure sau n asocieri. Rezultatele studiilor tiinifice nu susin ns aceast practic. Nu sunt suficiente date care s susin necesitatea suplimentrii de rutin cu: zinc, magneziu, vitamina A, C, B6 sau cu ulei de pete. 123(Ib),124(Ia), 125(Ia),126(III),127(Ia) De asemenea, exista studii care demonstreaz c administrarea de rutin a polivitaminelor i mineralelor nu confer beneficii mai mari comparativ cu administrarea numai a acidului folic i a fierului. 128,129(Ib) n plus, nici unul din preparatele cu vitamine i minerale care conin fier nu a fost capabil s asigure singur necesarul pentru a preveni creterea dramatic a incidenei anemiei i a deficienei de fier la sfritul sarcinii.130(Ib) Mai mult, unele studii atrag atenia asupra unor posibile efecte negative ale suplimentrii nejustificate cu polivitamine i multiminerale la gravida sntoas: creterea riscului mortalitii neonatale ca i creterea circumferinei occipitofrontale a nou nscuilor ceea ce a determinat travalii prelungite, nateri vaginale laborioase i creterea ratei cezarienelor. 131(Ib) 132(IIa)

5.10. IMUNIZI LA GRAVIDE


RECOMANDRI
R38. Vaccinarea antitetanic (la primipare dozele fiind administrate n sptmna 32 i 36 de amenoree). R39. Vaccinarea antigripal de rutin a gravidelor cu vaccin cu virus inactivat n lunile octombrienoiembrie. R40. Administrarea de rutin a imunoglobulinei antiD n primele 72 ore de la natere la gravidele Rh negative neimunizate care au dat natere unui ft Rh pozitiv. C C

52

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 53

5.10.1. Vaccinarea antitetanic Recomandrile Ministerului Sntii din Romnia prevd vaccinarea antitetanic dup urmtoarea schem: gravidele nevaccinate, incomplet vaccinate sau cu antecedente vaccinale imposibil de reconstituit se vaccineaz, la prima sarcin, cu dou doze de vaccin tetanic absorbit (VTA) sau bivaccin difterotetanic tip adult (dT) 0,5 ml, administrat intramuscular, n regiunea deltoidian, n sptmna 34 i 38 de amenoree; aceast primovaccinare se continu cu revaccinarea I-a, cu 0,5 ml VTA, sau (preferabil) dT, administrat la 612 luni de la a doua doz a primovaccinrii i cu revaccinarea a II-a cu o doz identic, la 5 ani de la revaccinarea I-a; gravidele primipare vaccinate sau primovaccinate i revaccinate se revaccineaz cu o doz de VTA sau preferabil, dT, 0,5 ml, intradeltoidian, la 34 sptmni de amenoree; secundiparele i multiparele se vaccineaz antitetanic numai dac au trecut mai mult de 10 ani de la ultima revaccinare primit. 5(IV) Avnd n vedere c sarcina la termen este ntre 37 i 42 sptmni, vaccinarea dup schema recomandat de Ministerului Sntii se dovedete greu de transpus n practic, multe femei nemaifiind vaccinate la 38 sptmni. Ar fi mai fezabil vaccinarea mai precoce n sarcin (sptmna 32 i 36 de amenoree). 5.10.2. Vaccinarea antigripal Vaccinul antigripal poate fi utilizat n timpul sarcinii deoarece conine virus inactivat, neavnd efect teratogen. Gravidele au indicaie de a fi vaccinate antigripal deoarece la acestea, gripa mbrac deseori forme severe (uneori maligne) cu complicaii grave. n primul trimestru de sarcin gripa poate avea efect abortiv.133(IV)

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

53

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 54

nregistrrile din SUA cu privire la vaccinarea antigripal a 2000 de gravide nu au demonstrat efecte adverse fetale.134(IV) Vaccinarea trebuie realizat n lunile octombrie i noiembrie. 135(III) Femeile care prezint boli asociate care cresc riscul unor eventuale complicaii ale gripei trebuie vaccinate naintea sezonului de grip, indiferent de trimestrul de sarcin n care se afl. 136(IV) 5.10.3. Administrarea de imunoglobulin anti-D Gravida Rh negativ poate dezvolta anticorpi antiRh n timpul sarcinii dac ftul este Rh pozitiv. Anticorpii se dezvolt mai frecvent dup 28 de sptmni de sarcin. Imunoglobulina anti D administrat n primele 72 de ore dup natere la toate femeile Rh negative fr anticorpi antiD i care au dat natere unui copil Rh pozitiv (ori la care nu exist posibilitatea determinrii statusului Rh) reduce riscul izoimunizrii. 137(Ia)

5.11. EDUCAIA SANITAR A GRAVIDEI


RECOMANDRI
R41. Consilierea gravidei privind: 1. abstinena sau consumul a cel mult una-dou uniti de alcool pe sptmn; 2. ntreruperea fumatului pe parcursul evoluiei sarcinii; 3. ntreruperea consumului de droguri pe parcursul evoluiei sarcinii; 4. reducerea consumului de cofein pe parcursul evoluiei sarcinii; 5. dieta echilibrat; C A C C A

54

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 55

6. msurile de prevenie primar pentru evitarea infeciei cu toxoplasma; 7. n absena oricror complicaii medicale, 30 de minute de exerciii moderate pe zi; 8. mbrcminte adecvat; 9. reducerea factorilor de risc de la locul de munc; 10. activitatea sexual pe parcursul sarcinii; 11. regulile ce trebuie respectate privind cltoriile; 12. modificrile fiziologice ale organismului matern n sarcin; 13. semnele de alarm care impun prezentarea de urgen la medic sau internarea; 14. prevenirea expunerii la factori infecioi; 15. pregtirea pentru natere, alptare i ngrijirea nou nscutului. R42. Consilierea psihologic n cazul violenei domestice. R43. Controlul stomatologic din primele luni de sarcin.

B C C C B C C C C C B C

Educaia prenatal este principala modalitate de transmitere a informaiilor corecte despre sarcin. Medicul ar trebui s discute att cu gravida ct i cu tatl copilului sau cu restul familiei. (Anexa 5)138, 139(IV) Elementele de consiliere ar trebui s includ: 5.11.1. Probleme minore de disconfort n timpul sarcinii: 1. Pentru multe paciente greurile matinale sunt suprtoare dar nu posibil periculoase. n general, greaa poate fi combtut prin msuri dietetice (administrarea de cantiti mici de alimente n permanen, evitarea alimentelor prjite i puternic condi-

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

55

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 56

mentate). Laptele poate cauza grea i vrsturi dar poate fi eliminat numai temporar din alimentaie. Pentru reducerea greurilor i vrsturilor poate fi administrat piridoxina 25-50 mg de 2-3 ori pe zi. n cazuri grave cu vrsturi, scdere n greutate este necesar spitalizarea.28(IV) 2. Pirozisul poate fi combtut prin eliminarea lichidelor consumate n timpul meselor i restricie de lichide anterior mesei la 2 ore dup mese. De asemenea trebuie evitat poziia culcat dup mas i dac simptomele sunt deranjante pot fi administrate antiacide fr aluminiu cu doz redus de sodium 28(IV). 3. Constipaia este o problem comun n sarcin. Creterea fiziologic a progesteronului determin un tranzit intestinal redus. Suplimentele dietetice n fibre par s trateze constipaia. Dac problema nu se rezolv, laxativele stimulante par a fi mai eficiente. 28(IV) 4. Hemoroizii reprezint o problem relativ frecvent n timpul sarcinii. n general se recomand consumul crescut de lichide, exerciii fizice n mod regulat.140(IV) 5. Varicele pot apare la nivelul picioarelor sau la nivel vulvar. Pentru reducerea durerilor se evit ortostatismul prelungit, ncruciarea picioarelor n caz de poziie eznd, purtarea jartierelor sau a ciorapilor elastici i se recomand micarea picioarelor ct mai des, ciorapi suport care se pun nainte de coborrea din pat, iar n caz de varice vulvare ridicarea dinspre picioare a patului 140(IV). 6. Dorsalgia: este o acuz frecvent n timpul sarcinii. Durerea intens sau persistent necesit consult medical. Aceste dureri pot fi reduse dac: aplecarea se face prin ndoirea genunchilor, se evit ridicarea obiectelor grele, se poart tocuri joase, se utilizeaz o pern tare la spate cnd se st n poziia ezut, se utilizeaz, pentru odihn, poziia culcat pe o parte cu genunchii trai n sus pe un pat tare. 140(IV) Alte acuze ce pot fi semnalate de femeia gravida sunt: miciunile frecvente, dureri de cap, insomnie, prurit, sngerare

56

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 57

nazal, parestezii, edeme gambiere vesperale, sialoree. Acestea sunt rezultatul modificrilor hormonale asociate sarcinii sau creterii volumului uterin. 140(IV). 5.11.2. Semne de alarm ce impun prezentarea de urgen la medic _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Sngerare vaginal cu sau fr dureri Dureri abdominale intense Edeme generalizate Ameeli Cefalee intens Tulburri de vedere brusc instalate Cretere brusc n greutate (peste 500 g/zi) Vrsturi n a 2-a parte a sarcinii Dureri n abdomenul superior Dispariia percepiei micrilor fetale

