Sunteți pe pagina 1din 166

7.

RESTAURRI PROTETICE UNIDENTARE

Restaurarea coroanelor dentare cu un anumit grad de distrucie se poate face att prin tehnici directe, ct i indirecte. Evoluia ambelor procedee m ultimele decenii a fost marcat de o diversificare fr precedent a materialelor dentare, care a atras dup sine tehnologii noi. n timp ce productorii le subliniaz avantajele l calitile, utilizatorii- medicii stomatologi, sper ca produsele pe care le vor cumpra s fie adecvate scopului dorit i n orice caz mai bune dect cele pe care le nlocuiesc. n acest sens trebuie gsit rspunsul la o serie de ntrebri: - oare proprietile fizice ale materialelor corespund scopului propus? - prezint noul material avantaje fa de cele anterioare? - este sigur utilizarea lor? este suficient de facil? - preul de cost este adecvat? Materialele de restaurare coronar ar trebui s posede proprieti similare cu smalul i dentina, esuturile dentare pe care trebuie s le nlocuiasc. Actualmente nici unul dintre materialele de care dispunem nu ndeplinete toate aceste cerine. n funcie de situaia clinic, medicul stomatolog trebuie s decid soluia optim de restaurare, punnd n balan indicaiile, avantajele i dezavantajele fiecruia. Unde este limita de demarcaie ntre un procedeu direct i unul indirect? Care sunt materialele care trebuie folosite? Acestea sunt dou ntrebri la care rspunsul nu vine de la sine adeseori doar dup un examen clinic sumar. Alegerea unui anumit tip de material i design al restaurrii depinde de mai muli factori: 1. gradul de distrucie coronar 2. estetica 3. controlul plcii bacteriene 4. retenia 5.aspectul fnancar 1. Dac distrucia coronar suferit de dintele afectat este mare, astfel nct structurilor restante trebuie s li se asigure rezisten i protecie, atunci se va prefera o restaurare indirect, metalic, ceramc sau mixt, m locul obturaiilor din amalgam sau compozit. 2. Aspectul estetic depinde de gradul de vizibilitate al dintelui ce urmeaz s fie restaurat. Alegerea tipului de restaurare depinde i de spiritul critic i preteniile pacientului. 3. Controlul plcii este esenial m alegerea tipului de restaurare coronar. Atta timp ct pacientul nu prezint o igien bucal satisfactoare, controlabil, nu se va indica o restaurare indirect. 183

4. n privina reteniei, coroanele de nveli metalice sunt fr ndoiala cele mai retentive. Problema reteniei se pune n cazul dinilor scuri, sau n cazul dinilor stlpi ai unei protczc pariale mobilizabile. 5. Aspectul financiar trebuie luat n considerare, deoarece m situaia cnd nu exist un for (respectiv o societate de asigurn, guvemul, armata, etc) care s suporte costul i pacientul trebuie s scoat bani din buzunar, varianta terapeutic aleas trebuie s fie n deplm consens cu posibilitile fmanciare ale acestuia. Restaurrile coronare se clasific m dou mari categorii: - intracoronare i extracoronare

7.1. RESTAURARI INTRACORONARE

Cnd exist o cantitate suficient de esuturi dure dentare restante care s asigure retenia unei restaurri ?i protecia coroanei dentare la aciunea forelor de masticaie, se vor realiza restaurri intracoronare. n aceste circumstane, coroana dintelui i restaurarea sunt dependente de rezistena structurilor restante pentru asigurarea integritii structurale. Restaurrile intracoronare pot fi : - restaurri plastice prin tehnici directe : - din amalgame de argint (AA) - din cimenturi ionomere de sticl (CIS) - dm rini compozite (RC) - din compomeri (CPM) - din ormoceri (OC) - incrustaii prin tehnici indirecte : - metalice (aliaje nobile) - din rini compozite - din ceramic i metaloceramice Unde se situeaz limita restaurrii unei leziuni coronare prin metode directe i unde ncepe domeniul restaurrii leziunilor odontale prin tehnici indirecte? Desigur c trasarea unei granie arbitrare este posibil. Opinm ns c m stomatologie, ca i m biologie, m general, limitele nu se pot plasa dect innd cont de particularitile fiecrui caz m parte. Exist indicaii clare pentru fiecare gen de restaurare direct i/sau indirect. Pentru un clinician cu oarecare experien nu este greu s ia o decizie adecvat. Foarte muli colegi apeleaz la coroane de nveli pentru situaii clinice care se preteaz la rezolvri prin metode directe, deoarece astfel ctig mai muli bani. Drept urmare, ntr-o serie de ri sfera indicaiilor restaurrilor directe a fost lrgit, la aceasta contribuind i o diversificare mare a unor categorii de materiale restauratoare. A aprut astfel o oarecare stare de confuzie, care a cuprins mai ales practicienii mai tineri, far o experien clinic semnifcativ. Cu precdere pentru ei am considerat util s actualizm cteva date cu privire att la indicaiile restaurrilor directe, ct i indirecte n lumina cunotinelor actuale. n tabelul 7.1. sunt evaluate comparativ diferitele tipuri de restaurri
intracoronare.

184

Adeseori leziunile carioa5e situate pe feelc proximale nu mai necesit efectuarea de preparaii convenionale de clasa a II-a, putnd fi rezolvate de o manier satisfactoare mult mai conservator. Dup protejarea suprafeei proximale integre a vecinului cu o matrice subire, abordm procesul carios dinspre vestibular sau oral cu freze mici(l/4, Vi sau 333) realiznd o preparaie mezio-vestibular, distovcstibular, mezio-oral sau disto-oral. Aceste caviti atipice se pot restaura corect cu CIS armate (Fuji 11 LC Improved, GC; Photac-Fil, ESPE, Vitremer Restorative Material, 3M), cu compomeri (Compoglass, Vivadent, Dyract, DeTrey/Dentsply, Hytac, ESPE) sau cu ormoceri (Defmite, Degussa, Admira, Voco). Cnd accesul la suprafeele proximale este ngreunat de arii de contact ntinse i strnse, abordarea se poate face dinspre ocluzal, corespunztor zonelor crestelor marginale. i acest gen de preparaii se pot restaura prin metode directe cu materiale compozite. In trecut se preparau, pentru situaii similare, excesiv de multe cavitai de clasa a II-a , la care istmul reprezint adeseori un loc de minim rezisten. Istmurile ocluzale cu o nlime de 1/3-1/2 din distana dintre vrfurile cuspidiene, se preteaz la refaceri din amalgame i mai rar din compozite (chiar de ultim or) m ciuda utilizrii diferitelor generaii de adezivi amelari i/sau dentinari tot mai sofisticai.
Tabelul7.1. Comparaie ntre diferitele tipuri de restaurri intracoronare

Estetica

Protejarea structurilor restante

Cimenturi ionomere Rini compozite Amalgame simple Amalgame armate Inlay-uri metalice Inlay-uri ceramice Onlay-uri MOD

Incipient

Rata longevitii (n ani)

nu

Adecvat

nu

Restaurarea suprafeei occluzale

deficitar

Incipient/ moderat Incipient/ moderat Mare

nu

Bun

nu

deficitar

10

nu

Absent

nu

adecvat

nu

Absent

puin

adecvat

Moderat

12

nu

Absent

nu

adecvat

Moderat

nu

Bun

nu

adecvat

Moderat mare

nu

Adecvat

da

adecvat

Cnd limea istmului depete jumtatea distanei V-0 dintre vrfurile cuspizilor, rezistena dinilor este compromis sever. Majoritatea stomatologilor practic m aceast situaie reconstituiri directe cu amalgame sau compozite, ori prefer calea cea mai invaziv: restaurri indirecte prin coroane de nveli. Dac suprafeele vestibulare sau orale sunt integre, cu o fizionomie acceptabil, fr fisuri sau fracturi, indicaia poate fi de coroan parial- protez unidentar care m ara noastr se execut

Restaurari vestibulare
Clasa V Clasa V Clasa V Clasa V Clasa V Clasa V nu

Mrimea leziunii

Element de agrgare

Restaurri intracoronare

sporadic. Numeroase studii au demonstrat c onlay-urile din aliaje nobile sunt adeseori mai rezistente dect dinii naturali integri, iar cele polimerice i mai ales cele ceramice, au o 185 rezisten asemntoare cu dinii integri. Onlay-urile mai au un avantaj fa de coroanele de nveli: retracia esuturilor parodontale nu atrage neaprat dup sine ablaia lor aa cum se ntmpl n cazul coroanelor de nveli. Exist situaii cnd suprafeele vestibulare ale dinilor posteriori sunt integre i acceptabile din punct de vedere estetic, celelalte suprafee fiind compromise. n aceste situaii se indic coroane pariale 3/4 sau 4/5 din metal, iar m ultimul deceniu din materiale compozite sau ceramic ( Concept, Empress, Targis /Vectris, etc).

7.1.1. RESTAURRI DIRECTE


Etapa pe care o parcurge stomatologia chiar i la ora actual este nc una predommant restaurativ. Pentru un clinician cu experien nu este greu de decis cnd o coroan este indicat n loc de o restaurare intra- sau intra-extracoronar. Cu toate acestea m urm cu 30 de ani companiile de asigurri americane au tulburat situaia. Multe companii au pltit relativ bine pentru restaurri intracoronare dm amalgam, dar nu au acceptat ntotdeauna hotrrea stomatologilor de a aplica restaurari extracoronare sau coroane pariale. Muli stomatologi au fost influenai de companiile de asigurri i au aplicat coroane totale n situaii n care restaurri mai puin ntmse ar f fost adecvate. S-a creat o confuzie n ceea ce privete indicaiile restaurrilor intra-, extracoronare, coroanelor pariale sau totale.

7.1.1.1. RESTAURRI DIRECTE CU AMALGAM


Amalgamul de argint este un material folosit cu succes de aproximativ 150 de ani. Popularitatea lui i m zilele noastre este ilustrat prin faptul c se utilizeaz n proporie de 75 % fa de alte materiale stomatologice, fiind considerat ani de-a rndul metoda de elecie n restaurarea dinilor posteriori. Anual se obtureaz nc cu amalgam aproximativ 100 milioane de caviti. Actualmente amalgamul reprezint indicaia de elecie, n situaiile de igien bucal deficitar, sau a posibilitilor financiare limitate. Vechile principii ale lui Black au fost nlocuite: nu se mai folosete principiul extensiei preventive, nu se mai realizeaz caviti suplimentare de retenie, etc. Chiar i aceste preparri minimale slbesc stmctura de rezisten a dintelui. Restaurrile cu amalgam se indic pe una, dou sau trei suprafee, m cavitile mici i medii, m special n situaiile cnd estetica nu este o necesitate absolut (Fig.7.1.). Dinii care au mai mult de jumtate din coroane distruse se pot restaura cu obturaii de amalgam asociate cu mijloace suplimentare de Fig.7.1.0bturaie de amalgam inserat ntr-o cavitate MOD pe un molar

186

retenie: pinuri, crampoane parapulpare (Fig. 7.2). Amalgamele cu mijloace suplimentare de retenie se indic n cazul dinilor cu distrucii coronare mari, n cazul dinilor cu tratament endodontic, sau m situaiile cnd s-ar putea indica i un onlay MOD sau alte restaurri extracoronare. Amalgamul poate nlocui chiar un cuspid distms, putnd asigura rezistena structurilor restante. Uneori se recomand ca dintele reconstituit cu amalgam i cu pinuri s fie acopent cu o coroan de nvehs. Dintre avantajele restaurrilor coronare cu amalgam se pot enumera: eficiena clinic pe termen lung, uunna manipulrii i a tehnicii restauratorii, preul dc cost redus. Dezavantajul major este cfbctul fzionomic nul i slbirea rezistenei esutunlor dentare, putnd duce uneori chiar la fracturarea peretilor. Un alt dezavantai este reprezentat de amaigam armata cu crampoanc parapulare, care reface un cuspid distrus faptul c nu se face economie de esutun dentare ca i m preparrile pentru obturaii adezive. Amalgamul nu are propncti canostatiee, corodeaz, se coloreaz i are un potenial adeziv limitat. Amalgamul mi ader dc structurilc dentare (cu excepia amalgamelor adezive). Apariia unor Fig. 7.2. Obturaie de amalgam armat cu crampoane parapulpare RDC modeme (4META) a facut posibil legarea acestora att de dentin, ct i de amalgam, dac amalgamul este condensat la nivelul preparrii nainte ca rina s se evapore. Conform productorului (Parkell, Farmmgton) Amalgambond-ul formeaz o legtur mecanic prin penetrarea m canaliculii dentinari i n acelai timp formeaz un strat hibrid cu colagenul dentinar. n ceea ce privete riscul pe care l prezint obturaiile de amalgam pentru sntate, sunt publicate o serie de studii controversate. Rata eliberrii Hg este crescut m momentul condensrii amalgamului i m special m momentul ndeprtrii obturaiilor din amalgam. In Germania de exemplu este interzis ndeprtarea obturaiilor de amalgam la temeile gravide. Medicii stomatologi reprezint o grup profesional la care nivelul concentraiei de mercur n snge este mai crescut, deci exist un risc profesional. Astzi, m condiiile unor contradicii privind toxicitatea amalgamului, medicii stomatologi pot oferi pacienilor diferite altemative pentru restaurarea dinilor posteriori. Stomatologia viitorului egte cu siguran una fr metale, decada urmtoare fmd de tranziie spre aa-numita societate fr amalgam". Rmne de vzut.

Inventate m 1969 de Wilson i Kent, cimenturile ionomere de sticl au o compoziie complex i variat, fiind defmite ca cimenturi a cror mecanism de ntrire presupune o reacie acid-baz, produsul de reacie fiind o sare sub form de hidrogel. lonomerele de sticl se clasificn trei categorii:

7.1.1.2. RESTAURRI DIRECTE CU CIMENTURI IONOMERE DE STICLA

- tipul 1 - pentru cimentare - tipul II - materiale de restaurare fizionomic - materiale restauratoare + Ag (cermet-uri)

187

- tipul III materiale pentru obturaii de baz - materiale pentru sigilarea anurilor i fosetelor Tipul 11 de CIS se indic n cazul leziunilor mici, cnd necesitatea de a asigura extcnsia i retenia este minim (n special cavitile de clasa a V-a). Leziunile incipiente ale zonei proximale pot fi restaurate cu ajutorul CIS, realizndu-se aa numitele preparri tunelizate, care las intact creasta marginal. CIS sunt materiale de elecie n tratamentul cariilor radiculare, la pacienii cu parodontopatii i milolize. Avnd m vedere economia de esuturi dure, utilizarea lor se prefer n anumite situaii m locul obturaiilor de amalgam. Un alt avantaj este c sunt uor de aplicat, i elibereaz fluor, prevenind astfel apariia leziunilor de carie secundar. In ultimii ani a existat o confuzie considerabil cu privire la terminologia CIS. Termenul strict de cimenturi ionomere de sticl ar trebui utilizat doar pentru materialele a cror ntrire implic o reacie acid -baz (acidul fiind un polimer solubil m ap, iar baza o sticl special). Cimenturile ionomere de sticl care au incluse rini pentru a le face parial fotopolimerizabile este recomandabil s se denumeasc cimenturi ionomere de sticl modificate cu rini" (CIMR). Acestea sunt derivate din CIS, prin nglobarea n catena acidului poliacrilic a unor grupri coninnd duble legturi (de exemplu grupri metacrilice). Dintre CIMR utilizate n reconstituirile coronare amintim: Fuji II LC Improved (GC), Photac Fil (Espe), Vitremer Tri-Cure (3M). Aceast clas de materiale reprezint mai bine conceptul de hibrid dect compomerii. 0 alt categorie de materiale, dm gmpa crora fac parte: Dyract (Dentsply), Compoglass (Ivoclar), Hytac (Espe), sunt rini modifcate ce conin grupri funcionale acide i sticle bazice. Productorii le-au atribuit denumirea de compomeri. Acestea sunt materiale hibride ntre RDC i CIS, din punct de vedere chimic fiind rini compozite modificate cu poliacizi (polyacid modified resin composites). Compomerii au devenit mai populari fa de CIMR, fiind mai uor de manipulat. Att compomerii, ct i CIMR prezint caliti superioare cimenturilor ionomere convenionale, ceea ce le include n categoria materialelor moderne de reconstituire coronar .

7.1.1.3. RESTAURRI DIRECTE CU RINI COMPOZITE

Aprute nc din 1962, n urma cercetrilor efectuate de Bowen, RDC sunt materiale bazate pe diacrilai aromatici ce conin umpluturi anorganice, legtura dintre faza organic i anorganic fiind asigurat de un agent de cuplare. Rinile compozite sunt indicate n cazul leziunilor carioase mici i medii m zonele care reclam o estetic deosebit. Tehnicile de reconstituire coronar cu ajutorul RDC se clasific n: directe, semidirecte, indirecte.

A) Tehnicile directe de reconstituire coronar cu ajutorul RDC sunt indicate ntr-im numr limitat de caviti (tip 1,11 i III) tabelul 7.2. Tehnica ntr-un singur strat este utilizat doar n cazul sigilrii anurilor i fosetelor (tipul I). 188 Pentru caviti mici de clasa 1 i a II -a (segment lateral tip II), se vor aplica succesiv straturi orizontale. Se ncepe de la baza cavitii spre suprafa, polimeriznd succesiv straturi ale cror grosime nu trebuie s depseasc 1,5 mm. Obturarea cavitilor de clasa a II-a impune utilizarea unei matrici . Dei matricea i icul transparent asigur transmiterea fasciculului luminos m profunzime, exist situaii (cavitile proximale nguste, suprafee ocluzale aplatizate i coroane clinice scurte) cnd aceste matrici din celuloid nu pot asigura conformarea unei arii de contact optime. Atunci se pot utiliza chiar matrici metalice, fotopolimerizarea m zona proximal fiind completat dup scoaterea lor (utilizarea matricelor metalice nu este totui de dorit). Tabelul 7,2. Forma preparrii cavitaii pentru restaurrile adezive n funcie de tipul leziunii Tipul leziunii________ _____________Forma preparrii

Tehnica aplicrii de straturi oblice se indic m cazul cavitilor ocluzale largi. Aceast tehnic are drept scop limitarea dezvoltrii forelor de contracie n cursul polimerizrii, fore ce pot aduce

prejudicii obturaiei sau pot determina apariia fisurilor cuspidiene. Tehnica fotopolimerizrii tridirecionate este indicat n cavitiile medii de clasa a II-a i are drept scop mbuntirea etaneitii marginale. Se va aplica mai nti un strat de obturaie de baz din CIS, pentru a reduce volumul de compozit. Se aplic matricea i icul transparent, iar fotopolimerizarea se face m straturi din trei direcii diferite pentru a compensa 189

contracia de polimerizare. Astfel vectoni datorai contraciei de polimerizare vor fi orientai spre interfaa de adeziune. B) Inserturile din Beta cuar Utilizarea unor msert-uri" din ceramic (megablocuri de beta-cuar) reprezint o optimizare a tehnicii directe. Insert-urile prefabricate, disponibile n mai multe mnmi, au rolul de a dizloca o cantitate mare de compozit. Astfel se reduce volumul de RDC necesar, iar contracia de polirnenzare scade. Pe lng mbuntirea adaptrn margmale, se constat i 0 mbuntire a rezistenei la uzur. Dintre sistemele de insert-uri disponibile la ora actual amintim: Beta-cuar (LeePharmaceuticals), Cerafl (Brasseler), Cerana (Nordiska), Sonicsys (Ivoclar). Exist mai multe mrimi de inserturi (ntre 3-5 mrimi), fiecare corespunznd unei freze calibrate (Fig.7.3.). Sunt comercializate i insert-uri pentru caviti de clasa a II-a care au avantajul refacerii m condiii optime a punctului de contact. Sistemul de inlay-uri Cerana este reprezentat de inlay-uri ceramice prefabricate ce au rolul de a nlocui smalul. Ele sunt confecionate din vitro-ceramic translucid, avnd armtura leucitic, dar far nici un adaos de colorant. Materialul prezint o rezisten la uzur crescut. Densitatea i aranjamentul cristalelor de leucit previne extensia fracturilor, Fig.7.3. Insertun ceramice i frezele calibrate corespondent (sistemul Cerana)iar suprafaa este uor de fimsat i lustmit. Indicaii: Principala indicaie este reprezentat de restaurarea cavitilor de clasa I, cu un singur inlay", sau dac este mai mare, cu 2-3 inlay-uri" prefabricate, utiliznd tehnica overlap. Alte indicaii sunt reprezentate de : -cavitile de clasa a II-a (proces carios iniial, sau nlocuirea unor obturaii vechi de amalgam); -reconstituiri coronare dup tratamente endodontice; -acoperirea umburilor de fixare a suprastructurilor implantare; -reoptimizarea inlay-urilor ceramice; -preparri tunelizate. Fig. 7.5. Inserturi ceramicei freze calibrate corespunztor Avantaje: - economie de esuturi dure dentare; - restaurarea se finalizeaz ntr-o singur edin; - preul de cost este rezonabil. Timpii operatori pentm sistemul Cerana (Nordiska Dental) sunt urmtorii: prepararea cavitii conform principiilor adezive; izolarea cmpului operator cu dig; alegerea uneia din cele trei mrimi de freze calibrate i conformarea cavitii; aplicarea sistemului adeziv (gravare acid total, primer, bonding), urmat de aplicarea unui strat de compozit fluid, care se va conforma prin fotopolimerizare utiliznd insertul polimeric transparent corespunztor mrimii frezei calibrate i insert-ului ceramic (mic, mediu, mare

Fig.7.4). Compozitul are rolul de a cptui zonele retentive;

190

alegerea insertului ceramic din trus, aplicarea bonding-ului la nivelul cavitii, urmat de cimentarea propriu-zis a insert-ului ceramic tot cu acelai compozit (de preferin cu microumpluturi). Inserul ceramic prefabricat, care este ambalat fkcare separat, fiind deja gravat i silanizat, se manevreaz doar cu ajutorul pensei prezente m tms . Se preseaz m cavitate, se ndeprteaz excesul de compozit i apoi se fotopolimerizeaz din trei direcii; dup polimerizare se ndeprteaz cu ajutorul instmmentelor diamantate prezente n tms, segmentele n exces, se prelucreaz suprafaa ocluzl, se adaptcaz ocluzal, dup care se lustruiete i se fotopolimerizeaz. Aspectul estetic final este bun, mai ales dac dintele nu prezint modificri cromatice majore, deoarece insert-urile se livreaz ntr-o singur culoare. Spre deosebire de Cerana, sistemul Beta Quartz nu dispune de freze calibrate, inserturile avnd un design specific pentru cavitile de clasa I, a-II-a i a-III-a (fig. Fig.7.4.Verificarea inserturilor (Beta Quartz) 7.4). Am nceput s utilizm sistemul Beta Quartz m anul nainte de aplicarea compozitiilui 1995, rezultatele noastre fiind communicate i publicate (141).

7.1.2. RESTAURAM INDIRECTE Restaurrile indirecte se realizeaz n laborator n urma amprentrii cmpului protetic i a realizrii modelului de lucru. Dac ideea lui Pfaff (introducerea amprentei n practic) a dus la naterea proteticii tradiionale i la apariia unei noi profesii - cea de tehnician dentar, care s-a desprins din dentistic -amprenta optoelectronic propus mai recent de Fran^ois Duret a marcat naterea stomatologiei viitorului i nceputul sfritului laboratomlui de tehnic dentar, posibil a profesiei de tehnician dentar.

7.1.2.1. INCRUSTAII DIN ALIAJE NOBILE

Incmstaiile sunt proteze unidentare care se folosesc m tratamentul leziunilor coronare pentru restaurarea morfologiei i funciei afectate de procese carioase i/sau fracturi. Ele reprezint o altemativ la obturaiile plastice, dar au i unele indicaii protetice.
Incrustaiile metalice se realizeaz din aliaje nobile i titan. Aurul find moale i ductil, poate f tumat cu mult precizie i prin bmnisarea dup cimentare se poate obine o adaptare marginal optim.

Supuse testelor de rezisten, aliajele de aur evidentiaz o elasticitate considerabil. Dac solicitarea aplicat depete limita elastic, la nivelul aliajului poate

191 aprea o deformare permanent, dar restaurarea nu se fractureaz, Titanul este un metal exotic" dm care m ultimii ani se confecioneaz i incmstaii ffllllt mai ieftine ca cele din aliaje nobile (vezi cap.20). Avantajele incrustatiilor din aliajc nobilc comparativ cu obturaiile dln amalgam sunt; - economia de esuturi dure dentare la nivelul istmului, datorit rigiditii metalului; - mbuntirea adaptrii marginale, prin brunisarea efectuat dup cimentarea incmstaiei; - refacerea unei morfologii ocluzale funcionale optime, prin modelarea extrabucal, n raport cu antagonitii; - refacerea perfect a zonelor de contact interdentar, a crestelor marginale i a ambrazurilor - nu coloreaz esuturile dentare. Odat cu dezvoltarea tehnicii cerii pierdute la nceputul secolului XX s-a lrgit i utilizarea aurului pentru restaurarea dinilor posteriori. Aliajele nobile din care se confecioneaz incmstaiile conin de obicei aur, cupm i argint, duritatea lor variind n funcie de topografia cavitii. Recent a fost introdus n practica stomatologic un nou grup de aliaje, denumite aliaje de aur cu temperatur joas de topire. Acestea conin un procent relativ sczut de aur, dar crescut de paladiu. Procentajul de aur coninut variaz de la 40-60 %, iar paladiul atinge 9 %. 0 serie de studii clinice au evideniat c performanele lor clinice sunt similare cu cele ale aliajelor cu coninut mai mare de aur (tip III). Dezavantajul acestora const m sensibilitatea tehnologic privind tumarea i prelucrarea. 0 nclzire prelungit duce la apariia unor modificri cromatice, dar nu s-au semnalat diferene m ceea ce privete precizia tumturilor, sau deficiene m ceea ce privete turnarea i prelucrarea acestor aliaje. Datorit paladiului, acestea prezint o duritate mai mare, ceea ce nu trebuie neglijat la incmstaiile de clasa a-II-a. Clasifcarea incrustaiilor Se face o distincie ntre diferitele tipuri de incmstaii, dei m cursul restaurrilor complexe demarcarea nu mai este att de net : a) inlay sau incmstaie intracoronar b) onlay sau incmstaie extracoronar c) inlay-onlay d) pinlay (inlay cu crampoane) a) Inlay sau incrustaia intracoronar La acest tip de restaurare intracoronar retenia se realizeaz prin ncastrarea mtr-o cavitate preparat astfel nct ea s fie autoretentiv. Cimentul perfecteaz coaptarea dintre suprafeele cavitii i a incmstaiei, mbuntind astfel retenia, dar mai ales mpiedicnd percolarea fluidelor. b) Onlay sau incrustaie extratisular n situaia cnd restaurarea trebuie s asigure protecia esuturilor restante, prin acoperirea suprafeei ocluzale, se realizeaz aa numita incmstaie extratisular sau onlay. Cea mai frecvent indicaie o constituie leziunile mezio- ocluzo-distale, dar nu doar acestea. c) Inlay-onlay Este o restaurare n care se combin m proportii diferite trsturi ale celor dou tipuri de incmstaii.

192 d) Pinlay-urile Sunt incrustaii cu crampoane, utilizate ca elemente suplimentare de retenie . Indicaiile incrustaiilor - Restaurarea morfologiei i funciei dinilor care au suferit leziuni coronare prin carie sau fracturi. Virtual incmstaiile pot fi folosite m toate tipurile de caviti simple sau compuse. De obicei se indic n situanle cnd distrucia coronar este mai mare i pe lng restaurarea contururilor coronare pierdute se impune i protejarea esuturilor restante. In aceste cazuri incrustaia i demonstreaz superioritatea fa de amalgamul de argint; - Leziuni coronare reduse, la dini laterali, pentru a evita bimetalismul; - Leziuni carioase multiple pe aceeai hemiarcad, cnd pe baza unei singure amprent^ se realizeaz toate incrustahle; - Tratamentul disfunciilor mandibulare prin refacerea morfologiei coronare conform principiilor ocluziei funcionale; - ine fixe de imobilizare n parodontitele marginale; - Elemente de gregare m edentaii reduse, mai alcs frontale; In edentaiile laterale pentru agregarea unor proteze fixe, la tineri ca suport pentru menintoare de spaiu pn la protezarea defmitiv; - n edentaiile pariale ntinse, restaurate cu proteze mobilizabile scheletate, pentru mbuntirea condiiilor de sprijin i stabilitate. a) Indicaiile inlay-urilor ca variante nobile" la obturaii sunt similare cu cele ale obturaiilor: caviti de clasa nti; caviti de clasa a II-a de mrime medie, dac creasta marginal i suprafaa opus sunt intacte; caviti de clasa a V-a. b)0nlay-urile se indic m urmtoarele situah: - leziuni coronare ntinse, cu cuspizi vestibulari i/sau orali intaci; - molari tratai endodontic, care au pereii vestibulari i orali sntoi, iar esuturilc restante trebuie protejate; - cnd istmul reprezint jumtate sau mai mult din dimensiunea coronar vestibulo-oral. c) Pinlay-urile se indic n cavitaile de clasa a V-a i a II-a, cnd pereii acestora nu ofer suficient retenie prin friciune sau cnd incrustaia trebuie s acopere o suprafa mare. Contraindicaiile incrustaiilor - Pacieni cu indice de intensitate a cariei crescut; - Igien deficitar; - Leziuni coronare extinse (cnd se indic metoda substituiei coronare); - La tineri, cnd exist riscul deschiderii camerei pulpare; - Element de agregare n edentaii intercalate, extinse, cu excepia situaiilor menionate la indicaii. Etapele clinico-tehnice de realizare a incrustaiilor metalice sunt urmtoarele: - prepararea cavitii pentru incrustaie, cu particulariti specifice pentru fiecare tip de cavitate (fig. 7.5.); (vezi detalii m capitolul 12.) - amprentarea, prin tehnica de splare cu siliconi cu reacie de adiie, sau cu gume polieterice n linguri individuale; - tumarea modelului, realizarea machetei i tumarea incmstaiei; - prelucrarea i lustruirea; - adaptarea i cimentarea incrustaiei, urmat de bmnisare, pentm perfectarea

adaptrii marginale (la incmstaiile din aliaje nobile).

193 Reconstituirile cu ajutorul incrustaiilor presupun o deosebit acuratee n toate fazele clinice i tehnice. Orice eroare, de la prepararea cavitii i pn la cimentare poate s compromit actul terapeutic. Incrustaiile nu tolereaz aproximaiile. Rezultatele deficienelor sunt mai evidente dect la obturaiile plastice. De aceea se spune c dect o incmstaie proast mai bine o obturaie bun.

Fig.7.5. Diferite modaliti de contururi marginale n cazul preparrilor pentru incrustaii metalice. (a) n cazul cavitilor aplatizate, divergsna pereilor este mic(eca. 10), iar bizoul marginal este de aproximativ 20 fa de axa de insertie a incrustaiei; (b) la cavitaile mai profunde. ireimea ocluzal se va prepara mai divergenl. iar marglnal nu s va maj bizota, (c) o forma spedala, care permitc o grosimc marginal mai mare a metalului, dar n acelai timp o delimitare marginal extrem de precis este preparaia n semisfera; (d) n cazul cuspizilor aplatizai (uzuri ocluzale) bizotarea va fi mai lung, iar unghiul bizoului fa de axa de inseriie a incrustaiei este de 40 .

La pacienii cu indice de plac sczut, incmstaiile din aliaje nobile pot avea o longevitate de chiar 25-40 de ani. Succesul pe termen lung se datoreaz urmtorilor factori: rezistena la coroziune, uurina de manipulare, caracteristici mecanice i fizice excelente. Dezavantajul major este reprezentat de culoare, pre de cost crescut i sensibilitatea tehnic (att m clinic ct i m laborator). Incrustaiile din aliaje nobile sunt cele mai longevive, fiind soluia optim de reconstituire coronar n caz de distmcii subgingivale, atunci cnd imperativele estetice nu sunt primordiale.

7.1.2.2. INCRUSTAII DIN RINI COMPOZITE

Gsirea unui material estetic de reconstituire coronar pentru dinii laterali care s prezinte caracteristici acceptabile m ceea ce privete adaptarea marginal i rezistena la uzur ntmpin o serie de obstacole, cu toate c apar mereu noi produse pe piaa stomatologic. In 1997, aproximativ 90 % din medicii stomatologi din SUA utilizau tehnica direct de aplicare a compozitelor. Dar aceasta prezint o serie de deficiene: uzur excesiv, contracie de polimerizare, microinfiltraii marginale, sensibilitate postoperatorie i contacte proximale deficitare. Realizarea de incrustaii din compozit a dus la contracararea unora din aceste inconveniente, tehnica inlay-onlay adeziv reprezentnd o optimizare a modului de utilizare a materialului compozit n zona lateral a arcadelor dentare. Fa de tehnicile directe, cele indirecte, respectiv semidirecte prezint urmtoarele avantaje: - adaptare marginal mbuntit;

- realizarea m condiii optime a ariei de contact; - realizarea unei suprafee ocluzale funcionale; - posibilitatea unei prelucrri i lustruiri optime. 194 Dezavantajele sunt reprezentate de timpul de lucru mai lung, necesitatea unor materiale i echipamente mai scumpe fa de tehnicile directe. Ca atare i preul de cost este mai mare. Cavitile mari de clasa 1 i a II-a (coloana dreapt tip IV i V- tabelul 7.2.) nu pot fi restaurate printr-o tehnic direct. Dezvoltarea recent a tehnicilor semidirecte permite restaurarea cavitilor mari de clasa 1 $i a II-a fie prin metoda mlay-urilor realizate intraoral (intra-oral sistem), fie prin tehnica CAD-CM (vezi cap. 21). Primele sisteme de inlay-uri compozite (Dentacolor, Isosit, Visio-Gem) i-au manifestat deficienele: apariia dehiscenelor marginale (cu consecine estetice i biologice), rezisten redus la uzur i deformabilitate n momentul solicitrilor. 1^ Sistemele actuale de inlay-uri din compozit (tabel 7.3.) prezint dou caliti majore: - Utilizarea sistemelor adezive de generaia IV, V cu performane superioare m ceea ce privete adeziunea (prin crearea stratului hibrid); - ameliorarea caracteristicilor compozitelor actuale prin: mbuntirea structurii i compoziiei RDC (structura microhibrid cu 70 % ncrctur de dimensiuni submicronice, m special sticla, 30 % matrice organic, ceea ce permite creterea rezisteneiy rigiditii i rezistenei la flexiune); perfectarea modului de polimerizare (fotopolimerizare urmat de postpolimerizare termic) sau dubl polimerizare n atmosfer de vid i presiune de azot; ncorporri de fibre de sticl, carbon, aramide-Kevlar, sau polietilen, ce permit creterea rezistenei mecanice i asigurarea biocompatibilitii. Indicaiile inlay-urilor din RDC sunt: - cavitatea s prezinte un istm mai mic dect o treime din distana V-0 intercuspidian, - s existe obturaii din compozit mai vechi, care trebuie nlocuite datorit faptului c s-au uzat sau prezint carii secundare, etc. - necesitatea nlocuirii vechilor obturaii de amalgam din considerene estetice. Etapele clinico-tehnice de realizare a incrustaiilor din compozit Prepararea cavitii pentru inlay-urile de compozit se face fie ndeprtnd vechea obturaie de amalgam, exernd dentina ramolit i crend o nou cavitate, fie abordnd o cavitate carioas la nivelul unui dinte posterior nepreparat. Caracteristicile preparrii cavitii pentm inlay-urile din compozit sunt detaliate n capitolul 12. plicarea obturaiei de baz n cazul cavitilor profunde este necesar aplicarea unui liner sau a unui material de obturaie de baz care s asigure protecia pulpar. Urmeaz etapa fnisrii preparrii, utiliznd instmmente diamantate conice, avnd aceeai form, dar cu granulaie mic.Se va ndeprta tot materialul de obturaie de baz de la nivelut marginilor cavitii i toate unghiurile se vor rotunji. Tot n prima etap clinic este necesar realizarea unor obturaii provizorii din rini fotopolimerizabile (de ex. Clip-Vocq), care vor asigura protecia dintelui i un minim de funcionalitate i estetic. n acest scop se pot utiliza produsele: Triad (Dentsply), Snap (Roeko), Trim (DenMat), care se fixeaz cu un ciment provizoriu far eugenol (de exemplu Provicol). Amprentarea se face cu polieteri sau siliconi cu reacie de adiie. Modelul se va turna din gips extradur. Fiecare bont va fi secionat cu un disc diamantat foarte subire pentru a

diminua riscul deteriorrii la nivel proximal.

195
Etapele de laborator constau n: tumarea modelului, modelarea i fotopolimenzarea inlayului, urmate de prelucrare i lustruire.

Tabelul7.3. Diferite sisteme de inlay-uri din compozit Denumirea comerciala a sistemului Brilliant DI Clearfil CR Inlay Concept Conquest Dentacolor EOS , Tme Vitality Visio-Gem Tipul sistemului Metoda de polimerizare Fabricantul

Direct-indirect Indirect Indirect Indirect Indirect Indirect Direct-indirect Indirect

Lumin/caldur Lumin/caldur Lumin/caldur Lumin Lumin Lumin Lumin/caldur Lumin/vacuum

Coltene-Whaledent Curaray Vivadent Jeneric/Pentron Kulzer Vivadent Den-Mat Corp ESPE

Tehnologia de elaborare depinde de sistemul specifc utilizat. Exist dou tehnici diferite: o tehnic combinat direct-indirect i tehnica indirect. Dintre sistemele indirecte, majoritatea compozite hibride fotopolimerizabile cu microparticule, fac parte urmtoarele produse: Herculite XRV lab (Kerr), Brilliant Indirect Inlay System (Coltene), Tetric Lab Inlay (Vivadent), Signum (PIeraeus Kulzer). In ultima perioad (dup 1995) au nceput s fie utilizate i polisticlele (Artglass -Kulzer, Columbus-Cendres Metaux) respectiv ceromerii (Targis-Ivoclar). Gama cromatic este foarte divers, ceea ce permite realizarea de reconstituiri coronare deosebit de estetice. Polimerizarea inlay-urilor se realizeaz m cuptorul de fotopolimerizare, timpul fiind indicat de productor, m majoritatea cazurilor efectundu-se postpolimerizarea termic prin fierbere timp de cinci minute n ap. n fgura 7.6. este ilustrat tehnica de

Fig. 7.6. Realizarea inlay-urilor din compozit prin tehnica indirect

aplicare stratificat i fotopolimerizarea compozitului Herculite XRV (lab Kerr).

Spre deosebire de realizarea unui inlay ceramic prin tehnica de depunere strat cu strat, m cazul inlay-ului din compozit nu este necesar tumarea unui model duplicat dm mas refractar, eliminnd astfel o surs important de apariie a inexactitilor. Dup trasarea limitelor preparaiei cu un creion cerat, fixat cu spray adeziv foarte fin, se ncepe aplicarea straturilor de material compozit. n prealabil vecinii i antagonitii trebuie izolai cu o pelicul fin de Separating Fluid (Ivoclar), care va f foarte bine uscat cu spray-ul de aer. Depunerea straturilor de compozit (fig. 7.7.) ncepe cu mascarea estetic a planeului pulpar, putnd exista dou situaii:

196 - dac fundul cavitii relev o coloraie saturat exagerat este indicat s se utilizeze un strat de past opac cu rol de reductor de luminozitate, care va atcnua influena coloraiilor subiacente, fr s opacifieze exagerat incrustaia. - dac planeul preparaiei nu prezint nici o coloraie prea intens, se va aplica o pelicul periferic de transparent, pentm a exploata la maximum fenomenul de difiiziune a culorii spaiului periodontal prin intermediul rdcinii i proiectarea acesteia la nivel coronar. Rolul acestei pelicule de transparent este de a face s circule lumina i nu de a o capta, favoriznd estetica final.

Fig. 7.7. Depunerea straturilor succesive de compozit

Urmeaz apoi depunerea pastelor de baz, cu nuane mai intense, care trebuie bine localizate spre centrul inlay-ului, pentru a evita o colorare general prea nchis a acestuia. Apoi se depun straturile de past cervical, cu opacitate crescut, de care depinde saturaia general a incmstaiei. Cu pasta de dentin se va modela inlay-ul pn aproape de forma i dimensiunile finale, verificnd permanent raporturile proximale i ocluzale n articulator. Straturile de dentin se depun astfel nct s rmn spaiu sufcient pentru aplicarea pastelor translucide i de smal. Fiecare strat de past nu trebuie s depeasc o grosime de Imm i trebuie polimerizat timp de 3 minute ntr-un cuptor de foto-termo-polimerizare. Dup fiecare polimerizare, rmne la suprafa un film dispersat, la nivelul cruia datorit expunerii n atmosfer de oxigen este inhibat polimerizarea. Acesta este esenial pentru crearea unei legturi chimice cu stratul urmtor. A;i.u,i! Dup polimerizarea straturilor de dentin, acestea trebuie acoperite cu dou straturi de transparent. 0 pelicul de transparent cu transluciditate crescut se aplic peste toat suprafaa de dentin pentru sublinierea formei acesteia, iar a doua pelicul de transparent cu transluciditate sczut se va aplica la nivel interproximal, pentru definitivarea ariilor de contact cu dinii vecini. Graie acestui material, lumina

va traversa zonele interproximale, nuanele dinilor adiaceni fiind captate prin mimetism, facilitnd integrarea piesei protetice m totalitatea arcadei.
A

In final se aplic un strat de past de smal, opalescent, capabil s transmit o fluorescen natural, fiind responsabil de buna difuziune a luminii m aceast zon. Eventualele individualizri (pete de decalcifiere, marmoraii), pot fi realizate cu pastele speciale de individualizare. Pe lng tehnica indirect inlay-urile din compozit se pot realiza i prin tehnica semidirect, respectiv intra sau extraoral.

197
A) Tehnica semidirect realizat intraoral (direct-indirect) Sistemul Direct Inlay System, Chairside Inlay System (Kulzer), Brilliant DF (Coltenc) presupune realizarea de inlay-uri din compozit m cabinet, eliminnd faza de laborator. Aceast tehnic presupune urmtorii timpi clinici: - prepararea cavitii, aplicarea obturatiei de baz (dinCIS); - izolarea (cu dig) i aplicarea unui agent de izolare (Separator,Coltene); - aplicarea matricei i a icului translucid, iar apoi a nc dou straturi de compozit i condensarea cu ajutorul unui fuloar rotund; - fotopolimerizarea in situ, din cele trei direcii, cel putin 60 de secunde dup care inlay-ul se va scoate din cavitate cu ajutorul unui scaler i se realizeaz o nou fotopolimerizare n aparat (DI 500 Coltene). Aceast postpolimerizare permite m cteva minute obinerea unei mbuntiri a ratei conversiei de polimerizare a compozitului, garantnd stabilitatea dimensional i duritatea materialului; - postpolimerizarea termic are loc la la 110 C timp de 7 minute; - cimentarea adeziv cu ciment dual cure. B) Tehnica semidirect extraoral (EOS Vivadent) sau APH -Inlay Modul (De Trey/Dentsply) presupune urmtorii timpi operatori (Fig. 7.8.): -amprentarea cavitii prin tehnica de splare; -prelucrarea i izolarea amprentei (Fig.7.8. a); - tumarea modelului cu sistemul Model Modul, im silicon special extradur ce se gsete sub form de cartue (Fig. 7.8.b,c); - dup ntrirea modelului se va prelucra i seciona la nivelul zonei care ne intereseaz, apoi se va aplica un agent de separare pe pereii cavitii prin pensulare, cu excepia pragului cervical, a bazei cavitii i a pereilor axiali ai cavitii proximale (Fig. 7.8.d); - pe modelul din silicon extradur se va modela inlay-ul din compozit, urmnd s se fotopolimerizeze n aparat timp de dou -trei minute; - dup prelucrare i lustmire se va trece la etapa adaptrii i fixrii adezive. Dintre materialele utilizate actualmente pentru
Fig. 7.8. Realizarea inlay-urilor din compozit prin tehnica semidirect extraoral sistemul EOS Vivadent: a. prelucrarea amprentei b. siliconul extradur Model Modul, prezentat sub form de cartue c. turnarea modelului ; din silicon extradur d. aplicarea agentului de spaiere

realizarea inlay-urilor polimerice fac parte sistemul

Artglass (Kulzer), Belle Glass (Belle i St.Claire), Solidex (Shofu), Conquest-Sculpture (JenericPentron), Targis (Ivoclar). Aceste materiale prezint proprieti mecanice mbuntite, un modul de elasticitate crescut, rezistena la abrazie i caracteristici optice apropiate dintelui natural. . Sistemul Artglass Introdus pe pia nc din 1995, Artglass este o sticl polimeric (polisticl), fiind la ora actual utilizat cu succes de un numr mare de practicieni. Este folosit att la placarea structurii metalice a coroanelor mixte ct, i la realizarea de inlay-uri, onlay-uri i faete vestibulare. Formula sa este mult mai complex dect a compozitelor. Prin ncorporarea unei cantiti mici de

198

silice coloidal, caracteristicile de manipulare ale acestei polisticle se mbuntesc. Sistemul Artglass se ntrebuineaz mpreun cu o metod special de condiionare a suprafeei metalice, Kevloc, compus din Kevloc-primer i Kevloc-bond. S-a constatat c n timpul regimului de fotopolimerizare a maselor de Artglass, datorita eliberrii secundare a unei cantiti mari de cldur, apar disjuncii m pelicula de adeziv cu desprinderea consecutiv a materialului de placare. De aceea firma Heraeus Kulzer a nlocuit sistemul adeziv Kevloc cu sistemul Siloc, care pare s nlture defcienele semnalate. Sistemul Siloc asigur o legtur chimic i micromecanic ntre materialul de placare i scheletul metalic. Temperatura necesar activrii stratului de adeziv este mai ridicat i se obine m interiorul camerei de activare a instalaiei Siloc. Artglass se fotopolimerizeaz m aparatul Uni XS utiliznd o lumin Xenon-stroboscopic (Uni XS, Heraeus-Kulzer). Sistemul emite un total de 4,5 watt-i, la o lungime de und de 320500nm. Aceast valoare este important, deoarece excitaia iniiatomlui camforchmon este optim la 470 nm. Un aspect interesant al luminii Xenonstroboscopice este c intensitatea mare a curentului se emite doar 20 milisecunde, urmat de 80 de milisecunde de ntuneric. Timpul expunerii la lumin este selectat de productor pentru a crete rata conversiei de polimerizare. Productoml consider c timpul scurt de excitabilitate, urmat de o perioad lung de neexpunere la lumin permite ca moleculele de rin polimerizat s se relaxeze. Consecutiv mai multe gmpri nereactive de tip C=C vor adera i vor intra m reacie. Polimerizarea continu la intensiti crescute fr ntreruperea sursei luminoase, poate determina ca lanul polimeric s fie inflexibil, reducndu-se potenialul unei polimerizri optime. Coninutul de umplutur este reprezentat de particule de bariu radioopac cu o dimensiune minim de 0,7 [im. Coninnd 4-6 grupri funcionale, se creaz oportunitatea pentru mai multe conversii dubl legtur. Se permite de asemenea un control mai bun de-a lungul lanului de carbon n condiiile m care apare legtura ncruciat. Krejci i colab. au investigat performanele acestui material utiliznd un sistem computerizat de investigare. Ei au demonstrat c Artglass este mai rezistent la uzur fa de compozitele convenionale, datorit ncorporrii unui monomer multifuncional i unei distribuii dense a particolelor de silicat de bariu. Charisma (Kulzer) prezint o rata anual de uzur de 8 Hm, n timp ce Artglass doar 50-60% dm aceast valoare. Sistemul Belle Glass HP Produsul a fost introdus n 1996 de Belle de St.Claire, fiind diferit fa de Artglass, att ca i compoziie, ct i din punct de vedere al caracteristicilor fizico-chimice. Este singura polisticl cu umplutura micro-hibrid care polimerizeaz n condiii de temperatur ridicat i presiune de azot. Matricea rinii este similar din punct de vedere chimic sistemului Bis-GMA, dar mecanismul de polimerizare este considerabil diferit. Acesta polimerizeaz sub presiune i la o

temperatur ridicat m prezena azotului (gaz inert). Temperatura ridicat (138C) crete rata conversiei de polimerizare, iar presiunea (29 pound/inch) reduce potenialul de vaporizare al monomerului la temperaturi ridicate. Utilizarea unei atmosfere de nitrogen m timpul procesului de polimerizare joac un rol foarte important, determinnd creterea rezistenei la uzur. Practic se creaz o atmosfer nconjurtoare far oxigen, ceea ce determin o cretere a gradului conversiei de polimerizare. Aerul, prin coninutul de oxigen, are o influen covritoare asupra comportamentului clinic al rinilor compozite. Oxigenul joac un rol important n transluciditatea sau opacitatea rinilor, avnd tendina s determine difracia luminii ce se

199 reflect pe suprafaa restaurm. Prm ndeprtarea oncrci surse de oxigen se crete considerabil transluciditatea. Oxigenul ncorporat crete rezistena la uzur. Dup realizarea m laborator a mwitaiei, urmeaz a doua edin clinic- ndeprtarea obturaiei provizorii., apoi adaptarea i cimentarea inlay-ului. Adaptarea const n evaluarea mtegritii marginale, a contactuiui proximal, a relaiilor ocluzale i a culorii. Etapa fixrii adezive este extrem de sensibil, de aceea este necesar s se respecte cu strictee fiecare timp operator. Tratamentul de suprafa este esenial m asigurarea longevitii inlay-urilor colate. Dup aplicarea digii, dintele va fi curat mai nti cu o past abraziv (far fluor), dup care va fi tratat cu un adeziv (sistem adeziv de generatia IV sau V: gravarea acid total, aplicarea primer-ului, a bondingului). Cimentul dual selecionat se va amesteca i se va aplica pe suprafaa intem a inlay-ului i la nivelul cavitii. Apoi inlay-ul se va presa n cavitate cu ajutoml unui fuloar. Excesul se va ndeprta cu o pensul umectat cu rin nearjat, dup care se va fotopolimeriza din toate prile: ocluzal, vestibular, lingual i proximal, fiecare timp de 60 de secunde. Finisarea i lustruirea se va realiza cu ajutorul unor freze din carbur de tungsten cu multe striuri (16-30, E.T., Brasseler Corp), apoi cu discuri din oxizi de aluminiu i paste de lustruit (Prisma Gloss LD Caulk/Dentsply). Dup ndeprtarea digii se va verifica ocluzia. Dac sunt necesare retuuri, acestea vor fi urmate de o nou lustmire. n imaginea alturat prezentm inlay-uri din compozit Charisma (Kulzer) (Fig. 7.9.) Studii recente efectuate de Liberman i colab (1997) au evideniat c att tehnicile semidirecte ct i cele indirecte reduc gradul de microinfiltraii marginale n cazul restaurrilor de clasa a doua cu RDC, comparativ cu tehnicile directe. Aa dup cum subliniaz i Robinson, Moore i Swartz, tehnica indirect reduce contractia de polimerizare, iar cimentul compozit va' reduce n mod substanial dehiscenele marginale. Fig. 7.9. iniay-uri din compozit charismaKuizer (44,45), la 5 ani de la inserare

7.1.2.3. INCRUSTAII CERAMICE


Conceptul de inlay ceramic dateaz de la sfritul secolului trecut, cnd au fost fabricate primele restaurri de acest tip. Datorit rezistenei sczute a materialului i a absenei unui mediu de fixare adecvat nu au avut succesul terapeutic scontat. Dezvoltarea recent a sistemelor integral ceramice asociate cu posibilitatea de a grava porelanul i de a obine o adeziune micromecanic ntre ceramic i structurile dentare subiacente a permis ca inlay-urile din ceramic s devin parte integrant a arsenalului terapeutic modem. 200 Inlay-urile ceramice ofer trei avantaje distincte comparativ QU alte tipuri de restauraii: - sunt mai estetice; - ofer rezisten stmctunlor dentare subiacente; - reprezmt o mctod conscrvativ; Cu toate acestea, cunotinele tehnologice insuficiente despre materialele utilizate, ficultatea de execuie tehnic i aspectul economic, precum i incertitudinea asupra longevitaii inice, fac ca numeroi practicieni s rmn nc sceptici fa de acest procedeu de restaurare. i, Sistemele de inlay- onlay-uri ceramice pot fi realizate utiliznd ceramica sinterizat, mat, presat sau frezat mecanic. La oricare dintre metodele utilizate, este indispensabil ca esele protetice realizate s prezinte o adaptare foarte precis. Aceasta contribuie n mare sur la fiabilitatea colajului i la perenitatea restaurrii. Adaptarea marginal i precizia mexiunn dento protetice a inlayurilor i onlayurilor presupun o munc minuioas m cadrul screi etape, precum i o cunoatere pertment a tehnologiilor i materialelor utilizate. Incrustaiile ceramice pot fi clasificate n dou mari categorii; metalo-ceraniice ,i itcgral ceramicc. Tabelul 7.4, Clasificarea maselor ceramice pentru incrustaii n funcie de compoziie (dup Sadoun) Tipul de Ceramic Ceramic ceramic feldspatic aluminoas Subclse - tradiional (pentru metalo-ceramic) - cu coninut crescut n leucit (pentru S.I.C.) - 40% coninut m alumin(Mc Lean) - 65% coninut n alumin (Cerestore) 85% coninut m alumin (In Ceram) - Dicor (pe baza de tetrafluorosilicat) Cerapearl (pe baz de apatit)

Ceramic sticloas (vitroceramic)

Indicaiile inlay-urilor ceramice 1. Leziuni carioase mici sau moderate (adncimea cavitii trebuie s fie cel puin 2mm, dac e mai mic se prefer inlay-urile din compozit); 2. Leziuni carioase mari, cu margini de smal nesusinute; 3. Dini cu tratament endodontic, la care cavitatea de acces a compromis rezistena i prognosticul dintelui; 4. n situaia cnd dinii antagoniti sunt restaurai cu ceramic; 5. In cavitile m care nu se poate obine o form retentiv i exist imperative estetice deosebite; Contraindicaiile sunt legate de existena parafunciilor i a uzurilor dentare exagerate. ^ind o tehnic extrem de minuioas i sensibil, situaiile ce nu permit realizarea m condiii )

ptime a fiecrei etape climco-tehnice pot constitui o contraindicaie. Avantajele inlay-urilor/onlay-urilor ceramice sunt: - estetica deosebit; - meninerea sntii parodontale; - rezistena la uzur; - radioopacitatea; - adaptarea marginal bun; Dezavantajele inlay-urilor ceramice - timp de lucru ndelungat; 201 - necesitatea unor echipamente speciale; - preul de cost ridicat; - posibilitatea fracturrii m timpul fazelor de laborator; - posibilitatea uzurii arcadei antagoniste; - corecturile ocluzale dup cimentare pot duce la pierderea culorii $i translucidith iniiale. Fazele clinico-tehnice de realizare a incrustaiilor ceramice In tabelul 7.5. se face o paralel ntre etapele clinico-tehnice de realizare a unui inlay ceramic prin metoda de depunere strat cu strat i a unui inlay din compozit. Tabelul 7.5. Paralel ntre inlay-ul ceramic i inlay-ul de compozit ETAPELE CLINICOTEHNICE INLAY CERAMIC
-mutilant -limita marginal-n smal -chanfrein semirotund

INLAY COMPOZIT
conservatoare -limita marginala- n smal; limita cervical n smal, la nivelul gingiei sau supra-gingival -far bizou sau chanfrein

Prepararea cavitii

Amprenta Modelul de lucru Model refractar Reproducerea intermaxilare

-siliconi cu reacie -hidrocoloizi reversibili -gips superdur -mas refractar

de

adiie -siliconi cu reacie de adiie -hidrocoloizi reversibili -polieteri -gips superdur -nu este necesar -modele montate n articulator

relaiilor -modele montate n articulator

Realizarea propriu-zis a inlay- -mascarea fundului cavitii ului -depunerea strat cu strat a maselor ceramice -arderea masei ceramice -echilibrarea ocluzal -finisarea -lustruirea/glazurarea

-mascarea fundului cavitii -depunerea i polimerizarea straturilor de compozit -polimerizarea final-12 minute -echilibrarea ocluzal -finisare i lustruire -aplicarea unui lac transparent Verificarea inserrii i adaptrii -pe modelul de lucru -n cavitatea -pe modelul de lucru -n cavitatea inlay-ului bucal bucal Condiionarea incrustaiei Fixare -sablare -gravaj acid (HF) -silanizare -adeziv cu CD -asperizare cu freze diamantate -sablare uoar -adeziv cu CD

