Sunteți pe pagina 1din 26

Recuperarea sechelelor posttraumatice ale coloanei vertebrale 1) Particulariti anatomice i biomecanice ale oldului 2) Patologia traumatic i sechelele posttraumatice

ale coloanei vertebrale aspecte clinice i fiziopatologice 3) Obiectivele i metodologia tratamentului recuperator al coloanei vertebrale posttraumatice 4) Particulariti ale tratamentului recuperator n funcie de tipul de leziune i nivelul acesteia 5) Ortezarea coloanei vertebrale 6) Recuperarea coloanei vertebrale operate 1) Particulariti anatomice i biomecanice ale coloanei vertebrale
Coloana vertebral trebuie privit ca un tot unitar, realizat prin suprapunerea tuturor vertebrelor. Principalele funcii ndeplinite de coloana vertebral sunt: susinere a propriei greuti corporale sau a diferitelor sarcini exterioare mobilitate reprezentat de micrile de flexie, extensie, rotaie i inflexiuni laterale, la a cror realizare particip muchii, ligamentele i tendoanele care unesc pri ale coloanei ntre ele dar i membrele cu coloana protecie a mduvei spinrii i a nervilor spinali control. Micrile fiecrui segment al coloanei sunt controlate activ de musculatur i pasiv, de ctre ligamente. Fr control muscular, coloana este instabil Asupra coloanei vertebrale i exercit aciunea 4 tipuri de fore: compresiune ce poate genera dezordini la nivelul structurii discurilor intervertebrale, provocate de creterea tensiunii la nivelul inelului fibros dar i la nivelul nucleului pulpos; compresiunea poate fi simetric (dac se produce n axul coloanei) sau asimetric ntindere (elongare) care poate conduce la rupturi ligamentare forfecare care poate determina prolaps sau herniere a discului intervertebral torsiune ce poate avea drept consecin leziuni ale esuturilor moi Este util sublinierea ctorva particulariti biomecanice specifice coloanei vertebrale: uzura structurilor coloanei este determinat att de suprasolicitrile mecanice ct i de dezechilibrul dintre muchii agoniti i antagoniti (extensorii i flexorii coloanei) dac se consider solicitarea coloanei vertebrale ca avnd valoarea 0 n decubit dorsal, n ortostatism, aceasta crete cu 70%; n poziia eznd solicitarea crete cu nc 40% pentru ca la trecerea din poziia culcat la ortostatism i invers, plusul de solicitare s fie de 100% solicitarea maxim a coloanei vertebrale se nregistreaz la flexia anterioar de 10 300 a trunchiului fa de membrele inferioare, fiind cu att mai mare cu ct se i ridic o greutate cu genunchii n extensie n general, se poate spune c la tineri, discurile intervertebrale suport o sarcin de 450 750 kg, pentru ca, dup decada 4 5 de via, discurile s nu mai reziste la solicitri mai mari de 150 170 kg la preluarea greutilor mai particip i cavitatea toracic (prin coninutul su de aer) i cavitatea abdominal (cu coninutul su lichidian)

Patologia traumatic i sechelele posttraumatice ale coloanei vertebrale aspecte clinice i fiziopatologice
2) Cele mai vulnerabile zone ale coloanei vertebrale sunt: zona cervicala joasa C5-C7, zona mediotoracica T4-7 i zona toracolombara T10-L2. La nivelul coloanei vertebrale se pot constata efecte ale unor traumatisme directe episoade unice de mobilizare excesiv i brusc ncrcare repetitiv Principalele consecine ale unor traumatisme ce intereseaz, direct sau indirect, colona vertebral, sunt: ntinderi ligamentare entorse produse prin ncrcare excesiv sau prelungit. Cicatricile tisulare ce se pot constitui conduc la reducerea mobilitii articulare ntinderi musculare - consecutive unei solicitri brute i neateptate, ce pot determina rupturi musculare sau tendinoase prolaps discal prin ruperea inelului fibros n cazul unor ntinderi musculare sau / i ligamentare prelungite, intense subluxaii, luxaii. Luxaiile pure sunt rare, mai frecvente fiind cele asociate fracturilor i care intereseaz mai ales coloana lombo sacrat. fracturi. Acestea se pot produce prin mecanism direct (rar) sau prin mecanism indirect, cel mai frecvent, situaie n care se descriu mai multe posibiliti: hiperextensie, hiperflexie, tasare vertical, smulgere parcelar sau forfecare orizontal. Se descriu fracturi propriu zise (cu aspect parcelar, de tasare sau cominutive) i fracturile luxaii. Dup prognosticul privind stabilitatea vertebrei fracturate deosebim: fracturi stabile: fracturi care nu au tendina de a se mai deplasa la mobilizarea normal a bolnavului. fracturi instabile: sunt acele fracturi care au tendina de a se deplasa n continuare la simpla mobilizare a bolnavului. Dup o clasificare mai veche erau considerate fracturi instabile acelea care aveau fracturat, vizibil pe radiografie, zidul posterior. Conform concepiei actuale sunt considerate instabile fracturile vertebrale care au afectat coloana mijlocie mpreun cu una din celelalte 2. n raport cu afectarea mduvei spinrii, putem vorbi despre: fracturi amielice n care mduva spinrii nu este afectat. fracturi mielice n care mduva spinrii este lezat ntr-o msur mai mare sau mai mic. Examinarea clinic a pacientului cu fractur vertebral poate evidenia: durere localizat la nivelul vertebrei fracturate, spontan, accentuat la tentative de mobilizare i la palparea apofizei spinoase. contractura muscularii paravertebrale uni- sau bilateral edem local apare n special n urma leziunilor la nivelul ligamentului interspinos i supraspinos. fenomene neurologice n cadrul fracturilor mielice: paralizie sau parez n teritorii dependente de zonele medulare afectate. fracturile mielice ale coloanei cervicale se manifest prin monoplegie

fracturile mielice ale coloanei dorsale dau radiculalgii intercostale, fenomene vegetative i/sau paraplegie (paraparez). fracturile mielice ale coloanei lombare dau radiculite sau paraplegie (parez). O entitate frecvent ntlnit este reprezentat de fracturile produse pe fondul osteoporozei, ceea ce va avea implicaii terapeutice specifice. n fracturile luxaii ale coloanei cervicale, examenul clinic poate constata: - absena tulburrilor neurologice - simptomatologie de compresie radicular uni-sau bilateral - simptomatologie de leziune medular: tetraplegia entorsele coloanei cervicale pot fi clasificate, n funcie de severitate, n: benigne presupunnd ntindere ligamentar simpl medii cu oarecare instabilitate cervical i rupturi ligamentare grave cu posibile luxaii cu sau fr fracturi n fracturile luxaii ale coloanei dorso - lombare n cazul diagnosticrii unor leziuni neurologice se impune tratament chirurgical i exist riscul unor sechele: paraplegie, tetraparez, paraparez. dac nu exist leziuni medulare sunt etichetate drept fracturi benigne (tasri uoare, fracturi parcelare) entorsele rahisului dorso-lombar implic articulaiile posterioare, sunt deci distorsii cu ntindere de ligamente cu sau fr producerea unei alunecri mici la nivelul articulaiilor vertebrale. Se descriu sindroame lombalgice sau lombo-sacralgice de origine dorsal. Clinic, se vor constata: - dureri locale - dureri radiculare - disfuncie respiratorie prin durere n funcie de regiunea afectat i de tipul de leziune, traumatismele coloanei vertebrale pot determina urmtoarele sechele: instabilitate deformri redori articulare contracturi musculare retracii musculare, ligamentare, tendinoase i capsulare spasticitate atrofii musculare sechele neurologice cu interesarea sistemului nervos vegetativ (care va determina tulburri trofice, vasculare, respiratorii, excretorii, sexuale) i / sau central osificri heterotopice scdere ponderal Limitarea mobilitii articulare poate fi determinat de mai muli factori: retracii fibroase, musculo ligamentare i capsulare, spasticitate, para-osteoartropatia. Complicaii posibile ale traumatismelor vertebrale, mai ales ale celor cu interesare mielic, sunt: complicaiile pulmonare complicaiile renale infecii ale tractului urinar leziuni de decubit tromboze venoase 3