5.11.3. Semne de natere ce impun internarea pentru asistena la natere _ Eliminarea dopului gelatinos _ Ruperea membranelor _ Apariia contraciilor uterine regulate 5.11.4. Consumul de alcool Consumul de alcool de 30-60 ml. alcool pe zi n sarcin determin ntrziere moderat a creterii, deficit mintal uor i tulburri de comportament; consumul mai mare de 100 ml alcool pe zi determin sindromul alcoolic fetal. 141(IV) Autorii recomand abstinena sau cel mult consumul a una-dou uniti de alcool pe sptmn. Femeile care consum alcool trebuie incluse n programe educaionale speciale. 142(Ib)

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

57

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 58

5.11.5. Fumatul Fumatul este unul dintre factorii de risc pentru greutate mic la natere sau natere prematur. Intervenia precoce n timpul sarcinii prin materiale scrise, educaie, consiliere i suport din partea practicienilor sau moaelor crete semnificativ numrul de femei care opresc fumatul sau reduc numrul de igri cu mai mult de 50% determinnd scderea numrului de copii cu greutate mic la natere. Se pare c o consiliere suplimentar prin telefon ntre vizitele prenatale are o rat de succes crescut n reducerea fumatului. 143,144(Ia) Femeile incapabile de a renuna la fumat, trebuie ncurajate s reduc numrul de igri fumate ntr-o zi 145(IV). 5.11.6. Consumul de droguri Consumul de droguri n sarcin este nociv. Crete mult riscul de avort i natere de ft mort sau dependena de drog a copilului 140(IV). 5.11.7. Consumul de cafea Nu exist suficiente dovezi n legtur cu efectele cafeinei asupra ftului, dar copii mamelor care alpteaz i consum mult cafea sunt mai nervoi 140(IV) 5.11.8. Alimentaia Pentru majoritatea gravidelor o diet echilibrat coninnd aproximativ 2300 kcal zilnic ofer o nutriie adecvat n timpul sarcinii. Dieta trebuie s conin un procent crescut din anumii nutrieni, n special proteine, calciu i acid folic. 107(Ia) n ceea ce privete consumul de sare, n trecut, femeile erau sftuite s menin o diet hiposodat pentru reducerea riscului

58

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 59

de preeclampsie. Studiile recente relev faptul c se poate consuma sare dup preferin. 146(Ia) Restriciiile dietetice la gravidele supraponderale sau cu o cretere excesiv n greutate n timpul sarcinii nu sunt benefice i pot fi chiar duntoare dezvoltrii ftului. 147(Ia) S-a pus, de asemenea, problema dac este necesar o diet cu evicie alergenic la femeile care au un risc crescut de a nate un copil atopic pe baza unui istoric de boal atopic la mam, tat sau la un copil precedent. Concluziile sunt c o diet cu evitarea alergenilor este improbabil s reduc acest risc. Mai mult, aceast diet poate avea efecte adverse asupra nutriiei mamei-ftului. 148(Ia) Gravida trebuie sftuit asupra modului de preparare igienic a alimentelor. Pentru reducerea riscului unor boli infecioase (toxoplasmoza, listerioza, salmoneloze s.a.) gravida trebuie s consume doar laptele pasteurizat i carnea bine gtit. Nu se recomand consumul de brnz fermentat (Camembert), pate (indiferent de sortiment incluznd cel vegetal) i ou crude (maionez).82(III)145(IV). 5.11.9. Activitatea fizic Modificrile fiziologice i morfologice la o femeie gravid pot interfera cu capacitatea de a efectua n siguran anumite forme de activitate fizic. Femeile trebuie foarte bine evaluate nainte de a le recomanda un anumit program de exerciii. n general, participarea la activiti recreaionale pare a fi sigur totui activitatea trebuie individualizat. Trebuie excluse activitile cu risc crescut de traumatism abdominal i scufundrile care pot provoca boala de decompresie la ft. n absena unei complicaii medicale sau obstetricale, 30 de minute de exerciii moderate pe zi, n fiecare zi sau n majoritatea zilelor sptmnii sunt recomandate.149(IV) Se recomand efectuarea masajului perineal care pare a avea beneficii n reducerea rupturilor perineale, a epiziotomiei sau

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

59

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 60

a naterilor instrumentale. Efectul este mai mare la femeile de peste 30 de ani. 150(Ib) 5.11.10. mbrcmintea Este necesar schimbarea taliei hainelor ncepnd din a IIIa lun de sarcin. Se recomand lenjeria de bumbac, prins la nivelul umerilor i nu n talie. Este necesar un sutien bun care s susin snii. Se recomand pantofi comozi cu tocuri joase (nu fr tocuri). 140(IV). 5.11.11. Locul de munc Se consider c anumite condiii de lucru reprezint factori de risc: lucru mai mult de 10 ore pe zi, ortostatism prelungit, zgomot excesiv, stress psihic crescut, frig, substane toxice, efort fizic susinut, activitatea n schimburi. 5.11.12. Legislaia n vigoare Gravida trebuie informat asupra prevederilor legislative specifice privind: prioritatea la consultaii, drepturile i obligaiile sale n relaia cu sistemul sanitar existent, algoritmul ngrijirilor prenatale, concediul de risc maternal, concediul pre i postnatal, concediul de boal. 5.11.13. Violena domestic Unele femei triesc experiena unor violene domestice, sarcina acestor femei considerndu-se o sarcin cu risc. Screening-ul repetat n timpul sarcinii asupra dovezilor de violen crete depistarea cazurilor. Femeile care sunt cunoscute a fi abuzate i crora li se ofer consiliere i ajutor i mbuntesc starea psihic n timpul sarcinii i postpartum. 151(IIa)

60

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 61

5.11.14. Activitatea sexual Nu sunt cunoscute efecte adverse ale activitii sexuale n timpul sarcinii. 152 (Ib) n absena motivelor medicale care s recomande abstinena, activitatea sexual pe parcursul sarcinii va fi normal.143(IV) 5.11.15. Cltoriile Cea mai bun perioad pentru cltorii este trimestrul al IIlea de sarcin.Gravidele trebuie sftuite s poarte haine largi i pantofi comozi.140(IV). Pentru cltoriile cu maina se recomand o poziie corect a centurii (cureaua superioar ntre sni, iar cea inferioar sub abdomen), opriri dese, gustri mici i consum de lichide.Nu se recomand drumuri mai lungi de 3 ore la volan pentru femeia gravid, n trimestrul II i III de sarcin. n caz de cltorie cu avionul se recomand ntinderea minilor i picioarelor ct mai des, datorit riscului de tromboz venoas.145(IV) Nu se utilizeaz medicamente pentru rul de avion sau de main fr sfatul medicului. OMS recomand evitarea vizitelor n zone endemice de holer sau malarie pentru femeia gravid 140(IV). 5.11.16. Alte sfaturi pentru femeia gravid Se recomand control stomatologic din primele luni de sarcin.140(IV) 5.11.17. Implicarea familiei i ajutorul la natere: Medicul trebuie s programeze una sau mai multe vizite ale tatlui sau ale altor rude pentru a discuta probleme legate de

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

61

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 62

sarcin i natere. De asemenea, cu aceast ocazie se vor discuta aspecte legate de prezena familiei n sal la momentul naterii. Persoanele alese de mam pentru a-i asigura suport fizic i moral n timpul naterii ar trebui s fie acceptate n timpul travaliului.153(Ia) 5.11.18. Alptarea Majoritatea mamelor iau decizia asupra modului de alimentare a copilului nc din timpul sarcinii. Educaia prenatal ofer ocazia excelent de promovare a alimentaiei naturale. Se pare c atunci cnd personalul medical este activ implicat n consilierea pentru alptare, mai multe femei adopt aceast metod de alimentaie i o pstreaz o perioad mai mare de timp. 154(IIb)

62

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 63

6. IMPLEMENTAREA - CRITERII DE AUDIT


Obiective: 1. diagnosticarea i nregistrarea precoce a sarcinii 2. respectarea protocolului de identificare a gravidelor cu risc sczut 3. planificarea vizitelor ulterioare 4. respectarea protocolului de evaluare iniial i ulterioar a gravidei cu risc sczut 5. respectarea recomandrilor privind administrarea profilactic a suplimentelor 6. respectarea recomandrilor explorrilor paraclinice pentru vizitele prenatale n funcie de vrsta sarcinii 7. respectarea recomandrii de a face o ecografie ntre 18-22 sptmni de sarcin 8. urmrirea gradului de satisfacie a gravidelor
Problema
Gravidele nu se prezint din primul trimestru pentru luarea n eviden

Obiectivul de urmrit
diagnosticarea i nregistrarea precoce a sarcinii

Indicatori
Nr.cazuri depistate n primul trimestru / Nr. cazuri total depistate Nr. gravide care au efectuat test de sarcina/ Nr. gravide aflate n evidena Nr. medici de familie care recomand teste de sarcin pentru diagnostic precoce/ Nr. medici de familie care supravegheaz gravide

