CAPITOLUL 2 - SEMIOLOGIE PSIHIATRIC

Ca n orice alt domeniu i n psihologia clinic stpnirea corect a limbajului de specialitate i folosirea unor termeni a cror semnificaie s fie identic pentru toi receptorii de mesaj este condiia primordial a reuitei. Iat de ce vom continua s preferm o abordare didactic a semiologiei. Din motive pragmatice vom prezenta aceste elemente semiologice ntr-o manier sistematic i operaional care nu va face apel la formalizri teoretice sau la tentante prezentri fenomenologice. 2.1. TULBURRILE PERCEPIEI CADRUL CONCEPTUAL Activitatea senzorial-perceptiv este procesul cognitiv prin care se produce reflectarea direct i unitar a ansamblului dimensiunilor i nsuirilor obiectuale; ea ofer informaia elementar asupra realitii externe, ct i asupra propriului organism. Dei fenomene psihice primare, elementare senzaiile i percepiile nu se desfoar izolat, ci antreneaz o serie ntreag de procese afectiv-cognitive, caracterizndu-se prin specificitate individual i valorizare social. Senzaia furnizeaz informaii despre realitatea extern sau a propriului organism, transformnd excitaia de la nivelul receptorilor n imagine subiectiv la nivelul analizatorilor corticali. Senzaia nu este deci identic stimulului reflectat, ci ea este de natur ideal, contientizat. Ea nu reflect dect nsuiri relativ izolate, fr a putea da date despre obiect ca tot unitar. Percepia constituie un nivel superior pe plan calitativ, n ceea ce privete integrarea informaiei, fiind o rezultant a corelrii dinamice a operaiilor de analiz i sintez a datelor senzoriale. Act complex, plurimodal, realizarea imaginii perceptive, trebuie s fie conceput nu numai ca n ansamblul de nsuiri, ci i de raporturi spaiotemporale. Denumind prin cuvnt coninutul abstract al imaginii perceptive, subiectul generalizeaz i totodat integreaz n istoria sa existenial obiectul sau fenomenul perceput suprasemnificndu-l personal. Percepia este simit i constatat ca un fapt unic i omogen, provenind din lumea exterioar, recunoscut de eul nostru (Guiraud). Jaspers a evideniat principalele caracteristici i elemente de difereniere dintre cele dou procese: PERCEPIA caracter de corporalitate (obiectivitate) apare n spaiul exterior, obiectiv, iar reprezentarea n spaiul intern, subiectiv este complet, detailat este un desen terminat senzaiile au caracter de prospeime REPREZENTAREA caracter de imagine (subiectivitate) apare n spaiul intern, subiectiv este incomplet, cu detalii izolate este un desen neterminat numai unele elemente sunt adecvate

senzorial sunt constante, pot pstra cu uurin aceeai form sunt independente de voin i nu pot fi create prin voin, le acceptm cu sentimentul de pasivitate

obiectelor percepiei le reprezentm n general n gri-uri se mprtie, curg, trebuie tot timpul s fie recreate depind de voin, pot fi create i transformate de voin, le producem cu sentimentul de activitate

Aa cum am artat, percepia nu este un fenomen analizabil dect n interaciunea ei complex cu celelalte funcii psihice gndire, memorie, afectivitate, ea fiind de fapt percepia realitii, trirea acesteia de ctre subiect. CLASIFICAREA TULBURRILOR DE PERCEPIE Hiperestezia este reprezentat de o coborre a pragului senzorial, resimit de subiect ca o cretere neplcut a intensitii senzaiilor privind un singur analizator sau ansamblul lor hiperestezie general. Se ntlnete n surmenaj, neurastenii, debutul unor afeciuni psihotice, debutul bolilor infecioase, hipertiroidie, intoxicaii. Hipoestezia reprezint creterea pragului senzorial, nsoit de diminuarea intensitii senzaiilor, cu scderea numrului de excitani receptai. Se ntlnete n stri reactive, depresie accese paroxistice isterice, oligofrenii, tulburri de contiin mai ales cele cantitative, schizofrenie. Sinestezia const n perceperea simultan pe o cale senzorial diferit a unui stimul receptat la nivelul unui analizator (ex. Audiie colorat). Apare n intoxicaii cu mescalin, psilocibin, LSD, cocain. Agnoziile reprezint deficite psiho-senzoriale, care determin incapacitatea subiectului de a recunoate obiectele dup calitile lor senzoriale, analizatorii (receptori periferici i cale) fiind intaci. Iluzia este o percepie cu stimul real i specific, denaturat i/sau deformat. Aceast deformare privete mai mult calitile senzoriale dect identificarea sau sensul elementelor percepute. Percepia este completat imaginativ; cu ct denaturarea este mai global, semnificaia patologic crete. Iluziile apar frecvent la subiecii normali, care recunosc i corecteaz sensul deformrii perceptive. Spre deosebire de acestea, n iluziile patologice, subiectul nu ncearc s corecteze percepia deformat, considernd o imagine veridic a realitii. Pornind de la aceste considerente, iluziile au fost clasificate n: iluzii fiziologice i iluzii patologice. Iluzii fiziologice se produc prin modificarea condiiilor perceptive (obiective), a mediului perceptiv sau a condiiilor interne (subiective). o Iluzii prin modificarea condiiilor perceptive stimulare sub sau supraliminar, depirea capacitii de discriminare a unui analizator, iluzii optico-geometrice datorate reflexiei optice, refraciei, modificrii axelor de referin. o Iluzii prin modificarea mediului perceptual-stimulare monoton, prelungit, deprivare senzorial.

o Iluzii prin modificarea condiiilor interne (subiective): - prin tulburri de atenie (false identificri); - din stri afective (fric, anxietate, euforie); - modificri fiziologice ale strii de contien - iluzii hipnapompice i hipnogogice; - stri de oboseal, suprasolicitare i surmenaj. n categoria iluziilor patologice se nscriu Falsele recunoateri fenomenele de tipul deja vzut, cunoscut, trit. Falsele nerecunoateri fenomenele de tip niciodat vzut, cunoscut, trit, la care se adaug iluzia sosiilor. n aceste iluzii rolul principal n mecanismul lor de producere revine tulburrilor mnezice. Pareidoliile sunt iluzii caracterizate prin deosebita intensitate i vivacitate a fenomenului iluzoriu (entitate material, Jaspers) n care complementul imaginativ al percepiei atinge gradul maxim de bogie. Critica variabil i participarea afectiv intens le confer un caracter de tranziie ctre fenomenele halucinatorii (H. Ey). Alte iluzii pot fi considerate ca patologice, dac subiectul nu are tendina de corectare a deformrii percepiei. n ordinea frecvenei lor dup modalitile senzoriale, se ntlnesc iluzii vizuale (obiectele par mai mari- macropsii, mai mici micropsii, alungite sau lrgite dismegalopsii, deformate metamorfopsii, distana dintre obiecte este modificat- poropsii, obiectele sunt mai ndeprtate- teleopsii), auditive (sunetele sunt fie mai intense, fie mai slabe, mai nete sau mai terse, mai distincte, mai vagi, mai apropiate sau mai ndeprtate dect n realitate), iluzii olfactive (parosmii) i gustative etc. Iluziile patologice se ntlnesc n tulburri funcionale sau leziuni ale analizatorilor, n sindroame febrile i stri confuzionale cu etiologie variat. De asemenea se ntlnesc n strile onirice (intricate i cu alte tulburri perceptuale), n nevrozele obsesivo-fobice i isterice, debutul psihozelor schizofrenice, strile depresive. Halucinaiile sunt definite clasic drept percepii fr obiect, (Ball). Aceast definiie a fost completat de ctre H. Ey prin meniunea fr obiect de perceput, la care o adugm pe cea a lui A. Porot experiene psihologice interne care determin subiectul s se comporte ca i cum ar avea o senzaie sau o percepie, atunci cnd condiiile exterioare normale ale acestor senzaii sau percepii nu se realizeaz, ne conduc ctre reliefarea unor trsturi fundamentale ale halucinaiilor. Simptomele psihiatrice ni se las separate pentru c fiecare nu i atinge valoarea semiologic i psihopatologic dect n raport cu celelalte; n acest sens, se poate spune c bolnavul halucinant nu are tulburri de percepie, ci c ntregul sistem al realitii (H. Ey) sufer o destructurare, o dezintegrare. Variabilitatea unora din parametrii perceptuali la care se adaug i alte caracteristici precum rsunetul afectiv sau cognitiv, permite o prim clasificare descriptiv a halucinaiilor. CARACTERISTICI senzorialitatea HALUCINAII PSIHOSENZORIALE

HALUCINOZE medie

HALUCINAII PSIHICE nul

mare

experienei proiecia spaial convingerea n realitatea lor rezonana afectiv

n spaiul senzorial absent anxiogen

n spaiul senzorial absent nelinite legat de patogenia tulburrilor

n afara spaiului senzorial absolut, dar cu caracter xenopatic impunerea unor sentimente

nainte de abordarea propriu-zis a diverselor aspecte semiologice legate de activitatea halucinatorie, vom descrie o serie de fenomene asemntoare acestora prin coninutul sau mecanismele de producere, dar care nu respect condiiile definiiei (percepie fr obiect); cu toate acestea numeroi autori clasici moderni le ncadreaz ca atare.
FENOMENE DE TIP HALUCINATOR NRUDITE CU HALUCINAIILE

FENOMENE DE TIP HALUCINATOR Senzaiile parazite

Halucinaiile funcionale Halucinaiile eidetice Halucinaiile fiziologice

Halucinozele

Halucinoidele

DESCRIERE FENOMENOLOGIC un excitant anormal acionnd pe un receptor periferic, provoac apariia unei senzaii elementare, care nu corespunde aciunii excitantului fiziologic (exemplu un curent electric, compresiunea sau inflamaia pot provoca senzaii luminoase, zgomote, mirosuri diverse) percepii false aprute n paralele i simultan cu o percepie real (exemplu: zgomotul roilor de tren este nsoit de perceperea zgomotului unor avioane) reprezentri n exterior ale imaginilor unor obiecte sau fiine percepute recent n mprejurri legate de stri afective intense apar n condiii care modific starea de vigilitate trecerea dintre veghe i somn (hipnagogice) sau somnveghe (hipnapompice), inducia hipnotic, individual i de mas fenomene de tip halucinator a cror esen patologic este recunoscut ca atare de ctre subiect i n consecin el nu va aborda un comportament legat de coninutul acestor percepii fenomene de tip halucinator (situate de unii autori ntre reprezentri vii i halucinaii vagi), care apar n perioadele de genez sau tergere a halucinaiilor, se pot asimila halucinozelor, prin lipsa de convingere a bolnavului asupra existenei lor reale

Halucinaiile psiho-senzoriale sunt cele care corespund ntru-totul definiiei halucinaiei (au caracter de senzorialitate, se proiecteaz n spaiul perceptiv, subiectul crede n realitatea lor). Din aceste motive, ele au fost numite i halucinaii adevrate, cu toate c alturarea celor doi termeni este un paradox lingvistic.

TIPURI DE HALUCINAII PSIHOSENZORIALE TIPUL DE

HALUCINAIE

SUBTIPURI elementare

DESCRIERE FENOMENOLOGIC acoasme, foneme-sunt percepute ca zgomote nedistincte (fonete, iuituri, pocnete) sunete crora subiectul le atribuie o surs sau o modalitate de producere bine definit (ex. dangt de clopot, curgerea apei, sunete muzicale, zgomotul de motor, etc.) pot fi fragmentare, cnd bolnavul percepe silabe, cuvinte fr semnificaie, fragmente sintactice sau pot avea un coninut precis, distinct, inteligibil. cnd subiectul nu poate nelege vocile pe care le aude, se vorbete de vergiberaie halucinatorie. fosfene, fotopsii, percepute ca puncte luminoase, scntei, linii. care pot fi fantasmoscopii, atunci cnd obiectele i figurile nu sunt precis conturate, sau figurate cnd se refer la obiecte precise: dintre acestea, cele care reprezint animale poart numele de zoopsii. care pot fi panoramice (statice) sau cinematografice (micare).

CIRCUMSTANE DE
APARIIE

Halucinaii auditive

comune

patologia urechii, boli neurologice, stri confuzionale cu aur epileptic unele psihoze.

complexe (halucinaii acusticoverbale)

psihozele schizofrenice, sindroamele paranoide, strile depresive, parafrenie, psihozele alcoolice cronice afeciuni oftalmologice, neurologice (migrena oftalmic, tumori i leziuni ale lobului occipital, epilepsie, etc stri confuzionale (n special n cele alcoolice, clasic descrise sub form de zoopsii. schizofrenii paranoide parafrenii

Halucinaiile vizuale

elementare complexe

scenice

plcute

parfumuri, esene, miresme

Halucinaii olfactive i gustative

neplcute

mirosuri grele, respingtoare, de putrefacie, gusturi metalice, astringente

Halucinaiile tactile

Interne externe

arsuri, dureri, micri ale unor insecte sau viermi subcutanat arsuri, cldur, atingere, srut, curent de aer, neptur

Halucinaiile corporale (halucinaii ale sensibilitii generale i interne

Modificri ale organelor interne

arsuri interioare, modificri ale viscerelor (stomacul, plmnii, inima sunt putrezite, rupte, nlocuite cu obiecte metalice), schimbarea poziiei unor organe,

crizele uncinate n epilepsia temporal, unele tumori i leziuni ale lobului temporal, psihoze afective fiind n concordan cu totalitatea afectiv, delirium tremens, sindroame paranoide, unde pot fi nsoite de un comportament halucinator psihoze de involuie nevroze de tip obsesiv, fobic i isteric. intoxicaii cu cocain, chloral, hai, LSD psihoze alcoolice acute i subacute (lund adesea aspectul de halucinaii zoopatice - percepia de gndaci, insecte, parazii, viermi mergnd pe piele sau n piele), psihoze de involuie - iau aspectul particular al delirului cu ectoparazii Ekbom. deliruri hipocondriace, schizofrenii paranoide,

propioceptive i interoceptive)

Posesiunea zoopatic

Metamorfoza re

localizri genitale a acestora, percepute ca violuri directe sau de la distan, senzaii de orgasm, introducerea de corpuri strine n rect percepute ca existena unor fiine naturale (erpi, lupi, etc) sau supranaturale (demoni, spirite, etc.) n interiorul corpului Transformare ntr-un animal

psihoze de involuie - sindromul Cotard descris cu un secol n urm, grupeaz idei delirante de negaie, de enormitate i de imoralitate, asociind negarea halucinatorie a viscerelor

Asocieri halucinatorii halucinaiile psiho-senzoriale sunt adesea combinate, adic intereseaz mai muli analizatori n acelai timp; halucinaiile vizuale i auditive, cele olfactive i gustative, tactile i corporale sunt cel mai adesea asociate. n patologia de intensitate psihotic a involuiei apar n mod specific halucinaii corporale, localizate n special n zonele genitale, asociate cu halucinaii olfactive. De asemenea, se descrie reunirea n cadrul parazitozelor halucinatorii a halucinaiilor vizuale cu cele tactile (din intoxicaii cu alcool, chloral, cocain, etc.) Halucinaiile psihice (pseudohalucinaiile) sunt definite ca autoreprezentri aperceptive, caracterizate prin incoercibilitate, automatism i exogenitate (G. Petit). Spre deosebire de halucinaiile psihosenzoriale, halucinaiilor psihice le lipsete obiectivitatea spaial i caracterul de senzorialitate; ele sunt localizate n gndirea proprie, n spaiul intrapsihic; neavnd dect obiectivitatea psihic; datorit absenei caracterului de senzorialitate, prin contrast cu halucinaiile psiho-senzoriale ele mai sunt denumite i pseudohalucinaii. Difer de reprezentrile obinuite prin caracterul de stranietate, de exogenitate. Bolnavul nu le percepe pe cile senzoriale obinuite, ci le triete ca pe nite fenomene strine, impuse din afar, care i se fac i crora nu li se poate opune i pe care nici nu le poate controla prin propia voin. TIPURI DE HALUCINAII PSIHICE (PSEUDOHALUCINAII) TIPURI DE
HALUCINAIE

DESCRIERE FENOMENOLOGIC

CIRCUMSTANE DE
APARIIE

Halucinaiile psihice voci interioare, ecoul gndirii sau al lecturii, acustico-verbale murmur intrapsihic, gnduri transmise tririle vin din afara subiectului prin intruziune, se insinueaz n gndirea lui, fiind atribuite altcuiva transmiterea gndurilor care este interpretat ca telepatie, comunicare misterioas, limbaj fr cuvinte, dnd subiectului impresia c i-a pierdut intimitatea gndirii sale, facultatea de a se conduce dup voina sa, fiind supus influenei altcuiva Halucinaiile psihice apar ca simple imagini sau sub form de vizuale scene panoramice, n spaiul subiectiv al bolnavului, dndu-i impresia c triete ntr-o lume a scenelor imaginare, a viziunilor interioare sau artificiale bolnavii le vd cu ochii interiori, cu ochii minii lor Halucinaiile psihice sunt legate de limbajul interior i de expresia motorii motorie a acestuia (verbale i scrise) - bolnavul are senzaia c vorbete (fr s fac nici un fel de micare); - bolnavul schieaz micri ale limbii i buzelor; - bolnavul are impulsiuni verbale este fcut s vorbeasc (sentimentul de automatism verbal).

n delirurile cronice, n cea mai mare parte a psihozelor, Not: apariia lor este un indice de gravitate, stabilind intensitatea psihotic a tulburrilor.

Asocieri halucinatorii aa cum am mai artat, clasificare pe care o facem, desprind fenomenele halucinatorii pentru a le descrie, are o valoare pur didactic, n clinic acestea aprnd grupate, intricate, modificnd realitatea n ansamblul i structura ei. Ele sunt nsoite ntotdeauna de un cortegiu simptomatic complex, care le uureaz diagnosticarea, ntregindu-le semnificaia. Sindromul de automatism mintal Clerambault-Kandinski. grupeaz n acelai sindrom halucinaii psihosenzoriale i psihice alturi de o serie de fenomene psihice caracterizate prin exogenitate i incoercibilitate. Sindromul de automatism mintal este reprezentat de triplul ecou (al gndirii, lecturii, actelor), triplul automatism (motor, idei, ideo-verbal) i numeroase halucinaii psihice anideice (fr tem, ntmpltoare). Mecanismul de producere al halucinaiilor a fost abordat prin prisma unor modele lineare, psihodinamica ncercnd s le explice ca un rezultat al proieciilor, al refulrilor din incontient. Organicitii au ncercat n diferite variante, avnd drept model de producere analizatorul, regiuni ale cortexului, inhibiie-dezinhibiie, substane psihedelice care nu au artat dect c realitatea fenomenului halucinator este mult mai complex, insuficient elucidat, neexistnd astzi un model experimental satisfctor.