1. Prepararea cavitii pentru incrustaiile ceramice

Conceptul de inlay ceramic agregat adeziv este relativ nou. Meninerea restaurrii ric intracoronar va reduce potenialul de uzur i solicitarea de ansamblu. Forele excesive, n cazul cnd interfaa ceramic-dinte este situat n zona de maxim stress ocluzal pot determina uzura cimentului compozit i potenial fracturarea smalului la nivelul marginilor cavitii. n acest caz se prefer realizarea de onlay-uri. n cazul incmstaiilor metalice exist o corelaie ntre dimensiune i rezisten. Cu ct inlay-ul este mai gros, cu att va fi mai rezistent la deformare i fracturare. In cazul incmstaiilor ceramice, datorit proprietilor diferite ale acesteia, o grosime mai mare, n loc s mbunteasc rezistena va duce la scderea ei. Grosimea acceptabil pentru inlay-urile eramice este cuprins ntre 1-2,5 mm, cel mai important fiind s fie uniform. 202 Premiza de baz a preparrilor pentru inlay-urile ceramice este conservarea pe ct posibil i structurilor restante, restaurarea formei, funciei i a rezistenei structurilor dentare i pstrarea n timp a acestor caracteristici. Prepararea pentru inlay ceramic este detaliat m capitolul 12. 2. Amprentarea i realizarea restaurrilor provizorii Se prefer realizarea restaurrilor provizorii nainte de amprentare. Exigt trei metode de az pentru realizarea restaurrilor provizorii: direct, indirect i o combinaie direct ndirect. Metoda direct-indirect utilizeaz un conformator din polipropilen sau o amprent iin alginat m care se va introduce rina autopolimerizabil i se va aplica deasupra reparaiilor, urmnd s se polimerizeze endobucal. Se va prelucra restaurarea provizorie, dup ;are se adapteaz endobucal, se va lustrui i cimenta cu un ciment far eugenol. Aceast metod ;ste indicat cu predilecie m cazul unor restaurri multiple (mai mult de dou caviti). Metod dirfiCt este mai simpl, fnnd de elecie n cazul restaurrilor unidentre.Restaurarea provizorie se va confeciona dup amprentare i const m aplicarea stratificat a "inii diacrilice compozite, dup ce n prealabil cavitatea a fost izolat cu un strat de vaselin. ^plicarea i fotopolimerizarea compozitului se va face n acelai mod ca i m cazul obturaiilor, iar far tratamentul adeziv prelabil al smalului i dentinei. Metoda indirect const m confecionarea n laborator a restaurrilor provizorii. 3. Amprentarea se face cu materiale de precizie, de preferin siliconi cu reacie de adiie utiliznd tehnica de splare. De mare precizie este i tehnica cu gume polieterice n lingura individual, dar aceasta impune o edin suplimentar. Este absolut necesar lrgirea temporar a anului gingival nainte de amprentare, folosindu-se numri impregnate cu soluii astringente (Ultrapak). Dup amprentare se va alege culoarea. In cazul inlay-urilor ceramice se prefer alegerea Linei nuane puin mai deschise, fiind mai uor ca printr-un ciment compozit s se nchid suloarea restaurrii finale, dect culoarea inlay-ului s fie mai nchis i s se urmreasc deschiderea culorii printr-un ciment mai deschis. Alegerea culorii se va face de ctre medic mpreun cu tehnicianul ceramist. 4. Confecionarea inlay-ului ceramic n laborator Metoda cea mai veche i mai des folosit const m arderea ceramicii pe un fnodel unitar din material refractar, utilizndu-se porelanuri feldspatice. Principalul avantaj al acestei metode este c nu necesit echipament special, dar este greoaie i necesit mult timp. Modelul se va tuma din masa refractar. Ulterior, m aceeai amprent se va tuma un

model duplicat din gips superdur, pe care se va face adaptarea ocluzal, marginal i proximal a viitorului inlay. Pentru tumarea modelului refractar este indicat s se utilizeze m laborator sistemul Accu-Trac, deoarece permite repoziionarea rapid i optim a fiecrui element, dup separarea bontului mobil. Pentru realizarea modelului duplicat este indicat o mas refractar de granulaie foarte fin (de ex. Lamina-Shofu), care s prezinte o precizie deosebit a formei i o stabilitate mare m timpul arderilor. Calitatea acestui material depinde direct proporional de modul de preparare, respectiv de respectarea cu strictee a indicaiilor productorului. Este bine ca eventualele plusuri sau minusuri s fie cu atenie examinate sub lup, pentm a se putea face corectrile necesare. 203 Depunerea maselor ceramice ncepe cu mascarea estetic a fundului cavkii (Fig. 7.10.) Succesul unui inlay poat^ fi aprecit doar dup ingerarea acestuia n cavitate. Pentm a obine un efect ct mai natural, rnasele ccramice se aplic stratificat, n profunzime fiind dispuse nuanele cele mai saturate, iar la suprafa cele mai clare. Efectul estetic depinde de respectarea celor trei parametri ai culorii, astfel: culoarea i saturaia prin pigmenii utilizai pentru zona radicular i dentin; - luminozitatea, prin variaiile grosimii i ale opacitii smalului care are rol de filtru al luminii, Fig.7.io. Depunerea primuiui strat de ceramic smalul fiind incolor. n aprecierea efectului estetic final intervine i 0 a patra dimensiune- transluciditatea optic, care influeneaz toi parametrii culorii i la rndul ei este influenat de acetia. n cazul inlay-urilor ceramice straturile de opac i cel de dentin definesc prin pigmenii lor culoarea reconstituirii i o parte a saturaiei acesteia. Masele de smal (incizale) sunt responsabile de luminozitatea reconstituirii, iar masele transparente au rol de difuziune a luminii, dar n egal msur i de scdere a gradului de saturare a culorii. Dup depunerea maselor de opac, dentin i smal, respectnd principiile culorii enunate mai sus, se face arderea acestor straturi conform regimului termic indicat de productorul maselor ceramice. Ulterior se depune un strat pelicular de mas transparent, care se va infiltra perfect i se va adapta la marginile preparaiei. Glazurarea presupune o ardere economic, care se face dup adaptarea i echilibrarea ocluzal, pe modelul montat n articulator. Urmeaz fazele de lustruire mecanic cu polipanturi cu granulaii succesiv descrescnde i cu past de lustruit. ndeprtarea maselor ceramice de pe inlay este o etap delicat. Inlay-ul va fi acoperit m exces cu cear de modelat de duritate medie i resturile de mas refractar de la nivelul intradosului se ndeprteaz prin sablare cu particule sferice de sticl. Inlay-ul se analizeaz sub lup pentru a putea fi detectate eventualele imperfeciuni ce pot f corectate. Dac nu se constat defecte vizibile, se poate trece la etapa cimentrii adezive a inlay-ului. Elaborarea unui inlay ceramic prin metoda clasic de depunere strat cu strat a maselor ceramice necesit parcurgerea unor numeroase i dificile etape de lucru, pe parcursul crora pot apare erori, ducnd la compromiterea rezultatului final. 0 mbuntaire a tehnicii const n arderea unei ceramici cu temperaturjoas de fuziune

pe un nucleu de ceramic conventional (LFC Ducera). Acesta permite simplificarea procedurii de laborator i obinerea unor excelente caracteristici de suprafa ale ceramicii. 5. Etapa cimentrii adezive a inlay-ului ceramic Atunci cnd se selecteaz un CD trebuie s se ia n considerare mai muli factori: - Grosimea flmului cementar (pentru a obine un film ct mai subire se va utiliza un ciment cu umpluturi de dimensiuni ct mai mici). Din acest considerent se prefer cimenturile cu microumpluturi; 204 - Rezistena la uzur este extrem de important ti cazul cimetiturilor utilizate la colajul mlay--urilor ceramice. Ideale sunt cimenturile hibride cu mici particule de sticl (bariu i stroniu, cuar) m procent de 70% volume; - Capacitatea de a realiza o etaneitate optim; - Rezisten compresiv i tensional bun prezint cimenturile hibride; - Dubla polimerizare, chimic i foto asigur clinicianului timpul i flexibilitatea necesare tehnicii colajului inlay-ului. In etapa cimentrii adezive intervin cele trei interfee: - smalul gravat acid va adera de agentul liant-rina nearjat; - ceramica gravat acid se va activa cu ajutoml unui silan, care ader mecanic i chimic la rina nearjat; -cele dou interfee sunt cooptate prin mtermedml unui ciment compozit dual. Pregtirea inlay-ului n vederea cimentrii Dup curirea ultrasonic, splare i uscare, inlay-ul se va decontamina cu ajutoml unui lichid pe baz de keton i se va usca cu un jet uor de aer. Se graveaz cu acid fluorhidric. Inlay-ul ceramic Ya fi apoi silanizat permind suprafeei gravate dar inactive a ceramicii s fe apt de a adera la CD. Pregtirea dintelui n vederea cimentrii Dup izolarea cmpului operator, se va cura minuios cavitatea cu perie i past abraziv, apoi se va grava acid cu acid ortofosforic 37 % timp de 15 secunde. Splarea cujet de ap este urmat de o uscare cu un jet moderat de aer, pentru a nu produce o desicare exagerat. Se va trece apoi la aplicarea sistemului adeziv, de preferabil un adeziv universal de generaia a IV-a sau a V-a, conform instruciunilor fabricantului. Dup amestecare, cimentul dual se va aplica prin pensulare la nivelul cavitii i la nivelul inlay-ului. Inlay-ul se va manipula cu mult grij, aplicndu-se prin presiune moderat la nivelul Cavitii, iar excesul de ciment se va ndeprta nainte de fotopolimerizare. Polimerizarea se va iniia prin lumin (lamp halogen, cu plasm, diod sau laser). Cu ct timpul de polimerizare este mai mare cu att procentajul de conversie monomer-polimer crete. Se utilizeaz cte 40 de secunde din cele trei direcii. . Dup fmalizarea foto-polimerizrii se va trece la etapa fimsTii, adaptrii ocluzale i lustmirii, crora trebuie s li se acorde o atenie deosebit. Exist mai multe sisteme de inlay-uri adezive, adaptate la forma i mrimea cavittilor (fig.7.11) Variante de incrustaii ceramice A) Incrustaii metalo-ceramice In cazul cavitilor mari, cu distrucii subgingivale, cnd premiza adaptrii marginale este deficitar, se prefer realizarea unor incmstaii metalice sau incrustaii metalo-ceramice. n 1973 Dupont i Harter au prezentat un tip de inlay metalo-ceramic ce deriv direct din inlay-ul clasic. Rezultatul estetic este satisfactor, m schimb longevitatea este excelent.

n 1994 Garber i Goldstein au preluat ideea lui Cardash (1990) de configuraie m dou etaje, realiznd incmstaii metalo-ceramice. In conceptul lor baza metalic acoper pereii pulpari, acoperii la nivel ocluzal de componenta ceramic. Experiena acestui tip de restaurare a evideniat fragilitatea ceramicii la nivelul istmului. Lipsa de spaiu necesit utilizarea unui strat 205

de ceramic prea subirc. Pentru a evita aceast problcm autoni propun modificarea design-ului prtii metalice, asigurnd o suprastmctur ceramic mai groas i mai rezistent.

Fig. 7.11. Sisteme de inlay-uri adezive n funcie de forma i mrimea cavitii

Tehnica dublu inlay Mathias Hanning i Rainer Schmeiser descriu o tehnic denumit de ei dublu inlay. Aceasta presupune realizarea unei restaurri formate din dou componente: o baz metalic cimentat cu un ciment convenional i un inlay adeziv din ceramic, lipit deasupra primului cu unCD. Baza metalic este un inlay mic n form de scar care umple cavitatea proximal pn la

nlimea planeului cavitii secundare. Mrimea acestei caviti este clasic, uor divergent, cu un bizou cervical pentru a permite o mai bun etaneitate la nivelul sulcusului. Restul cavitii nu e bizotat pentru a uura vizibilitatea limitelor i continuitatea ntre metal i ceramic. Pentru a obine puin retenie i mai ales pentru a poziiona cu precizie piesa metalic va fi forat un pu dentinar de o profunzime de l,5-2mm, dup posibilitile clinice, paralel cu axul lung al dintelui, ntre pulp i peretele dentinar. Inlay-ul de aur se va tuma din aliaj de aur tip IV, peste care se va aplica stratul de opaquer. Dac se utilizeaz metale nepreioase sau cu un coninut srac nobil, se va aplica un primer metalic care va permite obinerea de legturi rezistente la forele de forfecare ce depesc 25MPa.

206
Piesa ceramica se va reanza prin tcnnica presrii (IPS Empress) ce permne reanzarea ac inlay-uri ceramice a cror adaptare este de o mare precizie. Mrimea cavitii restante dup ce s-a realizat inlay-ul metalic trebuie s permit conceperea unui bloc ceramic omogen, de mai pum de 2mm, pentru a limita riscurile fracturni i a avea efectul estetic scontat. Principiile de preparare sunt similare celor pentm inlay-urile ceramice : - forme rotunjite, far unghiuri ascuite; - fund plat cu zone de jonciime ntre preparrile axiale i cervi-cale; - istm ct mai larg posibil. Substructura metalic se va realiza dintr-un aliaj metalic sau un aliaj de aur silanizat. Ea se va modela de aa natur nct s acopere podeaua i cavitile proximale. Toate marginile cavitu situate n smal rmn neacoperite. In etapa a II-a, cavitatea ocluzala restant se restaureaz cu un inlay de ceramic. Adeziunea ntre cele dou componente ale inlay-ului se va obine prin silanizarea bazei metalice sau aplicarea unui opaquer care se va condiiona cu HF i se va activa cu un silan. Piesa metalic este cimentat cu un CIS dup care n aceeai edin se realizeaz colajul piesei ceramice. Grosimea filmului cementar este de ordinul 23 pm, iar contracia volumetric de priza este de 3%. Este necesar s se atepte 5 minute pentru priza CIS. Dup priza i ndeprtarea excesului de ciment, marginile de smal ale cavitii ocluzale vor fi condiionate cu acid fosforic 37%, splate i apoi uscate. Se va aplica apoi rina nearjat, iar cimentul compozit dual, dup amestecare se va pensula n cavitate. Inlay-ul ceramic se aplic n cavitate cu presiune moderat, se ndeprteaz excesul de ciment i se fotopolimerizeaz. Dei aceast tehnic este mai dificil i implic un numr mai mare de edine se consider o altemativ mai ieftin fa de inlay-urile electrogalvanizate. Inlay-urile i onlay-urile din aur electrogalvanizate (electroforming) Reprezint o altemativ sigur i promitoare la obturaiile de amalgam. Combinnd aurul cu ceramica s6 face un compromis ntre estetic i biocornpatibilitate. Datont adaptrii marginale perfecte i a culorii glbui-aurii aceste inlay-uri pot fi cimentate i cu ciment fosfat de zinc. B) Inlay-uri din sisteme integral ceramice In ultimii zece ani, s-a dezvoltat aa numitul concept ceramo-ceramic. La baza dezvoltrii sale au stat att evoluia materialelor ce au deschis ci noi n protezarea fix, i anume stomatologia adeziv, biocompatibilitatea materialelor, precum i o campanie mediatic; mpotriva diferitelor aliaje utilizate m stomatologie.
Tabelul7.6. Clasificarea sistemelor integral ceramice pentru inlay-uri i onlay-uri

Sistem DICOR IN CERAM OPTEC-HSP CEREC

Rezisten flexural 120-130MPa 360^50MPa 120-140MPa 120-450MPa

Adaptare bun bun bun bun

Estetic acceptabil acceptabil excelent bun

Preul de cost crescut crescut sczut cel mai crescut

CELAY CERAPRESS IPS EMPRESS OPC

120^50MPa 140-160MPa 140-160MPa 140-160MPa

excelent bun excelent excelent

bun excelent bun bun

crescut sczut crescut moderat

Exist la ora actual patm familii principale de ceramic sinterizat, turnat, presat i frezat.

207
1. Sistemul Dikor Restaurrile din sticl ceramic (Dicor,Cerapearl) necesit un echipament special i costisitor. Sticla este compus din SiO^, K^O, MgO i cantiti mici de Al^O^ , ZrO^, adugate pentru a crete rezistena, precuin i un agent fluorescent pentru ai crete calitile estetice. MgF2 acioneaz ca un agent de nucleaie pentru devitrificare.Inlay-ul din sticl ceramic se confecioneaz utiliznd tehnica cerii pierdute. Macheta de cear se ambaleaz cu masa de ambalat fosfatic i se arde la 900 C timp de 30 de minute. Blocul de sticl prefabricat se nclzete la 1360 C i se toam ntr-un aparat de tumat cu motor centrifugal. Tumtura se reambaleaz ntr-o matrice din material refractar i se ceramizeaz printrun tratament termic ntr-un singur timp, pe o durat de ase ore la 650-1075 C. n acest interval sticla se va transforma ntr-o pies cristalin, compus dintr-o mas dens de cristale foarte subiri de tetra-siliciu fluoro-mic (K2Mg5Sig02F4). Aceste cristale tip mic au o flexibilitate ce contribuie la creterea rezistenei la propagarea fisurilor m masa ceramic. Pentru asigurarea unei estetici deosebite pot fi utilizate patru arderi succesive cu porelan de placare. uJi Avantajele sticlei ceramice sunt: adaptare marginal i estetic bun, biocompatibilitate excelent, conservarea structurilor dentare, usurina de fabricaie. Dezavantajele se refcm la timpul de lucm ndelungat, necesitatea imui echipament special i preul de cost crescut. 2.Sistemul Cerestore Descris de Sozio i Ryley n 1983, sistemul utilizeaz un model de rin epoxi i o ceramic cu nucleu aluminos care se va injecta. Formarea complexului MgAlOs ce ocup o mare parte din volum va compensa contracia de ardere. Peste acest nucleu, ce se arde timp de 14; ore, se va aplica ceramic 'de placare m maniera uzual. Rezistena este mult mbuntit, adaptarea marginal este excelent, dar tehnica este mai laborioas, echipamentul necesar mai sofisticat i preul de cost este crescut. Sistemul Cerestore a fost retras de pe pia datorit parametrilor mecanici necorespunztori. Sistemul All-Ceram (Innotek, Lakewood) nu s-a putut nici el impune, dei a prezentat o rezisten mecanic mai bun. 3.Sistemul IPS-Empress(I,II) (Ivoclar) Sistemul utilizeaz o tehnic de injectare similar sistemului Cerestore. In locul nucleului aluminos, IPS-Empress este o sticl special ce conine ageni lateni de nucleaie de ordinul micronilor i se prezint sub form de cilindri preceramizai n diferite nuane Vita. Printr-un proces controlat de cristalizare al matricei de sticl, materialul va cpta o rezisten deosebit. Ceramica leucitic se injecteaz la cldur i sub presiune ntr-o pres special. Iniial se obine un nucleu, peste care se aplic straturi succesive de ceramic. Avantajele acestui sistem constau m estetic deosebit (toat gama coloristic Vita), stabilitate cromatic i dimensional bune (nu se contract prin procedeul de presare). Este eliminat procedura ceramizrii, facndu-se economie de timp i bani fa de sitemul In-Ceram. Un studiu m vivo efectuat de Tidehag (168) a evideniat calitile inlay-urilor ceramice IPS Empress, att n ceea ce privete integritatea marginal dup doi ani de utilizare clinic, ct i stabilitatea

cromatic, pstrarea strii de suprafa i a formei anatomice. 4.Sistemul In Ceram (Vita) Introducerea sistemului In Ceram reprezint un moment de cotitur n istoria restaurrilor ceramice, asigurndu-se asocierea elementelor estetice cu caliti mecanice deosebite, crendu-se posibilitatea realizrii de proteze fixe integral ceramice att m zona frontal, ct i m cea lateral. Primele ncercri s-au facut m 1985 de catre Sadoun, iar comercializarea a nceput n 1990.

208 Principalele avantajese refer la: biocompatibilitate, adaptare marginal superioar fa de alte tehnici, estetic deosebit, economie 4e esuturi dentare i n special rezistena mecanic net superioar (162-182 MPa). Sistemul este reprezentat de un nucleu (infrastructura) ce conine particole fine de A1203. Dup un proces de ardere controlat timp de zece ore ntr-un cuptor special (Inceramat- Vita), peste acest nucleu se infiltreaz pnn capilantate matncea de stld, ce va fi supus unui tratament termic timp de patru ore, realizndu-se aa numita ardere de infiltrare. Prin acest proces, nucleul se transform dintr-o mas alb, opac, ntr-o mas ceramic rezistent, de culoare caramel. Conform acestei tehnologii se obine o restaurare redus, conturul final fiind defmltivat prin aplicarea de straturi succesive de dentin i smal Vitadur N, urmat de arderi succesive. Dezavantajele sunt reprezentate de preul de cost crescut, necesitatea unui echipament special i a unei tehnici laborioase. Cei zece ani de recul clinic ne permit s afrmm c aceast tehnic face parte integrant din arsenalul terapeutic ce st la dispoziia medicilor stomatologi. Sadoun a evideniat, m urma unor studii statistice pe o durat de apte ani (1987-1993), c din cele peste patru mii de, ckmcntc analizatc, riscul fracturaiei este sub 1%. mbuntirea proprietilor mecanice prin adugarea zirconiului a permis realizarea protezelor fixe de mic ntindere. Sistemul Spinelle, al crui nucleu este reprezentat de alumin ncrcat cu magneziu, a permis realizarea de inlay-uri i onlay-uri ce satisfac concomitent principiile de estetic, rezisten mecanic i adaptare marginal. Sulaiman i colab. au facut un studiu comparativ privind adaptarea marginal ntre diferite sisteme de inlay-uri ceramice: In Ceram, IPS Empress. Rezultatele studiilor in vivo i m vitro confirm performanele acestor sisteme integral ceramice (160).
5. Sistemele CAD-CAM

Introducerea sistemelor CAD-CAM (de concepie computerizat i elaborare programat a reconstituirilor ceramice) reprezint o adevrat revoluie n stomatologie. Prin aceasta se poate conforma i fabrica un inlay ceramic m cabinet ntr-o singur edin, fr intervenia laboratorului. Sistemele CAD-CAM vor f tratate detaliat m capitolul 21. Exist la ora actual o mare varietate de materiale i tehnici de reconstituire a dinilor cu afeciuni coronare. Pentru a asigura succesul terapeutic pe termen lung este foarte important s se dccid cea mai bun variant m funcie de indicaia precis i condiiile clinico-tehnice i fmanciare disponibile (tabelul 7.7.).

7.2. RESTAURARI EXTRACORONARE

Restaurrile extracoronare reclam sacrifcii mai importante de esuturi dure dentare, realizndu-se aproape exclusiv prin tehnici indirecte care implic laboratorul de tehnic dentar Restaurrile coronare sunt dominate de coroanele de nveli. Exist i foarte multe 209 situaii clinice cnd suprafeele vestibulare ale dinilor sunt integre i/sau acceptabile din punct de vedere estetic, fiind compromise doar celelalte suprafee. n aceste cazuri se indic coroanele pariale 3/4 sau 4/5 metalice, iar m ultimul deceniu din sisteme mtegral ceramice, ceromeri sau integral polimerice" (Targis-Vectris). Datorit preparaiilor mai simple, ct i pentru a rcaliza venituri mai uor, practicienii prefer tot coroanele de nveli. Rezult c ar fi necesar s ne schimbm viziunea asupra indicaiilor coroanelor de nveli, care ar trebui realizate doar cnd suprafeele vestibulare i/sau linguale au fost restaurate anterior, prezint fracturi, sau sunt subminate, sau cand lipsa de substan care conduce la conformarea istmului ocluzal depete 1/2 din distana intercuspidian. Tubelnl 7.7. Comparaie ntre diferite materiale i tehnici de restaurare intracoronar.
Material restaurator Amalgam Avantaje Dezavantaje Pre/tehnic n SUA ($) Pre/clinic n SUA ($) 100$ Total

Stabilitate Inestetic, teama durabilitate, pret deHg mic Estetic pre mic bun, Durabilitate scazut

100$

Rini compozite Inlay-uri aur Inlay-uri ceramice electroformate Inlay-uri titan Inlay-uri ceramice (frezate)

125$ 225$ 160$ ' 150$

135$ 320$ 325$ 335$ 325$

135$ 455$ 550$ 495$ 475$ '

Rezistena n timp, procedeu clasic Estetic, biologic

Inestetic, conductor termic Costul crescut al noii tehnologii Biocompatibil, Inestetic termoizolant Estetic, stabil Investiia tehnic, adaptarea

Inlay-uri Estetic i Adeziune ceramice (arse, rezisten bun imperfect n presiune) anumite zone Inlay-uri compozit Estetic bun, Longevitate pre mai mic mai mic

200$

325$

525$

150$

220$

370$

La limita dintre restaurrile intra- i extracoronare se afl faetele ceramice, proteze

unidentare venite mai recent n aceast categorie. Ele sunt mai puin cunoscute n ara noastr, iar ca frecven se situeaz, alturi de incmstaii, pe ultimul loc.

210

7.2.l. FATETE VESTIBULARE


Procedeul de faetare sau tehnica faetelor (Laminates sau Veneer-urile) a aparut urmrindu-se ideea sacrificiului minim de esut dentar sntos, n situaia efecturii unor corecturi estetice in zona frontal. Faetele sunt practic jumti de coroan care inloculesc smalul dislocat de pe faa vestibular (faetele vestibulare) i de pe feele proximale (faetele moderne totale). Faetarea elimin prepararea circular de pe faa oral, unde in zona cingulum-ului raporturile unui eventual prag ar putea periclita integritatea camerei pulpare, diminund concomitent rezistena bontului. Faetele vestibulare au fost confecionate la nceput din rini acrilice (Frank Faunce 1970), ulterior din RDC, pentru ca la ora actual marea lor majoritate s fie realizat din ceramic. Faetele acrilice nu au avut succes de durat i nu s-au impus. Ulterior, odat cu apariia RDC, aceste materiale au inlocuit rinile acrilice. Faetele din RDC pot fi realizate direct de ctre medic in cavitatea bucal a pacientului sau indirect, realizate n laborator pe baza unei amprente. Avantajele faetelor din compozit se refer la: -Economie de esuturi dentare. -Riscul minim de iritaie pulpar. -Posibilitatea de relipiri, optimizri n caz de deslipiri. -Efect estetic mulumitor, dar nu de durat. Absena unei transluciditi naturale poate conduce spre un aspect lipsit de via", tem. n plus aceste materiale au o rezisten mult mai sczut la uzur i sunt susceptibile la retenia de plac bacterian. Faetele ceramice combin cerinele conservative cu cele de stabilitate cromatic, biocompatibilitate, rezisten la uzur i retenie sczut de plac bacterian. Acestea pot mima transluciditatea dintelui natural i asigur stabilitatea conturului i a culorii cu risc minim de iritaie gingival. Stabilitatea faetelor ceramice s-a mbuntit mult odat cu adoptarea conceptului de gravare acid a ceramicii. Faetele ceramice vor fi abordate pe larg in capitolul 21. n cele ce urmeaz vom trata pe scurt faetele din materiale compozite care au pierdut mult teren in detrimentul celor ceramice, ele fiind azi realizate doar din raiuni economice. Indicaii: - prezena de fisuri amelare;

- anomalii de form; - distrofii dentare de pe faa vestibular; - anomalii de form (cu precdere pe incisivul lateral); - nchideri de diasteme; - dini cu obturaii mari pe faa vestibular, dar cu faa oral indemn. Contraindicaii: - predispoziie la carii dentare; -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------'Faet total- termen propus de Rousse J. S. pentru faetele care acoper att faa vestibular ct i ntreaga arie de contact intinzndu-se spre oral 211 - igiena bucal defectuoas sau nexistent; - prezena unor obturaii coronare masive; - bruxismul. nainte de prepararea feei vestibulare se face o igienizare a ntregii regiuni, dup care se ndeprteaz eventualele obturaii frontale. Dup aplicarea a mii de faete, Christensen (1998) a ajuns la concluzia c n discromiile scvere tetraciclinice, sau cnd stigmatele distrofice afectcaz structural coroanele dentare (cu toate c suprafeele orale sunt integre), se obin rezultate mult mai bune cu ajutorul coroanelor de nveli dect prin faetare. Suprafaa preparat pentru o faet din compozit se va situa pe ct posibil in grosimea smalului, astfel nct s realizeze un contact ct mai mare cu CD i va fi lipsit de zone retentive, respectiv unghiuri ascuite. Suprafaa preparat va fi uor convex spre marginea incizal, ct i pe suprafeele proximale spre aria de contact. n cazul unor suprafee proximale necolorate i intacte preparaia va respecta suprafaa de contact. Reducerea marginii incizale va fi de cel puin 1,5-2 mm nedepind, pe ct posibil, limita jonciunii amelo-dentinare. Preparaia se va prelungi i pe faa palatinal pentru a proteja marginea faetei i a preveni efectul de pan ce ar putea apare n cursul micrii de propulsie (fig. 7.12).

Fig. 7.12. Reprezentare schematic a tehnicii de faetare: a. dimensiunea iniiala; b. aspectul dup preparare; c. conservarea dimensiunii mezio-distale iniiale

La periferia preparaiei - gingival, proximal i palatinal - pragul va fi bine reprezentat i va fi rotunjit - chanfrein. Adcimea de preparare va fi cuprins ntre 0,3 - 0,7 mm, in funcie de gradul de discromie i poziia dintelui, iar granulaia frezelor diamantate utilizate va fi cuprins ntre 70 i 100 . Nu este necesar o finisare ulterioar etapei de preparare. Amprentarea se face conform uneia din tehnicile uzuale din protezarea fix (amprent de corecie- washtechnique). Se utilizeaz elastomeri de sintez in dou consistene (n special siliconi cu reacie de adiie sau polieteri).

Dup amprentare se va realiza o faet provizorie prin adaptarea unei faete prefabricate de policarbonat, fixarea acesteia realizndu-se cu un ciment provizoriu fr eugenol. Confecionarea faetei se poate face dintr-o multitudine de RDC destinate tehnicilor de restaurare indirect, dar i din polisticle sau ceromeri. Adaptarea de finee a faetei ceramice poate fi obinut prin evidenierea i eliminarea prin lefuire atent a unor zone de contact de la interfa. Evidenierea ariilor de contact se face cu ajutorul spray-ului sau a unei pulberi de contact (de ex. stearat de zinc) care se aplic pe suprafaa preparat a bontului, peste care se preseaz uor cu degetele i se rotete faeta. 212

Punctele colorate care apar pe suprafaa interna a faetei se vor elimina prin lefuire, obinnduse suprafa ct mai mare de contact intirn ntre srnal i cerarnic. Dup izolarea bonturilor, de preferat cu dig, se graveaz suprafaa amelar cu acid ortofosforic, dup care se spal i se usuc. Zonele de dentin descoperite se acoper cu un adeziv dentinar. Pentru fixarea adeziv se pot utiliza cimenturi cu mecanisme duble de iniiere sau un ciment compozit cu iniiere chimic. Aplicarea cimentului se face n strat subire, iar aplicarea faetei se face sub presiuni digitale rotative. Presiunea manual se face cel puin 1 minut. Aplicarea sursei luminoase se ncepe dinspre palatinal. n acest mod reacia de polimerizare va fi declanat de la nivel amelar, iar n urma contraciei de polimerizare faeta va fi atras nspre suprafaa de smal preparat. Fotopolimerizarea dureaz cte 1 minut pentru fiecare parte (din cele 3 direcii). In final se va elimina excesul de ciment cu ajutorul unor instrumente diamantate fine, se verific ocluzia i se trece la manopera de finisare i lustruire (cu gume, discuri i past). Dezavantajele faetelor de compozit Printre inconvenientele cele mai des incriminate se numr modificrile cromatice, att la marginca gingival, ct i in restul zonei de nchidere marginal. Uneori apar chiar i modificri cromatice ale faetei nsi. Exist i posibilitatea deslipirii faetelor, care se petrece de cele mai multe ori atunci cnd preparaia const in mai mult de 50% suprafee de dentin. Fracturile la nivelul marginii incizale sunt alte inconveniente ce pot apare.

7.2.2. COROANE PARIALE


- Coroanele pariale sunt proteze unidentare care pot fi utilizate ca atare sau ca elemente de agregare (mai ales meziale) n restaurarea edentaiilor reduse. Principalele caracteristici ale coroanelor partiale sunt: - pstreaz o bun parte din particularitile estetice ale dintelui natural; - nu necesit preparaii intempestive; - permit verificarea ulterioar a vitalitii dintelui; - limitele marginale ale coroanei sunt plasate in zone de autocurire;

preparaia marginal (supragingival) se face sub control direct (vizibil).

7.2.2.1. GENERALITATI
Coroanele pariale sunt restaurri unidentare tumate din aliaje metalice sau din mase ceramice care acoper dou sau mai multe fee ale dintelui, lsnd liber cel puin una dintre ele (de obicei faa vestibular). Agregarea lor fiind mai mult extratisular, ele au fost cunoscute n trecut i sub numele de onlay-uri. 213 In funcie de numrul feelor coronare acoperite se disting multiple variante, cele mai cunoscute fiind coroana 3/4 la dinii frontali i 4/5 la dinii laterali. Exprimarea sub form de proporii reflect numrul de fee acoperite din cele existente. In ordinea frecvenei, coroana parial se indic pe canin, premolar i incisivul central superior. Se pot aplica i pe molari dac este cazul; de exemplu, pe unii molari mandibulari oralizai (cnd se lefuiete faa vestibular i nu cea oral, greu accesibil din cauza lingualizrii exagerate) sau pe unii molari maxilari (atunci cnd se pretind rezolvri estetice deosebite). Dup numrul suprafeelor coronare acoperite difereniem urmtoarele tipuri de coroane pariale: 1. Coroanele pariale 1/2: sunt specifice zonei frontale acoperind suprafaa oral pn la nivelul marginii incizale i jumtate din suprafeele proximale; 2. Coroanele pariale 3/4: acoper in totalitate suprafeele proximale ale dinilor laterali, suprafaa oral i suprafaa ocluzal pn la nivelul cuspizilor vestibulari. Suprafaa vestibular integr rmne complet vizibil; 3. Coroanele pariale 4/5: sunt specifice pentru dinii laterali acoperind in plus fa de coroana parial 3/4 i marginea ocluzal a suprafeei vestibulare. Au un pronunat caracter retentiv; 4. Coroanele pariale 7/8: sunt indicate la molarii superiori, acoperind toate suprafeele, n afar de jumtatea mezial a suprafeei vestibulare care constituie poriunea fizionomic a restaurrii. Suprafeele lefuite sunt acoperite de restaurarea care formeaz un semicilindru i se sprijin pe un prag semicircular. Ca mijloace de retenie sunt menionate anurile i puurile parapulpare n care ptrund nervurile, respectiv pinurile coroanei pariale. Ideea utilizrii coroanelor pariale este aceea de a pstra placajul natural" al dintelui. Pornind de la aceast idee nu este incorect includerea in cadrul coroanelor pariale a demodatelor coroane fenestrate (Belkin sau Basket crown). In comparaie cu coroanele de nveli totale, coroanele pariale prezint urmtoarele avantaje: - Conservarea esuturilor dentare printr-o preparare mai economicoas. - Pstrarea aspectului estetic conferit de culoarea, forma i transluciditatea smalului suprafeei vestibulare libere. - Marginile coroanei pariale, in mare parte se gsesc n zone accesibile ceea ce permite finisarea lor de ctre medic i igienizarea de ctre pacient. - Cea mai mare parte a marginilor coroanei pariale nu se gsesc n vecintatea imediat a anului gingival, reducndu-se astfel riscul iritaiilor parodontale.

- Adaptarea pe bont, n cursul fixrii, se face cu mai mult uurin, deoarece nu apare efectul hidraulic ca la coroana total. - Controlul adaptrii se poate face prin inspecie la nivelul marginilor vizibile. - Se poate testa vitalitatea pulpei, faa vestibular rmnnd accesibil. Avantajele menionate indic coroana parial ca o alternativ a coroanei totale in situaiile clinice ce pot evita acoperirea total i nu pretind o prea mare retenie i rezisten mecanic. 214

7.2.2.2. AVANTAJE, INDICAII I CONTRAINDICAII


Indicaiile i avantajele care pledeaz pentru o astfel de restaurare protetic parial se pot sistematiza dup cum urmeaz: - prin meninerea suprafeei vestibulare se obine un efect fizionomic deosebit, dublat de pstrarea vitalitii pulpare; - sacrificiul de esut dur dentar este mai redus comparativ cu o coroan de nveli sau cu o incrustaie tip MOD, care presupune o adncime ocluzal considerabil; - creterea rezistenei la fractur a dintelui prin protejarea metalic a esuturilor dentare restante (foarte important n cazul unor distmcii coronare); - cu ajutorul coroanelor pariale se pot uor reconstitui (ca i in cazul coroanelor de nveli) contactele ocluzale i proximale; - inserarea se face uor i clar in poziia corect datorit nervurilor, a pinurilor i a pragurilor cervicale; - datorit reteniei optime (fig. 7.13.) i a poziiei de inserare foarte bine definit, indicaiile coroanei partiale se extind ca element de agregare n edentaii reduse sau ca ancor in protezarea mobilizabil.

- coroana parial se afl n contact limitat cu marginea gingival, micorndu-se prin aceasta riscul iritaiei parodontale; - prin solidarizarea mai multor coroane pariale se realizeaz sisteme de contenie pentru imobilizarea dinilor n boala parodontal; Contraindicaiile se refer la urmtoarele situaii: - dac exist un indice de carie mare i/sau igien necorespunztoare; - coroane cu dimensiuni cervico-ocluzale reduse, care pericliteaz retentivitatea coroanei, distrucii coronare importante; nu pe canini maxilari cu pante incizale lungi, cu fee meziale i distale scurte, care nu ofer suprafa suficient pentru crearea anurilor;

Fig. 7,13. Retenia unei coroane pariale este direct proporionala cu gradul de ncercuire axial a preparaiei -a) maximul fiind atins de coroanele de nveli. b) Retentia poate fi crescuta prin realizarea de anuri pe suprafeele laterale i pe suprafata ocluzala.

- dini devitalizai, cu modifcarea cromaticii, dini cu distrofii, displazii de smal, modificri de culoare sau cu alte defecte vizibile pe faa vestibular; - element de ancorare in zona cu solicitare ocluzal important sau n cadrul unor puni extinse; - condiii tehnico-materiale necorespunztoare; - n toate situaiile cnd prevaleaz factorul fizionomic, avnd n vedere c vizibilitatea marginilor metalice ale coroanei pariale nu poate fi evitat n totalitate;

215

- cnd nu se poate realiza un paralelism ntre axul de inserie al coroanei pariale i ceilali stlpi ai unei proteze pariale fixe; - volumul mai mare al camerei pulpare, n special la tineri, contraindic utilizarea coroanei pariale, deoarece crearea in adncime a anurilor poate s pericliteze vitalitatea pulpar; - tipul ocluziei reprezint un factor important, putnd s duc, n cazuri nefavorabile, la descimentarea coroanei pariale. In astfel de situaii este indicat s se mreasc adncimea anurilor i s se reacopere marginile incizale i ocluzale ale dinilor cu metal, renunndu-se parial la aspectul fizionomic.

7.2.2.3. TIPURI DE COROANE PARIALE


Forma conceptiv a coroanelor pariale a evoluat de la simpla coroan fenestrat pn la formele foarte precise, actuale (turnate) care presupun prepararea unor anuri ocluzale respectiv a unor puuri parapulpare i a unui prag circular QWC constituie mijloacele principale de retenie coronar. Coroana fenestrat, fig. 7.14, reprezint un hibrid cap/coroan decupat vestibular care se inser peste coroana dentar nepreparat n zona cervical sub forma unui prag semicircular. Nu se mai realizeaz azi, deoarece nu mai corespunde din punct de vedere funcional cerinelor actuale. Coroana CARMICHAEL, fg. 7.15, prezint o retentivitate redus fiind contraindicat ca element de agregare in cadrul unei puni. Nu exist o preparaie cervical sub form de prag circular i nici anuri parapulpare.

Fig. 7.14. Coroana fenestrata este o capa decupata pe faa vestibular. Prezinta cea mai simpla forma de

retenie, riscul (63).

apariiei cariilor este foarte mare

Fig. 7.15. Coroana parial tip Carmichael este o coroan turnata. Retenia ei redusa se bazeaz

exclusiv pe ncercuirea bontului. Coroana cu pinteni a lui Vest (haurata pe schema) seamana cu cea a lui Carmichael: are doi pinteni orientai spre radacina (63).

216

Coroana preconizat de Carmichael este o coroan parial turnat, far retenii (anuri, puuri, trepte) i prag. Retenia se realizeaz prin efectul de cuprindere lateral a preparaiei. Necesit cea mai redus preparaie, de aceea are i o retenie mai slab, motiv pentru care se folosete mai rar ca element de agregare. Coroanele pariale satisfac avantajele unei obturaii ntinse pe mai multe suprafee, reducndu-se pericolul de fracturare a esuturilor coronare restante. Coroana lui Vest - seamn mult cu cea a lui Carmichael, prezentnd in plus dou prelungiri (gheare) nspre zona retentiv de sub colet. Preparaia nu presupune existena unui prag circular i nici anuri parapulpare. Coroane pariale cu anuri, puuri, trepte (umr) de retenie Acest gen de coroane pariale prezint cel mai bun mecanism de retenie., rezisten i stabilitate proprie (fig. 7.16). Posed un sistem de retenie distinct fa de suprafeele preparaiei, cu rol de meninere si sprijin.

Fig. 7 16 Rczistenta mecanica a coroanelor pariale; a. coroana sub forma de inel nchis; b. cuprindere partiala cu retenie mecanica: c. scmiinel fara retenie mecanica; d. retenie asigurata prin puuri (anuri) proximale; e- i f. retentie asigurata prin ndoirea marginilor coroanei; g. principiul de rctenie prin anuri i trepte utilizat la coroanele pariale folosite ca filemente de agregare ; h. principiul mecanic al coroanelor pariale (82).

anurile, puurile i treptele stau la baza majoritii coroanelor partiale moderne. Dintre acestea menionm coroana preconizat de Rank prevzut cu dou anuri axiale i puuri parapulpare i coroana lui Brekhus care are anuri axiale parapulpare unite pe suprafaa ocluzal cu un an ocluzal i prag circular cervical. Coroana lui Brekhus deriv din coroana jacket. Pragul este parial circular (treapt) i se face pe faa oral i feele proximale, astfel nct s nu fie decelabil dinspre vestibular. Se obine astfel un bont partial cilindric, la care preparaia marginal (supragingival) urmrete conturul coletului, respectiv al festonului gingival dc pc suprafeele respective, obinndu-se astfel stabilitatea coroanei n sens orizontal. Realizarea unor astfel de coroane constituie o provocare pentru orice tehnician, la fel cum prepararea bontului nu este la ndemna oricrui medic stomatolog. Machetarea se face exclusiv pe bonturi mobile (duplicate) din mas de ambalat de mare precizie. 0 coroan parial corect realizat nu are voie s joace" pe bontul dentar, ea trebuie s fie retentiv far a ntmpina ns o rezisten la inserare.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------' John P. Carmichael (1856-1946) dentist din Milwaukee- USA


217

Coroana parial cu crampoane (Pinledge) n afar de anuri, coroanele pariale pot prezenta drept mijloace suplimentare de retenie crampoane parapulpare, agregate in puuri forate in dentin. Aceast coroan este denumit in literatura de specialitate pinledge" spre deosebire de pinlay", care este o incrustaie (inlay)

cu crampoane. Efectuarea ledge"-urilor, adic a treptelor ofer sprijin restaurrii fa de presiunile masticatorii. Treptele se lefuiesc in unghi drept, perpendicular pe axul dintelui i innd cont de axul de inserie al restaurrii. Treptele trebuie s in cont de mrimea camerei pulpare, de nlimea i grosimea dintelui, de relaiile de ocluzie. Pinledge-urile se pot utiliza i ca elemente de agregare mai ales pe canin i incisivul ccntral la maxilar i mai rar la mandibul pe incisivi i canini (datorit gabaritului mai redus al incisivilor inferiori). Puurile (pinhole), sunt efectuate pentru a recepta crampoanele, de obicei n numr de trei pentru ca s formeze un tripod, destinat s reziste deplasrii, desprinderii sau rotaiei microprotezei (fig. 7.17). Pinurile au de obicei diametre de 0,7-0,8 mm i o nlime de 2,50 mm. Gradul de retenie depinde de numrul crampoanelor, diametrul i profunzimea puurilor dentinare. De obicei se folosesc trei crampoane, dou incizale i unul la cingulum, circumscriind un triunghi: stabilitatea este completat de dou trepte: una n treimea incizal, alta la cingulum. Indicaii: a) Pinledge-urile pot fi utilizate ca elemente de agregare in puni frontale, reduse ca ntindere, att la maxilar, ct i la mandibul. La maxilar: - pe canin i incisivul central, atunci cnd lipsete incisivul lateral; - pe incisivul central i caninul din partea opus, pentru nlocuirea unui central i lateral; - pe caninul maxilar cu versante mezio i disto incizale bine exprimate, unde pinledge ul cu crampoane rezistente are de multe ori o retenie mai bun dect o coroan mixt. La mandibul: - dac stlpii sunt indemni la carie, pinledge-urile formeaz elemente de agregare de elecie atunci cnd trebuie nlocuii doi incisivi centrali sau un incisiv lateral. b) Coroanele pariale agregate prin crampoane, solidarizate ntre ele, pot constitui sisteme de contenie n tratamentul bolii parodontale, cu dini mobili, ndeosebi atunci cnd se aplic pe grupul dinilor frontali maxilari sau mandibulari. c) Reconturate morfologic pe feele orale ale caninilor Fig. 7.17. Pinledge-treptele i puurile n sau incisivilor, pinledge-urile pot oferi sprijin i ancorare care patrund crampoanele cu gabarit protezelor partiale mobilizabile corespunzator (schema dupa Le Huche) In urma lefuirii spre proximal rezult o creast in form de dalt care trebuie netezit, iar marginea incizal i unghiurile se bizoteaz uor, sau mai accentuat spre oral, cnd puurile se plaseaz la acest nivel. Variante ale pinledge-ului. Preparaia descris anterior nfieaz metoda clasic. Exist mai multe posibiliti de realizare a pinledge-ului, ntre care i variante care combin reteniile prin anuri cu puuri. Pot fi reinute urmtoarele posibiliti:

dac una din feele proximale este liber (far dinte adiacent) se poate nlocui, la nivelul respectiv, cramponul cu un an. Este aa-numita preparaie mixt, rezultnd un pinledge cu dou crampoane i cu un an.

218

se poate suprima puul din cingulum i nlocui prin dou anuri proximale reunite printr-unul transversal. Statica ancorrii cu mijloace suplimentare Coroanele pariale far mijloace suplimentare de retenie nu prezint o stabilitate prea mare la forele transversale i ocluzale, de aceea, la ora actual aproape c nu se mai execut coroane pariale fr mijloace suplimcntare de retenie. Retenia mpotriva forelor de desprindere ocluzale Retenia ideal valabil i in cazul coroanelor de nveli este asigurat de o preparaie paralel a pereilor axiali, care determin o friciune maxim. Pe lng faptul c este foarte greu de realizat, n cazul coroanei de nveli, preparaia sub form de bont cilindric determin apariia fenomenului de piston. Astfel cimentul i chiar aerul poate rmne blocat ntre suprafaa bontului i interiorul coroanei, aceasta neadaptndu-se n zona cervical. Acest efect de piston dispare la coroana parial, astfel nct este de dorita realizarea unei preparaii circulare ct mai paralele. anurile axiale parapulpare mresc suprafaa de retenie, iar anurile ocluzale asigur o rigidizare a construciei metalice, mpotrivindu-se forelor care au tendina de desprindere din zona cervico-vestibular (fig. 7.18. a). Creterea reteniei i a rezistenei la ncovoiere se poate obine cu ajutorul crampoanelor parapulpare care sunt orientate paralel cu nervurile ramei metalice. (fig. 7.18. b). Retenia mpotriva fortelor de desprindere orientate spre oral este asigurat (ca i in cazul rezistenei mpotriva forelor de desprindere orientate spre ocluzal) de nervurile proximale i ocluzale, dar i de pinurile parapulpare care se opun i desprinderii prin traciune transversal n zona cervico vestibular. Retenia mpotriva ncovoierii sub aciunea unor fore de torsiune n situaia cnd o coroan parial este utilizat ca element de agregare, se asigur doar de Fig. 7. 18. Reprezentare schematic a principiului prezena unei rame ocluzo-aproximale (fig. 7.19. a) de ncercuire simpl care nu asigura o stabilitate care rigidizeaz construcia metalic. Preparaia cervical circular ofer mai suficienta coroanelor parpale la forele transversale i multe avantaje: ngroarea marginal a ocluzale (a) Prezenta nervurilor nMiale care culiseaz n anurile parapulpare penriitc o inbunattiie semicilindrului, o sprijinire eficient sub aciunea forelor ocluzale, creterea rezistenei mpotriva forelor de ncovoiere, respectiv o delimitare exact a preparaiei in zona cervical. Protecia fa de forele masticatorii este, de asemenea, realizat prin preparaia tipic descris mai sus (prag circular, puuri parapulpare i anuri axiale i ocluzale) care asigur coroanei o stabilitate apropiat de cea a unei coroane de nveli. Clciul lui Ahile" l reprezint trecerea de la metal la smal n zona incizal respectiv vestibulo-ocluzal. Ambele componente, att coroana, care are o grosime insuficient i este deformabil datorit ductibilitii aliajului, ct i vrful cuspidului sau marginea incizal, sunt periclitate de forele masticatorii care acioneaz ca o pan la nivelul interfeei. Este necesar, deci o protecie a marginii incizale (n zona frontal) sau a cuspidului vestibular (n zona

lateral) (fig. 7.20.). De reinut - statica ancorrii coroanelor pariale;

219

Retenia mpotriva forelor de desprindere ocluzal - perei axiali paraleli, anuri i puuri parapulpare; - fore mari de frecare datorit inseriei paralele; - prelungirile sub form de pinteni sunt nefavorabile; Retenie mpotriva forclor de desprindere orale - semicilindru simplu nu rezist; - anurile pe suprafaa ocluzal sunt necesare; - rigidizare mpotriva incovoierii.

Fig.7.19. anurile axiale sunt unite cu un alt an ocluzal care permite realizarea unei "rame metalice", crescnd rigiditatea coroanei i rezistena n zona eervicala la forele transversale de desprindere (a); creterea rezistenei la ncovoiere se obine cuajutorul pinurilor parapulpare (b); prag, ram i puuri (c) detrimentul aspectului fizionomic.

Fig. 7.20. Protecia marginii incizale se face prelungind rama rnetalic i pe faa vestibular pn la o distan minim de 0,5 nim fa de marginea incizal, n

Retenia mpotriva ncovoierii - ram de rigidizare; - prag circular, eventual nclinat spre interior"; - protejarea cu o ram a cuspizilor vestibulari (marginilor incizale); - eventual anuri axiale duble; Retenie mpotriva torsiunii

- anuri axiale, ocluzale, puuri parapulpare, prag circular; - inserie unic - adaptare exact pe bont; Rezisten la forele masticatorii - ram metalic, 0,5 mm, pe faa vestibular; - aspect inestetic, rama fiind vizibil.

220

7.2.3. COROANE DE NVELI


Metoda de terapie prin acoperire total apeleaz la coroana de nveli care se agreg la suprafeele coroanei dentare pc carc o acoper n totalitate. Coroanele de nveli prezinta ponderea cea mai mare att n rndul protezelor unidentare, ct i n rndul protezelor pariale fixe. Realizndu-se din diverse materiale i apelnd la tehnologii diferite, pot rezulta o multitudine de tipuri: metalice, nemetalice (acrilice, compozite, ceramice) i mixte. Coroanele metalice se pot confeciona prin turnare (cu sau far grosime dirijat), tanare (procedeu istoric care se practic azi izolat) i printr-un procedeu combinat (tanarea inelului i tumarea capacului) la coroanele din dou buci. Coroanele nemetalice, estetice sau fizionomice din polimeri, materiale compozite sau ceramic se realizeaz prin polimerizare, sinterizare sau frezare (mecanic sau computerizat). Coroanele mixte prezint o component metalic (diferite aliaje cu destinaie specific protezelor pariale fixe) i un placaj care poate f acrilic., compozit sau ceramic. Toate coroanele de nveli se agreg la preparaia dentar, de care se fixeaz prin cimentare. Ele se pot agrega i la stlpii implantelor de care se pot fixa prin nurubare sau cimentare.

7.2.3.1. COROANE DE NVELI METALICE

Denumirea de coroane de nveli" se refer la faptul c ele acoper n totalitate suprafeele preparate ale unui bont natural sau ale unui bont artifcial, parte component dintr-un DCR. Exist ns o variant a coroanelor de nveli care nu respect principiul de acoperire total a suprafeelor dentare. Aceast variant este cunoscut sub numele de coroan ecuatorial. Ea acoper faa ocluzal i toate feele axiale pn la nivelul ecuatorului anatomic. Primele coroane de nveli metalice au fost preconizate de Claude Mouton (cap de aur-1746) i de William Newton Morrison (coroana din dou buci-1869), fratele mai mare al celui care a lansat tvrul de picior (James Beall Morrison). Coroana original conceput de W. N. Morrison era alctuit dintr-un inel din tabl de aur de care era sudat un capac ocluzal de asemenea tanat. In literatura de

specialitate aceast protez unidentar oste cunoscut sub denumirea de coroan cu capac". Ulterior piesa ocluzal a fost tumat i lipit la inel. Coroana turnat a fost preconizat de ctre Orton. Ea a aprut la nceputul secolului trecut ca urmare a recunoaterii dezavantajelor majore ce caracterizau coroanele din doua buci: instabilitate mecanic, lezarea parodoniului marginal i rezistena ei sczut atunci cnd este utilizat ca element de agregare. Coroana turnat a lui Orton avea urmtoarele caracteristici: era o protez unidentar tumat dintr-o singur bucat, bontul era prevzut cu un prag situat mult supragingival, ea fiind confectionat exclusiv i n totalitate prin metoda indirect. Coroanele turnate actuale se deosebesc de coroana lui Orton prin faptul c terminaiile lor cervicale, pot fi plasate i sub marginea liber a gingiei. Coroana turnat este reprezentantul tipic al coroanelor de nveli metalice.

221
Tehnicile moderne de turnare asigur o adaptare optim pe bont i n zona terminal. Suprafeele ocluzale pot fi conformate unei ocluzii funcionale. Dezavantajul ei major const, ca i n cazul coroanei din dou buci, n faptul c este total lipsit de estetic, avnd astfel indicaie doar n zona de sprijin. Un alt dezavantaj l constituie greutea ei mare, consumul mare de metal (mai ales cnd se lucreaz cu aliaje nobile) n cazul restaurrii unor coroane voluminoase: de exemplu pentru un molar prim inferior consumul poate depi uneori 5 g. Acest inconvenient a fost eliminat pentru prima dat de ctre Voss, care a realizat coroane turnate cu grosime dirijat. Indicaiile coroanelor de nveli metalice se pot grupa in dou categorii: a)n scop de refacere morfofuncional a unei coroane dentare afectate i in scop profilactic; b)n scop protetic; a)Indicaii n scop de refacere morfofuncional i profilactice; - dini cu distrucii coronare ntinse sau cu obturaii multiple, pentru consolidarea mecanic a acestora; - pricnd pierderile de substan dur dentar nu mai pot fi reconstituite prin obturaii, incrustaii sau coroane pariale; - pentru prevenirea proceselor de uzur dentar datorit, friciunii exercitate de elementele de meninere i stabilizare a protezelor mobilizabile; - ca mijloc de prevenie a cariilor secundare, circulare, de colet i multiple precum i in bruxism pentru stoparea proceselor de autodistmgere a esuturilor dure dentare; - pentru refacerea ariilor de contact cnd spaiul interdentar este de 2mm (se va confeciona o coroan) sau mai mare de 2mm (cnd se vor realiza dou coroane pe dini vecini); - n zonele de sprijin pe structuri dure dentare cu rezistena sczut la boala carioas pentru a conferi o anumit protecie mecanic; - n abrazii patologice, pentru reconstituirea i consolidarea reliefului ocluzal; - n fracturi de cuspizi i perei ai dinilor din zona de sprijin; - n reconstituirea morfologiei dentare n zonele de sprijin pentru refacerea i meninereaDVO; - pentru refacerea reliefului ocluzal i a planului de ocluzie n terapia disfunciilor mandibulare dup efectuarea coronoplastiilor. b)Indicaiile protetice: - ca elemente de agregare n protezarea fix; - ca elemente de ancorare m protezarea mobilizabil; - in scop de imobilizare (ca elemente ale inelor de contenie); Contraindicaiile coroanelor de nveli vizeaz urmtoarele situaii: - pe dini cu parodoniul marginal afectat, pn la rezolvarea i/sau finalizarea terapiei parodontale; - pe dini cu mobilitate dentar avansat;

- pe dini cu tratamente endodontice incorecte i/sau cu patologie periapical; - in pierderi mari de substan dur care nu mai ofer retenia necesar acestui tip de restaurri protetice i nici nu mai pot fi refacui prin DCR-uri; - pe dini cu modificri de poziie peste 30 fa de cmpul ocluzal, care sunt supui unor solicitri anormale permanente; - pe dini cu resorbii alveolare care ating treimea apical; - pe dini izolai far antagoniti;

222 - dini foarte scuri, care dup preparare nu mai prezint premize suficiente de retenie la pacieni
cu afeciuni generale care nu suport edine lungi de preparri
7.2.3.1.1. COROANE METALICE TURNATE

Coroanele tumate se pot confeciona att din aliaje nobile ct i din aliaje nenobile i titan. Dac o coroan turnat are perei de grosime inegal, ea este cunoscut snb numele de ,,coroan cu grosime total"; dac pereii sunt egal dimensionai, ea este denumit coroan cu grosime dirijat". Coroana tumat cu grosime total se poate obine prin diferite tehnici de machetare: picurare, rcire gradat, adiie sau ambutisarea unui disc din material plastic(fig7.21.). Coroanele turnate cu grosime total Au pereii laterali de dimensiuni mari i neuniforme, avnd feele interioare in contact cu bontul dentar. Intre suprafetele bontului i feele interne ale coroanei apare friciunea, care-i determin o stabilitate eficient. Variaiile de temperatur sunt transmise in totalitate bontului, ablaia ei fcndu-se cu dificultate. Coroanele turnate cu grosime dirijat Au perei laterali de dimensiuni egale Fig7.21Coroana de nvelis metalic cu grosime total: cei doi (aproximativ 3mm), contactul cu bontul cuspizp de sprijin au o grosime de l,5mm.iarcuspizii deghidaj realizndu-se n zona coletului (pe o nlime de Imm. 2 mm.) i pe suprafaa ocluzal (fig. 7.22.) Intre suprafaa intern a coroanei i bont exist un spaiu care va fi ocupat de cimentul de fixare, ceea ce diminueaz transmiterea brusc a variaiilor termice din cavitatea bucal. Ablaia acestui tip de coroane se face relativ uor, fa de cel cu grosime total. Coroanele cu grosime dirijat consum o cantitate mai mic de aliaj i se indic att ca proteze unidentare, ct i ca elemente de agregare pe dinii din zona de sprijin, mai ales pe bonturile cu gabarit cervico-ocluzal mai mare. Cea mai indicat preparaie dentar pentru coroanele de nveli metalice este cea n chanfrein, cu perei axiali uor convergeni spre ocluzal(fig. 7.23.), vezi cap. 12.4. Modelele cu bonturi mobile se vor deretentiviza prin prepararea unui an circular cu o frez globular dedesubtul pragului, dup care se trece la machetare. 0 metod precis de obinere a machetei din cear este adaptarea pe bont a unei folii termoplastice, fig. 7.24. Bontul mobil se preseaz peste folia termoplastic nclzit, ntr-o mas chitoas. Dup rcire se ndeprteaz folia intem - cu rol de menintor de spaiu - i se reduce marginal cu 2 mm. Adaptarea se face cu cear, dup care se defnitiveaz modelajul ocluzal i axial dup regulile tehnicii adiiei. Rolul foliei inteme este de a compensa contracia foliei termo-plastice, care survine in

timpul rcirii. Avantajul metodei const n faptul c folia termoplastic rigidizeaz macheta, care, nearmat se poate deforma relativ uor.