Clasificrile actuale nu au acurateea necesar identificrii gravidelor cu risc sczut

respectarea protocolului de identificare a gravidelor cu risc sczut

Nr. medici de familie care utilizeaz tabelul cu recomandri OMS/ Nr. medici de familie care supravegheaz gravide

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

63

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 64

Nr. gravide evaluate cu risc dup tabel OMS/ Nr. gravide aflate n eviden Recomandrile n planificarea vizitelor Nr gravide planificate la 8 vizite / vigoare prevd un Nr. gravide aflate n eviden ulterioare numr mai mare de vizite Nr. medici de familie care planific 8 vizite prenatale / Nr. medici de familie care supravegheaz gravide Exist variaii mari n evaluarea iniial (i sau ulterioar) a gravidei Exist variaii mari n recomandarea de rutin a suplimentelor respectarea protocolului de evaluare iniial a gravidei cu risc sczut respectarea recomandrilor privind administrarea profilactic a suplimentelor Nr. gravide evaluate conform protocolului de evaluare iniial (ulterioar) a gravidei cu risc scazut/ Nr. gravide aflate n eviden Nr. gravide la care s-a respectat administrarea profilactic a suplimentelor / Nr. gravide aflate n eviden Nr. medici de familie care respect recomandrile privind administrarea profilactica a suplimentelor / Nr. medici de familie care supravegheaz gravida Nr. gravide la care au fost respectate recomandrile referitoare la explorrilor n funcie de vrsta sarcinii/ Nr. gravide aflate n eviden Nr. medici de familie care respect recomandrile referitoare la explorrile paraclinice n funcie de vrsta sarcinii / nr. medici de familie care supravegheaz gravide Nr. gravide care au o ecografie ntre 18-22 sptmni /Nr. gravide cu un numr mai mare de ecografii Nr. gravide care au o ecografie ntre 18-22 sptmni / Nr. gravide aflate n eviden

Exista mari variaii privind explorrile de laborator recomandate n cadrul ngrijirilor prenatale

respectarea recomandrilor explorrilor paraclinice n funcie de vrsta sarcinii

Exista tendina de a recomanda un numr mare de ecografii n toat perioada prenatal

respectarea recomandrii de a face o ecografie ntre 18-22 sptmni de sarcina

64

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 65

Nr. medici de familie care respect recomandarea /Nr. medici de familie care supravegheaz gravida Informarea, educarea i comunicarea cu gravida urmrirea gradului de satisfacie al gravidelor Chestionare de evaluare a satisfaciei gravidei Chestionare de evaluare a modalitilor de informare, educare i comunicare cu gravida pentru medicii de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

65

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 66

7. GLOSAR DE TERMENI
Algoritm _ succesiune de operaii elementare care constituie o schema de rezolvare a unei probleme Cercetare calitativ _ este utilizat pentru a explora i nelege opiniile, experienele, atitudinea, comportamentul i interaciunile unei populaii. Ea genereaz date non numerice. Cohorta _ un grup de oameni cu caracteristici comune urmrii, ntr-un studiu de cercetare, pentru o anumit perioad de timp. Consens _ acordul majoritii asupra unei probleme Deces neonatal precoce _ decesul nou-nscuilor n perioada 0-6 zile de la natere Eficacitate _ descrie efectul real al tratamentului sau interveniei n condiii optime, ideale. Ghid de practic clinic _ este o lucrare realizat metodic, pentru a ajuta medicul i pacientul n luarea celei mai bune decizii privind ngrijirile necesare unei anumite situaii clinice. Inhibina A _ hormon secretat de gonade. Are valori ridicate n plasma femeilor gravide al caror ft are sindrom Down. Face parte din testele de screening pentru sindrom Down n trimestrul al doilea de sarcin. Interval de ncredere _ un mod de a exprima gradul de certitudine asupra rezultatelor unui studiu, utiliznd tehnici statistice. Descrie rangul posibilelor efecte (ale unui tratament sau intervenii) care este consistent cu rezultatele unui studiu. Un interval de ncredere larg reflect o lips de certitudine sau precizie cu privire la adevrata mrime a efectului clinic i este ntlnit n studii cu un numr prea mic de indivizi. Un interval de ncredere ngust indic estimri mult mai precise ale efectului i un esantion mai mare de persone studiate. Uzual se interpreteaz un interval de ncredere 95% ca fiind rangul (intervalul) evenimentelor n care avem 95% ncredere c se afla adevratul efect.

66

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 67

Meta analiza _ integreaz statistic rezultatele unei colecii de studii independente investignd aceeai intervenie, pentru a sintetiza rezultatele lor ntr-o singur estimare a efectului tratamentului. Nomograma _ reprezentare grafic n plan, folosind linii sau puncte cotate, a unei relaii dintre dou sau mai multe mrimi variabile, cu ajutorul creia se pot determina rapid valorile unei mrimi n funcie de valorile cunoscute ale celorlalte mrimi care intr n relaia considerat. Practica clinica bazat pe dovezi _ luarea deciziilor referitoare la ngrijirea pacienilor pe baza celor mai bune dovezi tiinifice accesibile i nu pe baza opiniilor personale sau practicii comune. Implic integrarea experienei clinice individuale i preferinelor pacientului cu cele mai bune dovezi tiinifice accesibile. Recenzie sistematic _ o recenzie n care dovezile studiilor tiinifice despre un anume subiect au fost identificate, evaluate critic i sintetizate dup o metodologie prestabilit. Screening _ metoda de identificare, n populaia aparent sntoas, a unor factori de risc, boli sau condiii, prin intermediul testelor, examinrilor sau altor proceduri. Sensibilitatea _ abilitatea unui unui test de a identifica corect pe cei pozitivi (cu adevrat bolnavi) Sindromul alcoolic fetal _ este caracterizat printr-un mnunchi de defecte congenitale pe care le dezvolt copiii ale cror mame consum buturi alcoolice n timpul sarcinii. Defectele congenitale includ tulburri de cretere pre- i postnatal, malformaii faciale, microcefalie, disfuncie a sistemului nervos central i malformaii de diferite grade ale organelor. Specificitatea _ abilitatea unui test de a identifica corect pe cei negativi (cei care sunt sntoi). Suplimente nutritive _ sunt acele produse de sintez sau din plante care sunt utilizate n scopul ntreinerii i meninerii funcionalitii normale a organismului.

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

67

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 68

Studiu caz-control _ compar i analizeaz retrospectiv dou grupuri, unul cu o anumit boal sau condiie (cazuri) i altul fr acea boal sau condiie, dar similar din celelate puncte de vedere (grup control), identificnd expunerea la un factor de risc cruia i poate fi atribuit o relaie cu boala sau condiia respectiv. Studiu cohorta _ studiu observaional care urmrete evoluia, de-a lungul timpului, a unui grup de indivizi cu o anumit condiie, comparndu-l cu alt grup (grupul martor) de indivizi fr acea condiie, cu scopul de a msura i compara rezultate specifice n cele dou grupuri. Studiu transversal _ observarea unei populaii ntr-un anumit moment sau interval de timp. Expunerea i rezultatele sunt determinate simultan. Translucena nucal _ este un termen folosit pentru a descrie o zon translucida n regiunea nucal (posterioar a gtului) a ftului i este tipic observat ecografic n primul trimestru de sarcina. Este folosit ca test screening pentru sindromul Down.
Trial randomizat controlat _ un studiu care testeaz un medicament sau tratament specific, n care indivizii sunt repartizai randomizat n dou sau mai multe grupuri: unul (grup experimental) primind tratamentul care este testat i cellalt (grup control) primind un tratament alternativ, placebo sau nici un tratament. Cele dou grupuri sunt urmrite pentru a compara diferenele n privina rezultatelor i a vedea ct de eficace a fost tratamentul experimental. Prin randomizare, cele dou grupuri trebuie s fie similare sub toate aspectele cu excepia tratamentului pe care-l primesc n timpul studiului.

Unitate de alcool _ 10 ml ca volum sau 8 grame ca greutate de alcool pur Vaginoza _ infecie nespecific a vaginului, caracterizat prin leucoree gri, mirositoare i asociat cu culturi pozitive de i ali anaerobi i scdere a lactobacililor. Validitatea _ se refer la rigurozitatea i integritatea unui studiu. Un studiu este valid dac modul de concepie i realizare conduce la concluzia c rezultatele nu sunt eronate; ceea ce echivaleaz cu estimarea real a eficienei clinice.