2.2. TULBURRILE DE ATENIE CADRU CONCEPTUAL Dup cum o definete coala romneasc de psihologie, atenia este o funcie sintetic a psihismului constnd n activarea, tonificarea, mobilizarea, orientarea selectiv i concentrarea focalizat a proceselor psiho-comportamentale n vederea unei reflectri optime i facile a realitii i a unei intervenii eficiente n cadrul autoreglrii activitii. nsuirile structurale ale ateniei sunt reprezentate de volum (suma unitilor informaionale relevate concomitent n planul contiinei), concentrare (contrar distragerii; se poate realiza n diverse grade), stabilitate (ca o caracteristic temporar a concentrrii, cu rol antifluctuant); distributivitate (plurifocalizare a ateniei, un sistem al reflexiei n care momentan se impune o singur dominant dar care este n legtur cu subsisteme automatizate ce se pot actualiza i trece pe prim plan foarte rapid), comutativitate sau flexibilitate (capacitatea de restructurare rapid a ateniei). Se descrie o atenie spontan (involuntar), o atenie voluntar i postvoluntar ale cror tulburri sunt adesea independente. Tulburrile de atenie se numesc disprosexii, ele interesnd att atenia voluntar ct i cea involuntar. Hiperprosexia semnific creterea ateniei i este un simptom frecvent n psihopatologie. Polarizarea hiperprosexic ctre un anumit domeniu se asociaz cu hipoprosexia pentru restul domeniilor. Ar fi vorba de fapt mai mult de o scdere a comutativitii ateniei cu creterea concentrrii dect de o hiperprosexie n ansamblu. Se ntlnete att n condiii normale ct i n condiii patologice n mod normal, n situaii de cretere a interesului sau de risc vital, n strile de excitaie i n intoxicaiile uoare cu alcool sau cafein, n condiii patologice tulburarea obsesiv fobic, cenestopatii, n delirurile hipocondriace, stri maniacale i oligofrenie. Hipoprosexia const n diminuarea ateniei, n special a orientrii selective a proceselor psiho-comportamentale. Se ntlnete n mod normal n condiii de oboseal, surmenaj, situaii anxiogene i n condiii patologice, tulburare anxioas, depresie, n schizofrenie (atenia voluntar este mult diminuat, dar atenia spontan persist pentru instinctele elementare, dup cum susine Chaslin), n accesul maniacal. Aprosexia semnific abolirea ateniei i se ntlnete n stri confuzionale, sindromul catatonic, demene i oligofrenii, prin scderea global a performanelor intelectuale.

2.3. TULBURRILE DE MEMORIE CADRU CONCEPTUAL

Memoria (funcia mnezic) este definit ca ansamblul proceselor de ntiprire (memorare), conservare (pstrare) i reactualizare prin recunoatere i reproducere a experienei anterioare a omului sau procesul psihic de stocare/destocare a informaiei, de acumulare i utilizare a experienei cognitive. Definit genetic ca proces de reflectare selectiv, activ i inteligibil a trecutului experenial, memoria este n acelai timp i un produs al dezvoltrii social-istorice umane, fiind legat de celelalte componente ale sistemului psihic uman. n acest sens, memoria poate fi considerat (MINKOWSKI E.) o conduit de ordin temporal care stabilete relaia dintre nainte i dup, ntre ce a fost, ceea ce este i ceea ce va fi. n ceea ce privete clasificarea tulburrilor funciei mnezice (dismnezii), vom adopta o clasificare n tulburri cantitative i tulburri calitative. Desigur, aceast delimitare apare artificial n primul rnd deoarece pentru a fi perturbat calitativ, memoria presupune s fi suferit deja tulburri cantitative, iar n practica curent, formele sunt n majoritatea cazurilor intricate. DISMNEZII CANTITATIVE Hipermneziile: tulburri cantitative ale funciei mnezice constnd n evocri involuntare rapide i uoare, tumultoase i multiple, realiznd o ndeprtare (circumscris) a subiectului de prezent. Se pot ntlni att n condiii normale ct i patologice: la normali: evocrile fiind legate de evenimente deosebite, cu caracter plcut sau neplcut din viaa subiectului, dar trite intens (succes sau insucces deosebit, cataclism, evenimente deosebite); n afeciunile psihice: n genere atunci cnd se realizeaz o ngustare a cmpului preocuprilor prin focalizarea funciilor psihice: psihopatia paranoic i paranoia, unele oligofrenii (idioii-savani), debutul demenei luetice, nevroze: n unele forme obsesionale, isterice (memoria hiperestezic), n condiii speciale (detenii, prizonierat), sindromul hipermnezic emoional paroxistic tardiv (TARGOWLA) consecutive strilor febrile, intoxicaiei uoare cu eter, cloroform, barbiturice, n toxicomanii, epilepsie (ca aur sau ca echivalen); forme particulare: Mentismul reprezint o derulare involuntar caleidoscopic a unor amintiri i idei. Viziunea retrospectiv - form suprem a hipermneziei, subiectul retrind n cteva momente principalele evenimente din ntreaga sa via. Se ntlnete n: situaii de pericol existenial iminent, n paroxisme anxioase de mare intensitate, n stri confuzionale halucinatorii, n crize de epilepsie temporal. Hipomneziile: tulburri cantitative ale funciei mnezice constnd n evocri lente i dificile, srace i trunchiate cu tot efortul fcut, realiznd o situaie jenant pentru subiect n momentul respectiv. Dei negate de unii autori, care le introduc n grupul amneziilor se pare c ocup totui o poziie distinct, fiind mai mult legate de deficitul prosexic dect de deteriorarea funciei mnezice. Se pot ntlni att n condiii normale ct i patologice:

10

la normali: n activitatea curent legat fiind de evenimente insuficient fixate sau neglijate, preluate n stri de oboseal sau surmenaj; n afeciuni psihice: n nevroze prin deficit prosexic, n oligofrenie, prin insuficienta dezvoltare cognitiv, n stri predemeniale; forme particulare. Lapsusul: dificultate de evocare, pasager, cu aspect lacunar de element al frazei. Anecforia: const ntr-o uoar stare de tulburare a funciei mnezice, n care subiectul evoc cu ajutorul anturajului, anumite evenimente care preau uitate. Clasificarea n cadrul allomneziilor nu este ntru totul justificat; anecforia pare mai mult o dismnezie cantitativ. Amneziile: tulburri cantitative ale funciei mnezice constnd n: prbuirea funciei mnezice cu imposibilitatea evocrii sau fixrii realiznd o situaie particular, care oblig subiectul la gsirea unor soluii de conjunctur. n funcie de debutul evenimentului, Rauschburg (1921) prin sistematizarea sa n funcie de sens, le-a grupat n: anterograde (de fixare) i retrograde (de evocare). Amneziile anterograde (de fixare): tulburare mnezic caracterizat prin: imposibilitatea fixrii imaginilor i evenimentelor dup agresiunea factorial, dar cu conservarea evocrilor anterioare agresiunii factoriale. Deficiena se datorete fixrii, stocajul fiind relativ nealterat, putndu-se considera o perturbare a memoriei imediate, n timp ce memoria evenimentelor ndeprtate este conservat, fapt care ar putea permite considerarea amneziei anterograde drept o disociere ntre memoria imediat (a prezentului) i memoria evenimentelor ndeprtate (a trecutului) avnd ca element de referin momentul agresiunii factoriale. Se pot ntlni n: stri nevrotice i reacii psihogene, sindrom Korsakov (alcoolic, traumatic, infecios), stri de confuzie mintal, psihoz maniaco-depresiv, presbiofrenie. Amneziile retrograde (de evocare): tulburare mnezic caracterizat prin: imposibilitatea evocrii imaginilor i evenimentelor situate anterior agresiunii factoriale, dar cu conservarea posibilitii de fixare pentru evenimentele situate posterior agresiunii factoriale. Deficiena se datorete evocrii; stocajul fiind alterat, fixarea este relativ nealterat, putndu-se considera o perturbare a memoriei evenimentelor ndeprtate, n timp ce fixarea memoriei evenimentelor recente este conservat, fapt care permite considerarea amneziei retrograde drept o disociere ntre memoria imediat (a prezentului) pstrat i memoria evenimentelor ndeprtate (a trecutului) alterat, avnd ca element de referin, momentul agresiunii factoriale. Ne apare extrem de sugestiv comparaia lui J. Delay care aseamn memoria cu un caiet: Uneori cteva pagini au rmas albe - aceasta este amnezia lacunar pasaje care se refer la anumite evenimente sau anumite persoane care s-au ters astfel nct au devenit nelizibile - aceasta este amnezia electiv alteori au fost rupte ultimele pagini i continu s fie rupte de la sfrit spre nceput, aceasta este amnezia retrograd. Lund drept element de referin - momentul agresiunii factoriale i structurnd memoria n memorie a evenimentelor imediate (a prezentului - fixare) i a evenimentelor ndeprtate (a trecutului - evocare) se pot obine urmtoarele relaii (tabelul II) Tipul amneziei Memoria prezentului Memoria trecutului Tipul disocierii Subtipuri Circumstane de apariie

11

Anterograd

fixarea (-) alterat (+) conservat

evocarea (+) conservat (-) alterat

Retrograd

alterarea fixrii conservarea evocrii conservarea fixrii alterarea evocrii

Lacunare Lacunare elective Progresive

Demena senil; afazia Wernicke (considerat o adevrat demen a limbajului); sindromul Korsakov; postparoxisme epileptice, posttraumatismele cranio-cerebrale; unele nevroze; sindroame psihoorganice

Amnezii retrograde localizate (lacunare) pot fi considerate drept rezultant a absenei sau superficialei fixri pentru un moment, eveniment/etap, ceea ce va face ulterior imposibil evocarea, o adevrat pauz de fixare. Amneziile lacunare elective sunt totdeauna psihogene, cu ncrctur afectiv; unele amintiri nregistrate sunt uitate incontient pentru c sunt de obicei dezagreabile, uitare ce este ns reversibil, la fel de rapid ca i instalarea ei. Amneziile elective sunt uneori globale, subiectul uitnd ntreg trecutul, inclusiv identitatea sa, fenomen ce poate aprea periodic (memorie alternativ) realiznd personalitile alternante descrise n psihiatria secolului al XIX-lea, dar mai puin ntlnite n zilele noastre. Amnezii retrograde progresive (retro-anterograde) pot fi considerate ca o alterare general a funciei mnezice care intereseaz att evocarea (memoria trecutului), ct i fixarea (memoria prezentului), o adevrat lacun care se extinde fr a mai fi zgzuit de momentul de referin (agresiunea factorial). n genere se accept c disoluia funciilor psihice nu este niciodat att de profund nct s mpiedice procesul de fixare. De asemenea, s-a observat c amintirile cele mai recente se pierd primele, apoi amnezia progreseaz spre trecut, cu conservarea de obicei a amintirilor din copilrie i tineree (legea Ribot). ntr-un stadiu mai avansat, memorizarea devine deficitar, realizndu-se amnezia progresiv retro-anterograd. Legea Ribot este argumentat de J. Delay prin ncrctura afectiv a trecutului imediat, care necesit pentru redare o tensiune psihic suficient de mare. Caracterul mai logic i mai simplificat al trecutului ndeprtat favorizeaz evocarea; se pare c amintirile mai vechi sunt stocate mai difuz, ele rezistnd mai bine la agresiuni. DISMNEZII CALITATIVE (PARAMNEZII) Dac n tulburrile cantitative, cu deficit mnezic (hipomnezii i amnezii) subiectul evideniaz doar deficitul mnezic, n tulburrile calitative, subiectul ncearc s compenseze deficitul mnezic prin aranjarea evenimentelor fie n alt ordine cronologic, fie schimbnd poziia sa fa de evenimentul evocat. Aceast categorie de tulburri are ca trstur comun o alterare a noiunii de timp trit. Sentimentul c prezentul i trecutul

12

nostru ne aparin se estompeaz sau se prezint n contratimp. Memoria autistic care nu mai este sub control introduce n sinteza mnezic imaginile i afectele sale. Paramneziile (termen introdus de Kraepelin) se caracterizeaz prin: evocri deteriorate ale evenimentelor produse recent sau ndeprtat, fr o legtur cu realitatea obiectiv trit de subiect, fie sub aspect cronologic, fie sub aspectul realitii. Deteriorarea evocrilor va fi suplinit de subiect prin contribuia sa. Paramneziile se grupeaz n: - tulburri ale sintezei mnezice imediate (iluzii mnezice) - tulburri ale rememorrii trecutului (allomnezii) Tulburri ale sintezei mnezice imediate (iluzii mnezice): cuprind evocri eronate ale tririlor subiectului, nencadrate corect n timp i spaiu, sau, dei trite nu sunt recunoscute de subiect ca proprii. Criptomnezia: iluzie mnezic n care o idee, un material, o lucrare, de care evident nu este strin (a auzit-o, a vzut-o) subiectul o consider drept a sa (nu este un plagiat-afirmaia se face incontient de beneficiile pe care i le-ar putea aduce). Se ntlnete n: schizofrenie, deliruri sistematizate (paranoice sau parafrenice), demene traumatice i n stadiile evolutive ale demenelor senile i vasculare. Falsa recunoatere (Wigman): iluzie mnezic n care o persoan necunoscut anterior de subiect este considerat drept cunoscut. Falsa recunoatere poate fi difuz sau general crend impresia de dj vu, deja entendu, deja raconte, i n final de deja vecu (deja vzut, deja auzit, deja istorisit i n final deja trit sau deja resimit). Sentimentul poate fi limitat la o singur persoan, obiect sau stare a contiinei. Mult mai rar se ntlnete iluzia de nerecunoatere: bolnavul crede c cunoate persoane pe care nu le-a vzut i nu este sigur c cunoate persoane deja vzute. n stadiul avansat de la a recunoate totul, peste tot i permanent, el ajunge s nu mai recunoasc nimic, nicieri, niciodat (J. Delay). Iluzia sosiilor (descris de Capgras, 1924) este o fals nerecunoatere constnd n faptul c bolnavul consider ca sosie o persoan pe care o cunoate n mod sigur. Este ntlnit n surmenaj, obnubilare, faza maniacal a PMD, stri maniacale n preinvolutiv i involutiv, schizofrenii, deliruri cronice, sindromul Korsakov. Falsa nerecunoatere (Dromand i Levassort): iluzia mnezic n care o persoan cunoscut anterior de subiect este considerat drept necunoscut. Opus precedentei, este mai puin frecvent ntlnit, prezent n psihastenii. Paramneziile de reduplicare (Pick): iluzia mnezic n care o persoan sau o situaie nou este identic cu o alt persoan sau situaie trit anterior. Este destul de rar i ntlnit mai ales n demenele presenile. Tulburri ale rememorrii trecutului (allomnezii) cuprind clasificri mnezice, fie sub aspectul siturii n cronologie, fie sub aspectul siturii n real. Pseudoreminiscenele: falsificarea mnezic sub aspectul siturii n cronologie, n care subiectul triete n prezent evenimentele reale din trecut. E ntlnit n sindromul Korsakov. Ecmnezia: falsificarea mnezic sub aspectul siturii n cronologie, invers precedentei, n care subiectul se ntoarce n trecut i retriete activ evenimentele reale, dar situate n trecut. Ecmneziile sunt tulburri ale memoriei n care episoade ntregi ale trecutului pot fi retrite ca i cum ar fi n prezent; au caracter tranzitor. Au fost descrise pentru prima dat de Pitters n isterie: pacientele par s piard noiunea personalitii

13

prezente i s o reia pe cea pe care o aveau atunci cnd se desfura episodul de via pe care l retriesc, cu comportamentul corespunztor. Viziunile panoramice ale trecutului sunt asemntoare ecmneziilor: memoria unui subiect n criz uncinat, sau ntr-un pericol vital, este invadat de amintiri care i dau iluzia c retriete instantaneu ntreaga existen. Se ntlnete n: demena senil, confuzia mintal, epilepsia temporal, isterie. Confabulaiile: falsificare mnezic sub aspectul siturii n real, constnd n reproducerea de ctre pacient a unor evenimente imaginare, ncredinat fiind c evoc trecutul trit; act fcut fr alt scop dect de a suplini deteriorarea mnezic (lacunele). Subiectul n aceste situaii, cu ultimile resurse ale criticii sale i cu contiina parial a perturbrilor funciei mnezice face eforturi de a-i suplini lacunele, confabulaiile intercalndu-se printre evenimentele reale ct de ct subordonate cronologic. n funcie de gradul de deteriorare sau nedezvoltare a personalitii, confabulaiile pot fi ierarhizate n: confabulaii de perplexitate, de jen, de ncurctur, mnezice, fantastice, onirice. Trebuie deosebite de micile schimbri de ordine cronologic sau de micile adaosuri sau omisiuni ale copilului sau adultului normal n situaii cnd dorete s altereze adevrul, prin caracterul net intenional i absena deficitului mnezic. Sunt ntlnite n: sindromul Korsakov, confuzia mintal, oligofrenie i n accesul maniacal (confabulaii cu caracter ludic). 2.4. TULBURRILE DE GNDIRE CADRU CONCEPTUAL Gndirea reprezint funcia cea mai organizat a psihismului, prin care se integreaz i se prelucreaz informaia privitoare la realitatea exterioar i cea interioar, cu trecerea la un nivel calitativ superior al cunoaterii, de la fenomenal, aleatoriu, particular, la esenial, cauzal, general. Aceast prelucrare conduce la cunoaterea indirect i la posibilitatea construirii unor atitudini anticipative i prospective, n mecanismele gndirii integrndu-se n permanen afectivitatea, atitudinile emoionale, datele mnezice ca i experiena anterioar. Aa cum am artat, gndirea opereaz asupra informaiei obinute prin percepie i reprezentare i nu direct asupra obiectelor sensibile, deci gndirea are caracter mijlocit, deosebindu-se prin aceasta de cunoaterea perceptiv. Ca reflectare direct a gndirii, conduita uman se desfoar raional i anticipativ, orice aciune fiind precedat de execuia ei mental, de secvenializarea etapelor, aprecierea urmrilor desfurrii ei. Ansamblul aciunilor i procedeelor, prin care, n vederea rezolvrii unor probleme sau a creterii nivelului de cunotine, informaia este transformat n cadrul schemelor i noiunilor printr-un sistem de aciuni organizate, alctuiete componenta operaional a gndirii. TULBURRI N DISCURSIVITATEA GNDIRII Tulburri n ritmul gndirii Accelerarea ritmului gndirii reprezint o nlnuire cu o extrem rapiditate a ideilor n care numrul asociaiilor se multiplic, dar pierd n profunzime, evocrile sunt