223

Fig. 7.22. Reprezentare schematic a etapelor de realizare a unei coroane turnate cu grosime dirijata prin adaptarea unei machete prefabricate: 1. adaptarea i scurtarea marginilor; 2. fixarea stopului ocluzal; 3. adaptarea marginala intima pe aproximativ 1/3 din bont; 4. macheta ambalat; 5. datorita grosimii ocluzale reduse nu se indic adaptri i/sau retuuri ale stopurilor dup tumare;

Fig. 7.23. Prepararea bonturilor n zona de sprijin n vederea acoperirii cu coroane de nveli metalice

turnate (schem): a-terminaia cervicala n chanfrein i pereii axiali paraleli asigur o friciune i retenie maxim, ns provoaca fenomene de piston; b-perei axiali uor convergeni spre ocluzal; c-preparaia conica este nefavorabila pentru stabilitatea i retenia coroanei;

224
De asemenea grosimea foliei asigur viitoarei coroane tumate o grosime minim necesar realizrii unei bune rezistene mecanice. Dup turnarea machetei, aceasta se dezambaleaz, se secioneaz tija (tijele) de turnare, se sableaz, finiseaz i lustruiete. Coroana se dezinfecteaz, apol i se verific adaptarea (n cele trei sfere: cervical, ocluzal i proximal) pe bont. Retentivitatea restaurrii turnate pe bont trebuie s fie asigurat prin friciune i doar completat prin cimentul de fixare. Imposibilitatea inserrii complete a coroanei pe bont se poate datora inexactitilor preparaiei, surplusurilor metalice din mteriorul coroanei, contactului cu convexitile feelor meziale i/sau distale ale dinilor vecini. Decelarea zonelor (din interiorul coroanei) care interfereaz prematur cu bontul se facea prin nnegrire cu negru de fum sau prin marcare cu creioane speciale a interiorului protezei. Azi de cele mai multe ori se recurge la produi pe baz de siliconi (de exemplu Fit-Checker GC). Verificarea adaptrii axiale a coroanei vizeaz modul in care are loc nchiderea marginala in zona cervical. Dac preparaia este cu prag nu se admit discrepane marginale decelabile macroscopic ntre limitele preparaiei i proteza unidentar. n preparaiile tangeniale, coroana nu trebuie s ptrund excesiv n anul gingival (ischemia marginii gingivale), dar nici s fie prea scurt lsnd denudate suprafeele dentare preparate. Adaptarea axial nu poate fi verificat exact nici cu sonda i nici prin radiografie. Sonda descoper doar inexactitile grosiere. Singura posibilitate real de a inspecta corect Fig. 7.24. Tehnica simplificta de machetare a unei coroane de inveli turnate, cu obinerea unui spaiu adaptarea marginal este cea realizat pe dintele ntre bont i machet; A) folie calibrata din extras. Un astfel de studiu a fost realizat de ctre polietilen; B) ceara adaptat prin termo-turnare pe Diisterhus (37) pe 100 de dini. Autorul a demonstrat bontul mobil; C) bontul cu folia i ceara se preseaza c bonturile cu limite clare ale preparaiilor cervicale ntr-un elastomer de consistena chitoas au prezentat o adaptare marginal net superioar fa (FORMKITT); D) dupa ndeprtarea foliei (cu rol de menintor de spaiu), macheta se adapteaz marginal de cele preparate tangenial (fig. 7.25). pe bont; E) ulterior se modeleaza suprafeele axiale i Dusterhus mai trage dou concluzii ocante: ocluzala 1. Precizia la nivel de 30-50 mm dintre coroan i bont nu este realist. Circumferina intem a coroanei este cu 0,7-1,3 mm. mai mare dect circumferina extem a bontului. 2. In 18% din cazuri se observ o depire a zonei preparate pentru tipul de preparaie tangenial, n timp ce la preparaiile cu prag n 9% din cazuri coroana nu acoper n totalitate bontul. Azi, mai ales in rile Comunitii Europene nu se mai iau n calcul erorile datorate condiiilor improprii de lucru. Iluminarea cmpului de lucru, aspirarea, instrumentarul rotativ corespunztor, poziionarea pacientului i postura de lucru a medicului au devenit condiii normale.
Fig. 7.25. Valoarea n mm a dehiscenei cervicale n

funcie de preparaie: A) tangenial, B) n chanfrein

225
Cauzele ratrii unei coroane metalice turnate trebuiesc cutate n alt parte. Deficienele de compoziie, respectiv cele privind proprietile fizico-chimice ale materialului, ct i o serie de erori tehnologice nu pot fi ehminate doar de ctre medic. Valoarea medie a exactitii adaptrii dintre bont i coroan, cifrat la 95 mm trebuie considerat acceptabil, iar cea de 50 mm foarte bun. Deficienele n adaptarea marginal pot apare i datorit greelilor de modelaj n laborator. Macheta nu trebuie s prezinte o adaptare marginal pcrfect in zona marginal (Fig. 7. 26. a) deoarece n urma prelucrrii i finisrii poate rezulta o treapt pozitiv. Probabil c acesta ar f motivul pentru care muli proteticieni renumii n gndirea profllactic au renunat la preparaiile cu prag n favoarea celor tangeniale. Numai c tocmai la acest gen de preparaie se pot decela (chiar dup fnisarea coroanelor tumate), zone preparate descoperite. Pentru a compensa acest neajuns, dup finisarea machetei, aceasta se ngroa intenionat in zona marginal, pentru a avea de unde reduce prin prelucrare i finsare (fig.7.26.b).

Fig. 7.26. - Modelarea machetei din cear a unei coroane turnate n zona marginala: a-modelare definitiva a marginii (stnga), care n unna prelucrarii i finisarii poate determina formarea unei trepte pozitive (dreapta); b-modelarea marginala n exces (stnga) cu o adaptare marginala exacta dup prelucrare i finisare (dreapta).

Verificarea adaptrii axiale urmrete ca restaurarea s nu fie prea larg i s refac corect ariile de contact cu dinii vecini. Designul suprafeelor proximale trebuie s in cont de vrsta pacientului. La tineri, papilelor interdentare voluminoase trebuie s le corespund ambrazuri corespunztoare. La vrstnici sau la pacieni la care papilele au disprut prin tratamente parodontale repetate, spaiul interproximal nu va fi nchis prin supraconturare, ci dimpotriv, se pot realiza chiar uoare subconturri ce permit accesul periuelor interdentare. La nivel ocluzal coroana va restabili corect stopurile ocluzale far prematuriti i interferene.

7.2.3.1.2. COROANE DIN DOUA BUCAI

Cunoscute i sub numele de coroane din inel i capac, se confecioneaz din aliaje nobile: inelul din band de 916%o (22 K) cu o grosime de 0,25-0,30 mm, iar capacul din aliaj de 833%o. Adaptarea inelului la colet i in contact cu dinii vecini se face de ctre medic cu cleti speciali (n spinare de mgar) care permit obinerea unor evazri i convexiti ale inelului moale. Capacul se toam in laborator, amprentarea facndu-se prin metoda direct sau indirect. Ulterior cele dou elemente componente se solidarizeaz ntre ele.

226
Coroanele din dou buci au fost folosite foartc dcs n trecut pentm precizia de adaptare a inelului la colet i exactitatea reliefului ocluzal. n prezent coroana cu grosime dirijat a preluat toate indicaiile coroanei din dou buci, aceasta devenind de domeniul istoriei.

7.2.3.1.3. COROANE TANATE

Coroana tanat este o restaurare protetic unidentar care poate fi utilizat i ca element de agregare; obinut prin ambutisare din tabl de 0,20-0,25 mm, a avut o perioada de glorie pn la perfecionarea tehnicilor de turnare, deoarece se obinea printr-o tehnologie simpl i cu un consum mic de material. Se poate confeciona att din oel inoxidabil tip Wipl, dar i din aliaje nobile. In ara noastr se mai confecioneaz sporadic i n prezent. Prepararea bontului se face n linii mari ca i la coroana turnata. lefuirea reducional este mai redusa i far prag, coroana fiind adaptat n anul gingival. lefuirea reducional a suprafeei ocluzale se limiteaz la 1-1,5 mm. Suprafeele proximale n treimea gingival se vor prepara ca regul general paralele (cap 12.4.). Cele mai mari dezavantaje sunt legate de imperfeciunile adaptrii in zona terminal a bontului i de raporturile ce se stabilesc cu parodoniul de nveli. In plus metoda tanrii nu permite redarea contururilor naturale ale dintelui i nici refacerea morfologiei ocluzale. Rezistena structural a suprafeei ocluzale este redus. In comparaie cu coroanele turnate, coroana tanat prezint unele avantaje; - pre de cost sczut; - posibilitate de executare n laboratoare cu dotare minim; - execuia simpl; - tolerana mare la imperfeciunile de preparare a bonturilor; In indicarea coroanelor tanate se vor pune n balan dezavantajele i avantajele. Cnd in protezarea fix se mai folosete Wipla, elementul de agregare nu poate f confecionat de regul dect prin tanare. Coroanele tanate se ndeprteaz uor de pe bonturi.

7.2.3.2. COROANE DE NVELI NEMETALICE


Coroanele de nveli nemetalice, cunoscute i sub numele de coroane estetice i/sau fizionomice sunt realizate din mase ceramice, polimeri i rini compozite. Din punct de vedere istoric, primele variante tehnologice aprute au fost cele ceramice, reprezentate de ctre coroana jacket ceramic ars pe folie de platin. Acest gen de restaurare a pierdut teren, la ora actual ea fiind nlocuit de coroanele integral ceramice realizabile prin sisteme aditive sau substitutive. Dezvoltarea chimiei, mai ales n ultima parte a perioadei interbelice, s-a axat i pe obinerea unor compui macromoleculari sintetici. Polimetacrilatul de metil a marcat debutul polimerilor m stomatologie (1937). Primele produse aprute ntre 1935-1937 (Paladon, Hekodent, Hekolith, Neohecodent) au fost utilizate att pentru confecionarea bazelor protezelor, ct i pentm realizarea dinilor artificiali i a coroanelor de nveli.

227
Rinile acrilice, considerate iniial un mare succes, au nceput s-i dezvluie defectele: contracie mare la polimerizarea, rezisten slab la uzur, absorbie crescut de ap, insuficiene

Fig. 7.27. Etapclc dc adaptare a folici dc platin pc bontul mobil.

cromatice in timp. Introducerea unor cantiti mici de monomeri polifuncionali a dus la apariia PMMD cu polimerizare reticulat i proprietti ceva mai bune. Prin 1962 graie cercetrilor lui Bowen, au fost lansate primele RDC folosite iniial doar n cabinete. La itroducerea fotoiniierii ca nou mecanism de declanarc a polimerizrii a adus RDC n laboratorul de tehnic dentar, din ele ncepnd s se confecioneze i coroane de nveli. Competiia dintre polimeri i mase ceramice intr ntr-o nou etap odat cu lansarea sistemelor integral ceramice (In-Ceram, Dicor, Optec, IPS-Empress, Vitadur etc.) care elimin jacketul ars pe folie de platin. In replic prin 1995, polimeritii lanseaz polisticlele (Artglass 1995-Heraeus Kulzer i Belleglass HP-SDS Belle) din care se pot realiza coroane de nveli cu proprieti net superioare. Pe linia dezvoltarii stomatologiei far metale recent au fost lansate pe pia rinile armate cu fibre-fiber reinforced composite (FRC)- Targis /Vectris i ceromerii din care se pot realiza coroane nemetalice mai rezistente i estetice. In disputa dintre polimeri i materiale compozite pe de o parte i masele ceramice pe de alt parte au ctigat momentan ultimele. In cele ce urmeaz vom trece in revist att coroanele de nveli nemetalice istorice ct i cele contemporane, acordnd fiecrora ponderea cuvenit. Coroanele de nveli integral ceramice vor fi tratate separat m capitolul 21.

7.2.3.2.1. COROANE JACKET DIN CERAMICA


Ceramica a fost primul material artificial creat de om. Istoria ceramicii dentare este lung i fascinant. In cadrul acestei istorii zbuciumate presrate cu evenimente deosebite, anul 1887/1888 este unul de referin. Atunci Ch. Land breveteaz coroana jacket i inlay-ul din ceramic arse pe folie de platin, prima publicaie facnd-o in 1903. Ulterior Brill, Ilg i Fehr au dezvoltat tehnologia de realizare a acestui tip de coroan, iar descrierea arderii in vid (Gatzka 1949) a ceramicii a influenat-o decisiv. In principiu, un bont dentar preparat cu prag drept circular se amprenteaz, iar apoi se realizeaz un model cu bont mobil, pe care se adapteaz folia de platin pirosit i netezit. Folia se preseaz cu degetul pe faa vestibular a bontului, apoi se nfoar pe faa oral, se ndeprteaz excesul. Urmeaz fluirea, folia fiind nivelat" pe toate feele astfel nct s se adapteze

228
bine pe bont (fig. 7.27.). Se face apoi degazarea matricei de platin (1200-1300C) timp de 10 min, dup care se ncepe depunerea masei de grund (0,30 mm), de dentin supradimensionat 25-30%, a maselor ceramice de corectur ndeprteaz i n sfrit a stratului de glazur (700C aproximativ 2 min.). Succesiunea arderilor, regimul acestora ca i timpii difer de la o mas ceramic la alta i fac obiectul tehnologiei protezelor dentare din ceramic. Indicaiile coroanei jacket ceramice - Fracturi ale marginilor incizale cnd fizionomia i funcia nu mai pot fi refacute cu materiale plastice de restaurare coronar. - Leziuni carioase proximale de amploare care in decursul anilor au fost restaurate de repetate ori cu obturaii. - Discromii ale frontalilor indiferent de etiologie. - Discromii post-tratamente endodontale care nu pot fi rezolvate prin tratamente de albire. - Anomalii de form i poziie care nu pot fi rezolvate prin tratament ortodontic. - Imbuntirea aspectului fizionomic in special la o serie de profesii (artiti, profesori, avocai), unde metalo-ceramica nu satisface. Contraindicaiile coroanei jacket ceramice: - Pacieni tineri la care camera pulpar fiind voluminoas exist riscul lezrii pulpei; - La sportivi unde exist riscul fracturrii traumatice a coroanei; - In ocluzii adnci acoperite, deoarece nu se poate asigura suficient spaiu ntre bont i dinii antagoniti; - In ocluzii cap la cap care rezult in urma uzurii marginilor incizale. Insi uzura denot de obicei exercitarea de fore musculare mari de obicei parafuncionale (bruxism). In cazul unor rapoarte constituionale atitudinea poate fi mai nuanat i nu de contraindicaie categoric; - Dinii scuri, la care contactul coroanei cu antagonitii s-ar face pe suprafee nesusinute de bont; - Dinii frontali care prezint strangulri cei*Vicale care nu permit conformarea corect a pragului gingival; - Molarii reprezint o contraindicaie pentru coroanele dm mase ceramice tradiionale care nu rezist la solicitrile funcionale din zona lateral a arcadei dentare; - Dinii depulpai trebuiesc restaurai n prealabil sau reconstituii cu DCR; - Coroana jacket de porelan nu poate fi folosit ca element de agregare n cazul unei proteze partiale fixe. Jacket-ul de porelan ars pe folie de platin pretinde o preparaie terminal sub form de prag circular care formeaz cu pereii axiali un unghi de 90. Limea pragului este de 1 mm, el find paralel cu vrful crestei gingiei libere. Sfera jacketului ceramic s-a lrgit odat cu posibilitatea eliminrii suportului de platin. Astzi exist o multitudine de variante care permit elaborarea de coroane integral ceramice (vezi capitolul21).

229

7.2.3.2.2. COROANE JACKET ACRILICE

Coroanele de nveli acrilice au aprut cu mai bine de 60 de ani n urm. Materialele din care au fost realizate erau Hekodent i Neohekodent, ambele termopolimerizabile. In anii 1940-1950 coroanele de nveli acrilice au fost la mare vog. Erau ieftine, se prelucrau uor, aveau efect estetic bun i o tehnologie simpl. Ele s-au impus uor n zona frontal. In acea vreme au aprut diverse opinii referitor la nlocuirea maselor ceramice de ctre rinile acrilice. Totul a fost ns o alarm fals. Foarte repede defectele acestor coroane au nceput s apar: porozitate, coeficient ridicat de dilatare termic, modul de elasticitate sczut. Coroanele de nveli acrilice provoac iritaii mecanice i chimice parodonmlui marginal, sufer n timp modificri cromatice, se perforeaz rapid, se fractureaz i descimenteaz cu uurin de pe bont. Ele nu pstreaz stopurile ocluzale, drept urmare antagonitii migreaz, putnd apare disfuncii mandibulare. Datorit calitilor lor precare, coroanele de nveli acrilice sunt folosite la ora actual doar ca restaurri provizorii. Uneori, schimbate la 6 luni pot fi folosite la adolesceni ca restaurri de temporizare pn in momentul cnd se poate realiza un prag pentru o coroan de nveli ceramic sau metalo-ceramic. Preparaiile sunt tangeniale, deoarece coroanele acrilice se pot prelucra i finisa marginal n bizou. Pe de alt parte nu se pot adapta corect la prag datorit contraciei mari din cursul polimerizrii. Exist totui situaii depistate n clinic, cnd aceste coroane (cu toate dezavantajele lor) au persistat mai mult de 5-6 ani pe bont, prin bizotarea i lustruirea marginilor coroanelor, obinndu-se adaptri acceptate de parodoniu. Pentru o adaptare mai bun, nchiderea marginal poate fi mbuntit prin cptuire cu acrilat autopolimerizabil (protecia pulpar i parodontal trebuie asigurat). Dup preparaie (care va asigura o grosime de l,5-2mm coroanei), cmpul protetic se amprenteaz, apoi se realizeaz un model cu sau fr bonturi mobile. Pe acesta se confecioneaz o machet din cear care se ambaleaz orizontal sau vertical ntr-un tipar din gips dur. Dup eliminarea cerii i izolarea tiparului se prepar pasta de acrilat care se introduce in tipar cu o spatul, n fragmente mici. Luciul feei vestibulare se obine prin aezarea unei folii de celofan nainte de nchiderea chiuvetei peste pasta de acrilat. Este greit introducerea direct n tipar a pulberii i lichidului separat, cu toate c procednd astfel se pot obine efecte cromatice optime. Urmeaz termopolimenzarea (chiuveta se mentine la un anumit regim termic n funcie de produs: cldur umed sau mai rar uscat), urmat de o rcire lent, dezambalarea, prelucrarea i lustruirea, dup care se verific adaptarea ei corect pe model i pe bont. In sfrit ea se fixeaz cu cimenturi clasice. Cunoscndu-se c polimerizrile industriale ofer o calitate superioar acrilatelor, a fost lansat o tehnologie n care coroanelor de acrilat li se adapteaz faete acrilice prefabricate. Acestea au o structur mai dens i o stabilitate cromatic mai bun. Faeta se alege in prealabil (dimensiune i culoare corespunztoare). Ea se adapteaz pe model, apoi se confecioneaz o machet parial de cear pe feele proximale i pe cea oral. Urmeaz ambalarea, dezambalarea l prelucrarea restaurrii. Dup anii '80 au fost lansate pe pia rini acrilice (Biodent, K+B, Vita K+B 93 etc.) din care se realizeaz coroane de nveli prin modelare direct pe model. Polimerizarea se face n aparate speciale, gen miniautoclave cu vapori de ap sau cu glicerin sub presiune. Pasta de acrilat se depune pe bontul mobil strat cu strat, apoi se modeleaz cu spatula. Depunerile succesive se fac cu scopul de a obine o cromatic corespunztoare.

230

Aceast tehnologie exclude o serie de etape de laborator cum ar fi: machetarea, tiparul, dezambalarea, etc. Apariia RDC i mai ales dezvoltarea materialelor fotopolimerizabile au permis elaborarea coroanelor de nveli din aceste materiale net superioare. 7.2.3.2.3.

COROANE JACKET DIN RINI COMPOZITE

Dezvoltarea continu a RDC, cu lrgirea domeniului de indicaie permite realizarea de coroane de nveli fr schelet metalic, cu un efect estetic i o rezisten superioar celor acrilice. Compozitele utilizate n prezent la restaurarea dinilor frontali i/sau laterali prin proteze unidentare de tip jacket prezint o rezisten la abrazie mbuntit, aceasta depinznd i de eficacitatea procesului de polimerizare. Cu toate acestea,, este contraindicat realizarea unor astfel de coroane atunei cnd exist semnele evidente ale unei parafunctii, ce ar putea duce la o uzura exagerata. Nu este in prezent complet elucidat aspectul cu privire la pstrarea stopurilor ocluzale de ctre aceste materiale. In ultimii ani, firmele productoare ne pun la dispoziie materiale noi, compozite hibride fotopolimerizabile, cu proprieti deosebite, care ofer o adaptare marginal bun , contracie minim la polimerizare, rezisten crescuta la abrazie i un modul de elasticitate aproape ideal. Aceste produse utilizeaz de obicei o tehnic dubl sau tripl de polimerizare, fotopolimerizarea fiind completat de termo- i baropolimerizare. In ciuda acestor caracteristici, trebuie reflectat cu luciditate asupra dometnfor de Utilizare a RDC de nou generaie. Doar un studiu precis al situaiei clinice, poate duce la luarea deciziei de realizare a unei coroane jacket din RDC (mai ales m zona de sprijin), cu caracter de durat, condiiile de timp i de cost nefimd luate m consideraie dect dup evaluarea tehnic corect a cazului. Etapele clinico-tehnice de realizare a umii jacket dm RDC (tabelul 7.8.) difer considerabil fa de cele parcurse n cazul unei coroane din acrilat, datorit modelajului direct pe model prin tehnica strat cu strat", tehnologie ce prezint numeroase avantaje, dintre care amintim:

- scurtarea timpului de lucru;


- evitarea eventualelor etori din cursul machetrii, ambalrii i ndesrii polimemlui n tipar; - adaptare marginal mbuntit; - conturarea corect a ariilor de contact. i la realizarea unei coroane jacket din RDC, corectitudinea preparaiei i calitatea amprentei reprezint condiii de baz n vederea obinerii succesului, nefiind permise nici un fel de compromisuri. La realizarea preparaiei trebuie respectate principiile generale, valabile pentru coroanele de acoperire, fiind necesar asigurarea unui spaiu corespunztor, pentru obinerea unei grosimi minime a coroanei: - 0,8 mm - zona cervical; - 1,2 mm - feele axiale, vestibular i oral; - 1,5 mm - marginea incizal/faa ocluzal i zona ariilor de contact. Termmaia cervical a preparaiei este bine s fie realizat sub form de chanfrein. Preparaia n lam de cuit nu este recomandabil, deoarece aceste materiale sunt mai casante

231

(datorit umpluturii anorganice) i nu rezist n strat subire. Amprenta se poate lua cu polieteri, siliconi cu reacie de adiie sau hidrocoloizi reversibili, dup etalarea m prealabil a anului cervical, permind astfel amprentarea corect a limitei preparaiei. Modelul de lucru se realizeaz din gips superdur cu bonturi mobilizabile, folosind, de exemplu, sistemul Accu-Trac. Depunerea straturilor de compozit, ncepe cu mascarea estetic a bontului, putnd exista dou situaii: dac bontul relev o coloraie exagerat saturat este indicat s se utilizeze un strat de past opac cu rol de reductor de luminozitate, care va atenua influena coloraiilor subiacente, far s opacifieze exagerat viitoarea coroan; dac bontul nu prezint nici o coloraie parazity se va aplica o pelicul periferic de transparent, pentru a exploata la maximum fenomenul de difuziune a culorii. Rolul acestei pelicule de trangparent este de a face s circule lumina i nu de a o capta. Aceast transluciditate favorizeaz estetica fmal, permind o transmisie imperceptibil ntre restaurare i dintele subiacent.
Tabelul7.8. Etapele clinicotehnice de realizare a unei coroanejacket din RDC.

Etape clmico-tehnice de realizare a coroanei jacket din RDC Preparaia Etalarea anului gingival - asigurarea unui spaiu minim necesar - limita cervical sub form de chanfrem , cele mai recomandate metodele mecanochimice (fir de bumbac/nylon impregnat cu substane hemostatice, vasoconstrictoare i/sau astringente) - polieteri - siliconi cu reacie de adiie hidrocoloizi reversibili - gips superdur, bonturi mobilizabile ., (de exemplu, sistcmul Accu-Trac) , ' modele rnontate m articulator - mascarea eventualelor coloraii ale bontului dentar - depunerea i polimerizarea straturilor succesive de RDC - (foto-termo)polimerizare final 12 min. - echilibrare ocluzal - fmisare i lustruire - aplicarea unui lac transparent pe modelul de lucru - n cavitatea bucal - asperizare cu freze diamantate, pietre ceramice sablarea uoar adeziv

Amprenta

Modelul de lucru Reproducerea relaiilor intermaxilare Realizarea propriu-zis a coroanei

Verificarea inseriei i adaptrii coroanei Condiionarea intradosului n vederea fixrii

Fixare

232

In vederea fixrii adezive, intradosul restaurrii trebuie asperizat, iniial cu freze diamantate i/sau cu pietre ceramice i ulterior prin sablare lejer cu particule sferice de sticl. n cursul sablrii, feele exteme trebuie protejate, de exemplu, prin acoperire cu cear dur. Avantajele unei coroanejacket din compozit pot fi sintetizate astfel: - estetic bun; - posibilitate excelent de reproducere a diferitelor nuane; - preparaie convenional; - restaurare fimcional corespunztoare a dintelui afectat; - tehnologie relativ simpl de realizare; - pre de cost mai redus dect a coroanelor integral ceramice; - adaptare marginal bun; - aderen la dentin i smal printr-o tehnic corespunztoare de cimentare adeziv sau fxare traditional; - duritatea nu este exagerat, nu provoac uzura dinilor antagoniti. Dintre dezavantaje ammtim: - nu exist referine asupra stabilitii n timp de peste 7 ani; - exist semne de ntrebare cu privire la meninerea n timp a stopurilor ocluzale.

7.2.3.2.4. COROANE JACKET DIN POLISTICLE


Polisticlele au fost realizate cu scopul de a crea o clas nou de materiale dentare, care s ating performanele ceramicii dentare, dar care s nu prezinte rigiditatea i duritatea nefiziologic" a acesteia. Astfel, compoziia RDC clasice" a fost modificat i mbuntit, rezultnd n fmal o sticl polimeric. Din aceast categorie a polisticlelor amintim ca i produs Artglass-ul, un material fotopolimerizabil bazat pe tehnologia Microglass, cu rezisten i duritate crescut, care confer noi standarde calitative pentru coroane i proteze pariale fixe integral polimerice", precum i pentru restaurri mixte placate integral. Produsul Artglass a fost lansat pe pia m primvara anului 1995, find identifcat de productor (HeraeusICulzer) drept un polimer dentar neconvenional, cu proprieti fzice i biologice deosebite. Astfel, duritatea (380 HV) este comparabil cu cea a smalului (320 HV), iar rezistena la fractur a Artglass-ului se situeaz m jurul valorii de 1,9 MPa, m timp ce compozitele i ceramica au o valoare de 0,8 MPa. Rezistena la abrazie a polisticlelor este deosebit, gradul de uzur rezultat n urma unei masticaii corespunztoare unui ciclu masticator artificial de cinci ani, fiind de 40-70 ^m, comparabil cu cel pentru smal (30-50 ^m) i ceramic (20-60 }im), m timp ce pentru compozitele clasice variaz ntre 80-180 ^im, m funcie de umplutur. Una dintre cele mai importante proprieti ale Artglass-ului, care a facut ca acest material s fie preferat ndeosebi n implantologie este modulul de elasticitate, care are o valoare de 10 2 GPa, m comparaie cu 50-85 GPa (smal), 15-20 GPa (dentin), 90-120 GPa (aliaje dentare) i 50-80 GPa (ceramic de placare i sisteme integral ceramice). Modulul de elasticitate redus permite absorbia energiei generate m cursul masticaiei (solicitarea fiziologic este de 150-350 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------* integral polimerice - termenul nu este cel mai potrivit, dar l utilizm pentru a deosebi aceste proteze de cele integral ceramice i a sublinia faptul c nu au component metalic. 233

N), n timp ce ceramica dentar, cu modul de elasticitate mare transmite aproape integral fora masticatorie la interfaa dinteos sau implantos. Etapele clinico-tehnice de realizare a unei coroane jacket din Artglass sunt asemntoare cu cele din cazul utilizrii RDC clasice. Tot n cadrul polisticlelor se nscrie i produsul Bellglass HP, introdus pe pia m 1996 de ctre Belle de St.Claire ca un material de reconstituire coronar prin tehnica indirect. Productorul l consider un material foarte estetic i rezistent la uzur. Matricea rinii este similar din punct de vedere chimic sistemului Bis-GMA, dar mecanismul de polimerizare este considerabil diferit. Bellglass HP polimerizeaz sub presiune la o temperatur ridicat, n prezena de azot (gaz inert). Temperatura ridicat (138C) crete rata conversiei de polimerizare, iar presiunea reduce potenialul de vaporizare a monomerului la temperaturi ridicate. Utilizarea unei atmosfere de nitrogen n timpul procesului de polimerizare joaca un rol foarte important, determinnd creterea rezistenei la uzur. n esen, se creaz o atmosfer nconjurtoare fr oxigen, ceea ce determin o cretere a gradului de polimerizare. Oxigenul joac un rol important m obinerea transluciditii sau opacitatii RDC, avnd tendina s determine difracia luminii ce se reflect pe suprafaa restaurrii. Prin ndeprtarea oricrei surse de oxigen se crete considerabil transhicidita+ea. Realizarea unei coroane din Bellglass HP se face tot prin tehnica strat cu strat", etapele clinicotehnice parcurse fiind relativ aceleai ca i n cazul unui jacket din RDC clasice sau din Artglass.

7.2.3.2.5. COROANE JACKET DIN CEROMERI

Ceromerii sunt combinaii specifice ntre tehnologia actual a umpluturilor anorganice i chimia ultimilor polimeri, care asigur mbuntirea unor proprieti mecanice i estetice. Fa de RDC convenionale, ce conin doar molecule bifimcionale, tehnologia ceromerilor este mai complex, ei conin grupri polifuncionale care mbuntesc calitile materialului. Ceromerii sunt de fapt polimeri speciali (multifuncionali), cu un procent creseut de umplutur anorganic (75-85% de mas), care combin caracteristicile remarcabile ale ceramicii (estetica) cu cele ale RDC (rezistena la flexie, paste gata utilizabile, posibilitatea monitorizrii perfecte a culorii, manipulare uoar). Particulele de umplutur au dimensiuni foarte mici (ntre 30 nm i 1 p.m), sunt silanizate i dispersate m matricea organic, confermd materialului o structur tridimensional omogen, scznd absorbia de ap, respectiv solubilitatea n ap a materialului i crescnd rezistena mecanic. Firma Ivoclar lanseaz un astfel de material prin sistemul Targis/Vectris. Creat iniial special pentru placarea scheletelor nemetalice din Vectris (materiale FRC), ceromerul Targis poate f utilizat i pentru placarea scheletelor metalice, realiznd restaurri metalo-ceromerice, precum i ca atare, pentru realizarea de inlay-uri, onlay-uri, faete i coroanejacket. Noul sistem de ceromeri reprezint o altemativ la coroanele sau la punile convenionale - variante terapeutice pentru o restaurare unidentar sau multipl, anterioar sau posterioar, m care preparaia supragingival poate mbunti compatibilitatea cu esuturile moi. Cimentarea se recomand s se fac adeziv. 234

7.2.4. COROANE MIXTE


Coroana mixt este o restaurare unidentar care acoper n totalitate bontul dentar, fiind constituit dintr-o component metalic (scheletul sau suportul metalic) i o component fzionomic care acoper componenta metalic, mascnd-o parial sau m totalitate (placajul). Dup Karlheinz Korber (82): componenta fizionomic a unei CM (indiferent de natura ei) trebuie s satisfac urmtoarele condiii: - s asigure funcia de sprijin; - s evite modificarea raporturilor ocluzale; - s menin neschimbate contactele ocluzale din timpul deglutiiei; - s stimuleze funcional dinii antagoniti; - s nu perturbe reflexele neuromusculare de control ale funciei ocluzale. 0 serie de cunotine care vizeaz placrile suprafeelor metalice coninute de acest capitol sunt valabile i pentru corpurile de punte mixte metalo-diacrilice i metalo-ceramice (capitolul 13).

7.2.4.1. GENERALITATI
n cadml protezelor fixe, CM dein o poziie privilegiat, tocmai datorit utilizrii lor frecvente att ca mijloace terapeutice izolate de refacere coronar (proteze singulare sau restaurri unitare) ct i ca elemente de agregare n cadrul unor puni dentare. Coroanele mixte intr i n componena aparatelor de imobilizare, find des folosite ca elemente de ancorare sau sprijin pentru protezele mobilizabile. Aceste restaurri unidentare, au fost denumite n trecut coroane cu incrustaie vestibular". Aliajele metalice dm care se confecioneaz componenta metalic asigur acestor proteze rezisten, iar placajele le confer aspectul estetic. Prezena n cadrul aceleiai construcii protetice a dou materiale de natur diferitjustific denumirea de coroane mixte. De-a lungul timpului au aprut tehnologii i materiale noi cu proprieti deosebite. Amintim m acest sens posibilitatea elaborrii capelor metalice din titan sau a celor realizate prin galvanizare i sinterizare, care elimin o serie de etape convenionale de laborator, Interesante sunt i reactualizrile unor metode istorice" de confecionat componenta metalic a unei CM. Dintre acestea, ambutisarea, mai sofsticat i combinat cu sinterizarea aliajelor (m cazul tehnologiei Ceplatec a lui Shorer i Whiteman), ne duce cu gndul la butada c nu tot ce este vechi este i depit". Confecionarea scheletului metalic prin frezare asistat pe calculator (sistemele Sopha^ DentiCad, Alldent, etc.) reprezint o alt noutate tehnologic. n viitor, componenta metalic tinde s fie nlturat, prin aparitia sistemelor integral polimerice" (sistemul Targis-Vectris) i integral ceramice (Optec OPC, Dicor, Cerapearl, Cerestore .a.). Penetrarea RDC m laboratoarele de tehnic dentar, din care, cu ajutorul unei aparaturi specifice, se pot confeciona componentele fizionomice ale multor coroane mixte, reprezint un alt moment de referint.

235

Astzi, materialele care confer efectul estetic al coroanelor mixte ader de componenta metalic a acestora prin retenie mecanic i/sau prin mecanisme fizico-chimice. De altfel, aceast ultim modalitate de legtur" utilizat i la coroanele mixte metalo-polimerice, reprezint o alt noutate n domeniu. Pn nu de mult, mecanismele de legare fizico-chimice erau specifice doar coroanelor metlocerafflice, fimd mult superioare sistemelor clasice de legare (macro- i micromecanice). n prezent, prin extinderea legturii fizico-chimice i la interfaa coroanelor metalo-plastice, au aprut proteze unidentare noi cu proprieti fizieo-ehimi^ i biologiw net supenoare celor clasice. Menionm m acest sens, coroanele obinute prin procedeele SILICOATER, ROCATEC, OVS 4-META, SR-ISOSIT-N, CHROMA'SIT, SR TRIAD, VISIOGEM, ELCE-BOND, CONQUEST, etc. Polisticlele reprezentate de ARTGLASS (KULZER) i BELLEGLASS HP (Belle) reprezint o altemativ hibrid nou, att ca i concepie de material, ct i ca proprieti. Deoarece performanele acestor noi CMMP se apropie de cele ale CMMC, dar la un pre de cost mai redus i cu o tehnologie mult mai rapid i simpl, s-a declanat o adevrat competiie ntre cele dou tipuri de CM.

n Germania, de exemplu, ponderea noilor tipuri de coroane mixte metalo-polimerice era de 40% din totalul coroanelor mixte realizate n 1998.
A construi i insera o CM, indiferent de destinaia ei, oblig o anumit preparare a bontului, conservarea sau refacerea relaiilor normale de ocluzie, alegerea unor materiale compatibile, care s realizeze o ct mai bun legare la interfa. Clasificare Diversifcarea posibilitilor actuale de realizare a CM face dificil clasificarea acestui gen de protez unidentar. n cele ce urmeaz, prezentm cteva variante de clasificare, m funcie de mai multe cnterii:

A) Dup aspect: Placajul acoper scheletul metalic: parial n totalitate B) Dup materialul din care se confecioneaz componenta fizionomic: CM metalo-ceramice CM metalo-polimerice: CM metalo-acrilice CM metalo-diacrilice (compozite) C) Dup procedeul tehnologic de realizare a componentei metalice, deosebim CM al cror schelet rezult prin: turnare din aliaje nobile din aliaje nenobile din titan pur sau aliaje de titan ambutisare (tanare) srf .Sinterizare Heratec Smtertechnik (HERAEUS) Degusint (DEGUSSA) Sinterloy (DENPAC) ambutisare i sinterizare (tehnica foliilor)Sunrise (TANAKA DENTAL) Ultralite (SandWDental-med) Ceplatec (CEPLATEC) ^ "^ galvanizare AGC (WIELAND)

236
Gammat (GRAMM DENTAL)

Platamic (IPM PLATAMIC MARKETING DENTAL (TECHNOLOGIE) Helioform HF600 (HAFNER) prn frezare Sopha - CAD/CAM-System (SOPHA BIOCOCEPT) DentiCad (BEGO) Alldent (GIRRBACH DENTAL) DCS-System (GIRRBACH DENTAL) D) Dup procedeul de realizare a componentei fzionomice, exist CM ale cror componente se obin prin: sinterizare polimerizare* 1. Termopolimerzare
- clasic cu cldur umed

- modem cu cldur umed i presiune (Ivomat - Ivoclar) - modem cu cldur uscat (Pyro-Convector - Ivoclar) 2. Fotopolimerizare (Dentacolor XS - Kulzer) 3. Fototermobaropolimerizarc (Spcctramat, Ivomat Ivoclar) E) n funcie de modalitatea de retenie a componentei fzionomice la scheletul metalic, exist CM cu: retenie mecanic: macro- i microretenii (CMMP - clasic) retenie micromecanic i adeziune fizico-chimic (CMMC i CMMP) retenie macro- i micromecanic asociate cu mecanisme de adeziune fizico-chimic rezultat n urma condiionrii suprafeelor metalice (CMMP) prin: silicatizare, oxidare, silanizare, metalizare, cositorire, tratarea cu ageni de cuplare cu grupare activ - COOH care determin formarea punilor de hidrogen.

7.2.4.2. INDICAII, CONTRAINDICAII, DEZAVANTAJE

Coroanele mixte nsumeaz att avantajele coroanelor de nveli, ct i pe cele ale coroanelorjacket polimerice sau ceramice. Avantajul major dm care deriv indicaiile lor l reprezint combinarea rezistenei mecanice a coroanelor metalice de nveli cu aspectul fizionomic al coroanelor jacket. Coroanele mixte au indicaii majore la dinii frontali i premolari, dar adeseori ele pot f utilizate i m zonele laterale distale ale arcadelor (cu precdere la maxilar), la anumii pacieni. Trebuie precizat c, destul de frecvent, efectul fizionomic realizat de CM este inferior unei coroanejacket ceramice sau polimerice i mult sub efectul coroanelor integral ceramice. Coroanele mixte sunt indicate att ca elemente unitare (singulare), restaurnd morfologic i funcional un singur dinte cu diferite leziuni coronare, ct i ca elemente de ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Mai exist i alte mecanisme de polimerizare utilizate n laboratorul de tehnic dentar , neaplicabile ns n tehnologia de realizare a componentei fizionomice a CMMP. Printre acestea se numr: -> Termopolimerizare: - modem cu cldur uscat i presiune (PERform PPA6 - Hedent) - cu microunde (Microbase - De Trey/Dentsply) -> Baropolimerizare "la rece" (Aquapress - Lang Dental)

237
agregare n cadml unor puni dentare. n edentaile laterale ele sunt preferate ca element de agregare mezial, dar pot fi utilizate i ca elemente distale (de la caz la caz, n funcie de topografa breei i de

particularitile situaiei clinice). Aproape toate tipurile de lezmni coronare pot beneficia de restaurri utiliznd coroane d6 nveli mixte. Chiar leziunile coronare ntinse m suprafa i profunzime, care compromit total integritatea coroanelor dentare se refac ntr-un prim timp prin DCR, bontul coronar rezultat fiind ulterior acoperit de o coroan mixt. Coroanele mixte pot intra n componena diferitelor ine de imobilizare i particip frecvent la elaborarea protezrilor compozite (hibride). Coroanele mixte sunt preferate coroanelor de nveli ceramice, mai ales cnd, prin preparaia oral a bontului, nu se poate obine un spaiu suficient ntre acesta i dinii antagoniti. Adesea se prefer ca element de agregare o CM m detrimentul unei coroane de substituie (chiar n situahle clinice cu indicaii care pledeaz pentru ambele proteze unidentare) din raiuni care in cont de ablaia mai uoar a primelor. Una dintre cele mai frecvente indicaii ale CM se refer la dinii oralizai. In aceste cazuri, sacrificiile de substan dur de la nivelul feelor vestibulare ale dinilor respectivi sunt minime. CM sunt indicate n cazul prezenei ocluziilor adnci acoperite i la reconstituirea dinilor frontali inferiori la care pragul circular, indispensabil confecionrii coroanelor jacket ceramice, este contraindicat. Contraindicaiile CM se refer la pacieni tineri (sub 20 de ani) datorit volumului mare al camerei pulpare precum i la unii aduli la care depulparea prealabil a dintelui implic o serie de riscuri (de moment sau de perspectiv) pentru pacient. Dintre dezavantajele CM amintim: - agregarea lor mai slab fa de coroanele de nveli metalice tumate, daorit retentivitii mai precare confente de bontunle preparate pentru CM; - pretind sacrificii mari de esuturi dure dentare, cu precdere la nivelul feei vestibulare, care implic depulpri prealabile. Dac acestea nu se fac, pot apare complicaii pulpare

consecutive;
- uneori apare fenomenul de separare la interfaa dintre cele dou materiale care alctuiesc CM i care se manifest prin apariia fisurilor, fracturilor i, n final, prin desprinderea componentei fizionomice (mai ales la CMMP); - placarea n totalitate a scheletului metalic cu mas ceramic poate mpiedica uneori perfectarea raporturilor ocluzale, dup cimentare; - confecionarea suprafeelor ocluzale ale unei CMMP din rini acrilice clasice" este o greeal, deoarece uzura prematur a acestora antreneaz denivelri ale planului ocluzal. n acest sens, nici RDC nu au convins n timp.

7.2.4.3. ELEMENTELE COMPONENTE ALE COROANELOR MIXTE Coroanele mixte sunt constituite dintr-o component metalic, de obicei turnat, care acoper, n general, m ntregime bontul dentar i asigur agregarea la acesta i o component fizionomic, polimeric sau ceramic. Componenta metalic poate fi realizat din diferite aliaje (vezi capitolul 7.2.4.8 i

238

7.2.4.12.) i are grosimi diferite: 0,35-0,5 mm pentru CMMC i 0,25-0,4 mm pentru CMMP. Excepie face CMGC la care componenta metalic, obinut prin galvanizare, are o grosime de 0,2 mm i scheletele realizate prin sinterizare, cu grosimi de 0,25-0,30 mm. Componenta metalic mai poate f realizat i prin ambutisare din cape de 51, 58 sau 78 ^m. Aceste cape se acoper n diferite zone cu nervuri" obinute prin sinterizare (vezi subcapitolul 7.2.4.12.6.2). Scheletul metalic confer protezei unidentare rezisten, suprafeele lui fiind prevzute cu mijloace mecanice de retenie (absente la CMMC), uneori elemente de protecie pentru componenta fizionomic. Cnd CM este element de agregare, pe una sau pe ambele suprafee proximale, proteza unidentar urmeaz s fie conectat cu corpul de punte. Componenta fzionomic poate fi polimeric sau ceramicai are grosimi diferite: 0,8-2 mm pentru CMMC i maxim 1,2 mm pentru CMMP. Prin grosimea i opacitatea sa, aceast component trebuie s mpiedice transparena scheletului metalic sau a macroretenhlor (mai ales n cazul CMMP). Pentru stabilirea corect a raporturilor dintre componenta metalic i cea fizionomic exist trei criterii de evaluare: conservarea morfologiei dentare; conservarea stabilitii zonelor funcionale, mai ales ocluzale; realizarea unei rezistene corespunztoare. Din respectarea celor trei criterii, rezult alte condiii pentru fiecare component m parte. Astfel: Componenta metalic (fg, 7.2S,); acoper n totalitate bontul dentar, cu unele excepii pentru CMMC; protejeaz, de obicei, limita cervical a bontului; delimiteaz componenta fizionomic; asigur morfologia suprafeelor ocluzale, respectiv, a marginii incizale (cu unele excepii valabile mai ales pentru CMMC); reconstituie ariile proximale de contact (cu unele excepii la CMMC). Componenta fizionomic (fig. 7.28.): confer un aspect estetie CM; nu particip ntotdeauna la realizarea ariilor proximale de contact, a suprafeelor ocluzale i a marginii incizale (cu unele excepii); prin detaliile de relief pozitiv i negativ realizate (convexiti,anuri de descrcare etc.), contribuie la meninerea troficitii fiziologice a parodoniului marginal; rimn. O importan deosebit 0 reprezint ZOna de interfat dintre Cele dou COmpOnente ale CM, de rezistena acestei legtun depinzand succesul pe termen lung cu acest tip de proteze unidentare.
Fig. 7.28. Componenta metalica i componenta fizionomic a coroanelor mixte metalo-plastice (a, b, c, d) i a coroanelor mixte metalo-ceramice (e,f,g,h).

239

n cazul CMMC, legtura ntre componenta metalic i placajul ceramic este de tip fizico-chimic, prin intermediul forelor Van der Waals intermoleculare sau fore de asociaie care apar ntre moleculele diferitelor faze, precum i legturile covalente, ionice i metalice care se formeaz ntre stratul de oxizi metalici de pe suprafaa aliajului i oxizii prezeni n compoziia maselor ceramice. Lansarea unor ageni de cuplare - ceramic bonding agents duce la mbuntirea acestei legturi metalo-ceramice. n cazul CMMP, legtura ntre componenta metalic i cea fizionomic se poate face mecanic, prin intermediul macro- i/sau microreteniilor realizate la nivelul componentei metalice sau prin condiionarea fizico-chimic a acesteia. n acest scns au fost elaborate diferite sisteme, n scopul de a realiza o legtur aliaj-polimer ct mai rezistent: SILICOATER i SILICOATER MD, precum i KEVLOC i SILOC (HERAEUS-KULZER), ROCATEC i VISIO-GEM (ESPE), OVS i TRIAD K + B (DeTREY/ DENTSPLY), SEBOND MKV, 4 META etc. n dorina dc a climifta dezavantajele condiionate de aceasta interfa dintre aliaj i placajul fizionomic au fost create SIC i sistemele integral polimerice", la care dispare practie componenta metalic. Viitorul va confirma dac CM vor fi eliminate sau nu din practica curent de ctre accste sistemc.

7.2.4.4. ETAPE CLINICO-TEHNICE DE REALIZARE A COROANELOR MIXTE


Elaborarea unei CMMC difer de elaborarea unei CMMP, mai ales n privina materialelor i a fazelor de laborator. Mai mult, pentru a construi o CMMP exist la ora actual o serie de tehnologii, care difer mult ntre ele i care vizeaz cu predilecie componenta fizionomic i m cadrul acesteia, modalitatea de realizare a legrii polimerului de suprafaa metalic. Acest aspect esenial valabil la orice CM, mbrac n cadrul CMMC i CMMP forme diferite. La o CMMP exist la ora actual foarte multe posibiliti de legare ntre aliaj si polimer. n acest sens au aprut o multitudine de tehnici i procedee noi, care au optimizat calitatea legturii dintre cele dou materiale. La interfaa dintre acestea apar fenomene fizicochimice, care determin creterea forelor de adeziune dintre cele dou suprafee heterogene. La CMMC posibilitile de realizare a legturii dintre aliaj i ceramic sunt mai puin numeroase, ele reprezentnd de fapt materializarea celor trei teorii care explic posibilitile de legare de la aceast interfa. In ceea ce privete componenta metalic a CM, raportul numeric al posibilitilor de realizare se inverseaz, devenind favorabil CMMC. La aceasta, scheletul metalic se poate realiza prin tumare, galvanizare sau sinterizare, spre deosebire de CMMP la care aceeai component se obine doar prin tumare. Descriem schematic, separat, etapele clinico-tehnice de realizare a CMMP i CMMC (cu component metalic tumat).

240

241

242

7.2.4.5. PARTICULARITAI DE PREPARARE A BONTURILOR PENTRU COROANELE MIXTE n lucrarea de fa, prepararea bonturilor face obiectul capitolului 11. Totui vom enumera cteva particulariti ale preparaiilor dentare pentru CM. Prepararea bontului pentru o CM trebuie s respecte m egal msur condiii biologice, mecanice i fzionomice (fig. 7.29). Particularitile n vederea restaurrii protetice cu CM se regsesc n capitolul 12.4.3.

7.2.4.6. AMPRENTA I MODELUL Tehnicile de amprentare i tehnicile de confecionat modele sunt descrise m capitolele 15 i 16. Pcntru elaborarea CM se poatc apela att la amprentek segmentare, et i la amprentek globale, ultifflele fmd de prefert. Confecionarea unei CM necesit de obicei obinerea unui modcl cu bonturi mobile, cu sau fr pinuri (vezi capitolul 16).

7.2.4.7. MACHETA COMPONENTEI METALICE

Macheta componentei metalice reprezint etapa premergtoare ambalrii i tumrii sau tanrii acesteia. Obinerea prin galvanizare sau sinterizare a scheletului metalic exclude etapa de machetare. n cursul acestei etape, de cele mai multe ori, se modeleaz din cear viitoarea structur de rezisten a unei CM (infrastmctura), pe care ulterior se va aplica componenta fizionomic. Rmne de domeniul istoriei obinerea structurii metalice prin ambutisare (tanare), cu excepia unor tehnici m care tanarea se completeaz cu sinterizarea (tehnica CEPLATEC - capitolul 7.2.4.12.6.2). De menionat posibilitatea realizrii scheletului metalic prin galvanizare (capitolul 6.2.4.12.6.1). Procedeul exclude realizarea unei machete, capa din aur confecionndu-se direct pe un model. n general, morfologia machetei CMMP difer de cea a CMMC (fig. 7.30.), m sensul c
Fig. 7.29. Condiiile ideale pe care trebuie s le ndeplineasc un bont dentar pentru o CM (142).

243

la prima sunt necesare, pe lng macroreteniile de pe faa vestibular i efectuarea unei ncercuiri marginale a polimerului (imitnd o caset), n timp ce la a doua sunt contraindicate macroreteniile, trecerea de la masa ceramic la scheletul metalic efectundu-se n unghiuri rotunjite.

7.2.4.7.1. MACHETA COMPONENTEI METALICE A COROANEI MIXTE METALO-POLIMERICE


PentTU asigurarea retenionrii rinilor acrilice clasice (tip PMMA - rini cu polimerizare liniar), pentru mrirea suprafeei de contact i obinerea unei retenii mecanice suplimentare pentru unele tehnici care utilizeaz rini diacrilice compozite, macheta viitoarei componente metalice trebuie s prezinte elementele ilustrate m figura 7,31. Prin diferite procedee se aplic pe faa vestibular a machetei de cear o serie de macroretenn. Unele vor fi realizate extemporaneu, altele sunt prefabricate. Macroreteniile Pentru retenia polimerilor, pe lng ncercuirea marginal (caseta vestibular) sunt utilizate diferite sisteme de macroretenii: perlele, ansele, butonii, solzii de pete, plasele, cavitile retentive, cristalele etc. A) Retenia perlat In 1985, CEDIA PROMOTION comercializeaz dup ideea lui Miara bile calcinabile de 0,1 mm pentru retentivizarea punilor adezive. Cu peste zece ani nainte (1974) Rochette utiliza m acelai scop perle de 0,4 mm. Fig. 7.30. Macheta unei coroane mixte: Astzi, mai multe firme produc retenii perlate. Dintre I. cele trei zone fierbini" ale unei machete: acestea amintim firma IVOCLAR - Liechtenstein i 1 - cervical, BREDENT - Germania, la noi ASTAR (Cluj-Napoca). 2-proximal. Dimensiunile la care se livreaz sunt: 0,2; 0,4; 0,6 i 0,8 3 - ocluzal, mm. Exist mai multe procedee de aplicare a sistemelor II. Seciune orizontala printr-o coroana mixt: perlate. Unul dintre acestea este i cel preconizat de firma A - metalo-polimeric; B - metalo-ceramic. ESPE, denumit VISIO-GEM.

B) Butonii, ansele i alte forme de retenii Exist o multitudine de variante retentive prefabricate, produse de nenumrate firme. Ele sunt confecionate din cear i mai ales din mase plastice. Destinaia lor este diferit. Foarte multe dintre ele pot fi utilizate n retenionarea componentei fzionomice polimerice. Dintre acestea, butonii i ansele sunt cel mai des utilizate m construcia machetei CMMP. Firma RENFERT GmbH & Co ofer n acest sens o gam variat. C) Solzii de pete" Solzii de pete se realizeaz cu un bisturiu fn sau cu un alt instmment tios prin crestarea peretelui vestibular al machetei componentei metalice. Se obin astfel mai multe seciuni cu direcie incizo-cervical. Poriunea de cear secionat se deprteaz spre vestibular (fig. 7.32.). Se creaz astfel o suprafa retentiv m care este prins" polimerul. Crearea acestor solzi reprezint o tehnic mai delicat, fiind rezervat tehnicienilor cu dou mini drepte". D) Plasele

244

Sistemul de retenie sub form de plase este o modalitate care se practic foarte des m ultimul deceniu la elaborarea machetei unei CMMP. Plasele prefabncate sunt confecionate din cear sau materiale plastice. Din acest punct de vedere se evideniaza firmele RENFERT $i DENTAURUM, care pun la dispoziie o serie de variante de retenii sub form de plase. Dup tumarea <.;omponentei metalice, sablarea acestor macroretenn conduce la mbuntirea considerabil a adeziunii polimerilor la aceste strucmri. E) Firele i ansele de nylon sau cear Aceste macroretenii sunt foarte des utilizate n cursul machetrii componentei metalice a unei CMMP. Ele se prezint sub forme i calibre diferite, aplicndu-se de obicei la nivelul marginilor incizale sau ale suprafeelor ocluzale ale casetei" vestibulare m care polimerii inserai sunt reinui. n multe cazuri pot fi asociate cu retenia perlat. F) Cristalele solubile i insolubile Cristalele, modalitate de retenie mai recent, fancioneaz asemntor cu zonele subecuatoriale ale perlelor, dar de dou ori mai eficient. Exist numeroase frme care comercializeaz acest sistem de retenie, printre ele se numr i BREDENT. Firma menionat realizeaz cristale cu Fig. 7.31. Coroanamixt metalo^polimeric, dimensiuni de 0,2; 0,5 i 0,8 mm, care se lipesc pe faa seciune V-0: 1. componenta metalic acoper vestibular a machetei din cear cu ajutorul unui n totalitate bontul dentar; 2. poriuneametalic protejeaz pragul gingival; 3. ncercuirea adeziv. Acesta dizolv partial cristalul, dup care l marginaia de la nivelul marglnii incizale; 4, imobilizeaz putemic. Dup ambalare i tumare, aceste macroretenii sub form de hemisfere; 5. cristale se transform ntr-un relief pronunat retentiv componenta fizionomic din rin acrilic sau diacrilic; 6, colereta care protejeaz bizoul situat pe suprafaa vestibular a scheletului metalic. n afara sistemului descris mai sus care praului gingival. realizeaz un relief pozitiv, exist i un alt tip de cristale, care permit obinerea unui relief retentiv negativ. Acest gen de cristale se aplic pe faa vestibular a machetei de cear unde se nfund uor. Fiind hidrosolubile, ele se pot dizolva sub aciunea unui jet de ap. In locul lor aprnd microcaviti retentive - Bonding Traps, favoriznd astfel retenionarea polimerilor. In 1983, Moon i Knapp au experimentat cristale de NaCl care se dizolv uor prin splare. G) Cavitile retentive In faza de machetare a unei CMMP se mai pot obine o serie de retenii sub form de caviti. Ele se realizeaz pe suprafaa vestibular a machetei prin sparea n cear cu ajutoml unor spatule fine a unor caviti retentive. Acest tip de relief negativ este Fig. 7.32. Solzii de pete" i ansele radiale de la nivelul ncercuirii marginale reprezint realizat adeseori m
mijloace excepionale de macroretenie.

