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11.- ABSCESOS DE CUELLO. INTRODUCCION: Los abscesos de cuello se definen como procesos de origen infeccioso, que involucran a uno o varios de los espacios en el cuello, y que pueden estar localizados o diseminados. Antes del empleo de antibiticos de amplio espectro, el 70% de los abscesos de cuello eran causados por diseminacin de infecciones farngeas o amigdalinas. Actualmente la amigdalitis sigue siendo la etiologa ms comn en nios, seguida por las infecciones de origen odontognico. Otras causas son: el abuso de drogas va intravenosa, procedimientos quirrgicos de la cavidad oral, infecciones de las vas respiratorias superiores, as como de las glndulas salivales; traumatismos a cavidad oral y orofaringe, etc. La mayora de ellos son de etiologa bacteriana poli microbiana en un 80 a 90% de los casos. CLASIFICACION DEL DIAGNOSTICO DE ACUERDO AL CIE 10. (ESPACIO INVOLUCRADO) J 36 ABSCESO PERIAMIGDALINO. L02.0 ABSCESO SUBMANDIBULAR. J39.0 ABSCESO PARAFARINGEO ABSCESO MASTICADOR ABSCESO PRETRAQUEAL K11.3. ABSCESO DE REGION PAROTIDEA. J39.0. ABSCESO RETROFARINGEO. K04.7 . ABSCESO DENTOALVEOLAR. K04.6 . ABSCESO DENTOALVEOLAR CON FISTULA. L04.0. ABSCESO DE GANGLIOS LINFATICOS CERVICALES. K12.2 . ANGINA DE LUDWIG. 185.3. ABSCESO MEDIASTINAL. ELEMENTOS DIAGNOSTICOS: *ABSCESO DEL ESPACIO PERIAMIGDALINO: Disfagia, odinofagia, ptialismo, voz gutural, otalgia referida y trismo asociado no tan pronunciado, con desplazamiento de fosa amigdalino hacia la lnea media, adelante y abajo; desviacin de la vula hacia lado contra lateral. *ABSCESO DEL ESPACIO SUBMANDIBULAR: Odontalgia en segundo o tercer molar, aumento de volumen doloroso del espacio submentoniano asociado a odinodisfagia. *ABSCESO DEL ESPACIO PARAFARINGEO: Trismus, edema parotdeo, plenitud e hipersensibilidad retromandibular del cuello, voz gutural, disfagia, encontrando desplazamiento lateral de las paredes farngea y amigdalina segn el lado afectado. *ABSCESO DEL ESPACIO MASTICADOR: Odontalgia, trismus marcado, edema e hipersensibilidad sobre la rama posterior de la mandbula. *ABSCESO DEL ESPACIO VISCERAL ANTERIOR O PRETRAQUEAL: Se presentan con aumento de volumen de regin cervical anterior, disnea, disfagia, ronquera y obstruccin de la va area. La laringoscopia muestra aumento de volumen y eritema de la pared anterior de la hipofaringe, incluso con desplazamiento de las estructuras. *ABSCESO DEL ESPACIO PAROTIDEO: Aumento de volumen doloroso de la regin parotdea y eritema sobre el ngulo de la mandbula, con o sin trismus asociado. *ABSCESO DEL ESPACIO RETROFARINGEO: Se presenta con odinofagia, disfagia, sialorrea, voz gutural, respiracin ruidosa, disnea, ronquido, limitaciones para la movilidad cervical. Se encuentra aumento de volumen de la pared farngea posterior afectada. DATOS DE LABORATORIO Y GABINETE ESPECIFICOS: Realizar BH, QS, TP-TPT, PFHC, EGO, tinciones de gram, cultivo de secreciones, y hemocultivos en caso de pacientes spticos. Radiografas simples de cuello, con tcnica para tejidos blandos, en proyecciones lateral y anteroposterior, y teleradiografa de trax. La tomografa computarizada contrastada es el estudio estndar de oro, ya que indica la localizacin y la relacin de la infeccin con los espacios y estructuras neurovasculares circundantes. MEDICAMENTOS DE PRIMERA, SEGUNDA Y TERCERA LINEA. En nuestro hospital, racionalizamos el uso de los antibiticos, iniciando una terapia emprica dirigida a la cobertura de los patgenos ms comunes que se presentan en estas infecciones, empleando en la mayora de los casos esquemas como: penicilina 5 millones de unidades IV cada 6 horas, en combinacin con metronidazol o clindamicina para ampliar la cobertura contra los grmenes anaerobios, o bien, clindamicina 600mg IV cada 8 horas en combinacin con ceftriaxona