14

exacerbate fiind ns minimalizate de numeroasele digresiuni, care ntrerup firul principal al discursului, iar tulburrile de atenie fac subiectul incapabil de a se concentra asupra unei teme precise. Lentoarea ideativ este reprezentat de o scdere a numrului ideilor, a posibilitilor lor de asociere, evocri dificile, scdere a forei de reprezentare i a imaginaiei. TULBURRI N FLUENA GNDIRII Fadingul mintal descris ca o scdere progresiv a gndirii de ctre GUIRAUD, se manifest printr-o ncetinire a ritmului verbal, ca i cum bolnavul ar fi detaat, un scurt interval, de ceea ce spune. Barajul ideativ (Kraepelin), descris iniial pentru a desemna doar oprirea actelor voluntare, termenul de baraj se refera n prezent la oprirea ritmului ideativ. TULBURRI N ANSAMBLUL GNDIRII Sunt tulburri n valorizarea judecilor i raionamentelor gndirii. Ideile dominante sunt idei care se detaeaz din contextul celorlalte idei, impunndu-se ntr-un moment dat gndirii i sunt legate de anumite particulariti ale personalitii subiectului de care se leag nsi hipervalorizarea lor, fie c subiectul este sau nu contient de aceasta. Ideile prevalente. Ideea prevalent, denumit ca atare de WERNICKE, este o idee care se impune gndirii ca nucleu al unui sistem delirant. Ideile obsesive sunt idei care se impun gndirii, o asediaz i o invadeaz, recunoscute de subiect ca un fenomen parazit, fiind strine i contradictorii cu personalitatea individului. Ideile delirante sunt idei n dezacord evident cu realitatea, dar n a cror realitate bolnavul crede, impenetrabil la argumentele logicii formale i care-i modific concepia despre lume, comportamentul i tririle. TIPUL DE IDEE DELIRANT Idei de persecuie Idei delirante cu coninut depresivde vinovie, autoacuzare, de ruin Idei hipocondriace CONINUT PSIHOPATOLOGIC convingerea bolnavului c sufer prejudicii morale, materiale sau fizice, simind lumea ca fiindu-i ostil raportarea imaginar a unor situaii nefavorabile reale la aciunile sau tririle bolnavului, negarea capacitilor intelectuale i fizice, a posibilitilor materiale. convingeri privind existena unei boli incurabile, cu gravitate deosebit, de care subiectul ar suferi, n dezacord cu starea de sntate foarte bun sau puin modificat a subiectului. centrat n jurul ideilor hipocondriace crora li se adaug anxietatea i cenestopatiile. legate de infidelitate, a crei victim ar fi subiectul

Sindromul hipocondriac Idei de gelozie i erotomanice

15

Idei de filiaie Idei delirante de invenie, de reform, mistice Ideile de grandoare

Ideile de relaie

Ideile de influen Idei metafizice i cosmogonice

(Bleuler le-a apropiat de ideile de persecuie). convingerea bolnavului c nu aparine familiei sale, ci ar descinde dintr-o familie mult superioar sau chiar ar avea descenden divin. idei legate de capacitatea subiectului, de omnipotena lui creatoare, n domeniul tiinific, socio-politic sau religios idei legate de calitile deosebite fizice i spirituale pe care subiectul le-ar avea sau de bunurile materiale i situaia social pe care acesta ar poseda-o. convingerea subiectului c anturajul i-a schimbat atitudinea fa de el, c exercit asupra sa o influen defavorabil, face aprecieri negative asupra calitilor sale. credina subiectului ca se afl sub influena aciunii unor forte xenopatice. preocuparea subiectului de a elucida probleme ca metempshihoza, cosmogonia, biogeneza, etc

Structurarea delirant. Ideile delirante nu apar n mod natural clasificate sau monotematice; ele au tendina de a se articula i sistematiza, restructurnd gndirea ctre un mod de gndire particular Deliruri sistematizate sunt idei delirante construind judeci i raionamente, cu aparen logic, dar pornind de la postulate false(Clerambault). TIPUL DE DELIR SISTEMATIZAT Delirurile pasionale i de revendicare Delirul senzitiv de relaie (KRETSCHMER) CONINUT PSIHOPATOLOGIC caracterizate prin subordonarea ntregii gndiri unei idei prevalente, nsoit de o cretere a tonusului afectiv, care va constitui elementul energo-dinamic n dezvoltarea acestui sistem de delir trirea unei experiene conflictuale a individului fa de grup, aprnd pe fondul unei personaliti slabe, n discrepan cu aspiraiile i scopurile propuse, vulnerabil i timid, ncurcndu-se n aspiraii biografice chinuitoare se constituie dintr-o masa de simptome, interpretri, intuiii, supoziii, pseudoraionamente, care se vor organiza conform unui postulat iniial

Delirul de interpretare (SRIEUX i CAPGRAS)

Deliruri nesistematizate sunt deliruri n care structurarea ideilor delirante este mult mai redusa, nemaipstrnd o aparen logic i pentru care subiectul nu caut o argumentaie raional. TIPUL DE DELIR NESISTEMATIZAT Delirurile fantastice sau de CONINUT PSIHOPATOLOGIC caracterizate de fantasticul tematicii, bogia imaginativ,

16

imaginaie (parafrenice) Strile delirant-halucinatorii, bufeele delirante (sindroamele paranoide) Delirul indus (folie deux)

coexistena lumii delirante fantastice n paralel cu cea real, creia subiectul continu s i se adapteze deliruri nesistematizate, nsoite de tulburri perceptuale de tip halucinator aderena ntr-un cuplu, a unuia din membrii la delirul celuilalt exist forme de delir n trei, n patru, multiplu psihozele de mas respect acelai model psihopatologic

TULBURRI OPERATIONALE ALE GNDIRII Pot fi pasagere i reversibile - se refer la scderea, n grade variabile a randamentului i eficacitii operaionale a gndirii, a capacitii de creaie i se ntlnesc n stri reactive, surmenaj, posttraumatic, n infecii i intoxicaii sau permanente. Dintre tulburrile permanente menionm: Staionare (nedezvoltarea gndirii) se refera la incapacitatea gndirii subiectului de a atinge anumite nivele operaionale, de la cele mai complexe (abstractizare i generalizare) pana la cele elementare (limbajul articulat, capacitatea de autongrijire) Progresive (demenele) sunt reprezentate de scderi progresive i globale ale ntregii viei psihice, afectnd n primul rnd gndirea, iar n cadrul acesteia capacitatea de generalizare i de abstractizare. Sindromul demenial are drept caracteristici urmtoarele: scderea capacitilor intelectuale care perturba integrarea socio-profesional; tulburri evidente de memorie i gndire; modificarea trsturilor personalitii premorbide; absena tulburrilor de vigilitate. 2.5. TULBURRILE COMUNICRII Schimburile de informaie dintre dou elemente (definiia cibernetic a comunicrii) se bazeaz n cadrul comunicrii interumane pe ansamblul specific de procese psihomotorii n care canalul principal este cel verbal la care se adaug canalele non verbale. Codurile folosite n transferul de informaii sunt standardizate sociocultural i condiionate biologic de integritatea receptorilor i emitorilor. Prezena limbajului ca modalitate de comunicare verbal d specificitate intercomunicrii umane, oferindu-i o polivalen semnificativ infinit. Comunicarea non verbal se realizeaz prin utilizarea unor mijloace cu funcie de semnalizare inut, mimic, atitudine, care vin s ntregeasc sau s nlocuiasc limbajul, avnd ns cel mai adesea o funcie de complementaritate fa de acesta. Dup V. Entescu s-au putut diferenia experimental urmtoarele tipuri de comunicare non verbal: comunicarea metaverbal (care sprijin i ntrete comunicarea verbal), comunicarea paraverbal (diferit i n contrasens cu cea verbal) i comunicarea disverbal (aprnd ca o modificare n sens patologic a comunicrii non

17

verbale). Optm pentru clasificarea tulburrilor comunicrii n tulburri ale comunicrii verbale i tulburri ale comunicrii non verbale.
TULBURRI ALE COMUNICRII VERBALE

Tulburri ale expresiei verbale Debitul verbal comport urmtoarele tipuri de tulburri: TULBURAREA DE DEBIT
VERBAL

CONINUT PSIHOPATOLOGIC fluxul de cuvinte este crescut

CIRCUMSTANE
DE APARIIE

Hiperactivitatea verbal simpl (bavardajul) Logoreea cretere a ritmului i debitului cuvintelor Vorbirea are un aspect ezitant i monoton

Hipoactivitatea simpl

absena vorbirii legat de un factor afectiv mai mult sau mai puin involuntar, fr a se datora unei leziuni a centrilor sau organelor vorbirii. Inactivitatea total - mutismul mutismul relativ expresia verbal este redus cu pstrarea expresiei mimice, gestuale i a limbajului scris o alt form a mutismului relativ mutismul discontinuu semi-mutismul), mutism deliberat, voluntar Inactivitatea total - mutacismul

Normal Personaliti dizarmonice de teama schimbului liber de idei vorbesc permanent fr a interesa opiniile celorlali n stri de excitaie, de agitaie, n mania acut, la paranoici. se observ la persoanele timide, psihastenice, care evit s-i expun ideile proprii i caut s nu lezeze auditoriul isterie, strile stuporoase reactive, catatonie, stuporul depresiv, strile confuzionale, demen, tulburarea obsesivcompulsiv.

stri confuzionale stri delirante

manie, strile delirante, tulburarea de personalitate histrionic i schizoid, oligofrenie, demene, simulaie

Ritmul verbal. Tulburrile ritmului verbal sunt reprezentate de: TULBURRILE RITMULUI
VERBAL

CONINUT
PSIHOPATOLOGIC

CIRCUMSTANE
DE APARIIE

18

Tahifemia

accelerarea ritmului limbajului

Bradifemia Afemia

ncetinirea ritmului limbajului imposibilitatea de a vorbi; dei subiectul mic limba i buzele, i exprim incapacitatea sa de comunicare verbal prin mimic.

n stri de insomnie, stri de agitaie n palilalie unde se asociaz cu iteraia stri depresive, demene, oligofrenie, epilepsie

Ritmul neregulat

baraj verbal (discontinuitate corespunztoare barajului ideativ), balbism, iteraie

Intonaia. Intensitatea vorbirii. n strile de excitaie, agitaie, la paranoici, la hipomaniacali, se descriu vorbirea cu voce tare, exclamaiile, vorbirea cu strigte. n depresii apare vorbirea optit, care n isterie poart numele de musitaie. Coloratura vorbirii se concretizeaz prin vorbire monoton (n depresie), afectat, pueril, manierist (n schizofrenie). Tulburrile fonetice se refer la tulburri ale articulrii cuvintelor (dizartrii), care sunt date de dificultate de execuie a micrilor coordonate sintonic ale aparatului fonator. Ele se ntlnesc n afeciuni neurologice (exemplu: boala Parkinson, boala Wilson, coree) i n afeciuni psihice (isterie, tulburri anxioase, schizofrenie, demene). Aceste tulburri sunt reprezentate de balbism, rotacism, sigmatism, rinolalie). Tulburrile semanticii i sintaxei se refer la modificrile aprute la nivel de cuvnt, fraz, limbaj. Paralogismul este un cuvnt normal, dar utilizat n sens diferit de cel uzual. Neologismul este un cuvnt nou, creat prin mecanismele obinuite de formare a cuvintelor noi: compoziia simpl, contaminare, fuziune a unor fragmente de cuvinte. Embololalia este inseria ntr-un discurs normal a unuia sau mai multor cuvinte strine frazei care revin periodic. Agramatismul (Kssmaul) este limbajul lipsit de articole, conjuncii, prepoziii, redus la un schelet de stil telegrafic. Paragramatismul (Bleuler) const n expresii bizare i neoformaii verbale, plecnd de la rdcini corecte. Elipsa sintactic const n suprimarea unor cuvinte sau a prepoziiilor care ar da sens frazei a crei elemente principale rmn ns incluse n structura ei. Onomatonomia const n repetarea obsedant a unui asau a mai multor cuvinte, n general grosolane. Asintaxia este limbajul lipsit tota de structur gramatical constnd ntr-o succesiune de cuvinte care i pstreaz ns semnificaia. Stereotipiile verbale constau n repetarea uniform de cuvinte izolate sau grupate invariabil cu un caracter ritmat, regulat, monoton.

19

Ecolalia este repetarea cuvintelor interlocutorului, de obicei asociat cu reproducerea intonaiei. Psitacismul este vorbirea total lipsit de sens, de papagal. Glosomania cuprinde ansamblul manifestrilor verbale neoformate, acumulate fr sintax, lipsite de semnificaie proprie, acest limbaj neavnd valoare de mesaj, ci doar un joc megalomanic ntlnit n manie i schizofrenie. Verbigeraia const n debitarea automat de cuvinte fr legtur, fragmente de fraze sau fraze ntregi nelegate ntre ele, cu deformarea sintaxei, cu neologisme ce fac limbajul incomprehensibil. Toate aceste tulburri izolate sau grupate ntlnesc n schizofrenie, deliruri cronice, confuzie oniric, n afazii, datorit parafaziei i jargonofaziei, tulburri demeniale. TULBURRILE SEMANTICE ALE LIMBAJULUI N SCHIZOFRENIE DENUMIRE MANIFESTRI PSIHOPATOLOGICE Schizofazie (Kraepelin) sau discurs specific n care, dup un debut prin cteva fraze discordana verbal(CHASLIN) comprehensibile, se transform prin gruparea cuvintelor i neologismelor intercalate cu debit rapid, ntr-un limbaj ermetic, cruia doar intonaia i traduce o not afectiv inteligibil interogaie, ur, declaraie etc Glosolalie (FLOURNAY) structurarea de ctre bolnav a unei limbi noi, ce se organizeaz i se mbogete progresiv; are de obicei un coninut delirant de tip paranoid ce creaz un limbaj nou Pseudoglosolaliile deformri sistematice ale unor cuvinte genernd un limbaj nou n aparen, puin diferit filologic de un jargon Schizoparalexia introducerea de litere parazite n cuvintele pe care le pronun bolnavul Schizoparafazia (BOBON) reprezint gradul extrem al discordanei verbale Limbajul incoerent ca form de maxim alterare, incomprehensibil, ireductibil la o analiz gramatical Tulburri ale expresiei grafice Scrisul, ca exprimare grafic a limbajului vorbit, prezint tulburri care sunt paralele cu ale acestuia. Hiperactivitatea (graforeea) este nevoia irezistibil de a scrie i se manifest simultan cu logoreea dei ele pot fi disociate. Se ntlnete n manie, unde bolnavii scriu pe coli, fee de mese, perei; n schizofrenie; n deliruri cronice; n diferite tulburri de personalitate. Fixarea invariabil, intoxicaia cu cuvnt, reprezint o variant particular de graforee, ntlnit n tulburri demeniale i forma hebefrenic a schizofreniei. Inactivitatea (refuzul scrisului) este n general asociat mutismului dar exist uneori o disociaie ntre acestea, bolnavul refuznd s vorbeasc, dar acceptnd s scrie. Dintre tulburrile morfologiei scrisului amintim: Tulburri ale caligrafiei (micrografii, macrografii, manierisme, stereotipii etc.)

20

Tulburri ale dispunerii textului n pagin (scris n cerc, n ptrat, adnotri bizare etc) Policromatografia (bolnavii scriu folosind mai multe culori atunci cnd nu este cazul). Similare tulburrilor limbajului descriem tulburri semantice ale expresiei grafice precum: neografismele, paragrafismele, embolografia, schizografia, pseudografia, ermetismul (semne cabalistice, simbolice), grifonajul (scrisul este transformat ntr-o mzglitur). Afaziile reunesc ansamblul tulburrilor de exprimare i nelegere a limbajului oral i scris, datorat unei leziuni cerebrale circumscrise i unilaterale (Delay i Lhermitte). Au un substrat neurologic clar. TULBURRI ALE COMUNICRII NONVERBALE inuta se refer la aspectul exterior: mbrcmintea, pieptntura, atitudinea bolnavului i semnific gradul de aderen al acestuia la regulile de convenien social. Ea este n raport cu vrsta, sexul biologic, necesitile sociale. inuta dezordonat apare n oligofrenii, demene, stri confuzionale, schizofrenie, manie. Pierderea aptitudinilor de autongrijire elementare d un aspect particular-gatismul, care se ntlnete n demenele profunde i oligofreniile grave. Rafinamentul vestimentar se ntlnete n: isterie, homosexualitate i ntr-o form particular-n schizofrenie. inuta excentric cu detalii bizare se ntlnete n: schizofrenii, deliruri cronice (fiind n concordan cu coninutul acestora), stri maniacale (satisfcnd tendinele ludice i provocator erotice ale subiectului). inuta pervertit este reprezentat de dou forme particulare: Cisvestismul este o mbrcminte nepotrivit cu vrsta sau situaia n care se afl subiectul i se ntlnete la structurile dizarmonice de personalitate, maniacali i schizofreni. Transvestismul este folosirea mbrcmintei sexului opus, de ctre persoane al cror sex biologic este bine exprimat (fenotip, genotip, constelaie hormonal), ca perversiune sexual. Se asociaz uneori cu homosexualitatea i este mai frecvent la brbai. Mimica reprezint un tip de comunicare non verbal folosind drept suport expresia facial i modificrile acesteia dup coduri cu o important determinare sociocultural i etnic. Hipermimiile se ntlnesc ntr-o serie de tulburri psihice (stri maniacale, depresie, delirurile expansive, deliruri de persecuie) Hipomimiile se ntlnesc n sindromul catatonic, n stuporul depresiv, n oligofrenii etc. Paramimiile sunt reprezentate de disocieri dintre limbaj i expresia mimic. Sunt specifice schizofreniei, putnd mbrca aspectul sursului schizofren, prostraiei, furtunilor mimice, incoerenei mimice, mimicii impulsionale, manierismelor i stereotipiilor.