245

Fig. 7.33. Seciune V-0 printr-o machet a unei CMMP (schema). Caviti retentive pe.faa vestibular.

Fig. 7.34. Coroana Math modificat: pentru zona frontal se remarc o dedublare a peretelui metalic oral necesar conservrii stopului ocluzal; pentru zona lateral se remarc prezena unei insule metalice n centrul feei ocluzale; eomparaie ntre posibilitile de retenie a scheletului metalic la o coroan tip Mathd (1) i la o coroan care prezint caset vestibular (2).

laboratorul de tahnic dentar datorit simplitn lui. Pretinde ns o grosime mai mare a stratului de cear n zona vestibular (fig. 7-33.). n afara macroreteniilor, polimerii pot f retenionai i prin forma scheletului metalic. n general, la toate tipurile de CMMP, macheta scheletului metalic se modeleaz n zona vestibular sub form de caset, adic prezint o ncercuire marginal a componentei fizionomice asemntoare falului de la ceas, care menine sticla. Exist tehnici, care pun un accent mai mare pe retenhle ce rezult din morfologia scheletului dect pe macroreteniile de adaos. Prezentm n continuare dou dintre acestea: coroana Math6 modificat i sistemul ATR. Coroana Math6 modiflcat Coroana preconizat de Julius Mathe(108) se utilizeaz rar n prezent i doar m forma ei modificat. Autorul a conceput-o astfel nct componenta ei fizionomic s acopere n ntregime scheletul metalic, care se prezint sub forma unei cape. Varianta construciei originale nu conserv stopurile ocluzale. Nici modificrile aduse acestei coroane nu rezolv problema. Totui, n varianta modificata pentru dinii frontali superiori (fig. 7.34.), zona oral de receptare este metalic. Sistemul ATR Sistemul ATR (Atraumatic Rehabilitation) a fost preconizat de Red Fenbacher i const dintr-o tms cu elemente prefabricate pentru machetare, care se pot adapta pe bonturi. Sistemul ATR (fig. 7.35.) prezint pe scurt urmtoarele caracteristici: are forma unei incrustaii MOD, cu trei perei: mezial, ocluzal i distal (fig.7.35.); pereii proximali vin m contact cu bontul numai m treimea de colet, m timp ce peretele ocluzal se sprijin pe bontul dentar doar prin mtermediul unei prelungiri (cep) (fig. 7.35.); 'i componentele machetei sunt confecionate dintro rin care arde far reziduuri; de-a lungul marginilor vestibulare i orale, sistemul ATR prezint un an care retenioneaz materialul fizionomic; ATR asigur o izolare termic a bonturilor dentare vitale prin interpunerea componentei fizionomice ntre ATR i bont;

Fig. 7.35. Sistemul ATR - reprezentare schematic.

246

sistemul ATR reconstituite zonele funcionale fierbini" ale CM, n timp ce masa plastic asigur aspectul fizionomic. Sistemul poate fi aplicat i la corpurile de pimte unde nu mai este descris. 7.2.4.7.2. MACHETA COMPONENTEI METALICE A COROANEI MIXTE METALO-CERAMICE Restaurrile metalo-ceramice sunt constituite dmtr-o cap sau schelet metalie tuma, eare 86 adapteaz intim pe bontul dentar i placajul ceramic sinterizat pe componenta metalic. Aceasta din urm poate fi conceput sub forma unei cape foarte subiri sau, dimpotriv, s arate ca o coroan tumat din care s-au tiat anumite zone. Aceste pri lips vor fi completate de ceramic care are rolul de a masca culoarea metalului i de a reface din punct de vedere fizionomic viitoarea coroan, Macheta componentei metalice a CMMC se deosebete fundamental de cea a CMMP. Redm succint particularitile acestei machete; 1. Macroreteniile sunt contraindicate (fig.7,36.). 2. Suprafaa machetei va fi ct mai neted, fr denivelri i rugoziti. 3. Grosimea viitorului schelet metalic va fi de aproximativ 0,3 mm (aliajele extradure pot avea o grosime i de 0,2 mm) i va trebui s asigure un spaiu uniform componentei ceramice, de 1-1,2 mm, pentru a nu apare tensiuni n grosimea acesteia i pentru ca aliajul s nu transpar. Grosimea minim a placajului este de0,7mm. 4. Reteniile care rezult dm morfologia scheletului metalic sunt contraindicate (fg. 7.36.), tranziia de la metal la ceramic trebuie s se fac prin suprafee line, convexe, iar limita metal-placaj n unghi de 90. 5. Pentru a asigura o grosime suficient masei ceramice, limita marginal metal-ceramic se face m unghiuri de 90 i nu ascuite ca la CMMP. Astfel, se previn fisurile, fracturile i desprinderile masei ceramice de pe scheletul metahc (fig. 7.36.). 6. Machetele coroanelor care se aplic pe dinii frontali nu au margine incizal, aceasta va consta doar din masa ceramic. 7. ntre forma bontului dentar i morfologia machetei exist o strns interdependen. 8. Pentru a mri gradul de transluciditate, masele ceramice conin foarte puin sau nu conin deloc caolin. Astfel, porelanul dentar se comport mai mult ca o sticl dect ca un porelan adevrat. Sticla rezist foarte bine la compresiune i foarte puin la traciune. n consecin prin desigrT-ul capei sau scheletului Fig. 7.36. Machetarea diferit metalic trebuie s asigurm un suport eficient placajului ceramic n ascheletului metalic al CMC fa de cel zona ocluzal, incizal i a unghiurilor meziale i distale.
al CMMP

247

Apar mai multe situaii: Prag circular de 1,3-1,5 mm lime, care circumscrie bontul dentar. Este preparaia uzual care permite o placare total a scheletului metalic. Sacrificiul de esuturi dure este mare i de obicei se impune devitalizarea, ceea ce reduce valoarea mecanic a bontului (fig. 7.37. a). Prag n zona vestibular i terminaie n muchie de cuit n zona oral, Sacrificiile de esuturi - oral - sunt minime, dar apar dezavantajele preparaiilor tangeniale (fig. 7.37. b). Prag vestibular i n chanfrein oral (fig. 7.37. c).

Fig. 7.37. Interrelaii bont/machet n elaborarea unei CMMC: a. prag circular; b. preparaie mixt (V - prag, 0 - tangenial); c. preparaie mixt (V - prag i 0 - chantrein).

Chanfrein circular (fig. 7.38.). Este preparaia ideal att dm punct de vedere al sacrificiilor dc ^esuturi dure ct i al adaptrii marginale a CMMC. Dac nu se reuete modelarea unei margini metalice subiri, din motive de rezisten (fig. 7.38.) macheta componentei metalice se va modela mai gros n aceast zon (fig. 7.38.), putnd fi mascat de parodoniul de nveli.

Fig. 7.38. Interrelaii bont (cu terminaie n chanfrein) - macheta unei CMMC: a. cu margine metalic foarte subire n zona vestibular; b. cu margine metalic mai groas pentru asigurarea unei rezistene mai mari; c. posibilitatea ca gingia s mascheze aceast coleret marginal mai groas.

Cnd nu se reuete o preparaie cu prag sau n chanfrein se poate ncerca o preparaie circular n muchie de cuit sau tangenial (fig. 7.39.). n fig. 7.39. a este ilustrat o modelare greit a machetei, deoarece pentru tehnicile de ardere tradiionale, masa ceramic nu se poate adapta perfect pe bont, la nivel cervical. n plus, sub aciunea componentelor orizonale ale forelor ocluzale pot apare la acest nivel fisuri sau chiar fracturi.

248

9. Componenta metalic nu va ajunge niciodat pn la marginea incizal, respectiv marginea vestibular a suprafeei ocluzale (fig. 7.39. b i 7.41. a), deoarece aceasta va transpare prin masa ceramic, cu efecte fzionomice negative consecutive. 10. n general, ca i la CMMP, componenta metalic va reconstitui toate zonele funcionale ale coroanei: suprafee ocluzale, proximale i uneori, din mai multe raiuni, i suprafeele orale. 11. Exist posibilitatea acoperirii (placrii) suprafeei orale m zona frontal, dar trebuie inut cont de cteva situaii, n special asigurarea unei zone de 3 mm de aliaj neplacat, care s asigure un suport suficient masei ceramice. Plasarea jonciunii metaloceramice n zona stopului ocluzal va avea drept consecin fracturarea marginn incizale a componentei ceramice (fig. 7.40. a). La gmpul frontal superior jonciunea se va situa la 2,5 mm spre cervical sau incizal fa de stopul ocluzal, n situaia unei ocluzii psalidodonte (fg. 7.40. b i c).' Fig. 7.39. Preparaia tangenial sau n muchie de La canin, dac exist protecie canin (ghidaj cuit (indicat mai rar la CMMC) atrage dup sine o mortologie aparte a machetei: a) ceramica canin, cuspid protected occlusion) i la incisivi, m cervicala nesusinuta de sehelstlll metralie; situaia unei ocluzii adnci, se prefer o suprafa oral plasarea incnrecta ajonciiinii la nivel incizal b) complet metalic. Un studiu efectuat de Jacobi i colab. componenta metalic formeaz o coleret relev c abrazia ceramicii glazurate la nivelul dinilor marginal protcjnd vestibular masa ceramica. antagoniti este de 40 de ori mai mare dect a aliajelor nobile (69).

Fig 7.40. Plasareajonciunii metalo-ceramice n funcie de topografia stopului ocluzal a) Coincidenajonciunii cu zona receptoare poate genera fracturarea masei ceramice incizale;b) Jonciunea situat spre incizal; c) Jonciunea localizat spre cervical.

12. In zona lateral (de sprijin) faa ocluzal se va acoperi cu ceramic doar atunci cnd sunt satisfcute urmtoarele condiii: Ocluzia s fie normal.

249

Existena unui spaiu interocluzal de celputin 1,4 mm. Componenta metalic s poat fi inserat pe bontul dentar far a ntmpina o rezisten deosebit. Stopurile ocluzale s poat fi reproduse foarte exact. Atunci cnd suprafaa ocluzal este metalic, jonciunea va fi plasat cu 2,5 mm ctre vestibular fa de stopul ocluzal primar, cuspizii vestibulari ai dinilor laterali inferiori (fig. 7.41. a). La o suprafa ocluzal total ceramic jonciunea se deplaseaz pe faa oral la 2,5 mm de marginea ocluzal a acestei fee (fig. 7.41.b). 13. Indiferent de forma bontului dentar, macheta componentei metalice trebuie s asigure o grosime uniform masei ceramice (fig.7.42.). Macheta scheletului metalic se poate obine i prin modelarea cerii pe o cap dm mase plastice termoformate. Tehnica are o tradiie de aproape 25 de ani, fiind indicat ca mijloc de antrenament pentru tinerii tehnicieni sau m laboratoare mici cu volum redus de lucru. Folia de plastic se aplic intim pe bontul mobil (prin termoformare) dup care se acoper m totalitate cu cear modelat corespunztor viitoarei coroane (fg. 7.43. a). Ulterior se elibereaz de cear zonele care vor fi placate cu ceramic (fig. 7.43. b). Avantajul major al tehnicii const m obinerea unei grosimi uniforme a scheletului metalic i reducerea riscului de deformare a machetei m momentul ndeprtrii de pe bontul mobil.

Fig. 7.41. Pasibiliti dsjonciuns aliaj-eeramic n zona de gprijin' a) de obicei se prefer suprafeele ocluzale i orale metalicy, b) uneori ceramica poate fi extins ocluzal i oral

Fig. 7.42. CMMC - seciune V-0. Componenta metalic compenseaz neregularitile bontului dentar, iar componenta ceramic are o grosime uniform.

Fig. 7.43. a-Acoperirea capei termoformate cu cear pn la obinerea formei viitoarei reconstituiri metalo-ceramice (150). b- ndeprtarea cerii cu ajutorul instrumentului P. K. Thomas Nr.4 din zonele care vor fi placate cu ceramic (150).

250

7.2.4.7.2.1. Tehnica Inzoma


Tehnica INZOMA este un procedeu pus la punct de firma IVOCLAR i se bazeaz pe principiul enunat de Shore: ceramica atinge valori maxime ale rezistenei mecanice, dac se arde pe un substrat mctalic cu suprafcc concave. Tehnica INZOMA este prezentat m cadrul capitolului 8.4.6. Dezavantajul major al acestei tehnici const n pericolul migrrii incluziumlor de aer la suprafaa placajului ceramic n cazul cnd nu sa efectuat o condensare sufcient a pastei ceramice m interiorul scheletului metalic. Pentru a evita acest fenomen nedorit este indicat sinterizarea acestei mase ceramice nainte de arderea stratului opac.

7.2.4.7.2.2. Sistemul Probond


Sistemul PROBOND a fost pus la punct de firma RENFERT (1989), componenta metalic a CMMC constnd dintr-o plas care acoper bontul m totalitate i care nlocuiete capa clasic. Fa de componenta metalic tradiional, sistemul asigur o economie de aliaje nobile ntre 40 i 60% (vezi capitolul 8).

7.2.4.8. REALIZAREA PRIN TURNARE A COMPONENTEI METALICE A COROANELOR MIXTE METALO-POLIMERICE


n elaborarea protezelor pariale fixe se utilizeaz de peste un secol diferite aliaje. Aliajele clasice cu un coninut mare de aur au deinut mult timp hegemonia n elaborarea acestor piese protetice. Debutul perioadei aliajelor nobile a fost marcat de Philbrook prin 1897. La scurt timp (n 1907), Taggart a pus bazele stiinifice ale tumrii lor de precizie. Numrul mare al aliajelor care exist i se comercializeaz la ora actual a necesitat elaborarea unor clasifcri riguroase, unanim acceptate. Redm n continuare clasifcarea prezentat de Siebert ntr-o monografie consacrat (151). Conform acestei clasificri, pentru confecionarea protezelor pariale fixe se deosebesc doar dou gmpe de aliaje, fiecare coninnd cteva subgrupe. Clasificarea a fost realizat pe baza unor testri i analize efectuate de Kollmannsperger i Helfmeier m 1983. lat aceast clasificare: A) Aliaje nobile - cu un coninut crescut de aur; - cu un coninut redus de aur; - pe baz de argint-paladiu; - pe baz de paladiu (paladiu-argint i paladiu-cupm). B) Aliaje nenobile (fr coninut de metale nobile) - pe baz de nichel-crom; - pe baz de cobalt-crom; - pe baz de fer;
- pe baz de titan.

251
Dintre aliajele nenobile folosite m protezarea conjunct, la loc de frunte se afl cele pe baz de

Ni-Cr (vezi subcap 7.2.6.) aliajele titanului (vezi subcapitolul 7.2.4.12.6.3.) care au trecut de etapa de cercetare.

7.2.4.9. PRINCIPIILE CLASICE DE CONDIIONARE A SUPRAFEELOR METALICE LA COROANELE MIXTE METALO-POLIMEMCE


n tehnologiile devenite clasice" din ultimele decenii, scheletul metalic al unei CMMP, odat tumat, este prelucrat i pregtit pentru ndesarea unei mase acrilice termopolimenzabile (dup o machetare prealabil). Scheletul metalic prevzut cu macroretenh este sablat, apoi acoperit cu un lac opacizant, care are menirea s mascheze transparena aliajului, dup care se aplic m tipar masa acnlic, de obicei cu polimerizare liniar. Aceasta nu se leag" de componenta metalic dect mecanic i mcidecum fizicochimic. n urm cu aproximativ dou decenii au fost lansate tehnicile de modelare liber, direct, a unor mase acrilice modeme (Biodent K+B, Palaferm, Ivoclar etc.) direct pe scheletul metalic, polimerizarea efectundu-se cu ajutorul unei aparaturi speciale, gen miniautoclave, la 120 C, sub o presiune de aproximativ 6 atm., timp de 30-40 min. Materialele mai sus amintite, n esen tot RA, dar cu structuri modificate, se depun pe suprafeele vestibulare ale scheletului metalic, strat cu strat, urmrind obinerea unQr efecte cromatice optime. Aceast tehnic a reprezentat un pas nainte deoarece a eliminat fazele: de machetare i ambalare. Tehnologiile actuale pretind, pe lng prezena microreteniilor, o serie de tehnologii suplimentare, obligatorii pentru asigurarea legrii chimice a RDC. Aceste materiale au ptmns i m laboratoarele de tehnic dentar i implicit n tehnologia CM. Pentm asigurarea unei legturi chimice a componentei fizionomice la scheletul metalic, suprafaa acestuia trebuie pregatit ntr-un anumit mod, n funcie de natura chimic a materialului fizionomic, precum i m funcie de aliajul utilizat. In general, macroreteniilor realizate deja m etapa de machetare, li se adaug retenii obinute prin sablare sau gravaj acid, dup care scheletul metalic este supus unor operaii diferite cum ar fi oxidarea, silanizarea, metalizarea, cositorirea, ceramizarea sau. arderea unor silicai. Amnunte despre aceste procedee se pot obine n monografia Coroana Mixt" (10 i 11).

7.2.4.10. TEHNICI MODERNE DE CONDIIONARE A COMPONENTEI METALICE LA COROANELE MIXTE METALO-POLIMERICE

Vom parcurge pe scurt cteva tehnici de actualitate pentru realizarea unor legturi durabile la interfaa aliaj-polimer m cadrul coroanelor i corpurilor de punte mixte, metalo-plastice.

252

Tehnica Silicoater n prezent exist dou variante SILICOATER (Kulzer)-procedeul vechi, i SILICOATER MDcare include i un cuptor m care se oxideaz suprafeele ce urmeaz a fi placate. Tehnica Silicoater (KULZER) se bazeaz pe posibilitatea realizrii unui strat silico-orgmic la suprafaa sablat m prcalabil a scheletului metalic. Acest strat (SiOx-C), uor poros, depus prin piroliz, se leag de componenta metalic printr-o legtur extrem de stabil chiar m mediu umed, aspect foarte important pentru condiiile din cavitatea bucal. Peste acest strat se aplic un silan compatibil cu polimerul utilizat pentru placarea coroanei. Existena unor resturi organice asigur stratului de SiOx-C un grad de elasticitate, ce poate compensa contracia opaquer-ului respectiv a RDC de placaj (fig. 7.44.).

Fig. 7.44. Reacii chimice din tehnica SILICOATER

Avantaje i dezavantaje Tehnicile Silicoater i Silicoater MD prezint o serie de avantaje att pentru pacient ct i pentm echipa medic-tehnician dentar. Aceste tehnici asigur: . cu.. o legtur rezistent aliaj-polimer, durabil n timp, far instalarea dehiscenelor, fisurilor, fracturilor i pierderii faetelor, datorit existenei legturilor ionice, forelor Van der Waals; formarea punilor de oxigen este foarte rar; posibilitatea utilizrii unei game largi de aliaje, att nobile ct i nenobile; un efect fzionomic optim i datorit faptului c aliajul nu transpare, chiar la o grosime mai redus a componentei fzionomice; stabilitate cromatic n timp; indicaii lrgite privind coroanele mixte, telescopate, corpurile de punte mixte, protezele scheletate, punile adezive etc.;

253

retenie minim de plac dentar datorit calitii i structurii materiatelor componentei fizionomice; efectele fizionomice sunt durabile m timp. n cadrul Disciplinei de Tehnologie a Protezelor Dentare din cadrul UMF Timioara, se lucreaz cu ambele tehnici - att cu SILICOATER ct i cu SILICOATER MD, nc din anul 1995. Cu toate acestea de-a lungul a 6 ani, am constatat i unele dezavantaje: - Tehnica este greoaie, necesitnd un timp suplimentar de lucru. - Manoperele sunt pretenioase, orice abatere de la protocolul de lucru putnd compromite calitatea stratului adeziv. Stratul de silicat organic nu este vizibil cu ochiul liber (cel mai important motiv pentru marginalizarea din pcate a procedeului de ctre muli tehnicieni dentari). Singura posibilitate de a verifica existena stratului silicatic este proba apei: pictura de ap nu umecteaz suprafaa silicatic, putemic hidrofbb, scurgnduse sub fbrm de pcrlc de pc suprafaa schcletului metalic. Tehnica Rocatec Tehnica ROCATEC, lansat de firma ESPE, a aprut ca p rcplic la tehnica SILICOATER a firmei KULZER Principiul metodei se bazeaz pe realizarea unor legturi micro-mecanice i chimice ntre suprafaa metalic i rina diacrilic compozit prin intermediul unui strat silanizat de sticl ceramizat. ROCATEC prezint o serie de avantaje fa de SILICOATER: tehnica este mai simpl; stratul de sticl ceramizat este decelabil macroscopic; procedeul se desfaoar la temperatura camerei; preul de cost este relativ mai sczut. ProcedeulOVS Sistemul OVS (Opaker-Verbund-System) a fost propus i realizat de firma DeTreyDentsply. Scopul elaborrii a fost optimizarea legturii dintre aliaje nobile i polimeri, unul dintre avantajele sale majore fiind simplitatea de aplicare. Spre deosebire de alte sisteme, necesit realizarea de macroretenii. Principiul metodei se bazeaz pe asigurarea unei legturi micromecanice i chimice ntre aliaj i polimer prin intermediul unui strat de oxid de staniu. n cadrul procedeului OVS morfologia mbinrii aliaj-polimer are urmtoarea dispunere: aliaj sablat, oxid de staniu, silan, RDC. Aceast mbinare mpiedic apariia dehiscenelor, respectiv a desprinderilor componentelor fizionomice, care se formeaz la mbinrile convenionale aliaj-polimer datorit unor degradri structurale i cromatice ale polimerilor. Sistemul OVS, ca i alte procedee modeme din aceeai familie" are indicaii largi: CM, corpuri de punte mixte, restaurri protetice adezive, atele de imobilizare, proteze scheletate etc. Sistemele Sebond MKV, 4-Meta i Resin-Bonding-System n afar de tehnicile SILICOATER, SILICOATER-MD i metoda ROCATEC, care apeleaz la silani ca ageni de cuplare, au fost lansate recent tehnici care se bazeaz pe apariia altor rini adezive: SEBOND MKV, 4-META i RBS. Aceste procedee necesit, de asemenea, o suprafa metalic oxidat la care polimerii ader prin intermediul unor puni de hidrogen, diferite de punile de oxigen realizate de silani cu stratul de silicai sau ceramic (fig 7.45). 254

Sistemul SEBOND MKV al firmei SCHUTZ-DENTAL utilizeaz rina perfluoralchil-metacrilat. Prin gruparea carboxil, aceasta formeaz puni de hidrogen cu straturile de oxihidrat de la suprafaa aliajului, iar gruprile hidrofobe resping apa, rcspectiv fluidul bucal. Sistemul este indicat pentm toate tipurilede aliaje dentare, pentru orice rin K + B pe haz de acrilai sau metacrilai. Firma SchutzDental a elaborat o rin K + B, ELCEBOND CCV, care se poate utiliza mpreun cu Fig.7.45 Puni de oxigen i puni de hidrogen Sistemul SEBOND MKV. ELCEBOND. Este 0 RDC a) legtur SiOSi cu puntea de oxigen Sistemul 4-META a fost propus de Tanaka n rezistent la reaciile de hidroliz 1981 i utilizeaz drept agent de cuplare metacriloiloxietil b) formarea punilor de hidrogen ntre iin trimelitanhidrida, care prezint o gmpare terminal radical carboxil i stratul ds oxihidrat <js ps hidrofob - metacrilul i o gmpare hidrofob - anhidratul. suprataa metalic Gruprile metacril terminale resping apa prevenind astfel percolarea fluidului bucal, colorarea i desprinderea m final a componentei fizionomice de pe aliaj. Ele particip la demlarea reaciilor de adiie tot prin intermediul gmprilor terminale metacril din opaquer i din RDC. Tanaka i colaboratorii, folosind retenii sferice cu diametru de 200 |Lim, au obinut rezultate satisfactoare din punct de vedere al reteniei polimerului la aliaj i a vizibilitii marginale minime. Tanaka a sugerat un tratament termic al opaquer-ului (adeziv) ce conine monomerul 4META. Brazilay a ncercat un tratament propriu, folosind rina 4-META/MMA-TBB fotopolimerizabil ca legtur ntre rin compozit i aliaje. Matsumura i Nakabayashi descriu un tratament propriu cu rin opaquer 4META/MMA-TBB, ce conine dioxid de titan i un adeziv - monomeml 4-META. Opaquer-ul a fost placat pe suprafaa unui aliaj de Co-Cr cu coninut crescut m crom. Totui, aceast rin nu realizeaz o legtur suficient ntre rinile compozite i aliajele nobile. Resin-Bonding System (RBS) elaborat de firma ISODENT se utilizeaz de muli ani m Germania i alte 14 ri cu rezultate mulumitoare. El a aprut ca o replic simpl i ieftin la procedeele SIEICOATER, ROCATEC, OVS etc. care necesit dotri speciale de aparatur, deci eforturi fmanciare considerabile. Sistemul RBS, care utilizeaz un cianoacrilat, mbuntete legarea suprafeelor metalice de majoritatea rinilor acrilice i diacrilice termo- sau fotopolimerizabile. RBS se prezint m sistem bicomponent, lichid/pulbere. Eichidul este un etil cianoacrilat stabilizat, iar pulberea conine anhidride, stearai metalici i diferii sulfai. Testul lui Schwickerath certific rezistena legturii aliaj-polimer la o for de ncovoiere a componentei metalice mai mare de 300 [im, RBS formnd un strat elastic care amortizeaz variaiile dimensionale ale celor dou materiale. Sistemul Siloc Pentru a compensa defcienele sistemului de legtura Kevloc utilizat ndeosebi la placarea scheletului metalic cu polisticl i care prezint ca dezavantaj faptul c odat cu

255

creterea temperaturii scade vizibil rezistena adeziunii placajului l scheletul metalic, recent firma HERAEUS-KULZER a elaborat un nou sistem de legtur metal-polimer. Sistemul de legtur Siloc asigur o legtur chimic i micromecanic ntre materialul de placare polimeric (Artglass, Dentacolor) i scheletul metalic. Tehnica Siloc a fost creat pentm a realiza un strat intermediar care s acopere scheletul metalic i care s creasc rezistena legturii dintre materialul de placare i aliaj. Temperatura necesar activrii stratului de legtur este generat de iradierea indirect a cldurii n camera de activare a instalaiei Siloc.

7.2.4.11. CONFECIONAREA COMPONENTEI FIZIONOMICE LA COROANELE MIXTE METALO-POLIMERICE


Timp de patru decenii, ncepnd cu anii '50, m caseta vestibular" a componentei metalice prelucrate, se macheta din cear viitoarea component fizionomic. Urma ambalarea, de obicei orizontal, apoi locul cerii era luat de o past acrilic termopolimerizabil. Alteori, n aceast caset se adapta i se fixa ulterior o faet polimeric prefabricat. Astzi, aceast tehnologie devenit clasic, poate fi socotit pe drept cuvnt perimat, deoarece prezint mai multe dezavantaje: tehnic laborioas, rezisten mecanic redus la interfa i aspect cromatic discutabil. Imediat dup ce prima perioad (optimist") de existen a RA s-a ncheiat, carenele acestor materiale au fost rnd pe rnd dezvluite. Ca rspuns a urmat o perioad de perfecionare i optimizare a proprietilor lor fizico-chimice. n prezent RA tind s fie eliminate din tehnologia CMMP i a intermediarilor metalo-polimerici, m locul lor insinundu-se RDC, mult superioare din toate punctele de vedere. RDC au provocat mutaii semnificative m tehnologia CMMP, reactualiznd derby-ul acestora cu CMMC. Graie progreselor chimiei polimerilor n general i a celor realizate n studiul fenomenelor la interfaa a dou materiale heterogene, este posibil ca tot ceea ce socotim m prezent tehnic de vrf' i material deosebit de valoros" s devin m scurt timp clasic sau depit. Pn atunci s urmrim m dinamic posibilitile de confecionare a componenteloi fizionomice la CMMP.

7.2.4.11.1. TEHNICA CLASICA


Tehnica clasic utilizeaz o rin acrilic termopolimerizabil, care se leag la substratu metalic doar prin retenii de tip macromecanic. Polimetilmetacnlatul (PMMA) este o rim nearjat (nencrcat, coninnd doar faza continu) cu polimerizare liniar. Proprietile RA sunt departe de cele necesare unui material ideal de placare. Ele nu aden la suprafeele metalice dect prin intermediul macroreteniilor. Rinile acrilice au un coeficien mare de contracie liniar la polimerizare care se cifreaz la 0,53%, n structura lor putndu-s< evidenia o serie de poroziti. Unul dintre cele mai semnificative dezavantaje ale RA este coefcientul mare d( dilatare termic (aproximativ 81 x 10^/K) fa de cel al substratului metalic (aproximativ 14

256

10 6/K). Astfel, n urma unor variaii mari de temperatur apar la nivelul interfeei fore de forfecare (tangeniale). RA prezint un modul de elasticitate sczut i o rezisten mic la abrazie, nepermind meninerea stopurilor ocluzale i a DVO. Aceste rini prezint modificri volumetrice importante datorit unei absorbii mari de ap, cu efecte secundare asupra cromaticii i stabilitii lor la interfa. Monomeml n general i monomerul rezidual (nepolimerizat din rin ntrit, circa 2-5%) prezint o toxicitate crescut, ceea ce contraindic plasarea componentei acrilice m apropierea anului gingival sau a crestei edentate. Pe baza cercetrilor lui Masuhara, a apmt rina acrilic PALAKAV (KULZER), ultcrior lansndu-se pe pia tipuri similare cum ar fi ORTHOMITE ADHESIVE (ROCKY MOUNTAIN DENTAL PRODUCTS, SUA). Seturile comerciale conineau monomer MMA, polimer PMMA, catalizator tri-n-butil-bor (41^9)38 i un agent de cuplare 3-metacriloiloxipropil-1-trimetoxisilan. Principalu noutate n aceste sisteme sunt compuii tri-n-alchilbor care nlocuiesc peroxizii organici (de obicei peroxidul de benzoil) utilizai la iniierea polimerizrii radicalice a MM. Dei tipurile mai noi de RA sunt mult superioare primelor produse din anii 1950-1960, performanele lor au fost depite de RDC,

7.2.4.11.2. TEHNICA MODERNA


Prezentul subcapitol trateaz exclusiv etapa de aplicare a rmilor diacrilice compozite, <?onsecutiv depunerii stratului reactiv de silani sau de ali adezivi (coupling sau bonding agents). Tehnica modem de confecionare a componentelor fizionomice ale CMMP utilizeaz cu predilecie RDC. Din rndul lor s-a desprins o gmp cu destinaie aparte laboratorul de tehnic dentar. Dintre acestea prezentm sub form de tabel (tabelul 7.9) cteva produse concepute pentru placarea coroanelor i protezelor pariale fixe metaloceramice. Caracteristic pentru sistemele actuale de placare (pe baz de RDC.) este depunerea rinii pe scheletul metalic condiionat, n straturi succesive prin modelaj direct (flg. 7.46.). Modelajul este liber, fiind eliminat complet etapa de machetare a componentei fizionomice. Pe parcursul modelajului, straturile de RDC. sufer de obicei o prepolimerizare, la sfrit se realizeaz polimerizaf-ea final la parametri superiori, n incinte specifice fiecrui sistem m parte. Cele mai rspndite sisteme la ora actual sunt cele printr-o coroan fotopolimerizabile care combin lumina albastr (X=460 Fig. 7.46. Seciune V-0l.-RDC opac (foto mixt metalo-polimeric: nm.)-contmu sau stroboscopic- cu presiune i/sau vid. Cu sau termopolimerizabil); 2,-Schelet metalic toate acestea, densitatea i gradul de polimerizare fnal a din aliaje nobile sau nenobile, sablat i rinilor termo-baropolimerizabile sunt superioare prevzut cu macroretenii suplimentare; 3.RDC pentrii smal; 4.-RDC pentru zona rinilor fotopolimerizabile. Tehnica de lucru pentru o gam incizal; 5.-RDC pentru dentin; 6.-RDC larg de produse oferite pe pia la ora actual este redat pe pentru zona coletului; larg m monografia Coroana mixt" (10 i 11).

Clasa de RDC dup Lutz i Philips

Anul lansrii

polomerizare Regim de

Nr, Crt

257

3M 2100

3M

1996

ARTGLA88 (iniial 'POLYGLASS)

HERAEUS KULZER

'1995

RDC Orice surs microumplutur Foto foto cu heterogen cu =400-500 particule nm. prepolimerizate n sfere Fotp UniXS RDCicroumplutur
Stroboscop de 1200W TEK-LITE Foto (foto) Termo HP i Baro (baro) (N2) Foto MPa 2000 m omogen cu particule de sticl

84,5%

anorganic Componenta
76% (de volum) .74% 74,2% 79% 78%, 80% 50% (de volum) 53% (de volum) 80 44,3

0,01-3,5 medie 0,6


medie 0,7

BELLE-GLASS

BELLE DE St 1996 CLAIRE CENDRES et METAUX JENERIC/ PENTRON 1996

RDC microumplutur cu particule de sticl cnpK-Ui-^ microhibrid RDC microhibrid

medie 0,6

4 5

COLOMBUS CONQUEST CRYSTAL

1995

Foto

CURE-LITE

BRILLIANT DI500

COLTENE

lansat 1989 modificat 1995 1993

Foto

COLTO-LUX50 DI500 DIAMOND Light VLC

RDC microhibrid RDC microhibrid RDC microomogen

0,04-2,8 medie0,5 sub 1

DIAMOND CROWN GLASSCOMPOSITE DENTINE (CRISTAL PA8TE) ' SINFONY

DRN

Foto

MAJOR

1996 (1990) 1996

Baro Tenno

MINI 200, yisio LFAVISIO BETAVARIO

ESPE Foto

9 10 SOLIDEX SHQTU 1991

RDC microhibrid cu particule prepolimerizate i mcinate

0,5-0,7

Foto

SOLIDI-Ll'l'E Ex. RDC microhibrid TARGIS QUICK

11

TARGIS

IVOCLAR

1996

Foto TARGIS POWER m cu ^350470 nm. i putere 400W

CEROMER

12

ZETA

VITA

1995

Foto

KULmicrohibrid

Dimensiunea (m) particulelor


0,03-1

Productor

Denumire comercial

Aparatura aferent

258
Tabelul 7.9. (continuare) Cteva RDC utilizate n confecionarea coroanelor i protezelor pariale fixe mixte metalo-polimerice

Componenta organic

Absorbie de ap (%)

Rezisten la compresiune

dentar Densitate comparativ cu ceramica

Rezisten la

(Mpa)

BIS-GMA TEGDMA

334*1012de particule / g toate sferice

23,4ug/mm3 dupa ISO 4049

430

ncovoiere(Mp a)

160

78,3 superior (BARCOL) compozitului 3M2100 lansatn 1992 40&

matrice pe baz de metilmetacrilat dimetacrilat alifatic metandimetacrilat BIS-GMA BIS-GMA UDMA POLICARBONAT DIMETACRILAT BIS-GMA PEX (Phenolic Epoxy Monomer) UDMA

22ug/mm3

110

413

142-

4 5

350

155 | 144 775 85,5

0,012g/cm3

360

130

0,25

552

231

BIS-GMA TEGDMA

15^im/mm3 la 7 zile

400

105.

10

11 12

25% copolimeri de rini multifuncionale 22% rini CEROMER, BISGMA, UDMA Decandiol i trietilenglicol dimetacrilat UDMA i derivai metacrilici

'J '. ' ' 422 75 422

(Kg/mm)

760

110

160

160 conform normelor 117

775

259

Gradul de polimerizare

Nr. crt.

Duritate Vickers

n afar de RDC se mai utilizeaz pentru placare i rinile policarbonate, polisticlele i mai recent ceromerii. 7.2.4.11.2.1. Rini policarbonate Pohcarbonatele (fig. 7.47) sau oligocarbonatele sunt polimeri semicristalini care prezint numeroase avantaje fa de rinile sintetice aflate pe pia la ora actual: rini metacrilice, pe baz de Bis-GMA, epiminice sau uretanice. Aceste avantaje ar fi: rezistena la oc - de 9 ori mai mare dect la compozitele amorfe - rezult o rezisten mai bun la fractur; un coeficient de alungire de 60% fa de 2% - prezint o alungire excelent, deci o rezisten crescut la oboseal;

coeficient de dilatare termic sczut;


absorbie sczut de ap; biocompatibilitate foarte bun; stabilitate cromatic; adeziune bun la aliaje, ceramic etc. Policarbonatele sunt utilizate dem de mai t* muli ani n industria dentar, la realizarea brackets-urilor i a coroanelor provizorii 11 prefabricate, comportamentul lor optim n mediulbucal nefiind contestat.n general, policarbonatele fac parte dincadrul polimerilor care sunt prelucrai prin termoformare, injectare sau comprimare cu aer fierbinte. Policarbonat dimetacrilaii sau

Fig 7 47 Formuia chimic a poiicarbonatdor

PCDMA, reprezint o vamnt m stare fluid care poate polimeriza m diferite mduri' termopolimerizare, chemopolimerizare sau fotopolimerizare. Proprietile elastice ale stmcturii semicristaline a PCDMA elibereaz, n mare parte, tensiuni antagoniste, care se compenseaz. Prin amestecarea particulelor mlcrohibride (0,01 3 Hm) de sticl bariu borsilicatic cu PCDMA a adus la realizarea compozitului Conquest C7B, un material estetic i ocluzo-funcional. Rezistena la ncovoiere a acestui material este vizibil mai bun dect a ceramicii i sistemele metalo-ceramice, find de 1-A ori mai crescut dect a altor compozite. Umplutura din ceramic sticloas reprezint 78% din masa total a compozitului Conquest C/B. Legturile care se formeaz ntre bor, siliciu i bariu permit obinerea unei ceramici -bariu-borsilicat (BaOB203Si02), care se .remarc prm stabilitatea chimic deosebit, biocompatibilitate i radiotransparen. Indicaii Studiile efectuate de ctre Gracis, Nicholls, Chalumnik i Youdelis, la Universitatea din Washington au demonstrat c Conquest C/B este indicat ndeosebi la realizarea suprastructurilor pe implante, deoarece placajul din acest compozit reduce ocul transmis infrastructurii i respectiv substratului osos cu 53-57% fa de placajul ceramic i cu 45-49% fa de aliajele nobile.

260

Conquest C/B este indicat, de asemenea, la realizarea CM, inlay-urilor i onlay-urilor care necesit o adaptare marginal crescut (25 p-m), prezentnd o prelucrabilitate uoar i o rezisten la abrazie comparabil cu cea a smalului. Conquest C/B poate fi utilizat i direct n cavitatea bucal - obturaii estetice frontale i posterioare, restaurri de bonturi, precum i repararea i reoptimizarea unor defecte ale unor placaje. Anderson, printr-un studiu statistic, a demonstrat c rata fracturilor placajelor din Conquest C/B este de 0,4%, comparabil, chiar mai scazut ca cea din domeniul metalo" ceramicii. Trebuie subliniat faptul c PCDMA ader chimic la orice aliaj i de titan, far s necesite macroretenii sau tratamente speciale de suprafa ale scheletului metalic.

7.2.4.11.2.2. Polisticlele
Mai recent introduse pe piaa materialelor utilizate n stomatologie, polisticlele (sticlele polimerice), prin multiplele lor avantaje, cw^resc o poziie din ee m ce mai bun. Din aceast categorie

Fig. 7.48. Efectul modulului de elasticitate asupra transmiteni forelor eXpenena noastra nu in ZOna de SpriJin); dinte-os i implant-os

ocluzale la interfata-

face parte i Artglass-ul; un material fotopolimerizabil bazat pc: tehnologia Microglass, cu rczisten i duritate crescut, care confer noi standarde calitative penmi CM, proteze partiale fixe i restaurri integral estetice. Scopul elaborrii Artglass-ului a fost crearea unei noi clase de materiale dentare care s ating performanele ceramicii dentare, dar care s nu prezinte rigiditatea si duritatea nefiziologic" a acesteia. Compoziia RDC clasice" a fost modificat i mbuntit, rezultnd n final o sticl polimeric (o polisticl). Dintre proprietile fzice ale polisticlelor amintim pe cele mecanice, cum ar fi duritatea Vickers, rezistena la abrazie, la fractur i la mpere, modulul de elasticitate, precum i rezistena legturii aliajpolisticl. Tot dintre proprietile fzice fac parte i cele optice, cele mai importante fnnd cromatica i transluciditatea. Rezistena la fractur a Artglass-ului se situeaz n juml valorii dc 1,9 Mpa, m timp ee compozitele i ceramica au 0,8 Mpa. Rezistena la rupere a Artglass-ului (120 10 MPa) este de trci ori mai mare dect cea a dentinei (^ 40 MPa). Modulul de elasticitate redus al Artglass-ului permite acestuia absorbia cnergiei generate m cursul masticaiei (solicitarea fiziologic fiind de 150350 N), n timp ce ceramica dentar, cu un modul de elasticitate mare, transmite aproape integral fora masticatorie la interfaa dinte-os sau implant-os (fig. 7.48). Artglass este indicat att pentru restaurri fixe o^t i mobilizabile. Dintre restaurrile fixe enumerm: - proteze unidentare (dup

261

- proteze pariale fixe clasice reduse; - restaurri adezive; - suprastructuri protetice pe implante (pentru provizorat de lung durat); - faete, inlay-uri, onlay-uri; - coroane pariale. Placarea cu Belle Glass HP Sistemul Belle Glass HP, produs de firma BELLE de St. Claire din febmarie 1996, est( singura polisticl (respectiv material compozit), termopolimerizabil sub presiune de azot Produsul are o rezisten la ncovoiere de 142 MPa i o rezisten la compresiune de 442 MP( (smal) respectiv 413 MPa (dentin). Modulul de elasticitate de 13100 MPa, iar cel d( compresiune are o valoare de 4084 MPa. Compoziia materialului pentru smal prezint o component organic format dintr-ui amestec de dimetacnlat alifatic cu UDMA i o component anorganic reprezentat de sticl d< Pyrex m 74% procente de mas. Materialul pentru dentin prezint componenta organic pe baz de BIS-GMA componenta anorganic pe baz de sticl de bariu m 78,4% procente de mas. Dimensiune; medie a particulelor este de 0,6 ^im. Adezhmea la substratul metalic se obine n urmtoarele etape' - sablare cu oxid de alummiu 150 |Lim la o prcsiime de 5 bari - splare i aplicarea imediat de Metal Primer. Straturile de opaquer, dentin i colet se fotopolimerizeaz cu lampa TEKLITE (bcc d( tungsten cu o putere de 9000mW/cm2). Stratul de smal se termopolimerizeaz n aparatul HP li o temperatur de 135C i o presiune de 4 bari cu azot (N^). Absena oxigenului n timpu polimerizrii fnale elimin incluziunile de aer care deviaz lumina incident. Se obine astfel ui placaj opalescent cu o transparen accentuat, imitnd smalul natural. Cuptoml HP asigur ui grad de polimerizare de 98,5%. Belle Glass HP este ideal pentru toate tipurile de restaurri fixe, de exemplu: incmstaii coroane jacket, faete, placari de schelete metalice pentru proteze mixte, coroane i restauri implanto-purtate, proteze pariale fixe provizorii de lung durat - caz m care se poate arma d fibre de pohetilen UHMWPE (Ultra High Molecular Weight Linear Polyetilen - pohetilen: ?>t ; 1 linear cu greutate molecular foarte mare). ^ - -'- ' ' an^u Fibrele de polietilen sunt comercializate sub denumirea de CONNECT. Polimerizare sub presiune permite obinerea unei suprafee extrem de dense care nu abrazeaz dini antagoniti. De asemenea se amelioreaz i unele proprieti fizice ale materialului cum ar fi rezistena la abrazie, estetica i rezistena la incovoiere, Faetele din BelleGlass pot fi reparate i direct n cavitatea bucal. Placarea cu Colombus v.. Colombus este o polisticl pus la punct de cercettorii francezi de la firma Cendres e Meteaux i este comercializat din 1995. n Frana circa 200 de laboratoare utilizeaz sistemul m mod curent. Produsul are o rezisten la ncovoiere de 155 MPa i la compresiun de 350 MPa. Modulul de ncovoiere este de 8500 MPa, iar cel de compresiune de 4084 MPc Contracia de polimerizare este de 0,12% iar abrazia cu un antagonist natural sub 8 ^im pe an. Matricea organic este format dintr-un amestec de BIS-GMA, UDMA, alco?< dimetacrilat, iniiator, pigmeni. Componenta anorganic este constituit dm sticl de bariu - 74,2% de mas i silic pirolitic 2,8% de mas.

262

Legtura chimic cu aliajul se face prin aplicarea unui strat de metal - primer peste care se aplic stratul opac. Metal-primer-ul din tms este compatibil cu toate tipurile de aliaje, nobile saunenobile. Timpul de polimerizare variaz m funcie de parametrii sursei foto utilizate. 0 fotopolimerizare rapid i de calitate se poate obine cu ajutorul aparatului MPa 2000 dotat cu un tub cu catod rece. Sistemul COLOMBUS este indicat pentru toate tipurile de coroane i restaurri implantopurtate, inlay-uri, onlay-uri. Este un material fotopolimerizabil radioopac. Asigur o stabilitate ocluzal i dimensional real. Datorit concentraiei mari de sticl de bariu prezint o stabilitate cromatic remarcabil. Reparaiile se pot face direct m cavitatea bucal cu ajutoml unui set climc disponibil pentru medicul stomatolog, Cu ajutorul acestuia se pot face i mici restaurri chair side^ adic n cabinet prin tehnica indirect, extraoral.

7.2.4.11.2.3. Ceromerii. Placarea cu Targis

Trei sute de laboratoan? utilizau m Europa, la numai 18 luni de la lansarea m 1996, noul ceromer propus de firm VOCLAR: Targis/Vectns. Este VOrba de asocierea a dou sisteme: Vectris, care permite realizarea armturii nemetalice i Targis, Cre placheaz fie armatura nemetalic, fie un schelet metalic din Cdrul unei coroane/puni mixte (tabelul nr. 10 i tabelul nr- 11). Tabelul 7.10. Compoziia celor dou materiale Targis - Vectris (% mas) Targis Dentin 9,0 4.8 9,3 46,2 18,2 11,8 0.6 <0.1 Targis incizal 8,7 4,6 9,0 72 5,0 0,6 <0,1 Vectris Single 38,6 0,5 0,1 9,7 5,5 <0,5 <0.1 45 Frame 35,2 0,4 0,1 8,8 5,0 <0,4 <0,1 50 Pontic 24,5 0,3 0,1 6,2 3,5 <0,3 <0.1 65

Bis-GMA Decandiol dimetacrilat Urctan dimtacrilat Trietiienglicol dimetacrilat Sticl de bariu Oxizi Silicc Catalizatori i stabilizatori Pigmeni Fibre de sticl

Tabelul 7.11. Procentele de mcrctur anorganic, rezistena la fractur i modulul de elasticitate pentru Targis comparativ cu alte materiale Umplutur Anorganic (%) 72 79 77 Rezistena la ncovoiere (MPa) 120 155 160 Modulul de elasticitate (MPa) 9000 8500 12000

Artglass (Kulzer) Conquest (Jeneric Pentron) Columbus (Cendres et Metaux)

Targis (Ivoclar) BelleGlass (Belle de St. Claire)

80 74

150-160 150

10000 9655

263

Caracteristicile i compoziia ceromerilor Rezistena la ncovoiere Targis: 160 MPa ( 10) i asigur o bun rezisten la fractur. Comparativ dm cteva valori pentru: compozite - 40/80 MPa, ceramic - 80 MPa i Empress -250 MPa. Modulul de elasticitate al Targis-ului este de 12000 MPa, iar al Vectrig-ului, de 16000 MPa ( 900).
Duritatea Vickers a Targis-ului este de 775 iar a dentinei de 600/700.

Gradul de abrazie este de 10 ^im/an, puin superior fa de dinii naturali, fiind un factor limitant al fenomenelor de uzur a antagonitilor. Din punct de vedere al compoziiei, Targis este format dintr-o matrice organic i o ncrctur anorganic care atinge 80% de mas, respectiv 70% de volum. Aplicarea Targis-ului pe suprafaa aliajuhii se face m straturi succesive. Fiecare strat este polimerizat timp de 10 secunde cu ajutoml lmpii de fotopolimerizat Targis Vectris. Legtura w suprafaa metalic se face prin silanizare. Macheta scheletului metalic se confecioneaz frs macroretenii, la fel ca i m cazul metalo-ceramicii. Polimerizarea final are loc timp de 25 de minute, sub aciunea combinat a luminii i cldurii, n aparatul Targis Power. Pot fi utilizate diferite aliaje, existnd chiar un aliaj nobil, elborat ck firma Williams spccial pcntru placajul cu ceromer: TARGIS Gold.

7.2.4.12. REALIZAREA COMPONENTEI METALICE A COROANELOR MIXTE METALO CERAMICE


Coroanele metaloceramice combin rezistena i acurateea aliajului tumat cu estetic; maselor ceramice. Utilizarea frecvent a CMMC m ultimii 30 de ani este rezultatul progreselo care s-au fcut n acest domenm. La ora actual se nregistreaz, n rile cu o economi' avansat;, o tendin de a indica refaeerea eu m^talo-ceramic i n situaiile cnd o restaurar protetic mai puin invaziv ar ndeplini cu succes aceleai cerine funcionale i fizionomice. L acest seng, un studiu efectuat m 1986 de Christensen la un numr de 80 de stomatologi relev c 70% dintrc aceti mdic fefacerea cu CMMC a dinilor posteriori la 70-100% din cazuri, i timp ce aceeai practicieni prefer coroane pariale sau turnate din aliaje nobile pentn premolarii sau molarii proprii! (25) Metalo-ceramica pretinde utilizarca unor aliaje spcciale, elaborate de productoi exclusiv n acest scop. In acest sens exist o compatibilitate ntre diferite aliaje i anumitc mas ceramice. Exemplificm n tabelul 7.12, compatibilitatea aliajelor elaborate de firma METALOF cu anumite mase ceramice. Pn de curnd, componenta metalic a unei CMMC se putea realiza doar prin tuman In ultimii ani s-au impus i alte procedee, dintre care amintim galvanizarea i sinterizarea. C toate c tehnicile de realizare a scheletului metalic tind s se diversifice continuu, turnare reprezint nc procedeul de elecie pentru obinerea componentei metalice a unei CMMC Scheletul metalic tumat trebuie s prezinte o grosime ct mai redus, cel puin dm considerenl

de economie tisular.

264

Tabelul7.12.
Vivodentitis x x x x x x x x x x Ceramco Creation Duceram Francer Luxor Vitan Crystar x x x x x Mase. Ceramice Biodent X X x x x x x x x x

Aliaje V-Super V-Gnathos V-44 V-Classic V-92 V-Supergold V-Delta SF V-Deltabond Cerapall 2 Ceradelta x x x x x x x x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x

Unul din aspectele importante asupra cruia revenim este acela c stopurile ocluzale nu trcbuie s se situeze niciodat pe jonciunea aliaj-ceramic, ci la o distan oarecare de aceasta (fig.7.49). Leibowitch susine c cea mai solidjonciune este varianta a3 din fig. 7.49. (97) Clasic, dup cum am mai amintit, scheletul metalic al CMMC se realiza prm turnare din aliaje nobile nenobilc i, mai rccent, din titan. Altemative nobile" de realizare a scheletelor metalice a CMMC sunt reprezentate de galvanizare, sinterizare, ambutisare i tehnici de frezare CAD/CAM, fiecare cu avantaje i dezavantaje, pe care le vom prezenta pe scurt m continuare.
Schelete metalice turnate

A) Di?i aliaj^ nobile La aceste sisteme metalo-ceramice tumate, scheletul metalic are o grosime de cel puin 0,3 mm. Deoarece metalele nobile nu oxideaz, toate aceste aliaje trebuie s conin elemente cu potenial oxidant, pentru a permite obinerea unei legturi stabile de masele ceramice care vor fi arse pe acest schelet. De curnd au fost elaborate aa-numitele sisteme lowfusing, m cadrul crora, pe un schelet metalic dintr-un aliaj cu coninut crescut m aur se vor arde mase ceramice cu temperatura joas de sintetizare. Avantajul major al acestor sisteme este reprezentat de faptul, c la o temperatur sczut de ardere a masei ceramice (650-700'^C), scheletul metalic este supus unor deformri termice minime. B) Din aliaje nenobile Din punct de vedere tehnologic, realizarea unei CMMC cu schelet metalic turnat din aliaje nenobile nu difer prea mult

Fig. 7.49. Jonciunea aliajceramica de pe faa palatinal a unui frontal superior (schema): a; zona dc fragilitate maxim. Stopul ocluz.al sc V situa la aproxiniativ 2.5 mm dc aceasta; al. Jonciune n unghi drept; a2. Jonciune n pant lin; a3. Jonciune concav.

de confecionarea unei CMMC cu schelet metalic tumat din aliaje nobile.

265 n cazul aliajelor nenobile este necesar utilizarea unei mase de ambalat cu coeficient crescut de expansiune. Pe aceste schelete metalice vor fi arse mase ceramice convenionale (temperatur de ardere 900-980C). Deoarece aliajele nenobile au un coeficient de dilatare termic mai crescut, trebuie respectate anumite particulariti n fazele de depunere i ardere a masei ceramice, pentru a evita apariia fisurilor datorate tensiunilor inteme ale scheletului metalic. Aceste fisuri pot apare i la cteva ore sau zile de la arderea masei ceramice. C) din Titan Datorit biocompatibilitii sale crescute i a preului de cost sczut, n ultimii ani, titanul a ctigat tot mai mult teren n tehnologia coroanelor i protezelor pariale fixe mixte (vezi cap. 20). n general, titanul poate fi prelucrat prin turnare, frezare i electroeroziune. Datorit reactivitii sale crescute cu oxigenul i intervalului de topire ridicat, pentru tumarea titanului sunt necesare instalaii speciale, cu mediu protejat. Masele ceramice care vor fi arse pe un schelet metalic din titan au o temperatur de sintetizare sczut i un coeficient de dilatare termic adaptat cclui al titanului, pcntru a nu apare fisuri la nivelul placajului ceramic. Schelete metalice realizate pe cale galvanic In cadrul tehnicii de galvanizare se realizeaz prin electroformare o cap de aur cu puritate crescut (vezi cap. 7.2.4.12.6.1.). Rezistena acestei cape este determinat de durata procesului de galvanizare. Aurul se depune prin galvanizare, strat cu strat, uniform pe toate suprafeele bontului pe care s-a pensulat un lac conductibil de argint, nefind posibile individualizri morfologice. Uneori, depunerea metalului m zona marginal nu poate fi controlat exact, obmndu-se o grosime mai mare dcct m rcst. Acest exces va fi ulterior redus individual, cu ajutorul instmmentarului rotativ. Coroanele galvanoCfcfmice au, m esen, o rezisten mecanic inferioar fa de CMMC clasice, dar cxpcncna clmic a artat c ofer o stabilitate suficient att m zona frontal, ct $i lateral, au un efect fizionomic i o biocompatibilitate crescut i realizeaz o nchidere marginal mai bun. Cteva sisteme de galvanizare existente pe pia la ora actual sunt AGCCR), Gammat, Plamatic. Halioform HF 600. Schelete metalice realizate prin sinterizare In cazul tehnicii de sinterizare (vezi cap. 7.2.4.12.6.2.) se depune pulbere (pilitur) de aliaj pe bontul duplicat realizat din masa refractar i se arde ntr-un cuptor convenional de ars ceramica. Pe scheletul metalic sinterizat se vor arde, n continuare mase ceramice conventionale. Unii productori, n funcie de tipul de lucrare protetic care se va realiza, propun diferite tipuri ; de aliaje sinterizabile. Acestea difer prin duritate, culoare, proprieti fizice i prin condiiile de ardere a masei ceramice pe scheletul metalic. CMMC cu schelet metalic sinterizat sunt indicate att pentni zona frontal, ct i pentm cea lateral. Schelete metalice realizate prin ambutisare Ambutisarea reprezint o tehnic de prelucrare la rece a aliajelor metalice (vezi cap. 7.2.4.12.6.4.). Pe modelul de gips se va adapta, iniial prin faluire, o folie de aliaj nobil, cu coninut crescut de aur. Stratul extem al acestei folii este format dintr-un aliaj de aur cu interval sczut de topire, care prin sinterizare ulterioar va permite obinerea unei cape bine adaptate pe bont. Cele mai cunoscute sisteme sunt: Sunrise, Ultralite i Ceplatec. Principiul de baz al acestor sisteme este acelai, difer ns foliile utilizate, care pot fi formate dintr-un singur strat de aliaj sau din straturi diferite, succesive. n cadrul sistemului Sunrise, folia utilizat este

266

format dintr-un aliaj de Au-Pt i are o grosime de 50 ^im. La acest procedeu, stabilitatea capei se obine prin presarea foliei pe bontul mobil ntr-un dispozitiv special de ambutisare cu o presiune de aproximativ 14MPa. Pe scheletele metalice obinute prin ambutisarea unor folii de aliaj cu coninut crescut de aur se pot arde mase ceramice convenionale. Adaptarea pe bont a acestor coroane este foarte precis, de asemenea, i efectul fizionomic este superior CMMC clasice. Scheletele metalice realizate prin frezare computerizat La realizarea scheletelor metalice prin frezare computerizat din blocuri de material confecionate industrial pot fi utilizate aliaje, respectiv metale pure, care m condiii normale sunt foarte greu de tumat i prelucrat n laboratorul de tehnic dentar (de exemplu, titanul, vezi cap. 20). Aceste tehnici de frezare computerizat, prin intermediul sistemelor CAD/ CAM cuprind, n general trei faze de lucru: culegerea infbrmaiei (dlmensmni, volum, caracteristici morfologice) despre viitoarea pies de frezat (m cazul nostru scheletul metalic al unei CMMC; proiectarea viitoarei piese de frezat cu ajutorul sistemului CAD; frezarea propriu-zis a scheletului metalic dintr-un bloc de aliaj, cu ajutorul sistemului CAM. Scheletele metalice astfel obmutC p0t fl plCte eu mase ceramice convenionale. Avantajul sistemelor CAD/CAM este reprezentat de eliminarea etapelor de machetare, ambalare i tumare a scheletului metalic, obinndu-se o pies cu o adaptare foarte precis pe bont.