Cnd exist leziuni la nivelul mduvei spinrii, muchii respiratori care sunt inervai de segmentele medulare de sub nivelul leziunii, paralizeaz. Acest lucru face s scad eficiena musculaturii restante, n efortul de a produce micri respiratorii eficiente. Pacienii cervicali au din acest punct de vedere probleme grave, n timp ce pacienii cu leziuni toracice joase sau lombare, au doar uoare dificultti n ceea ce privete funcia respiratorie. La bolnavii cu afectare a mduvei spinrii n cadrul traumatismului de coloan, mai exist i ali factori care pot influena negativ funcia respiratorie: o ileusul paralitic i dilatarea gastric o coastele fracturate o embolia grasoas o sindromul de detres respiratorie a adultului o alte complicaii respiratorii o problemele cardiovasculare n privina tulburrilor urinare constatate la bolnavii vertebro medulari, se tie c dac traumatismul vertebromedular intereseaz mduva sacrat sau rdcinile cozii de cal, vezica este complet izolat, nemaifiind sub controlul centrilor spinali. Este vezica autonom , ce nu mai poate fi reeducat. Dac leziunea separ centrii sacrai de restul mduvei, vezica este legat de centrii si medulari i poate fi reeducat: vezica neurogen. Vezica neurogen este caracterizat prin aceea c detrusorul vezical i sfincterul uretral nu mai funcioneaz sinergic, de unde rezult un reziduu urinar permanent ce va conduce la infecie urinar. Consecina vor fi leziunile renale, produse prin reflex urinar ascendent i litiaza vezical. Infecia urinar determinat de tulburarea sfincterian poate conduce la deces, de aceea este necesar constatarea ct mai precoce instalrii vezicii neurogene. Se apreciaz c timpul decisiv al bilanului lezional este de 6 12 sptmni iar perioada util pentru prevenirea i combaterea acestui tablou clinic este situat imediat posttraumatic sau post-neurochirurgical. La pacienii vertebro medulari se va acorda deasemenea atenie supravegherii funciei intestinale i anorectale, pentru evitarea stazei intestinale i a constipaiei. n ceea ce privete producerea leziunilor de decubit (a escarelor), cauza direct a acestora este presiunea iar n producerea lor sunt implicai mai muli factori: pierderea sensibilitatii si a miscarilor voluntare pierderea sensibilitatii impiedica pacientul sa primeasca avertismente in legatura cu expunerea la presiune prelungita. Pacientul nu este numai incapabil sa simta disconfortul, ci din cauza imobilitatii este incapabil sa-si schimbe pozitia. pierderea controlului vasomotor tulburarile circulatorii produc o scadere a rezistentei tisulare la presiune. Presiunea implica ischemie, de aceea escarele apar cu usurinta. Desi sistemul vasomotor nu va fi niciodata normalizat, unele ameliorari pot sa apara cand activitatea reflexa a maduvei isi revine. efectul posturilor: proeminentelor osoase care sunt supuse la presiune (n decubit, n fotoliul rulant etc) Neglijate, escarele pot determina apariia de infecii ale esuturilor moi i / sau osoase (cu risc de deces prin septicemia consecutiv), distrucii articulare i osificri ectopice, aceste complicaii fiind caracteristice stadiului 3 de evoluie a escarelor. Nu trebuie ignorat riscul constituirii de bursite, mai ales la nivelul tuberozitilor ischiatice Consecinele fiziopatologice ale afectrii medulo radiculare pot fi clasificate astfel: 4

1) Sindroame neurologice totale 2) Sindroame neurologice pariale 3) Sindromul radicular Manifestrile clinice ale sindroamelor neurologice cuprind: deficite motorii deficite de sensibilitate modificri de reflexe tulburri vasomotorii tulburri trofice tulburri sfincteriene n cadrul sindromului radicular se pot constata, n teritoriul radicular interesat: dureri contractur muscular deficit de for muscular modificri ale tonusului muscular modificri ale reflexelor tulburri de sensibilitate atrofii musculare tulburri trofice tulburri vegetative (vasomotorii, sfincteriene, sexuale) Este necesar o subliniere important pentru diagnosticarea i abordarea terapeutic a traumatismelor coloanei vertebrale:majoritatea traumatismelor vertebro-medulare intereseaz att mduva ct i rdcinile, ducnd la manifestri clinice asemntoare leziunilor totale. Trebuie subliniat deasemenea impactul semnificativ al traumatismelor vertebrale severe asupra calitii vieii bolnavului, acesta devenind progresiv tor mai inactiv i sedentar datorit durerilor (mai ales cu caracter mecanic), a temerii de o nou cdere cu producerea consecutiv a unui nou traumatism sau datorit disfunciei respiratorii restrictive. La rndul su, inactivitatea conduce la o decondiionare ce va determina deteriorarea abilitilor i riscul de accentuare osteoporozei.

3) Obiectivele i metodologia tratamentului recuperator al coloanei vertebrale posttraumatice


Tratamentul recuperator adresat pacienilor ce au suferit traumatisme vertebrale sau vertebro medulare trebuie s le asigure acestora o ct mai mare independen personal, paralel cu mbuntirea calitii vieii (din punct de vedere fizic, emoional i social) prin creterea capacitii de inserie n activitile casnice i la nivelul societii. nceperea tratamentului recuperator va fi ct mai precoce (nc din faza acut) i va fi precedat de o evaluare a unor parametri eseniali care permit individualizarea programului i asigur succesul acestuia: capacitatea funcional a articulaiilor bilanul spasticitii evaluarea contracturilor activitatea nervoas periferic i central evaluarea sensibilitii postura

fora i rezistena muscular, cu evaluarea musculaturii paralizate total, a grupelor musculare antagoniste inervate, a dezechilibrelor musculare nivelul i severitatea leziunilor tipul i gradul disabilitilor prezena edemelor compliana pacientului starea general de sntate a pacientului suportul oferit de anturaj Reabilitarea bolnavilor cuprinde cteva arii de preocupare: activiti de auto-ngrijire susinerea funciilor vitale asigurarea mobilitii (mers, transferuri, utilizarea dispozitivelor ajuttoare) asigurarea posibilitii de comunicare (scris, vorbit, comunicare alternativ) socializare antrenamentul activitilor vocaionale controlul spasticitii controlul durerii consiliere asigurarea suportului familial educarea pacientului i a anturajului Recuperarea pacienilor cu sechele dup traumatisme vertebrale este un proces dificil, ndelungat, care presupune implicarea unei echipe multidisciplinare compuse din: neurolog, neurochirurg ortoped specialist n recuperare kinetoterapeut i specialist n terapie ocupaional psiholog, psihiatru dietetician specialist n ortezare logoped asistent social internist, cardiolog etc Pentru pacienii cu traumatisme vertebrale fr interesare neurologic, tratamentul recuperator trebuie s fie precoce, poate fi o alternativ eficient a tratamentului chirurgical i vizeaz prevenirea atrofiei musculaturii spinale n scopul conservrii mobilitii coloanei. Pentru pacienii cu traumatisme vertebrale cu interesare neurologic, tratamentul recuperator trebuie s fie deasemenea precoce i adecvat tipului de leziune. Acesta va fi structurat pe mai multe etape: 1) etapa I se adreseaz pacientului internat i se ncheie n momentul n care acesta este plasat n poziie vertical. Programul include: prevenirea spasticitii prevenirea leziunilor de decubit kinetoterapie respiratorie mobilizri pasive ale zonelor afectate de paralizie mobilizri active ale zonelor neafectate de deficitul motor deprinderea cu tehnicile adaptative pentru realizarea activitilor zilnice

2) etapa a II a ncepe dup obinerea stabilizrii complete dup leziunea medular care a mpiedicat plasarea bolnavului n poziie vertical i include: kinetoterapie respiratorie mobilizri pasive mobilizri active reeducarea poziiei ortostatice exerciii de cretere a rezistenei generale i musculare mobilitatea n pat reeducarea transferurilor evaluarea funciei locomotorii aplicarea de teste de autoevaluare 3) etapa a III a se desfoar dup externarea pacientului i vizeaz: ameliorarea funciei locomotorii i fizice generale controlul durerii i spasticitii creterea forei musculaturii afectate de paralizie creterea forei musculare la nivelul trunchiului i membrelor superioare educarea unei posturi ct mai corecte i stabile pregtirea pentru mers, n limite impuse de severitatea leziunilor ameliorarea mobilitii articulaiilor membrelor, afectate de contracturi stimularea receptorilor pentru sensibiliatea superficial i profund ameliorarea funciilor fizice ale ntregului corp: troficitatea esuturilor articulare, funcia respiratorie i cea circulatorie, metabolismul creterea rezistenei generale recuperarea tulburrilor de deglutiie ameliorarea memoriei i posibilitilor de comunicare reeducarea sfincterian ameliorarea independenei bolnavului terapia ocupaional prevenirea cderilor Exist cteva obiective fundamentale ale tratamentului recuperator al pacientului cu leziuni neurologice consecutive traumatismelor vertebro medulare: 1) Reajustarea controlului vasomotor. Controlul vasomotor care a fost pierdut nu poate fi recstigat, dar pacientul poate s previn tulburrile prin dezvoltarea altor reflexe vasculare care sunt nc intacte. 2) Reeducarea sensibilittii posturale. Pacientul i va dezvolta noua sensibilitate postural n primul rnd prin controlul vizual. El va efectua exerciiile eznd n faa unei oglinzi astfel nct s-i poat urmri poziia corpului i a membrelor. Acest feedback vizualmotor l va ajuta s-i dezvolte progresiv mai multe senzaii, de exemplu senzaia de ntindere a marelui dorsal i a altor muchi ai trunchiului i se va stabili un nou pattern senzorial. Pacientul va efectua i exerciii fr ajutorul oglinzii, i eventual activiti funcionale fr un efort contient. 3) Reeducarea i hiperdezvoltarea prtilor normale ale corpului pentru a compensa muchii paralizati Pentru a stabili un mecanism compensator satisfctor care s fac fa deficitului indus de paralizia membrelor, muchii inervai trebuie s fie ct mai puternici posibil. La pacienii cu leziune complet a mduvei este important