21

Gestica este compus din ansamblul micrilor voluntare sau involuntare cu funcie de expresie, simbolizare, conduite cu o anumit semnificaie. Ticurile sunt gesturi scurte, repetate involuntar, fr necesitatea obiectiv, atingnd grupe musculare n legtur funcional, reproducnd n general o micare reflex sau un gest cu funcie precis n condiii normale, n absena oricrei cauze organice. Ele se pot prezenta ntr-o nesfrit varietate clinic de la micri simple (clipit, tuse, ridicri de umr etc.) pn la acte cu un grad mai mare de complexitate. Ticurile sunt amplificate de anxietate, emoii, stri conflictuale i diminu atunci cnd subiectul este linitit. Apar n tulburri anxioase, obsesiv-compulsive, la structurile psihastenice. Ca o variant particular amintim aici sindromul Gilles de la Tourette (boala ticurilor), reprezentat de asocierea unor ticuri multiple afectnd n special regiunea capului i membrele la care se adaug ticuri vocale (plescituri, mormituri, etc.) i impulsiunea irezistibil de a rosti obsceniti (coprolalie). Manierismul este reprezentat de micri parazitare care accentueaz inutil expresivitatea gesticii dndu-i o configuraie artificial. Se ntlnete n simulaie i ca un semn de mare valoare n schizofrenie, isterie. Bizareriile gestuale reprezint o form exagerat a manierismului gestualitatea fiind ncrcat de o simbolistic din ce n ce mai incomprehensibil. Negativismul se caracterizeaz prin rezistena subiectului la orice solicitare exterioar, prin refuzul stabilirii comunicrii. Se ntlnete n schizofrenie dar poate exista ntr-o form incomplet exprimat i avnd o alt semnificaie, n ntrzierile mintale, strile confuzionale i depresie. Stereotipiile sunt conduite repetitive, atitudinale sau gestuale cu caracter mai mult sau mai puin simbolic i deci cu un grad mai mare de inteigibilitate. Majoritatea autorilor sunt de acord asupra existenei unui sens iniial al expresiei motorii deoarece actele au o logic n sine dar aceasta este inadecvat momentului actual. Se ntlnesc n schizofrenii, oligofrenii, demene, afeciuni neurologice cronice. Perseverrile se traduc prin persistena anumitor atitudini i gesturi care se repet iterativ, cnd nu mai sunt justificate de o situaie sau de o comnd sau se ntlnesc n tulburrile demeniale n oligofrenii, n schizofrenie. 2.6. TULBURRILE DE VOIN CADRU CONCEPTUAL Voina a fost studiat de filozofi i teologi dar, n psihiatrie, este un domeniu care nu este la fel de bine cunoscut ca altele. Nu exist un model comprehensiv care s cuprind satisfctor termenii variai folosii. Voina este funcia psihismului prin care se produce actualizarea i realizarea inteniilor, prin organizare operaional a aciunilor i structurare decizional. Este strns legat de sistemul motivaional, conceput ca ansamblul pulsiunilor interne, cu nivel energetic i tensional specific, modelat sociocultural, ca declanator al aciunii. TIPOLOGIA TULBURRILOR DE VOIN

22

TIPUL DE
TULBURARE

SUPORT
MOTIVAIONAL

MANIFESTRI PSIHOPATOLOGICE

CIRCUMSTANE PATOLOGICE la anumite tipuri de personaliti sectorizat n patologie afeciuni psihotice

Hiperbulia Hiperbulia delirant Hiperbulia electiv Hipobulia cu caracter global

precis precis precis pierdut

creterea forei voliionale, avnd caracter global i fiziologic nivel foarte ridicat se desfoar sectorizat

Hipobulia cu caracter electiv Abulia

pierdut pierdut

Impulsivitatea

pierdut

Parabulia

destructurat

toxicomanii nevroz obsesivo-fobic diminuarea forei afeciuni de intensitate voliionale cu scderea nevrotic, cerebrastenie capacitii de aciune, posttraumatic, legate de un sistem toxicomanii, ntrzieri n motivaional mai slab dezvoltarea psihic conturat sau chiar absent, (oligofrenii), sindroame dei contiina nu e psihoorganice, cronice, modificat i operaiile demene. n strile gndirii sunt intacte maniacale, hipobulia este secundar incapacitii de concentrare a ateniei, excitaiei psihice i agitaiei psihomotorii incapacitatea de a face fa nevroza obsesivo-fobic situaiilor fobogene sau obsesiilor ideative nivel maxim de scdere a depresii psihotice, forei voliionale i schizofrenii, oligofrenii pierderea aproape total a severe, stri demeniale iniiativei i capacitii de avansate aciune un sistem motivaional constituional la modificat prin pulsiuni structurile dizarmonice de interioare imperioase, personalitate de tip presante, care se impun impulsiv, sau poate apare contiinei i determin n afeciuni nevrotice, trecerea la act, n condiiile reacii i psihoze, cnd unei capaciti voliionale mbrac aspectul de raptus sczute scderea forei voliionale schizofrenie sau generat determinat n principal de de aciuni simultane, dezorganizarea sistemului parazite, din nevrozele voliional prin sentimente, motorii dorine ambivalente, bizare, consecine ale disocierii ideo-afective

23

2.7. TULBURRILE DE CONTIIN CADRU CONCEPTUAL Jaspers definea contiina ca fiind viaa psihic la un moment dat. Trebuie adugat c modelarea experienelor trite acum i aici (H. Ey) se face n raport cu ntreaga experien existenial anterioar a subiectului. Contiina este un domeniu fundamental de definiie al psihismului deoarece i d specificitate uman deosebindu-l decisiv i calitativ de orice alt manifestare cerebral prin faptul c raporteaz experienele individului la trecut i viitor, la sisteme axiologice i la identitatea unic a subiectului perceput ca atare. n acest demers nu ne vom referi la polisemantica multidisciplinar a termenului de contiin, circumscriindu-ne doar la accepiunea psihiatric a termenului i la fenomenele psihopatologice care afecteaz modalitile de existen ale contiinei: - cmpul contiinei integrator al prezenei n lume a subiectului, care permite acestuia s se raporteze la semeni i s-i neleag lucid, s se adapteze la schimbare; - contiina de sine ca sentiment al propriei identiti - nu ne vom ocupa aici de tulburrile contiinei morale vzut ca posibilitate de nelegere i judecat conform cu norme deontologice i axiologice, cu rsunet n comportamentul i relaionarea subiectului. TULBURRILE CMPULUI DE CONTIIN Vom meniona aici, pentru a putea preciza intensitatea tulburrilor, urmtorii parametri care se analizeaz ori de cte ori se urmrete evidenierea unor tulburri de contiin (Jaspers): dezinteresul fa de lumea exterioar (bolnavul nelege cu dificultate ce se ntmpl n jurul lui, atenia este labil, acioneaz fr s in seama de situaia real); dezorientarea (legat de simptomul de mai sus); incoerena (i prin urmare ininteligibilitatea conduitei); dificulti de gndire (reflecie) i amnezie consecutiv strii (tulburri ale puterii de fixare i conservare). Nivelul aceastei intensiti va fi corelat cu apariia unor tulburri senzoriale sau cu absena acestora. Tulburrile claritii i capacitii de integrre a cmpului de contiin corespund n mare parte tulburrilor de vigilitate din descrierile clasice sau tulburrilor de contien (Arseni, 1983). Starea de vigilitate a creierului i gsete baza neurofiziologic n sistemul reticulat activator ascendent (SRAA). Aceste tulburri nu se nsoesc de productivitate, asociindu-se o dat cu creterea intensitilor, cu tulburri vegetative: Obtuzia const n bradipsihie cu hipoprosexie n special spontan, scderea supleei proceselor de gndire, parafazii, lentoare n nelegerea ntrebrilor i formularea rspunsurilor. Hebetudinea desprindere de realitate, pe care nu o mai poate cuprinde ca ansamblu, perplexitate i indiferen.
24

Torpoarea se manifest prin bradikinezie, hipobulie, scderea participrii afective, uoar dezorientare cu stri de somnolen. Obnubilarea reprezint o denivelare mai important a vigilitii, cu hipoprosexie sever i dificulti mnezice mixte, creterea pragurilor senzoriale i dificulti n nelegere i sintez, care se desfoar cu o greutate sporit. La stimuli inteni sau la repetarea ntrebrilor, rspunsurile pot crete n precizie i claritate. Stuporul este o tulburare sever a vigilitii, nsoit de inhibiie psiho-motorie (mutism, akinezie, negativism alimentar). Bolnavul nu reacioneaz dect la excitaii foarte puternice, nu rspunde la ntrebri i nu pare a nelege contextul n care se afl. Mimica bolnavului este inexpresiv sau exprim un grad de anxietate, atitudinea este inert, dar opune rezisten la micrile provocate. Soporul stare de somnolen patologic n care contactul cu ambiana se face foarte dificil, fiind ntretiat de perioade de somn. Suspendarea complet a contiinei ce apare n criza epileptic, lipotimie, sincop i com. Se caracterizeaz printr-o suspendare a funciilor relaionale (apsihism) cu pstrarea funciilor vegetative, care ns, spre deosebire de somn, sunt alterate n diferite grade. Tulburri ale structurii cmpului de contiin ngustarea cmpului de contiin descris de P. Janet (1899) se caracterizeaz prin focalizarea contiinei asupra unei idei, amintiri, aciuni etc., de care subiectul nu se poate desprinde. Contiina este incapabil s cuprind ntreaga experien prezent, n afar de cea psihotraumatizant. Se poate considera ca fiind o demodulare afectiv-ideativ, o neadecvare prin alterarea criteriului valoric, care duce la deformarea relaiei cu realitatea. Starea crepuscular const ntr-o modificare de aspect critic, cu debut i sfrit brusc, a claritii cmpului contiinei n diferite grade, asociat cu ngustarea lui, ceea ce permite meninerea unei activiti automate cu acte motorii coordonate, dar neobinuite i fr legtur cu ocupaiile anterioare fa de care subiectul va prezenta amnezie total, lacunar sau parial n funcie de profunzimea modificrii vigilitii. Subiectul triete o stare de derealizare, pe fondul creia pot aprea fenomene delirant-halucinatorii, precum i modificri importante ale strii afective (exaltare, angoas, disforie) care pot modifica considerabil comportamentul bolnavului (agitaie, fugi, acte agresive cu potenial criminogen). Circumstanele etiologice majore sunt reprezentate de epilepsia temporal, beia patologic, reacii psihogene. Sub denumirea de tulburare disociativ isteric, ICD 10 descrie o pierdere parial sau complet a unei integrri normale ntre amintirile trecutului, contientizarea identitii i a senzaiilor imediate i controlul micrilor corporale. Gradul n care controlul contient asupra amintirilor, senzaiilor i micrilor ce vor fi executate, este afectat, este variabil de la or la or sau de la zi la zi. Starea crepuscular isteric aspect particular n care subiectul triete o experien semicontient de depersonalizare i stranietate centrat n general pe ideea fix (P. Janet) (eveniment psihotraumatizant pe care subiectul nu i-l amintete obinuit n stare de veghe, pe care memoria l reprim).

25

O form aparte a acestei stri este ntlnit n sindromul Ganser i pseudodemena isteric, reacii psihotice isterice, n care, pe fondul modificrii contiinei de tip crepuscular pacientul prezint o nerecunoatere sistematic a realitii prin rspunsuri alturi, acte alturi (rspunsuri mai puin absurde dect greite, demonstrnd nelegerea ntrebrilor). Personalitatea multipl, n care pacientul i asum un numr de false personaliti, diferite, a fost descris de M. Prince (1905). Pacienii si prezentau simptomatologie isteric, dar unii dintre ei prezentau i patologie organic. Uneori aceste personaliti susineau c, cunosc celelalte personaliti ale aceleiai persoane i chiar nu se plceau, iar uneori negau cunotina asupra altor personaliti. La ora actual aceast tulburare este extrem de rar i chiar exist controverse asupra msurii n care ea este iatrogen sau socio-cultural. Trstura esenial ar fi aparenta existen a mai multe personaliti la un singur individ cu evidenierea clar a uneia singure la un moment dat. Personalitile succesive pot fi n contrast marcat cu personalitatea premorbid a individului. Personalitile diferite par s nu aib cunotin de amintirile i preferinele celeilalte i s nu realizeze existena acestora. Trecerea de la o personalitate la alta se face brusc n asociere cu evenimente psihotraumatizante. Confuzia mintal (strile confuzionale): descris iniial de Chaslin (1895) ca o afeciune n mod obinuit acut, reprezentnd o form de slbire i disociaie intelectual care poate fi nsoit sau nu de delir, agitaie sau inerie; confuzia mintal este expresia comun a unei suferine cerebrale acute, ce determin un grup de tulburri acute i globale al epsihismului n care locul central este ocupat de modificrile n planul contiinei avnd caracter tranzitoriu. Debutul confuziei mintale este uneori brutal, cel mai adesea n cteva ore, uneori cteva zile. Faptul principal, uneori dificil de pus n eviden fr ajutorul anturajului, este aspectul de ruptur, de hiatus cu comportamentul anterior al bolnavului. Simptomul esenial din care decurg celelalte este scderea proceselor normale de sintez i difereniere ale coninuturilor contiinei. n aceast tulburare global activitatea perceptiv este cea mai deficitar. Denivelarea contiinei n diferite grade (torpoare, obnubilare, obtuzie - cel mai frecvent) se manifest prin tulburri ale ateniei, care nu poate fi fixat, orientat i meninut. Funciile intelectuale i cognitive sunt interesate global i, aa cum arta Jaspers, tulburarea fundamental const n diminuarea proceselor de sintez i organizare. Aceasta duce implicit la o tulburare a orientrii temporale, spaiale, allopsihice, bolnavul pstrndu-i chiar n cele mai avansate stri de confuzie, reminiscene ale identitii. S. Heller, citat de V. Predescu i Nica, consider c atunci cnd pacientul nu-i cunote numele, este mai curnd cazul unei stri disociativ-isterice. Jaspers aprecia aceast pstrare a contiinei de sine ca fiind un element de difereniere fa de psihozele paranoide. Modificarea coordonatelor tririlor alturi de tulburarea ateniei constituie faptul semiologic cel mai aparent. Datele perceptive vizuale, auditive sunt rudimentar analizate ajungnd pn la greeli i erori de identificare, mai rar la iluzii. Aceste tulburri sunt n general expresia creterii pragurilor senzoriale. Memoria este global tulburat cu predominena celei de fixare, datele prezentului nu se constituie dect n amintiri fragmentare, iar evenimentele trecute biografice sau culturale sunt cu mare greutate evocate. Post episodic exist o lacun important i de lung durat n memoria bolnavului. Perplexitatea (nedumerirea anxioas) este expresia pasivitii, chiar a stuporii