7.2.4.12.1. ALIAJE UTILIZATE PENTRU TURNARE


Pentru realizarea unor CM sau a unor intermediari metalo-ceramici se pot utiliza att aliaje nobile (cu coninut crescut sau redus de aur), ct i aliaje nenobile (fig. 7.50.). n cadml acestora din urm se remarc o gmp nou reprezentat de titan i aliajelc pe baz de titan, Acest metal, al crei tehnologie de prelucrare s-a fundamentat ncepnd cu anul 1950, a declanat m jurul su o agitaie rar ntlnit, care este cunoscut m literatura de specialitate ca febra titanului".

Fig. 7.50. Aliaje destinate metalo-ceramicii

Deoarece acest metal se oxideaz chiar la temperatura camerei, stratul de oxizi fiind foarte stabil m timp, el a fost testat i pentru tehnica metalo-ceramic. Dup unele ncercri m

267 care aspectele legate de tumarea sa au reprezentat obstacole serioase, la ora actual problema fost rezolvat n sensul c s-au elaborat i mase ceramice compatibile cu titanul i aliajele h (cap. 20). Aliajele nobile conin o serie de componente de baz: aur, platin, paladiu etc. Lor 11 s adaug alte elemente (staniu, fier, iridiu, crom) care asigur formarea stratului dc oxizi necesa legrii ceramicii. Aliajele nobile au un pre de cost foarte ridicat. De aceea prin anii 1974-1975 au f0! lansate primele aliaje fr coninut de aur, pe baz de paladiu-argint, ulterior pe baz c paladiu-cupru i paladiu-cobalt. n tehnica metalo-ceramicii se utilizeaz ns i aliaj nenobile introduse tot din anul 1970. Ele sunt aliaje pe baz de Ni-Cr (Ni-Cr-Be, Ni-Cr-B, Ni Cr-Mo-Si etc.) sau Co-Cr. Aceste aliaje sunt mai ieftine, au o conductibilitate termic de ze< ori mai mic dect cele nobile, i o greutate specific mai rcdus. Elc prczint un interval c topire mai ridicat, o duritate i rezisten la i-upere foarte mare, dar se prclucreaz mai grei Dezavantajele constau n fomarea unui strat de oxizi prea gros, fnisarea i lustruirea m; dificile i biocompatibilitate ndoielnic. n ara noastr, printre primele ncercri de a ar( mase ceramice (BIODENT) pe un aliaj de Co-Cr indigen (ROMTECOS) au fost facute de lul: Chira i colectivul Disciplinei de Propedeutic din Clvj-Napoca. Cu toate c apariia unei game largi de liani a eliminat uneori etapele de oxidare, aproa]; toatc aliajcle destinate metalo ceramich au n compoziia lor o serie de elemente care asigu formarea stratului de oxizi (la aliajele nobile ele reprezint adaosuri n timp ce la cele nenobi sunt pri componente). Beriliul din componena unor aliaje (adugat pentru controlul formrii oxizilor) es carcinQgen, fiind toxic pentru tehnicienii care prelucreaz fr masc i sistem de aspirai Nichelul are un cunoscut potenial alergic: 5% din populaie este sensibil la Ni. Rarele dermatite de contact care apar n jurul unor proteze ce conin Ni sunt m frecvente la femei dect la brbai. 0 altemativ ieftin la aliajele tradiionale a fost nlocuirea componentelor nobile d aliaj cu elemente mai ieftine, de exemplu Cu sau Co. Din pcate, aceste elemente determi: formarea unui strat nchis dc oxizi i rczisten mecanic redus la temperaturi nalte. n consecin, prin reformulri ulterioare s-a nlocuit cuprul sau cobaltul cu arginti Unul dintre cele mai mari dezavantaje ale aliajelor pe baz de Ag este modificarea culorii mas ceramice, aazisa nverzire a placajului. Putem concluziona c la ora actual nu exist nici un sistem metalo-ceramic care s ] prezinte dezavantaje, fie ele fnanciare sau tehnologice.
7.2.4.12.2. CATEVA PARTICULARITI PRIVIND MORFOLOGIA COMPONENTEI METALICE Coroana mixt metalo-ceramic trebuie s rspund la trei imperative: fzionom ocluzofuncional i rezisten mecanic. Fa de aceste imperative practicianul va adopta atitudine diferenial pentru zona frontala i cea de sprijin. n legtur cu morfologia machetei scheletului metalic exist o serie de similitudini n variantele propuse de Weiss (pentru aliaje nenobile), Asami Tanaka (pentm aliaje de Pd-Ag) McLean, pentru care

absena pasajului fluxului" luminos prin zonele proximale este responsa de aspectul fr via" caracteristic unor CMMC (fig. 7.51. a, b, c).

268
Dar ceramica dentar este, n general, un material mai dur dect smalul, ceea ce poate genera prejudicii antagonitilor naturali mai ales la pacienii cu parafuncii. n acest sens Leibowitch i Perelmuter prezint dou variante de protecie metalic ocluzal pe feele orale ale frontalilor superiori (fig. 7.51. e i f). n situaia n care CMMC este element de agregare, soluiile lui McLean devin nerealizabile. n fig. 7.51, g, h, i, j, se pot urmri morfologiile proximale ale machetelor CMMC ca element unitar i ca element de agregare. n zona de sprijin exist mai multe posibiliti de machetare a componentei metalice. Astfel Hobo i Shillingburg, ca i Miller sunt adepii realizrii unor suprafee ocluzale metalice (fig. 7.52. a, c). Pe de alt parte McLean i Harter au prezentat solutii originale mai fizionomice" (fig. 7.52. d). Macheta scheletului metalic al unei CMMC, de regil, trebuie astfel conformat nct s ndeplineasc urmtoarele obiective: susinerea masei ceramice; asigurarea stabilitii scheletului metalic; respectarea cerinelor fizionomice; conturarea marginal; ' realizarea unei treceri corecte aliaj-ceramic; Susinerea masei ceramice n cadrul tehnologiei metalo-ceramice, avnd m vedere proprietile fizice ale masei ceramice pe baz de feldspat, aceasta trebuie susinut corespunztor de componenta metalic. Macheta scheletului metalic trebuie conformat astfel nct solicitrile ocluzale functionale s fie

Fig. 7.51. Macheta componentei metalice a CMMC n zona frontal. Variante morfologice: a) aripioara metalic oprete i reflect fluxul luminos; b) traiectul luminos nu mai este oprit; c) seciune orizontal (McLean) care permite trecerea luminii; d) seciune V0, linia punctat marcheaz conturul proximal de degajare (McLean); e) sprijin ocluzal n form de "U"; f) aceast morfologie permite prelungirea pe aliaj a traiectului ghidajului anterior, cu efecte benefice asupra translucidittii n zonele proximale; g) macheta unei CMMC ca element unitar (sectiune V-0); h)

macheta unei CMMC ca elemcnt de agregare; i) macheta unei CMMC ca element unitar cu protecie ocluzal metalic; j) aceeai protecie ocluzal metalic la o CMMC - element de aeregare.

Fig. 7.52. Posibiliti de machetare a componentei metalice n zona de sprijin: a) suprafee ocluzale predominant inetalice (aliaje nobile); b) profilul machetei unui premolar maxilar, pentru o placare extins;

c) soluie propus de Shilingburg i Hobo la premolarii mandibulari mai ales cnd antagonitii prezint morfologia ocluzal de la poziia "a"; d) soluie de compromis subtil ntre asigurarea rezistenei mecanice i fizionomice propus de Harter.

269 repartizate uniform, astfel nct s nu apar fracturi i/sau fisuri la nivelul placajului ceramic (fig.7.53.). n acest sens, forma, mrimea i poziia cuspizilor, ct i grosimea placajului ceramic influeneaz direct rezistena la solicitrile mecanice ale acestuia. Astfel, la nivel ocluzal, respectiv incizal, cuspizii (marginile incizale) trebuie s fie susinui corespunztor de scheletul metalic (fig. 7.54. i 7.56.).

Fig. 7,53, Daea seheletul metalie nu susine eores-punztor placajul ceramlc, accsta se va fractura sub aciunea fbrelor ocluzale n zonele extreme.

Fig. 7.M, Confwmare gregita (a) si wrwta W a scheletului metalic la o CMMC din zona frontala-

Condiionat de refacerea stopurilor ocluzale la nivelul crestelor marginale, m zona proximal guleruF' scheletului metalic trebuie conformat interdentar spre incizal, respectiv ocluzal n aa fel nct s ofere o susinere eficient crestelor marginale. In condiii normale, trecerea aliaj-ceramic m zonele proximale se face la aproximativ 1 mm sub aria de contact, restaurarea acesteia facndu-se la nivelul placajului ceramic (fig. 7.55).

Fig.7.55. Conformare proximal greit (a) i -corect (b) a machetei la o CMMC din zona lateral.

Fig. 7.56. Conformare greit (a) i corect (b) a machetei scheletului metalic la o CMMC din zona lateral.

Cnd bontul este preparat cu prag drept, scheletul metalic trebuie s se sprijine pe acest

prag, oferind o susinere eficient a ceramicii m aceast zona i permind m acelai timp realizarea unei nchideri marginale optime. Terminaia marginal a scheletului metalic trebuie s fie plasat exact la limita dintre poriunea rotunjit i cea orizontal a pragului drept (fig. 7.57. b). 270

Dac scheletul metalic este conformat ca m figura 7.57. a, exist riscul ca placajul ceramic s se fractureze n zona terminal, datorit unei susineri ineficiente (Strub i colab.).
Asigurarea stabilitii scheletului metalic n timpul solicitrilor ocluzale funcionale, asupra scheletului metalic acioneaz fore de presiune, ncovoiere i forfecare. Deoarece masa ceramic nu tolereaz dect foarte puin eventualele torsiuni ale scheletului metalic, acesta trebuie s fie astfel conformat, nct s ofere o rezisten eficient fa de forele care acioneaz la acest nivel. Astfel, macheta scheletului metalic trebuie s aib un design i o Fig. 7.57. Realizarea incorect (a) i corect (b) a grosime n concordan cu cerinele fzionomice i terminatiei scheletului metalic n cazul unei funcionale, specifice fiecrei situaii clinice m parte. preparaii cu prag drept. De asemenea, m timpul fazelor de ardere a ceramicii, scheletul metalic este supus unor solicitri termice intense, care, dac macheta nu a fost corect conceput i nu are o grosime suficient, pot duce la deformarea scheletului, cu compromiterea adaptrii pe bont i/sau a nchiderii marginale.

Respectarea cermelor estetice


Aspectul fizionomic al unei CMMC este m strict dependen cu morfblogia bontului dentar, confomarea i extmderea scheletului metalic sprc vestibular i pc fctclc proximak i rosimea placajului ceramic (flg. 7.58. a i b)

Fig. 7.58. Influena conformrii scheletului metalic asupra efectului fizionomic al unei CMMC: a. scheletul metalic este extins prea mult pe feele proximale. Lumina incident este reflectat, transmisia ei fiind mpiedicat de ctre componenta metalic: b. schelet metalic corect realizat: lumina incident este transmis n spaiul interdentar.

Pentru a putea realiza o CMMC cu aspect fizinnomic optim, trebuie ndeplinite urmtoarele condiii:

preparaia marginal a bontului s fie sub forma de chanfrein, cu prag drept, cu prag drept circular sau cu prag cu bizou de 1-1,2 mm (fig. 7.59.);
grosimea scheletului metalic, n funcie de proprietile fizice ale aliajului utilizat, s fie de 0,2-0,4

mm; grosimea minim a placajului ceramic trebuie s fie de 0,8 mm. La ora actual se indic,; pentru a permite transmisia optim a razelor luminoase, ca scheletul metalic s se reduc ct mai mult posibil, renunndu-se uneori la coleret, dar fr a periclita rezistena mecanic a acestuia. Conturarea marginal Conturarea marginal a scheletului metalic, respectiv adaptarea marginal a CMMC pe 271 bontul dentar are o influen direct asupra strii de sntate a parodoniului marginal. 0 eventual supraconturare a restaurrii duce la acumularea de plac bacterian. nc din faza de concepere a planului de tratament trebuie avut n vedere ca tipul de coroan indicat s fie compatibil cu posibilitile de realizare a preparaiei cervicale a bontului. Realizarea preparaiei cervicale a scheletului metalic trebuie m aa fel executat, nct s se obin un contur continuu ntre bont, colereta metalic i placajul ceramic (fig. 7.60.).

Fig. 7.59. Conformarea terminaiei marginale a CMMC n funcie de preparaia dentar:A. preparaie cu prag drept; B. preparaie n chanfrein;C. preparaie cu prag cu bizou. a. schelet metalice; b. placajul ceramic; c. masa ceramic cervical; D preparaie cu prag drept circular

Fig.7.60. Adaptarea unei CMMC pe o preparaie cu prag cu bizou: a) corect - contur continuu ntre dinte, colereta metalic i placajul ceramic;b) infraconturarca scheletului metalic; c) supraconturarea scheletului metalic i infraconturarea placajului ceramic.

Trecerea aliaj-ceramic Trecerea ntre scheletul rnetalic i placajul ceramic trebuie s fie clar definit. Indeosebi n zona proximal, unde accesul instrumentelor de igienizare este dificil. Trebuie s existe o linie de demarcaie ascuit, pentru a permite o lustruire optim att a suprafeei metalice, ct i ceramice. Pe ct posibil, unghiul dintre colereta metalic de susinere i ceramic trebuie s fie de 90(fig.7.61.). Dac trecerea aliaj-ceramic nu este clar defmit, la conturarea placajului ceramic sau m faza de lustruire final poate fi foarte uor descoperit stratul de opaquer sau, la acest nivel putnd apare ulterior fsuri care vor duce, n final, la desprinderea placajului ceramic.

0 atenie deosebit trebuie acordat trecerii aliaj-ceramic m zona de contact interdentar, respectiv trebuie respectate ghidajele anterior i canin. Astfel, stopul ocluzal nu se face la zona de trecere aliaj-ceramic. El trebuie realizat exclusiv, fie pe metal, fie pe ceramic. De asemenea, suprafaa de ghidaj anterior, respectiv canin

272
trebuie conformat fie din ceramic, fie din metal. Dac ghidajul se face pe zona de trecere metalceramic, va duce aproap^ constant la fracturarea componentei ceramice (figurile 7.62. i7.63.)

Fig.7.61. Trecerea metal-ceramic trebuie s fie net demarcat: a) i b) conformare incorect a scheletului metalic;c) realizare corect a trecerii aliaj-ceratnic.

Fig. 7.62 a) Sopul ocluzal incorect, pe zona de trecere aliaj-ceramic, cu fractura componentei ceramice;b) stopul ocluzal refcut corect, exclusiv pe ceramic.

Fig. 7.63. Ghidajul anterior, respectiv canin trebuie refcut exclusiv pe scheletul metalic (a) sau pe placajul ceramic (b), fr atingerea zonei de trecere aliaj-ceramic.

7.2.4.12.3. PRELUCRAREA COMPONENTEI METALICE Dup dezambalare, scheletele metalice se sableaz atent i se decapeaz. Deoarece nu toi oxizii de la suprafata componentei metalice tumate sunt ndeprtai astfel, aceasta trebuie prelucrat i mecanic. Prelucrarea suprafeelor care urmeaz a f placate se face n aceste cazuri cu freze dure din oel (carbid-tungsten, carbid-wolfram+cobalt ca liant) sau diamantate. Pentru a nu fi nglobate pe suprafeele metalice, pulberile care rezult din aceste prelucrri trebuie continuu aspirate. "

Se va pstra o singur direcie de manipulare a frezelor; utilizarea gnmelor este interzis. Nu sunt indicate nici mcar pietrele ce conin liani pe baz de ceramic, deoarece m loc s ndeprteze impuritile, le nglobeaz m suprafeele metalice (fig. 7.64.).
0 serie de impuriti pot f ndeprtate i cu ajutorul jetului de aburi. Urmeaz o decapare cu acid fluorhidric timp de 15 minute, dup care scheletul se ferbe n ap distilat. Din acest moment este interzis orice contact al piesei cu minile, manipularea ei fcndu-se cu o pies Pean. 273 Unii autori recomand ca splarea componentei metalice s se fac n alcool 92% (se va evita soluia de alcool izopropilic 70%, care conine uleiuri minerale i aromatice care pot contamina suprafaa aliajului). Sablarea se efectueaz cu particule de corindon (o-AlzOs - 50|Lim). 0 serie de particule rmn inclavate m suprafaa metalic i realizeaz astfel legturi chimice cu oxizii de siliciu din componena maselor ceramice. Alumina (Al^Os) reprezint materia prim utilizat pentru obinerea corindonului, care este un oxid foarte dur ce rezult prin calcinarea trihidratului de alumin, iar faza de alumin depinde doar de regimul de temperatur utilizat.

7.2.4.12.4. CONDIIONAREA PRIN OXIDARE A COMPONENTEI METALICE


Pentru asigurarea unei legturi strnse ntre suprafaa metalic i placajul dm ceramic, trebuie creat un strat intermediar de oxizi, att la suprafaa scheletelor confecionate din aliaje nobile, ct i a celor nenobile. Aceasta se realizeaz prin aducerea m stare de incandescen a scheletului metalic la o temperatur de 960-980C, m prezena aerului, timp de 8-10 minute pentru aliaje nobik i la 1035C timp de Vz minut pentru aliajek nenobile. Dup atingerea valorii termice amintite, scheletul metalic se scoate din cuptor i se rcete sub un clopot de sticl. Prin aducerea m stare de incandescen a componentei metalice se urmrete: Anihilarea tensiunilor inteme din structura aliajelor. Evidenierea porozitilor i impuritilor care migreaz spre suprafa putnd fi uor ndeprtate prin frezaj sau sablare. Dup aceea se realizeaz o nou oxidare a aliajului. Concentraia optim de oxizi la suprafaa aliajului este evideniat prin culoarea mai nchis a acesteia. 0 nuan prea nchis indic prezena unui strat prea gros de oxizi metalici. Grosimea acestui strat poate fi diminuat prin introducerea componentei metalice n HC^, 20% timp ,de 10 minute. Exist aliaje, de exemplu, DEGUCAST U, DEGUBOND 4 l PORS-on 4 la care stratul de oxizi trebuie s rmn intact. Altele, cum ar fi VERNINOR, DEVA - 4, DEGUPAL U i BOND-on 4 se resableaz cu AbOs (cu Fig. 7.64. Prelucrarea corecta i atent este particule de 50 um). esenial nainte de aplicarea masei Prezenta n cantitati mari a oxizilor de crom (cel mai ceramice: a) modul corect, n acelai sens de frecvent CrsOs) dm aliajele de Ni-Cr modific local prelucrare; b) prelucrarea multidirecional duce la nglobarea de impuritti la nivelul coeficientul de contracie al maselor ceramice, favoriznd
suprafeei metalice;

apariia fracturilor i^ fisurilor la interfa m timpul fazelor de rcire ale unei CMMC. Legturile slabe metalo-;

274 ceramice ale aliajelor de Ni-Cr-Mo cu un coninut mare de siliciu (aproximativ 3,8%) se datoreaz formrii la interfa a unor silicai fragili. n unele aliaje de Ni-Cr, beriliul are rolul de a regla formarea straturilor de oxizi. Numeroase studii relev ns caracteml carcinogenetic al beriliului. Un aliaj aprut mai recent, BIOMATE C (CSM) permite oxidarea controlat a cromului, realiznd o legtur metalo-ceramic (aproximativ 60 MPa) de trei ori mai mare dect aliajele cu un coninut mai ridicat de siliciu (aproximativ 7% greutate) i un indice de rugozitate (22 3%) dublu. La interfaa BIOMATE C/ ceramic se evideniaz o cretere a concentraiei de Mo, cu efecte pozitive asupra oxidrii. Pentru a nu pierde din umectabilitatea i reactivitatea stratului de oxizi metalici, dup realizarea acestuia se trece imediat la faza urmtoare, de ardere a primului strat de ceramic. n timpul arderii primului strat (grundul sau opaquer-ul) au loc la interfa multiple reacii chimice care au drept rezultat difuzarea unor componente ceramice spre aliaj i invers, concomitent cu formarea unor legturi ntre oxizii metalici i oxizii de siliciu (figura 7.65). Anumii oxizi metalici (de exemplu AgzO) produc o colorare neplcut a maselor ceramice. Problema este pe larg dezbtut n Fig. 7.65. Legturi melaloliteratura de specialitate. Cea mai simpl soluie este utilizarea unor ceraiTiice pnn mtermediul unor oxizi tbrmai de elementele aliaje far argint sau a unor mase ceramice care nu reacioneaz cu oxizii adugate n structura aliajelor. de argint.

7.2.4.12.5. ALTE POSIBILITI DE LEGARE A MASELOR CERAMICE DE COMPONENTA METALIC


In afara stratului intermediar de oxizi, devenit de acum o modalitate clasic" de legare a maselor ceramice dc scheletul mctalic, au fost descrise i tcstate cu succes i alte posibiliti. Dintre acestea, lansarea unor ageni de cuplare - CERAMIC BONDING AGENTS - reprezint un important pas nainte. De cele mai multe ori acetia sunt constituii din pulberi pe baz de aur i particule ceramice cu aspect spongios. Aplicarea acestor ageni de legtur elimin etapa de oxidare a aliajului prin aducerea lui la incandescen. Ei se aplic direct pe suprafaa scheletului metalic (sablat i curat), care urmeaz s fe placat. I,-, Tehnica se utilizeaz cu precdere la aliajele nobile unde s-au nregistrat, comparativ cu tehnica clasic", creteri ale puterii legturii aliaj-ceramic. n cazui aliajelor nenobile puterea legturii depinde mult de tipul aliajelor i de agentul de legare utilizat. Pe suprafeele aliajelor nenobile (de exemplu Ni-Cr) care urmeaz a fi placate se poate galvaniza un strat de aur (0,02-0,03mm) peste care se aplic un agent de legtur cum ar fL IVOCLAR INZOMA P990, dup care se ard straturile de mas ceramic.

Agenii de legtur au urmtoarele proprieti:


asigur o legtur putemic ntre aliaj i ceramic, la interfaa dintre aceea;

realizeaz legturi covalente cu masa ceramic; constituie un strat tampon ntre cele dou materiale heterogene reducnd, foarte mult forele tangeniale sau de forfecare care apar la interfa m cursul unor variaii termice sau sub

275 aciunea forelor ocluzale. In Disciplina de Propedeutic i Materiale Dentare a UMF Timioara a fost utilizat cu succes. Chrom-Kobalt-Bonding elaborat de firma BREDENT, pe schelete metalice confecionate din WIRON 88 pe care s-au ars mase ceramice VITA. n literatura de specialitate au aprut date cu privire i la alte preparate care mbuntesc legarea ceramicii de scheletul metalic, Astfel, firma Degussa a lansat produsele DECK-GOLD (normal) i DECK-GOLD (fm) care se prezint sub form de paste i au un coninut crescut de aur. Ele sunt compatibile cu toate aliajele nobile destinate tehnicii metalo-ceramice, elaborate de firma Degussa. 7.2.4.12.6. ALTERNATIVE NOBILE" N CONFECIONAREA COMPONENTEI METALICE A COROANELOR MIXTE METALO CERAMICE Progresele i succesele realizate m domeniul CMMP datorit utilizrii RDC au trezit la realitate adepii CMMC. Au nceput s apar i m domeniul tehnologiei CMMC o serie de nouti att n ceea ce privete elaborarea componentei metalice, ct i a celei ceramice. Dintre aceste noi tehnici, prezentm galvanizarea sinterizarea i ambutisarea, procedee prin care se pot obine componentele metalice ale CMMC. 7.2.4.12.6.1. Coroane mixte galvano - ceramice Aurul depus pe cale galvanic are o duritate Vickers mult mai mare - 120-140 HV (Wirz, 1996) dect auml cu aceeai puritate, tumat (20-30 HV). Explicaia st m modul de formare a reelei metalice. Capa de aur galvanizat se formeaz prin depunerea succesiv a straturilor de atomi metalici, duritatea mare fiind condiionat de densitatea crescut a acestor straturi. lifuri metalografice efectuate dintr-un schelet metalic galvanizat arat stmcturi de reea cristalin strns mpletite, cu ochiuri foarte strmte. Adaptarca capei de aur galvanizate este foarte precis, hiatusul marginal dintre cap i bont find de 18 [im, spaiu necesar filmului de ciment. Pe aceast cap poate fi ars o mas ceramic convenional sau o mas ceramic de tip low-fusing, cu temperatura de sinterizare sczut. Ar f ideal ca masa ceramic utilizat s aib un coefcient de dilatare termica identic cu cel al capei de aur, pentru a nu provoca deformri ale acesteia n timpul arderii. CMGC realizeaz un efect estetic foarte bun datorit grosimii mici a stratului de aur galvanizat i a lipsei oxizilor metalici care pot colora uneori masa ceramic. CMGC sunt mai bine tolerate de parodoniul marginal dect CMMC cu componenta metalic tumat. Freul de uost este mai sczut. n zona frontal aceste coroane au dat mari satisfactii. Rezistena mecanic a CMGC este mai sczut, n zona lateral observndu-se defecte la nivelul suprafeelor ocluzale; de aceea, cnd se confecioneaz n aceast zon, grosimea stratului de ceramic trebuie s depeasc un milimetru. Coroanele mixte galvano-ceramice sunt utilizate fie ca proteze unidentare, fie ca elemente de agregare.

Iniial, cnd se folosea o CMGC ca element de agregare, corpul de punte era tumat. Ulterior s-a realizat i galvanizarea corpurilor de punte. Una dintre aceste tehnologii este aceea descrisdeKlaus 276

7.2.4.12.6.2. Realizarea componentei metalice prin sinterizare


Cu toate avantajele pe care le prezint tehnica tumrii, ea are i o serie de dezavantaje: timpul lung de realizare i erorile posibile din cursul etapelor intermediare. Acestea au determinat gsirea unor soluii i tehnologii noi, de obicei mpmmutate din industrie. Dintre ele (care permit obinerea infrastmcturii metalice direct pe model) amintim: galvanizarea, electroeroziunea, sinterizarea i ambutisarea completat cu sinterizarea. O'Doherty, profesor de tehnologie dentar la School of Dental Science din Dublin, descoper n standurile unei expoziii intemaionale (ce a avut loc m octombrie 1986 la New York), o tehnologie care utilizeaz o suspensie de aliaj pe baz de paladiu ce sinterizeaz n cadrul procedeului SINTERLOY PROCESS" al firmei DENPOC din Hacken Sack-New Jersey S.U.A. (fig. 7.66.). O'Doherty public n 1989 rezultatele de sinterizare a unor pulberi metalice pe baz de paladiu. Pulberea (aliaj de Pd-Au) se amestec cu un liant sub form de lichid rezultnd o past care se aplic pe bontul confecionat dintr-un material termorezistent (ceramic). . Dup finalizarea modelajului straturile se usuc la o lamp cu radiaii infraroii apoi se sinterizeaz ntr-un cuptor complet automatizat, SINTERLOY PROCESSOR. Dup prelucrare se placheaz cu ceramic conform procedeelor uzuale. Fig, 7.66. Aspectul granulat al unui aliaj pentru Costul iniial al sistemului sinterizare SINTERLOY a fost de 18000 de dolari, investiie care se amortizeaz prin economia de aliaje, energie i timp de lucru. Alte dou tehnologii care se bazeaz pe procedeul de sinterizare a unor aliaje, de data aceasta cu un conmut ridicat de metale nobile sunt: HERATEC (HERAEUS), DEGUSINT (DEGUSSA) i AGC (WIELAND EDELMETALLE KG). Spre deosebire de HERATEC, DEGUSINT a fost conceput ca o completare la tehnica clasic" de tumare a infrastructurii metalice. Dup punerea la punct a procedeului i o testare prealabil m condiii de laborator (1986-1987), DEGUSINT a trecut la experimentri in vivo" ncepnd din 1988. Au fost utilizate pulberile DEGUSINT-U i G, ultima cu un coninut ridicat de aur. Procedeele DEGUSINT i HERATEC nu reclam o dotare matcrial dc cxcepie, etc putndu-se desfaura cu ajutorul unor cuptoare obinuite de ars ceramic.

7.2.4.12.6.2.1. Procedcul Heratec Printre primele informaii despre procedeul HERATEC se remarc cele publicate de Kaiser. Procedeul const n sinterizarea unei paste de aur (Blendgold Spezial) pe o cap de platin. Ulterior s-a folosit o past de Au-Pd-Ag care se sinterizeaz direct pe bontul mobilizabil. 277
Bontul mobilizabil (duplicat), confecionat dintr-un material termo-rezistent se introduce n pasta menionat mai sus, care se sinterizeaz ntr-un singur strat. ^f^ftf'Astzi tehnologia este total diferit i ncearc s elimine deficienele de ordin fizionomic i tehnologic caracteristice procedeului iniial. Firma HERAEUS a facut progrese importante n acest domeniu i a reuit s pun la punct procedeul. Prin sinterizarea unor metale (aliaje) are loc un proces de topire superficial a unor particule din compoziia acestora, la o temperatur mult inferioar intervalului lor de topire. Materia prim supus sinterizrii este o past care rezult prin amestecul unei pulberi (metalice, de obicei, Au sau aliaje ale acestuia) cu un lichid. De cele mai multe ori n pulbere se evideniaz Au, Pt, Pd, Ag. Capa metalic obinut n acest mod este constituit din trei straturi suprapuse, sinterizate succesiv, care realizeaz n fmal o structur compact i rezistent. Cele trei straturi sunt urmtoarele (fig. 7.67.):

primul strat din Au 99%, se sinterizeaz direct pe bontul mobilizabil confecionat dintrun material termorezistent; Jhus .hussi al doilea strat, din Au-Pd, asigur rezistena structurii; stratul al treilea conine Au i o serie de liani ceramici care asigur legarea de ceramic. Grosimea total a capei este de aproximativ 0,25-0,30 mm. Aceast grosime poate crete prin sinterizarea unor straturi succesive suplimentare de Au i Pd. n Fig. 7,67. Dispoziia pe bontul mobilizabil celor ciuda
trei straturi de metal sinterizat i componenta ceramic (schema).

coninutului mare de Au, Schwickerath i Coca au demonstrat m 1987 rezistena la fore de forfecare a capelor realizate prin sinterizare.

7.2.4.12.6.3. Coroane rtiixte cu schelet dn titan

n ultimul timp n literatura de specialitate se acord o atenie deosebit titanului. Bazele

tehnologiei prelucrrn titanului au fost puse m nli '50. Constatnd creterea continu a cifrelor de producie, apare ntrebarea care dintre proprietile acestui metal au contribuit la declanarea febrei titanului". n vederea obinerii unor restaurri fizionomice, placarea scheletului de titan reprezint o etap esenial. La fel ca i pentru celelalte aliaje, exist posibilitatea placrii att cu RDC, ct i cu mase ceramice. Scheletul din titan trebuie pregtit i condiionat nainte de etapa propriu-zis de placare. Pregtirea scheletului const n ndeprtarea stratului a - case, care se formeaz n urma tumrii. Dup PBler i Mann (130) grosimea stratului a - case este de aproximativ 300(J,m. Prezena acestuia influeneaz negativ adeziunea placajului la gcheletul metalic. 278

Productoni tradiionali de mase ceramice au nceput n a doua jumtate a anilor '80 s elaboreze mase ceramice speciale pentru placarea titanului. ' Amintim n acest scop firmele: OHARA, DUCERA, DeTrey i VITA. Datorit lipsei de spaiu alocat acestui subcapitol i nicidecum susinnd c sunt cele mai bune, vom trata mai amnunit doar masele ceramice produse de firmele Ducera i Vita, fa de care avem o anumit experien. Firma Ducera i-a nceput cercetrile m anul 1987, urmrindu-se elaborarea unei mase ceramice compatibile cu titanul (temperatura de ardere sub 882C, coeficientul de dilatare termic apropiat de cel al titanului, transformare cristalin alotrop), care s-i pstreze ns proprietile fizionomice, mecanice i chimice specifice maselor ceramice clasice. Produsul firmei se numete DUCERATIN i prezint urmtoarele caracteristici: solubilitate - 0,019% din greutate; rezisten la ncovoiere 85 MPa; coeficient de dilatare termic 8.,7 f-im/mK; temperatura de ardere cuprins ntre 720 *C i 740 ^C. 24/o din pulbere este constituit din pfticule sub 40 ^m, ir restul din particule care nu depesc 100 |Lim. Firma VITA a nceput cercetrile n 1987. Din punct de vedere fizic i mecanic proprietile masei ceramice elaborate de VITA-TITANKERAMIK sunt apropiate de cele atribuite lui DUCERATIN. La ora actual sortimentul de TITANKERAMIK cuprinde o gam complet de culori, inclusiv un BONDER care inhib, respectiv glazureaz stratul de oxizi de titan. Sistemele ceramice specifice pentru placarea titanului au atins maturitatea doar n urm cu 2-3 ani, ns adeziunea titan-ceramic mai poate fi mbuntit prin reducerea stratului de oxizi de titan care are tendina s se formeze n timpul arderii bonding-ului. Placarea scheletului de titan cu polimeri constituie altemativa mai puin costisitoare la placarea cu ceramic. Experiena noastr n acest domeniu este consistent. Se difereniaz dou procedee de condiionare a scheletului de titan m vederea placrii cu polimeri: a) realizarea unor straturi cu proprieti adezive prin procedeele: Rocatec (ESPE), Silicoater MD (KULZER), Kevloc (KULZER), Siloc (KULZER); b) obinerea unui strat adeziv: Spectralink (IVOCLAR), Sebond (SCHUTZ). n ultimii ani s-au facut progrese remarcabile m efortul de a mbunti proprietnle mecanice i fizice ale polimerilor de placaj. Odat cu apariia polisticlelor i ceromerilor se urmrete scoaterea placajelor polimerice din umbra" sistemelor metalo-ceramice, care dein monopolul i'n cazul CM cu schelet metalic din titan. Rezultatele clinice obinute cu Artglass (Kulzer) sau Targis (Ivoclar) sunt ncurajatoare.

7.2.4.12.6.4. Realizarea componentei metalice prin ambutisare


O variant a CMMC poate fi considerat i cea propus de Shorer i Whiteman, prin tehnica Ceplatec. Tumarea componentei metalice a fost nlocuit cu btrna" ambutisare a unei cape metalice confecionate dintr-un aliaj cu coninut crescut de aur, la fel ca la tehnica Ceralite (Keraplatine-Ultralite). Eventualele completri se fac prin depuneri de pulberi metalice care se sinterizeaz ulterior. Peste scheletul metalic astfel realizat se aplic un agent de legtur, apoi stratul de opaquer i ulterior straturile convenionale de ceramic. Datorit grosimii sczute a scheletului metalic (n medie de 50 um), aceste coroane sunt mdicate ndeosebi pentru zona frontal, tehnicianul avnd spaiu suficient pentru modelarea 279 componentei fizionomice conform cerinelor morfo-funcionale. Stabilitatea i rezistena mecanic a acestor coroane sunt asemntoars cu CMMC clasice, fapt ce nu le contraindic pentm restaurre ditiilor laterali. . Cele mai cunoscute tehnici de realizare a componentei metalice a CMMC prin ambutisare sunt: Sunrise (Tanaka Dental, D-Bad Homburg), Ultralite (S. & W. Dental-med, D-Moers) i Ceplatec (Ceplatec, D-Krefeld). Avantajele acestei tehnici sunt eliminarea unor etape tehniee de laborator; timp foarte scurt de realizare a capei (1-^ minute); se poate utiliza orice tip de mas ceramic; nu necesit experien profesional ndelungat; efectul fizionomic se apropie de cel aljackctului din ceramic; CM se poate utiliza att ca protez unidentar, ct i ca element de agregare; are pre de cost mai redus; este o tehnic rentabil, care mbin fizionomicul cu rezistena mecanic. Ca dezavantaj poate f amintit eventuala deformare/fracturarc a bontului dc gips n cursul procesului de ambutisare. Unele sisteme ncearc s elimine acest neajuns pnn utilizarea unei prese izostatice, care exercit o presiune progresiv, uniform pe toat suprafaa foliei, respeetiv bontului. In unek situaii, datorit grosimii fbartc mici a capci metalice ambutisate, poate apare defoTmarea acesteia n timpul arderii masei ceramice.

7.2.4.12.7. COROANA MIXT METALO - CERAMICA FENESTRATA


Disputa estetic ntre jacket-ul ceramic i CMMC a dat ctig de cauz jacket-ului i ulterior coroanelor integral ceramice. Bosch i Baldauf (8) au ncercat crearea unui hibrid care mbina rezistena mecanic a CMMC cu efectul fizionomic al coroaneijacket ceramice. Construcia poart numele de CMMC fenestrat. Indicaia utilizrii coroanelor fenestrate se limiteaz cu precdere la zona frontal. Pe suprafaa vestibular a scheletului metalic se creaz o fereastr, poriune m care placajul de ceramic va permite s transpar culoarea natural a

dentinei (fig. 7.68). Etape clinico-tehnice Prepararea bontului se face cu prag vestibular care poate fi situat 1 mm subgingival. Acesta urmrete conturul festonului gingival pn pe feele proximale. Pe suprafaa vestibular se lefuiete un strat de 1,2-1,5 mm, iar pe suprafaa oral doar 0,5 mm. Marginea incizal se lefuiete 1,5-2 mm. Pe Fig. 7.68. Schema CMMC fenestrate. suprafaa oral se realizeaz un ant m form de U", care cuprinde i zona ariilor de contact i care are rolul de a crete retenia scheletului metalic la bont. Amprenta se ia cu elastomeri de sintez, n lingura individual, dup una din metodele 280 descrise (cap. 15). Modelul se realizeaz din gipsuri extradure sau din Cu galvanizat, cu bonturi mobilizabile, prin unul din procedeele descrise (cap. 16). Modelul realizat este duplicat de dou ori dintr-un material termorezistent. Macheta scheletului mtalic se realizeaz din cear dup care se reduce o zon din suprafaa vestibular realizndu-se astfel fenestraia (fig. 7.68.). Pereii componentei metalice vor avea grosimile indicate m fig. 7.68. Tiparul se realizeaz prin ambalarea machetei pe modelul duplicat pe care s-a realizat aceaata, iar tumarea prin unul din procedeele cunoscute. Realzarea componentei fzionomice: condiionarea scheletului metalic pentru arderea placajului ceramic se face conform regulilor cunoscute (capitolele 7.2.4.12.4. i 7.2.4.12.5.). Scheletul se repune pe cel de-al doilea model duplicat pe care se va arde direct masa ceramic (deoarece modelul este confecionat dintr-un material termorezistent, nu este nevoie de interpunerea unei forte de platin n dreptul fencstraiei). Indeprtarea masei refractare din interiorul coroanei se face cu ajutorul frezelor sau prin sablarea cu particule de corindon, dup ce m prealabil feele exteme ale coroanei au fost protejate cu cear. Avantajele coroanei fenestrate sunt: pre de cost mai redus datorit consumulin mai redus de aliaj (de obicei nobil); efect fizionomie bun, comparabil cii al unei coroane jacket; proprieti fizico-mecanice foarte bune; poate fi utilizat i ca element de agregare. 7.2.4.12.8. ALTE VARIANTE DE COROANE MIXTE METALO - CERAMICE In literatura de specialitate sunt descrise mai multe variante ale CMMC, la care componenta metalic lip8ete sau este ntrempt n zona cervico-vestibular. Aceast modificare a morfologiei scheletului metalic se practic m principal cu intenia de a mbunti efectul fizionomic al CMMC. - Au aprut i mase ceramice speciale care se utilizeaz exclusiv pentru realizarea unor terminaii. Aceste terminaii care vizeaz la CMMC zona cervical vestibular i/sau vestibuloproximal, iar la incrustah i coroane pariale zona de adaptare marginal (ocluzal), sunt realizate din mase ceramice aluminoase - frite ceramice cervicale (Schultermassen). Ele fac parte din masele ceramice care sinterizeaz la temperaturi nalte (1200-1400C). Prin adaosul cristalelor de A^Oj se reduce pe de 0 parte coeficientul de contracie la ainteri'are, ir pe de alt parte se mrete rezistena CM la fore de ncovoiere. Punctul slab al acestor variante tehnologice l reprezmtjonciunea dintre masele ceramice care se ard direct pe model (sau pe folii de Au) i cele care se ard pe componenta metalic.

a) Tehnica foliei de aur utilizeaz o folie de aur de 0,05 mm care se faluiete i bmniseaz pe MU, m spaiul rmas liber ntre capa metalic i pragul vestibular. Ea se solidarizeaz la scheletul metalic cu un cianoacrilat. n loc de folie de aur se mai poate utiliza i o folie de platin care se lipete punctat pe scheletul metalic. Peste acest ansamblu metalic se depun cteva straturi pentru efecte cromatice, apoi se ard straturile de ceramic. In fnal, folia de Au se ndeprteaz n mediu umed cu un bisturiu nou. Tehnicienii experimentai pot renuna la folia de aur sau platin, aplicnd tehnica direct cu cianoacrilai. Astfel se sigilieaz suprafaa bontului cu un strat cianoacrilic care mpiedic 281 uscarea pastei ceramice. Dezavantajul major al tehnicii const n lipsa de adaptare cervical a ceramicii, care, nesusinut de folie, se va rotunji n faza de glazurare. b) Tehnica lui Kuwata este o tehnic direct care se bazeaz pe arderea ceramicii la nivelul pragului vestibular liber, far suport metalic (au fost elaborate mase ceramice speciale pentru realizarea acest^ijonciuni dento-ceramice). CM a lui Kuwata nu se utilizeaz ca element de agregare i nici n zona de sprijin din cauza rezigtenei mecanice precare la nivel cervicovestibular. Principml metodei const m realizarca componentei metalice cu o grosim^ inic (prin tumare), care nu atinge pragul vestibular. n aceast zon ceramica se arde direct pe modelul confecionat dintro mas termorezistenta. Metoda este rezervat tehnicienilor cu cxperien i necesit o atenie i o aeuratee deosebite. Efectul fizionomic este excelent, iar biocompatibilitatea cu esuturile parodoniului marginal este optim. c) Tehnka cerii" utilizeaz pentru realizarea zonei cervico-vestibulare un amestec de mase ceramice cu cear ear s depune cu spatula clectric dup ce MU a fost tratat cu un strat izolator. Procedeul se poate efectua m dou variante; 1. Varianta nainte" n aceast variant zona cervical vestibular se realizeaz naintea arderii straturilor de ceramic, dintr-un amestec de cear special (de exemplu Belady") cu pulberi de mas ceramic (raport 1:6 n procente de greutate). Acest amestec se arde direct pe bont ntr-o etap sau dou, dup care se ard straturile de dentin i smal. Acestea realizeaz jonciunea cu masa depus i ars anterior. 2. Varianta dup" Se procedeaz m aceeai manier (amesteendu-se mase ceramice cu temperatur de sinterizare joas cu cear), cu meniunea c legtura ntre zona cervico-vestibular i restul COIXlponentei ceramice se face cnd aceasta din urm este m faz de biscuit, dup care se efectueaz glazurarea. Timpul de prenclzire este bine s fie prelungit pentru a permite tuturor componentelor calcinabile s ard, el nefiind acelai pentru toate tehnicile de jonciune dento-ceramic". Exist la ora actual o serie de produse care se comercializeaz pentru aceste tehnici. Dintre acestea menionm Ceramly" (STE DURAND - GIRARD LYON). d) Tehnica legturii fotopolimerizabile n cadml acestei tehnici zona fierbinte" se realizeaz dintr-un amestec de pulbere ceramic (V.L.C. - BIODENT, n patru nuane) cu un lac fotopolimerizabil calcinabil. Amestecul se aplic pe bontul izolat pn la nivelul schelemlui metalic i se solidific prm iradiere cu un flux luminos, Ulterior se ard restul straturilor de mas ceramic. e) Tehnica Levy n 1989 Levy (100) a propus o modificare a tehnicilor directe, cu scopul limitrii unor inconveniente ale acestora. n tehnica direct este practic imposibil s se realizeze o condensare

corect a pastei ceramice care s previn contracia, dar mai ales retracia acesteia, deoarece pelicula subire de ulei de parafin folosit la izolare se altereaz la manevrele de condensare -vibrare. Soluia lui Levy este simpl: dup izolarea bontului cu un lac oarecare se aplic pe bont un strat de vaselin care rezist operaiunilor de vibrare - condensare, ulterior fiind uor eliminat printr-o simpl nclzire cu aer cald. . Umplerea hiatusului cervical care apare dup prima ardere, realizat printr-o nou ardere duce la eecuri. Levy lrgete hiatusul, dup care prin tehnica vaselinei se face captuirea cu 282 mas ceramic; a doua ardere a acestei zone se face concomitent cu restul maselor ceramice dup ce n prealabil sa asigurat stabilitatea jonciunii prin aplicarea unui nou strat de lac diluat cu acetat de etil. Rezult i reducerea numrului de arderi. Avantajele i dezavantajele tehnicilor de reahzare a marginilor ceramice fr suport metalic sunt sistematizate ntabelulnr. 7.13. Tabelul7.13. Avantajele i dezavantajele marginilor ceramice fr suport metalic METODA AVANTAJE DEZAVANTAJE -far ceramic cervical -tehnic dificil i Foliei de Au, Pt (estetic superioar) -adaptare laborioas marginal bun -suprafaa neted -acumulare redus de plac dentar Suspensiei de cear -separare uoar de pe model -este necesar ceramic cervical -adaptare marginala deficitar -este necesar ceramic cervical -margini rugoase

Depunerii directe

-puin consumatoare de timp

7.2.4.12.9. SISTEMUL GOLDEN-GATE Din dorina de a rezolva i restaura cele mai diferite situaii prezente ntr-o cavitate bucal utiliznd un singur aliaj, firma DEGUSSA a elaborat sistemul GoIden-Gate, care depete standardele de pn acum m stomatologie Astfel, s-a realizat un aliaj nobil extradur, de culoare galben-aurie cu o biocompatibilitate crescut i o mas ceramic hidrotermal, cu temperatur sczut de sinterizare, adaptat exact aliajului. Ambele componente se completeaz reciproc, asigurnd elaborarea unui sistem terapeutic optim, ce permite realizarea unei palete largi de restaurri protetice, ca de exemplu, inlay-uri, onlay-uri, coroane i proteze pariale fixe mixte, precum i suprastructuri pe implante.Masele ceramice fuzibile la temperaturjoas sunt mai puin abrazive dect masele ceramice clasice. Aliajul de Au-Pt (Degunorm), pentru mase ceramice de placare, Degunorm pentru lipire, elaborate de Degussa AG (Hanau) i sistemul ceramic hidrotermal Duceragold, realizat de Ducera Dental GmbH sunt componente ale sistemului Golden-Gate. Sistemul este completat de

accesoriile protetice Degunorm multiCON I-system (sisteme speciale de meninere, sprijin i stabilizare). n consecin, sistemul prezint avantaje att pentru tehnicianul dentar, pentru medic, ct i pentru pacient, asigurnd noi standarde. Avantajele sistemului Golden-Gate pot fi sintetizate m felul urmtor: Compatibilitate crescut, estetic i siguran ridicat Proprietile optime de legtur realizeaz o perfect armonie ntre componentele sistemului; Clinic sunt acceptate i recomandate n viitor; Culoarea galben-aurie a aliajului; 283 Manipulare uoar, economie de timp i costuri; Uor dc depozitat; Capital de investiii redus; Uor de prctcurat' un singur fumizor; Nu necesit o califcare special a tehnicianului; Tehnologie raional. Compatibilitate cu ultima generaie de materiale pentru restaurri directe-ORMOCERII (DEFINITE Degussa) care pot f utilizai i la refacerea unor faete ceramice deteriorate.

7.2.4.13. REALIZAREA COMPONENTEI FIZTONOMICE A COROANELOR MIXTE METALO - CERAMICE Masele ceramice destinate arderii pe aliaje metalice se prepar sub form de past i se aplic n straturi succesive pe scheletul metalic, condensndu-se prin diferite metode i absorbindu-se excesul de lichid cu o hrtie special. Tehnologia arderii ceramicii n vid a determinat obinerea unui material dens i cu transluciditate acceptabil. Cu ct numrul arderilor este mai mare, cu att riscul apariiei fisurilor i fracturilor n placajul ceramic este mai mare. Diferitele mase ceramice utilizate m tehnologia CM sunt bine tolerate, iar din punct de vedere chimic sunt considerate materiale inerte. Glazurarea lor le asigur o suprafa lucioas, care nu ofer plcii bacteriene condiii de adeziune. Masele ceramice pentru placare se ard la temperaturi maijoase (aproximativ 900-980 C) dect cele destinate coroanelorjacket ceramice. El& au o rezisten sczut la trachme, de aceea placajul ceramic va fi ferit de astfel de solicitri. Rezistena la traciune a interfeei aliajceramic se cifreaz la 125-315 kg/cm2. La ncercrile de mpere efectuate, fracturile apar m grosimea masei ceramice i nu la interfa. Dac grosimea scheletului metalic este mai mic dect 0,3 mm pot apare tensiuni care duc la fsurarea placajului ceramic. n direcia proprietilor cromatice ale maselor de placaj m ultimele dou decenii s-au facut progrese mari. Fiecare firm productoare a elaborat adevrate sisteme cromatice", care permit obinerea unor nuane i efecte foarte apropiate de cele ale dinilor naturali. i transluciditatea maselor ceramice se apropie mult de cea a smalului, permindu-le s reflecte lumina aproape similar cu acesta.

7.2.4.13.1. SINTERIZAREA MASELOR CERAMICE PE COMPONENTA METALICA Arderea maselor ceramice pe scheletul metalic al unei CMMC sau pe scheletul unor intermediari se face m cuptoare speciale. Modelele noi de cuptoare ofer m camerele lor de ardere o stabilitate termic deosebit, precum i posibiliti sporite de control al regimului termic. La aceste cuptoare exist o constan 284
remarcabil a reglajelor, existnd o mdcpenden a celor doi parametri eseniali: timpul i temperaturahidiferent de tipul cuptorului, m timpul arderii maselor ceramice i scheletul metalic al CMMC (la 900-980 C) au loc o sene de fenomene; n etapa iniial. de uscare la gura cuptorului", lichidul din past se evapor, iar substanele organice (lianii, coloranii) ard fr reziduuri, realiznd diminuarea spaiului dintre particule cu aproximativ 75% (7.69. c); 1 n etapa de ardere la 900-980 C, conform unii regim termic bine stabilit de fiecare productor, se realizeaz o topire superficial a particulelor care le scade tensiunea superficial, astfel nct ele ncep s curg", spaiile dintre ele micorndu-se pn la dispariie (fig. 7.69.). Concomitent, n funcie de regimul termic aplicat, are loc sau nu, o cretere a fazei cristalme. Cnstalele pot depi faza sticloas n care erau incluse i s se uneasc cu cnstalele din particulele nvecinate. Fenomenul de topire superficial a particulelor i unirea lor ntr-o mas compact se numete sinterizare* (fig. 7.69.). n urma smterizrii se diminueaz spaiul interstiial dintre particule, acompaniat de o contracie volumetric a ceramicii dup ardere cu 27% pn la 45%.

Fig. 7.69. Reprezentarea schematic a procesului de sinterizare:a) masa ceramic modelat cu spaii largi ntre particule, umplute cu lichid de modelat, liani i colorani organici; b) prin densificare (cu instrumente, prin vibrare mecanic i tamponare), se micoreaz spaiile dintre particule; c) prin uscare la gura cuptorului spaiile diminu cu aproximativ 75%; d) topirea superficial a particulelor i unirea ntr-o inas compact.

Dup arderile succesive se formeaz o stmctur chimic bicomponent care cuprinde o matrice sticloas cu incluziuni cristaline - leucitul, mulitul etc. i un grad mai mic sau mai mare de mcluziuni gazoase. Este de dorit ca numrul arderilor s fie ct mai mic (fig. 7.70. i 7.71.).

Fig. 7.70. Mas ceramic bicomponent: a) nainte de ardere; b) dup ardere

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

* Sinterizare (sintar - cuvnt vechi german cenu incandescent) - procedeu de lipire a pulberilor metalice, ceramice etc. m urma nclzirii i presrii lor. Noiunea de sinterizare nu caracterizeaz exclusiv fuziunea particulelor de ceramic, fiind, de asemenea utilizat pentru descrierea fenomenelor ce au loc ntre particulele de metal din cadrul unor tehnici mai recente de elaborare a componentei metalice a CMMC (vezi procedeul Heratec).

285

72.4.13.2. DEPUNEREA, MODELAREA I ARDEREA STRATURILOR DE MASE CERAMICE


Sortimentele dc pulberi (opaquer-uL masele pentru dentm, colet, margini incizale, smal etc.) se amestec cu lichidul n godeuri de porelan sau pe plci de sticl pn la obinerea unor paste cremoase. Cu ajutorul pensulelor i a unor instmmente care fac parte din tmse standardizate (StandardVita, Ivoclar ete.), pastele se depun pe suprafeele metalice ale CM sau a mtermediarilor ntr-o anumit succesiune. Depunerea este urmat de condensare, care se poate face: ..-frnv1' cu instmmentul LE CON" care preseaz masa ceramic pe scheletul metalic; cu hrtie absorbant care absoarbe excesul de lichid; prin vibrare mecanic. De obicei se utilizeaz succesiv condensarea manual i cea prin vibrare mecanic, dup fiecare strat depus. n mod obinuit, m funcie de tipul masei ceramice sunt necesare patru sau cinci arderi succesive fr a ine cont de arderea stratului intermediar de adeziv (BONDING): arderea gmndului (opaquer-ului); arderea stratului de baz; arderea de corecie; glazurarea. Fig. 7.71. Formarea matricei sticloase i structurilor Exist tehnicieni experimentai i dotai cu cristaline ale masei ceramice (material bicomponent), un sim deosebit al formelor i de-a lungul sinterizrii i a arderilor succesive: A) culorilor care obin CMMC doar dup trei masa ceramic uscat la gura cuptorului, nainte de prima ardere; B) nceputul procesului de sinterizare arderi. (topirea superficial a particulelor); sectoarele haurate A) Depunerea i ' arderea opaquer-ului Rolul stratului opac este : reprezint zonele unde curge faza sticloas, unind particulele de ceramic;C) masa ceramic dup arderea s mascheze culoarea aliajului; final; se observ matricea n care sunt ncorporate s asigure legtura aliaj/ceramic; diferite structuri cristaline i incluziuni gazoase;D) s redea placajului ceramic culoarea de structura chimic a zonei de trecere de la faza sticloas baz; (stnga) la faza cristalin (dreapta) a masei ceramice; De obicei este suficient o singur aplicare, punctele negre reprezint atomi de siliciu, iar cercurile majoritatea maselor opace avnd o aderen atomi de oxigen;E) detaliul imaginii D - ilustrnd
configuratia spaial a lanului de Si-0; F) dispoziia excelent. In unele tehnologii, nainte de ardere, atomilor de oxigen njurul atomului de siliciu, n cele opaquer-ul se usuc la gura cuptomlui. patru coluri ale tetraedrului (schem modificat dup Rosenstiel, Land, Fujimoto, 1988).
A

Aplicarea opaquer-ului n dou straturi, primul foarte subire i al doilea normal ca i grosime garanteaz o umectare mai bun a scheletului metalic de masa ceramic. Uscarea trebuie fcut n timp pentru a se evita formarea fisurilor i porozitilor.