hipertrofierea mai ales a urmtorilor muchi: marele dorsal, muchii umrului i ai centurii scapulare (mai ales adductorii), muchii braelor, muchii abdominali. Metodele folosite de obicei sunt: rezistena manual, incluznd tehnicile de facilitare proprioceptiv neuromuscular. folosirea scripeilor i a resorturilor elastice. tetraplegicii supraponderali pot folosi sculeti cu nisip aplica n jurul articulaiilor folosirea ganterelor activitti sportive Acolo unde raportul existent intre numrul terapeuilor i cel al pacienilor este corespunztor, vor fi folosite tehnicile de facilitare, mai ales n urmtoarele situaii: pacieni cu leziune incomplet, cu spasticitate limitat pentru tonifierea musculaturii trunchiului tonifierea musculaturii braelor la pacienii cu leziuni cervicale 4) Reeducarea pacientului pentru autoingrijirea zonelor desensibilizate 5) Reducerea spasticitii se poate realiza prin urmtoarele mijloace: pozitii reflex inhibitorii pe saltea pozitionarea atenta in pat pe timpul noptii prin verticalizare mijloace medicamentoase bai in piscina cu apa calda. 6) Posturarea corect a pacientului pentru conservarea funcionalitii diferitelor segmente. Se descriu posturi specifice pentru decubitul dorsal i pentru cel lateral. Respectarea unor principii ale reeducrii pacienilor vertebro medulari este foarte important. Astfel: ngrijirile vor fi complexe: medicale, recuperatorii, sociale, psihologice, existnd astfel ansa reeducrii funcionale i a reintegrrii sociale a traumatizailor vertebro-medulari msurile de reeducare vor fi instituite ct mai precoce dac apar complicaii (escare, infecii urinare, retracii tendino-ligamentare, redori, ankiloze etc), rezolvarea lor are prioritate fa de recuperarea motorie colaborarea cu bolnavul este esenial pentru rectigarea ncrederii acestuia n ansele recuperrii se va acorda atenie prioritar reeducrii funcionale, cu lsarea ngrijirii n seama bolnavului programul recuperator va viza cteva aspecte importante pentru ctigarea unei ct mai mari independene a bolnavului, mai ales dac este vorba despre sechelele neurologice ale traumatismelor vertebrale: vezica neurogen reeducarea rectului reeducarea ortostatismului i mersului cu eventuala utilizare a unor dispozitive de protezare i deplasare redobndirea capacitii de munc prin reprofesionalizare Reabilitarea pacienilor cu traumatisme vertebrale beneficiaz de mijloace specifice medicinii fizice i recuperrii medicale, ntre acestea un rol fundamental revenindu-i kinetoterapiei. Astfel, n cadrul programului recuperator complex se va recurge la:

exerciii de stabilizare a trunchiului, care antreneaz musculatura stabilizatoare, concomitent cu reducerea presiunilor intraarticulare, scopul esenial fiind ameliorarea controlului motor (viteza de contracie, coordonarea, rezistena). Exerciiile vor progresa de la poziii stabile fr ncrcare la poziii funcionale care presupun ncrcare. Iniial va fi promovat stabilitatea lombar i lombo pelvin, pentru ca ulterior s fie introduse exerciii care implic mobilitatea distal. Succesul acestui tip de exerciii va fi constatat prin ameliorarea controlului motor, astfel nct contracia musculaturii stabilizatoare a spatelui s devin automat n cursul activitilor curente. Un exemplu de realizare a stabilizrii spinale este progresiunea de la co-contracia izometric a musculaturii profunde abdominale i a muchilor spinali la co-contracia combinat cu micrile membrelor (cu progresia realizat prin ridicarea alternativ a membrului superior sau inferior opus). utilizarea tehnicilor de facilitare neuro proprioceptiv pentru a obine relaxarea musculaturii contracturate dar i ntinderea musculaturii scurtate (dar i a fasciilor corespunztoare). Aceste tehnici pot realiza trecerea spre ngrijirea activ a pacientului neurologic, atta vreme ct sunt bine tolerate ca metode pasive dar implic n acelai timp pacientul ntr-o manierp activ, ceea ce limiteaz dependena acestuia. Dou tehnici cunoscute sunt hold relax i contract relax. antrenamentul proprioceptiv (pentru recunoaterea poziiei articulaiilor). Alterarea abilitilor proprioceptive nu este adesea sesizat de bolnav i poate fi influenat i de factori precum: vrsta, procesele degenerative articulare, laxitatea articular. Componentele programului recuperator adresat acestui obiectiv sunt: reprogramarea cilor senzitivo motorii de baz creterea vitezei de contracie reflex a muchilor iar realizarea acestor se face prin antrenament pe suprafee labile (plci sau nclminte cu balans, mingi elastice etc) sau mpingeri aplicate bolnavului i care vor genera perturbri neateptate. recuperarea dezechilibrelor musculare generate de co-existena, la acelai pacient, a unor arii musculare puternice dar i a unor slabe. Primul element ce trebuie redobndit n acest scop este normalizarea cii neuro-musculare prin mobilizarea articulaiilor disfuncionale. Ulterior, pacientul va deprinde strategii de mobilizare ntr-un model coordonat. Sunt utile, pentru realizarea acestui obiectiv, tehnici de facilitare precum stabilizarea ritmic. n cazul eecului acestor abordri se va impune antrenarea reflexelor subcorticale. creterea forei musculare, iniial prin modificri neurale iar ulterior, prin hipertrofie muscular. Este urmrit n primul rnd dezvoltarea musculaturii trunchiului i vizeaz pregtirea pentru reluarea activitilor zilnice i a celor profesionale. Antrenamentul pentru creterea forei musculare este diferit fa de subiectul sntos, deoarece la bolnavii posttraumatici exist riscul de producere a unei noi injurii. Cel mai potrivit mod de abordare a acestei componente a recuperrii vizeaz antrenamentul pentru asigurarea stabilitii articulaiilor proximale, cu evitarea pe aceast cale a solicitrilor repetitive asupra articulaiilor vulnerabile. Modelele anormale de substituie muscular vor fi identificate i corectate nainte de a apare riscul unor traumatisme prin creterea rezistenelor sau a numrului de repetiii. creterea rezistenei musculare (fr beneficii semnificative pentru funcia cardiovascular) antrenamentul pentru flexibilitate care urmrete creterea relaxrii musculare, a extensibilitii mio-fasciale i a mobilitii articulare n privina mobilizrilor active sunt necesare unele precizri legate de metodologie: 9

n leziunile mduvei cervicale micrile active ale tuturor muchilor inervai, vor fi efectuate nc din prima zi dup traumatism (cu blndee, asistat). Se va progresa spre exerciii active neasistate, iar pacientul este ncurajat s-i miste independent membrele ct de curnd este posibil. Urmtoarele micri vor trebui s fie nvate: extensia cotului fr aciunea tricepsului flexia umrului fr flexia cotului micarea de apucare fr micri ale degetelor - apucarea prin extensia pumnului micrile cu rezisten vor fi introduse progresiv (rezisten blnd) micrile puternice ale unui ntreg membru superior implic micri ale capului i sunt de aceea interzise cu desvrire pn la vindecarea fracturii. exerciii pentru musculatura gtului se vor executa din decubit ventral cu dou sptmni nainte ca pacientul s fie dat jos din pat i vor fi continuate n timpul primelor sptmni de recuperare n fotoliul rulant. n leziunile mduvei toracice se recomand: efectuarea de exerciii rezistive ale braelor, folosind rezistena manual, extensoare sau alte echipamente toate micrile vor fi efectuate bilateral cnd pacientul este n decubit dorsal, astfel nct s nu apar tensiuni ce pot destabiliza o coloan neconsolidat. i-au dovedit utilitatea i alte mijloace terapeutice specifice medicinii fizice: electroterapia de joas i medie frecven utilizarea cmpurilor magnetice de joas frecven masajul terapeutic termoterapia hidroterapia crenoterapia n privina prognosticului general legat de recuperarea pacienilor cu traumatisme vertebro medulare sunt utile unele precizri: n traumatismele vertebro medulare recente - prognosticul este influenat de nivelul leziunii i de caracterul su complet sau incomplet. Menionm deasemenea urmtoarele aspecte: Fracturile dorsale produc leziunile cele mai grave Leziunile incomplete au anse mai mari de recuperare dect cele complete Leziunile mai puin numeroase sunt mai puin grave din punctul de vedere al sechelelor Gradul de recuperare este n funcie de nivelul i tipul leziunii. Astfel: n leziunea medular lombar cu semne de automatism medular: recuperarea ncepe dup 4-6 luni dureaz 2-3 ani n leziunile celorlalte regiuni: dac nu apar semne senzitive sau motorii sau recuperare deficitele vor rmne definitive n leziunile complete: dac dup 2-3 sptmni nu apar semne de ameliorare, leziunea rmne definitiv