26

vieii mintale; scurtele intervale de luciditate provoac o cretere a anxietii care poate fi cauza unor stri de agitaie. Mimica pacientului este rtcit, perplex, privirea este pierdut, ndeprtat, absent. Limbajul este ezitant, redus la fragmente de fraze uneori incoerente. Pacientul i caut cuvintele, parafaziile sunt rare, dar posibile, cuvintele sunt nvlmite, ru articulate, adesea murmurate. Definirea unor cuvinte poate fi imposibil, uneori aberant. Gesturile sunt stngace, ezitante, lipsite de ndemnare. Grafismul este totdeauna perturbat, reproducerea unui desen geometric chiar simplu este deficient. Activitatea i comportamentul pot mbrca dou aspecte: lipsa iniiativei, lentoare, stngcie, chiar stupoare, sau agitaie dezordonat. Oscilaiile ntre aceti doi poli se pot produce brusc, atrgnd posibilitatea unor grave accidente. Confuzia mintal traduce o tulburare global a funcionrii cerebrale (care dup tot mai muli autori justific termenul de encefalopatie). Ea apare n circumstane etiologice diferite, pe care le vom sistematiza astfel: afeciuni intracraniene: traumatisme cranio-cerebrale, hematom subdural, epilepsie, postterapie electroconvulsivant, encefalopatii careniale (n special Gayet-Wernicke), afeciuni meningeale (hemoragii meningeale, meningite febrile), afeciuni cerebrale (encefalite, tumori cerebrale n special frontocaloase i temporale drepte), accidente vasculare cerebrale n teritoriul arterei cerebrale anterioare i posterioare; afeciuni generale: stri febrile (septicemii, febr tifoid, pneumonie, erizipel, grip, malarie); alcoolismul (beia acut, episoadele subacute, delirium tremens); toxicomanii (barbiturice, amfetamine, heroin, clordiazepoxid); intoxicaii medicamentoase (corticoizi, tuberculostatice, hipoglicemiante, antiparkinsoniene, litiu, bismut, barbiturice, tranchilizante etc.); intoxicaii profesionale (arsenic, mercur, plumb, oxid de carbon, insecticide organofosforice); intoxicaii alimentare (ciuperci); encefalopatii metabolice (diabet, insuficien hepatic, insuficien respiratorie, insuficien renal, hipoglicemie spontan, porfirie acut intermitent); afeciuni endocrine (tireotoxicoza, mixedem, crize adisoniene, hiperparatirodidia); stri de oc (postoperatorii, traumatice, cardio-vasculare); boli sanguine (leucemii, anemii); alte cauze (electrocutare, insolaie, privarea de somn, avitaminoze); n cursul evoluiei bolilor psihice (psihoze post partum, schizofrenie, manie, depresie, demen). Desigur c, legat de aceast bogat palet etiologic, examenul somatic i de laborator vor mbrca aspecte extrem de variate, care traduc starea de suferin organic, fr a avea o semnificaie general n ceea ce privete sindromul de confuzie mintal. Onirismul traduce o stare de vis patologic, un vis trit i n aciune, care invadeaz realitatea bolnavului i fa de care i modific comportamentul. Bolnavul are halucinaii vizuale, realiznd viziuni haotice i discontinue i uneori, de asemenea, halucinaii auditive, cenestezice i tactile. Aceste fenomene psihosenzoriale pot avea drept punct de plecare cele mai mici stimulri din mediul ambiant. Halucinaiile sunt cel mai adesea
27

neplcute, terifiante, coninutul lor este constituit mai frecvent din scene de groaz dect din clasicele teme profesionale (J.L. Signoret). Faptul cel mai caracteristic este adeziunea bolnavului la aceste modificri perceptuale de care ncearc s scape prin agitaie (pn la fug), trindu-le ca o agresiune extrem. n starea confuzional, onirismul i tulburrile claritii cmpului contiinei se ntreptrund n grade variabile, ceea ce i-a fcut pe unii autori (mai ales pe cei englezi) s vorbeasc de: confuzia mintal simpl - ale crei trsturi ar fi: pasivitatea, perplexitatea, ncetinirea procesului psihic mai apropiat de starea de obtuzie; strile confuzo-onirice (delirium) realizate de o agitaie acut asociat de regul cu fenomene productive psihotice. Considerm c acestea nu sunt dect expresii ale aceluiai substrat anatomofiziologic, cele dou stri putnd astfel trece rapid una n alta. Oneiroidia, descris de Mayer-Gross, este un amestec de real-vis, la care bolnavul nu particip ci asist; nlnuirea halucinaiilor ca i interpretarea realitii prin idei de vis au o anumit coeren i n genere mai mult sistematizare dect onirismul; nu este urmat de amnezie complet, dar nu exclude posibilitatea unor dismnezii. Amenia (starea amentiv), termen introdus i folosit iniial de coala german ca echivalent al confuziei mintale simple, desemneaz actualmente, - o stare confuzional de intensitate psihopatologic maxim, n care domin incoerena. Bolnavul este dezorientat, agitat (agitaie care nu depete obinuit limitele impuse de clinostatism), vorbirea este incoerent, cu caracter paroxistic. Pot aprea inconstant stri catatonice sau stuporoase. Delirul acut: este un sindrom confuzional de o mare gravitate, poate mbrca mai multe forme: delirul oniric - cu halucinaii vizuale i auditive, cu scene terifiante evolund n bufee, pe fondul unei anxieti marcate; confuzia - variabil de la un moment la altul, contiina se poate clarifica pentru scurte momente; strile de agitaie - intense i dezordonate, nsoite de agresivitate, excitaie psihic, reacii grave: tentative de suicid sau homicid, pe fondul unei insomnii complete; sitiofobia - intens i total, durnd mai multe zile, agraveaz deshidratarea i epuizarea organismului: semne neurologice variabile exagerarea reflexeleor tendinoase, hipertonie muscular, tremor; semne generale deshidratare masiv, ochii nfundai n orbite, cearcne, limb uscat cu funginoziti, tulburri sfincteriene, tulburri vegetative grave; febra este ntotdeuna prezent, fr s existe ns un paralelism ntre nivelul ei i intensitatea simptomatologiei; hiperazotemia este un semn constant i precoce. TULBURRILE CONTIINEI DE SINE Tulburrile contiinei corporalitii (somatognozia) Tulburri de schem corporal schema corporal (imaginea de sine) este conceput ca proiectarea reprezentativ integral n contiina propriului nostru corp, funcie global i nelocalizabil. Contiina propriului corp se constituie progresiv din

28

date perceptive, realiznd un cadru spaial pentru percepii, reprezentri, amintiri i emoii. Tulburri de schem corporal de tip neurologic Sindromul Gerstmann este alctuit dintr-o serie de agnozii: agnozia digital, agrafia, acalculia nsoite de dezorientare spaial (dreapta/stnga). Apare n leziunile emisferului dominant, ariile 19 i 39 Brodman. Sindromul Anton Babinski este reprezenta de hemiasomatognozie nsoit de lipsa contientizrii acestei tulburri (anozognozie); se ntlnete n leziunile emisferului minor. Tulburri de schem corporal de natur psihic: Cenestopatiile reprezint modificarea cenestezei, cu apariia unor senzaii corporale neplcute, n absena unor modificri organice. Se ntlnesc n nevroze, psihoze schizofrenice, depresii, ASC. Sindromul hipocondriac este alctuit din idei de intensitate variabil (pn la delirant) privitoare la starea de sntate a pacientului considerat mult mai precar dect n realitate sau vital ameninat. Aceste idei evolueaz pe fondul unei anxieti concentrice i a apariiei cenestopatiilor. Se ntlnesc n tablouri psihopatologice diverse mbrcnd aspectul acestora asteno-hipocondriac (astenie, debutul schizofreniei, neurastenie), obsesivo-hipocondriac (reacii obsesivo-fobice, personaliti psihastenice), paranoiac-hipocondriace (personaliti paranoiace, paranoia). Sindromul Cotard este reprezentat de triada de delire: de negaie corporal (negarea organelor interne i a funciilor acestora), de enormitate i imortalitate. Este o form particular a sindromului hipocondriac, considerat clasic de extrem gravitate, a crei evoluie a devenit azi mai benign; survine n depresiile de involuie, n special n melancolie. Desomatizarea (alterarea sentimentului de corporalitate) este reprezentat de ndoiala anxiogen de a avea corpul transformat, straniu, ireal, cu limite imprecise sau devitalizat. Dismorfofobia reprezint o form localizat a depersonalizrii somatice constnd n sentimentul patologic de neplcere i inferioritate cu care subiectul i triete aspectul morfoconstituional, exagerndu-i sau modificndu-i datele reale. Apare sub forma unor fenomene izolate la adolescen, de cele mai multe ori cu evoluie bening, fiind expresia noii identiti somatice pe care subiectul o capt. Circumstanele patologice n care apare sunt nevroza obsesivo-fobic, personalitatea psihastenic, debutul schizofreniei. Heautoscopia const n perceperea imaginii propriului corp ca o imagine n oglind, n spaiul percerptual. Imaginea dedublat poate fi total, cuprinznd ntregul corp, sau parial, redus la un segment sau reprezentat uneori de imaginea unui organ (creier, cord, diverse viscere profunde). Caracteristica acestei tulburri, pe lng convingerea bolnavului n perceperea imaginii corporale, este sentimentul de apartenen, credina c imaginea i este proprie. Apariia este favorizat de diverse circumstane, dintre care cele mai importante sunt modificarea claritii cmpului contiinei, perioadei hipnagogice, stri de epuizare, cnd au caracter de halucinoz hipnagogic; survine de asemenea n psihastenie, epilepsie temporal, schizofrenie.

29

Tulburrile contiinei realitii obiectuale Derealizarea este un sentiment de stranietate a lumii exterioare, pe care subiectul l ncearc n absena unor tulburri perceptive. Subiectul pierde funcia realului (P. Janet), adic senzaia de familiaritate pe care obiectele lumii reale ne-o dau n mod normal. n forma sa minor se refer la stranietatea lucrurilor care par false artificiale, modificate n dimensiunile lor. n forma sa extrem se manifest ca o ndeprtare, o izolare sau o fug din lumea realului, o detaare, o plutire fr nlime. Derealizarea se refer i la raporturile spaiale ale obiectelor i orientare. Subiectul se simte pierdut n spaiu. Destul de des se poate nsoi de perturbri ale percepiei subiective a timpului, sentimentul de a nu tri n ritmul lumii (Ajurriguerra). Fenomenme de tip deja vu sau falsele recunoateri se ncadreaz n acelai cadru nozologic. Derealizarea nu apare aproape niciodat ca un fenomen izolat. Tulburri ale contiinei propriei persoane Personalitatea multipl (altern) este o tulburare particular a contiinei de sine, de tip disociativ-isteric, n care exist o ngustare a contiinei prin alterarea brusc, temporar a normalitii funciilor de integrare ale contiinei, a identitii de sine, avnd drept consercin pierderea consecvenhei i legturilor obinuite dintre diferitele grupe de procese psihice, rezultnd o aparent independen n funcionarea uneia dintre ele. Disociaia este modificarea esenial, aflat obinuit la baza fiecrui simptom al isteriei, dar, n strile de inducie hipnotic i la personalitile duble sau multiple, ea atineg profunzimea maxim, mergnd pn la neoformarea psihic a uneia sau mai multor personaliti distincte, deseori chiar cu trsturi opuse, de care pacientul este ominat alternativ. Tranziia de la un tip de personalitate la altul este brusc, deseori impresionant, nsoit n general de amnezie, pentru existena trsturilor i evenimentelor trite de personalitatea secundar. Examinarea i diagnosticarea acestor cazuri este de obicei foarte dificil, necesitnd un consult repetat, prelungit, care s permit sesizarea discontinuitii brute a psihismului. n general de origine psihogen, frecvena acestor tipuri de tulburri a sczut mult n ultima jumtate de secol. Depersonalizarea este o tulburare a contiinei propriului Eu, a sentimentului identitii somatopsihice personale cu destrmarea curgerii existeniale i a percepiei lumii ca loc de desfurare a acesteia. Sindromul de depersonalizare are orumtoarele componente: Alterarea sentimentului propriului eu este resimit ca o nesiguran anxiogen fa de propria persoan i identitate ca i cum acestea ar fi n pericol iminent de dispariie. Pstrnd contiina personalitii lor anterioare unii bolnavi triescdureros modificarea eului, nstrinarea fa de el. Transformarea acestuia poate mbrca numeroase aspecte clinice dintre care notm, sentimentul de vid interior, nesigurana i indecizia n aciune, hipobulia, sentimentul de inautenticitate a tririlor, amintirilor, ideilor, devalorizarea personalitii. Afectivitatea este modificat, sentimentele devenind terne i imobile, nelinitea dominnd paleta afectiv, viaa pare a se desfura n gol, cu ncetinitorul, bolnavul prnd a fi un spectacol dramatic pentru sine nsui Alterarea sentimentului de corporalitate (desomatizarea) Derealizarea

30

Analiza introspectiv const n desprinderea de realitate, de lumea obiectual, pe care bolnavul o face pentru a ncerca s i neleag propria subiectivitate. n efortul de regsire bolnavii alunec n subeictiv pe care caut s l analizez i s l verbalizeze ct mai precis ndeprtndu-l de real, ajungnd pn la heautoscopie Sindrom de grani n psihopatologie, depersonalizarea se ntlnete cu o intensitate variabil n situaii nepsihiatrice: surmenaj, stri hipnagogice, i hipnapompice, ct i n cele psihiatrice: reacii afective, neurastenie, stri depresive, bufeuri delirante, nevroza obsesivo-fobic, personalitatea psihastenic, debutul psihozelor. Sindromul de automatism mintal (Kandinski-Clerambault) este focalizat pe producia spontan, involuntar mecanic a vieii psihice (impresii, idei, amintiri), impuse contiinei subiectului care i pierde intimitatea (transparen psihic), siminduse dirijat din exterior (fenomene xenopatice). Sindromul de automatism mintal este sintetizat de EY n urmtoarea form Senzaii parazite (halucinaii psihosenzoriale vizuale, tactile, gustative, cenestezice); Triplul automatism: motor (gesturi impuse, acte impuse), ideic (idei impuse) i ideoverbal (cuvinte, formulri ideoverbale spontane). n aceast categorie se noteaz alterrile limbajului, mentismul, depnarea de gnduri; Fenomene de dedublare mecanic a gndirii (triplul ecou al gndirii, lecturii i actelor) nsoite de fenomenele conexe enunarea gndurilor, inteniilor, comentariul actelor; Micul automatism mintal alctuit din anticiparea gndurilor, depnarea de amintiri, veleiti abstracte. Apare ca nucleu al psihozelor schizofrenice, n parafrenie i n unele sindroame organice (alcoolism, epilepsie, involuie). 2.8. CONDUITA MOTORIE I TULBURRILE EI CADRU CONCEPTUAL Activitatea motorie reprezint o succesiune de acte care urmresc realizarea unui scop definit. n realizarea ei concur integritatea efectorilor cu sistemul motivaional voliional, capacitatea anticipativ decizional, claritatea cmpului de contiin. Numeroi factori pot contribui la dezorganizarea ei realiznd astfel o serie de manifestri pe care ncercm s le sistematizm astfel: DEZORGANIZAREA CONDUITELOR MOTORII TIPUL DE
DEZORGANIZARE

DESCRIERE PSIHOPATOLOGIC dezorganizare global a conduitelor motorii, fiind de regul corelat cu dezorganizarea ierarhizrii instanelor psihice i concretizndu-se n acte motorii necoordonate care se desfoar aleatoriu i care se difereniaz dup structurile psihopatologice

CIRCUMSTANE
DE APARIIE

Agitaia

stri confuzionale, stri reziduale, tulburri n structurarea personalitii, stri maniacale, schizofrenie,

31

Inhibiia motorie

de care depind ncetinirea pn la dispariie a activitii motorii nsoit de regul de tulburri n discursivitatea gndirii i ale comunicrii nonverbale

Catatonia

Impulsiunile

Impulsivitatea

Raptusul

Fugile

epilepsie stri reziduale, depresii de diferite intensiti, schizofrenii, forma catatonic i dup tratament neuroleptic dezintegrare a conduitei psihomotorii prin stri toxico-septice, lips de iniiativ motorie, tradus prin encefalite acute i catalepsie, inadecvare complet a micrilor, subacute, reducerea lor la un nivel semiautomat i sifilis central, stereotip paralizie central Sindromul catatonic grupeaz o serie de progresiv, fenomene psihomotorii: catalepsia, intoxicaii, flexibilitate ceroas, parakinezii, la care se tumori cerebrale, adaug negativismul i sugestibilitatea ca i o schizofrenie, serie de tulburri neurovegetative depresie major aciuni cu declanare brusc, cu caracter tulburri organice de iraional, brutal sau periculos, care apar personalitate spontan sau ca o reacie disproporionat la un tulburri de personalitate stimul extern, scap controlului voliional al stri deficitare: subiectului schizofrenie, epilepsie se pot manifesta ca acte heteroagresive, autoagresive sau ca note comportamentale, predominant afectiv-instinctuale predispoziia unui subiect de a avea poate fi genetic: tulburri impulsiuni de personalitate oligofrenii personaliti organice patologie cerebral senilitate manifestri paroxistice cu exprimare motorie depresie inhibat i debut exploziv care apar dup o tensiune schizofrenie catatonic afectiv extrem, sau n automatismul motor epilepsie incoercibil. Se poate nsoi de amnezie alcoolism lacunar prsirea brusc a domiciliului sau a locului epilepsie de munc datorat nevoii irezistibile a reacii posttraumatice subiectului de a pleca. Fuga este tulburri de personalitate imprevizibil, iraional i limitat n timp boli toxicoinfecioase schizofrenie deliruri sistematizate demene senile dipsomanie

TULBURRI MOTORII INDUSE DE TRATAMENTUL CU NEUROLEPTICE

32

Multe medicamente antipsihotice prezint o gam larg de efecte nedorite, care sunt n legtur cu proprietile lor antidopaminergice, antiadrenergice i anticolinergice. Efectele extrapiramidale sunt dintre cele mai suprtoare pentru pacient i pot fi cu uurin confundate de cel nefamiliarizat cu ele, cu simptome ale bolii. Efectele neurolepticelor pe sistemul extrapiramidal se mpart n 4 grupe: Distonia acut const n micri lente, prelungite, contorsionate ale musculaturii axiale, feei, limbii, etc. din care rezult atitudini motorii contorsionate sau contracturile unor diferite grupuri musculare. Cele mai frecvente distonii induse de neuroleptice sunt: Torticolis Protruzia limbii Crize oculogire cu plafonarea privirii Distonii cu aspect convulsiv ale braelor Trismus, stridor cu cianoz perioral Distoniile creeaz o stare intens de nelinite, anxietate, cu att mai mult cu ct spasmele pot persista de la cteva minute, la cteva ore. n general, ele apar n primele 7 zile de tratament neuroleptic, dar frecvent n primele 24-48 ore. Distoniile pot aprea la creterea dozei de neuroleptic sau la scderea dozei de medicament corector. Trebuie menionat c distonia poate aprea la orice tip de neuroleptic, n special la cele cu poten antipsihotic mare. Din fericire, distoniile se remit rapid la administrarea unor medicamente anticolinergice sau Diazepam. Akatisia este definit ca o senzaie subiectiv de nelinite ce asociaz o component psihic i una motorie. A fost descris de Picard n 1924 i aparine kineziilor paradoxale din cadrul sindroamelor paradoxale. Bolnavul simte n permanen nevoia de a se foi, de a-i pendula picioarele. Se balanseaz de pe un picior pe altul i simte nevoia imperioas de a merge pentru a-i ameliora senzaia de nelinite. Akatisia mai poate fi definit prin imposibilitatea de a rmne n poziie eznd din nevoia de a se mica n permanen. CLOVIC descrie i termenul de tasikinezie n care nevoia subiectiv de micare este tradus prin mobilizare efectiv. Aceste tulburri motorii apar dup cteva ore la cteva zile de la iniierea tratamentului neuroleptic. Ca i celelalte simptome extrapiramidale, akatisia se combate prin administrarea concomitent a unui medicament antiparkinsonian mpreun cu neurolepticul. Diskineziile sunt micri involuntare, anormale ntlnite adesea n regiunea perioral dar care pot, de asemenea, aprea la nivelul musculaturii axiale i la extremiti, i sunt atribuite medicaiei neuroleptice. n timp ce nu exist nici o ndoial c diskineziile sunt cteodat exacerbate (dar i diminuate) de medicaia neuroleptic, nu este clar stabilit dac diskinezia persistent ntlnit la unii pacieni cronici este neaprat cauzat de medicaia neuroleptic. Aceste stri sunt numite "diskinezie tardiv" (pentru c apar trziu i sunt ireversibile). Astfel de anomalii de micare au fost bine descrise la pacieni nainte de era neurolepticelor moderne i sunt, de asemenea, raportate la pacieni n zilele noastre care nu au primit niciodat o astfel de medicaie. Sunt mai frecvent ntlnite la pacieni cu simptome negative; ele pot fi o component a statusului defectual din schizofrenie.

