Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE)

Importan: afeciune frecvent. Dup unele studii cea mai frecvent afeciune
ntlnit n ambulator.10 % din populaie ar avea arsuri retrosternale zilnic iar 15% cel puin o dat pe sptmn.Obezitatea,hernia hiatal i graviditatea sunt factori de risc importani pentru dezvoltarea BRGE. Definiie: Totalitatea simptomelor clinice i/sau modificrile morfologice induse de refluxul gastroesofagian.BRGE cuprinde toate situaiile n care refluxul gastroesofagian produce simptome suprtoare i/sau complicaii.Aceast din urma definiie a fost necesar deoarece astzi BRGE este conceput ca un set de sindroame care cuprinde manifestri esofagiene i extraesofagiene (Tabelul I). Tabelul I. Sindroame Entiti clinice Sindroame esofagiene simptomatice Sindromul tipic de reflux Sindromul durerii precordiale cu leziuni esofagiene Esofagita de reflux Esofagul Barret Stricturile esofagiene post reflux Adenocarcinomul esofagian Sindroame extraesofagiene asociere stabilit cu refluxul Tusea de reflux Laringita Astmul Eroziunile dentar asociere bnuit (propus) Faringita, sinuzita, fibroza pulmonar idiopatica, otita medie recurent

Severitate: depinde de severitatea, frecvena i persistena simptomelor. Sunt

descrise forme uoare: simptomele nu afecteaz activitatea pacienilor,au intensitate mic-moderat i apar episodic: mai puin de 3 episoade pe sptmn. Formele medii i grave se caracterizeaz prin apariia frecvent ( mai mult de 3 ori pe sptmn sau zilnic) ,intensitatea simptomelor apreciabil,apariia nocturn cu rsunet asupr calitii vieii,mpiedic randamentul activitii. Manifestri clinice: BRGE cu manifestri esofagiene: arsur retrosternal (pirozis) cel mai frecvent simptom (75% din cazuri),regurgitri acide, disfagia denot de regul complicaii (stenoz), dureri (ulcer esofagian) BRGE cu manifestri cardiace (durere anginoas de origine esofagian- non cardiac chest pain) durere retrosternal cu caracter anginos dar apariie ades

postprandial i n timpul unor eforturi ce implic creterea presiunii abdominale(aspirat,spat n gradin etc). BRGE cu manifestri pulmonare: tuse seac(la nefumatori),persistent, astm bronsic, rgueal,sforit nocturn,eroziuni dentare ,fibroz pulmonar (probabil la unele cazuri cu reflux dovedit). Diagnostic Analiza manifestrilor clinice. Endoscopia: necesar: - n prezena semnelor de alarm: anemie,hemoragie,scdere din greutate, durere, disfagie, vrsta peste 50 ani nu constituie singur un criteriu de investigare endoscopic -n formele severe,rezistente la tratament Endoscopia face diagnosticul: -esofagitei:consecina morfopatologic a refluxului gastro-esofagian. Formele endoscopice de esofagit se clasific dup sistemul Los Angeles (LA): LA clasa A: denudri sun 5mm localizate strict pe pliuri; LA clasa B: denudri mai mari de 5mm localizate strict pe pliu. LA clasa C: cel puin o denudare coboar ntre pliuri,denudrile nu acoper mai mult de 75% din circomferin; LA clasa D: ca i C dar leziunile depesc 75 % din circomferin. -complicaiilor refluxului sau esofagitei: stenoze, ulcere esofagiene, esofag Barrett, cancer esofagian pH-metria ambulatorie: se utilizez n cazurile severe, ce nu rspund la tratament, n lipsa modificarilor endoscopice. Este util n demonstrarea originii BRGE n manifestrile extraesofagiene Refluxul gastroesofagian poate fi acid, slab acid (mai rezitent la tratament) sau alcalin ( n esofagul Barrett) Impedana electric este util n demonstrarea existeei refluxului n manifestrile extraesofagiene. Refluxul poate fi abundent, minim, scurt,gazos.Nu este accesibil n Romnia. Tratament Modificarea stilului de via (somnul cu capul mai ridicat,alimentaia de seara cu dou ore inainte de culcare, masticaia bun,reducerea consumului de grasimi, lichide gazoase, alcool,cafea,cicolat) are efecte limitate asupra simptomatologiei dar i pstreaz valoarea ca msuri adjuvante pentru consolidarea efectului terapeutic i prevenirea recidivelor.Controlul permanent al greutii corporale i, eventual, scderea dein greutate au valoare practic dovedit. Antiacidele,indeosebi cele cu coninut de alginat au efect prompt asupra simptomelor. Sunt utilizate ades ca automedicaie sau ca adjuvant. Prokineticele nu i-au dovedit eficiena i nu sunt indicate n tratamentul BRGE. Inhibitorii receptorilor H2 au efecte mai reduse i de durat mai scurt n combaterea aciditii gastrce.Sunt utilizai ca automedicaie sau n combinaie cu IPP Inhibitorii pompei de protoni (IPP) constituie medicaia de elecie n BRGE. Sunt utilizate urmtorele preparate (tabelul II):

Tabelul II Preparatul (DCI) Esomeprazol Pantoprazol Omeprazol Lansoprazol

Doza uzual 40 mg 40 mg 40 mg 30 mg

Administrarea medicamnetului: dimineaa cu 30-60 minute inainte de micul dejun. Durata tratamentului pentru faza acut este de 6-8 sptmni. Lipsa de rspuns implic dublarea dozei de IPP i ,eventual, revizuirea diagnosticului. A doua doz de IPP( sau Inhibitor H2) se administreaz seara.Doza dubl este ,in general necesar, pacienilor cu manifestri extraesofagiene.

Tratamentul de ntreinere se poate efectua n trei modaliti: -tratament de lung durat. Este aplicabil formelor severe, recidivante, la pacienii cu esofagite clasa C i D LA, la pacienii cu Esofag Barrett.In general se utilizeaza jumtate din doz. -tratamentul intermitent. Medicaia se administreaz cu scop preventiv la intervale de timp variabile n condiii n care pacientul considere posibil reapariia simptomelor (abuzuri alimentare,consum de alimente cu efect favorizant al refluxului: cicolat,lichide gazoase, grasimi,graviditate etc).Se administreaz pe durata a 7-10 zile. -tratamentut on demand( la nevoie). Medicamentele se utilizeaz n momentul reapariiei simptomelor.Durata adminstrrii este de 7-10 zile dup dispariia acuzelor. Tratamentul empiric insemn administrarea terapiei BRGE la pacieni ambulatori fr efectuarea investigaiilor specifice (endoscopia indeosebi). Aceasta strategie, Perfect justificat economic, se poate aplica pacienilor care nu prezint simptome de alarm. Dac acuzele nu au disprut dup 2 sptmni de tratament corect condus se indic explorarea de specialitate. Tratamentul chirurgical (antireflux) este o alternativ la tratamentul de lung durat. Este indicat n formele severe,recidivante,greu influenabile medicamentos. Indicaia este ntrit de existena herniei hiatale. Metodele endoscopice antireflux nu sunt nc validate de timp.