10

n leziuni incomplete: prognostic mai rezervat. Se impune de aceea


reevaluarea neurologic dup 3 luni de la traumatism La traumatizaii medular este necesar examenul zilnic al tegumentelor, respectarea msurilor preventive i curative, dar i un examen urologic anual, ceea ce va asigura un prognostic mai bun. Complicaiile mai frecvente sunt: escarele i insuficiena renal Mortalitatea este influenat de: vrsta bolnavului, infeciile urologice, modificrile cardio-vasculare la paraplegici n privina recuperrii sindromului motor, facem urmtoarele precizri de prognostic: Recuperarea motilitii voluntare este dependent de nivelul leziunii n leziuni dorsale: dac atingerea motorie a fost total, rareori se obine o recuperare ulterioar n traumatisme cervicale i ale cozii de cal - recuperarea se poate obine dup luni de la accident dac leziunea s-a produs deasupra cozii de cal se produce o parez spastic definitiv, nsoit de alterarea selectivitii i vitezei de efectuare a gesturilor) deci are un caracter central Atingerea motorie total are de obicei prognostic sever, determinat de nivelul leziunii Atingeri lombare: mersul poate fi rectigat. n leziunea la nivel S1: muchiul ischiogambier suplinete deficitul parial al muchiului fesier; afectarea parial a tricepsului determin tendina la talus n leziunea la nivel L5 se constat pierderea stabilitii laterale a piciorului, condiie care poate conduce la practicarea unei artrodeze n leziunea la nivel L4: stabilitatea lateral a bazinului este suficient, astfel nct vor fi necesare doar un corset sau o centur pentru a suplini pierderea total a fesierului mijlociu dar i blocarea genunchiului n extensie, cu atele Atingerea dorsal: de la D12 toat comanda voluntar a membrelor inferioare este pierdut, deci este posibil pstrarea unui mers pendular realizat cu un corset ntrit la partea inferioar cu atele cruro-gambiere, fixat n 2 piese la old n leziuni la nivelul rdcinii D9: situaia este similar n leziuni deasupra rdcinii D9: se utilizeaz un aparat mai complicat n leziuni deasupra rdcinii D6 se va recurge la un fotoliu rulant; se constat pierderea ntregului control asupra funciei intestinale i apariia tulburrilor de respiraie Atingeri cervicale: dependena fa de un suport devine constant, cu unele variaii individuale: n leziuni la nivelul rdcinii D1: sunt afectai muchii mici ai minii, avnd drept consecin reducerea puterii de flexie a degetelor n leziuni la nivel C8 : sunt afectai muchii intrinseci ai minii, cu slbirea forei flexorilor, extensorilor i muchiului triceps

11

n leziuni de la nivel C7 n sus: degetele i pierd motilitatea


proprie, neputnd executa nici pensa digital; este necesar realizarea autonomiei funcionale pentru gesturi de autongrijire, scris, transfer din fotoliu pe pat i invers n leziuni la nivel C6: se constat pierderea total a mobilitii minii i afectare total a tricepsului, ceea ce va genera un handicap substanial necesitnd ajutor permanent n leziuni la nivel C5: sunt afectate flexia braului i rotaia umrului n interior, de unde i posibiliti funcionale mult reduse n leziuni la nivel C4 i mai sus se ridic probleme vitale, datorit posibilitilor precare de ventilaie pulmonar , deci doar centre specializate pot menine bolnavul n via n legtur cu ansele de recuperare a motricitii la tetraplegici i paraplegici sunt utile cteva precizri: majoritatea tetraplegicilor rmn total dependeni prin tratament recuperator susinut, instituit n timp util, o parte a teteraplegicilor trec n grupa paraplegiilor nalte, cu posibiliti de autongrijire i de ridicare n ezut cu ct paraplegiile se datoreaz unor leziuni mai joase, cu att ofer bolnavului o mai mare ans de autoservire, deplasare i de desfurare a unor activiti Programul de recuperare trebuie s cuprind att obiective pe termen scurt ct i pe termen lung i trebuie s ofere pacientului obiective stabilite cu realism.

Particulariti ale tratamentului recuperator n funcie de tipul de leziune i nivelul acesteia


4) Se descriu particulariti metodologice i de rspuns la tratamentul recuperator pentru diferitele nivele de interesare a coloanei vertebrale, dup cum reiese din sistematizarea urmtoare: 1) pacienii cu leziune la nivel C3 sunt asistai ventilator iar posibilitile de comunicare sunt limitate; tehnolofia de asistare le poate permite ndeplinirea unor activiti, precum formarea unui numr de telefon, ntoarcerea paginilor 2) pacienii cu leziune la nivelul vertebrei C4 prezint pierderea completa a sensibilitatii, abolirea controlului vasomotor, abolirea controlului vezical, intestinal si sexual. la sfarsitul perioadei de soc spinal se dezvolta spasticitate si rigiditatea musculara, pacientul ajunge de obicei la spital cu diafragmul partial functional, de aceea terapia respiratorie se impune la fiecare 2 ore recuperarea fizicala este limitata la antrenarea sistemului vasomotor, pentru a-i permite pacientului sa devina independent in fotoliul rulant si sa poata controla fotoliul cu comanda electrica acesti pacienti prezinta deficit total de forta musculara la nivelul membrelor superioare. Ei pot invata cum sa foloseasca computerul, utilizand un dispozitiv compus dintro piesa bucala si un capat exterior de forma unei tije. De asemenea, pot invata cum sa intoarca paginile unei carti, sa scrie sau sa joace sah, table, tintar, cu piese corespunzator adaptate trebuie sa stapaneasca foarte bine detaliile autoingrijirii

12

trebuie sa demonstreze ca este capabil sa-I invete pe altii sa aibe grija de el. 3) pacienii cu leziune la nivelul vertebrei C5 - prezinta o buna motilitate a deltoidului si a bicepsului, dar nu au control asupra extremitatii distale a membrului superior (articulatia pumnului). Se poate folosi in aceste cazuri o orteza care imobilizeaza articulatia pumnului. Aceasta prezinta pe fata palmara o deschizatura pentru a putea apuca obiecte simple, ca: linguri, furculite si instrumente de scris. Cu antrenament, acesti pacienti pot invata sa manance, sa scrie si sa foloseasca computerul utilizand o tija cu capatul de cauciuc, si pot de asemenea sa invete sa joace sah, etc... folosind piese adaptate. Suporturi mobile pentru brat pot fi folosite pentru pacientii cu slabiciune a muschilor care actioneaza asupra umarului si/sau a cotului. Pot manevra manual scaunul cu rotile pe distane scurte. Pot conduce automobile adaptate. 4) pacienii cu leziune la nivelul vertebrei C6 - au control asupra extensorului radial al carpului, si sunt capabili sa ridice obiecte utilizand apucarea prin extensia carpului. Pacientii cu leziuni la nivelul C7, fara miscari ale degetelor pot fi inclusi in acest grup, totusi extensia activa a cotului si flexia pumnului ofera o mai mare abilitate in toate activitatile. Cand pacientul poate sustine o usoara priza, poate castiga un anumit grad de independenta in scaunul cu rotile. Priza este exersata si pacientul invata sa ridice obiecte de diferite marimi, sa rasfoiasca o carte. Un cordon sau o bretea de piele cu o deschizatura palmara poate fi folosita pentru a putea diferite ustensile necesare in activitatile zilnice (ADL). Aceasta bretea trebuie sa fie usoara si sa nu jeneze pacientul, si sa fie usor de montat de catre pacient. Dupa o perioada initiala de antrenament, pacientul poate sa devina atat de indemanatic incat aceasta bretea sa devina inutila. Pentru cresterea functiei muschilor slabi si pentru a ajuta formarea prizelor pot fi folosite ortezele. Orteza centura de flexie, care foloseste extensorul radial al carpului pentru a produce priza cleste, poata fi folositoare pentru unii pacienti, mai ales pentru aceia care se intorc la lucru. 5) pacienii cu leziuni cervicale nalte au nevoie de un de fotoliu rulant cu comand electric. Controlul unui astfel de fotoliu se poate face cu ajutorul barbiei, prin apasarea unui maner usor de manevrat, in directia dorita, sau prin folosirea a doua tuburi, controlate electronic, prin care pacientul sufla sau trage aerul in piept. De asemenea pacientii au nevoie si de un fotoliu de "tranzitie", deoarece fotoliul cu comanda electrica este dificil de demontat si de introdus in masina. Daca este nevoie, scaunului i se poate atasa un aparat portabil de ventilatie. In alegerea fotoliului si a pernei, trebuie sa se aibe mare grija, pentru ca acestea sa fie adaptate nevoilor pacientului. Un spatar amovibil asista in egala masura stabilitatea si respiratia, mai ales cand diafragmul ramane partial paralizat. Bratele trebuie sa fie sprijinite adecvat pentru a diminua spasticitatea si rigiditatea centurii scapulare. Antebratele si mainile pot fi sprijinite pe o tavita, pe o perna asezata in poala sau pe un suport special care exista la unele tipuri de scaune. Utilizarea scaunului rulant presupune exerciii de echilibrare specifice, atunci cnd se constat: posturi deficitare n poziia eznd stare general de slbiciune escare vindecate recent, cu cicatrici fragile, care risc s fie compromise de micrile n fotoliul rulant 6) pacienii cu leziune la nivel C7 necesit mai puine modificri adaptative pentru desfurarea activitilor curente; pot mobiliza manual fotoliul rulant i pot executa transferuri