33

Diskinezia tardiv apare n special la nivelul musculaturii buco-maxilo-faciale i prezint urmtoarele caracteristici: Are caracter intenional Dispare n somn Prezint o ireversibilitate Nu toi pacienii care iau tratament neuroleptic ndelungat fac diskinezie tardiv. Dintre factorii de risc pentru apariia acestei tulburri motorii menionm: Alte fenomene extrapiramidale aprute n fazele precoce de tratament n special distonia acut Sexul feminin (crete riscul la instalarea menopauzei) Vrstnici Diabet zaharat tip II Tratament ndelungat cu neuroleptice incisive sau dept, n doze mari sau dimpotriv, Sistarea brusc a neurolepticelor dup un consum ndelungat

34

tremor

EFECTE ADVERSE ALE NEUROLEPTICELOR Dupa .AIVAZIAN, 2002

hipotensiune

constipatie

retetie urinara

confuzie

tulburari sexuale

35

Sindromul Parkinsonian Reprezint cea mai frecvent manifestare extrapiramidal. Apare la cteva zilesptmni de tratament continuu. Simptomele cuprinse n cadrul acestui sindrom sunt: bradikinezia, bradilalia, bradipsihia, hipertonie plastic (ncordarea musculaturii axiale), tremor de repaus, la care se asociaz o serie de simptome neurovegetative: hipersudoraie, sialoree, seboree. n prima etap de la apariia acestui sindrom, se constat o ncetinire a micrilor, pn la dispariia att a micrilor automate, ct i a celor voluntare. Pacientul este lent, i scad iniiativele, este aparent stuporos fr s existe ns vreo modificare de contiin. Ulterior, se instaleaz rigiditatea i apare tremorul, de obicei la nivelul membrelor superioare. Este un tremor fin, intenional, dispare n somn i se accentueaz la emoii. Rigiditatea se evideniaz prin semnul roii dinate. Faciesul bolnavului are o expresie particular; este fijat, inexpresiv, nu clipete. Discursul este cu voce monoton i puine cuvinte. Micrile automate prezint lipsa de sinergie n aezarea/ridicarea de pe scaun, bolnavul nu mai poate sta picior peste picior. Bolnavul are dificulti n a iniia i cele mai simple micri voluntare. Mersul este cu pai mici, trii, cu braele pe lng corp, ceea ce i d aspectul de robot care i sperie adesea pe membrii familiei. Tratamentul const n scderea dozei de neuroleptic i asocierea unui medicament anticolinergic. 2.9. TULBURRILE AFECTIVITII CADRU CONCEPTUAL Afectivitatea reprezint ansamblul nsuirilor psihice, care asigur reflectarea subiectiv a concordanei dintre realitatea interioar i cea extern, ca proces dinamic i continuu. Sunt puse astfel n rezonan dou modaliti: cea a subiectului i cea a ambianei pentru a crea un nuanat ansamblu de triri unice i irepetabil tocmai prin aceast dinamic personal specific. Trebuiesc notate dou nivele ale afectivitii sub raportul complexitii i motivaiei care le genereaz: Afectivitatea bazal (holotimic) creia i-ar corespunde emotiile primare i dispoziia. Generarea acesteia pornete de la motivaii nnscute, apropiate de viaa instinctiv. Ele trec sub control voluntar, dar declanarea lor necesit participarea instanelor contiinei. Baza neurofiziologic este legat de formaiunile subcorticale, iar cea biochimic ar fi reprezentat de funcionarea neurotransmitorilor (noradrenalina, serotonin, dopamin). Afectivitatea elaborat (catatimic - H.W. Maier) creia i-ar corespunde emoiile secundare (pasiuni, sentimente). Acestea se formeaz n cadrul sistemului de condiionare-nvare, prin opiuni axiologice, culturale i sociale (estetice, eticomorale, filosofice, politice). Ele apar n strns legtur cu procesele gndirii (interpretare, evaluare, comparare, alegere) i memoriei. Sentimentele i pasiunile vin s se constituie astfel ca rezultant complex a unei serii de judeci valorice, de analize i interpretri ale lumii. Nu mai este necesar s subliniem c baza neurofiziologic a acestora este nivelul cortical.

36

Cele dou nivele afectivitatea bazal i cea elaborat nu acioneaz ns independent, organizarea afectiv global rezultnd din corelarea celor dou componente, care nu reprezint un proces liniar sau de sincronizare mecanic. Strile de afect sunt manifestri explozive i cu efect dezorganizator asupra comportamentului, nsoite de modificri mimico-patomimice i tulburri vegetative de tip simpatic, polariznd cmpul contiinei n jurul evenimentului conflictual i caracterizate prin inadecvarea rspunsului i a activitii psihomotorii. Menionm printre acestea furia i frica. TULBURRILE DISPOZIIEI Dispoziia este acel tonus afectiv fundamental, bogat n toate instanele emoionale i instinctive, care d fiecreia din strile noastre sufleteti o tonalitate agreabil sau dezagreabil, oscilnd ntre cei doi poli extremi ai plcerii i ai durerii (DELAY J.). Deci dispoziia reprezint polaritatea strilor afectivitii bazale ntr-un moment dat modificarea ei n sens patologic poart numele de distimie. Hipotimiile Reprezint scderi n grade diferite ale tensiunii afective, traduse prin expresivitate, mimic redus, rspuns comportamental srac, rezonan afectiv tears. Indiferena se traduce prin dezinteres pentru lumea exterioar i slab modulare a paletei emoionale. Apatia este caracterizat prin lipsa de tonalitate afectiv i dezinteres auto i allopsihic. Atimia se caracterizeaz printr-o accentuat scdere de tonus i o rezonan afectiv aproape nul la evenimentele exterioare, care par a rmne n mare msur strine subiectului. Inexpresivitatea mimico-pantomimic este caracteristic. Hipertimiile Reprezint o cretere a ncrcturilor afective antrennd variaii importante ale eutimiei, activitii i comportamentului. Anxietatea - a fost definit de P. Janet ca team fr obiect, manifestat prin nelinite psihomotorie, modificri vegetative i disfuncii comportamentale. Anxietatea are caracter de potenialitate, deformnd trirea prezent n raport cu viitorul presimit ca ostil i predeterminat ca atare. Anxietatea este att de ntlnit de-a lungul vieii, contribuie la activarea mecanismelor de alert ale organismului i la pregtirea pentru aciune. Astfel, n faa unei situaii nou aprute, anxietatea l ajut pe om s se adapteze mai bine. Anxietatea, teama i instinctul de a fugi, sunt mecanisme de aprare mpotriva unui pericol. Temerile nu mai sunt considerate normale cnd ele devin cvasipermanente i mpieteaz asupra vieii cotidiene. Anxietatea patologic este distinct fa de nelinitea sau teama obinuit, resimit de orice subiect n faa unei situaii noi sau cu un grad de dificultate sporit, al crui rsunet asupra activitii este pozitiv (concentrare, mobilizare a forelor).

37

Psihoze disociative Schizofrenie

Psihoze non-disociative (maniaco-depresia, paranoia)

Depresia non-psihotica

Fobii - Obsesii - Isterie Hipocondrie - Tulburari somatoforme

ANXIETATEA

Anxietatea prezint urmtoarele caracteristici: - este nemotivat; - se refer la un pericol iminent i nedeterminat, fa de care apare o atitudine de ateptare (stare de alert); - este nsoit de convingerea neputinei i dezorganizrii n faa pericolului; - asocierea unei simptomatologii vegetative generatoare de disconfort somatic; se declaneaz astfel un cerc vicios prin care anxietatea se autontreine. Anxietatea se ntlnete n urmtoarele circumstane patologice: n reacii de intensitate nevrotic i psihotic, n neurastenii, n alte nevroze, n stri depresive, n psihoze, n sindromul de abstinen la toxicomani, n debutul psihozelor presenile i demenelor. Anxietatea nevrotic toate strile nevrotice au ca element comun prezena anxietii, care ocup de obicei un loc important n tabloul simptomatologic. Anxietatea psihotic - apare fie ca nsoitor al depresiei sau indeprendent de aceasta ca n schizofrenie i psihozele organice. Ea determin perturbri vegetative majore, ale instinctului alimentar i ritmului hipnic. Raptusul anxios - poate apare n reacii acute de oc sau psihoze, ca o izbucnire impulsiv, manifestat printr-o brusc i intens accentuare a strii anxioase, bolnavul putnd face tentative suicidare sau mai rar acte heteroagresive. Echivalene somatice ale anxietii recunoaterea acestor semne faciliteaz evidenierea anxietii, mai ales atunci cnd participarea bolnavului, dintr-un motiv sau altul, este redus. Aceste semne sunt legate de excitarea sistemului nervos simpatic:
38

paloarea feei, mimic tensionat, midriaz, uscciunea gurii, valuri de transpiraie, tremor fin al extremitilor, tahicardie, extrasistole, jen precordial, anorexie, crampe abdominale, diaree, tahipnee, senzaie de constricie toracic, miciuni imperioase i frecvente, insomniile de adormire, creteri tensionale, hiperglicemie i hiperlipemie. TIPUL SIMPTOMULUI PSIHICE MANIFESTRI CLINICE iritabilitate anxietate anticipatorie concentrare insuficient gastro-intestinale respiratorii SOMATICE cardiovasculare genito-urinare neuro-musculare TULB.DE SOMN ALTELE insomnie depresie idei obsesive Tulburrile anxioase (conform clasificrii DSM-IV)

gur uscat dificultate de deglutiie inspir dificil senzaie de constricie toracic palpitaii insuficiena ereciei disconfort menstrual tremurturi dureri musculare

Tulburrile anxioase fobice (fobia specific, fobia social, agorafobia) Atacuri de panic Tulburarea anxioas generalizat Tulburarea obsesiv-compulsiv Reacia acut la stres Tulburarea de stres posttraumatic Depresia definiia de cea mai larg generalitate consider depresia ca o prbuire a dispoziiei bazale, cu actualizarea tririlor neplcute, triste i amenintoare. Puternica participare afectiv, trirea profund a acestei stri, antrenarea comportamental consensual sunt tot attea argumente pentru a considera depresia o hipertimie negativ. Aa cum a fost definit anterior, depresia se refer la depresia-simptom i definiia nu este dect scolastic, deoarece n realitatea practic, depresia apare ca sindrom sau entitate nosologic.
39

n cele ce urmeaz, ne vom referi la acest al doilea aspect (sindrom), pe care-l vom defini, aa cum fac i ali autori, operaional, componentele sale fiind rsunetul ideativ, comportamental i somatic al tulburrii afective. Sindromul depresiv are drept componente definitorii dispoziia depresiv, ncetinirea proceselor gndirii i lentoare psihomotorie, la care se adaug o serie de simptome auxiliare de expresie somatic. Dispoziia depresiv este trit ca tristee vital (K. Schneider), pierderea sentimentelor, golire i nelinite interioar, coninut perceptual cenuiu, nebulos uneori. ncetinirea proceselor gndirii este exprimat de mono-ideism, incapacitate decizional, coninut depresiv, ruminaii. Ideaia poate lua forma ideilor delirante cu caracter de autocazare, vinovie, inutilitate, ruin etc.depresivul triete o stagnare a timpului intim imanent, care se desincronizeaz de timpul real; aceast oprire a timpului trit marcheaz ansamblul tulburrilor depresive, bolnavul prezentnd o incapacitate de actiune autentic (A. Tatossian). Lentoarea psihomotorie este caracterizat de ncetinirea micrilor, scderea expresiei i mobilitii mimice (hipo sau amimie), dificultate de verbalizare, tendina de a se complace n activiti fr scop (inerie psihomotorie). Simptome auxiliare de expresie somatic: se traduc printr-o tulburare a sentimentelor vitale (a vitalitii) - astenie, lips de vigoare fizic, insomnii, anorexie i scdere n greutate, tulburri ale dinamicii sexuale. Tulburrile somatice sunt legate de hiperactivitatea simpatic dublat de inhibiia parasimpatic: hiposalivaie, dureri epigastrice, meteorism, constipaie sau diaree,greuti n respiraie, disconfort precordial, tulburri de ritm cardiac, extrasistole, ameeli, cefalee, durei difuze n regiunea tractului uro-genital. Depresia este cel mai frecvent ntlnit fenomen psihopatologic n practica psihiatric i nu numai n aceasta. Kielholz stabilete o clasificare n care mbin criteriul nosologic cu cel etiologic. Se descriu astfel: -depresii somatogene: organice, simptomatice; -depresii endogene: schizoafective, bipolare, unipolare, involuionale; -depresii psihogene: nevrotice, depresia de epuizare, reactive. Dup gradul de intensitate a depresiei, se poate descrie o depresie nevrotic i o depresie psihotic. Depresia de intesitate nevrotic este declanat psihogen i se manifest sub aspectul unor stri de tristee prelungit, lips de initiativ, intolerant la frustrare, scderea apetitului alimentar, insomnii, tulburri de dinamic sexual, iritabilitate, la care se adaug anxietatea. Depresia nevrotic apare n reaciile de intensitate nevrotic, neurastenie, nevroza depresiv, n decompensrile personalitilor psihastene, isterice, afective, n stri de epuizare i depresiile simptomatice. Depresia de intensitate psihotic n depresia psihotic, fiecare din elementele constitutive ale sindromului depresiv ating intensitatea maxim, modificnd personalitatea i comportamentul n sens psihotic. Dispoziia depresiv este trit ca un vid, ca o lips total a contactului i rezonanei afective cu lumea, pe care subiectul o resimte dureros: aceast anestezie afectiv, se manifest ca un veritabil baraj n faa exprimrii sau perceperii sentimentelor proprii, care-l duce la pierderea intersului petru lucruri i oameni.

40

ncetinirea proceselor gndirii se manifest prin bradipsie i srcirea coninutului ideativ, incapacitate de evocare i sintez, hipoprosexie; asociaiile sunt dificile, imaginatia redus, hipermnezie selectiv nsoit de ruminaii. Producia verbal traduce n mare msur inhibiia intelectual, fiind ncetinit, ajungnd uneori pn la mutism. Scderea preformanelor intelectuale, prezena anesteziei psihicei genereaz depresivului sentimente de autodepreciere i durere moral. Acestea vor genera, la rndul lor, idei de autoacuzare, inutilitate, deschid calea ctre ideile suicidare i trecerea la act. Nemaiputndu-i imagina viitorul, pacientul pierde orice dimensiune a realitii, are stri de derealizare i depersonalizare. Pe plan psihomotor pacientul poate prezenta o inhibiie profund, mergnd pn la imposibilitatea de a se deplasa; activitatea spontan este redus la minimum. Atunci cnd depresia se nsoete de anxietate, tensiunea psihic insuportabil se poate manifesta printr-o nelinite motorie, agitaie, atingnd paroxismul n raptusul depresiv, care se nsoete de acte impulsive, auto- i mai rar heteroagresive. Complicaia cea mai de temut a depresiei este suicidul domeniu cruia i vom dedica o atenie deosebit. (vezi suicidul) Depresia mascat - termenul se folosete de la sfritul anilor 20 fiind aplicat de Lange depresiilor endogene, cu dominant copleitoare a simptomelor fizice. Observaiile ulterioare au stabilit existena lui i n depresiile psihogene. n 1973 este definit ca boal depresiv n care simptomele somatice ocup primul plan sau n care simptomele psihice sunt n planul secund (ca substrat) Disforiile sunt stri dispoziionale de tip depresiv asociate cu disconfort somatic i excitabilitate crescut. Agresivitatea i impulsivitatea subiectului este crescut, determinnd uneori un comportament coleros; la acestea se adaug deseori logoreea i anxietatea. Se ntlnete n strile psihopatoide (posttraumatice, postencefalitice, toxice), comiialitate, strile mixte din psihozele afective. Euforia este reprezentat de o cretere a dispoziiei avnd o tonalitate afectiv pozitiv, expansiv (hipertimie pozitiv). Ca i n cazul depresiei trebuie operat o distincie ntre euforia (veselia) normal, i cea simptom patologic. Ca i depresia, cea de a doua nu apare izolat, ci n cadrul unui sindrom a crui baz psihodinamic este sindromul maniacal. Sindromul maniacal are drept componente definitorii dispozitia euforic, accelerarea proceselor gndirii, excitaie psihomotorie, la care se adaug o serie de simptome de expresie somatic. Dispoziia euforic este caracterizat prin bucuria de a tri, optimism debordant, sentimente de omnipotent i ncredere nelimitat n forele proprii. Toate acestea se nsoesc aproape ntotdeauna de o vie excitaie erotic, contrastnd uneori cu comportamentul anterior al subiectului, cu vrsta, cu date biologice obiective. Dispoziia euforic are o mare labilitate spre deosebire de cea depresiv, bolnavul trecnd rapid de la bucurie la stri de plns, furie i chiar agresivitate. Accelerarea proceselor gndirii se manifest prin accelerarea ritmului gndiri (tahipsihie), accelerarea reprezentrilor mentale, fug de idei, cu asociaii de idei superficiale, fcute ntr-un mod elementar (asonan, rime, jocuri de cuvinte), hipoprosexie cu aparent hiperprosexie spontan. Exaltarea imaginativ d natere unor adevrate producii pseudodelirante idei de invenie, de grandoare, mistice, n care ns bolnavul nu crede cu seriozitate. Limbajul