68

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 69

ANEXE

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

69

40 38 36 34 32

40

38

36

34

32

nlimea fundului uterin (cm)

30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

30

28

26

14:44

24

28.04.2005

90% 50% 10%

22

20

18

16

ghid prenatal corect.qxd

14

12

10

39

40

41

Sptmni de sarcin

70

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ANEXA 1. NLIMEA FUNDULUI UTERIN DUP SPTMNA DE SARCIN

Page 70

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 71

ANEXA 2. PALPAREA OBSTETRICAL A ABDOMENULUI

Efectuat corect i cu atenie permite stabilirea diagnosticului de prezentaie, poziie sau de sarcin multipl. Palparea abdominal presupune examinarea pe rnd a tuturor prilor uterului, preferndu-se o succesiune de gesturi cunoscute ca manevrele sau timpii lui Leopold i Pinard. Tehnica palprii obstetricale descris de Leopold comport 5 timpi (examinatorul st n dreapta femeii gravide care este n decubit dorsal, cu gambele semiflectate pe coapse i coapsele semiflectate pe bazin): _ timpul 1: de acomodare a gravidei cu minile examinatorului; palparea se va face cu blndee, plimbnd palma deschis pe ntreg abdomenul femeii gravide apreciind consistena peretelui uterin, a cantitii de lichid amniotic, decelarea contraciilor uterine etc; _ timpul 2: examinatorul delimiteaz nlimea fundului uterin cu marginea cubital a minii stngi. Cu aceast ocazie se va msura nlimea uterului, de la marginea superioar a simfizei alunecnd uor pe tegumentele abdominale pn ajunge la fundul uterului, cnd mna ia poziie vertical, marginea cubital deprimnd peretele abdominal i delimitnd precis nlimea fundului uterin ;se msoar nlimea uterului cu o band metric, de la simfiza pubian la fundul uterului; se recomand s se msoare i circumferina abdominal la punctul de maxim proeminen (la nivelul ombilicului); _ timpul 3: const n palparea segmentului inferior al uterului i permite stabilirea prezentaiei. Se realizeaz cu minile dispuse convergent, paralel cu regiunile inghinale, la 2 cm de aceasta, prezentaia fiind palpat astfel cu vrfurile degetelor. Palparea prezentaiei poate fi efectuat i unimanual: examinatorul orientat cu faa n direcia extremitii cefalice a gravidei,

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

71

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 72

va prinde prezentaia ntre police i celelalte patru degete ale minii drepte. Rotund, dur, relativ regulat, nedepresibil prezentaie cranian Neregulat, de consisten inegal, depresibil prezentaie pelvin Polul inferior al uterului gol prezentaie transversal Cu aceast ocazie se descrie i situaia craniului fa de strmtoarea superioar: craniu mobil (uor de mobilizat), craniu fixat sau deja angajat (situaie n care se palpeaz doar baza craniului fetal evident nemobilizat) sau craniu profund angajat (cnd prezentaia nu se mai poate identifica prin palpare abdominal) _ timpul 4: examinatorul palpeaz cu ambele mini regiunea fundului uterin, delimitnd formaiunea fetal care ocup aceast regiune a uterului, precum i tensiunea lichidului amniotic. _ timpul 5: const n palparea flancurilor ; permite stabilirea spatelui fetal (n flancul drept sau stng) i deci diagnosticul de poziie. Se efectueaz att bimanual ct i unimanual (o mn palpeaz spatele iar cealalt este aplicat n flancul opus i fixeaz trunchiul fetal). n cazul unei aezri transversale se vor palpa ntr-unul din flancuri o formaiune cu caracterele extremitii cefalice, iar n cellalt flanc o formaiune cu caracterele pelvine (descrise la timpul 3). Tehnica palprii obstetricale descris de Pinard comport 3 timpi: _ timpul 1: palparea polului inferior al uterului, cu minile situate de o parte i de alta a liniei mediane. Prin deprimarea progresiv a peretelui abdominal se poate evidenia extremitatea cefalic sau pelvian (descrise anterior),n cazul unei aezri longitudinale a ftului, sau ntlnirea degetelor palpatorii cnd segmentul inferior este gol (prezentaie transversal) ;

72

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 73

_ timpul 2: palparea planului dorsal al ftului pornind de la occiput ; _ timpul 3: cercetarea depresiunii cervicale. n cazul cnd datele furnizate de primii 2 timpi sunt incerte, ele se completeaz cu manevra descris de Budin: mpingerea n jos a fundului uterin, imobiliznd ftul ntre mna examinatorului i strmtoarea superioar, accentundu-se astfel curbura dorsal a ftului ale crui caractere se identific mai uor.

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

73

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 74

ANEXA 3. PREPARATE CU ADMINISTRARE P.O. CARE CONIN FIER

continut Fier bivalent / preparate orale

Fier trivalent/ preparate orale Fier n combinaii cu acid folic Fier n alte combinaii

DENUMIRE PRODUS Fe (mg) Ac. folic (mg) ferrosii fumaras 50/5 ml. FERRONAT, susp. pentru uz intern 100/2 ml. FERRUM HAUSMANN, fiole 10/ml. FERRUM HAUSMANN, sirop 50/ml. FERRUM HAUSMANN, soluie pentru uz intern 100 HEFEROL, capsule ferrosii gluconas 12/24/5 ml FERGLUROM, soluie buvabil (2%/4%) 300 FERROUS GLUCONATE, comprimate filmate 35 GLUCONAT FEROS, comprimate 50/10 ml TOTHEMA, fiole buvabile 300 FERRONAL ferrosii glutamas 100 GLUBIFER, drageuri 22/5 ml. GLUTAMAT FEROS, soluie buvabil ferrosii sulfas 105 FERRO GRADUMET, comprimate 100 PLASTUFER, capsule 37 RESOFERON, drageuri 100 RETAFER, comprimate dep. 100 SORBIFER DURULES, comprimate filmate 80 TARDYFERON, drageuri 24/ml FER - SOL, soluie buvabil 100/2 ml FIER POLIMALTOZAT, soluie buvabil 0,5 50 FERRETAB, capsule 0,35 105 FERROGRAD FOLIC, comprimate filmate 0,5 102 PLASTULEN - N, capsule 0,35 80 TARDYFERON FOL, drageuri 9 CEBION PLUS EISEN, comprimate efervescente 105 FERROGRAD - C, comprimate filmate 10 OLIGOVIT, drageuri 0,1 20 OPTICAL COMPOUND, comprimate efervescente 0,1 37 RESOFERON FOL B, drageuri 35/5 ml SIROFER, sirop 50/10 ml TOTHEMA, soluie buvabil

74

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 75

ANEXA 4. PREPARATE CU ADMINISTRARE P.O. CARE CONIN CALCIU

CONINUTUL N CALCIU AL PREPARATULUI BEROCCA CALCIU I MAGNEZIU Calciu 100 mg Calciu 250 mg CALCIU + VITAMINA D (cp) 200 mg calciu, echivalentul CALCIU EFERVESCENT 200 a 1,850 g gluconolactat de calciu CALCIU FORTE Carbonat de calciu 200 mg CALCIU FORTE 500 (cp) calciu lactat - gluconat 2,94 g; calciu carbonic 0,30 g (echivalentul CALCIU GRANULAT a 500 mg calciu ionizabil) calciu gluconic 50 g CALCIU LACTIC (cp 500 mg) lactat de calciu 5H2O 500 mg MATERNA cu SELENIU carbonat de calciu 250 mg PRENATAL VITAMINS (cp) Calciu 200 mg CALCIU SANDOZ (500 mg) 500 mg. calciu CALCIU SANDOZ (1000 mg) 1000 mg calciu Cal-C-Vita 250 mg calciu Calcium Magnesium with Vitamin D 333 mg calciu DENUMIRE COMERCIAL

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

75

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 76

ANEXA 5. EDUCAIA SANITAR A GRAVIDEI


TRIMESTRUL I _ informarea despre frecvena vizitelor prenatale (lunar n primul trimestru); _ drepturile pacientei i responsabilitile ei; _ consilierea n legtur cu alimentaia i creterea n greutate; _ utilizarea de suplimente nutritive; _ riscul fumatului, al consumului de alcool, droguri; _ consilierea HIV; _ modificrile fiziologice ale organismului matern n sarcin; _ factorii de risc de mediu (toxoplasmoz, TBC etc.); _ factorii ocupaionali; _ activitatea fizic; _ violena domestic; _ semnele de apariie a unor complicaii ale sarcinii; _ activitatea sexual n timpul sarcinii; _ contactul cu medicul n caz de urgen. _ _ _ _ _ _ _ TRIMESTRUL AL II-LEA modificrile induse de sarcin, fiziologice sau patologice; indicaiile referitoare la semnele de natere sau natere prematur; elementele legate de alimentaie; semnele complicaiilor; mbrcmintea i nclmintea; igiena oral i igiena general; influena locului de munc asupra sarcinii.

TRIMESTRUL AL III-LEA _ noiunile despre procesul travaliului i al naterii; _ informarea despre anestezie-analgezie la natere; _ pregtirea pentru spitalizare, alegerea locului unde va nate, informaii despre lucrurile pe care trebuie s le pregteasc i s le aib asupra sa femeia; _ concediul prenatal; _ pregtirea pentru ngrijirea copilului; _ planurile de alimentaie a copilului, promovarea alimentaiei naturale; _ pregtirea snilor n vederea lactaiei; _ alimentaia mamei; _ ajutorul familiei; _ informaiile despre luzia fiziologic i cea patologic; _ reluarea activitii sexuale dup natere i a exerciiului fizic; _ contracepia.