13

7) pacienii cu leziune la nivel C8 pot tri independent, cu folosirea unor dispozitive de asistare pentru activitile zilnice 8) pacienii cu leziune la nivel T2 T6 prezint o mai bun abilitate n desfurarea activitilor din poziia eznd. Puini sunt capabili de locomoie cu folosirea de mijloace ortotice 9) la pacienii cu leziuni cervicale, antrenamentul pentru auto-ngrijire este esenial. n ceea ce privete antrenamentul pentru mbrcare, acesta va fi amnat n urmtoarele situaii: instabilitatea coloanei vertebrale la nivelul leziunii necesitatea de a evita rotatiile dupa interventia chirurgicala existena de cicatrici fragile care se pot deschide in timpul rularii sau prin frecare 10) pacienii cu leziune la nivel L2 sunt capabili de locomoie, cu utilizarea de orteze pentru picior i glezn 11) pacienii cu leziune la nivel S1 S5 se pot deplasa chiar fr dispozitive ajuttoare (sau cu o asistare minimal) Se descriu unele particulariti ale tratamentului recuperator n funcie de tipul de traumatism, care vor fi prezentate ct mai sintetic n cele ce urmeaz. n fracturile luxaii ale coloanei cervicale atitudinea terapeutic poate fi sistematizat astfel: n leziuni cu stabilitate purtarea unei Minerve pentru 3 4 luni dac exist risc de afectare a mduvei se recurge la extensie continu 45 zile, reducere chirurgical, apoi imobilizare sub Minerva se execut: ex de echilibrare mobilizri membre superioare meninerea tonusului dorso-lombar (izometrie) kinetoterapie respiratorie abdominal dup 1 4 luni, tratamentul va recurge la urmtoarele mijloace: minerv bivalv sau colar de tranziie masaj terapeutic pentru gt-umeri-torace, cu bolnavul n decubit mobilizri umeri + membre superioare kinetoterapie respiratorie toraco-abdominal mobilizri active dorso-lombare exerciii pentru realinierea corpului n faza de recuperare cervical se poate recurge la: 1. izometrie 2. remobilizare cervical activ n entorsele coloanei cervicale - atitudinea terapeutic va fi adaptat formei clinice a entorsei i poate fi sistematizat astfel: n forma benign: - 48 ore se recomand purtarea unui colar -1 2 zile: aplicarea de comprese sau masaj cu ghia medicaie antialgic, antiinflamatoare electroterapie masaj terapeutic - dup 3-4 zile: se poate utiliza aplicarea decldur

14

- dup 1 - 2 sptmni se pot executa exerciii izometrice i de mobilizare a cefii n forma medie: Minerva bivalv va fi purtat aprox 1 lun. Ea se ndeprteaz pentru a face tratament n fracturile luxaii ale coloanei dorso lombare tratamentul recuperator presupune utilizarea unei metodologii specifice: metoda Magnus i metoda Nicolle n leziunile care cer imobilizare i reducere metoda Bhler n celelalte forme Metoda Magnus n fracturi-luxaii uoare. Metodologia este adaptat etapei de evoluie, dum cum reiese din urmtoarea prezentare: 1) decubit pe pat tare: 8 10 zile. Tratamentul va consta din: exerciii de nlctare a coloanei prevenirea escarelor kinetoterapie respiratorie drenaj bronic masajul membrelor mobilizarea membrelor cu blocarea coloanei. Atenie: membrele inferioare vor fi mobilizate fr mobilizarea bazinului (care ar antrena coloana) electroterapie paravertebral termoterapie din ziua 3 -4: se nva alungirea n ax din ziua 5 6: se execut izometrie de abdominali, fesieri, spate psihoterapia este esenial n abordarea acestor pacieni 2) verticalizarea iniial: poziie eznd, dup care se progreseaz spre ortostatism mers Se pot utiliza deasemenea: masajul terapeutic aplicaii de cldur electroterapie antalgic, decontracturant n fracturile anterioare: poziionare n hiperextensie 3) recuperarea motorie propriu zis se desfoar deasemenea etapizat etapa I din hiperlordoz mai ales n fracturile anterioare i const n: hiperextensie din poziia eznd apoi din ortostatism tonifiere a muchilor abdominali i spinali bolnavul se mic fr participarea coloanei hidrokinetoterapie la bazin (poziie pe burt) etapa a II-a n luna a 2-a cuprinde: tonifiere muscular exerciii de delordozare din poziii neutre etapa a III-a cuprinde mobilizri active Metoda Nicolle n fracturi-luxaii cu tendin la instabilitate, dar fr leziuni medulare. Se poate face o prezentare schematic, pe etape, a aplicrii acestei metode: I) repaus pe pat tare: 4 sptmni

15

II) purtarea unui corset - pentru a permite revenirea la verticalitate - 3 luni. n aceast perioad se va recurge la: kinetoterapie respiratorie izometrie de abdominali, fesieri, centura scapular, musculatura paravertebral mobilizri membre III) - imobilizare contientizat a coloanei n poziie neutr izometrie masaj electroterapie cldur IV) mobilizare fr durere, cu exerciii de coordonare V) - este etapa de reinserie profesional Etapele I IV dureaz (orientativ) 5 6 luni Metoda Bhler utilizeaz o metodologie difereniat n funcie de etapa de evoluie n care se afl bolnavul. I) n perioada de purtare a unui corset gipsat (perioad care dureaz 3 luni) se va proceda la: nvaarea de ctre pacient a mersului echilibrat kinetoterapie pentru meninerea forei musculaturii membrelor, a muchilor abdominali i a musculaturii paravertebrale pentru creterea forei musculare a spatelui se vor utiliza greuti purtate pe cap (progresiv, de la 10 kg) kinetoterapie respiratorie exerciii pentru ntinderea ischiogambierilor Corsetul este montat n hiperlordoz i are rolul de a pune n tensiune ligamentele anterioare; el echivaleaz cu o atel de imobilizare a coloanei II) dup scoaterea gipsului se vor indica: - mobilizri de coloan din poziie neutr contientizat - mobilizri active ale rahisului - masaj terapeutic pentru ntreinerea troficitii musculaturii paravertebrale - exerciii de ntindere a muchilor ischiogambieri n entorsele rahisului dorso-lombar - tratamentul recuperator va consta n: imobilizare la pat dac pacientul acuz dureri mari: mpachetarea toracal cu fei late sau 7 zile corset gipsat electroterapie antalgic termoterapie masaj terapeutic de relaxare a muculaturii paravertebrale exerciii de contientizare a posturii i mobilizrii coloanei manipulri vertebrale cu efect spectaculos i rapid se asociaz mobilizri ale membrelor Ne vom referi n cele ce urmeaz la cteva aspecte caracteristice pacienilor cu sechele dup traumatisme vertebro medulare: 1) reeducarea motorie ntetraplegie i paraplegie vizeaz obinerea unei autonomii motorii maxime posibil i se adreseaz urmtoarelor elemente eseniale: conservarea sau recuperarea unei bune mobiliti articulare