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1 gr. IV cada 12 hrs. o con ciprofloxacino 400 mg IV cada 12 hrs.; esquemas que nos han dado una respuesta adecuada en combinacin con frmacos antiinflamatorios, y analgsicos potentes, as como los drenajes quirrgicos, logrando estancias hospitalarias en promedio de 5 a 9 das. MEDIDAS HIGIENICAS Y DIETETICAS. Es imprescindible la educacin sobre el adecuado aseo y cuidado dental, y mantener dietas balanceadas. EJERCICIO Y ESTILO DE VIDA: Se recomienda acudir cada 6 meses a revisin dental, acudir a consulta con Nutrilogo en caso que el paciente sea diabtico, hipertenso o bien, tenga alguna alteracin nutricional. Realizar actividades fsicas para el control de peso. Evitar el consumo de drogas, tabaco, alcohol, y si se est bajo un tratamiento potencialmente inmunosupresor, acudir a vigilancia medica frecuentemente. EDUCACION Y CUIDADOS ESPECIFICOS. Mantener una higiene dental y de la cavidad oral adecuada., en caso de presentar alteraciones a nivel bucal, acudir lo ms pronto posible al dentista para su tratamiento oportuno. Una vez que se identifica causa odontognica de un absceso, implementar un tratamiento dental lo ms pronto posible. En caso de presentar una infeccin de vas respiratorias, acudir a valoracin mdica y tratamiento mdico adecuado. PRONOSTICO: El pronstico de este tipo de infecciones, depende en gran medida del tratamiento oportuno una vez que se ha identificado el proceso infecciosos y su diseminacin, siendo siempre peor el pronstico en aqullos pacientes que presentan algn grado de inmunosupresin, como pacientes diabticos, sometidos a tratamiento bajo frmacos inmunosupresores, o con alguna inmunodeficiencia, como los VIH positivos; y mejor pronstico en aqullos pacientes que se encuentran inmunocompetentes. PREVENCION Y MANEJO DE COMPLICACIONES. Los abscesos de cuello, por contigidad, pueden extenderse a otros espacios profundos del cuello, o pueden causar obstruccin de la va respiratoria por compresin mecnica, aspiracin, mediastinitis por extensin inferior, complicaciones vasculares como trombosis de la vena yugular interna, erosin y ruptura de la arteria cartida, choque sptico, fascitis cervical necrotizante, osteomielitis por diseminacin local a huesos subyacentes, dficits neurolgicos Sx. Horner-, etc. El diagnstico y tratamiento adecuados segn la situacin clnica, evitan, oportunamente, las posibles complicaciones que derivan de estos procesos infecciosos cervicales. CRITERIOS DE CURACION, MEJORIA Y ALTA HOSPITALARIA. *Ausencia de celulitis local, colecciones o enfisema subcutneo en sitio (s) afectado (s). * Evacuacin completa de la cavidad del absceso. * Gasto nulo de material purulento en los drenajes cervicales. * Remisin del proceso infeccioso tanto por clnica como por laboratorio (ausencia de material purulento en cavidad oral o en heridas quirrgicas en cuello, normalizacin de la cuenta leucocitaria, control metablico adecuado, etc.). *Ausencia de colecciones por imagen placas simples de cuello o tomografa-. INDICACIONES DE HOSPITALIZACION: Todo paciente con antecedente de infeccin odontognica, infeccin de vas respiratorias aguda o previa, que se presenta con masa en cuello de evolucin reciente, con datos de proceso inflamatorio agudo, que ha presentado fiebre, alteraciones en el tono de la voz, trismus, datos de dificultad respiratoria, sialorrea, odinodisfagia, intolerancia a la va oral, deshidratacin, prdida de masa corporal, o descontrol metablico, se considerara candidato a internamiento para implementar un estudio y tratamiento oportuno.

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REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA. El diagnstico oportuno de pacientes con procesos cervicales infecciosos complicados, requiere ms que de una referencia, un manejo multidisciplinario. Un ejemplo es, un paciente con un absceso profundo de cuello, diabtico, con complicaciones propias de su enfermedad, (insuficiencia renal, descontrol metablico y desequilibrio cido base. El tratamiento de inicio se encaminar a un control metablico riguroso inmediato, para evitar complicaciones derivadas de tales alteraciones, y una vez estabilizado el paciente, y que las condiciones as lo permitan, el tratamiento se dirigir al proceso infeccioso cervical, siempre y cuando el mismo, no ponga en riesgo su vida. El manejo conjunto es con medicina interna otorrinolaringologa. En caso de pacientes con abscesos profundos de cuello con compromiso mediastinal., el tratamiento ser manejo conjunto con el servicio de neumologa.

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ALGORITMO PARA EL MANEJO DE LOS ABSCESOS DE CUELLO: Presentacin clnica -sospecha diagnstica-:

Con Compromiso de la va area

Sin compromiso de la va area.

Asegurar la va area. Intubacin guiada por laringoscopio, fibroscopio AP y LAT Traqueotoma o cricotiroidostoma de urgencia-. compromiso profundos.

Realizar Lab. Bsicos y solicitar placas simples de cuello

Sugiere compromiso de espacios Profundos.

No

Sugiere

Espacios

Solicitar TOMOGRAFIA DE CUELLO espectroCon Medio de Contraste.

Iniciar Antibioticoterapia IV emprica amplio

Observar por 48 hrs.

Se comprueba extensin a espacios profundos clnica de cuello.

Mejora clnica

No

mejora

Evaluar drenaje percutneo o intraoral Bajo anestesia local. Continuar antibioticoterapia IV gram. CON MEDIASTINITIS SIN MEDIASTINITIS. Drenaje de absceso en Cultivo y

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Quirfano, observacin POP. Drenaje de absceso en quirfano + Toracotoma.

del

Cultivo y continuar anibioticoterapia IV dirigida.

No mejora? drenaje.

TC

Control

evaluar

nuevamente

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