76

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 77

ANEXA 6. CONINUTUL N CALCIU I FIER AL ALIMENTELOR (MG LA 100 G ALIMENT)155

Nr. crt Denumirea alimentului Ca 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 LAPTE I PREPARATE Lapte de vac integral Lapte smntnit Lapte bivoli Lapte batut de vac Iaurt din comer Brnz vac gras Brnz dietetica vac Brnz de burduf Telemea de vac Cacaval Olanda CARNE I PREPARATE Carne de vac slab Carne de vac semigras Carne de porc semigras Carne de oaie Carne de miel Carne de gin Carne de curc Creier de bovine Ficat de bovine Rinichi de bovine Limb de bovine PETE I PREPARATE Crap alu tiuc Stavrizi Crap n sos tomat tiuc n sos tomat 125 110 126 125 140 162 250 922 500 720

Fe 0,05 0,3 0,05 0,3 0,5 0,6 1,0

Nr. crt Denumirea alimentului Ca 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 LEGUME Ardei gras verde Ardei gras rou Cartofi maturi Castravei Ceap verde Ceap uscat Fasole verde Ptrunjel rdcini Ptlgele roii Praz Morcovi Past de tomate 8 523 23 135 34 65 89 14 70 242 78

Fe 0,6 0,8 0,2 1,2 1 0,4 1,1 1 1 5,9 2,3

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

11 10 10 10 9 12 10 10 12 12 30

3,3 3,5 2,5 3 2,4 1,5 3,1 3,6 12 10 3

1 2 3 4 5 6

30 1,4 21 0,6 36 0,7 75 4 356 379 -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

FRUCTE Banane 6,2 Caise 17 Cpuni 21 Mcee 50 Pepeni galbeni 63 Pepeni verzi 18 Zmeur 40 Smochine uscate 186 Caise uscate fr smburi 136 Curmale uscate cu smburi71 Alune curate 209 Nuci 99 Msline negre 70 Msline verzi 78

0,6 0,5 1 3,8 0,9 0,5 1,2 3 10 3 3,4 3 1,6

1 2 3

OU Ou de gin integral 52 2,7 Glbenu de ou de gin 145 7 Albu de ou de gin 5 0,1

1 2 3 4

PRODUSE ZAHAROASE Miere de albine 5 0,6 Caramele cu fructe 476 Caramele cu miere 493 Ciocolat cu lapte 175 1,7 GRASIMI Unt Margarin

1 2

15 4,1

0,2 0,3

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

77

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 78

ANEXA 7. FIA GRAVIDEI URMRIRE STANDARD*


Nume, prenume......................................... Istoric obstetrical: S N CEZ A AS Date despre tatl biologic ......................... Graficul greutii
(fiecare linie = 1 Kg)
Spt. 6-12 Spt. 6-12 Spt. 6-12 Spt. 6-12 Spt. 6-12 Spt. 6-12 Spt. 6-12 Spt. 6-12
40 38 36

UM = PMF = DNP =

Factori de risc _ _ _
40 38 36 34 32 30 28 26 24

REPREZENTAREA GRAFIC A CRETERII NLIMII FUNDULUI UTERIN

vizita

34 32

nlimea fundului uterin (cm)

30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10

90% 50% 10%

22 20 18 16 14 12 10

greutate

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

Sptmni de sarcin

Vizita I _ luarea n eviden Data Anamneza T (cm):..........; G (kg).......... IMC: ........... tegumente i mucoase esuturi moi sistem osteoarticular sistem limfoganglionare aparat respirator aparat circulator aparat digestiv Examen obstetrical aparat urinar _ sni sistem endocrin _ EVV sistem nervos _ EVD organe de sim Invetigaii la prima vizit test de sarcin ............. gr. sang.......... Rh.......... VDRL/RPR.......... HIV.......... Ag. HbS .......... Hb...................... Ht.................... sumar de urin................................ FCD........................................................ FCB....................................... _ ecografie spt. 11_14 _ Alte......... antiRh: RhProfilaxie _ acid folic: 400 g pe zi _ vaccinare antigripal (n sezon) Recomandare triplu test (spt. 15-16) Educaie pentru sntate** Scor de risc OMS* = Diagnostic:

Observaii

* urmrirea standard se adreseaz gravidelor cu rics sczut. ncadrarea n grupa de risc sczut se face conform criteriilor OMS (vezi ghidul), la fiecare vizit. ** la fiecare vizit vor fi discutate elemente de educaie sanitar specifice vrstei gestaionale, conform ghidului.

78

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 79

Vizita 2 (16 spt.) Data Observaii: Test triplu marker: *G= Echografie spt. 18-22: * TA = * FU = profilaxie: 60 mg fier feros + 350 g acid folic Hb>=11g%) Scor de risc OMS = Diagnostic: Vizita 3 (24 spt.) Data *G= Rp/60 mg fier feros + 350 g acid folic (Hb>=11g%) * TA = * MF = * FU = Diagnostic: Scor de risc OMS = Vizita 4 (28 spt.) Data Investigaii la 28 sptmni *G= Hb............ Ht............ glicemie............VDRL .............. * TA = * MF = Ac. antiRh (Rh-: neimun la vizita 1) .......................... * FU = * BCF = Rp/60 mg fier feros + 350 g acid folic (Hb>=11g%) Scor de risc OMS = Diagnostic: Vizita 5 (32 spt.) Data *G= - Rp/60 mg fier feros + 350 g acid folic (Hb>=11g%) * TA = vit. D 1000 UI/zi +/- Calciu 1,2-1,5g/zi * MF = - Vaccinare antitetanic I * FU = * BCF = * prezentaie, poziie................................ Scor de risc OMS = Diagnostic: Vizita 6 (36 spt.) Data *G= - Rp/60 mg fier feros + 350 g acid folic (Hb>=11g%) * TA = - vit. D 1000 UI/zi +/- Calciu 1,2-1,5g/zi * FU = - Vaccinare antitetanic II * MF = BCF= * prezentaie, poziie................................ Scor de risc OMS = Diagnostic: Vizita 7 (38 spt.) Data *G= - Rp/60 mg fier feros + 350 g acid folic (Hb>=11g%) * TA = - vit. D 1000 UI/zi +/- Calciu 1,2-1,5g/zi * FU = * MF = BCF = * prezentaie, poziie................................ Scor de risc OMS = Diagnostic: Vizita 8 (40 spt.) Data *G= - Rp/60 mg fier feros + 350 g acid folic (Hb>=11g%) * TA = - vit. D 1000 UI/zi +/- Calciu 1,2-1,5g/zi * FU = * MF= BCF= * prezentaie, poziie................................ Scor de risc OMS = Diagnostic:

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

79

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 80

9. BIBLIOGRAFIE

1. Dodd JM, Robinson JS, Crowther CA.Guiding antenatal care. The Medical Journal of Australia. 18 Mar 2002, 176, 6: 253-254 2. Haertsch M, Campbell E, Sanson-Fisher R. What is recommended for healthy women during pregnancy? A comparison of seven prenatal clinical practice guideline documents. Birth 1999 Mar;26(1):24-30 3. Kirkham CM, Grzybowski S. Maternity Care Guidelines checklist. To assist physicians in implementing CPGs. Can Fam Physician 1999 Mar; 45:671-8 4. Villar J, Bergsjo P. Scientific basis for the content of routine antenatal care. I. Philosophy, recent studies, and power to eliminate or alleviate adverse maternal outcomes. Acta Obstet Gynecol Scand 1997 Jan;76(1):1-14 5. Ordinul nr. 12 din 09/01/2004 al Ministerului Sntii pentru adoptarea Protocolului privind Metodologia efecturii consultaiei prenatale i a consultaiei postnatale, Carnetului gravidei i Anexei pentru supravegherea medical a gravidei i luzei. Monitorul Oficial, Partea I nr. 53 din 22/01/2004 6. Frame S, Moore J, Peters A, Hall D. Maternal height and shoe size as predictors of pelvic disproportion: an assessment. Br J Obstet Gynaecol. 1985 Dec;92(12):1239-45. 7. Majoko F, Nystrom L, Munjanja S, Lindmark G. Usefulness of risk scoring at booking for antenatal care in predicting adverse pregnancy outcome in a rural African setting. J Obstet Gynaecol 2002 Nov;22(6):604-9 8. Bergsjo P, Villar J. Scientific basis for the content of routine antenatal care. II. Power to eliminate or alleviate adverse newborn outcomes; some special conditions and examinations. Acta Obstet Gynecol Scand 1997 Jan;76(1):15-25 9. WHO.New WHO antenatal care model.2002 10. Nguyen T.H, Chongsuvivatwong V. Impact of prenatal care on perinatal mortality. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 1997 Mar; 28(1):55-61. 11. Gissler M, Hemminki E. Amount of antenatal care and infant outcome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994 Jul;56(1):9-14