16

meninerea unui tonus muscular i a unei motriciti reflexe corespunztoare ameliorarea ct mai mult posibil a mobilitii voluntare Reapariia micrilor voluntare reprezint un fenomen spontan exerciiile nefcnd dect s ajute i s grbeasc recuperarea. Recuperarea succede evalurii funcionale (care trebuie s includ i aprecierea tonusului muscular, a poziiei spontane a segmentelor i a amplitudinii mobilizrilor pasive). Exist unele particulariti ale recuperrii motorii n funcie de stadiul de evoluie a bolnavului: stadiul I (de oc medular), stadiul II (de independen la pat), stadiul III (de independen n fotoliul rulant) i stadiul IV (de reeducare a mersului). Ne propunem sistematizarea mijloacelor de reeducare motorie de care beneficiaz pacientul posttraumatic vertebro medular n funcie de aceste stadii. Astfel: Reeducarea paraplegicului la pat se realizeaz prin: mobilizri pasive ale segmentelor paralizate pentru meninerea troficitii esuturilor, prevenirea redorilor articulare, a retracturilor musculo-tendinoase, pentru prevenirea poziiilor vicioase posturri pentru evitarea retracturilor i poziiilor vicioase mobilizri active care urmresc: meninerea i tonifierea musculaturii membrelor superioare i a trunchiului superior tonifierea i ameliorarea mobilitii controlate a trunchiului inferior modificarea voluntar a poziiei n pat exerciii respiratorii pentru antrenarea respiraiei diafragmatice i a evacurii secreiilor bronice readaptarea la verticalitate nceperea mobilizrilor pasivo active i active ajutate ale membrelor inferioare Controlul motor al paraplegicului se va putea realiza prin abordarea celor 4 componente eseniale ale orici program de acest tip: mobilitate (iniierea micrii) stabilitate mobilitate controlat abilitate Reeducarea paraplegicului n eznd este posibil prin: mobilizri pasive. Fa de etapa anterioar, se ncepe kinetoterapia pasiv pentru combaterea spasticitii prin exerciii de ntindere pentru declanarea stretch reflex ului mobilizri active prin care se urmrete: creterea forei musculare la nivelul membrelor superioare meninerea poziiei erecte a trunchiului pe bazin din poziia eznd alungit deplasarea bazinului i membrelor inferioare din poziia eznd alungit promovarea activitii musculaturii membrelor inferioare adaptarea pacientului la scaunul cu rotile pregtirea pentru ortostatism i mers, prin mbuntirea controlului balansului trunchiului, creterea activitii voluntare a

17

musculaturii membrelor inferioare, mersul din poziia eznd alungit Reeducarea paraplegicului n ortostatism i mers care va fi nceput n momentul n care pacientul i poate menine echilibrul m ezut, cu ochii nchii i cu braele ntinse nainte. Uneori este necesar ortezarea membrelor inferioare i a trunchiului exerciiile de ambulaie sunt fundamentale, deoarece: reduc spasticitatea previn contracturile, osteoporoza, osificarea reflex a esuturilor moi, formarea calculilor renali creeaz condiii pentru drenajul urinar i pentru peristaltica intestinal permit accesul bolnavului n locuri inaccesibile fotoliului rulant Mersul se va desfura iniial n cadrul de mers, apoi ntre barele paralele de mers i cu ajutorul crjelor. O modalitate de abordare sistematic a tratamentului recuperator al motricitii se refer la recunoaterea a 4 etape n cadrul acestuia: etapa I de ridicare progresiv a bolnavului la vertical, cu accent pe reeducarea echilibrului n poziia eznd i ortostatic. Tratamentul urmrete i tonifierea musculaturii membrelor superioare i a spatelui etapa a II a de realizare a transferului din pat n fotoliul rulant, cu deprinderea posibilitii de deplasare autonome cu acesta etapa a III a de recuperare a controlului voluntar al ortostatismului ntre bare paralele i nceperea mersului ntre bare etapa a IV-a n care pacientul este deprins cu mersul cu ajutorul crjelor Odat cu reeducarea motorie se ncepe i terapia ocupaional, pentru a-i asigura pacientului o ct mai mare independen. 2) prevenirea i combaterea leziunilor de decubit (a escarelor) cuprinde un ansamblu de msuri, cuprinznd: ntoarcerea pacientului la fiecare 3 ore, inclusiv n cursul nopii, cu eventuala utilizare unor mijloace ajuttoare: paturi Egerton cu 3 segmente paturi cu saltele segmentate din cauciuc spongios suluri din 5-6 pturi rulate impreuna strans inspectarea tegumentelor de ctre personalul de ngrijire sau / i de ctre pacient atenie la transferuri i ridicare pentru evitarea lezrii membrelor paralizate pacientul trebuie sa invete o lista simpla de lucruri pe care are sau nu voie sa le faca:

DA:
Se ridica din scaun la fiecare 10 minute; Ridica membrele paralizate in timpul transferurilor; Foloseste o oglinda pentru a detecta semnele de presiune, flictene, 18

eritem pe fese, spatele picioarelor si maleolele; Inspecteaza zona genitala pentru a detecta semne de presiune lasate de condom; Isi protejeaza membrele impotriva caldurii excesive Cand face baie, cada trebuie sa fie plina cu apa inainte ca pacientul sa intre in cada, si apa sa nu fie fierbinte. NU: Nu deschide robinetul de apa calda in timpul imbaierii; Nu tine sticle cu apa calda in pat; Nu isi expune corpul la radiatii solare puternice; tetraplegicii trebuie sa se protejeze cu palarie de soare; Nu isi loveste membrele paralizate cu corpuri dure; Nu tine in poala bauturi fierbinti; Isi fereste membrele inferioare de surse de caldura ca: radiatoare, calorifere,etc; Nu se va aseza niciodata foarte aproape de surse de foc deschis; Nu isi va lasa niciodata picioarele neprotejate impotriva radiatoarelor din automobile. 3) reeducarea micional Obiectivul reeducrii micionale este realizarea unui nou reflex care s protejeze tractul urinar superior i s reduc infeciile urinare, asigurnd evacuarea urinar (n funcie de leziunile neurologice) n primele 2 6 sptmni dup traumatism se recomand supraveghere urologic i sondare prin metoda drenajului deschis. Dup 2 6 sptmni apar semne ce indic nceperea trainingului vezical i anume: pentru vezica neurogen central: golirea spontan a vezicii, pozitivarea reflaxului la ap rece pentru vezica neurogen periferic: posibilitatea golirii vezicii prin compresiune manual Recuperarea vezicii neurogene centrale are urmtoarele componente: program de golire a vezicii la fiecare 2 ore n timpul zilei n timpul nopii, la fiecare ntoarcere a bolnavului se va declana i reflexul de miciune. Pe msur ce acest reflex devine mai eficient se va crete progresiv intervalul dintre cateterizri la 8 12 24 ore, apoi la 2 zile i o sptmn, consecina fiind reluarea eliminrii spontane a urinii Recuperarea vezicii neurogene periferice beneficiaz de urmtoarele modaliti: n primele 2 sptmni se recurge la cateterizare vezical la fiecare 2 ore, cu limitarea aportului de lichide la 1500 ml/zi dup 2 sptmni se ncearc golirea vezicii prin compresiune suprapubian dup realizarea golirii vezicii prin aceste manevre, cateterizrile vor fi spaiate i apoi se ntrerup, dup care se poate crete aportul de lichide la 2500 ml/zi Mijloace utile n recuperarea tulburrilor micionale sunt: Stimularea trans-vezico-pelvin cu cureni de joas frecven prin trenuri pulsatile, mai ales n paraplegia flasc: 2 trenuri pulsatile de stimuli la fiecare secund; fiecare tren: 10 pulsaii fixate la frecvena de 200 Hz; durata impulsului =200ms; pauza =1s