41

reflect dezorganizarea gndirii maniacale, abund n jocuri de cuvinte, onomatopee, ironii, nlnuite la ntmplare ntr-un flux continuu. Sindromul hipomaniacal este o form atenuat, benign a sindromului maniacal. A fost uneori descris ca unul din polii personalitilor afective. Tulburri ale dinamicii dispoziionale sunt fluctuaiile pe care le sufer dispoziia, schimbrile de tonalitate, de la un interval de timp la altul, sunt dup unii autori, date genetice care se nscriu ca specifice n nota personal, individual. Stabilitatea emoional, sczut la copil, se desvrete pe msura maturizrii atingnd nivelul optim al adultului. Rigiditatea afectiv este reprezentat de conservarea n timp, contradictorie cu schimbrile obiective, situaionale, a unei structuri afective. Aceasta se traduce n principal printr-o disfuncie major a personalitii, antrennd o rigidificare a sistemului de credine i valori, motivaii, etc. care duc la o echilibrare neadecvat la solicitrile externe. Se ntlnete la unele personaliti dizarmonice. Labilitatea emoional se caracterizeaz prin variaii dispoziionale frecvente, lipsite de contextualitate, sau dimpotriv fiind legate doar de starea afectiv a celor din jur (poikilotimie). Se ntlneste n strile maniacale, oligofrenii, hipertiroidii, debutul unor demene, PGP, la unele personaliti dizarmonice (isterice, afective). Tulburri ale emoiilor elaborate Paratimiile modificri predominant calitative ale emoiilor elaborate, caracterizate prin neadecvarea extrem n raport cu contextul situaional al dispoziiilor, sentimentelor, tririlor afective. Se ntlnesc n stri reactive, psihoze schizofrenice, tulburri de involuie, parafrenie. Inversiunea afectiv se manifest ca o schimbare a sentimentelor, pozitive, fireti, avute de subiect anterior mbolnvirii, fa de persoane apropiate din familie. Se ntlneste n schizofrenii, parafrenii, delirul de gelozie i rar n paranoia. Ambivalena afectiv const n trirea simultan a dou sentimente antagoniste (dragoste-ur, dorin-team) ntr-un amestec indestructibil. Se ntlnete n schizofrenie i uneori n tulburrile involutive. Fobiile Fobia e definit ca o reacie somatic i psihologic fa de obiecte/situaii ce provoac frica, mai degrab dect de obiectul nsui. Simptomele incluse n fobie: a) Victima simte brusc o panic persistent i fr cauz, oroare, teroare ntr-o situaie care nu prezint pericol. b) Persoana recunoate c teama depete limitele normale i este o ameninare n faa unui pericol. c) reacia fobic este automat, necontrolabil i persistent i interpune gndurile persoanei ca un baraj fa de ameninri, pericole imaginare d) apar reacii fizice (vegetative) de nsoire: palpitaii cardiace, respiraie superficial, tremor etc. e) persoana fuge de teama unor obiecte/situaii. Precauia de a le evita poate altera procesul de munc, relaiile sociale i necesit o consultaie psihiatric

42

Frica specific, intens declanat de un obiect sau o situaie, care nu au prin ele nsele un caracter periculos, fobia are cu caracter iraional recunoscut ca atare i care nu poate fi controlat volitiv. Proiecii ale anxietii, fobiile pot invada oricare din obiectele i situaiile realitii de care experiena individual se leag ntr-un mod oarecare. Astfel, dup Mallet relicvele fricilor din prima copilrie sunt fobiile de animale mari, iar cele din a doua copilrie-de animale mici i insecte. Dac n cazul anxietii, teama nu avea obiect, n fobie ea capt caracter specific (form, nume, localizare). Considerm clasificarea lor n cadrul tulburrilor de afectivitate ca pertinent i corespunztoare coninutului psihopatologic dominant. Fobiile au fost denumite cu echivalente grecesti (Pitres i Regis). O ncercare de sistematizare dup coninutul lor este cel puin temerar ca orice ncercare de sistematizare a lumii reale ca ntreg. Le vom nota pe cele mai frecvente: de locuri, spaiu, de contacte interumane, de animale, de boli. Tipurile de fobie definesc cauza reaciei i modul de evitare. Fobia se poate dezvolta dup un atac de panic. Alteori, pacienii cu fobie nu au avut niciodat un atac de panic. Agorafobia este teama de a fi singur n orice loc sau situaie din care persoana crede c este greu s evadeze sau din care este greu s fie ajutat, dac s-ar afla n primejdie. Pacienii evit strzile circulate, teatrele, bisericile. Uneori, ei pur i simplu nu i prsesc casa. 2/3 din bolnavii cu agorafobie sunt femei. Se pare c exist anxietate sau alcoolism la ali membri de familie. Majoritatea simptomelor apar ntre 18-35 de ani, cu debut brusc sau progresiv. Majoritatea agorafobiilor apar dup unul sau mai multe atacuri de panic spontane. Aceste atacuri par c apar la ntmplare i n situaii fr pericole, aa nct nu pot fi anticipate, nu li se cunoate factorul declanator. De aceea pacienii se tem de un nou atac de panic n mod anticipativ. De aceea ei evit s mai mearg n locuri sau situaii unde ei tiu c a aprut un atac de panic. Bolnavii cu agorafobie dezvolt i depresie, oboseal, tensiune, alcoolism, obsesii. Fobia social este teama iraional i evitarea de a se afla n situaia n care activitatea propriei persoane poate fi urmrit de alii, de team de a nu fi umilit, ca de exemplu: semnarea unei cri de credit, luarea unei cafele, luarea unei mese. Cea mai frecvent este teama de a vorbi n public, chiar i n faa unui grup restrns. Ea apare egal la brbai i femei, n general dup pubertate i are vrful dup 30 de ani. Fobii speciale. Cea mai ntlnit fobie special este teama de animale, n special de cini, insecte, oareci, arpe. Alt fobie special este claustrofobia (teama de spaii nchise) i acrofobia (teama de nlime). Majoritatea fobiilor speciale apar n copilrie i apoi dispar. La adult se pot remite fr tratament. Apar mai mult la femei. La aceast clasificare putem aduga pantofobia care desemneaz o team difuz provocat de orice obiect sau eveniment, ntlnit n nevroza anxioas i n delirurile alcoolice acute i subacute. Fobiile pot fi considerate normale la copii dac rmn discrete, la debilii mintali (nu au aceeasi semnificaie) dar devin patologice n: nevroza fobic, la personalitatea psihastenic decompensat, n psihoze depresive, debutul schizofreniilor i n bolile psihice ale involuiei. Conduitele de evitare sunt comportamente menite s asigure evitarea situaiei fobice de ctre subiect, deoarece acestea i provoac tririle anxioase neplcute. Menionm totui c aceste conduite de

43

evitare au un caracter limitat, bazndu-se numai pe posibilitatea anticipativ a subiectului n legtur cu situaia fobogen. Extazul Este o stare paroxistic de bucurie intens, n timpul creia subiectul rupe comunicarea cu mediul, nsoit de o pantomimic exprimnd aceast trire inaccesibil celorlali. Se ntlnete n isterie, oligofrenie, deliruri cronice cu tematic mistic, schizofrenie, epilepsie. Este necesar a nu fi etichetat gresit extazul psihogen-reacia de bucurie la o mare reuit care de asemenea rupe comunicarea cu mediul ntocmai ca o secus. 2.10. COMPORTAMENTE AGRESIVE EXTREME AGRESIVITATEA CA SIMPTOM. CADRU CONCEPTUAL n majoritatea tulburrilor psihice se nregistreaz o cretere a agresivitii reflectat n comportamentul subiecilor. Dintre comportamentele agresive obinuite care reflect creterea ostilitii fa de ceilali se noteaz tendina la contrazicere, umilire, jignire, desconsiderare, realizat prin cuvinte care rnesc atitudinea amenintoare sau chiar acte de violen (BERNARD P, TROUVE S, 1977). n timpul unor afeciuni psihice de tipul tulburrilor de dispoziie, psihozelor acute, psihozelor cronice, demenelor, psihozelor organice, n special a epilepsiei creterea actelor agresive este cvasiconstant fie c agresivitatea se ndreapt contra celorlali sau chiar a subiectului sub forma unor acte autoagresive. IPOSTAZE CLINICE ALE AGRESIVITII n tulburrile de personalitate se nregistreaz acte de agresivitate i de autoagresivitate n special la personalitile dissociale, la personalitile borderline i la personalitile emoional-instabile. De asemenea, de regul crete agresivitatea n tulburarea de personalitate de tip organic. O agresivitate crescut se nregistreaz la perverii sexuali de tip sadic care fac s sufere moral sau fizic partenerul erotiznd durerea. Unii psihopatologi au ncercat s descrie chiar o tulburare de personalitate de tip sadic care s-ar defini printr-un tip de comportament persistent dominat de cruzime, de comportament agresiv i umilitor, care apare devreme n viaa adult. (H.I. Kaplan, B.J. Sadock, J.A. Grebb, 1994). n tulburrile dispoziionale de tipul depresiei majore sau excitaiei maniacale se pot nregistra acte de agresivitate extrem sub forma unor raptusuri. O alt form de agresivitate extrem este aa numita furie maniacal - stare de excitaie extrem care poate apare n episoadele maniacale. n psihozele acute n timpul strilor confuzionale se pot nregistra acte grave de violen n special n intoxicaiile acute cu alcool (beie acut, beia patologic) sau deliriumului tremens. De asemenea comportamentul toxicomanic este marcat de violen i agresivitate, unele din droguri crescnd mult agresivitatea individului (hai, ectasy, LSD). n schizofrenie i n alte deliruri cronice pot fi notate acte de agresivitate care au acelai caracter incomprehensibil i nemotivat ca tot restul bolii. Agresivitatea poate fi

44

ndreptat mpotriva celorlali dar i a subiectului nsui. n schizofrenie manifestrile agresive sunt marcate de caracterul bizar, straniu, nfricotor i se deruleaz mecanic fr participarea emoional a subiectului. Caracterul simbolic al actelor de autoagresiune este de asemenea caracteristic schizofreniei: castrare sau emasculare, mutilare sexual, enucleerea globilor oculari. Agresivitatea din epilepsie se manifest att episodic sub forma unor acte explozive (agresiuni sexuale, incendieri, furturi, fugi) sau prin aa numita furie epileptic conduit agresiv marcat de o violen slbatic, ct i ca o atitudine de fond care marcheaz majoritatea relaiilor cu ceilali. n ntrzierea mintal agresivitatea crete ntr-un raport invers cu nivelul inteligenei fiind cu att mai mare cu ct acesta este mai sczut. Agresivitatea debililor mintali este rezultatul deficitului de control, lipsei de modulaie fa de oscilaiile dispoziionale, tendinei de a se exprima mai mult prin acte dect prin cuvinte, sugestibilitii crescute, confuzii ntre dorin i trire, frustrrilor permanent ela care este supus deficient (BERNARD P). Actele hetero i autoagresive ale debililor mintali pot avea caracter exploziv sau vindicativ i pot fi deosebit de grave. n circumstanele organice ale mbtrnirii i senilitii exist o cretere bazal a agresivitii uneori reprezentnd un prim simptom care anun demena. n demene se observ numeroase reacii agresive de tip clastic. 2.11. SUICIDUL Definiie. cadru conceptual Suicidul (de la sui = de sine i cidium = omortor) semnific orice caz n care moartea rezult direct sau indirect dintr-un act pozitiv sau negativ, fcut de victima nsi, care tie c trebuie s produc acest rezultat (E. Durkheim). Noiunea de suicid tinde s fie nlocuit cu cea de conduit suicidar, care nglobeaz suicidul reuit, tentativele suicidare, ideile de sinucidere, sindromul presuicidar. Substituirea probabilului i posibilului cu neantul, cu nonsemnificativul, demonstreaz c sinuciderea nu este o opiune, ci mai degrab negarea total a posibilitii de a alege. Suicidul comport i o definiie operaional-psihologic n virtutea creia suicidul este un act uman de ncetare din via, autoprodus i cu intenie proprie (E.S. Shneidman, 1980). Problematica suicidului a fost dintotdeauna disputat de filosofie, psihologie, sociologie i medicin. Cel mai important studiu despre suicid este, fr ndoial Le Suicid (1897) al lui Emile Durkheim. Biberi consider c sinuciderea trebuie privit sub o tripl inciden: biologic, psihologic i social, ca un act care presupune devierea unuia dintre instinctele cele mai puternic nrdcinate ale structurii biologice. Sensul sinuciderii, dup acelai autor, ar fi de negaie i catastrof, ntruct se revine la o negare a instinctului vital, ntr-un moment existenial resimit de persoan ca dramatic i fr nici o alt ieire (de exemplu, aflarea diagnosticului unei boli incurabile, care genereaz nu numai suferin, ci i sentimentul transformrii subiectului dintr-un om activ, ntr.un infirm; considerndu-se inutil, o povar pentru familie i societate, el gsete n suicid singura soluie de evitare a suferinei.) Dei, la prima vedere ar prea paradoxal, s-a observat c rata sinuciderilor scade n situaii limit calamiti naturale, rzboi, prizonierat, etc. Explicaia ar consta n faptul c n aceste situaii, pe

45

lng creterea sentimentului de coeziune uman, pe prim plan se nscrie lupta pentru supravieuire, instinctul de autoconservare devenind predominant. Ca act autodistructiv definitiv, sinuciderea a fost analizat de diferii autori n funcie de numeroase criterii; s-au luat n consideraie aspectul libertii i aspectul etic, aspectul psihiatric i cel social, aspectul ereditar i cel profund pulsional. Din perspectiv psihiatric, A. Delmas face distincia ntre pseudosinucidere i sinucidere veritabil. Din prima categorie fac parte: morile accidentale, reaciile suicidare din timpul episoadelor confuzionale (ex. din demen), sinuciderea prin constrngere (ex. sacrficiul impus sclavilor), sinuciderea care scap individul de durere sau de o postur defavorabil, sinuciderea etic (din raiuni morale), n care moartea este ntr-un fel sau altul impus, fr ca persoana s aib propriu-zis dorina de a muri, ci de a scpa de o anumit realitate. n a doua categorie sinuciderea veritabil individul simte dorina de moarte, fr vreo obligaie etic sau de alt natur. Deoarece omul este guvernat, din punct de vedere biologic, de instinctul de conservare, rezult c sinuciderea veritabil vine n opoziie cu instinctul de conservare, fiind deci o manifestare patologic. Se vorbete n acest caz despre voin n alegerea sinuciderii care caracterizeaz adevrata conduit suicidar. Deshaies consider c sinuciderea nu este provocat de un singur factor, ci reprezint un comportament specializat, ca oricare alt atitudine uman, cu un determinism multiplu. Concepia psihanalitic (Freud, Friedman, Garman, Szondi) consider ca factor central n etiologia sinuciderii relaia dintre pulsiunea autoagresiv i cea heteroagresiv (se sinucide acea persoan care, incontient, dorete moartea cuiva). Freud leag sinuciderea de starea de melancolie, pe care o definete, din punct de vedere psihanalitic, ca fiind o depresie profund i dureroas, n care nceteaz orice interes pentru lumea exterioar, cu pierderea capacitii de a iubi, datorit diminurii sentimentului stimei de sine. n concepia lui, aceast depresie genereaz autonvinuiri, autoinjurii, toate cu semnificaii autodistructive, mergnd pn la desfiinarea persoanei de ctre ea nsi. La baza melancoliei, Freud pune existena a trei condiii: pierderea obiectului, ambivalena i regresiunea libidoului Eului. Astfel, subiectul pierde obiectul investirii sale libidinale, libidoul fiind obligat s renune la legturile care exist ntre el i obiect. Melancolicul, fr a avea contiina acestei pierderi, este n permanen trist, avnd o diminuare important a stimei de sine i se complace n aceast stare. Autonvinuirile i autodistrugerea reprezint de fapt, denigrarea i nvinuirile adresate obiectului pierdut. Prin identificarea cu obiectul, nvinuirile se deplaseaz de la obiect la subiectul nsui; eliberat de obiectul de investiie, libidoul nu se deplaseaz spre alt obiect, ci se retrage n Eu; identificarea agresiv cu obiectul angajeaz un proces (sau revine la un mecanism) pe care Freud l va numi mai trziu introiecie i pe care Szondi l va relua n teoria sa despre analiza destinului. Introiecia se realizeaz n cazul n care exist o puternic fixaie asupra obiectului, dar o slab rezisten a investiiei libidinale. Eul nu se poate restructura de aa manier nct s deplaseze energiile libidoului asupra altui obiect, de aici rezultnd o dificultate a alegerii obiectuale, care regreseaz spre narcisism. Pierderea obiectului dezvluie fenomenul de ambivalen. Aceasta const n existena, n cadrul unei relaii (n special cea erotic), a dou componente majore (dragostea i ura), prima fiind contient, a doua incontient. Prin pierderea obiectului, componenta negativ (ura) este eliberat i se refugiaz n Eu care are tendina la autodistrugere. Eul nu se poate distruge n virtutea unei returnri a investiiei libidinale