286
Stratul de opaquer trebuie s acopere n totalitate aliajul. n caz contrar, pe suprafeele neacoperite se depune un strat nou, repetndu-se arderea. n final stratul de opaquer ars trebuie s aib culoarea albglbuic. Oncc zon gn trdcaz prezena unui strat prea subire. n funcie de preparaia dentar i dc confomiarea scheletului metalic n aceast zon, depunerea opaqu^rului n zona cerYicovestibular prezint o serie de particulariti. Leibowitch (96,97) contraindic preparaiile m prag drept i nclmat, deoarece acestea pot crea uneori prejudicii estetice i parodontale (fig. 7.72. A). n cadrul preparaiilor cervico-vestibulare n chanfrein placajul ceramic se aplic deasupra infrastructurii metalice, iar depunerea opacului paragingival devine inestetic i poate prejudicia concomitent zona parodontal (fig. 7.72. C-a). Aceste prejudicii se pot manifesta pe dou planuri: a) retenie de plac bacterian, deoarece opaquer-ul nu se glazureaz corect; b) deficiene fizionomice prin apariia unei benzi mai albe datorit interpunerii opacului ntre ceramica fizionomic" i aliaj.Kuwata a propus o tehnic, Skim Technique", care elimin cele dou inconveniente (fig.

Pastele au consisten cremoas. Ele se depun peste stratul de opaquer, succesiv, m portii mari cu ajutorul pensulelor sau al spatulelor. Recent a fost lansat un dispozitiv care transmite vibraii pensulelor (Poreta S" Pinselvibrator) al firmei M + V Dental GmbH. Operaiunea este urmat de vibrare cu instrumentul Le Con, Roach (fig. 7.74.) i tamponare cu hrtie absorbant. Pentru a compensa contraciile din cursul arderii, coroana se realizeaz cu un volum supradimensionat m toate sensurile (20-25%). Se schieaz crestele marginale, cuspizii, lobulii de cretere, pantele cuspidiene etc.

Fig. 7.74. Vibrarea nlasei ceramice cu instrumentul ROACH

Coroana se pune pe suportul de ardere, poziionndu-se corect pentru a evita deformarea marginilor cervicale. Prenclzirea se face la gura cuptorului" cel puin cinci minute. Ceramica depus devine dup prenclzire complet alb, semn c apa s-a evaporat, iar constituenii organici au ars,

288

Urmeaz arderea n condiii de vid timp de 6-7 mmute la 980 C (vc?;i di^grama din fig. 7.75.). Supunerea masei ceramice la prea multe arderi va provoca o densifcare a matricei sticloase (transformarea stmcturii amorfe m cristale) caracterizat priti crctcrca cocficicntului de expansiune termic i opacifiere. Coroana se aduce progresiv la temperatura de ardere care se menine constant pentru scurt timp. Dup aceasta are loc o rcire progresiv. Dup scoaterea coroanei din cuptor, se pot constata o serie de deficiene cu privire la forma i culoarea ei. n aceast situaie, dac este necesar, se fac o serie de prelucrri cu pietre i freze diamantate. Dup aceste lefuiri de corectur coroana se cur sub jet de ap. Apoi se execut corectrile necesare cu diferite mase. Dup arderea de corectur se fac lefuirile necesare n vederea obinerii unor raporturi ocluzale corecte cu antagonitii. Acest lucru se face, de obicei, beneficiind de serviciile unui articulator. Adeseori, o serie de corecturi sunt efectuate de ctre medic n cavitatea bucal.
Fig. 7.75. Diagrama unei arderi complete

Glazurarea Coroana, care din acest moment corespunde tuturor exigenelor, se cur prin diferite mijloace de impuritile de pe feele prelucrate. Apoi are loc glazurarea prin aplicarea i arderea unui strat final superficial de mas transparent. Operaiunea se desfaoar timp de trei minute la 930C (temperatura find ntotdeauna mai mic dect cea la care se fac arderile straturilor de baz) m condiii atmosferice normale.

Glazurarea nu se desfoar n vid pentru c determin migrarea la suprafa a incluziunilor de aer i ar conferi un aspect rugos stratului de glazur. Scopul acestei operaiuni l constituie crearea peste straturile depuse a unui strat vitros foarte subire care s blocheze absorbia fluidelor din mediul bucal. Inainte de glazurare, iar m unele tehnici, chiar n cursul desfaurrii acestei etape se mai pot face o serie de artificii cromatice, cu efecte deosebite. Trebuiesc evitate tendinele de a efectua supraglazurri". Acestea creeaz frecvent imaginea de dinte fals", mat, n urma fenomenului de vitrificare m care crete foarte mult procentul fazei cristaline. Dup glazurare, interiorul coroanei se poate sabla dup ce placajul ceramic a fost acoperit cu cear. In fnal se lustruiesc marginile metalice. La ora actual, m rndul ceramitilor, m afar de glazurare se mai practic i alte metode pentru tratamentul final al placajului ceramic: glazurarea natural sau autoglazurarea i lustruirea. Stratul ceramic se autoglazureaz dac este meninut la temperatura de sinterizare. Muli practicieni prefer acest procedeu susinnd c astfel ceramica i pstreaz textura i proprietile de suprafa. GIazurarea natural poate f efectuat doar n cazul cnd nu se fac multe arderi. Altfel se pierde capacitatea de avtoglazurare. Lustruirea se poate face cu sisteme silicouice speciale (de exemplu TRULUSTER, BASSELER USA sau Porcelain Adjustment Kit, SHOFU DENTAL CORP.), fiind indicat doar pe suprafee reduse (proximale sau ocluzale). Conform unor studii efectuate n 1991 de 289

Goldstein rezult c ceramica lustruit corect atinge valori calitative ale ceramicii glazurate, fiind mai puin abraziv pe dinii antagomti (52).

7.2.5. RESTAURARI PROTETICE PRIN SUBSTITUIREA COROANELOR

Succesele obinute m terapia endodontal permit meninerea unor dini care cu mult timp n urm erau extrai. In cazul distruciilor coronare masive, dup fnalizarea tratamentului endodontic trebuie efectuat restaurarea coronar. Majoritatea dinilor cu tratament endodontic prezint distrucii coronare ntinse, consecine ale evoluiei procesului carios, a obturaiilor repetate i m final a preparrii accesului pentru tratamentul endodontic. esuturile dure restante ale acestor dini nu mai ofer suficient

rezisten i retenie pentru o restaurare protetic cu agregare coronar. Metoda substituirii const n nlocuirea coroanei naturale a dintelui cu o restaurare protetic agregat la rdcin printr-un DCR. Acestuia i se distinge un segment radicular (DR) i unul coronar (DC), ultimul putnd fi chiar o coroan artificial, cnd ansamblul poart numele de coroan de substituie. Una dintre conditiile de reuit a restaurrilor protetice prin metoda substituirii este starea esuturilor dure radiculare, care trebuie s fie nealterate i s depeasc (pe ct posibil) rebordul gingival. Desigur c acest lucru nu sc ntlnete constant m practic, lipsa sau afectarea esuturilor dure radiculare situndu-se adeseori sub nivelul procesului alveolar (fig. 7.76). Multe astfel de rdcmi sunt extrase zilnic prea uor. Pentru ca ele s poat beneficia de resaurri prin DCR s-a imaginat tehnica egresiilor radiculare.Rezolvarea problemei prin metode chirurgicale provoac alungirea coroanei clinice cu rezultate inestetice (fg. 7.77.).

7.2.5.1. EGRESIA RADICULARA


Principiul metodei const n aducerea rdcinii ntr-o zon ct mai accesibil, astfel nct s depeasc rebordul gingival. Pentru tracionarea rdcinii se utilizeaz diferite dispozitive.Dintre acestea bracket-ul ortodontic este voluminos, inestetic i dificil de plasat.

Fig. 7.76. Incisiv central fracturat pn la nivelul procesului alveolar

290

Aparatele mobile pot fi i ele utilizate pentru egresie, dar necesit o bun colaborare din partea pacientului. Tduiica lui Osterle i Wood, pe care o descriem mai jos, utilizeaz ancorajul adeziv CU srm rdcinii de dinii vecini. Iniial se face tratamentul endodontic, dup care se fixeaz permanent sau provizoriu un DR n rdcina respectiv. Deasupra DR se plaseaz o coroan provizorie, care menine spaiul i restaureaz fizionomia pe durata tratamentului. n cazul realizrii DCR permanent nainte de egresie, acesta va fi mai scurt incizal cu cel puin 3 mm n scopul crerii spaiului necesar micrii de egresie. n coroana provizorie se nurubeaz un pin TMS n centrul meziodistal al feei vestibulare a acesteia, ct mai aproape de gingie, fie direcionat uor gingival, fie ndoit, pentru a facilita retenia unui elastic ce va fi plasat pe el mai trziu(fig. 7.78.). Fig. 7.77. Egresia versus alungirea coroanei clinice Se confecioneaz un arc vestibular (dintr-o prin metode chirurgicale. a. Raportul anatomic normal srm de 0,7-0,8 mm) prevzut cu trei bucle (dou la coroan-rdcina pentru un incisiv central este n extremiti i una central n dreptul coroanei). El medie de 11:14. b. n exemplul de l'di'i dintele este trebuie s se extind pe cte doi dini de fiecare parte a fracturat cu 3 mm sub JSC. c. Metodele diirurgicale rdcinii (fig. 7.79.). Se contraindic aplicarea arcului duc la un raport corono-radicular inestetic de 14:11, d. Extruzia urmata de alungirea chirurgical a coroanei pe cte un dinte de o parte i de alta a rdcinii. ntre clinice produce un raport corono-radicular mai stabil i
mai estetic de 11:11, cu o lungime coronar normal

bucla central a arcului i cea a TMS-ului se aplic un elastic. Pentru ca direcia egresiei s fie n axul dintelui baza buclei trebuie s fie n contact cu faa vestibular a coroanei provizorii. Arcul vestibular se plaseaz la nivelul la care va ajunge rdcina n urma egresiei. Distana pe care o parcurge rdcina prin egresie se calculeaz prin nsumarea urmtoarelor l.distana de la punctul cel mai apical al distruciei coronare la procesul alveolar (dac lipsa de substan este subcrestal); 2.2 mm pentru distana ntre rebordul alveolar i insertia epitelial; 3.cel puin 1 mm pentru ncercuirea axial vertical a bontului radicular de ctreviitoarea protez unidentar, asigurnd astfel protectia dintelui mpotriva fracturii(fig7.80.).

Fig. 7.78. Un pin TMS ndoit este plasat n treimea cervical a feei vestibulare a coroanei provizorii.

Fig. 7.79. Arcul vestibular se extinde cuprinznd cte doi dini de fiecare parte a rdcinii ce se egreseaz i e prevzut cu cte o bucl la fiecare extremitate, contribuind la retenia rinii, respectiv o bucl central pentru tracionarea rdcinii.

291

Dac pierderea de substan este razant la procesul alveolar va fi necesar egresia rdcinii pe o distan de minim 3mm. Arcul vestibular se fixeaz la fiecare din cei 4 dini limitrofi cu ajutoml unei rini fotopolimerizabile. Se va crea un spaiu liber ocluzal de 1 mm la nivelul coroanei provizorii i se va plasa un elastic ntre pinul TMS i bucla central a arcului vestibular (fig. 7.81.). Sptmnal se va verifica ocluzia i se va schimba elasticul. Dintele migreaz de obicei n acest

Fig. 7.80. Distana pe care se va deplasa dintele n urma egresiei se calculeaz nsumnd distana pe care se extinde distrucia infraalveolar a dintelui, cu 2 mm pentru distana dintre rebordul alveolar i inseria epitelial, respectiv cu Imm necesar ncercuirii axiale a bontului radicular.

Fig. 7.81. Un elastic unete pinul TMS de pe coroana provizorie cu bucla central a arcului vestibular

interval cu 1-1,5 mm. Cnd pinul TMS a ajuns la acelai nivel cu arcul vestibular egresia este ncheiat. Se va ndeprta elasticul, care se nlocuiete cu o ligatur de srm ntre pinul TMS din coroana provizorie i bucla arcului vestibular (fig. 7.82.). Se verific ocluzia pentru a nu exista interferene. Ligatura se va menine cel puin o lun nainte de a ncepe urmtoarea faz a tratamentului. Osul alveolar i inseria epitelial vor cobor frecvent mpreun cu dintele (fig. 7.83.), ceea ce poate atenua sau diminua un defect parodontal existent anterior. Dac parodoniul a fost

Fig. 7.82. Cnd pinul TMS ajunge n contact cu bucla arcului vestibular, poziia dintelui trebuie stabilizat printr-o ligatur de srm. Datorit nivelului gingival cobort coroana clinic este scurt.

Fig. 7.83. Decolarea unui lambou relev faptul c procesul alveolar a cobort odat cu dintele, fiind vorba de un proces de egresie i nu extruzie radiculara.

normal anterior egresiei, ulterior ar putea f necesar chimrgia cu lambou pentm a aduce osul alveolar i gingia la nivelul corespunztor dinilor vecini (fig. 7.84). Restaurarea final se realizeaz la aproximativ o lun dup procedeul chirurgical. n fmal coroana clinic va fi de lungime egal cu cea a dinilor vecini. Prezentm i o variant altemativ de ancorare prin elastic a unei rdcini cu distrucie subgingival, m cazul prezenei dinilor vecini cu procese carioase sau obturaii defectuoase. Se

292

aplic un DR acrilic, eu crlig metalic, cimentat provizoriu n canalul radicular i un DR


orizontal de titan (ParaPost) sau alt material., ancorat adeziv la niyelul cavitilor pr^parate pe dinn vccini. Traciunca clastic sc rcalizcaz pnn plasarca unui incl dc cauciuc ntre crlig i DR orizontal (fig. 7.86.). , ;, Inelul de cauciuc se nlocuiete sptmnal, iar dup 3 sptmni egresia este ncheiat-Se reduce smalul vestibular i se corecteaz chirurgical arhitectura gingivo-osoas. Dup 8 sptmni de contenie i vindecare a esuturilor moi se trece la tratamentul restaurator. Dinii, vecini se reconstituie. Rdcina egresat se restaureaz cu ajutorul unui DCR tumat i a unei coroane de nveli de obicei mixte. Metoda este simpl i are avantajul pstrrii poziiei fiziologice a dintelui, axul acestuia nefiind modificat prin egresie.

Fig. 7.84. ndeprtarea osului se face pna la nivelul corespunztor dinilor vecini.

Fig. 7.85. n urma osteoplastiei, restaurarea final va prezenta o coroan clinic de lungime similar cu cele ale dinilor vecini.

Fig.7.86. a. Inelul de cauciuc ancorat ntre crlig i DR ParaPost orizontal; b. DCR cimentat dup egresia ortodontic i chirurgia parodontal;c. Tratamentul finalizat, perspectiv ocluzal. 2.4. i 2.6. restaurai cu inlayuri ceramice (Celay); d. Perspectiv vestibular, coroan metaloceramic la nivelul lui 2.5.

293

7.2.5.2. INDICAIILE I CONTRAINDICAIILE METODEI DE SUBSTITUIRE


Metoda de substituire coronar se indic n urmtoarele situaii: Leziuni coronare ntinse de etiologie carioas sau traumatic. ntinderea leziunii m suprafa i profunzime contraindic adeseori restaurrile prin tehnici directe i chiar agregarea prin acoperire; Discromii, urmare a tratamentelor endodontice incorecte la care tehnicile de albire n-au dat rezultate, mai ales la dinii frontali; Anomalii de poziie care nu beneficiaz de tratament ortodontic. Prin modificarea angulaiei coronoradiculare, coroana artificial poate fi integrat n arcul frontal, mbuntind aspectul fizionomic i raporturile ocluzale; Anomalii de form i volum care nu mai pot fi corectate prin coroane de nveli, agregarea extracoronar fiind insuficient; Dini abrazai la care lungimea coroanei (sub 3 mm) nu ofer condiii de retenie i stabilitate unei coroane de nveli; Dini stlpi scuri cu tratament endodontic. Indicaia include i dinii vitali, la care n urma preparrii bontului pentm CM sau jacket din porelan, deschiderea camerei pulpare este inevitabil;

n protezrile scheletate cnd se indic fixarea pe un dinte a unui anumit mijloc special de sprijin, meninere i stabilizare. Contraindicaiile sunt legate de imposibilitatea preparrii canalului radicular conform cerinelor impuse de retenia intraradicular i de protejarea structurilor dure restante.

7.2.5.3. OPORTUNITATEA RESTAURARII PRIN SUBSTITUIRE

Pentru ca un dinte depulpat s aib un prognostic funcional bun i s serveasc drept element de agregare pentru o protez parial fix sau sprijin pentm o protez mobilizabil, restaurarea lui trebuie s respecte anumite condiii. Alegerea procedeului de restaurare la un dinte tratat endodontic este dictat de gradul de distmcie coronar i de tipul dintelui. Tradiional un dinte depulpat cu distrucie coronar important primete un DR pentru consolidare" i un DC pentru protecie". Studii clinice retrospective recente pun ns sub semnul ntrebrii acest mod de gndire. Intr-un studiu realizat pe 220 de dini tratai endodontic, Ross gsete c 61% dini nerestaurai cu dispozitive coronoradiculare urmrii peste 5 ani rezist nc bine solicitrilor (143). In cazurile cu distrucii masive coronare, sau de boal parodontal sever se recurge chiar la extracia dinilor. Ocazional ns se poate recurge la egresia ortodontic, respectiv hemisecie (n caz de boal parodontal) urmate de tratament endodontic, m special acolo unde pierderea dintelui n cauz va afecta grav funcia ocluzal i planul de tratament mai ales cnd implantele dentare sunt contraindicate. Dac coroana dentar nu este dect parial afectat i ncrcarea funcional este favorabil (de exemplu la nivelul dinilor anteriori), m cavitatea de acces endodontic se poate plasa o obturaie (fig. 7.87. a). 294
Dac distrucia coronar este important se indic restaurarea cu un DCR ( fig 7.87. b). Molarii

sunt de obicei restaurai cu amalgam, compozite sau cu o combinaie de unul sau mai multe DR prefabricate cimentate n canale i ulterior solidarizate cu amalgam sau RDC ( fig. 7.87. c i 7.87, d).

Fig. 7.87. a- dinte frontal cu coroana clinic aproape integr, restaurat cu RC; b-dinte frontal CU distrucie coronar masiv restaurat cu DCR; c-molar mandibular cu DR prefabricat pe canalul distal i DC din amalgam; d-molar maxilar cu DR prefabricat pe canalul palatinal i DC din amalgam;

Cnd este necesar un DCR pe un dinte depulpat? Rspunsul este relativ greu de dat, datorit multiplelor variante clinice legate de restaurarea cu DCR. Majoritatea studiilor cu privire la DCR au fost realizate in vitro, evalund forta tensional necesar ndeprtrii diferitelor tipuri. Din nefericire, forele tensionale sunt aproape absente clinic la nivelul DCR, iar forele laterale prezente la nivelul DCR sunt foarte greu de evaluat in vitro. Doi factori majori cresc necesitatea rezistenei unui DCR: componenta orizontal (lateral) a forei ocluzale - ntlnit m bmxism i utilizarea dinilor depulpai ca stlpi pentru proteza parial fix. Ambele situaii necesit rezisten crescut la ncrcarea lateral funcional sau parafuncional i pot determina stomatologul s plaseze un DCR pe dini care, n alte condiii, ar putea fi restaurai fr DCR. Concluzia clinic desprms din literatura de specialitate ct i din experiena noastr este: atunci cnd persist mai mult de 1/2 din structura dentar coronar la nivelul unui dinte depulpat, nu este necesar plasarea unui DCR. Totui, dac exist fore ocluzale de intensitate crescut, dac dintele va fi stlp pentru o protez parial fix sau dac prezint fisuri vizibile, se va recurge la restaurarea prin DCR. Consideraii teoretice pentru dinii frontali Cu, excepia cazurilor de frontali cu obturaii proximale mari i esuturi dure nesusinute dinii anteriori cu obturaii radiculare nu necesit restaurare prin acoperire (fig. 7-87. a i b) . Sorensen i Martinoff raporteaz aproape aceeai rat de succes pentru dinii frontali tratai endodontic restaurai cu sau far DCR-uri. (155, 156) Dei este o opinie larg rspndit, nu s-a demonstrat experimental c dinii depulpai ar fi mai fragili structural dect cei vitali. Totui coninutul n ap al esuturilor dure este mai sczut la dinii depulpai. Testele de laborator au evideniat valori similare ale rezistenei la fractur m cazul frontalilor vitali i a celor cu obturaii de canal. ncercarea de a face dintele mai rezistent la fractur prin prepararea canalului radicular pentru un DR nu face dect s scad mai mult rezistena lui (tabelul 7.14.).

295
Tabel7.14.

Dezavantajele utilizhl dg rutina a DR cimentate


DEZAVANTAJELE UTILIZARII DE RUTINA A DR CIMENTATE

o Plasarea unui DR constituie o procedur adiional; o Preparaia dentar pentru un DR ndeprteaz n plus esuturi dure; o n cazul cnd DR eueaz n ceea ce privete retenionarea materialului pentru DC, restaurarea ulterioar a dintelui
va fi dificil; o DR complic sau face imposibil un viitor tratament endodontic.

Un studiu de laborator i dou analize de stres efectuate de Hunter (65) au demonstrat c, prin reconstituirea cu DCR a unui frontal, nu rezult o cretere a rezistenei. Explicaia ar putea s o constituie faptul c stresul este mai mare pe faa vestibular i oral a rdcmii, iar DR fiind supus la un stres minim nu previne fracturarea rdcinii (fig. 7.88.) Alte studii contrazic ns aceast afirmaie. Studiile retrospective arat c DCR tumate nu mbuntesc prognosticul frontalilor tratai endodontic i nu modific poziia sau angulaia liniei de fractur radicular. Lovdahl i Nicholls gsesc c incisivii centrali tratai endodontic nereconstituii cu DCR sunt de 3 ori mai rezisteni la fractur dect cei restaurai cu dispozitive. (104) n cazul dinilor care prezint modifcri cromatice n urma devitalizrii, dac dintele

este relativ intact se prefer procedeul de albire sau faetare a coroanei. Reduceica axial pentru acoperirea cu o coroan (distrucie periferic) mpreun cu cavitatea de acces endodontic (distrucie central) las frecvent dentin insuficient pentru a susine o coroan fr ancoraj radicular. Pereii dentinari restani sunt subiri i fragili, necesitnd adesea reducere din nlimea lor (fig. 7.89).

Fig. 7.88. Distribuia experimental a stresului la nivelul unui dinte reconstituit cu DR. n momentul ncrcrii funcionale la nivelul feei orale apare o tensiune iar la nivelul feei vestibulare o compresiune. DR cimentat plasat central se gsete la nivelul axei neutrale (nu este n tensiune sau n compresiune).

Fig. 7.89. Seciune V-0 printr-un incisiv central. Linia punctat indic conturul dentar nainte de lefuirea pentru o coroan metaloceramic. Peretele vestibular fragilizat nu va fi capabil s suporte cu succes proteza unidentar. n plus terminaia realizat la nivelul peretelui oral complic realizarea machetei.

Dac dintele urmeaz a f acoperit cu o CMMC datorit distruciei coronare extensive, de obicei se face un DR. Pentru distribuia optim a stresului ct i pentru o retenie optim,

296 DR trebuie S aib minim lungimea coroanei pe care o va suporta" sau 2/3 din lungimea rdcinii n care se va ancora (se alege dimensiunea mai mare dintre acestea dou). Apexul rdcmii trebuie s rmn obturat pe o lungime de minim 5 mm pentru a preveni dislocarea sau infltrarea obturaiei radiculare restante. Consideraii teoreticc pcntru dmii laterali Dinii laterali trebuie tratati diferit. Dinii laterali tratai endodontic suport o ncrctur funcional mai mare dect cei anteriori. Pentru a diminua potenialul nociv al forelor descompuse pe pantele cuspidiene se impune o echilibrare ocluzal atent. Dinii laterali tratai endodontic trebuie s fe acoperii cu coroane pentru a preveni fractura. Tratamentul minim indicat pentru un premolar sau molar depulpat este plasarea unei restaurri cu acoperire ocluzal cum ar fi un onlay MOD, pentru a se obine efectul de ncercuire. Sorensen i Martinoff au evideniat c 94% din premolani i molarii tratai endodontic i acoperii ulterior cu restaurri protetice unidentare au reprezentat un succes clinic, m timp ce, din cei neacoperii, doar 56% au rezistat. (95) In cazul acoperirii cu o CM sau a unei pierderi masive de substan coronar este indicat ancorarea radicular cu DR sau reconstituirea poriunii coronare cu amalgam. ntr-un studiu pe 468 de dini fracturai in vivo, 78 % erau premolari din care 62% premolari superiori. Un DCR ar trebui utilizat pe premolari doar dac rdcinile sunt destul de lungi, voluminoase i drepte.(95) Modalitatea de restaurare a dinilor care nu au substan dentar coronar restant

suficient trebuie aleas cu atenie. ncercuirea vertical axial de l-2mm a bontului radicular protejeaz dintele mpotriva fracturii (fig. 7.90.). Dac marginile coroanei nu sunt plasate pe structura dentar sntoas, crete riscul fracturii radiculare (fig. 7.91.). Egresia ortodontic i alungirea coroanei clinice pot preveni fractura i lezarea esuturilor parodontale (fig.7.92.).

Fig. 7.90. a. Prepararea pentru DCR trebuie sa pstreze ct mai mult din structura dentar solid;b. Linia de terminape a preparrii trebuie s fie plasat apical de marginea DCR-ului; c. Astfel coroana ncercuiete bontul

Fig. 7.91. Dac distruc(ia dentar este razant la gingie-(a), elaborarea unui DCR i a unei coroane de nveli fr ncercuirea structurii dentare de caire perepi coroanci-(b). poate genera o t'ractura radicular-(c).

Hoag i Dwyer (61) au apreciat c nu este att de important tipul de DCR, ct prezena coroanei de nveli cu margini ce se extind apical de DC. Un perete vertical dentar de 1 mm ntre marginea DC i umrul preparaiei crete rezistena la fractur de la 80% la 139% dup Sorensen i Engleman (154). Milot i Stein (114) demonstreaz c un bizou lat de Imm i aproape paralel cu axul lung al preparaiei crete de asemenea rezistena la fractur a dintelui.

297

Eecurile sunt de 2 ori mai mari la stlpii depulpai pentru proteze pariale fixe dect la dinii depulpai solitari. Dintele compromis structural este susceptibil la fractur dac este suprancarcat. Un molar depulpat cu o coroan clinic distrus parial poate fi reconstituit cu amalgam sau RDC anterior aplicrii unei coroane. Daca molarul prezint m urma distruciei un singur

Fig. 7.92. Un dinte fr structur coronar (a), poate fi protejat contra fracturii prin permutarea liniei terminale a preparni apical (b) pentru a obine efectul de ncercuire al coroanei de nveli (c).

Fig. 7.93. Pntru rastaurarea unui molar cu esuturi dure restahte se utilizeaz un DC retenionat cu pinuri, caviti "slot" sau

extensie n camera pulpar-a.Dac au rmas esuturi dure insuficiente pentru a reteniona DC, se folosesc dou DR prefabricate ancorate canalar-b.

cuspid restant, restaurarea coronar poate fi retenionat doar prin extinderea masiv a amalgamului n camera pulpar, sau, se pot aduga crampoane parapulpare sau caviti suplimentare retentive tip slot"* ca mijloace suplimentare de retenie (fig. 7.93. a). Pentru molarii la care coroana clinic este distms masiv se utilizeaz de obicei dou DR prefabricate (fig. 7.93. b). Odat terminat reconstituirea coronar cu amalgam sau RDC, peste ea se va fixa restaurarea protetic unidentar exact ca peste orice preparaie de bont.

7.1.2.5.4. PARTICULARITI DE PREPARARE A DINILOR


Prepararea dinilor cu tratamente endodontice este descris n cap. 12.5. Aici se descriu doar cteva particulariti. a) Conservarea esuturilor dure dentare Prepararea dintelui ncepe ntotdeauna cu pregtirea canalului(fig 7.94.). Acest gen de preparaie trebuie facut sacrificnd ct mai puin dentin pericanalar. Lrgirea excesiv poate conduce la perforaii radiculare sau poate diminua rezistena rdcinii, ducnd la fracturarea ei fie m momentul cimentrii DCR, fie ulterior m timpul masticaiei. Testele experimentale au artat c dinii reconstituii cu DR cu diametre peste 1,8 mm se fractureaz mai uor dect cei reconstituii cu DR cu diametre sub 1,3 mm. Analize fotoelastice arat c stresul intem se reduce n cazul DR subiri. Rdcina poate fi comparat cu un inel a cmi rezisten este proporional cu diferena ntre puterea a 4-a a razei exteme i puterea a 4-a a razei inteme. Aceasta denot faptul c rezistena unei rdcini preparate pentru DR ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------slot" = scobitur (Ib.englez)

298

vine nu din interior ci de la periferie, astfel nct un DR de gabarit rezonabil nu ar trebui s o afecteze prea mult. Canalul se va prepara cu un ac de mrime imediat superioar celui mai mare ac de canal care a acionat la nivelul celor 2/3 coronare a canalului prin tehnica step-back (fig.7.95.). Prepararea esuturilor dure coronare restante Dinii depulpai au pierdut deja o cantitate semnificativ de esuturi dure dentare prin carie, restaurri anterioare i cavitatea de acces. Cu toate acestea, dac dorim s restaurm ... dintele cu un DCR tumat trebuie s recurgem la o reducere suplimentar de substan dentar pentru a obine forma final a preparaiei coronare. Aceast reducere ncepe prin ndeprtarea poriunilor subminate de dentin. Fig. 7.94. Seciune vestibulo-oralfl Extensia pereilor axiali ai restaurrii protetice unidentare printr-un incisiv central maxilar preparat spre apical crete rezistena ansamblului dinte-restaurare, pentru DCR. 1-sigilare apical; 2-largire prevenind fractura radicular n timpul desfurrii funciilor canalar minim, fr retentiviti;3ADM( fig. 7.96.). b) Forma de retenie lungime adecvat a DR; 4-stop orizontal La dinii frontali dislocarea unei restaurri protetice pentru a diminua etectul de ic; 5-perete vertical cu rol antirotaional (similar unidentare mpreun cu un DCR este des ntlnit m practic.
casetei); 6-extensia marginii restaurarii ttnale pe structura dentar sntoas,

Retenia DCR m canalul radicular depinde de: -geometria preparaiei canalului radicular -lungimea i diametrul DR -textura suprafeei DR i agentul de cimentare - Geometria preparaiei canalului radicular Unele canale radiculare, mai ales cele ale incisivilor centrali superiori au seciuni radiculare aproape circulare. Acestea pot f preparate cu ajutoml acelor sau frezelor de canal pentru a obine o cavitate cu perei paraleli sau uor nclinai, permind astfel utilizarea unor DR prefabricate. Convergena apical a pereilor canalului trebuie s fe minim, aplicnd aceleai reguli biomecamce ca la orice coroan turnat. . Testele de laborator au confirmat faptul c DR cilindrice sunt mai retentive dect cele

Fig. 7.95. Lrgirea suplimentar a canalului cu una sau dou mrimi de ace permite adaptarea bun a DR prefabricat pe lungimea prestabilit. a-Incorect, DR este prea ngust; b-Incorect, DR nu se extinde pn la obturaia de canal apical; c-Corect, DR prefabricat se adapteaz bine n urma lrgirii uoare a canalului radicular.

Fig. 7.96. Extinderea limitei preparrii spre apical creaz efectul de "ncercuire" i previne fracturarea rdcinii n timpul funciilor ADM. a-preparaie cu "ncercuirea" coroanei pe dinte; b-preparaie fr "ncercui-rea" coroanei pe dinte;

299 conice, iar BR numbate sunt cele mai retenive.


Sistemele de DR cilindrice sunt eficiente ca retcnie doar n portiunea apical a canalului, majoritatea canalelor radiculare preparate fiind mai largi m poriunea coronar. n mod similar, n cazul unei rdcini eliptice un DR cilindric nu va f efcient dect dac se lrgete foarte mult canalul, ceea ce ar duce la diminuarea rezistenei radiculare. Lungimea dispozitivului radicular 0 serie de studii au demonstrat c retentivitatea DR crete odat cu lungimea sa, dar relaia dintre cele dou caracteristici nu este neaprat liniar. Un DR prea scurt va fi sortit eecului (fig. 7.97. i 7.98.), unul prea lung va afecta etaneitatea obturaiei radiculare apicale restante i va crete riscul perforaiei radiculare, dac treimea apical a rdcinii este curb sau subiat.

Fig. 7.97. Lungimea ideal a DCR-ului este de 2/3 din cea a rdcinii. Dispozitivele scurte, pe lnga c nu au retenie suficient, pot provoca fracturi ale pereilor radiculari

Fig. 7.98. Seciuni vestibulo-orale printr-un incisiv cenlral maxilar. a- DR de lungime corecta, n cazul aplicrii unei fore n vecintatea marginii incizale se genereaz un cuplu de fore (R). b- DR prea scurt. Aplicarea unei tbrte n vecintatea marginii incizale genereaz un cuplu de fore mai mare (R') cu risc de fractur radicular.

n mod ideal DR ar trebui s fie ct mai lung, far ns a pune n pericol etaneitatea obturaiei apicale restante sau integritatea rdcinii. Cele mai multe date pledeaz pentm meninerea unei obturaii radiculare apicale de 5 mm. Totui, dac DR este mai scurt dect lungimea coroanei clinice a dintelui, prognosticul este considerat nefavorabil, stresul este repartizat pe o suprafa mai mic, ceea ce crete probabilitatea unei fracturi radiculare. 0 rdcin scurt i o coroan clinic lung compromit rezistena restaurrii, etaneitatea obturaiei apicale sau pe ambele. n astfel de situaii o obturaie apical restant de 3 mm se consider acceptabil. Diametrul DR Creterea diametrului DR n scopul creterii reteniei acestuia nu este recomandat, deoarece submineaz rezistena rdcmii. Dei o serie de cercetri evideniaz creterea retentivitii DR odat cu creterea diametrelor, alte studii nu confirm aceast opinie. Evidenele practice sugereaz c prognosticul global este bun dac diametrul DR nu depete o treime din diametrul rdcinii. Textura suprafeei dispozitivului radicular Un DR filetat mgos este mai retentiv dect unul cu suprafa neted. Dispozitivele radiculare conice prevzute cu striaii orizontale sunt mai retentive dect cele netede. Cimenturi de fixare

300
Dac vorbim de cimenturile tradiionale, alegerea lor nu influeneaz prea mult retenia DR sau rezistena la fractur a restaurrii. Agenii de fixare adezivi au calitatea de a mbunti performanele restaurrilor cu DCR, studiile de laborator confirmnd creterea reteniei. n cazul DCR dislocate se indic recimentarea cu cimenturi adezive. Acestea sunt afectate de materialele de Obtliraie radicular care conin eugenol i care trebuie ndeprtate prin irigaie cu etanol, sau prin gravaj cu acid fosforic 37% pentru ca adeziunea RDC s fie eficient. Din punct de vedere al reteniei cele mai bune proprieti le dein cimenturile pe baz de rini, urmate de CIS, PCZ i pe ultimul loc FOZ. In cazul molarilor distmi, cu cuspizi lips, reconstituirile coronare se vor realiza prin ancorare cu DR i reconstituire coronar prin metoda direct. Dispozitivele radiculare cresc retenia restaurrii i se plaseaz n canalele radiculare cele mai largi: cele distale la molarii mandibulari, respectiv cele palatinale

la molarii maxilari. Dac distrucia coronar este masiv trebuie ns s recurgem la un DCR turnat din dou bucicu zvor (fig. 7.99.).

Fig. 7.99. DCR din dou buci pe pluriradiculari (cu zvor)

0 alt variant de DCR tumat ar f cel dintr-o bucat, rezultat m urma preparrii canalului radicular cel mai larg pentm ancorarea DR principal i a preparrii, pe o lungime mai scurt, a unui canal radicular pentru DR accesor (fig. 7.100.).

Fig. 7.100. DCR pe canalul cel mai larg. a) pe un molar superior fixat pe rdcina palatinal, cu ancorare secundar, parial pe rdcinile vestibulare. b) pe un molar inferior fixat pe rdcina distal, cu ancorare secundar, parial pe canalele meziale.

c) Forma de rezisten Distribuia stresului

301

Una din funchle DCR este de a mbunti rezistena la forele laterale a stmcturii dentare pc carc o reconstituie, prin distribuirea forelor pe o arie ct mai larg. Designul DR trebuie ales astfel nct acesta s distribuie stresul ct mai uniform. Incidena fracturilor radiculare crete prin utilizarea DR numbate, iar cele numbate flexibils nu par s reduc concentrarea stresului n timpul desfaurrii funciilor ADM, Cu ajutorul clementelor fmite a fost evaluat distribuia stresului dup cum urmeaz: Cea mai mare concentraie a stresului apare cervical i la nivelul apexului- In aceste zone trebuie fcute eforturi pentru a conserva ct mai mult dentin; Cu ct lungimea unui DR crete, cu att scade stresul; DR cilindrice distribuie stresul mai uniform dect cele conice. DR conice pot avea efect de pan", iar cele cilindrice genereaz un stres substanial la nivelul apexului; Unghiurile ascuite trebuie evitate deoarece produc un stres m timpul ncrcrii funcionale a

reconstituirii; n timpul inserrii unui DR cilindric neprevzut cu an pentru refluarea cimentului apare un stres suplimentar; DR numbate pot produce concentraii mari de stres m timpul inserrii i ncrcrii funcionale, dar s-a demonstrat c distribuia stresului este uniform dac DR este derotat cu o jumtate de tur la sfritul inserrii; Cimentarea DR duce la o distribuie mai uniform a stresului cu mai puine concentrri de ale acestuia. Rezistena antirotaional Este foarte important ca un DR cu seciune circular s nu se roteasc n timpul ncrcrii funcionale. Cnd dentina coronar s-a pierdut n totalitate, un mic lca realizat la nivelul canalului radicular poate servi ca element antirotaional. Lacaul se realizeaz de obicei pe peretele mai Fig. 7.101.Loca antirotaional n voluminos al rdcinii, de exemplu pe versantul oral (fig. 7.101.). Ca peretele radicular altemativ se poate folosi drept element antirotaional i un crampon dentinar auxiliar. Alte modaliti de obinere a rezistenei antirotaionale sunt: ncercuirea complet a bontului radicular (fig. 7.102. a)

Fig. 7.102. Elemente antirotaionale n prepararea canalelor pentru DCR a. ncercuirea bontului radicular; b. extensia ovalar a orificiului canalului; c. DR suplimentar, paralel, mai scurt; d. prepararea suprafeei radiculare n acoperi de cas i realizarea unui lca proximal;

302
- extensia ovalar a orificiului canalului (fig. 7.102. b)
un DR suplimentar, paralel, mai scurt (fg. 7.102. c)

- cavitate adiional (fig. 7 102 d)


prepat'area suprafeei radiculare n acoperi de cas

7.2.5.5. TEHNICI DIRECTE


Tehnicile directe de restaurarea corono-radicular presupun inserarea unuia sau a mai multor DR

prefabricate i restaurarea coronar cu AA, cimenturi PCZ, CIS (clasic sau modificat cu rini), RDC sau mai nou compomeri sau ormoceri. Agenni de cimentare utilizai pentm fixarea DR pot fi RC, FOZ, PCZ sau CIS (fig. 7.103). n acest sens trebuie parcurse mai multe etape: dezobturarea canalului radicular, alegerea tipului de dispozitiv prefabricat, calibrarea canalului radicular, prepararea structurii dentare coronare, cimentarea dispozitivului i reconstituirea coronar direct.

Fig. 103 Altemative pentru realizarea DCR prin metoda direct. (A X B X C) adic (3 X 4 X 6), 72 altemative posibile.

Dezobturarea canalului radicular Exist dou metode de ndeprtare a conului de gutaperc: prima utilizeaz ace plugger nclzite, a doua instmmentar rotativ uneori alturi de ageni chimici. Metoda acelor plugger nclzite este de preferat, deoarece elimin riscul afectrii pereilor radiculari de ctre instmmentarul rotativ. Lungimea de lucru nu se stabilete niciodat cu freze de canal cu vrf activ! Se utilizeaz un instrument cu vrf de siguran cum ar f frezele de canal Peeso-Reamers sau Gates-Glidden. Freza de canal cu vrf activ se utilizeaz doar pentru paralelizarea pereilor radiculari (fg. 7.104. a).

303

Suprapunnd pe o rndiografie o frez de cnal Pccso se poate determina lungime la care se realizeaz prepararea canalului radicular (fig. 7.104. b.). Lungimea msurat pn la nivelul incizal al dinilor vecini se va marca pe freza Pe^so cu ajutorul unui stoper. n cazul obturahlor de canal vechi a cror gutaperc i-a picrdut termoplasticitatea, se va utiliza instrumentar rotativ urmnd traseul conului de gutaperc fr a submina pereii radiculari dentinari. Sunt contraindicate instmmentele utilizate la turaie nalt sau frezele convcnionale. Exist instrumente speciale pentru prepararea canalului radicular m vederea inserrii unui DR. Frezele Peeso-Reamers i Gates Glidden se utilizeaz frecvent n acest scop i sunt considerate instrumente cu vrf de siguran".

Fig.7.104 a-ndeprtarea gutapercii cu o frez cu vrfinactiv i stoper pentru marcarea lungimii de lucru. bSuprapunerea unei freze de canal Peeso pe o radiografie pentru determinarea lungimii preparrii canalului radicular. c- Utilizarea frezei Para-Post cu vrf activ doar n etapa paralelizrii pereilor radiculari.

Frezele Gates Glidden conformeaz canalul radicular mai aproape de forma lui iniial dect frezele Para-Post cu vrf activ. Acestea din urm trebuie utilizate doar pentru a paraleliza pereii canalului m vederea inserrii DR (fig 7.104. c i 7.105.). Instrumentarul rotativ utilizat se va alege astfel nct s fie uor mai ngust dect canalul. Controlul nivelului de dezobturare se face cu ajutorul radiografiei iniiale, pe baza creia s-a apreciat permeabilitatea canalului. Alegerea tipului de dispozitiv radicular prefabricat Grosimea DR nu trebuie s depeasc 1/3 din diametml rdcinii, meninnd astfel perei radiculari de minim 1 mm grosime. In alegerea diametrului DR este foarte important cunoaterea dimensiunilor medii radiculare ale dinilor i a tipului de seciune radicular. Dispozitivele radiculare prefabricate au seciune circular, dar multe canale radiculare au seciune eliptic, ceea ce face imposibil Fig. 7.105. a. Freza Peeso cu vrfde siguran prepararea lor prin reducie uniform cu freza de canal.
urmeaz traseul de minim rezisten a conului de gutaperc;b. Frez globular;c. Frez de canal cu vrfaetiv, ambele pot ndeprta dentina n orice direcie

304

Comparaie ntre diferitele modalita i de restaurare direct $i indirect a dmilor dep ulpati(142)
Dispozitiv coronar malgam Avantaje Dezavantaje Conscrvarea structurii RczistcnS slab la dentare 'l'ehnic tensiune Coroziune direct Conservarea structurii Condensare dificil dentare Tehnic Rezisten sczut direct Recomandri Prccautii dc utlizare Molari cu suficienti Nerecomandat la structur dentar dintii frontali datorit restant forelor orizontale Dini cu lips minim de structura dentar Nerecomandat la dinii frontali datorit forelor orizontale

CIS

Rezisten sczut Dini cu lips TMerecomandat la Polimerizare minim de structur dinii frontali datorit continu dentar forelor orizontale Microinfiltraie DCR turnat Rezisten crescut Retenie mai slab Canale eliptice Atenie la Adaptare mai bun de-ct a DR sau aplatizate ndeprtarea plusurilor dectla DR prefabricate mainte de proba n prefabricate Procedur complx canal $i ndelungat DR de srm i DC Rezisten crescut Coroziune Pre Canale circulare Evitai perforaia turnat Retenie crescut crescut al srmei de mici radicular n timpul Pt-Au-Pd preparrii canalului DR prefabricate Conservarea structurii Mai puin retentive Canale circulare Nerecomandat pentru conice dentare Rezisten dect DR prefabricate mici canalele excesiv de crescut Retenie cilindrice sau nuruaplatizate crescut bate DR prefabricate cilindrice Rezisten crescut Retenie crescut Preul DR din aliaje Canale circulare nobile Coroziunea mici DR din aliaje nenobile Conserv mai puin structura Stresuldentar n cagenerat nal poate duce la Doar cnd este frac-, tur Nu necesar conserv structura retenie maxim dentar intra i extracanalar Rezisten sczut Lips minii-n de Microinfiltraie structur dentar Culoare neagr Prognostic endodontic nesigur Performan clinic Cerine estetice incert ridicate Rezisten sczut Performan clinic incert Necesit instalaii specifice de turnare Retenie superioar DCR turnate din titan Cerine estetice ridicate Att ladinii frontali ct i n zona lateral Canale circulare mici att la dinii laterali ct i la frontali . Atenie n timpul preparrii

Rin compozit

Conservarea structurii dentare Tehnic direct

DR nurubate

Retenie crescut

Tensiuni n timpul nurubrii

DR din fibre de carbon

Bonding dentinar Uor de ndeprtat

Nerecomandat la dinii frontali datorit forelor orizontale Este casant

DR din zirconiu

Estetic Retenie crescut Estetic Bonding dentinar Rezisten optim Coroziune aproape absent leftin Tehnic direct Conservarea structurilor dentare

DR din fibre sintetice

Nerecomandat la dinii frontali datorita forelor orizontale . Atenie la tumare

DCR turnat din titan

DCR prefabricat din titan

Atenie n timpul preparrii

305 Rezistena la coroziune Multe studii au corelat apariia fracturilor radiculare cu coroziunea metalului din care simt confecionate DR respectiv coroanele de nveli. Autorii sugereaz c modificrile de volum datorate coroziunn duc la fractur radicular. Sc rccomand cvitarea utilizni unor metale corodabile n confecionarea DR. Dintre acestea cele mai vulnerabile sunt bronzurile de aluminiu i alameleMetoda direct reprezint cea mai rspndit modalitate de reconstituire coronoradicular i dispune de o gam variat de sisteme prefabricate (tabelul 7.16.). ntre

utilizarea DR prefabricate i a celor tumate nu exist o disput absolut. n unele situaii clinice DR tumate au indicaie major, deoarece se adapteaz foarte bine la pereii canalului. Ca atare se vor evita DR prefabricate n situaiile de canale excentrice sau ovale (caz de contact minim cu pereii canalului).
Tabelul7.l6. Diametrele celor mai utilizate DR prefabricate (mm.)

DR

ParaPost

Dentatus

Flexi-Post

Stress free post

Boston

Radix

0.80 0.90 0.95 1.00 f.05 1.15 1.20 1.25 1.35 1.40 1.45 1.50 1.60 1.65 1.75 1.80 1.85 1.90 2.00 X X X X X X X X X X X X X X

x x

size 70

x x X

x x x x x x x X

Dispozitivele radiculare prefabricate se prefer n cazurile de dini cu distrucie coronar mai redus, deoarece pentru armonizarea liniei de inserie a DC cu DR tumate ar trebui s se sacrifice prea multe esuturi dure.

306

Passive Vlock

Universal Ky

Fig. 7.106. Criterii biomecanice de evaluare a DR prefabricate.

Dispozitivele radiculare prefabricate prezint diferite designuri(fig 7.107.): DR convergente netede (a) DR convergente striate (b) DR convergente nurubate (c) DR paralele netede (d) DR paralele striate (e) DR paralele nurubate.(f)
Fig. 7.107. Tipuri de DR prefabricate

Calibrarea canalului radicular Prepararea se ncepe cu frezele de canal cu vrf de siguran i cu acele de canal, se continu cu prepararea progresiv n adncime cu cte 2 mm cu freza calibrat. n cazul DR nurubate lrgirea canalului radicular este urmat de prefiletarea lui cu un dispozitiv special. Prepararea structurii dentare coronare Nu se face o amputare coronara* Se ndeprteaz doar pereii subiri i esuturile subminate. In cazul utilizrii metodei directe nu este necesar deretentivizarea esuturilor restante coronare pentru DCR. Pereii coronari restani trebuie s aib cel puin 1 mm grosime. Reconstituirea coronar direct

306
Spre deosebire de DCR tumate, n cazul DR prefabricate bontul eoronar se realizeaz chn AA sau RDC, dup cimcntarea intracanalar a DR (tabelul 7.15.). Dispozitivele radiwlare prefabncate prezmt la extremitatea coronar diverse elemente retentive.

Suplimentar se pot crea retentivitti m tesutunle restante sau se pot fixa crampoane n dentin (flg.7.108.). Dac reconstituirea coronar se realizeaz din AA se va selecta un inel de cupru de diametm corespunztor i se va rscroi dup forma festonului gingival. Amalgamul se condenseaz astfel nct s fie ct mai bine adaptat la retentivitile DR. n edina urmtoare reconstituirea coronar se prepar, urmrind aceleai principii biomecanice ca la un bont dentar. Dac restaurarea coronar se va realiza din RDC fotopolimerizabil se poate apela la o coroan preformat din acetat de celuloz (transparent), iar dac reconstituirea se realizeaz dm RDC autopolimerizabil se poate apela la o coroan din policarbonat cu caracter provizoriu (fig. 7.108.). Restaurarea protetic unidcntar de durat va fl fixat m edina urmtoare. Fig. 7.108. Poriunea Conform unui studiu realizat de Kovarik (84) restaurrile coronare din cervical a coroanei AA s-au dovedit a fi cele mai rezistente: 75% din ele au rezistat la 1 000 000 preformate se adapteaz la de cicluri de ncrcare cu 165 kg, n timp ce doar 17% din restaurrile coronare festonul gingival din RDC au rezistat la acest tratament. n acelai tudiu in vitro" toate restaurrile coronare din CIS au euat dup primele 220 000 de cicluri. Popularitatea RDC se datoreaz uurinei manipulrii, polimerizrii m timp scurt (minute) i posibilitii de a interveni asupra restaurrii coronare imediat dup polimerizare. Rinile compozite se preteaz mai mult la restaurarea coronar a dinilor cu gabarit redus. Dup cum se vede cu toate dezavantajele sale, AA nu poate fi nmormntat" att de repede. Avantajele utilizrii amalgamului (fig. 7.109.), CIS sau a RDC pentru realizarea DC

Fig. 7.109. Criteriile biomecanice pentru evaluarea materialelor pentru DC prin tehnici directe

308 prin tehnica dircct sunt urmtoarele: 1. Conservarea stmcturii dentarc rcstante fr neccsitatea deretentivizrii preparaiei i a eliminrii pragurilor;

2. Timpul de lucru este redus cu o edin de tratament; 3. Reducerea etapelor de laborator 4. Tcstclc de laborator arat o bun rezisten la oboseal a restaurrii, posibil i datorit adaptrii optime a materialului la structura dentar. Totui aceste materiale plastice de restaurare, mai ales CIS, au o rezisten la tensiune mai sczut dect cea a pieselor tumate. Dezavantajele utilizrii materialelor plastice pentru realizarea DC includ urmtoarele: - succesul pe termen lung al restaurrii poate fi periclitat de coroziunea DC din AA, de rezistena sczut a DC din CIS i coefcientul ridicat de dilatare termic a RDC. - mfltraiile datorate variaiilor termice sunt mai ridicate sub RDC i AA dect n cazul preparaiilor coronare convenionale (totui rmne de determinat cantitativ infiltraia sub DC tumate).

7.2.5.6. TEHNICI SEMIDIRECTE Machetele de cear ale DCR se realizeaz prin tehnica direct folosind drept suport o tij metalic retentiv. Macheta DCR se poate realiza prin tehnica direct i din RA. Tehnica machetrii m cabinet din rin autopolimerizabil sau fotopolimerizabil se recomand ndeosebi la dini monoradiculari. Pe un premolar cu dou canale DR de lungime optim se va realiza pe canalul cu morfologie favorabil, iar al doilea se va prepara pe o poriune scurt i va adposti un dispozitiv antirotaional fr rol de retenie (fig. 7.110.).
Metoda semidirect de fabricare a DCR cuprinde trei etape:

prepararea canalului radicular confecionarea machetei fnisarea i cimentarea DCR Prepararea canalului Pentru un dinte frontal restaurarea protetic final va fi probabil o Fig. 7.110. DCR. pe un coroan mixt sau una integral ceramic. Reducerea incizal de 2 mm se premolar superior cu dou canale se ancoreaz pe realizeaz cu un instmment diamantat cilindric (fig. 7.111. a.). Reducerea canalul ., vestibular i vestibular trebuie s fie de 1- l,2mm. Reducerea oral se realizeaz cu o partial pe cel paiatinal. roat mic diamantat. Pereii subiri sau structura dentar nesusinut de dentin trebuie ndeprtate (fig.7.111. b). Nu este necesar i mai ales nu este de dorit s se ndeprteze toat structura dentar supragingival, dac aceasta nu este subminat. Instrumentele de elecie pentru ndeprtarea conului de gutaperc i lrgirea canalului radicular sunt frezele Peeso. Ele sunt disponibile m seturi de cte 6 i au diametre ntre 0,7 i l,7mm, fiind prevzute cu vrf inactiv pentru a urma 309
calea de minim rezisten adic cea a conului.

Fig. 7.111. Etape ale preparaiei dentare pentru DCR:a-Premergtor preparrii canalare se realizeaz preparaia coronar. b-Se ndeparteaz structura dentar nesusinut. c-Diametrul DR trebuie s nu depeasc 1/3 din diametrul radicular la JSC-(a). Trebuie s fie cu minim 2 mm. mai mic dect diametrul radicular lajumtatea ei-(b). d-Prepararea locaului cu freza nr 170. e-Bizoul extern se realizeaz cu un diamant flacr.

Se lrgete gradat canalul cu frezele Peeso. Ca regul general lrgimea canalului radicular preparat nu va depi 1/3 din diametrul rdcinii la niveluljonciunii smal-cement, iar grosimea pereilor radiculari n jumtatea apical a rdcinii va fi de minim Imm (fig.7.111. c). Dup prepararea canalului pentru DR, cu o frez nr. 170 se va realiza un lca antirotaional n peretele radicular acolo unde acesta este mai gros (fig.7.111. d), cu diametrul de aproximativ 0,6 mm, iar adncimea aproximativ 4mm. Cu o frez diamantat flacr se realizeaz un bizou de-a lungul periferiei exteme a preparaiei (fig. 7.111. e) care permite ncercuirea dintelui, protejndu-1 mpotriva fracturii. Confecionarea machetei din rin acrilic l.Se adapteaz o tij de plastic (de obicei RA) m canal pn la captul apical al preparaiei i se cresteaz pe ea un V corespunztor feei vestibulare a dintelui pentru orientarea reinserrii (fig. 7.112 a). Este o greeal utilizarea unei tije metalice pentru a reteniona masa de acrilat(fig.7.112b). 2. Izolarea canalului se realizeaz cu ajutorul unei mee mbibat m ulei de parafm sau vaselin nfurat pe o frez Peeso. Se prepar RA n consisten fluid, smntnoas. Se umple ct mai bine canalul radicular cu RA. Se umecteaz tija de plastic cu monomer i se introduce complet n canal. Se acoper i bizoul extem cu rin acrilic (fig.7.112. c). Ca metod altemativ se poate realiza un

310

cilindru subire de rin care va fi introdus n canal $i mpins cu un DR de plastic pensulat cu monomer-

Fig. 7.112 a-Confortttat'a tij&i d plastic pentru a se adapta lejer n canal; bConfbrmarea unci tlje de metal pentru a reteniona raina acrilica este o greeal; c-Prima porie de rin plasat n canal trebuie s acopere i bizoul extern (150).

Cnd rina acrilic se ntrete uor i ajunge la consistena la care i pstreaz memoria elastic, se mobilizeaz macheta. 3. Dup polimerizarea rinii n poriunea radicular, se revaselineaz canalul, se repoziioneaz DR n canal i ge adug RA pentru realizarea bontului coronar (fig. 7,113, a), a crui schiare prelimmara nnate exista ne tii.

Fig. 7.113. a- A doua porie de rin este adugat pentru realizarea prii coronare a machetei. b-Bontul coronar" se prelucreaz prin frezare n forma final a unei preparaii coronare.

Modelarea iniial a prii coronare a machetei se poate realiza i n mn cu instmmentar rotativ. Forma fmal a machetei se realizeaz cu macheta pe dinte (fig. 7.113. b), reconturarea rinii acrilice n acest stadiu find o manoper mult mai uoar dect reconturarea DCR metalic fnit. Macheta se finiseaz cu discuri fine de hrtie. Se degreseaz cu un burete mbibat n alcool pentru a ndeprta resturile de vaselin care ar putea crea probleme n faza de tumare a piesei protetice. - Confecionarea machetei din material termoplastic - Se adapteaz tija de plastic n canal. Se scurteaz tija pn cnd depete cu 1,5-2mm linia de demarcaie" a preparaiei coronare; - Se lubrefaz canalul; - Se nclzete masa termoplastic n ap cald; - Se aplic o mic cantitate de rin termoplastic cald pe captul apical al tijei, astfel nct s acopere 2/3 din lungimea viitoarei machete a canalului DR;

311

- Se inser complet tija n canal, se mobilizeaz dup 5-10 secunde i apoi se repoziioneaz. Se examineaz existena golurilor; n cadrul tehnicii semidirecte macheta DC se poate realiza fie din rin autopolimerizabil prin tehnica de adiie, fie prin injectarea unei rini fotopolimerizabile ntr-un conformator transparent, urmat de polimerizare; - Macheta DCR se ambaleaz i se toam. Se recomand utilizarea masei de ambalat pe baz de fosfai care este mai rezistent. /'^'Jf'^r. Confecionarea machetei din cear Se folosete cear albastr pentru incmstaii. Tehnica este similara cu cea folosit la RA, dar este mai dificil, cere mai mult dexteritate i este supus mai multor erori. La ora actual tinde s fie abandonat. Finisarea i cimentarea DCR Macheta DCR este completat cu macheta conului de tumare la captul incizal sau ocluzal (fg. 7.114 a). Se vor aduga 12 cc dc ap n plus la 50 g de mas de ambalat i nu se va utiliza liner pe pereii chiuvetei pentru a obine un DCR uor subdimensionat. Macheta ambalat trebuie meninut n cuptor cu 30 de minute mai mult dect n mod obinuit pentm a asigura eliminarea complet a rinii.