19

forma n amplitudine modulat, mai ales la spastici: trenuri de impulsuri de 2s cu pauz de 1s: fiecare tren de impulsuri format din impulsuri de frecven modulat ntre 1 i 100Hz Aplicarea de cureni de medie frecven dac peretele abdominal este gros: 5000 10000Hz. Se recomand cureni interfereniali cu spectru 0 100 Hz (zona de ncruciare fiind la nivelul plexului pelvin) Cmpuri magnetice de joas frecven pentru spastici Crenoterapia cu ape sulfuroase hipotone Tratamentul infeciilor urinare 4) recuperarea disfunciei ventilatorii restrictive n leziunile medulare este afectat conducerea comenzii ventilatorii, consecina fiind insuficiena respiratorie prin hipoventilaie alveolar. Dac suferina neurologic determin o limitare a efortului dar i a micrilor uzuale, pacientul nu va fi dispneic. Pacienii cu o anumit independen de micare ajung s devin dispneici i prin aceast insuficien respiratorie i limiteaz activitile (nu prin tulburri locomotorii neuro-musculare). Leziunile medulare posttraumatice pot determina paralizii ale musculaturii respiratorii. Dac acestea au caracter definitiv, tratamentul recuperator urmrete dezvoltarea unor posibile compensri respiratorii, pn la respiraia glosofaringian. Dac paralizia musculaturii respiratorii are caracter tranzitoriu, obiectivul tratamentului recuperator va fi meninerea n condiii ct mai bune a mecanicii respiratorii, pce ce va fi reluat controlul autonom ventilator. Tratamentul recuperator din centrele specializate va avea o metodologie specific n funcie de gradul de autonomie ventilatorie.Se descriu astfel 3 situaii distincte: autonomia ventilatorie nul caracteristic pacienilor cu leziuni la nivel C3 C4, la care este suspendat activitatea tuturor grupelor musculare implicate n respiraie. Metodele prin care se tenteaz recuperarea funciei ventilatorii la aceti pacieni sunt: ventilaia mecanic pn la reeducarea ventilaiei de substituie pentru combaterea stagnrii secreiilor bronice i prevenirea complicaiilor infecioase pulmonare se va proceda la reeducarea respiratorie a pacientului i la utilizarea de mijloace de asigurare a drenajului bronic. Mijloacele de realizare a reeducrii respiratorii se refer la: contientizarea respiraiei sub respiratorul de corp ntreruperea aparatului pe perioade din ce n ce mai lungi antrenarea diafragmului utilizarea patului mecanic oscilant spirometria stimulativ n perioadele n care bolnavul renun la proteza respiratorie se va apela la un mecanism de substituie respiraia glosofaringian n 4 timpi Drenarea secreiilor bronice se face prin: posturri pentru drenaj tuse asistat utilizarea spirometriei stimulative utilizarea respiraiilor rare i profunde aplicarea periodic a RPPI(respiria n presiune pozitiv intermitent) cu aerosolizare concomitent aspiraie bronic (n cazul eecului celorlalte metode)

20

prevenirea redorii toracelui (provocat de redoarea articulaiilor scapulohumerale, costovertebrale, sternoclaviculare, de rigidizarea cartilajelor costosternale toate consecutiv imobilizrii paralitice a toracelui i centurii scapulare dar i spasticitatea musculaturii intercostale). Metodologia pentru prevenirea redorilor articulare cuprinde: mobilizri pasive i pasive active ale capului, umerilor i braelor masajul cefii, umerilor, toracelui compresii i decompresii ale toracelui n cazul rigiditii toracice datorate spasticitii se recomand crioterapie autonomia ventilatorie parial caracteristic leziunilor medulare sub nivelul C4 sau urmnd suspendrii ventilaiei mecanice la un tetraplegic. Se recurge la: utilizarea protezei respiratorii n cursul nopii i, eventual, a patului basculant n timpul zilei RPPI cu aerosolizare utilizarea tehnicilor de drenaj bronic reeducarea respiratorie care vizeaz refacerea imaginii corticale a micrilor respiratorii, rectigarea volumelor respiratorii, refacerea forei de inspir i a celei pentru expir reeducarea analitic a muchilor eliberai de paralizie autonomia ventilatorie total este caracteristic leziunilor medulare sub nivelul lui C4, tetraplegii sau paraplegii. Metodologia este individualizat i cuprinde: RPPI pat basculant reeducare ventilatorie tonifiere muscular eliminarea secreiilor educarea tusei de-rigidizarea toracelui 5) reeducarea rectului Paralizia intestinului conduce la retenie de fecale, a crei combatere trebuie s preocupe personalul care ngrijete un pacient cu leziuni neurologice posttraumatice. Se poate recurge la mijloace medicamentoase pentru evitarea stazei intestinale i a constipaiei, dar i la evacuarea manual sau prin clism a rectului atunci cnd acest lucru se impune. Se impune o diet bogat n fibre. 5) Ortezarea coloanei vertebrale Imobilizarea extern a coloanei vertebrale urmrete cteva obiective bine conturate: imobilizarea asigurarea stabilitii corectarea deformrilor i meninerea acestor corecii reducerea ncrcrii articulare pe segmentele coloanei vertebrale n aplicarea ortezelor este esenial anatomia pacientului i trebuie s se in seama i de: nivelul afectrii vertebrale constituia bolnavului starea tegumentelor: impune modificri de design i de material din care se fabric orteza Se va ine seama de faptul c sunt mai greu de imobilizat extremitatea cefalic i regiunea caudal a coloanei vertebrale Factori biomecanici care influeneaz selectarea ortezelor sunt: gradul de instabilitate a coloanei 21

gradul de diformitate ncrcarea previzibil a coloanei Pacienii cu instabilitate sau diformitate severe sau persoanele care sunt expuse unor suprancrcri ale coloanei vertebrale nu sunt candidai adecvai pentru purtarea unui corset. Exist i o serie de factori fiziologici care pot influena purtarea ortezelor:: 1) calitatea osului 2) starea neurologic a bolnavului 3) tulburrile funcionale: respiratorii, gastro-intestinale, renale pot fi influenate de purtarea ortezelor 4) la pacienii cu fixare vertebral intern care au osteoporoz i instabilitate definit poate fi sugerat purtarea unei orteze Se descriu posibile complicaii ale utilizrii pe termen lung a ortezelor: atrofii fibroze contracturi musculare contracturi ale fasciilor, ligamentelor vertebrale iritaii cutanate dependen psihologic Corsetele cervicale cuprind: orteze cervicale i orteze cervico-toracice: n tratarea fracturilor vertebrale i au dovedit eficiena corsetele lombo sacrate, a cror utilizarea prelungit poate genera ns i unele dezavantaje. Mecanismele prin care acioneaz corsetele lombo sacrate sunt: imobilizarea trunchiului creterea presiunii intra-abdominale influenarea musculaturii trunchiului Argumente mpotriva utilizrii corsetului ca prim tratament n tratarea leziunilor severe ale acestei regiuni sunt: riscul repausului prelungit la pat aspecte legate de aliniamentul vertebral i de deformrile spinale importana echilibrului ntre imobilizare i recuperare funcional durerea cronic deteriorrile neurologice tardive datorate stenozelor sau instabilitii Gradul de imobilizare depinde de nivelul leziunii i de designul corsetului. Cele mai rigide orteze utilizeaz o fixare n 3 puncte pentru limitarea flexiei i extensiei, prin aplicarea unor fore distal i proximal fa de segmentul de imobilizat i prin aplicarea unei contra-fore n direcie opus 6) Recuperarea coloanei vertebrale operate Traumatismele coloanei vertebrale i sechelele determinate de acestea constituie o preocupare central att a ortopezilor ct i a specialitilor n recuperare medical iar multitudinea de tipuri de intervenii chirurgicale ce s-au dezvoltat n ultimii ani a determinat adaptarea programelor de recuperare fizical kinetic la particularitile actului operator. n general, putem clasifica metodele chirurgicale practicate asupra coloanei n: A. intervenii adresate esuturilor moi: excizii de noduli, seciuni de rdcini aparinnd plexurilor nervoase, escizii de cicatrici fibroase ibterlaminare, fenestrare interlaminar n herniile de disc etc B. intervenii adresate structurilor osteo-articulare, fr fixarea acestora: laminectomii etc 22

C. intervenii pentru fixarea segmentului osteoarticular (artrodeze) n serviciul de recuperare medical ne ntlnim cel mai adesea cu pacieni ce au suferit intervenii chirurgicale asupra coloanei lombo sacrate. Etapele recuperrii dup intervenii asupra coloanei lombo sacrate pot fi sistematizate astfel: 1) imobilizarea postoperatorie la pat 2) reluarea ortostatismului i mersului cu segmentul lombo-sacrat blocat 3) reluarea progresiv a micrilor segmentului lombo-sacrat 4) readaptarea profesional i sportiv 5) reintrarea n activitatea normal Durata acestor etape (exprimat n zile) este dictat de tipul interveniei chirurgicale i corespunde clasificrii redate anterior, dup cum reise din tabelul rezumativ redat mai jos: Tipul Etapele recuperrii

