Sunteți pe pagina 1din 6

Formular pentru aprobarea transportului de deeuri periculoase

nr. *1) |_|_|_|_|_|


I. Date privind expeditorul / generatorul de deeuri periculoase Societatea Sediul Localitatea : Persoana responsabil : Telefon fax e-mail Autorizatie de mediu nr. Data la care expira autorizatia de mediu : Cod unic de nregistrare RO II. Date privind transportatorul deeurilor periculoase Societatea Sediul Localitatea Telefon Jud: fax e-mail Persoana responsabil Licenta de transport marfuri periculoase nr. Data la care expira licenta de transport marfuri periculoase Autorizaie de mediu Cod unic de nregistrare RO Nr. de inmatriculare mijloc de transport. Delegat (nume, prenume, funcie) CONDUCATOR AUTO III. Date privind destinatarul deeurilor periculoase Societatea Sediul Punct de lucru: Persoana responsabil Telefon fax e-mail Cod unic de nregistrare RO IV. Date privind amplasamentul instalaiei de tratare / valorificare /eliminare Denumirea cod potal cod potal localitatea localitatea revizuita la Data la care expira autorizatia de mediu:

Pg1/6.

Punct de lucru: Persoana responsabil Telefon Autorizaie de mediu nr.

localitatea

Data la care expira

V. A.

Aprobare pentru: (i) un singur transport (ii) mai multe transporturi |_| |X| I_I_I_I_I_I_I IxI |X| II | | II

Data la care expira aprobarea B (i) colectare (ii) stocare temporar (iii) tratare (iv) valorificare (v) eliminare

C. Operaia de colectare/stocare temporara/tratare/ valorificare/ eliminare Nr. R12 (conform anexelor nr. IA, II A si, respectiv II B din Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 78/2000 privind regimul deeurilor, aprobat cu modificari si completari prin Legea nr. 426/2001, cu modificrile i completrile ulterioare) VI. Numrul total de transporturi planificate: 48 |_|_|50|0| t

VII. Cantitatea de deeuri planificat a fi transportat (n tone) VIII. Denumirea i compoziia chimic a deeurilor:

- Denumirea deeurilor (conform Hotararii Guvernului nr. 856/2002 privind evidenta gestiunii deseurilor si pentru aprobarea listei cuprinzand deseurile, inclusiv deseurile periculoase, cu completarile ulterioare)- Codul deeurilor (conform Hotararii Guvernului nr. 856/2002, cu completarile ulterioare). - Coninutul deeurilor n: 1. Arsen 2. Plumb 3. Cadmiu 4. Crom-Vl 5. Cupru |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| mg/l mg/ l mg/ l mg/ l mg/ l

Pg2/6.

6. Nichel 7 Mercur 8 Seleniu 9. Staniu 10. Stibiu 11. Taliu 12. Telur 13. Sulfuri 14. Cloruri 15. Fluoruri 16. Bromuri 17. Ioduri 18. Nitrii 19. Fenoli 20. PCB/PCT 21. Consum Chimic de Oxigen (CCO) 22. valoare pH 23. conductibilitate 24. materiale lipofile greu volatile 25. componenta extractibil a substanei de baz 26. materiale lipofile extractibile 27. pierderi la calcinare 28. componenta dizolvabil n ap 29. coninut de ap 30. rezistena la forfecare 31. deformare axial 32. rezistena la presare uniaxial 33. punct de topire 34. punct de inflamabilitate 35. punct de condensare/domeniu de condens 36. putere caloric

|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|

mg/ l mg/l mg/ l mg/l mg/l mg/l mg/l mg/l mg/l mg/l Greu % Greu % Greu % mg/l mg/l mg/l mg/l S/cm mg/l Greu % Greu % Greu % Greu % % kN/m" % kN/m"
0 0 0

C C C

kJ/k

Pg3/6.

37. Emisie de gaze prin reacii ulterioare a) n contact cu ambalajul b) n contact cu aerul c) n contact cu roca de sare d) la temp. de C |_|_|_|_|_| 38. Menionarea componentelor periculoase a) ale deeurilor b) ale produselor rezultate din valorificarea/eliminarea deeurilor ali parametri 39. Materii totale in suspensii 40. Fosfor 41. Substante extractibile cu solventi organici 42. Detergenti sintetici bidegradabili 43. Zinc 44. Mangan total 45. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| 46. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| 47. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| 48. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| 49. alte meniuni NOTA:

|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|

valoare |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

dimensiune |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|

La completarea punctelor 38 - 49 se au n vedere prevederile art. 8 din Hotararea Guvernului nr. 856/2002, cu completarile ulterioare IX. Modaliti de transport |T|R|A|N|S|P|O|R|T|_|R|U|T|I|E|R|_|A|D|R| X. Tipuri de ambalare | XI. Declaraia expeditorului/generatorului: Declar pe propria rspundere c datele i informaiile de mai sus sunt complete i corecte. Declar, de asemenea c mi asum obligaiile contractuale stabilite conform legii.

Pg4/6.

Nume

Semntura/tampila .

Data ...................................

XII. Acceptarea transportului de ctre destinatar Suntem de acord s prelum deeurile declarate. Asigurm c deeurile vor fi tratate / valorificate / eliminate n instalaia noastr, conform legii Nume : Semntura/tampila Data .....................................

XIII. Autorizarea transportului deeurilor de ctre agenia judeean pentru protecia mediului in a carei raza teritoriala are loc colectarea/stocarea temporara/ tratarea / valorificarea / eliminarea deeurilor Agenia Regionala pentru Protecia Mediului (judeul) Nume ............................. Semntura/tampila ............................................ autorizeaza Data .......................

Condiii specifice

|_| nu

|_| da

Dac se impun condiii specifice acestea se trec pe verso

XVI. Autorizarea rutei de transport de ctre Inspectoratul pentru Situaii de Urgen


Pentru transportul deeurilor periculoase trebuie utilizata urmtoarea rut :

Dac aceast rut nu poate fi utilizat din motive obiective, va fi utilizat urmtoarea rut:

Nume

Semntura/tampila

Data

Pg5/6.

.............................

..............................................

...........................

Pg6/6.