80

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 81

12. Ahmed FU, Das AM. Beneficial effects. Three ANC visits might be the divergent point in lowering low birth weight babies. Bangladesh. Integration. 1992 Aug;(33):50-3. 13. Sayle AE, Wilcox AJ, Weinberg CR, Baird DD. A prospective study of the onset of symptoms of pregnancy. J Clin Epidemiol 2002 Jul; 55(7):676-80 14. Bastian LA, Piscitelli JT. Is this patient pregnant? Can you reliably rule in or rule out early pregnancy by clinical examination? . JAMA 1997 Aug 20;278(7):586-91 15. Butler SA, Khanlian SA, Cole LA. Detection of early pregnancy forms of human chorionic gonadotropin by home pregnancy test devices. Clin Chem 2001 Dec;47(12):2131-6 16. Wilcox AJ, Baird DD, Dunson D, McChesney R, Weinberg CR. Natural limits of pregnancy testing in relation to the expected menstrual period. JAMA 2001 Oct 10;286(14):1759-61 17. Bastian LA, Nanda K, Hasselblad V, Simel DL. Diagnostic efficiency of home pregnancy test kits. A meta-analysis. Arch Fam Med 1998 SepOct;7(5):465-9 18. Manson JM, McFarland B, Weiss S. Use of an automated database to evaluate markers for early detection of pregnancy. Am J Epidemiol 2001 Jul 15;154(2):180-7 19. Villar J, Carroli G, Khan-Neelofur D, Piaggio G, Glmezoglu M. Patterns of routine antenatal care for low-risk pregnancy (Cochrane Review) The Cochrane Library, Issue 2, 2004 20. Carroli G, Villar J, Piaggio G, Khan-Neelofur D, Gulmezoglu M, Mugford M, Lumbiganon P, Farnot U, Bersgjo P; WHO Antenatal Care Trial Research Group. WHO systematic review of randomised controlled trials of routine antenatal care. Lancet. 2001 May 19; 357(9268):1565-70. 21. Khan-Neelofur D, Gulmezoglu M, Villar J. Who should provide routine antenatal care for low-risk women, and how often? A systematic review of randomised controlled trials. WHO Antenatal Care Trial Research Group. Paediatr Perinat Epidemiol 1998 Oct;12 Suppl 2:7-26 22. Clement S, Candy B, Sikorski J, Wilson J, Smeeton N. Does reducing the frequency of routine antenatal visits have long term effects? Follow up of participants in a randomised controlled trial. Br J Obstet Gynaecol. 1999 Apr;106(4):367-70. 23. McDuffie RS Jr, Bischoff KJ, Beck A, Orleans M. Does reducing the number of prenatal office visits for low-risk women result in increased use of other medical services? Obstet Gynecol 1997 Jul;90(1):68-70

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

81

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 82

24. Ward N, Bayer S, Ballard M, Patience T, Hume RF, Calhoun BC. Impact of prenatal care with reduced frequency of visits in a residency teaching program. J Reprod Med 1999 Oct;44(10):849-52 25. Binstock MA, Wolde-Tsadik G. Alternative prenatal care. Impact of reduced visit frequency, focused visits and continuity of care. J Reprod Med 1995 Jul;40(7):507-12 26. Murira N, Munjanja SP, Zhanda I, Nystrom L, Lindmark G. Effect of a new antenatal care programme on the attitudes of pregnant women and midwives towards antenatal care in Harare. Cent Afr J Med. 1997 May;43(5):131-5. 27. Walker DS, Koniak-Griffin D. Evaluation of a reduced-frequency prenatal visit schedule for low-risk women at a free-standing birthing center. J Nurse Midwifery. 1997 Jul-Aug;42(4):295-303. 28. American Board of Family Practice-Reference Guide-Prenatal Care, 8th edition, 2001, pg.4-10 29. Munteanu I, Anastasiu D. Consultaia prenatal n depistarea i dispensarizarea sarcinii cu risc crescut n Tratat de obstetric sub redacia Munteau I.Ed Academiei Romne, Bucuresti 2000: 1355-64 30. Georgescu-Brila M, Berceanu S. Obstetric partea I-a, Ed. AIUS, Craiova, 1996 31. American College of Obtetricians and Gynecologists. Teratology. Technical bulletin no. 236, April, 1997 32. Cline MK, Bailey-Dorton C, Cayelli M. Maternal infections: Diagnosis and management.Prim Care 2000, 27(1):13-33 33. Odendaal H: Supravegherea i ingrijirea sarcinii in Tratat de obstetrica sub redactia Munteau I.Ed Academiei Romane, Bucuresti 2000: 339-44 34. Delgado-Rodriguez M, Gomez-Olmedo M, Bueno-Cavanillas A, GalvezVargas R. Unplanned pregnancy as a major determinant in inadequate use of prenatal care-Prev Med 1997 Nov-Dec; 26(6): 834-8 35. Hedin LW, Janson PO. The invisible wounds: the occurrence of psychological abuse and anxiety compared with previous experience of physical abuse during the childbearing year- J Psychosom Obstet Gynaecol 1999 Sep; 20(3): 136-44 36. Wright A, Walker J. Drugs of abuse in pregnancy- Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001 Dec; 15(6): 987 37. Davis L: Daily fetal movement counting: a valuable assessment tool: J Nurs Midwifery, 1987,32:11-19 38. Valentin L, Marsal K, Wahlgren L. Subjestive recording of fetal movements. Screening of a pregnant population; the clinical significance of decreased fetal movement counts. Acta Obstet Gynecol Scand, 1986, 65: 753-58

82

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 83

39. Sadovsky E, Yaffe H. Daily fetal movement recording and fetal prognosis. Obstet Gynecol, 1973, 41: 845-50 40. American Board of Family Practice.Reference Guide-Prenatal Care, 8th edition, 2001, pg.10-11 41. Hrubaru N, Costa S. Modificari cutanate in Tratat de obstetrica sub redactia Munteau I.Ed Academiei Romane, Bucuresti 2000, pg. 247-248 42. European Society of Hypertension.European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. 2003 43. Costa S. Modificri osteoarticulare i musculare n Tratat de obstetric sub redacia Munteau I.Ed Academiei Romane, Bucureti 2000, pg. 252-253 44. Pricop M. Aparat cardiovascular n Tratat de obstetric sub redacia Munteau I.Ed Academiei Romne, Bucureti 2000, pg.258-260 45. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, et al. Prevention of bacterial endocarditis: Recomandation by the American Heart Association. JAMA 1997; 277(22): 1974-1818 46. Anastasiu D. Aparat digestiv n Tratat de obstetric sub redacia Munteau I.Ed Academiei Romne, Bucureti 2000, pg.266-268 47. Raca N, Murean C. Glande endocrine n Tratat de obstetric sub redacia Munteau I.Ed Academiei Romane, Bucureti 2000, pg.268-272 48. Ancr V, Ionescu C. Obstetric, Ed. Medical Naional, 2000, pg. 73-83 49. Luca N, Crian N. Consultaia prenatal,Editura Medical, Bucureti 1992, pg.21-22 50. ICSI.Health Care Guideline. Routine Prenatal Care, 2002 Aug, pg.35 51. Polley BA, Wing RR, Sims CJ. Randomized controlled trial gain in pregnant women. Int J Obes Relat Metab Disord 2002 Nov; 26(11): 1494-502 52. Levine RJ, Ewell MG, Hauth JC, Curet LB, Catalano PM, Morris CD,et al. Should the definition of preeclampsia include a rise in diastolic blood pressure of >=15 mmHg to a level > 90 mmHg in association with proteinuria? Am J Obstet Gynecol 2000; 183:787-792. 53. Helewa ME, Burrows RF, Smith J, Williams K, Brain P, Rabkin SW.Report of the Canadian Hypertension Society Consensus Conference: 1. Definitions, evaluation and classification of hypertensive disorders in pregnancy. Can Med Assoc J 1997; 157:715-725. 54. Gardosi J, Francis A. Controlled trial of fundal height measurement plotted on customized antenatal growth charts. Br J Obstet Gynaecol 1999 Apr; 106(4): 309- 17 55. Euans DW, Connor PD, Hahn RG, Rodney WM, Arheart KL. A comparison of manual and ultrasound measurements of fundal height. J Fam Pract. 1995 Mar;40(3):233-6