Fig. 7.114. a-Macheta i conul de tumare pregtite pentru ambalare;b-Realizarea anului de refluare a cimentului la nivelul DR.

Se verifc adaptarea DCR pe dinte sub o uoar presiune. Dac nu se adapteaz exact DR se va sabla i se va reinsera n canal. Orice punct lucios trebuie ndeprtat. Pe una din feele DR se va spa un an pentru a permite refluarea excesului de ciment ( fig. 7.114. b.). Apariia cimenturilor adezive (de ex. RellyX Arc, utilizat peste un strat de adeziv dentinar deja fotopolimerizat) a simplificat mult procedeul de cimentare, dificil i ndelungat m cazul cimenturilor RDC dual-cure. DCR turnate obinute prin tehnica semidirect pot fi realizate i la nivelul premolarilor. Procedura pentru premolarii inferiori monoradiculari este aceeai ca pentru dinii frontali. Pe premolarii superiori cu dou canale radiculare unul din canale va adposti DR, iar cellalt lcaul pentru dispozitivul antirotaional. La nivelul molarilor DCR turnate se realizeaz mai rar datorit divergenei rdcinilor care necesit turnturi tip multipiese cheie n broasc" sau sisteme cu zvor" (fg. 7.99).

7.2.5.7. TEHNICI INDIRECTE Tehnica indirect presupune confecionarea machetei DCR m laborator. Prepararea canalului se face conform tehnicii descrise.

312

Amprenta se poate lua cu un elastomer de sintez dac se utilizeaz o tij metalic pentru susinerea materialului de amprent (fig. 7.115.). Se pensuleaz axul de srm cu un adeziv folosit uzual pentru lingurile de amprent far retenii. Se vaselineaz canalul pentru a facilita ndeprtarea amprentei. evitnd m acelai timp distorsiunile. Introducerea materalului de amprenta la nivelul preparatiei radiculare se va face cu ajutorul celui mai gros ac Lentullo (din dotare) care se adapteaz m canal, prin rotirea acestuia m sens orar pentm a mpinge elastomerul de sintez spre apical. Ulterior se plaseaz tija de srma pe toat lungimea preparaiei radiculare, se injecteaz material de amprent n jurul su i se introduce lingura de amprent ca suport. Se toam modelul.

Macheta realizat n laborator Se selecteaz o tij de plastic, care se adapteaz bine n canal a crei suprafa se Fig. 7.115. Amprentarea preparaiei pentru DCR: a. nasprete. material dc amprent; b. lingur de amprent; Se lubrefiaz modelul. Se aplic un strat fin de c. tija de srrna ndoit n Ibrma literei "J". cear de inlay moale pe tija de plastic, la care se adaug treptat noi cantiti de cear ncepnd din poriunea apical a tijei. Dup realizarea machetei de cear a DR se trece la confecionarea machetei DC n prelungirea DR. Este o tehnic mult mai laborioas cu posibile erori. Realizarea machetei dispozitivului coronar pentru dini pluriradiculari n laborator: Macheta DR-urilor se realizeaz dup tehnica cunoscut; n jurul primului DR se realizeaz o parte din macheta de cear a DC; Se ndeprteaz pragurile din vecintatea celorlalte DR, se ambaleaz i se toam; In jurul fiecrui DR rmas se elaboreaz cte o portiune din macheta de cear a DC, se ambaleaz i se toam; Utilizarea cozii de rndunic ca modalitate de asamblare a componentelor DC face procedeul mai complicat i aduce beneficii limitate, deoarece DC final va fi acoperit de o coroan de nveli care va menine mpreun componentele ansamblului.

7.2.5.8. TEHNICI COMBINATE


n cadrul tehnicilor combmate, fie se reatizeaz n cabinet macheta DC din rin autosau fotopolimerizabil peste un DR prefabricat, fie se adaug deasupra machetei din material termoplastic a DR o poriune coronar din rin auto-, fotopolimerizabil sau din cear sau se realizeaz n laborator macheta DC deasupra unui DR machetat n cabinet din mas
termoplastic.

313

Tehnica realizarii machetei dispozitivului coronar din rin autopolimerizabil deasupra unui DR prefabricat: 1. Deasupra unui DR prefabricat rina se adaug prin pensulri succesive i aplicare pe DR. Unii recomand realizarea machetei DC prin tehnica step-by-step din rina fbtopolimerizabil; 2. Se va supradimensiona uor macheta DC; 3.Dup polimerizarea complet se trece la fmisare cu freze de fmisat din carbid sau discuri de hrtie sub spray de ap. Micile defecte se corecteaz cu cear; 4. Se ndeprteaz macheta i se ambaleaz. DR prefabricate din aur, cu dispozitive de transfer Tehnica este o variant a firmei Metaux Precieux SA. Dintr-o gam larg de sortimente se alege DR din aur adecvat dimensiunilor rdcinii, dispozitivul de transfer i freza de canal calibrat. Se prepar canalul radicular, se adapteaz dispozitivul de transfer i se amprenteaz. n laborator se nlocuiete dispozitivul de transfer cu cel echivalent din aur, peste care se toarn din aliaje de aur DC. i n aceast variant se prepar n bont un an antirotaional. TehnicaWiptam Se adapteaz n canalul radicular o srm din aliaj de Ni-Cr-Co, avnd o rezisten deosebit n seciune subire. Canalul se prepar cu freze de canal care sunt calibrate n concordan cu grosimea srmei, asigurnd o adaptare excelent a viitorului dispozitiv. n poriunea coronar a canalului se prepar un lca n form de caset. Se amprenteaz bontul radicular i dinii vecini. Peste tije se toam DC dintr-un aliaj de Ni-Cr-Co. Partea de turntur care se va adapta n lcaul coronar are o aciune antirotaional. Diametrul srmei din Wiptam variaz ntre 1-1,5 mm. Metoda se indic n caz de canale nguste. Tehnica cu srm din aliaj de aur cu 10 % iridiu i platin Tehnica este similar cu cea descris la tija din aliaj nenobil. Prezint avantajul acurateei m tumare a aliajelor de aur i dezavanatajul preului incomparabil mai mare. . Tehnica realizrii machetei DR n cabinet i a machetei DC n laborator Peste macheta DR realizat din mas termoplastic i plasat n canalul radicular preparat se ia o amprent cu un elastomer de sintez, amprent care va fi tumat obinuit. Pentru a facilita ndeprtarea machetei de pe model se poate imersa modelul n ap cald. Se va repoziiona macheta DR pe model peste care se va realiza n continuare macheta DC din cear. Realizarea machetei DC pentru dini pluriradiculari n cabinet n cazul dinilor pluriradiculari se poate realiza macheta DC n laborator, ns accesul limitat poate nclina opiunea spre machetarea direct m cabinet. Se utilizeaz astfel un DC dintr-o singur bucat i DR auxiliare prefabricate. Dispozitivul coronar se toam m continuarea unui singur DR tumat, celelalte canale vor fi sediul unor DR prefabricate inserate prin orificiile tuneliforme care strbat DC tumat. Restaurri provizorii Restaurarea provizorie a unui dinte tratat endodontic este necesar pentru a preveni migrarea dinilor vecini i antagoniti precum i din raiuni estetice (fig. 7.116.). Dac recurgem la tumarea n laborator a unui DCR, este necesar o restaurare provizorie n ateptarea celei de durat. Retenia acesteia se realizeaz prin adaptarea m canalul radicular a unei tije metalice. Restaurarea provizorie se va confeciona apoi din RA prin tehnica direct. ndeprtarea dispozitivelor coro-noradiculare existente

314

Dac ocazional un DCR existent trebuie ndeprtat (pentru un tratament endodontic n cazul unui eec al acestuia), pacienii trebuie s neleag c ndeprtarea acestuia cstc o procedur riscant care duce uneori la fractur radicular (este indicat chiar obinerea unui consimmnt scris n acest sens). Dac exist o lungime coronar suficient a DCR acesta poate fi mobilizat cu un instrumentar special. Vibrarea DCR n prealabil cu un instrument cu ultrasunete poate fisura cimentul $i va facilita manopera de ndeprtare. Dei examinrile histologice facute m cadrul experimentelor pe animale nu au evideniat efecte nocive la nivelul esuturilor parodontale, ndeprtarea cu ultrasunete a DCR este o procedura lent i poate duce la un numr crescut de fisuri intracanalare i intradentinare.

Ca altemativ se poate folosi un instmment specific pentm ndeprtat DCR, care const dintr-o menghin miniatural pentru a prinde DCR i piciorue care se sprijin pe suprafaa radicular. Menghina este activat cu ajutorul unui urub i astfel se Fig. 7,116, Restaurarea provizorie n asteptarea extrage DCR-ul. DCR tumat:a-coroana prefonriata;b-RA;c-tij Un DCR care s-a fracturat m interiorul canalului metalica. radicular nu poate fi ndeprtat cu instmmentul specific i nici cu pensa. 0 modalitate de a-1 ndeprta este prin frezaj n jurul lui, cu foarte mare atenie pentru a evita perforaiile radiculare. Tehnica se preteaz mai ales pentru DCR scurte i subiri fracturate intraradicular. 0 alt modalitate de a ndeprta un DCR fracturat intraradicular este prin utilizarea unor freze tubulare (trefne) care realizeaz un spaiu de jur mprejurul DCR. Procedura poate fi facilitat prin utilizarea unui adeziv pentru ataarea unui extractor tubular, sau prin utilizarea unui extractor nurubat. Toate manoperele de ndeprtare a unui DCR fracturat n canal prezint riscuri.

7.2.5.9. COROANA DE SUBSTITUTIE


Coroana de substituie este o restaurare protetic unidentar format din DR, prevzut cu plcu, inel i DC sub form de caset sau semicaset. Cele dou componente pot fi tumate mpreun sau separat (fig. 7.117.). ' Scheletul metalic al coroanei de substituie se toam din aliaje mai rigide care confer rezisten mecanic DR (inclusiv inelului). Se folosesc: - aliaje de Au cu Pt-Ir, rigide i greu prelucrabile - aliaje de Au 833%o +12% Pt i 750%o+12% Pt -aliaje Cr-Co cu modul de elasticitate mare, dar cu prelucrare mai dificil dect la aliajele de Au 315

Dispozitivnl coronar este prevzut cu o caset n care se aplic o faet fzionomic de RA;, RDC sau ceramie. Faetele de ceramic au mai mult o valoare istoric, RA i RDC i ceramica ars pe caset nlocumdu-le aproape n totalitate- Faetele din ceramic erau prevzute cu crampoane lungi din platin, care se solidarizeaz cu caseta prin nituire, cimentare, sau crampoane butonate din aur care se cimenteaz ntr-un lca creat n caset m faza de machet. 0 alt formul de faete din ceramic sunt cele prevzute pe faa palatinal cu un an care culiseaz pe o proeminen a casetei. Sunt faetele Steel interanjabile, care permiteau nlocuirea faetei. La celelalte tipuri de faete nlocuirea era deosebit de dificil. Ceramica se poate arde i strat cu strat. Dispozitivul coronar m loc de faet poate fi un bont pe care se arde ceramic. Suprafaa de seciune va fi preparat n dou planuri care formeaz ntre ele un unghi diedru. Forma rezultat se compar de obicei cu un acoperi de cas. Prin aceast configuraie geometric se urmrete mbuntirea sprijinului, reteniei i rezistenei protezei unidentare, far a prejudicia aspectul fizionomic Muchia format de versantele orale i vestibulare va fi deplasat uor spre suprafaa oral pentru mbuntirea aspectului fizionomic. Poate fi ns plasat i la jumtatea suprafeei de seciune. Cnd nu exist esuturi dure coronare care s permit prepararea Fig. 7.117 Componentele unei coroane de clasic", se permite lefuirea ntr-un singur substituie:a-DR; b-inel; c-plcu; d-nituri pentru retenia faetei; e-faet; f-caset; gplan oblic spre vestibular. retenii pentru acrilatul modelat n laborator sub Prepararea pereilor axiali are m form de vedere adaptarea inelului, care trebuie s realizeze ncercuirea de protecie a bontului far s lezeze parodoniul marginal. Cu o piatr diamantat efilat n flacr" se ndeprteaz resturile de smal i puin din dentin pentru deretentivizarea bontului. Pereii axiali trebuie s fie paraleli ntre ei, rezultnd un bont de form cilindric. n caz de restaurri plurale, forma va fi tronconic. Pentru prepararea fnal a canalului radicular se folosesc aceleai instmmente i se urmresc aceleai principii i obiective ca la DR tumate m general. Cnd coroana de substituie este folosit ca element de agregare m proteze fixe de amploare se impun adesea derogri m ceea ce privete lungimea dispozitivului sau centrarea canalului. Finisarea bontului radicular In faza final a preparrii dintelui se nfund peretele vestibular cu 0,5 mm subgingival, pentru a masca inelul metalic, similar oricrei CM. Pentru mbuntirea aspectului fizionomic versantul vestibular se va concaviza cu ajutorul unei freze sferice sau piriforme cu diametm adecvat. Se asigur astfel o grosime mai mare faetei din RA, RDC sau ceramic. Adaptarea DR urmrete aceleai obiective ca la orice coroan tumat. Dificultatea

316

suplimentar este legat de adaptarea simultan a DR a inelului i a capacului. Coroana de substituie se adapteaz i se cimenteaz n aceeai edin.

7.2.5.10.

COROAN DE SUBSTITUTIE SU DISPOZITIV CORONORADICTLAR?

Spre deosebire de coroana de substituie monobloc", substituia coronar realizat printr-o coroan de nveli pe un DCR turnat poate fi considerat o coroan de substituie din dou pri. Coroana de substituie monobloc a rmas azi de interes istoric pentru majoritatea cazurilor. Sistemul DCR asociat cu o coroan de nveli ofer mai multe avantaje fa de coroana de substituie (fg. 7.118.); Dispozitivul coronoradicular este distinct de restaurarea final (orice tip de coroan de nveli). Coroana este confecionat, adaptat i cimentat pe bontul artificial la fel ca pe un bont preparat la nivelul unui dinte natural. Adaptarea marginal a restaurrii nu este condiionat de adaptarea DR. Se evit combinarea principiilor de retenie intra- i extracoronar. Restaurarea fmal va fi adaptat pe un bont conceput i realizat conform necesitilor clinice. In cazul cnd dintele depulpat este folosit ca stlp de punte axul intraradicular de inserie nu trebuie paralelizat cu axul de inserie al celorlali dini stlpi. Se evit astfel coroane de substituie cu DR prea scurte. Dispozitivul coronoradicular poate f confecionat astfel nct s fie pstrate esuturile dentare coronare care sunt sntoase. Dac este necesar un DR, alegerea nu ge limiteaz doar la cele tumate; se pot folosi i DR prefabricate. Restaurarea protetic unidentar poate fi nlocuit la nevoie, fr ca DR s fe afectat. Este Fig.7.118. Restaurri protetice prin substituire: a) unul din cele mai importante avantaje. In cazul DCR i coroana jacket b) DCR i coroan mixt coroanelor de substituie ndeprtarea DR al acesteia metalo-polimeric c) DCR i coroan mixt metalontmpin dificulti deosebite mergnd uneori pn la ceramic compromiterea rdcinii.

7.2.5.11. EECURI CLINICE

Diferenele morfologice i funcionale dintre dinii anteriori i cei posteriori impun necesitatea ca ei s fie restaurai n mod diferit, n special datorit sarcinilor funcionale pe care
acetia le suport.

317

O analiz retrospectiv cuprinznd 638 de pacieni efectuat de Torbjomer (169) a evaluat 788 de DCR: 456 tumate i 332 prefabricate. S-a constatat w la 4-5 ani dc la fixare rata eecurilor a fost mult crescut la brbai fa de femei. Rata eecunlor la pacienii trecui de 60 de ani a fost de trei ori mai mare dect la tineri. Rata de eec la dinii maxilari (15%) a fost de trei ori mai mare dect pfcntru dinii mandibulari (5%), fiind mai ridicat la incisivii laterali, canini i premolari dect la incisivii centrali. Rata de eec a fost semnificativ mai mare n cazul protezelor pariale fxe agregate pe stlpi restaurai cu DCR dect n cazul restaurrilor protetice unidentare cu DCR. n studiile lui Sorensen i Martinoff (156) DCR tumate au prezentat o rat a eecurilor uor mai mare dect cea a celor prefabricate n combinaie cu reconstituiri coronare din amalgam. Totui Torbjoner i colab. sugereaz c DCR turnate tind s fie utilizate pe dini cu distmcii radiculare mai mari (169). Extensiile distale pe dini reconstituii cu DCR contribuie la scurtarea duratei de funcionare a acestora. 0 coroan de substituie este solicitat ntocmai ca un dinte natural. Solicitrile masticatorii se descompun ntr-o component vertical-CV, una orizontal-CO i o a treia de torsiune-T. Ponderea mare a solicitrilor se concentraz m treimea cervical a rdcinii (fig. 7.119. a). H^ ^, Componenta vertical a forelor masticatorii acioneaz asupra coroanelor de substituie, iar DR pot provoca fracturi radiculare. De aceea DR trebuie s fie intim adaptate la bonturile radiculare, contactul m suprafa fiind necesar pentru preluarea forelor masticatorii de ctre dinte(fig.7.119.b). Forele orizontale tind s scoat DR ca pe un cui dm perete, cu tendina de fractur a peretelui vestibular al rdcmii. Prepararea n acoperi de cas" i ncercuirea oral mpiedic apariia forelor de ncovoiere i a fracturilor cominutive (fig. 7.120.).

Fig. 7.119. a- Descompunerea solicitrilor masticatorii: CV. - component vertical; CO - component orizontal, T - componenta de torsiune: pondere mare a solicitrilor n 1/3 cervical; b- Componenta vertical a tbrei masticatorii

Microinfiltraiile prezente de-a lungul obturaiilor radiculare i a DR cimentate pot duce la o rat crescut a eecurilor. Un studiu realizat la Academic Center for Dentistry Amsterdam pe 120 de rdcini umane utiliznd un model modificat al transportului fluidelor a evaluat prezena microinfiltraiei de-a lungul DR ParaPost cimentate cu patru cimenturi diferite n cei 7 mm radiculari. Dispozitivele radiculare cimentate cu oricare din cimenturile utilizate nu prezint microinfiltraie mai mare dect obturaia radicular anterioar a aceluiai spaiu radicular.

318

Obturaia radicular apical a celor 4 mm rmas n urma preparrii spaiului pentru DR prezint ns microinfltraie semnificativ mai mare dect obturaia radicular complet. Micromfltraia creat prin ndeprtarea prii coronare a obturaiei radiculare poate fi compensat prin cimentarea DR.

Fig. 7-120 Aciunea tbrelor orizontale are tendina fractUfrii peretelui vcstibular al radcinii prepararea n acoperi de cas i ncercuirea oral mpiedic fractura.

7.2.6. MATERIALE DIN CARE SE REALIZEAZ RESTAURRILE EXTRACORONARE


Tehnologia necesar obinerii unor restaurri protetice fxe extracoronare reclam utilizarea unor materiale specifice tipului de restaurare, topografiei acesteia, indicaiilor i posibilitilor tehnologice ale laboratorului sau nivelului financiar al pacientului. In acest sens cel mai des folosite materiale sunt: metalele i aliajele, masele ceramice, polimerii i RDC.

7.2.6.1. METALE I ALIAJE. OBSERVATII CLINICE


La ora actual, pe plan mondial exist peste 1000 de aliaje i metale folosite n tehnologia restaurrilor dentare extracoronare. De exemplu m Germania sunt folosite la ora actual circa 900 de aliaje dentare ale cror caracteristici sunt descrise ntr-un Dental Vademekum". Pe cnd o astfel de lucrare i la noi? In funcie de tipul aliajului apar m acest catalog: denumirea comercial, productorul, preul (per.gram) i proprietile fizice (de ex. coefcientul de dilatare termic, temperatura de topire sau culoarea aliajului).

319

Se pune ntrebarea dac medicul stomatolog trebuie s posede cunotine i despre aliajele

dentare pe lng cele privind materialele din cabinet, domeniu n care sunt tentai majoritatea medicilor s se perfecioneze. Rspunsul la aceast ntrebare este afirmativ, deoarece stomatologul este, din punct de vedere juridic, singurul rspunztor de biocompatibilitatea aliajelor utilizate. Nu aliajul n sine, ci produsul finit (restaurarea protetica fix,) este considerat a fi medicamentul" la care a apelat stomatologul pentru terapia afeciunii specifice pacientului. Conform normelor europene, situaia nu este la fel i pentru amalgame sau materiale compozite. Acestea sunt considerate produse medicamentoase de a cror biocompatibilitate este rspunztor productorul. Teoretic un productor de aliaje poate s topeasc la alegere diferite metale fr s supun aliajul la teste de biocompatibilitate, dar produsul finit, proteza dentar inserat de ctre medic n cavitatea bucal intr n categoria medicamentelor", deoarece ea nglobeaz m sine o serie de procedee tehnologice suplimentare fa de aliaj i se aplic individual fiecrui pacient m parte la indicaia medicului. Reaciile chimice i stabilitatea din punct de vedere fizicochimic a protezelor fixe m mediul bucal ntresc i mai mult ideea c o restaurare protetic trebuie considerat un medicament.

7.2.6.1.1. CRITERIILE DE ALEGERE ALE ALIAJELOR DENTARE


/\

In practica de zi cu zi, ntr-un cabinet stomatologic alegerea unui aliaj dentar ine de rutin. Dac nu se are n vedere aspectul financiar, se merge de obicei pe ideea c cel mai scump sau cel mai uor prelucrabil este i cel mai indicat. Concepia dup care aliajele nobile cu coninut ridicat n aur sunt cele mai bune" nu este valabil pentm orice soluie terapeutic_ De exemplu, nu toate protezele pariale fixe pot fi realizate din aliaje nobile cu coninut crescut m aur. Chiar dac ne-am decis asupra aliajelor nobile cu coninut crescut m aur se pune problema care dintre ele ar fi cel mai indicat. De exemplu, pe Piaa Comunitar exist circa 200 de aliaje din aceast gmp. Pentru a putea lua o decizie corect medicul stomatolog trebuie s rspund la urmtoarele ntrebri: 1. La ce grupe de aliaje poate apela? 2. Care sunt criteriile dup care putem eticheta un aliaj dintr-o anumia gmp drept bun" sau nesatisfactor" ? 3. Cum putem s ne decidem conform acestor criterii consultnd indicaiile productorului ?

4. Care sunt situaiile clinice pentru care este indicat un anumit tip de aliaj ?

7.2.6.1.2. CLASIFICAREA ALIAJELOR DENTARE

In 1927, Bureau of Standards a clasificat aliajele pe baz de aur n patru tipuri (I la IV),n funcie de proprietile mecanice, duritatea crescnd de la tipul 1 la IV; aceste criterii de clasificare fiind incluse n normele DIN 13906, ISO 1563 i specifcaia ADA nr.5. Tipul 1 - HV=59-90 moale-(soft) pentru solicitri minime (incmstaii mici de obicei ocluzale) Tipul II - HV=90-120 mediu-(medium) pentru solicitri moderate: coroane pariale (mai groase) elemente de agregare, extensii, coroane de nveli etc.

320
Tipul III - HV=120-150 dur-(hard) pentru solicitri crescute: coroane pariale subiri, intermediari micti subiri, coroane de nveli, extensii, proteze fixc extinse cu nr. redus de elemente de agregfe.

Tipul IV - HV>150 (rcit lent), HV>120 (durifcat) - extradur pentru solicitri mari(componente ale protezelor scheletizate). Tipurile I, II i 111 sunt destmat rstaurrilor protetic fixe (crown and bridge alloys"). n 1981, a fost introdus m SUA o clasificare a aliajelor n funcie de compoziia n procente de greutate (metale nobile sunt considerate aumL metalele din subgmpa platinei i argintul): Aliaje cu coninut crescut de metale nobile Au + subgmpa Pt>90% Au>40% Aliaje cu coninut mediu de metale nobile Au + subgmpa Pt>70% Aliaje cu coninut redus de metale nobile -Au+ subgmpa Pt<70% Aliaje nenobile Au+ subgrupa Pt=0% (metale nenobile-nichel, crom) a Aliaje predominant nenobile (predominantly base alloys) coninut n metale nobile<25%

n 1984, clasificarea a fost modificat astfel: a Aliaje cu nalt coninut nobil a Aliaje nobile (high noble alloys) (noble alloys) coninut n metale coninut n metale nobile>25% nobile>60% Au>40%

Tot atunci, Council of Dental Materials, Instruments and Equipment a stabilit c n SUA, pe toate ambalajele aliajelor dentare trebuie tiprit procentul de greutate a primilor trei componeni de baz i a fiecrui metal nobil. Totodat, a fost propus specificarea n foaia de observaie a pacientului a denumirii aliajului folosit i a compoziiei acestuia. n prmcipiu aliajele dentare din care se confecioneaz restaurri fixe se mpart m aliaje pentru proteze fixe metalo-ceramice i aliaje obinuite (care nu se placheaz cu ceramic). O clasifcare mai recent (1998) facut de Striezel recunoate trei grupe de aliaje: Aliaje nobile, pe baz de: Aliaje nenobile, pe baz de: Alte aliaje: Au, Ag. -nealiat Ni; cu coninut -Ni-Cr; crescut de Au; -Cr>15% cuconinut -Cr<15% bronzuri de Al redus de Au; Fe (oeluri); aliaje de Ga. Hg(amalgame) Ti ; Pd: -nealiat -cu coninut de Cu -aliaje de titan -cu coninut de Ag Ag. Dup Schwickerath (1989) principiul de clasificare pentru aliajele dentare l reprezint procentnl de mas (greutate) al fecrui element. Elementul component al aliajului cu cel mai ridicat procent de mas sau greutate determin apartenena la un anumit gmp de aliaje, chiar i
atunci cnd aportul este cu mult sub 50 %. Apar astfel 7 grupe;

321
3 grupe de aliaje nobile1 (AN)

4 grupe de aliaje nenobile (AN) pe baz de Au pe baz de Pd pe baz de Ag

pe baz de Co
pe baz de Ni pe baz de Fe pe baz de Ti

Din punct de vedere istoric se obinuiete ca aliajele nobile s fie mprite n dou grupe, n funcie de coninutul lor n Au i Pt: aliaje nobile cu coninut crescut de aur: Au, Pt > 75 %; aliaje nobile cu coninut redus de aur: Au, Pt < 60 - 75 %. n principiu putem mprti fiecare din cele 7 gmpe n aliaje pentru metalo-ceramic i aliaje pe care nu se poate arde ceramic. ^ -r Pentm ca un aliaj s poat fi folosit pentm tehnica metalo-ceramic, asupra lui trebuie acionat m trei directii: 1. Ridicarea intervalului de topire cel puin peste 1100C pentru a evita deformarea scheletului metalic la temperaturile de ardere a maselor ceramice (circa 960C); se obine prin atingerea unor procente ridicate de Pt sau Pd; 2. Impurificarea aliajului dentar cu elemente oxidabile care s asigure legaturte covalente i schimburile ionice de la nivelul interfeei aliaj/ceramic: Zn, In, Ga; 3. Sincronizarea coeficientului de dilatare termic al aliajului cu cel al masei ceramice. CDT al aliajului trebuie adus la o valoare de 14-15xl0~6 C n intervalul 25 C 625 C pentru a asigura o rcire cu tensiuni ct mai reduse la interfaa aliaj/ceramic. Situaia este invers m cadrul aliajelor pe baz de Pd: datorit intervalului de topire ridicat mai trebuie adugate elemente nenobile (Zn, In, Pd), care s-i scad temperatura de topire la o valoare apropiat de 1100 C. Elementele de adaos mai asigur i o curgere mai bun a aliajului n tipar, iar n al treilea rnd legtura (prin oxidare) la placajul ceramic. Deoarece n cazul aliajelor pe baz de Pd se depete procentul minim de 1 % adaos de metale nenobile, acestea pot fi placate cu ceramic fr a f necesare alte modificri de compoziie. Atenie, un adaos prea mare de In, Ga, Zn sau St pot slbi rezistena aliajului la coroziune i implicit biocompatibilitatea acestuia. Aliajele nobile universale" actuale de pe pia (pentru ceramic cu punct sczut de sinterizare) nu conin paladiu. Acest lucm le confer aliajelor o culoare galben-aurie (dup cum se tie aliajul nobil pe baz de Pa are o culoare alb), ns le scade duritatea i intervalul de topire. Aliajele pe baz de argint se preteaz doar condiionat la placarea cu ceramic, din dou motive: pe de-o parte sunt foarte uor oxidabile nct se formeaz un strat prea gros de oxizi (duntor legturii metalo-ceramice), iar pe de alt parte intervalul de topire este prea sczut pentru masele ceramice uzuale. Doar cu mase ceramice modeme, care au un interval de sinterizare sczut se poate placa un aliaj pe baz de argint. La ora actual nu se comercializeaz nc un astfel de sistem metalo-ceramic
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1

Termenul de nobil - ine de poziia n sistemu periodic al eementelor i de valoarea intrinsec a aliajului, cel de preios - definete valoarea intrinsec a unui metal sau aliaj; cele 8 metale nobile sunt concomitent i preioase, dar nu toate metalele preioase sunt i nobile.

322 Aliajele nenobile clasice (cu mici modificri) se preteaz n principiu la tehnologia metalo-ceramic. Aliajele pe baz de Fe sunt contraindicate pentru mediul bucal fiind foarte

sensibile la coroziune. Dezavantajele aliajelor nenobile fa de cele nobile rezid m stratul prea gros de oxizi, care trebuie redus prin prelucrare mecanic sau chimic i un CDT mai mare. Aliajek obinuite pe baz de Co-Cr nu sunt indicate pentru metalo-ceramic, fiind puse la punct aliaje speciale de Co-Cr pentru aceast tehnic. n cazul aliajelor moderne pe baz de titan ca i n cazul titanului pur exist o modificare de faz a metalului la 882 C, cnd se schimb att stmctura cristalin, ct i volumul. Din acest punct de vedere, ct i datorit faptului c titanul formeaz un strat foarte gros de oxizi, la temperaturi ridicate este indicat utilizarea unci mase ceramice cu punct de sinterizare sczut circa 750 C. La ora actual se nregistreaz o tendin de a utiliza un aliaj pentm ct mai multe tipuri de refaceri protetice. Cu toate c anumite firme indic utilizarea aliajelor universale" pentru toate rcfacerile, nc nu exist un aliaj bun la toate". Conform studiilor efectuate de Kerschbaum aliajele nobile cu coninut crescut n Au constituie i la ora actual materialul cel mai bun din care se pot realiza regtaurri protetice mixte. Alturi de aliajele nobile utilizate pentru piesele tumate, rezultate la fel de bune se nregistreaz i n cazul aliajelor nobile depuse pe cale galvamc (sistemul AGC - Wieland, Pforzheim). Aliajele nenobile i titanul nu au atins nc performanele aliajelor nobile.

7.2.6.1.3. BIOCOMPATIBILITATEA
Dintre toate interaciunile biologice i chimice ntre aliajele dentare i mediul bucal cele mai importante sunt potenialul toxic i alergen, respectiv tolerana esuturilor pentru elementele ce compun aliajul. Dup Hermann i Reuling (1989) un aliaj este toxic dac depete de cteva ori doza maxim admis pentru fecare element m parte, care ptmnde m mod natural prin alimentaie m organism. Astfel, pentru elementul esenial CO (monoxid de carbon) doza zilnic ingerat prin alimentaie de un individ de 70 kg se situeaz ntre 150 i 950 (ig. Eliberarea de CO de pe o suprafa de 20 cm2 a unei proteze pariale (n cazul unui aliaj bun de Co-Cr) se situeaz sub limita inferioar a dozei zilnice. Fenomene toxice apar la o doz zilnic de 25 - 30 mg, astfel c se poate exclude cu siguran aliajul dentar, care, dac este bine prelucrat, aduce un aport minim de CO. Aprecierea potenialului alergen al unui aliaj i/sau al elementelor componente ale acestuia se face prin testul epicutan Patch. De exemplu pentru Ni se face testul epicutan cu sulfat de nichel. Pentru pacienii care prezint o sensibilitate (alergie) la Ni (sulfat de Ni) Hermann i Schwickerath au demonstrat n 1989 c aceeai pacieni nu manifest nici un fenomen de alergie dac se nlocuiete n test soluia salin de Ni cu plcue din aliaje dentare cu coninut de Ni. In cazul pacienilor cu sensibilitate mai mare s-a observat o reacie pozitiv pentru aliajele pe baz de Ni corodabile, n timp ce pentru aliajele necorodabile testul a fost negativ. Pacienii cu sensibilitate foarte mare reacioneaz pozitiv chiar i la testul cu aliaje pe baz de Ni necorodabile. Cu toate c aliajelor cu coninut de Ni li s-au imputat poteniale alergene, ele au fbst folosite la milioane de pacieni far s se poat contura cu precizie o anumit simptomatologie clinic clar. n intervalul 1934 - 1988 s-au depistat doar 149 de situaii clinice n care s-au ntlnit toate cele 3 criterii specifce tabloului alergic:

323

a) Clinic: eczeme, congestie local sau ulceraii; b) Vindecare dup ndeprtarea alergenului; c) Test epicutan pozitiv

n ceca cc privete tolerana mucoasei orale cele mai multe cercetri sau fcut pcntru titan i aliaje pe baz de Co - Cr. Din experiena acumulat pn n prezent, titanul i aliajele pe baz de Ti sunt considerate a fi perfect tolerabile de esuturile umane. Acelai lucru este valabil i pentru Co-Cr cu condiia ca volumul ionilor metalici eliberai n mediul bucal (prin coroziune i/sau abrazie) s fie redus. Nici pentru Ni nu s-au constatat modificri patologice ale esuturilor moi bucale, att m studiile in vitro, ct i n cele in vivo. Cele mai dezastmase rezultate au fost obinute cu aliaje pe baz de Cu, care sunt foarte instabile n mediul bucal. Pentru aceste aliaje exist cel mai mare risc de a declana reacii inflamatorii acute. Ele au o structur multifazic complex, fiind foarte sensibile la coroziune i colorri cu produi de coroziune m soluii fiziologice. Aliajele pe baz de cupm sunt i la ora actual subiectul unor controverse din ce n ce mai aprinse referitoare la biocompatibilitatea lor, aadar acceptarea utilizrii lor m practic este pus la ndoial n majoritatea rilor. Examinarea gingiei adiacente protezelor fixe din aliaje pe baz de Cu la cine, dup 12 luni a decelat nivele crescute ale ionilor de Cu n esuturile respective i o reacie inflamatorie asociat (Bums J. K. 1989 i German R. M. 1985). Studii in vitro" pe culturi celulare epiteliale i gingivale au demonstrat scderea viabilitii i proliferrii celulare la o expunere n soluii saline de cupm (Baumgardner J. D. 1989, Lucas L. 1984 etc.). Din categoria aliajelor nobile cele mai puin performante sunt cele pe baz de argint. Acestea nu asigur o bun rezisten la coroziune, datorit unui coninut prea redus n aur/platin i datorit structurii heterogene de solidificare a aliajului. La o prelucrare corect a aliajelor pe baz de argint s-au obinut rezultate clinice bune, ceea ce scoate n eviden nivekil nalt la care se ridic celelalte aliaje din categoria nobilelor". Datorit preului de cost redus, a proprietilor fizice bune i a manipulrii destul de facile, aliajele pe baz de Ni-Cr i Co-Cr se utilizeaz frecvent la confecionarea protezelor fixe unidentare i pariale total metalice sau mixte. Meyer mparte aliajele nenobile m funcie de coninutul n crom i molibden, m cinci clase: clasa I:Cr^20% clasa II: Cr > 16% i Mo > 3% clasa III: Cr < 16% i adaosuri de molibden clasa IV: Cr < 16% i far adaosuri de molibden clasa V: aliaje temare Ni - Co - Cr. La ora actual n rile subdezvoltate aceste aliaje domin practica protezelor fixe din r raiuni economice. Aliaje pe baz de Ni - Cr conin 60 -80% Ni i 7 - 25% Cr (tabelul 7.17.). Componenii de aliere cei mai frecvent utilizai sunt: Mo, Al, Mn, Si, Be, Cu, Co, Ga, Fe, Nb, St, Ti, Zn. Beriliul este prezent n cantiti de 0,5 - 2% n unele produse. Aliaje pe baz de Co - Cr conin n general 53 - 70% Co, 20 - 32% Cr (tabelul 7.17.). Unele sisteme de aliaje Co - Cr conin 2 - 6% Mo. Drept componeni de aliere se utilizeaz Fe, Cu, Si, St, Mn, Ru etc. Diferene mici n compoziia aliajelor nenobile determin variaii mari ale microstructurii i proprietilor acestor aliaje (utilizate la confecionarea protezelor fixe). Experiena obmut cu un aliaj nu poate f extins asupra altora din aceeai grup. 324 Din categoria aliajelor nenobile, cele pe baz de Fe sunt acceptabile doar pentru o prezen limitat n cavitatea bucal brackets-uri, ligaturi sau croete. Unele aliaje pe baz de Ni trebuie privite critic i datorit coninutului m crom i molibden. Exist la ora actual pe

pia aliaje pe baz de Ni care corespund din punct de vedere calitativ standardului nalt al aliajelor pe baz de Co. Titanul i aliajele sale sunt optime dm punct de vedere al biocompatibilitii.
Tabelul7.17. Compoziia chimic n procente a unor aliaje nenobile utilizate pentru confecionarea protezelor dentare

Aliajul Crutanium Dentallium Ducinium Elite Euroceram Gemmi Gisadent KCM

Co 69,8 62,4 62,0 0,35 66,8

Cr 12,3 32,4 31,0 21,5 23,1 11,9 26,8 28,0 16,7 19,0 30,0 35,0 24,0 27,0 26,8 13,0 24,0 28,0 22,5 -40 30,0 -40 30,0 13,5 30,0 37,0 11,4 24,0 29,0 24,1 23,9 16,5 20,7 20,2 16,5 28,0 27,0

Mo 1,0 52,0 5,0 8,7 0,01 1,87 4.8 5,0 5,6 2,5 2,5 5,0 6,0 8,1 7,0 10,0 6,0 2,5 3,5 4,5 5,3 4,5 1,99 5,0 5,1 4,9 5,5 10,1 5,1 5,0 5,2

Ni 8,8 64,4 72,5 80,8

Fe

Mn

Si

C 0,1

A1

Be

Ga -

0,21 1,1 , 0,2 0,2 0,8

0,42 0,97 0,14 0,5 0,8 2,8 <4 <0,4 0,4 0,5 0,49 0,1 <! <! 0,5 0,5 0,5 0,5 0,3

0.8 2,4 0,18 0,5 0,2 0,78 <4 0,4 0,38 0,5 0,65 0,75 2,0 <! 0,5 0,5 0,5 0,5 0,1 0,5

0,15 2,95 0,3 0,2 0,01 4,2

1.55

Gisadent 62,0 KCM83 Gisadent NCA Kodent Kodent E Kodent L KXC Levochrom Linn-Vac Microbond NP2 Nitralium N2 Nitralium N7 Nidemet Nidemet E Nidemet K Nidemet L Remanit Rexilium Super Alloy Ticonium Ultratec Virilium Wirobond Wirocron Wirolloy Wiron Wiron 77 Wiron 88 Wiron S Wironit Wironium 79,0 62,0 58,0 64,0 65,0 62,6

69,6

0,1 0,5 0,2 0,4 1,8 0,77 5,0 1,0 1

65,0 0,2 66,6 resturi <1 76,5 54,5 69,0 56,0 75,4 30,0 37,0 80,5 1,0 0,15 65,0 64,5 68 64,2 66,9 69,0

2,5' 0,3 0,42 7,5

resturi

65,0 0,29 40,0 29,0 0,5 67,0 61,9 0,06 0,09 0,5 0,5 0,42 64,0 62,0

1,0 0,04 2,0 0,89 9,3 8,95 5,45 0,1 0,37 0,5 2,1

0,5 0,05 0,05 0,45 0,6 2,4 2,22 0,02 0,02 2,0 1,7 1,6

-0,3 2,5 0,3 -1

0,51 0,98 3,8 0,03 0,05 3,05 0,3 2,7

1,0 11,5 1,5 3,44 1,91 0,83 0,7 0,8 0,04 0,01 0,4 0,13

3,5 0,03 4,5 0,3

325 Alegerea unui aliaj dentar trebuie s se fac i conform unui punct de topire sczut care asigur o prelucrare uoar, precum i unui interval de topire ngust - care asigur o stmctur omogcn aliajului n cursul etapei de solidificare. n cele ce urmeaz, amintim cteva dintre cele mai importante proprieti pe care

trebuie s le ndeplineasc aliajele destinate metalo-ceramicii: - Interval de topire ridicat - acesta trebuie s fie mai ridicat cu minimum 170-280 C dect temperatura de ardere a maselor ceramice; - masele ceramice care se ard pe aliaj fac parte deobicei din categoria celor cu interval de sinterizare sczut (850-1100 C); - pentru a asigura prelucrabilitatea uoar, intervalul de topire al aliajelor este indicat s se situeze sub 1 300 C; - masele ceramice cu punct ridicat de sinterizare (1400 C) denumite i mase ceramice dure mbuntesc decisiv proprietile mecanice i chimice ale placajului, ns ele pretind utilizarea unor aliaje cu interval de topire situat ntre 1550-1600 C i a unei tehnologii sofisticate care reclam un pre de cost ridicat al aparaturii aferente (cap. 7.2.4.12.3.). - Rezistena la temperaturi nalte - s nu se deformeze la temperaturile de ardere a maselor ceramice (aproximativ 980C). - Coeficientul de dilatare termic s fe aproximativ egal cu cel al maselor ceramice. - Ar fi ideal ca i coeficientul lor de dilatare termic s fie mai mare dect al maselor ceramice, n intervalul de transformri al acestora, pentm a mpiedica apariia forelor de forfecare sau tangeniale de la interfaa din cursul fazelor de rcire. - Variaii volumetrice bine determinate. - Pentru a putea fi compensat de masele de ambalat dilatarea termic, respectiv contracia la rcire, trebuie s fie de 1,6%. Dac aceast valoare nu reprezint exact 1,6%, pot surveni inexactiti care se traduc prin greuti la adaptare pe bont i tensiuni inteme ce pot genera fisuri sau desprinderi ale placajului ceramic. - Posibliti de clire - aliajele obinuite i pierd din duritate dup aducerea n faza de incandescen. In cazul aliajelor care pot fi clite, incandenscena urmat de o rcire bmsc duce la creterea rezistenei lor mecanice; - dup fiecare ardere a maselor ceramice aliajele se durific, astfel nct dup ultima ardere se obine o valoare a duritii mai mare 220 kg/mm - Prag ridicat de deformare plastic - rezistena la traciune trebuie s se situeze dup clire la valoarea de 620 N/mm . Aceast valoare trebuie atins pentm ca scheletul metalic s nu sufere deformri plastice n timpul masticaiei, ceea ce ar avea drept consecin fisurarea sau desprinderea placajului ceramic. - Modul de elasticitate crescut - modulul de elasticitate al aliajului trebuie s fie apropiat de cel al maselor ceramice, din motivele expuse n ideea precedent, aadar: - Rezistena la coroziune - aliajele nobile cu coninut ridicat de Au-Pt sunt cele mai rezistente la factorii agresivi dm mediul bucal, dar sunt mai puin dure dect restul aliajelor; 326 aliajele nenobile pe baz de Ni-Cr-Co-Mo (de exemplu Wiron 77, 88, 99), au o duritate foarte mare, sunt ieftine i rezistente la coroziune; aliajele care conin beriliu sunt mai putin indicate din cauza toxicitii ridicate a acestui element

granulaa fn a COmponentelor aliajelor permite obmerea unui amestec omogen al acestora, adaosurilor i chiar a impuritilor (Fe, Sn, In, Ni, Ir, etc.), precum i o stabilitate i duritate mare. Adeziune optim la masele ceramice legtura aliaj-ceramic trebuie s reziste la forte de forfecare de cel puin 28 N/mm, ceea ce se realizeaz prin unul din cele trei mecanisme cunoscute. n tabelul Nr. 7.18. Lindigkeit (102) a sistematizat condiiile impuse unui aliaj destinat CMMC att dm punctul de vedere al medicului i tehnicianului, ct i al pacientului. Ideea placni unei suprafee metalice cu mase ceramice s-a materializat prin trei procedee: mbinarea mecanic a une faete Steel, Hollenback sau a unui dinte tubular cu un schelet metalic, care se perfecteaz printr-un ciment dentar; kgarea ceramicii de aliaj prin arderea drect a acestuia pe scheletul metalic; colajul unei faete ceramice prin diferite procedee i cu diveri polimeri adezivi.
Tabelul7.18. Condiii impuse aliajelor destinate CMMC Proprieti Cerinte Medic Tehnician 1. Capacitate optim de curgere JTluiditate la X topire) 2. Fidelitate mare X X 3. Retenie aliaj-ceramic bun X X 4-Fidelitate cromatic X. x 5. Rezisten la coroziune x 6. Densitate mic (greutate redus) 7-Conductibilitate termic sczut x 8. Pret de cost sczut x x 9. Rezistent mare x x 10. Re2istent la coroziune x 11. Biocompatibilitate x 12. Rezisten la uzur x 13. Prelucrabilitate ^oar x

Pacient X X X x x x x x x x

De-a lungul anilor, pentru descrierea mecanismelor de legare a maselor ceramice prin arderea direct pe scheletul metalic al unei CM au fost enunate mai multe ipoteze care au influenat, fecare la vremea ei, tehnologiile metalo-ceramice: legarea mecanic (mechanical attachment), legtura fzic prin adeziune i legtura chimic. Evaluarea legturii metalo-ceramice Integritatea zonei de interfa m tehnologia metalo-ceramic reprezint una din cheile succesului restaurrilor protetice fixe. Fracturarea i desprinderea componentei ceramice de pe scheletul metalic poate f determinat de lipsa aderenei ntre ceramic i aliaj, incompatibilitatea dintre coeficienii de dilatare termic, erori de configurare a scheletului metalic, respectiv a componentei fizionomice, erori aprute m cursul etapelor tehnologice de confecionare a unei proteze fixe, disfuncii

327

ocluzale i/sau ) tfcmporo-mandibulare neechilibrate sau greit echilibrate sau combinarea acestor factori. McLean, Saunders i O'Brien susin c descrierea caractensticilor defectelor de la nivelul interfeei este mai important pentru evaluarea legturii metalo-ceramice dect calcularea efectiv a forei care provoac aceste defecte. In acest sens, O'Brien a clasificat tipurile de fractun care pot apare la nivelul interfeei metalo-ceramice (fig. 7.121.) fracturi ntre scheletul metalic i ceramic; fractun ntre stratul de oxizi metahci i ceramic; fracturi ceramice'
Fig. 7.121. Clasificarea fracturilor posibile la nivelul interfeei metalo-ceramice (dupO'Brien WJ., din U.S. Gouvernment Printing Office) adoptat i de ANSl/ADA n speciflcaia no.38 pentru sistemele metalo-ceramice.

coezive

grosimea

masei

fracturi ntre aliaj i stratul de oxizi metalici; fracturi m grosimea stratului de oxizi metalici. fracturi m grosimea aliajului. Avnd m vedere c sunt dificil de realizat in vitro" condiii identice cu cele din cavitatea bucal, testele mecanice de apreciere a rezistenei legturii metalo-ceramice sunt orientative, fiind preferate metodele nedistructive de evaluare a interfeei. Una dintre cele mai modeme metode nedistructive de testare este reprezentat de microscopia prin scanare acustic (SAM), care ne ofer informaii cu privire la prezenta oricror defecte la nivelul materialului cercetat, m general, permind localizarea i msurarea acestora.

7.2.6.2. MASELE CERAMICE


In literatura de specialitate nu este stabilit o terminologie unic, fiind deopotriv folosii termenii de ceramic dentar i porelan dentar. Dup Schiiler i Hennicke ceramica se definete printr-un complex de materiale care includ argile, sticle i liani organici. Ferrari J.L. a defnit ceramica drept un material pe baz de oxizi, modelarea sa necesitnd un tratament termic la temperaturi nalte i a crui microstructur prezint dou faze (sticl i cristal). Acelai autor atribuie legturilor chimice ionice, biocompatibilitatea i efectul estetic al materialelor ceramice. Portelanul industrial este un material cu o compoziie asemntoare ceramicii, n care faza sticloas include faza cristalin (fig. 7.122). La ora actual se consider ceramic toate materialele anorganice, nemetalice, obinute la temperatur nalte cu punct de plecare de la o pulbere, a cror consolidare se face prin sinterizare, cristalizare sau priza unui liant.

328

Unii autori folosesc tcrmcnul dc ceramic, iar alii pe cel de porelan dentar. Autorii de limb englez, utilizeaz deopotriv termenii dental porcelain1 i dental ceramic2. Termenul de ceramic dentar pare a corespunde mai mult compoziiei i proprietilor maselor ceramice utilizate m stomatologie. Dezvoltarea maselor ceramice constituie la ora actual unul dm capitolele celemai interesante i mai dmamice din studiul materialelor dentare. Deoarece FELDSPAT biocompatibilitatea i estetica maselor ceramice nu sunt puse la ndoial, singuml punct slab al acestora l constituie rezistena mecanic redus. De aceea ceramica se utilizeaz nc cu precdcrc pentru placarea scheletelor metalice, care asigur rezistena mecanic necesar. Biocompatibilitatea ndoielnic a aliajelor dentare imamfestarea unm interes crescand pentru restaurrile protetice 1 dental porcelain- porelan dentar fixe nemetalice au determinat m ultima perioad 2 dental ceramic ceramic dentar impunerea m practica stomatologic curent a Fig.7.122. Proporia principalelor componente care sistemelor integral ceramice. Deocamdat acestea se alctuiesc portelanurile industriale i masele ceramice aplic doar pentru proteze unidentare sau pentru dentare. proteze pariale fixe de mic amplitudine. In situaiile cnd nu se poate apela la SIC avem la dispoziie sistemul Golden Gate cu o biocompatibilitate excelent. n plus firma DUCERA Dental GmbH pune la dispoziie o mas ceramic hidrotermal -DUCERAGOLD- special conceput pentru aliajul

DEGUNORM (DEGUSSA, AG) cu interval sczut de sinterizare. In cavitatea bucal, m funcie de intensitatea procesului de hidroliz i de factoml timp, pe suprafaa masei ceramice hidrotermale se formeaz iniial rapid, apoi mai ncet im strat de hidroxid de siliciu, care atinge n final o grosime de 3m. Alturi de Sistemul Golden Gate putem opta i pentru alte dou mase ceramice cu interval sczut de sinterizare oferite alturi de aliaje UNIVERSALE" corespunztoare: OMEGA (VITA)-ceramic cu HERADOR (HERAEUS) aliaj, m cadrul Sistemului AURA" i ceramica VINCENT" din Olanda m combinaie cu aliajul UNIVERSAL" CARRARA (ELEPHANT).

7.2.6.2.1. STRUCTUR I REZISTEN


Masele ceramice dentare au o structur heterogen compus dintr-o: Faz amorf (sticl transparent) de exemplu KiO x A^Os x 6 Si02 - Ortoclas sau N20 x A1203 x 6 Si02 - Albit Faz cristalin (opac) de exemplu: K^O x A^Os x 4 Si02- Leucit Cristalele dispersate n faza amorf au un rol dublu: Modificarea transparenei prin reflecie, refracie i absorbie, care s-i asigure ceramicii un aspect ct mai apropiat de cel al smalului;

329

Creterea rezistenei la arderile din cuptor, respectiv a rezistenel la solicitrile mecanice din cavitatea bucal. Cu toate C ceramica destinat pentru placarea unor schelete metalice prezint o sene de asemnn cu celelalte mase ceramice utilizate m stomatologie, din punct de vedere al compoziiei exist i o serie de diferene (tabelul 7.19).
Tabel-7.19,

Compoziia maselor ceramice pentm dentin care sinterizeaz la temperaturi nalte, medii ijoase (n % de greutate) comparativ cu cea destmat metalo-ceramicii Mase ceramice care sinterizeaz la temperaturi
nalte 1200 - 1400C

Mase ceramice care se ard pe aliaje Joase 8501100C 66,5 13,5 4,2 7,1 6,6 ---

Si02 Al^Os NazO K^O B203 ZnO ZrOa

72,9 15,9 1,68 9.8 _-- ---

Medii 11001300C 63,1 19,8 2,0 7,9 6,8 0,25 _

59,2 18,5 4,8 11,8 4,6 0,58 0,39

____

Masele ceramice pentru placare se prezint m sistem bicomponent pulbere/lichid. Pulberea este ambalat m flacoane de sticl care poart pe ele o serie de nsemne specifice destinaiei lor (opaquer, dentin, smal, colet etc.) precum i un numr care indic culoarea sau nuana. Lichidul compus din ap distilat i alte adaosuri care-i cresc vscozitatea este ambalat n flacoane (din polietilen sau alte mase plastice), prevzute de obicei cu sisteme de picurare. In compoziia pulberilor ceramice pentru placaj se disting componente principale i adaosuri. Componentele principale ale pulberii (fritei) sunt reprezentate de feldspat (ortoclaz, albit, anortit), cuar i caolin. Feldspatul (60-80% dm greutate) este dm punct de vedere cantitativ substana de baz. oODintre cele trei componente, ortoclazul se gsete n cantitatea cea mai mare i contribuie la scderea temperaturii de ardere a masei ceramice. Avnd m vedere cerinele calitative mari ale maselor ceramice dentare, un rol important l joac gradul de puritate al materiilor prime, ndeosebi al feldspatului. Feldspatul se obine ns din minereu i m funcie de mina din care provine prezint mai mult sau mai puin anumite impuriti, de natur organic sau mineral, care pot duce la colorri nedorite ale masei ceramice respective sau la compromiterea proprietilor fzico-chimice ale acesteia. Atunci cnd compoziia chimic i mineral oscileaz, pot apare tensiuni inteme care vor duce la apariia fisurilor i/sau fracturilor n grosimea masei ceramice respective. Pentru a elimina aceste dezavantaje, firma MEGADENTA a elaborat o mas ceramic nou (Solution"), care nu are m compoziia sa minereu de feldspat, ci cristal de stnc, o varietate transparent, incolor de cuar, caracterizat printr-o puritate nalt; Cuarul - Si02 (15-25%) reprezint masa refractar la temperatura de ardere. Dilatarea sa termic compenseaz contracia caolinului la nclzire, asigurnd rezistena masei la variaiile termice. Cuarul contribuie la transluciditatea masei ceramice. 330
Caolinul este un alummosilicat hidratat: AW^ 2Si02 2H20, fnnd socotit componenta plastic

a masei ceramice la care particip n proporie de 2-3%. -l^wn Examinnd datele sumare referitoare la compoziie;, este i mai evident c termenul de porelan este impropriu pentru domeniul abordat, ceramica dentar continnd, n special, feldspat i doar cteva procente de caolin:
Componente Feldspat Cuar Caolin Cerarnlc dentar (% mas) 60-80 15-25 0-5 Porelan (% mas) 25-30 20-25 50-70

Componentele principale i adaosurile sub form de pulberi sunt amestecate de productori m proporii bine stabilite (constituind secrete de fabricaie) i se topesc. Rcirea se face bmsc pnn turnare n recipiente cu ap rece, proces care duce la fisurri i fracturn ale masei de

ceramic, Operaiunea este cunoscut sub numele de fritare Majoritatea productorilor combin dou frite: o frit sticloas fuzibil la temperaturijoase i o frit nalt fuzibil format din cristale de leucit, care prezint o simetrie tetragonal (fig. 7.123.). Frita (produsul fritrii) se fragmenteaz i apoi se macin, obinnduse una dintre componentele iniiale ale maselor ceramice: pulberea. Cristalele care se gsesc m matricea sticloas pot s creasc m urmtoarele condiii de laborator: timp prelungit de ardere (sau arderi succesive) la temperaturi joase i rcire lent. Dimpotriv, la un regim termic opus, faza cristalin scade m favoarea matricei sticloase. Ceramica de placare: Pentru masele ceramice folosite m tehnicile metaloceramice, rezistena mecanic a placajelor are un rol secundar, deoarece se consider c rezistena fnal a restaurrii este dat de componenta metalic. Bineneles aceast afirmaie este valabil doar m situaia Fig. 7.123. Structura cristalin a leucitului (tetragonal) existenei unei legturi optime ntre metal i ceramic. In aceast situaie trebuie respectate urmtoarele condiii: - prelucrare corect a scheletului metalic; - punctul de ardere al masei ceramice s fe cel puin cu 100C inferior intervalului de topire al aliajului; - coefcientul de dilatare termic (CDT) pentm cele dou materiale-aliaj, respectiv masa ceramic s aib valori apropiate. Aceasta se obine m urma combinrii fazei amorfe (CDT faza amorf = 7-8um/mK) cu cristale de leucit (CDT ieucit = 25-27p,m/mK) pn la obinerea unei valori apropiate de coeficientul de dilatare termic al aliajelor folosite m tehnica metalo-ceramic (CDT = 1415|Lim/mK) (vezi tabelul 7.20.). Astfel prin nglobarea a 20-30% cristale de leucit n sticla feldspatic se obine un CDT pentru masele ceramice destinate placrii aliajelor clasice de 12um/mK. Prin nglobarea unui

331
procent optim de leucit n masele ceramice pentm placarea titanului (mai puin dect n cadml maselor ceramice folosite la placarea aliajelor clasice) se atinge un CDT de 8 um/mK. In cazul maselor

ceramice de placare a aliajelor nobile cu continut sczut de aur (de exemplu, ceramica Duceragold sau Omega 800) este necesar un coninut mai mare de leucit dect n cazul maselor ceramice utilizate la placarea aliajelor nenobile, m vederea obinerii unui CDT de 16|Lim/mIC. Legturile covalente dintre atomi sunt de multe ori mai putemice dect cele metalice, ns odat deschise n urma suprasolicitrilor pot fi refacute doar sub influena unor temperaturi foarte nalte. Ceramica este un material predispus la fisurare. n materialele ceramice arse ar exista chiar ab initio microfisuri, fapt remarcat de Grifth nc de la nceputul secolului XX (fg. 7.124 i 7.125).

