Sunteți pe pagina 1din 1

Nr. nregistrare/.

CERERE PENTRU AVIZ DE AMPLASAMENT


AGENT ECONOMIC*:..........................................................din...........................
cod potal................str..............................................nr..............jude..............
telefon........................fax..................reprezentat prin Director ...........................
..............................................Director Economic ..............................................
C.U.I./C.I...............................................tel/fax.................................................
e-mail.............................................
sau
CONSUMATOR CASNIC*: Subsemnatul(a)...........................................domiciliat()
n..................................cod potal...................str...............................
nr..............jude.......C.N.P.....................................tel.....................
e-mail ............................................
Solicit eliberarea unui aviz de amplasament pentru:
Obiectivul..............................
cu destinaia......................
situat n...str...............nr..jude......
Anexez n copie:
- plan de ncadrare n zon...........(2 exemplare)
- plan de situaie................(2 exemplare)
- certificat de urbanism nr....../......(1 exemplar)
Planurile sunt vizate spre neschimbare de emitentul certificatului de urbanism.
Avizul de amplasament solicitat mi este necesar pentru ntocmirea proiectului
pentru autorizaia de construire (PAC) de la:
- Primaria ...................................
- Consiliul Judeean................................
Menionez c:
1. obiectivul necesit alimentare cu energie electric**
- la tensiunea U=.......kV pentru
- o putere instalat Pi=...kW i o putere maxim simultan absorbit
Pa=...kW
sau
2. obiectivul nu necesit alimentarea cu energie electric**
Data

Solicitant............................
L.S. (pentru agent economic)

Achitat tariful pentru aviz de amplasament, n valoare de.....................lei, cu


chitana/OP nr.................
Numele i semntura personalului OD care a analizat cererea
......................................................................................................................
F01/P-02-10 rev. 0
Legend
* Se completeaz dup caz
** Se bifeaz csua corespunztoare solicitrii clientului