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

83

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 84

56. Grover V, Usha R, Kalra S, Sachdeva S. Altered fetal growth: antenatal diagnosis by symphysis-fundal height in India and comparison with western charts. Int J Gynaecol Obstet. 1991 Jul;35(3):231-4. 57. Blackadar CS, Viera AJ. A retrospective review of performance and utility of routine clinical pelvimetry. Fam Med. 2004 Jul; 36(7):505-7. 58. Marcopito LF. Roll-over test in primigravidae attending a public primary care service.Marcopito LF.Rev Paul Med 1997 Sep-Oct; 115(5):1533-6 59. Mahomed K, Lasiende OO. The roll over test is not of value in predicting pregnancy induced hypertension. Paediatr Perinat Epidemiol 1990 Jan;4(1):71-5 60. Okonofua FE, Odunsi AO, Hussain S, OBrien PM.Evaluation of the roll over test as predictor of gestational hypertension in African women. Int J Gynaecol Obstet 1991 May;35(1):37-40 61. Conde-Agudelo A, Lede R, Belizan J.Centro Rosarino de Estudios Perinatales, Rosario, Argentina. Evaluation of methods used in the prediction of hypertensive disorders of pregnancy Obstet Gynecol Surv 1994 Mar;49(3):210-22 62. Mollison PL, Engelfried CP, Contreras M. Transfusion in oligaemia. In Blood transfusion in clinical medicine,9th ed.Boston:Blackwell Scientific Publications, 48-75, 1987. 63. Lumbiganon P, Piaggio G, Villar J, Pinol A, Bakketeig L, Bergsjo P, AlMazrou Y, Baaqeel H, Belizan JM, Farnot U, Carroli G, Berendes H; WHO Antenatal Care Trial Research Group. The epidemiology of syphilis in pregnancy. Int J STD AIDS 2002 Jul;13(7):486-9 64. Lumbiganon P. Appropriate technology: antenatal care. Int J Gynaecol Obstet 1998 Dec;63 Suppl 1:S91-5 65. Centers for Disease Control and Prevention. Revised recommendations for HIV screening of pregnant women. MMWR Recomm Rep 2001 Nov 9;50(RR-19):63-85; quiz CE1-19a2-CE6-19a2 66. U.S. Public Health Service recommendations for human immunodeficiency virus counseling and voluntary testing for pregnant women. MMWR Recomm Rep 1995 Jul 7;44(RR-7):1-15 67. Pappagallo S, Bull DL. Operational problems of an iron supplementation programme for pregnant women: an assessment of UNRWA experience. Bull World Health Organ. 1996;74(1):25-33. 68. American College of Obstetricians and Gynecologists.ACOG Techincal Bulletin Number 160: Immunization during pregnancy. Int J Gynecol Obstet 40: 69-79, 1993

84

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 85

69. Coria-soto IL, Bobadilla JL, Notzon F. The effectiveness of antenatal care in preventing intrauterine growth retardation and low birth weight due to preterm delivery. Int J Qual Health Care 1996 Feb;8(1):13-20 70. Murray N, Homer CSE, Davis GK, Curtis J, Mangos G, Brown MA. The clinical utility of routine urinalysis in pregnancy: a prospective study MJA 2002 177 (9): 477-480 71. Sacks DA, Chen W, Wolde-Tsadik G, Buchanan TA. Fasting plasma glucose test at the first prenatal visit as a screen for gestational diabetes. Obstet Gynecol. 2003 Jun;101(6):1197-203. 72. Shushan A, Samueloff A. Correlation between fasting glucose in the first trimester and glucose challenge test in the second. Obstet Gynecol. 1998 Apr;91(4):596-9. 73. Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei. Reeaua de Dispensare Santinel MEDINET, Ed. Brumar, Timioara, 2004. 74. Rogoszewski M, Grudzien J, Szuscik P. Usefulness of examining the vaginal ecosystem and its importance in threatening premature labor. Wiad Lek. 2003;56(7-8):333-6. 75. Leitich H, Bodner-Adler B, Brunbauer M, Kaider A, Egarter C, Husslein P. Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2003 Jul;189(1):139-47. 76. Flynn CA, Helwig AL, Meurer LN. Bacterial vaginosis in pregnancy and the risk of prematurity: a meta-analysis. J Fam Pract. 1999 Nov;48(11):885-92. 77. Guise JM, Mahon SM, Aickin M, Helfand M, Peipert JF, Westhoff C. Screening for bacterial vaginosis in pregnancy. Am J Prev Med. 2001 Apr;20(3 Suppl):62-72. 78. Leitich H, Brunbauer M, Bodner-Adler B, Kaider A, Egarter C, Husslein P. Antibiotic treatment of bacterial vaginosis in pregnancy: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2003 Mar;188(3):752-8. 79. Wallon M, Liou C, Garner P, Peyron F. Congenital toxoplasmosis: systematic review of evidence of efficacy of treatment in pregnancy.BMJ. 1999 Jun 5;318(7197):1511-4. 80. Peyron F, Wallon M, Liou C, Garner P.Treatments for toxoplasmosis in pregnancy (Cochrane Review).From The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK 81. Eskild A, Oxman A, Magnus P, Bjorndal A, Bakketeig LS. Screening for toxoplasmosis in pregnancy: what is the evidence of reducing a health problem?J Med Screen. 1996;3(4):188-94 82. Foulon W. Congenital toxoplasmosis: is screening desirable? Scand J Infect Dis Suppl. 1992;84:11-7

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

85

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 86

83. ACOG practice bulletin. Prevention of Rh D alloimmunization. Number 4, May 1999 (replaces educational bulletin Number 147, October 1990). Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. American College of Obstetrics and Gynecology. Int J Gynaecol Obstet 1999 Jul;66(1):63-70 84. Gribble RK, Fee SC, Berg RL. The value of routine urine dipstick screening for protein at each prenatal visit. Am J Obstet Gynecol 1995 Jul;173(1):214-7 85. Perucchini D, Fischer U, Spinas GA,Huch R,Huch A,Lehmann R. Using fasting plasma glucose concentrations to screen for gestational diabetes mellitus: prospective population based study. BMJ 1999;319:812-815 86. Sacks DA, Greenspoon JS, Fotheringham N. Could the fasting plasma glucose assay be used to screen for gestational diabetes? J Reprod Med. 1992 Nov;37(11):907-9. 87. Reichelr AJ,Spichler ER,Branchtein L,Nucci LB,Franco LJ, Schmidt MI.Fasting Plasma Glucose Is a Useful Test for the Detection of Gestational Diabetes.Diabetes Care 1998;21:1246-1249 88. Haddow JE, Palomaki GE, Knight GJ, et al. Prenatal screening for Downs syndrome with use of maternal serum markers. N Engl J Med 327:58893, 1992. 89. Hulten M.Combined serum and nuchal translucency screening in the first trimester achieves 85% to 90% detection rate for Down and Edward syndromes. Evidence-based Healthcare (2004) 8, 82-84 90. Biggio R, Morris TC, Owen J, Stringer JSA. An outcomes analysis of five prenatal screening strategies for trisomy 21 in women younger than 35 years. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 721e9 91. Shipp DT, Benacerraf BR.Second trimester ultrasound screening for chromosomal abnormalities .Prenat Diagn 2002; 22: 296-307. 92. Conde-Agudelo A, Kafury-Goeta AC. Triple-marker test as screening for Down syndrome: a meta-analysis. Obstet Gynecol Surv. 1998 Jun;53(6):369-76. 93. Bahado-Singh RO, Oz AU, Gomez K, et al. Combined ultrasound biometry, serum markers and age for Down syndrome risk estimation.Ultrasound Obstet Gynecol 15:199-204, 2000 (IIb) 94. Souter VL, Nyberg DA, El-Bastawissi A, Zebelman A, Luthhardt F, Luthy DA. Correlation of ultrasound findings and biochemical markers in the second trimester of pregnancy in fetuses with trisomy 21, Prenat Diagn 2002; 22: 175-182.

86

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 87

95. Seeds JW. The routine or screening obstetrical ultrasound examination. Clin Obstet Gynecol 1996 Dec;39(4):814-30 96. Gezer A, Esen F, Erdem B, Mutlu H, Kahraman N, Ocak V. Early first trimester ultrasound examination. Is it really efficient in the clinical management of the pregnancy? Arch Gynecol Obstet 2002 Dec;267(2):76-80 97. Neilson JP. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy (Cochrane Review) From The Cochrane Library, Issue 2, 2003. 98. Bricker L, Neilson JP.Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) (Cochrane Review) The Cochrane Library, Issue 2, 2003. 99. Folic acid for the prevention of neural tube defects. American Academy of Pediatrics. Committee on Genetics. Pediatrics 1999 Aug; 104(2 Pt 1):325-7 100. Lumley J, Watson L, Watson M, Bower C. Periconceptional supplementation with folate and/or multivitamins for preventing neural tube defects (Cochrane Review) The Cochrane Library, Issue 2, 2003. 101. Marti-Carvajal A, Pena-Marti G, Comunian G, Munoz S. Prevalence of anemia during pregnancy: results of Valencia (Venezuela) anemia during pregnancy study. Arch Latinoam Nutr. 2002 Mar;52(1):5-11. 102. Milman N, Byg KE, Agger AO. Hemoglobin and erythrocyte indices during normal pregnancy and postpartum in 206 women with and without iron supplementation. Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Feb;79(2):89-98 103. Mahomed K.Iron and folate supplementation in pregnancy (Cochrane Review) The Cochrane Library, Issue 2, 2004 104. Erkkola M, Karppinen M, Jarvinen A, Knip M, Virtanen SM. Folate, vitamin D, and iron intakes are low among pregnant Finnish women. Eur J Clin Nutr. 1998 Oct;52(10):742-8. 105. Galloway R, Dusch E, Elder L, Achadi E, Grajeda R, Hurtado E, Favin M, Kanani S, Marsaban J, Meda N, Moore KM, Morison L, Raina N, Rajaratnam J, Rodriquez J, Stephen C. Womens perceptions of iron deficiency and anemia prevention and control in eight developing countries. Soc Sci Med. 2002 Aug;55(4):529-44 106. Sloan NL, Jordan E, Winikoff B. Effects of iron supplementation on maternal hematologic status in pregnancy. Am J Public Health 2002 Feb;92(2):288-93 107. Mahomed K. Iron supplementation in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000117