Fig.7.124. Structur heterogen a maselor ceramice: t'az amorf; faz cristalin (distribuie sub form de ciorchine); microfisuri.

Fig.7.125. Inmulirea microfisurilor, unirea i propagarea lor pn la nivelul cristalelor; prezentarea schematic dup aplicarea a 10 000 de cicluri termice (modificarea temperaturii ntre 5C i 55C)

0 fisur aprut n cavitatea bucal, pe suprafaa sau n grosimea masei ceramice, nu va avea nici o ans de refacere la temperatura cavitii bucale, spre deosebire de un aliaj, care, n urma unei deformri plastice, sufer mperi i desfaceri ale structurilor atomice la temperatura mediului ambiant. La o solicitare supraliminar fisurile deja existente m faza amorfa (fig. 7.133.) se propag pn cnd ntlnesc un cristal (de leucit sau mulit). Dac solicitarea nu este prea mare i legtura dintre cele dou faze este suficient de putemic fisura se oprete la acestnivel. Pentru limitarea propagrii fisurilor o importan deosebit o are i mrimea i densitatea cristalelor: cu ct acestea sunt mai dese i mai mari, fisura va ntlni m momentul propagrii mai multe obstacole pn i va pierde complet din putere i se oprete la nivelul unui cristal (7.134.). 0 concentraie prea mare de cristale are ns efecte negative asupra aspectului estetic al maselor ceramice. Rezistena maselor ceramice trebuie abordat din puncte diferite de vedere n functie de utilizarea lor: pentm placare sau pentm sisteme integral ceramice.

332

n cazul coroanelor i intermediarilor metaloceramici rezistena mecanic are o importan subordonat sincronizrii CDT a aliajului i ceramicii. In acest caz rezistena

mecanic se obine printr-o bim susmere a masei ceramice (pnncipiul lui Shore) respectiv n urma unei legturi metalo-ceramice de calitate. Aadar cel mai important lucru este obinerea unui CDT optim, printr-o corect amestecare a celor dou componente: sticla (CDT - 7 - 8 um/mIC) i leucitul (CDT- 25 - 27 Hm/n-^K). Dac se atinge un procent de 20 - 30 % cristale se obine un CDT al masei ceramice de circa 12 |Lim/mK, foarte apropiat de cel al aliajelor uzuale n tehnologia metalo - ceramic (tabelul 7.20.).
Tabel 7.20. ______Diferite coeficiente de dilatare termic specific unor mase ceramice i a componentelor lor.

Masa ceramic A1203 Sticl feldspatic Leucit Vitadur N nucleu (sticl feldspatic) Hi Ceram nucleu (sticla feldspatic) In Ceram nucleu (sticl feldspatic) Vitadur N dentin (sticl feldspatic) metalo - ceramie convenional ceramica pentru titan Duceram MK (+LFC) Duceram VK Goldengate (ceramic sticloas hidrotermal) Omega 800 Empress Optec Dicor (cristale cu F)

C.D.T.x10-6 / K
7.60 7.7 27.0 7.43 7.64 7.67 7.27 11.2-13.8 8.0 13.4 13.4 16.0 16.0 17.0 19.0 8.02

Pentru placarea titanului se utilizeaz mase ceramice care nu conin deloc sau conin foarte puin leucit asigurnd un CDT de circa 8 ^m/mK. Dimpotriv, pentru masele ceramice cu temperatur joas de sinterizare ( de ex.: Duceragold - Duceram sau Omega 800 - VITA) utilizate pentru placarea aliajelor galbene pe baz de paladiu i a celor cu coninut redus de aur/platin, a fost necesar augmentarea coninutului de cristale pentru obinerea unui CDT de circa 16 ^m/mK. Creterea componentei cristaline determin, pe lng creterea CDT i o mbuntire a proprietilor mecanice ale maselor ceramice, lucm important pentru SIC. Rezistena mecanic a unei mase ceramice crete n situaia cnd: Cristalele incorporate sunt ct se poate de mici; Concentraia cristalin este mare; Distribuia cristalin este omogen; Legtura cristal-faz amorfa este putemic. Aceste deziderate pot fi obinute n urma unor tratamente termice inteligent conduse. 0 densitate mare a cristalelor confer masei ceramice (n urma fenomenelor de dispersie i absorbie a luminii) un aspect inestetic, alb-opac. Ceramica dentar rmne i m continuare cel mai bun material de placare n protetica fx. Particularitile maselor ceramice modeme utilizate n cadrul SIC se regsesc m cap.21.

333

7.2.6.3. POLIMERII

n trecut polimerii tradiionali (RA) erau folosii pentm realizarea coroanelor de nveli din zona frontal, ct i n scop de placare a coroanelor i a protezelor pariale fixe mixte. Dezavantajele majore ale polimerilor observate de-a lungul timpului (rezisten slab la uzur. deficiene cromatice etc.) au facut ca ei s fie nlocuii cu RDC i masele ceramice. n cadrul protezrilor fixe, polimerii sunt utilizai, la ora actual, exclusiv pentru confecionarea coroanelor i protezelor pariale fixe provizorii (vezi cap. 13). Din punct de vedere clinic, la ora actual cele mai indicate materiale chiar i pentru lucrri provizorii par a fi RDC, care ne sunt cunoscute ntr-o compoziie similar cu materialele pentm obturaii fizionomice i metacrilatele cu mas molecular superioar. Compozitele prezint avantaje evidente datorit posibilitii individualizrii cromatice i reparrii defectelor cu ajutoml RDC fotopolimerizabile. Pe de alt parte, dac nu se prelucreaz corect suprafaa lor, sau nu se aplic un strat fn de RDC fotopolimerizabile, exist pericolul depunerii de plac dentar i colorarea restaurrii m cavitatea bucal. n cazul metacrilatelor, unele produse prezint o polimerizare defectuoas la nivelul unor margini subiri. Acest lucru este dezavantajos att m timpul prelucrrilor, ct i dup inserarea protezelor m cavitatea bucal.

7.2.6.4. RINILE DIACRILICE COMPOZITE


Istoria acestor rini ncepe n 1936, cnd dr.Castang, angajatul firmei DeTrey, a sintetizat o rm epoxidic din care inteniona s confecioneze dini artificiali. Nerealizndu-i obiectivul, m 1940, firma DeTrey vinde patentul firmei CIBA, care spre surprinderea general comercializeaz la scurt timp primul adeziv modem (o rin epoxi) denumit ARALDIT, utilizat imediat la etanarea unor compartimente ale rachetelor V". Mai trziu, Castang se sinucide. Am amintit acest episod fiindc rinile epoxidice au constituit, ca idee de preparare, punctul de plecare pentru obinerea celor mai importani polimeri utilizai n stomatologia secolului nostru. Dup eecul dr-ului Castang, prima reuit n domeniu este cea a lui Bowen, care, ntre 19571962, lucrnd m cadrul lui National Bureau of Standards din SUA, pune la punct un monomer pe baza cruia s-au sintetizat ulterior multe RDC. Rina lui Bowen este produsul de reacie dintre bisfenol-aceton i un compus cu o grupare epoxi, glicidilmetacrilat (GMA). Despre RDC n general s-a scris foarte mult n ultimele decenii, chiar i m literatura de specialitate din ara noastr. Mult mai puine date au fost publicate despre utilizarea lor m laboratorul de tehnic dentar, mai ales pentru elaborarea componentelor fizionomice ale coroanelor i corpurilor de punte mixte metalo-polimerice (140). RDC se bucur de un succes crescnd m acest domeniu de aplicare intrnd m competiie direct cu tehnica metalo-ceramic, considerat m prezent soluia optim. De ce rini diacrilice compozite cu aceast destinaie ? Deoarece: Prezint o polimerizare reticulat.

334

Sunt alctmte dintr-o faz organic (continu sau matrice) i alta anorganic (discontinu sau umplutur); care poate depi 70 % (procente de mas) ceea ce le imprim proprieti

mecanice superioare RA. Faza organic este format din monomeri i copolimeri. n lanul polimcrului sunt incluse gmpri aromatice (nu numai alifatice) care augumenteaz duritatea i rezistena lor chimic. Reacia de polimerizare a RDC se poate iniia nu numai chimic, ci i foto", desfaurndu-se n funcie de produs i la cldur, sub presiune sau n condiii de vacuum. Fotopolimerizarea le-a permis accesul n laboratoarele de tehnic dentar, deoarece a crescut timpul de manipulare, permind astfel tehnicienilor un timp util de modelare. Structura chimic complex determin urmtoarele caracteristici: - legarea chimic a RDC la straturile intermediare depuse pe suprafeele metalice, ceea ce mpiedic percolarea fluidelor din cavitatea bucal i alterrile cottsecutive; - - legarea chimic diminueaz efectele fortelor tangeniale, de forfecare de't nivelul interfeelor; - rezisten la abrazie, cu precdere la RDC hibride; - rezisten la factorii agresivi din mediul bucal; - coeficient sczut de contracie la polimerizare; - duritate mare; - modul de elasticitate mare; - absorbie sczut de ap (n general toate RDC conm b gmpare terminal hidrofob); - rezisten electric crescut; - comparativ cu masele ceramice nu produc faete de abrazie pe antagonitii naturali; - componentele fizionomice ale CMMP pot fi uor reparate n cavitatea bucal i nu necesit aliaje speciale ca substrat. Faza organic reprezint 15-30% (maxim 50%) din masa total, fiind alctuit din monomeri de baz (circa 21%), monomeri de diluie (circa 9%), sisteme de iniiere, acceleratori i inhibitori de polimerizare, stabilizatori UV, colorani, ali aditivi. Monomerii de baz sunt compui diacrilici (mai exact, dimetacrilici), cu mas molecular mare , contracie la polimerizare mic i o bun capacitate de umectare. Majoritatea lor sunt dimetacrilai aromatici. Cel mai cunoscut este Bis-GMA sau rina Bowen, dup numele celui care a sintetizat-o. Monomerii de diluie sunt compui monofimcionali (cu o singur grup polimerizabil) sau difuncionali (cu dou grupe polimerizabile), cu mas molecular mic i vscozitate redus, fiind inclui m faza organic pentru a dilua" monomerii de baz, care au o vscozitate crescut. Sistemele de iniiere asigur radicalii liberi necesari primei etape de polimerizare. In funcie de sistemul de iniiere exist patru categorii de RDC, cu iniiere: chimic, prin radiaie UV, prin radiaie vizibil i laser. RDC utilizate la ora actual m laboratorul de tehnic dentar prezint, de obicei, sisteme de iniiere prin radiaie vizibil. La unele produse finalizarea polimerizrii necesit un regim termic i de presiune. 335 Pentm iniierea polimerizrii prin radiaie vizibil se folosesc o serie de dispozitive i aparate care fumizeaz o radiaie cu o lungime de und de 450-490 nm, deci n domeniul luminii vizibile. Sistemul de iniiere prin radiaie vizibil conine o alfa-diceton (de obicei

camforchmon) n proportie de aproximativ 0,2% i un agent de reducere (metacrilat de N,Ndimetilaminoetil). Dicetona absoarbe radiaia vizibil, trece ntr-o stare excitat (triplet) i se combin cu amina, formnd un complex care ulterior se descompune m radicali liberi. Acetia declaneaz prima faz a polimerizrii. Faza anorganic reprezint n general 50-80% din greutatea unei RDC. Cele mai frecvent utilizate umpluturi sunt: cuartul cristalin, silicea coloidal, alumino- i borosilicaii de litiu, bariu, zirconiu (sticle), particule sinterizate din fibre de sticl. Aceste particule au forme i mrimi diferite ( 0,04-30 pn). Este necesar ca RDC utilizate m laboratorul de tehnic dentar s fe ct mai fluide pentru a se putea depune m straturi subiri (10-25 |J,m) pe suprafaa metalic spre deosebire de cele utilizate n cabinet unde straturile pot avea o grosime de circa 60|Lim. De aceea, mrimea ideal a particulelor anorganice pentru RDC destinate realizrii placajelor sau a coroartfclor jackct trebuk s fk ntre 1 i 5 yim. Proprietile fizico-mecanice ale RDC, precum i rezistena m timp la factorii agresivi din cavitatea bucala sunt asigurate doar dac ntre faza organic i cea anorgamc se stabilete o legtur suficient de putemic i stabil. Acest lucru se obine prin silanizarea particulelor anorganicc. Ponderea RDC n confecionarea protezelor fixe a crescut spectaculos m ultimii 15 ani, m special m ceea ce privete protezele unidentare. Produse iniial doar pentru utilizarea n cabinet, astzi RDC au o pondere ridicat i n laboratoarele de tehnic dentar. In cazul placrii cu materiale compozite trebuie cunoscute cteva aspecte eare limiteaz indicaiile acestora. Toate materialele compozite utilizate m laborator (la fel ca i cele folosite m cabinet) indiferent de clasa lor -RDC, CPM, OC, polisticle - atrag putemic bacteriile, rspunztoare de formarea plcii bacteriene. Din acest punct de vedere este total contraindicat plasarea subgingival a marginilor coroanelor placate astfel (trebuie executat o coleret metalic de protecie, iar materialul s nu vin n contact direct cu parodoniul marginal). 0 alt problem ntlnit la aceste materiale este rezistena mecanic mai redus pentm a realiza din ele stopuri ocluzale, ceea ce face ca placarea suprafeelor ocluzale s se fac cu pmden. Cu toate c muli productori indic utilizarea RDC i pe suprafeele purttoare de stopuri ocluzale, n literatura de specialitate nu exist nici pe departe o opinie unanim n acest sens. n timp ce, de exemplu, Prof. Lutz (Zurich) indic placarea ocluzal cu compozit, cu excepia stopurilor (ceea ce nseamn deja un compromis estetic), Prof. Hickel (Munchen) apreciaz c uzura compozitelor este nc inacceptabil (conform unui studiu efectuat cu ajutoml unui simulator al masticaiei de tipul ACTA). Pentru o mai mare ncredere m sistemele compozite de placare ar f necesar o garanie total din partea productorilor, care s ndeprteze rezervele care mai exist la ora actual n rndul tehnicienilor i stomatologilor m ceea ce privete placarea ocluzal cu aceste materiale. Prezentm m tabelul 7.21. cei mai frecvent utilizai polimeri i RDC m protezarea fix.
336

tabelul 7.21
DENUMIRE COMERCIAL ANUL INTRODUCERII PE

Polimeri i materiale compozite n protezarea fix


Brilliant M.H. compozit de placare; restaurri provizorii de Brilliant Dentin incrustaii, faete, Brilliant Enamel Brilliant Incisal Licupast 1992 K+B Past 1990

PIA PRODUCTOR POLIMERIZARE

durat Cortene Whatedent autopolimerizare catalizator-past de baz-1: l.malax. 30 s,timp de polim. La37C 4-5 s Bis. EGDMA

placaje Coltene Whaledent fotopolimerizare -surs de halogen strat mm/timp: 1/30-50s 3/50-120s BisGMA, BisEMA, TEGDMA Coltene Whaledent fotopolimerizare -surs de halogen strat mm/timp: 1/30 3/50-70s BisGMA, BisEMA, TEGDMA BisGMA, BisEMA, TEGDMA diuretandimetacrilat diuretandimetacrilat metacrilai alifatici fr umpluturi organice i anorganice Coltene Whaledent fotopolimerizare -surs de halogen strat mm/timp: 1/30s; 3/50 Dentsply DeTrey Dentsply DeTrey

MATERIAL

MONOMER REZIDUAL UMPLUTUR

nu dispunem de date Ba-AI-B-silicat acid silicic nalt dispersat umplutur anorg. : 75,5 % A2,A3,5, 03

idem Ba-AI-B-silicat acid silicic nalt dispersat umplutur anorg. : 78%greutate A1-3,B2,B3.C 2, C 3, D 3. M5

idem Ba-AI- B-silicat acid silicic nalt dispersat umplutur anorg. : 77% greutate A1-3,B2,B3.C 2, C 3, D 3. M5

idem Ba-AI- B-silicat acid silicic nalt dispersat umplutur anorg. : 77% greutate translu-cid

fr umpluturi organice i anorganice

CULORl

18 BIO 16V-culori

18BIO culori

RAPORT PULBERE LICHID CONSISTEN MANIPULARE PROCEDEE DE TESTARE/ NORMARE

past / past 1:1

past

past

past

past / past

past / past

modelare direct sistem 2 paste nu dispunem de date

past ferm, modelare direct, injectare

past ferm, modelare direct, injectare

past ferm, modelare direct, injectare

pstos, poate fi modelat imediat DIN EN ISO 10477 Teste clinice i toxicologic 1996 nu pete 25C ferit de lumin

pstos, poate fi modelat imediat DIN EN ISO 10477 Teste clinice i toxicologic 1996 nu pete 25C aspirare, rnasc

idem

idem

idem

DEPOZITARE

5-8'C 2ani

5-23-C 3ani

5-23-C 3ani

5-23-C

PROTECIEU PRELUCRARE

conform instruciunilor

idem

idem

idem

aspirare, rnasc

337

tabelul 7.21 (continuare)


DENUMIRE COMERCIA L ANUL Visio- Gem 1987 K + B Past 1990 Sinfony 1997 Thennoresin LCII 1988 Dentalon plus/ Palavit55 Artglass 1995 , Dentacotof 1982 Conque stC/B 1993 Conques t Cristal SR Ivocron PE 1970

INTRODUC ERII PE PIA PRODUCT OR

Dentsply DeTrey Dentsply DeTrey Espe Espe GC

VS 1995 Heraeus Kulzer Heraeus Kulzer Heraeus Kulzer Jeneric Pentron Ivoclar

Jeneric Pentron

POLIMERIZ ARE

Autopolimerizare Lichid K i promotor Polimerizare la rece termopolimerizare: Lich. S 6 bar/ 95C/15s Lich.N100C/30s

fotopolimeriz are 15min ,vid

fotopolimeriz are 15min,vid

Fotopolimeriza re 60 s prepolimerizar e 5 min polim. final

polimeri zare la rece

fotopolimeri zare n Dentacolo XS90s UniXSIBOs

fotopolimer izare n Dentacolor XS90s UniXS180s

Foto Temp vid

fotopoli merizare

auto Lich. K termo Lich. H baro Lich. D

MATERIAL

MMA/ PMMA

acrilat bifuncional Nu dispunem de date microumplut. aglomerat Vita.BioArtSist.

Acrat fr Bis-GMA idem

UDMA

PMMA

polisticl pehlru placare idem

compozit placare cu micpoumpl. Nu dispunem de date 54 % umplut. anorganic 18B6 16Vita

PCMA

PCMA

PMMA

MONOMER REZIDUAL UMPLUTU R

auto: -2-3% tenno: aprox. 1 % umpluturi organice 18BIO culori

idem

idem

Nu

Nu

Nu dispunemde date Nu dispunem de date 19 culori dentin i colet timpdepol im.diferit tnlc. de lichid

sticl ultrafin

umplutur organic IBVrta 6

Sticl 70 % umplutur anorganic l6Vita

da 16 16

da

CULORl

Vita MagicSystem

RAPORT PULBERE LICHID

1 past

past

past

past

2:1

past

1:1

1:1

CONSISTE N MANIPULA RE PROCEDEE DE TESTARE/ NORMARE DEPOZITA RE PROTECIE U PRELUCRA RE

lichid tixotrop

Flutd tixotrop

fluid tixotrop

coc

sub fcnn de pasl fluid da

past

past

past

past

Nu dispunem de date Nu dispunem de date 12- 18 361uni Conform tnstruciu nilor

ISO 1047 DIN EN IS010477 1996 pulbere i lichid la rece aspirare, ochelari de protecfie, mnui temperalura cameiei aspirare la prelucrare ISO 10477

IS01477CE

IS01477CE

da da

leiperatura camerei aspirare la prelucrare

temperalura camerei conform instruc^unilor productorului

25*C

25'C

25'C ;

20 C

20 C

Xi.F

Xi

Xi

nu

nu

338

DENUMIRE COMERCIAL ANUL INTRODUCERII PE

SRChroma sB 1992

SR Spektrasit 1992

Targis 1996

Composit R

Acetal Dental 1995

Solidex 1995

Zeta polimer Autopolimeri zabil 1995

Zeta compozit terrnopblimerizabi l 1995 :

PIA PRODUCTOR POLIMERIZARE Ivodar termopoti men'zare 6bar/120 C/7min. Ivoclar fotopolimerizare 5min. Ivodar fot&termopolime nzare Polimerizare : 20 s Targis Quick polimerizare final polimeri muttifunc)io nali idem 75-85% microumplut ur 30 nm-1 uin culoriconfor m Chromascop Megadenta fotopolimerizare UVA1,5-4min Shera termopolimenzar e aprox.4bar/220C aprox. 60 min. Shofu fotopolimerizare spectru 420480nm Vita Autopolimeri za-re 4bar/40Cap / 10min. naerlOmin. Vita termopolime rizare 6bar/100C/ 15min ap i aer comprimat UDMAi '! derivati metacrilici fr silicai, polimeri

MATERIAL

UDMA

UDMA DMAalifatic

metacrilat

POM

co-polimeri polim. conventionali fotoini(iatori fr nu dispunem de tote 78 % din care 58 % umplut. anorganic de tip ceramic culori Vita nuane de efect transparent

polimetacrila t

MONOMER REZIDUAL UMPLUTUR

idem miCToump lut.

i<tem microumpluL

idem

idem

SiO2

fr

CULORl

Culori confomr Chromasco p

Cutofi confonn Chromascop

Vita 0, D, S decte16x

20 nuane, din care 14 nuanfe dentare

15 VitaA1D4 FrBI

15 VitaA104 frBt

RAPORT PULBERE LICHID CONSISTEN MANIPULARE

conform prospect

idem

idem

idem

idem

idem

past past past past

Injectareturnare
certifcatdebiocompadbNitate

compozit-past opaquer-past paste de efect testalJSO 10477

la 1 msur pulbere 4 picluri de lichid ccnsistent 11 uidplastic nudispunende date

conform prospectu-lui

past

PROCEDEE DE TESTARE/ NORMARE DEPOZITARE PROTECIEU PRELUCRARE

ideir

idem

idem

idem

conf. noriTei ISOTR7435 ISO 1&S3 2 '/2 ani sub 25C

12-28C 36luri masc, aspirare, evitarea contactului cutanatcu materiak nepolimeri zabile

12-28C 36luri

12-28C 36luri masc, aspirare

24luni

nelimrtat

nelimrtat

masc, aspirare, evterea contactulu i cutanat cu materiale ncpolimerizabil e

igien profesional objnuit

fr specificri deosebite

fr

aspirare la prelucrare

as pnare la prefucrare

339

7.2.6.5. MASE CERAMICE VERSUS COMPOZITE CA MATERIALE DE PLACAJ n ultimii 15 ani s-au fcut progrese remarcabile pe trmul materialelor de placare a

scheletelor metalice ale protezelor fixe. Primul pas important a fost nlturarea RA cu polimerizare liniar care nu corespundeau din punct de vedere fizionomic i mecanic. Al doilca pas important a fost apropierea propnetilor RDC de calitile maselor ceramice. Masele ceramice propuse pentm metalo-ccramic au fost ns mbuntite permanent, obinndu-se noi performane estetice. Totodat au fost ameliorate proprietile mecanice, m sensul reducerii duritii pn la o valoare apropiat de cea a smakului. Au aprut deja pe pia mase ceramice hidrotermale, cu interval de sinterizare cobort i active n cavitatea bucal. In consecin asistam la o apropiere a performanelor materialelor compozite fa de ceramic, ns nu poate fi vorba de o detronare" a maselor ceramice, care stau de decenii m fruntea topului sistemelor de placare. Recent introduse pe piaa materialelor utilizate m stomatologie, polisticlele (sticlele polimerice), prm multiplele lor avantaje, cuceresc o poziie din ce n ce mai bun. Din aceast categorie face parte i Artglassul, un material fotopolimerizabil bazat pe tehnologia Microglass, rezisten i duritate crescut, care confer noi standarde calitative att pieselor protetice placate, ct i restaurrilor integral estetice. Scopul elaborrii Artglass-ului a fost crearea unei noi clase de materiale dentare care s ating performanele ceramicii dentare, dar care s nu prezinte rigiditatea i duritatea nefiziologic" a acesteia. Polisticla nu este atacat de saliv, este bine tolerat de parodoniul de nveli, precum i de esuturile dentare. Esenial este c, datorit coninutului de sticl bariu-alumino-silicatic materialul nu reine placa bacterian Totodat, aceast sticl polimeric este un material izolant termic pentru dentin i pulp, mpiedicnd transmiterea variaiilor termice din cavitatea bucal. Valorile duritii i a flexibilitii sunt mai apropiate de cele ale dintelui natural dect de ceramic, ceea ce indic Artglass-ul ca material preferat pentru reconstituirea stopurilor ocluzale. Proprietile acestui nou material de placare, la fel ca i ale Belleglass-ului sunt deosebite - n special elasticitatea sticlei polimerizate - i i permite depirea limitelor impuse RDC de placare. Acest sistem este la ora actual o altemativ pentru ceramica de placare. Realitatea este evideniat de Kerschbaum care a investigat longevitatea restaurrilor protetice mixte de-a lungul a 5 ani (1995-2000): -restaurrile metalo-ceramice i-au pstrat funcionalitatea ntr-o proporie de 60 % dup 15 ani. -restaurrile metalo-plastice ating un procent de reuit de 20 % dup 3 ani, aadar dup 3 ani tot a cincea lucrare trebuie nlocuit. -o variant mai ieftin ar fi coroanele metalo-ceramice cu schelet obinut prin galvanizare. In ara noastr situaia este din pcate invers celei din rile dezvoltate: majoritatea protezelor pariale fixe sunt placate cu rini acrilice i compozite, foarte puine cu polisticle, metalo-ceramica fiind nc un procedeu de lux". Avantajele i dezavantajele maselor ceramice respectiv a polisticlelor i RDC se pot sistematiza astfel: 340
RDC Avantaje Polisticle Ceramic

-elasticitate relativ uor de manipulat -permit individualizri -instabilitate cromatica -uor de reparat -tehnologie relativ ieftin

-duritate -manipulare facil -stabilitate cromatic -rezistent la abrazie nu favorizeaz retenia plcii bacteriene concept simplu p?ntru individualizri -indicaii multiple

-reputaie bun -estetic excelent& -stabilitate cromatic rezistent la abrazie nu retenioneaz placa bacterian -posibilitatea de a rliza individualizari

Dezavamaje -imagine defavorabil -contraindicate mai puin estetice dect ceramica pentru stopuri ocluzale -favorizeaz -mai casante dect RDC retenia plcii

-tehnologie relativ scump -prea dur -prea strlucitoare -greu de reparat -manipulare dificil

In ncheiere se poate afimia c pe locul nti m cadrul materialelor estetice folosite m protezarea fix se afl tot ceramica, urmat de polisticle i RDC, rinile acrilice fiind de domeniul istoriei, la ora actual folosindu-se doar m restaurri provizorii.

7.3. Bibliografie
1. Albers H.F. - Tooth coloured restaurations: a syllabus for selection placement (tndfmishing, Ed. California, USA, 1980. 2. Andersson M, Razzog M - Procera: A new way to achieve an all-ceramic cfown. 3. Bakk J - Fogtehnika, Muszaki Konyvkiad, Budapest, 1979. 4. Bennet R . J., Bayley L.F,- Bonding to Dicor laminate venners. J.Dent.Rest., 1986, 65, p. 314. 5. Biederman J.D.- Direct composite resin inlays. J. Prosth.Dent. 1989, 62, p. 245-252. 6. Bishop B.M. A heat and pressure cured composite inlay system: clmical evaluation. Int Prosthodont.J., 1989, 3, p. 35^1. 7. Boralvi S. - Leprocede In-Ceram, r6alites etperspectives. Les cahiers de prothese, 1993, 82, p, 19.l 8. Bosch H, Baldauf G - Die Keramikfensterkrone. Quintessenz Zahntech. 11, p. 215-224, 1985. 9. Bowen R.L., Nemoto K. Rapson J.E.- Adhesive bonding ofvarious materials to hard tissue: Force developing m composite material during hardemng.}. Am.Dent.Assoc., 1983, 106, p. 475-477. 10. Bratu D, Leretter M, Romnu M, Negruiu M - Coroana Mixt. Ed.I, Editura Helicon, 1992. 11. Bratu D, Leretter M, Romnu M, Negruiu M, Fabricky M - Coroana Mixt. Ed.II, Editura Helicon, 1998. 12. Bratu D, Mikulik L, Munteanu D - Tehnici adezive n stomatologie. Ed. Facla, Timioara, 1982. 13. BratuD. i co\ab.-Materiale Dentare (yo\. III), Ed. Helicon Timioara, 1994. 14. Bratu D., Ciosescu D., Uram-Tuculescu S., Leretter M., Romnu M- Curs de materiale dentare. vol II. 1991. 15. Bratu D., Fabricky M.-Sisteme integral ceramice . Ed.Helicon, 1998 16. Bratu D., Leretter M., Romnu M., Negruiu M., Fabricky M.-Coroana mixt, Ed.Helicon Timioara, 1998.

341
17. Bratu D., Leretter M., Uram-uculescu S., - Megqflls: the next generation of dental restauration. Second Congress ofthe Balkan Stomatological Society, Belgrade, april 2-5, 1997

18. Bratu D., Uram-uculescu S., Leretter M., Romnu M.,-Aliaje pe baz de cupru n stomatologie. Rev. Na. de stomatologie. vol I, Nr. 4-5, 1998. 19. Canai R Hersec E - utoradiographic determination ofmargina leakage of a pressed glass ceramic inlay, Journal ofOral Rehab, 24; 1997; p- 705-708. 20. Candio S.J. -Ths dircct resin inlay: clinical pmtQCOl, Oral Health 1990, 80, p. 9-15. 21. Carpenter MA, Goodkind RJ - Effect ofvarying surface texture on bond strength of one semi-precious and nonprecious ceramo-aoy. J Prosthet Dent 42:86; 1976. 22. Charles T. Smith, J. Schuman, Waletha Wasson -Biomechanical criteria for evaluatng prefabricated post-and core systems: A guidefor the restorative dentist, Quintessence Tnt, 1998, 29, p.305312. 23. Chira I, Borzea D, Scurtu A, Crciun F - Restaurri ceramo-metalice din aliaj Romtecos" i produsul mecamc Biodent". Stomatologia (Bucureti), XXVI, 1979, 3, p. 213-218. 24. Christensen G-, Vogl S. A two year cliniwl compasison ofsix inlay systems (Abs.2360). J.Dent.Rest. 1991. 25. Christensen GJ - The use ofporcelain fused-to-metal restorations in current dental practice. A survey. J Prosthet Dent 56, p. 1-3; 1986. 26. Ciucchi B., Bouillaguet S., Hlz J. - Proximal adaptation and marginal seal of posterior composite resin rQStawations paced with direct andmdirect techniques, QuintSSS^nce Int, 1990, 21, p. 663-669. 27. CraigR.G-Restorative Dental Materials.ed.7, 1980. St Louis, CV Mosby Co 28. Daniel Ziskind, Ami Schmldt. Zvia Hirschfeld Forced eruption echnique: Raiionale and clinical repoft, 3 1 T Prosthet Dent, 1998, Vol. 79, No. 3, p. 246-248,. 29. Del Castillo E, Thompson VP Electrolytically etched nonprecious alloys: Resin bond and laboratory variables. J Dent Res 186, 1982, 61(Special Issue-A), p. 186-192. 30. Derand T. Stress anaysis ofa cemented resin bonded porcelain inlays Dent.Mat., 1991, 7, p. 2144 31. Donly K, Jensen M, - A clinical comparison ofresin composite inlay and onlay posterior restorations and cast gold restorations at 7 years; Quintessence Int, vol.30, No3, 1999, p 163-168. 32. Dorsch P. Harmonie von Keramik und Legierung . Termisches Verhalten im Vergleich. Dent Lab , 1986, 34, 33. Douglas W.H., Fields R.P. Polimerisation shrinkage ofposterior composite resins and its possible influence onpostoperativesensibility. Joumal ofDentistry, 17, 1991, p.103. 34. Dunn B, Reisbick MH - Adherence ofceramic coatmgs on chromium-cobcdt structures. J Dent Res 1976, 55, p.328-332; 1976. 35. Dupuis V., Laviole 0.- Scellement des pieces prothetiques au ciment verre ionomere: imperatifs clinique. Revue d'odonto-stomatologie, 1997, 26/1, p. 49-56. 36. Duret F., Blouin J.L., Duret B- CAD-CAMn dentistry. J.Am.Dent.Assoc, 1988; 117, p. 715-720. 37. Dusterhus Th. -Untersuchungen uber den zervikalen Randschlufi von Gufikronen an extrahierten, uberkronten Zhnen. Med. Diss. Munster, 1980. 38. Eckfeld A., Transson B., Soderland B. - Wear resistance of some prosthodontic materials n vivo. Acta Odontol. Scandinavica, 1993, 51, p. 99-102. 39. Eichner K. -Abdruck oder Abformung von prparierten Zhnerfl Dtsch. zahnrztl. Z., 1972, Z. 27, p. 589. 40. Eichner K: Metallkeramik m der zahnrztlichen Prothetik. C. Hanser Verlag, Munchen, 1979. 41. Erdmann P. - Untersuchungen ilber den marginalen Randsclufi von Band- und Gufikronen an extrdhierten uberkronten Zhnen. Med. Diss. Munster, 1972. ' 42. Exbrayat P., Couble M. L., Magloire H., Hartmann D. J. - Evaluation ofthe biocompatibibility ofa Ni-Cr-Mo dental alloy 'with human gingival explant culture m vitro: Morphological study, immunodetection of fibronectin. and collagen production. Biomaterials, 1987, 8, p. 385-392. ; 43. Eystein Ruyter I. - Types ofresin based inlays materials and their properties. Int Dent J, 1992, 27, p. 58-63. 44. Ferracane J.L. - Current trends m dental composites, Rev. Oral. Med 1995, 6, p. 302-318. 45. Freitag J.R. - Das Kompositinlay- eine Alternative zu bewahrten Fullungsmaterialien. Dental Labor , 1991, 39, 46. Garber A., Goldstein R. - Porcelain & composite mlays & onays. Esthetic posterior restorations. Quintessence Books, 1994. 47. Gavelis JR, Lim SB, Guckes AD, Morency JD, Sozio RB - A comparison of the bond strength of two ceramomental systems. J Prosthet Dent 48, p. 424-428, 1982.

342
48. Geis-Gerstorfer J., Sauer K. H., Weber H. - In vitro-Korrosionsuntersuchungen zum Massenverlust von Nichteciellmetal-Legierungen.Dtsch.zahnarzt}Z., 1985, 40, p. 87-91. ''

49. Geis-Gerstorfer J., Sauer K. H., Weber H., PBler K. - Untersuchungen zum Massenverlust von EM~, MEMundPd-Basis- Legierungen. Dental Labor, 1989, 37, p. 1605-1609. 50. Gemalmaz D, Ozcan M, Yoruc B - Marginal adaptation of a sintered ceramic inaly stystem before and qfter cemenatwn: J Oral Rehab,24, 1997; p- 646-^51. 51. Gettleman L.- SlQlUS report on low gold content alloysforfixedprostheses. J Am Dent Assoc 19X0, 100, p. . 237. 52. Goldstein GR, Barnard BR, Penugonda B - Prq/lomeer, SEM, and visual assessmsnt ofporcelain polishing methods. J Prosthet Dent 65, p. 627-634; 1991. 53. Grossmann D.G.- Cast glass ceramics. Dental Clin.North.Am., 1985, 29, p. 725-739. 54. Guzman A^ Moore K^ith B Wear fBSlSWCe OffSUf luting agents as a funcfon of marginii gap disanoe, cement type and restorative material. The Int J ofProsttl; VOllO, NO 5, 1997, p. 415425. 55. Hahn R. - Les ceramlwes ds hUte perfarmance: un avenir sans adhesif. Revue d'odonto-stomatologie, 1995. 24/4. p, 337-346. 56. Hannng M. ,Schmeisser R. - Esthetic posterior restorations utilizing the double inlay technique: A novel approach n esthelic dentistry. Quintessence Int., 1997, 28/2, p. 79-82. 57. Harter J CL Etudes des Relations entre les CeramoMetallique et Dentine. Act. Odonto; Stom., 84, p. 431 446;1968. 58. Hassanreisoglu U., Sonmez H. - Microleakage ofdirect and ndrect composite inlays. Dent Mater.1989, 5, p. 388-391. 59. Hemnann D. - llergien auf zahmn-stUche Werkstoffe. Itt: Vo!3 R. und Mciners H. (Hrsg): Fortschritte und Zahnr^Uchen Prothetik und Werkstoffkunde, Bd. 4, Hanser, MUnchen, 1989. 60. Hildebrand H- F., Veron C., Martin P. - Nickel, Chromium, cobalt dental alloys and allergic reactlons'.An f overwiew. Biomaterials, 1989, 10, p. 545-548. 61. Hoag EP, Dwyer TG A comparative evaluation ofthree post andcore techniques, , J Prosthet Dent, 1982, 47, p.177-181. . 62. Hobo S, Shillingburg H Porcelainfusedto metalframework design m dental porcelain: the state ofthe art, p 195, Los angeles, Califomia. H, Yamada Ed. U.S.C. School ofDentistry, 1977. 63. Hohmann A, Hielscher W - Lehrbuch der Zahntechnik. Band I, Quintessnz Verlag GmbH, 1989. 64. HohmannA., H\e\scheTW.-Lehrbuch denZahntechnikBa.nd, Quintess 1989. 65. Hunter AJ et al. - Effects of post placement on an endodontically treated teeth, J Prosthet Derit, 1989, 62, p.166. 66. HupfaufL. - Festsitzender Zahnersatz, 3-Auflage, Urban- Schwartzenberg Mtmchen-Wien-Baltimore, 1993. 67. Inokoshi S., Meerbeek.B., Willems G. - Marginal accuracy of CAD-CAM inlays made with the original and the updated software. ] Dent., 1992, 29, p. 171-177. 68. Inoue K, Teachi M. -A study on composite resin inlay. J Dent Research, 1988, 67, p. 222-227. 69. Jacobi R, Shillingburg HT, Duncanson MG - A comparison ofthe abrasiveness ofsix ceramic surfaces and ., gold. J Prosthet Dent 66, p. 303-309; 1991. 70. Jinoian V. - Inlays-Onlcsys-Facetten. Moglichkeiten m der Keramiktechnlk. Dental Labor 1987, 35, p. 83871. Jochen DG, Caputo AA, Matyas J - Effect ofmetal surface treatment on ceramic bond strength. J Prosthet Dent 55:p.186-188;1986. 72. Kaesche H. - Die Korrosion der Metalle. Springer, Berlin 1979. 73. Kaiser M - Die Anfertigung von Heratec-Kronen. Quintessenz Zahntech., 5, p. 535-544, 1987. 74. Kamposiora P, Papavasiliou G Stress concentration n allceramic posterior fxed partial dentures. Quintessence Int, vol.27, No 10, 1996; p. 701-706. 75. Kappert H. F. - Metallegierungen in der Zahnheilkunde. Zahnrzt Mitt, 1992, 82, p. 46-54. 76. Kappert H. F. - Untersuchung an Silberlegierungen- Gelbliche Einfrbung birgt nachteile m sich. Dent Lab, 1987, 35, p. 485-494. 77. Kappert H. F. Verarbeitungsprobleme bei Palladium und NEM-Legierungen.In: G. Siebert (Hsrg): Denatllegierungen m der zhnartzlichen Prothetik. Technologie -Klimk-Biocompatibilitt. Hanser Munchen, 1989, S 21-111. 78. Kappert H. F. - Vergleich zwischen Palladium-Legierungen und NEM-Legierungen. Phillip J., 1986, 3, p.142-148.

343
79. Klaus G - Galvanotechnik - Elektroformung, die Alternative zur Gusstechnik. Quintessenz Zahntechnik, 14, 10, p, 1109-1122,1988. 80. Knibb PJ - Methods ofclinical evaluation ofdental restorative materials. J Oral Rehab, 24; 1997, p. 109-123.

81. Ko CC et al. - Effects ofposts on dentin stress distribution inpulpless teeth, J Prosthet Dent, 1992, 68, p. 421. 82. Korber K - Zahnrztliche Prothetik. 3, Neue neubearbeitete Auflage. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 1985. 83. Komer T - Untersuchungen zur Verbundfestigkeit zwisch&n V&rbl&ndkunstsoffen und Metallen. Inaug Diss UnivMarburg, 1979. 84. Kovarik JR-E et al. - Fatigue life ofthree core materials under simulated chewing cwdiifow, J Prosthet Dent, 1992,68,p.584. 85. Krejci I., Guntert A., Lutz F. - Bond strenght ofresin inlay-onlay up to 12 month in siiu. Quintessence Int. 1994,25,p.403-411. 86. Krejci I., Lutz F, - Margina adaptotion andfit ofadhesive ceramic inlays. J.Dent.1993, 12, p. 39-42. 87. Kuwata M - Gingival margin design of abutments for ceramo-metal restauration. Quintessence Dent. Technology n9, p. 19-24, n10, p. 27-38, 1979; nl, p. 19-28, n2. p. 25-32. n3, p. 19-25, 1980. 88. Kuwata M Theory and practicefor cerama-metal re.staurations. 1980 89. Kappert H. F. - Das spezielle Problem der PdCu- Legierungen. Phillip J., 1993, 9, p. 411^13. 90. Laitko H DiSSlplingenese als Objekt vergechender Untersuchung. Prmissen und Fragen ZUITI SympOSlOn:Zur Herausbildung wissenschaftlicher Disziplinen". Dez. In Rostock. Wiss. Hist. Mschr. H8, 7, 1982. 91. Lambrecht P. - Alternative a l'amalgam: les restoratinn par composites peuvent-elles resoudre le prvbleme? Revued'odonto-stomatologie 1995, 24/4, p. 283-304. 92. Lang N. P Gerber C., Hofst^ttcr H. - Der nterdentalraum- Prohlemsonef.d, rekonstruktve Zahnhcilkunde 11.Quintess. zahnarztl. Lit., 1981,32, p. 1271. 93- Lang N. P., Kiel R. A., Anderhandeln K, - Climcal and microbiological effects ofsubgingival restorations with overhanging or cUnically perfect margins J. Clin. Periodontol. 1983, 10, p. 563. 94. Lehmann K. ., Hellwig E. - Einfuhrung m die restaurative Zahnheilkunde, Urban-Schwartzenberg MunchenWien-Baltimore, 1993. 95. Leibowitch R - Indications des couronnes ceramo-metallque unitaires. Actualites Odonto-stomat., p. 85 1969. 96. Leibowitch R - Preparation d'une mcisive cenrale maxlare destinee a recevoir une courronne metaloceramique. Cah. Prothese, 6, p. 35-49, 1976. 97. Leibowitch R, Samama Y, Ollier J, Lagneaux F - Donnees actuelles sur les formes de contours des infrastructures ceramo-metalliques. Les Cahiers de Prothse nr. 36, p. 111-140, 1981. 98. Leinfelder K.F. - New devehpments n resin restorative systems, JADA 128; p. 573-578, 1997. 99. Leinfelder K.F., Price W.G. -Low gold alloys: a laboratory and climcian evaluation. Quint.Dent.Technol 1981, 5,p.483. 100.Levy H -Lafinition ceramique vestibulaire. Proth6se Dentaire.nr. 31, 13-17, 1989. 101.Liberman R., Ben Amar A. Marginal seal of composite inlays using different polimerisation techniques. J. Oral Rehabilit. 1997, 24, p. 26-29. 102.Lindigkeit J. - Werkstoffkunde und Technologie. In: Siebert G. K. (Hsrg): Denatllegierungen in der .TechnologieKlmik-Biocompatibilitt. Hanser Miinchen, 1989, S 221-275. 103.Livaditis G, Thompson VP - Etched casting: an improved retentive mechanismfor resin bonded retainers. J. Prosth. Dent. 47, p. 52-58, 1982. 104.Lovdahl PE, Nicholls JI - Pin-retained amalgam cores vs. cast-gold dowel-cores, S Prosthet Dent, 1977, 38, 105-Macchi R.L., Craig R.G. Physical and mechanical properties of composite restorative materials. JADA, 1989,8,p.914-920. 106.Markula K - Das Cottbusser Verblend- und Verbundsystem. Stomatol. Der ddr. 34, p. 698-707, 1984. 107-Marxkors R, Meiners H - Taschenbuch der Zahnrztlichen Werkstoffkunde - 3. Auflage, Carl Hanser Verlag, Miinchen, Wien, 1988. 108-Mathe G - Eine neue Methode zur Anfertigung facettierter Kronen. Schweiz.Mschr. Zahnheilk 12, p. 11871202,1953. 109.McLean J - The science and art ofdental ceramics. Vol. 1 and II. Chicago. Berlin. Quintesence Publishing Co.,1979 i 1980. 110.McLean J - Wissenschaft undKunst der Dentalkeramik. Quintessenz Verlag. Berlin, 1978. lll.McLean JW, Sced IR - Bonding of dental porcelain to metal - I. The gold alloy/porcelain bond. Trans Br Ceram Soc 1973,72. p. 229-233.

344
112.Miller L - Framework design in ceramo-metal restauration. Dent Clin North Am, 21:699, 1977. 113 .Miller L. - Les sistemes ceramiques: cliniques et esthetique. Les cahiers de prothese 1993, 82, p. 15114.Milot P., Stein RS Rootfracture in endodontically treated teeth related to post selection and crown design, S

Prosthet Dent, 1992, 68, p. 428-435. 115.MinKai Wu., Yesim Pehlivan, Evangelos G. Kontakiotis, Paul R. Wesselink - Microleakage along apical robt fillings andcementedposts, J Prosthet Dent, 1998,Vol. 79, No. 3, p. 264-269. 116.Moore D., Johnson W. A comparison ofamalgam microleakage \vith a 4 META liner and copal varnish. The Int J ofProsth, Vol.8, No5, 1999, p.461^66. 117.Mormann W., Brandestini M. - Posibilities of realisations of esthetic reconstructions for the cuspid theets.Clinic odontologia 1992, 13, p. 26-32. ' 118.Monnann W., SchUg J. - Computer designed inlays after 5 years n situ: clinical performance and scanning electron microscopic evaluation. J Am.Dent.Assoc., 1997, 128, p. 4753. 119.Munteanu D, Ifan A, Bratu D High performance liquid cromatographic separation qfBis-GMA; Oligomers andisomers in dental restaurative materials. CROMATOGRAPHIA. 23, 6, p. 412-418, 1987. 120.Musil R, Tiller HJ - Der Kunstoff-Metall Verbund in der Zahnntlichen Prothatik. VEB Johann Ambrosion Barth, Leipzig, 1988. 121.Nakamura Y, Anu5aYice K - Marginal dstorsion of thermalty mvompatible metal ceramic crowns with overextendedmws'tw. The Int J ofProsth. vol.11. No 4. 1998, p. 325332. 122.Naylor WP - Introdwton w Meial Ceramic Technology, Chicago, Quintessence Publishing Co. p. 33-34;1992. 123.Noack M., Roulet J.F. - Survival rates and modes offailure ofDicor inlays after 4 years. J.Dent.Rest., 1994, 73, Abstr. Nr.759. 124.Noorth R. - Demal maerials:199l lierature review, J.Dent, 1992,21, p. 5-30. 125.Nussbaum R. - Afectiunile coronare ale d'in'ilor y'i iratanmntul lor proteiic, Lito IMT, 19S6. 126. Nussbaum R. - Probleme de cariologie. Lito IMF Timisoara, 1979. 127.0'Doherty M - Die SINTERLOY-TECHNIK Keramik - Geriiste aus Metall-Pulver. Dental Labor 37, 1253-1257, 1989. 128.0'Neal S.J., Leinfelder K.F. - Evaluating interfacial gapsfor esthetic inlays. JADA, 1993, 124, p. 48. 129.0wens B, Halter T Microleakage oftooth colored restorations wit a beveled gingival margin, Quintessence Int, vol 29, N06, 1998, p. 356-359. 130.Pssler K, Bespelmeyer F, Ohnmacht P, Sernetz F Einfliisse auf Qualitdt und Eigenschaften von dentalen Titangussen. Dental Magazin 4, p. 42-50, 1991. 131.Pearson G.P., Jacobsen P.H. - Conservative dentistry, an integrated approach. Ed. Churchil Livingstone 1990. 132.Perelmuter S - La reconstruction occlusale et le procede ceramo-metalliques. Techniques ceramomtalliques.Paris J Prelat Editeur, 249-294, 1980. 133-Petschauer R Klinisch-experimentelle Untersuchung mit dem Verblendplast Superpont G+B imter besomderer Berucksichtigung der hydraulisch pneumatischen Heisspolimerisation und des MetallPlast Verbundsystems. Med Diss Berlin, 1981. 134.Peumans M, Van Meerbeeck B - Five years clinical performance of porcelain veneers, Quintessence Int;vol.29, No 4;1998, p. 211-221. 135-Peutzfeld A., Asmussen E. - A comparison of accuracy and gap formation for three mlayonlay techniques.Operative Dentistry 1990, 15, p. 129-133; 136.Powers J.M. - Lifetime prediction ofdental material, an engineering approach. JvOfOral rehab 1995, 137. Prelipceanu Felicia, Doroga Olga - Protetic dentar, Ed Did i Pedagogic, 1985. 138.Reuling N., Wisser W., Jung A. - Realease and detection ofdental corrosion products m vivd: development o/ an experimental model in rabbits. J. Biom. Mat. Res. 1990, 24, p. 979-991. 139.Rivault MA Couronnes a incrustation vestibulaire. Couronnes ceramometalliques. InlaysOnlays de substitution. Libr Maloine, Paris, 1972. 140.Romnu M., Bratu D., Lakatos S., Floria Z. - Polimerizarea m stomatologie, Ed. Brumar 2000 Timioara 141.Romnu M., Mateikovits Ghe., Bratu D. - Klinikai tapasztalatok az orlofogak felszinen hasznalatos Beta-QuartzMega Blokktone sekkel. Fogorvosi Szemle 92, 1999, p. 273-280 142-Rosenstiel St., Land M. F., Fujimoto J. - Contemporary Fixed Prosthodontics^ Third Ed., Mosby, 2001. 143-Ross If- Fracture susceptibility of endodontically treated teeth, Endod, 1980, 6, p. 560-565. 144.Roulet J.F., Herder S. - Bonded ceramic inlays. Quintessence Publishing Chicago 1991, p.90.

345
145.Schwickerath H - Dle In - Ceram Aluminiumoxid - Keramik ein innovativer dentalkeramischer Werhtojf. DentLabor, 1989, 37, p. 1597-1599. 146-Schwickerath H. - Eigenschaften und Verhalten von aufbrennfhigen Palladium und"Nicht-edelmeall (NEM)Legierungen. Phillip J 1989, 6, p, 357-367.

147.Shaini,F., Shortall A.C. - Clinical performance ofporcelain laminate veneers. A retrospective evaluation overaperiodof6years, Journal oforal Rehab, 24, p. 553-559, 1997. 148.Shell J, Nielson J - Study ofthe bound between gold alloys andporcelam. J Dent Res 1962, 41, p. 1424-1428. i 149.Shillingburg H, Hobo S, Fisher D Preparation Design and Marginal Distorsion in Porcelain Fnsed to MetalRestaurations. J Prosth Dent 1973, 29, 150.Shillmgburg THjr., Hobo S., Whitsett DL - Fundamentals offixedprosthodontics. Sec. Ed. Quintessence Publ.Co. Inc., Chicago, 1996. 151-Siebert G. K. (Hsrg): - Denatllegierungen in der zhnartzlichen ProthetikTechnologie -KlinikBiocompatibilitt. Hanser Miinchen, 1989. 152-Simonsen R, Van Thompson. Barrack G - Etched cast Restaurations: Clinical and Laboratory Techniques. Quintessence Publ. Co. Inc. 1983, Chicago, Berlin, Rio de Janeiro, Tokio. 153-Smger F Die amerikanische Standardmethode der Verblendkrone und ihre klinischsthetische Bedeutung. Zahnmed. Im Bild. 1961, 4, p. 73-73. 154-Sorensen JA, Engelman MJ - Ferrulg design andfraQWQ resisance of endodontically treated tceth, J Prosthet Dent, 1990, 63, p.529. . 155-Sorensen JA, MartmoffJT - Clinically signifcantfactors in dowel design, J Prosthet Dent, 1984, 52, p.28. 156-Sorensen JA, Martinoff JT - Intracoronal reinforcement and coronal coverage: a study of endodonticcilly

treated teeth, J Prosthet Dent, 1984, 51, p.780. 157.Spreafico R. - Restaurations au composites des dentes posteriores. Revue d'odonto-stomatologie 1995, 24/4,p.273-282.
158-Stelea 0., Panaite St., Morariu C. - Metalurgie stomatologic i biomateriale, Ed. Apollonia, lai, 2000. 159.Strub JR, Turp JC, Witkowski S, Hurzeler MB, Kem M - Curriculum Prothetik Band I-III. Berlin, Quintessenz Verlag-GmbH, 1994. 160-Sulaiman F, Chai J, Jameson L - A comparison ofthe marginal ft ofln- Ceram, IPS Empress and Procera crowns , The Int J of Prosthodontics, vollO, No 5, 1997, p. 478^84. 161.Tai Y, De Long R, Goodkind RJ, Douglas WH - Leaching ofnickel, chromium and beryllium ions from base metal alloy in an artificial environment. J Prosthet Dent 68: p. 692-697. 162.Takeshige F., Kawai K., Torii M. - Effect of heating on phisical properties ofcomposite resin. J Dent Rest 1990, 69, (Abstr. 1609). 163-Tanaka K., Tairo M., - Residual monomers ofa set visible -light aered dental resine composite -when immersed m water, 3 Oral Rehab., 1992, 61; p. 1180-1183. 164-Tanaka T, Atsutz M, Uchiyama Y, Kawashima 1 - Pitting corrosionfor retaming acrylic resinfacings. J Prosth Dent1979,42,p. 282-291. 165-Thompson VP - Electrolytic etching modes ofvarious nonprecians alloys for resin bonding. J Dent Res Gl , (Special issueA), 1982, p. 186-191. 166-Thompson VP, Livaditis GJ - Etched casting acid etched composite bonded posterior bridges. Pediatric Dent, 1982,4, l,p. 38^3. 167.Thordrup M., Isidor F. - Comparison ofmarginalfit and microleakage ofceramic andcomposite inlays. J.Dent 1994, 22, p. 147-153. 168-Tidehag P, Gunne J, - A 2 year clinical follow -up study ofIPS Empress ceramic inlays; The Int J of Prosth, vol.8, No 5, 1995, p 456^160. 169.Torbjomer A. et al. - Survival rate andfailure characteristics for twopost design, J Prosthet Derit, 1995, 73,'p; 170.Travis, Martin In vitro microleakage around posterior composite restoration andposterior composite inlays, Joumal ofDental Research, 1993, 72, 18(abstr.l05). 171. Weber H. - Uber das Abriebverhalten verschiedener Dentallegierungen. Med Diss, Freiburg 1990. 172.Wendt S.L., Leinferder K.F. The clinical evaluation of heattreated composite resin inlays. J.Am Dent.Assoc. 1990, 120, p.177-179 173-Wilson A.D., Mc Lean J.W. - Glass ionomer cement. Quintessence books, Chicago 1988, QP, p.57- -SingerR, Bryant R Threeyear evaluation of computer-machined ceramic inlays;Influence of luting agent, Quintessence Int,, vol.29.No 9, 1998, p5 73-5 82 174.Wirtz J. - Klinische Material und Werkstoffkunde, Quintess Verlags- GmbH Berlin, Chicago etc,. 1993.

346

175.Wirtz J., Schmidli F., Steinemann S, Wall R. - Aujbrennkeramik in Spaltkorrosiontest. Schweiz Monatsschr Zahnheilk, 1987, 97, p. 571-590. 176.Wirz J., BischoffH. - Tian m der Zahnmedizm. Quintessenz Verlag-GmBH Berlin.

347