1
A B C 1-2 5-10 21-30

2
2-3 11-30 31-90

3
10-20 31-60 91-120

4
21-30 61-90 121-150

5
30 90 150

n cele ce urmeaz vor fi redate schematic caracteristicile principale ale etapelor de recuperare n funcie de actul chirurgical practicat: tip A de intervenii: imobilizare relativ tip B de intervenii: imobilizare relativ, prelungit din a 3-a zi: kinetoterapie respiratorie din poziia eznd, micri ale capului i membrelor tip C de intervenii: imobilizare absolut, pe plan dur, fr pern rsuciri asistate i dirijate la fiecare 2-3 ore fa de tipul C se evit micrile membrelor inferioare masajul terapeutic reprezint un adjuvant important n ceea ce privete trecerea de la poziia culcat la poziia stnd, sunt utile deasemenea unele precizri: dup intervenii de tip A: trecerea se face dup 2-3 zile, cu utilizarea facultativ a unui lombostat dup intervenii de tip B: trecerea se face dup 5 10 zile iar lombostatul este obligatoriu dup intervenii tip C: trecerea este posibil dup 30 zile, obligatoriu cu corset ortopedic sau corset gipsat cu sprijin pe pube i pe stern Metodologia de practicare a kinetoterapiei recuperatorii n etapa a 3 a (etap al crui debut reiese din tabelul de mai sus) prezint unele particulariti dictate tot de tipul de intervenie chirurgical. Astfel: dup interveniile de tip A se vor recomanda micri active uoare de flexie, inclinare lateral i rotaie a coloanei vertebrale, n amplitudine progresiv, pn la apariia durerilor. Micrile se execut cu minile pe olduri sau pe umeri iar extensiile sunt interzise dup intervenii de tip B: sunt valabile aceleai recomandri dup intervenii de tip C: aceleai recomandri, dar cu meninerea unui lombostat n perioadele cuprinse ntre edinele de recuperare. Etapa se va ncepe atunci cnd sunt constatate semne radiologice de consolidare a artrodezei.

23

Programul specific etapei a 4 a impune urmtoarele precizri: - exerciiile specifice se amplific n intensitate i durat i se introduc exerciii specifice locului de munc al bolnavului, ceea ce scoate n eviden utilitatea atelierelor de terapie ocupaional - reintegrarea n activitatea obinuit se va face cu respectarea unor indicaii: continuarea kinetoterapiei, ca program de ntreinere, de 2 ori pe zi. - exerciiile se efectueaz cu genunchii ndoii, pentru a diminua solicitarea coloanei lombo-sacrate Bolnavului i se vor face unele recomandri importante pentru conservarea rezultatelor tratamentului chirurgical i recuperator: adoptarea anumitor poziii recomandate culcat pe spate sau pe o latur, cu genunchii ndoii eznd picior peste picior sau cu coloana flectat uor la volan: scaun tras spre bord, genunchii ndoii la acionarea pedalelor, trunchiul nclinat nainte, coatele ndoite evitarea unor tipuri de micri ridicarea obiectelor de la sol cu genunchii n extensie nu se depi greutatea de 5-6kg extensiile coloanei purtarea lombostatului doar la indicaia medicului renunarea la tocurile nalte Vom face n continuare unele precizri metodologice privind tratamentul recuperator adresat pacienilor cu diferite tipuri de intervenii chirurgical. Recuperarea dup fracturile luxaii ale coloanei vertebrale Se intervine chirurgical n urmtoarele situaii: fracturi luxaii instabile: se practic o spondilodez care necesit imobilizare la pat 2-3 luni, n poziia culcat nainte sau spondilodez compresiv cu resorturi metalice tip Weiss care permite mobilizarea precoce dup 7-10 zile fracturi luxaii ireductibile ortopedic: reducerea chirurgical este urmat de spondilodez. Pentru coloana cervical se prefer spondilodeza somatic, ce permite mobilizarea precoce fracturi luxaii cu deficiene neurologice (mono-sau tetrapareze sau plegii): laminectomie decompresiv urmat uneori de spondilodez Se descriu unele particulariti ale programului recuperator n funcie de tipul interveniei: - recuperarea dup spondilodeze efectuate cu grefoane osoase sau cu resorturi metalice pentru fracturile-luxaii amielice necesit urmtoarele precizri: primele 2-3 luni kinetoterapie la pat se recurge la kinetoterapie respiratorie i a membrelor dup 2-3 luni, n funcie de controlul radiologic: recuperare n poziie eznd cu sau fr corset gipsat - recuperarea dup spondilodeze cu resorturi metalice impune: imobilizare 7-10 zile recuperare n poziie eznd

24

Durata etapelor de recuperare pentru intervenii se tipul spondilodezelor este redat n tabelul de mai jos:

Spondilodeza
Cu grefon osos Cu resorturi metalice

Etapa 1
2-3 luni 7 10 zile

Etapa 2
Luna a 4 -5-a 10 20 zile

Etapa 3
Dup 5-6 luni Pn la recuperare

Recuperarea dup laminectomia lombar Metodologia de recuperare poate fi sistematizat, n funcie de numril de zile de la practicarea interveniei chirurgicale, dup cum urmeaz: programul 1 (primele 2 zile postoperator) cuprinde exerciii de kinetoterapie respiratorie i de ameliorare a circulaiei periferice programul 2 (zilele 3 10 postoperator) vizeaz: reeducarea respiraiei exerciii pentru circulaia periferic tonifierea musculaturii toraco-abdominale tonifierea musculaturii abdominale tonifierea muchilor cvadricepi i fesieri mari mobilizarea membrelor inferioare mobilizri ale coloanei din ortostatism (din ziua a 5-a) programul 3 (2 sptmni dup ziua 10-12) va urmri realizarea urmtoarelor obiective: tonifierea musculaturii toraco-abdominale creterea mobilitii coloanei nvarea unor posturi corecte intermediare (contientizarea posturii lombare) programul 4 (de la 4 la 6 sptmni) are aceleai obiective ca i programul 3 i prezint unele particulariti: exerciiile de execut din poziia atrnat i din ortostatism sunt indicate exerciiile de extensie a coloanei sunt premise i recomandate rotaiile kinetoprofilaxia secundar dup 6 sptmni postoperator (exerciiile de coala spatelui) Recuperarea dup protezarea discului intervertebral cervical Intervenia se adreseaz pacienilor cu dureri cronice intense ale capului i gtului determinate de suferina degenerativ avansat a discului C4 C5. Sunt necesare unele precizri de metodologie a tratamentului postoperator: pacientul este capabil de ortostatism chiar din ziua interveniei chirurgicale n primele 2 sptmni postoperator se recomand purtarea unei orteze cervicale tratamentul recuprator va fi nceput din timpul spitalizrii i va fi continuat n ambulatoriu timp de 6 sptmni revenirea la activitile obinuite, inclusive sportive, este posibil dup 2 3 luni Recuperarea dup artrodeza spinal (fuziune spinal) Acest tip de intervenie va fi practicat n cazul eecului tentativelor de tratament al durerii i disabilitilor generate de suferina spinal (repaus, medicaie antialgic, medicaie de miorelaxare, terapie fizical, infiltraii locale cu antiinflamatoare, masaj, traciuni, ortezare, respectarea regulilor de igien a coloanei vertebrale)

25

Recuperarea dup vertebroplastie Intervenia se adreseaz pacienilor cu fracturi vertebrale prin compresiune produse adesea pe fondul osteoporozei i urmrete creterea forei osoase, reducerea, pe aceast cale, a durerii i revenirea rapid la activitile curente. Postoperator vor fi recomandate pacientului: mers i activitate moderat pn la obinerea recuperrii corectarea osteoporozei prin medicaie, suplimente alimentare dar i prin schimbarea stilului de via (renunarea la fumat, practicarea de exerciii fizice) combaterea durerii, a hipotoniei musculare i deficitului de for muscular prin mijloacele medicii fizice i de recuperare (aplicaii de rece sau cald, electroterapie de stimulare, masaj therapeutic) timp de 4 6 sptmni postoperator kinetoterapie blnd pentru recuperarea forei i rezistenei musculaturii spinale i a membrelor posturri corecte ale spatelui exerciii pentru circulaia periferic i pentru reeducarea respiratorie Recuperarea dup micro-discectomie Va fi urmrit realizarea urmtoarelor obiective: controlul durerii stretching tonifierea musculaturii spatelui revenirea ct mai curnd posibil la activitile obinuite Programul recuperator postoperator va fi etapizat astfel: primele 2 sptmni postoperator: mers i exerciii fr rezisten sptmnile 2 4 postoperator exerciii de tonifiere a musculaturiispinale, exerciii pentru creterea stabilitii coloanei vertebrale, tonifierea musculaturii membrelor inferioare, exerciii de mers n sptmnile 4 6 postoperator - se ncepe renunarea progresiv la purtarea ortezei recomandate n etapele anterioare, exerciiile de stabilitate a coloanei vor fi continuate sptmnile 6 8 postoperator sunt perioada de pregtire a pacientului operat pentru revenirea la activitatea profesional

26