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

87

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 88

108. Jaime-Perez JC, Gomez-Almaguer D. Iron stores in low-income pregnant Mexican women at term. Arch Med Res. 2002 Jan-Feb;33(1):81-4. 109. Savoie N, Rioux FM. Impact of maternal anemia on the infants iron status at 9 months of age. Can J Public Health. 2002 May-Jun;93(3):203-7. 110. Pita Martin de Portela ML, Langini SH, Fleischman S, Garcia M, Lopez LB, Guntin R, Ortega Soler CR. Effect of iron supplementation and its frequency during pregnancy. Medicina (B Aires) 1999;59(5 Pt 1):430-6 111. Casparis D, Del Carlo P, Branconi F, Grossi A, Merante D, Gafforio L. Effectiveness and tolerability of oral liquid ferrous gluconate in irondeficiency anemia in pregnancy and in the immediate post-partum period: comparison with other liquid or solid formulations containing bivalent or trivalent iron. Minerva Ginecol. 1996 Nov;48(11):511-8. 112. Hess SY, Zimmermann MB, Brogli S, Hurrell RF. A national survey of iron and folate status in pregnant women in Switzerland. Int J Vitam Nutr Res. 2001 Sep;71(5):268-73. 113. Blot I, Diallo D, Tchernia G. Iron deficiency in pregnancy: effects on the newborn. Curr Opin Hematol. 1999 Mar;6(2):65-70. 114. Dahlman T, Sjoberg HE, Bucht E. Calcium homeostasis in normal pregnancy and puerperium. A longitudinal study. Acta Obstet Gynecol Scand. 1994 May;73(5):393-8. 115. Akhter K, Rahman MS, Ahmed S, Ahmed A, Alam SM. Serum calcium in normal pregnant women. Mymensingh Med J. 2003 Jan;12(1):55-7. 116. Ortega RM, Martinez RM, Quintas ME, Lopez-Sobaler AM, Andres P. Calcium levels in maternal milk: relationships with calcium intake during the third trimester of pregnancy. Br J Nutr. 1998 Jun;79(6):501-7. 117. The National Institutes of Health Consensus Development Conference on Optimal Calcium. Optimal calcium intake. Nutrition. 1995 SepOct;11(5):409-17. 118.Nowson CA, Margerison C. Vitamin D intake and vitamin D status of Australians. Med J Aust. 2002 Aug 5;177(3):149-52. 119. Brooke OG, Brown IR, Bone CD, Carter ND, Cleeve HJ, Maxwell JD, Robinson VP, Winder SM. Vitamin D supplements in pregnant Asian women: effects on calcium status and fetal growth. Br Med J. 1980 Mar 15;280(6216):751-4. 120. Maxwell JD, Ang L, Brooke OG, Brown IR. Vitamin D supplements enhance weight gain and nutritional status in pregnant Asians. Br J Obstet Gynaecol. 1981 Oct;88(10):987-91. 121. Mahomed K, Glmezoglu AM. Maternal iodine supplements in areas of deficiency (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2004

88

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 89

122. Wu T, Liu GJ, Li P, Clar C. Iodised salt for preventing iodine deficiency disorders (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. 123. Zavaleta N, Caulfield LE, Garcia T. Changes in iron status during pregnancy in peruvian women receiving prenatal iron and folic acid supplements with or without zinc. Am J Clin Nutr. 2000 Apr; 71(4):956-61. 124. Makrides M, Crowther CA Magnesium supplementation in pregnancy (Cochrane Review) 125. Kulier R, de Onis M, Gulmezoglu AM, Villar J. Nutritional interventions for the prevention of maternal morbidity. Int J Gynaecol Obstet 1998 Dec;63(3):231-46 126. Mathews F, Yudkin P, Neil A. Influence of maternal nutrition on outcome of pregnancy: prospective cohort study. BMJ 1999 Aug 7; 319(7206):339-43 127. Mahomed K, Gulmezoglu AM. Pyridoxine (vitamin B6) supplementation in pregnancy (Cochrane Review).The Cochrane Library, Issue 2, 2003 128. Ramakrishnan U, Gonzalez-Cossio T, Neufeld LM, Rivera J, Martorell R. Multiple micronutrient supplementation during pregnancy does not lead to greater infant birth size than does iron-only supplementation: a randomized controlled trial in a semirural community in Mexico. Am J Clin Nutr. 2003 Mar;77(3):720-5. 129. Christian P, Khatry SK, Katz J, Pradhan EK, LeClerq SC, Shrestha SR, Adhikari RK, Sommer A, West KP Jr. Effects of alternative maternal micronutrient supplements on low birth weight in rural Nepal: double blind randomised community trial. BMJ. 2003 Mar 15;326(7389):571. 130. Ramakrishnan U, Neufeld LM, Gonzalez-Cossio T, Villalpando S, GarciaGuerra A, Rivera J, Martorell R. Multiple micronutrient supplements during pregnancy do not reduce anemia or improve iron status compared to iron-only supplements in Semirural Mexico. J Nutr. 2004 Apr;134(4):898-903. 131. Christian P, West KP, Khatry SK, Leclerq SC, Pradhan EK, Katz J, Shrestha SR, Sommer A. Effects of maternal micronutrient supplementation on fetal loss and infant mortality: a cluster-randomized trial in Nepal. Am J Clin Nutr. 2003 Dec;78(6):1194-202. 132. Dimitrov A, Krusteva K, Nikolov A, Tsankova M, Nashar S. Supplemental multivitamin and multimineral preparations during normal pregnancy-effect on a fetus and delivery. Akush Ginekol (Sofiia). 2002;41(3):3-6. 133. Chiotan M, Arama V, Dragan M, Rebedea I. Gripa.Ghid de diagnostic i tratament.www.cmr.ro/pdf/ghid1/gripa.pdf

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

89

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 90

134. Centers for Disease Control and Prevention (2002). General Recommendations on Immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the American Academy of Family Physicians (AAFP). MMWR February 8, 2002/51(RR02); 1-36. 135. Alexandrescu V.Vaccinarea antigripal n sezonul 2003-2004 Viata Medical nr. 42 (720) anul XV 17 octombrie 136. Centers for Disease Control and Prevention (2001). Prevention and Control of Influenza: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 50(RR04): 1-46. 137. Crowther C, Middleton P.Anti-D administration after childbirth for preventing Rhesus alloimmunisation(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. 138. McCaw-Binns A, La Grenade J, Ashley D. Under-users of antenatal care: a comparison of non-attenders and late attenders for antenatal care, with early attenders. Soc. Sci. Med., 1995, Apr; 40(7):1003-12 139. Rochester Community Practice Guideline - Obstetrics: Prenatal Care, 2002, September, pg. 7-8 140. I.O.M.C. Ghidul femeii gravide. Bucuresti, Romania, 1999 141. Beck WW. Obstetrica i Ginecologie, editia IV. Ed.Med.Amaltea, 1998 142. Reynolds KD, Coombs DW, Lowe JB, Peterson PL, Gayson E. Evaluation of self-help program to reduce alcohol consumption among pregnant women. Int J Addict 1995 Mar; 30(4): 427-43 143. Lumley J, Oliver S, Waters E: Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy(Cochrane Rewiew). The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford 144. Secker-Walker RH, Solomon LJ, Flynn BS, et al. Reducing smoking during pregnancy and postpartum: physicians advice supported by individual counseling. Prev Med 1998, 27: 422-30 145. NICE. Antenatal care routine for the healthy pregnant woman.Clinical Guideline, Octomber 2003. 146. Duley L, Henderson-Smart D: Reduced salt intake compared to dietary salt, or high intake, in pregnancy (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford 147. Kramer MS. Energy- protein restriction for high weigh-for-heigh or weigh gain during pregnancy (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford 148. Kramer MS. Maternal antigen avoidance during pregnancy for preventing atopic disease in infants of women at high risk (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford

90

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ghid prenatal corect.qxd

28.04.2005

14:44

Page 91

149. ACOG Committee opinion. Number 267, January 2002: exercise during pregnancy and the postpartum period. Obstet Gynecol 2002 Jan; 99(1): 171-3 150. Shipman MK, Boniface DR, Tefft ME, McCloghry F. Antenatal perineal massage and subsequent perineal outcomes: a randomized controlled trial. Br J Obstet Gynaecol 1997, Jul; 104(7): 787-91 151. McFarlane J, Parker B, Soekenk et al. Assesing for abuse during pregnancy: severity and frequency of injuries and associated entry into prenatal care. Jama, 267:3176-78, 1992 152. Berghella V, Klebanhoff M, McPherson C. Sexual intercourse association with asymptomatic bacterial vaginosis and Trichomonas vaginalis treatment in relationship to preterm birth. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2002;187:1277-82. 153. Hodnett E. Caregiver support for women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2): CD000199 154. Russel BK, Aviles M, Brion LP. Relatioship between perinatal counseling and incidence of breastfeeding in an inner-city population. J Perinatol 19:201-04, 1999 155. Pun R. Tratat de Medicina Intern-Boli de metabolism i nutriie. Editura Medical, Bucuresti, 1986; pg.989-991

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

91

S-ar putea să vă placă și