46

obiectuale dact dac se trateaz pe el nsui ca obiect, dac este capabil s ntoarc spre el nsui ostilitatea ndreptat spre obiect (ostilitatea reprezint reacia primitiv a Eului mpotriva lumii exterioare). Melanie Klein vorbete despre o relaie profund care ar exista ntre depresie i paranoia, relaie care i afl expresia n dou faze succesive, cu originea n primele stadii libidinale (oral i anal): faza paranoid sau anxietatea persecutorie i faza melancolic sau anxietatea depresiv. Simultan cu dorina de a ncorpora obiectul exist teama de a fi ncorporat (distrus) de obiect, ceea ce provoac dorina de a distruge obiectul, caracteristic strii paranoide; aceast dorin antreneaz ns teama de obiect i, deci, dorina de a-l ntregi, restaura, caracteristic melancoliei. ntre teama de a fi distrus i teama de a distruge, persoana triete un conlict interior care conduce, n ultim instan, la autodistrugere. Szondi definete sindromul suicidal n care se pot regsi cele trei condiii ale lui Freud (pierderea obiectului, ambivalena i regresiunea libidoului Eului). Persoana realizeaz, n concepia lui Szondi, un ataament ireal fa de un obiect deja pierdut, pierdere pe care o respinge, meninnd fixaia la obiect, ajungnd ntr-o stare de izolare i solitudine. Eul manifest tendine vindicative i agresive fa de obiectul care l-a abandonat; acest obiect nemaiexistnd, Eul rentoarce agresivitatea asupra lui nsui, de aici rezultnd ca soluie, tentativa de sinucidere. n ceea ce privete epidemiologia suicidului, tim c suicidul ocup un important loc 4 ntre cauzele de deces dup bolile cardiovasculare, neoplasme, accidente. n grupa de vrst 15-19 ani, suicidul reprezint a doua cauz de deces dup accidente. Rata suicidului difer mult de la ar la ar, de la o cultur la alta. Indiferent ns de regiunea geografic, suicidul constituie o important problem de sntate public. Literatura de specialitate vorbete de aa numitele valuri sau epidemii de suicid. Practic, nu exist momente n care rata suicidului s creasc elocvent, ci momente n care se vorbete mai mult despre suicid. Instane ale fenomenului suicidar G. Ionescu descrie mai multe instane ale fenomenului suicidar: Ideea de suicid veleitar reprezint o dorin tranzitorie de autodistrugere, cu proiecia teoretic a actului, fr punerea sa n practic, dorina fiind generat numai de ncrctura afectiv de moment antajul cu suicidul apare la persoanele cu o structur psihic labil sau la persoane cu un coeficient sczut de inteligen cu scopul de a obine mai multe drepturi, un plus de libertate. l ntlnim mai frecvent la femei i adolesceni. Tentativele suicidare sunt sinucideri ratate din motive tehnice (mijloace de sinucidere inadecvate sau fortuite, intervenia unor persoane strine). Datele statistice arat ns c exist diferene semnificative n ceea ce privete vrsta i sexul celor cu tentativ de suicid. Tentativa suicidar pare a avea cel mai adesea semnificaia unei nevoi crescute de afeciune i atenie din partea anturajului, fa de care subiectul se simte izolat, subestimat, respins. Tentativa de sinucidere poate fi repetat. Exist aproximativ 18 tentative suicidare pentru fiecare suicid. Nu se poate prezice cu certitudine care dintre pacienii cu ideaie suicidar vor trece la act. Pentru a facilita ns o intervenie adecvat, trebuie evaluat riscul suicidar analiznd factorii de risc pentru suicid i starea psihic a individului. Tentativele suicidare sunt de 8-9 ori mai frecvente la tineri, de 10 ori mai frecvente la adolesceni. 40% dintre brbai i 80% dintre femei au avut anterior tentativei

47

o situaie conflictual. Tentativele suicidare se desfoar mai ales vesperal, spre deosebire de suicidul autentic care este mai frecvent matinal. Tentativa de suicid ar putea fi nscris pe o ax cu un pol reprezentnd aspectul veleitar, de antaj, la cellalt pol aflndu-se impulsiunea de suicid. Orice tentativ suicidar trebuie ns privit cu mult atenie deoarece poate reui. Sindromul presuicidar a fost descris de Ringel ca fiind caracterizat prin restrngerea cmpului de contiin i afectivitii i nclinaia ctre fantasmele suicidului. Muli autori susin dificultatea punerii n eviden a sindromului presuicidar, unii atribuindu-l unei predispoziii de ordin caracterial. Suicidul disimulat (travestit) este o acoperire, o disimulare a actului suicidar sub aspectul unui accident. Individul alege aceast modalitate de a se sinucide pentru a nu-i culpabiliza rudele i prietenii sau pentru a-i proteja de reacia anturajului. Raptusul suicidar este rezultatul unei tendine greu reprimabile de dispariie, a unui impuls nestpnit. Persoana se arunc n suicid, folosind orice mijloc are la ndemn. Suicidul cronic (parasuicidul) constituie de fapt echivalentele suicidare, din care menionm automutilrile, refuzul alimentar, refuzul tratamentului, conduitele de risc i aa-numitele sinucideri cronice (alcoolismul i toxicomaniile), ele asemnndu-se prin caracterul simbolic prin tendina la autodistrugere cu comportamentul suicidar, dar realiznd o deturnare a actului, greu explicabil pentru ceilali i chiar pentru sine. Termenul de parasuicid a fost introdus de Norman Kreitman n monografia sa Parasuicide aprut n 1970. Se presupune c un episod parasuicidar desemneaz un individ cu mecanisme reduse de inhibiie a autoagresiunii, fiind astfel capabili s acioneze n sensul oricror impulsuri suicidare care pot surveni. n 1979, Morgan a sugerat introducerea termenului de autoagresiune deliberat incluznd aici att intoxicaiile cu medicamente sau substane chimice ct i automutilarea. Conduita suicidar presupune organizarea comportamentului n vederea acestui scop, un fel de regie a actului suicidar. Individul i viziteaz locurile din copilrie, fotii prieteni, i scrie testamentul dup care se sinucide. Suicidul n doi (suicidul dual) Poate mbrca mai multe aspecte: Poate fi considerat o form de suicid altruist. Stricto senso, exprim situaia n care cei doi sunt de acord s se sinucid mpreun. Fiecare partener se poate sinucide separat. Bolnavul reuete s i conving partenerul/partenera s l urmeze n moarte.

Suicidul colectiv Astfel de cazuri au un grad crescut de sugestibilitate i un inductor persuasiv, carismatic, cu un plus cognitiv. Contagiunea suicidar se bazeaz frecvent pe convingeri religioase sau culturale, conform crora moartea ar avea un rol eliberator. Conduitele pseudosuicidare (falsele suiciduri) Din definiia suicidului citat de noi, rezult c se consider ca atare acest act, atunci cnd subiectul i evalueaz consecinele. Implicit, nu vor fi cuprinse n aceast categorie decesele survenite n timpul strilor confuzionale (care sunt accidentale),

48

sinuciderea halucinatorie imperativ din strile crepusculare epileptice i cea din strile demeniale. Factori de risc pentru suicid Factori socio-economici Suicidul apare n situaii de criz acut, omaj, faliment. Srcirea, pierderea unui statut economic i nu srcia n sine favorizeaz suicidul. Se vorbete despre suicidul anomic n societatea modern, n care dezechilibrul politic, economic, religios i nu n ultim instan, cel moral mping individul spre autoliz. Anomia este un concept sociologic creat de DURKHEIM. Anomia este vzut de el cu dou sensuri diferite. Pe de o parte el definete anomia ca fiind rul de care sufer o societate n ansamblul ei din lipsa regulilor morale i juridice care i organizeaz economia. Pe de alt parte, n lucrarea sa consacrat suicidului, el insist asupra unui alt aspect al anomiei: relaia individului cu normele societii sale i modul de interiorizare a acestora. DURKHEIM vorbete de instabilitatea material i familial care crete n timpul crizelor economice. Suprasolicitarea individului, competiia exagerat n relaiile sociale, provoac o stare de nelinite care poate duce la sinucidere. Din punct de vedere social, tendina de marginalizare, de excludere din grup, favorizeaz suicidul. Statutul marital Rata suicidului la celibatari este dubl fa de rata suicidului n populaia general, n timp ce persoanele rmase singure prezint o rat a suicidului de patru ori mai mare dect la loturile martor. n rndul persoanelor vduve, riscul suicidar este de aproape 4 ori mai mare la brbai fa de femei. Suicidul n funcie de sex. n timp ce femeile au un procent mai ridicat de tentative suicidare (6:1) fa de brbai, numrul actelor suicidare este mai mare la brbai (3:1). Habitatul Suicidul este mai frecvent n aglomerrile urbane. Statutul profesional Sinuciderile sunt mai frecvente la cei fr statut profesional sau cu statut profesional nesigur. Profesia intervine n msura n care ea implic un anumit nivel intelectual precum i un anumit mod de via. Exist anumite profesii cu un risc suicidar mai crescut. Medicii se nscriu n categoria profesiilor cu risc crescut. La militari rata suicidului este mai ridicat cu cel puin 25% dect n rndul civililor. Factorii meteorologici i cosmici Suicidul este mai frecvent primvara i toamna, corespunztor frecvenei crescute a debutului i recderilor n psihoze. Factorii somatici Riscul suicidar crete n bolile somatice precum durerea cronic, operaii chirurgicale recente sau boli n fazele terminale. Infecia cu HIV fr alte complicaii nu pare s aib un risc suicidar crescut. Ereditatea Pn n urm cu aproximativ 25 de ani, se spunea c suicidul are un caracter ereditar. Sucidul este ns o manifestare, un simptom aprut fie n cadrul unei depresii majore sau a unei psihoze. Aadar, nu suicidul este ereditar, ci boala care l ocazioneaz.

49

Suicidul n funcie de vrst 0-10 ani Nu se ntlnete dect extrem de rar, iar atunci este rezultatul imitaiei innd cont de faptul c sub vrsta de 10 ani, nu se poate vorbi de contiina morii. 11-15 ani Prerea psihologilor este c la aceast grup de vrst, suicidul este reactiv i este foarte frecvent rezultatul unor pedepse exagerate. 16-24 ani Dup vrsta de 15 ani, raportarea suicidului crete numeric, statisticile europene declarndu-l printre primele 3 cauze de deces la adolesceni, dup accidente i cancer. Sinuciderea la adolesceni reprezint n SUA i n unele ri Europene i asiatice. Adolescenii sunt supui bombardamentelor continue din partea sferelor fizice, psihice i sociale, care pe rnd implic idealuri noi efemere i tiranice i necesit forme noi de rezolvare. Adolescenii cu risc nalt de sinucidere au de obicei legturi de prietenie slab dezvoltate, au o stim de sine redus i au avut un eveniment stresant n ultimul an. Unele evenimente precipitante acioneaz ca triggeri pentru actul suicidar al unui adolescent: despriri, moartea unei rude apropiate, dispute familiale, eecuri colare. Ideile suicidare sunt un factor comun n evoluia depresiei i pot sau nu s fie evidente. Un pacient care sufer i care relateaz o adnc lips de speran este considerat cu un nalt risc suicidar. Lipsa de speran pe care pacientul o simte nu este oarecare; este lipsa de speran a Eu-lui, deoarece nimeni nu poate promova starea de bine a pacientului, plcerea sau satisfacia (aa cum s-a vzut n exemplul clinic de mai sus). Sentimentul de neajutorare al pacientului este diferit, deoarece trecutul acuz i condamn pacientul, prezentul este frustrant, iar viitorul este nesigur i chiar mai amenintor. Ali importani factori de risc sunt sentimentul durerii existeniale (vidul narcisismului) i lipsa speranei. Ali civa factori minori pot fi anxietatea, insomnia continu, tendinele impulsive. Este important pentru profesioniti s nu i relaxeze vigilena atunci cnd un pacient nu mai vorbete despre sinucidere i pare s fie calm; pe de alt parte, profesionitii nu trebuie s fie att de imprudeni s cread c, dac un pacient vorbete despre sinucidere, el nu va comite sinuciderea, ca n zicala Cinele care latr nu muc. Departe de aceasta: acesta este momentul care trebuie s l preocupe cel mai mult pe profesionist; este momentul ateptrii calme de dinaintea actului, un act care apoi tinde s surprind pe oricine. Acesta este momentul acumulrii. Pacientul ascunde i depoziteaz pilule cu scopul de a le nghii toate odat; ateapt sa fie singur pe balcon, s pun mna pe o arm sau pe un obiect de buctarie. Statisticile evideniaz faptul c mai mult de 50% din victimele suicidului au cutat tratament naintea actului, dar nu au fost diagnosticate corect sau au fost tratate inadecvat. Suicidul mai poate fi o manifestare a debutului unor psihoze. Pn la vrsta de 30 de ani, se menin aceiai factori de risc i o rat foarte crescut a suicidului. 31-40 ani Suicidul se datoreaz n special abuzului de alcool, asociat depresiei. 51-60 ani Depresia este n prim-planul cauzelor de suicid. peste 60 ani Vrstnicii sunt mai vulnerabili la evenimentele din via care au acum, dei nu au avut n trecut, caracteristici traumatice.

50

Pensionarea este n mod obinuit un factor de risc pentru predispoziia persoanelor vrstnice ctre depresie i suicid, deoarece implic nu numai pierderea statutului social dar i scderea venitului obinuit. Aceste schimbri transform pensionarii n consumatori de alcool i medicamente i afecteaz att sntatea lor fizic ct i echilibrul lor narcisistic. Sentimentul constant al incapacitii este combinat cu o scdere real a anumitor abiliti. n plus, pierderea ocaziilor de ntlnire mrete sentimentele de singurtate ale vrstnicilor; moartea rudelor apropiate, prietenilor sau cunotinelor face ca sentimentul terminrii vieii s fie mai acut pentru ei. Teama i izolarea sunt, de asemenea, frecvent observate la persoanele vrstnice. Evocarea predomin asupra posibilitii introspeciei, asa nct persoanele vrstnice se ancoreaz n trecut, ceea ce constituie un obstacol pentru psihoterapie. Astfel, orizonturile vieii devin mai nguste; nu este neobinuit ca suicidul s constituie o evadare din aceast situaie, prevalent prin otrvire sau spnzurare. Suicidul n bolile psihice Suicidul n depresie Riscul suicidar este prezent la orice pacient cu depresie fr s fie ns corelat cu severitatea depresiei. Cel mai frecvent, poate aprea la nceputul i finalul episodului depresiv. Ar putea fi explicat prin faptul c suicidul este expresia unei pulsiuni autolitice care se nscrie n ansamblul sistemului pulsional i se relaxeaz pe msur ce pacientul se cufund n depresie. n consecin, cu ct depresia este mai sever, vigoarea sistemului pulsional e practic anulat, motiv pentru care unii clinicieni ajung s afirme c o depresie foarte sever ar constitui o profilaxie a suicidului. Ulterior, cnd starea pacientului se amelioreaz, sistemul pulsional se revigoreaz i riscul suicidar revine pe msura ameliorrii depresiei. Insomnia sever din cadrul episodului depresiv este corelat cu un risc suicidar mai crescut. Bilanul evalurii riscului suicidar ntruct asocierea suicidului cu depresia este cea mai frecvent ntlnit n psihopatologie, prezentm bilanul evalurii riscului suicidar la un pacient cu depresie. Gradul de angajament ntr-o criz suicidar (n ordine cresctoare a gravitii) - Idei suicidare Gndul la moarte Preferina de a fi mort Gndul la suicid Gndul de a putea comite suicid - Planificarea unui gest Proiectarea unei modaliti de suicid Alegerea unei modaliti de suicid Pregtirea suicidului Dspoziii legale (testament sau scrisori) Dispunerea de mijloc suicidar (stoc de medicamente, arme n cas) Procurarea unei arme - Calitatea relaiei medic-bolnav i capacitatea pacientului de a se putea confesa Simptomatologia actual Durere moral i suferin
51

 Idei de depreciere, lips de demnitate, de culpabilitate Pesimism, disperare Insomnie persistent Tendin la retragere Agitaie, confuzie Anxietate Agresivitate i ostilitate Idei delirante i halucinaii Alterarea capacitilor de adaptare Efectul tratamentului asupra simptomatologiei (dezinhibiie) Comorbiditate Antecedente personale - Conduite suicidare Ideaii suicidare Tentative de suicid anterioare - Maladie depresiv Diagnostic Bipolaritate (succesiune a episoadelor depresive i maniacale) Stri mixte Episoade cu simptome psihotice Rspuns slab la tratament sau complian nesatisfctoare - Comorbiditate Alcoolism, toxicomanii Probleme anxioase Probleme de conduit (n mod special la adolescent) Alterarea funciilor superioare - Comportamente violente i impulsive Temperament violent Antecedente de agresiune fizic Relaii interpersonale haotice i conflictuale Antecedente medico-legale Conduite antisociale Context psihosocial Evenimente de via defavorabile, mai ales dac sunt tratai umilitor Rupturi recente ale relaiilor, divor, eec sentimental omaj, schimbri sau conflict profesional Pierderea unei persoane apropiate Afeciuni somatice cronice Abuz de alcool Izolare social Personalitate Impulsivitate Agresivitate, ostilitate

52

 Disperare, pesimism Stil cognitiv rigid Consideraie redus despre sine Personalitate borderline Antecedente familiale Conduite suicidare Probleme psihiatrice (depresii, tulburri bipolare) Alcoolism Violene Evaluarea gravitii unei tentative suicidare Caracteristicile evenimentului precipitant Motivaii (n ordinea cresctoare a gravitii): A muri (msurarea gradului de ambivalen i de determinare) Aciunea asupra anturajului (sensibilizare, pedepsire) Voina de a scpa de o situaie, de o stare, de un sentiment intern insuportabil Premeditarea Gest planificat Achiziie specific mijlocului utilizat Punerea afacerilor n ordine Scrisoare lsat anturajului Letabilitatea i violena mijlocului ntrebuinat, gradul de informare asupra letalitii toxicului Precauii luate pentru a nu fi descoperit
BILANUL EVALURII RISCULUI SUICIDAR LA UN DEPRIMAT
Factori caracteristici:
Vulnerabilitate

- Biologic - Genetic - ...

Probleme i caracteristici de personalitate - Impulsivitate - Agresivitate - ...

Factori de stare - depresie, probleme anxioase - alcoolism, toxicomanii - comorbiditate+++ - izolare social - afeciuni somatice - ...

Factori de protecie: - Bun suport social - Fr evenimente de pierdere de persoane - Adaptabilitate - Optimism - Tratamentul problemelor psihiatrice - ...

Factori precipitani: - Evenimente de via - Agent letal disponibil - ...

CONDUITE SUICIDARE

Suicidul n schizofrenie Studii recente insist asupra suicidului ca prim simptom al psihozei, putnd fi expresia unei ideaii delirante, manifestare n cadrul comportamentului halucinator
53

determinat cel mai frecvent de halucinaii auditive imperative, dar de cele mai multe ori este un act incomprehensibil. Dintre bolnavii cu schizofrenie 10% fac tentative de suicid, iar 2% reuesc s le realizeze. Actul suicidar n schizofrenie are unele particulariti: apare mai frecvent n perioada de debut, n cele mai multe cazuri lipsete motivaia iar modul de realizare este prin mijloace atroce, brutale. Suicidul n epilepsie Unii clinicieni sunt de prere c suicidul n epilepsie ar fi expresia unui automatism motor epileptic care poate fi comis n virtutea actului automat al crizei. Epilepsia poate ns cuprinde toat gama comportamentelor suicidare, de la impulsiunea suicidar contient, pn la actul automat confuzo-oniric. Suicidul poate aprea n contextul depresiei reactive a unui bolnav de epilepsie, cruia i este imposibil s se obinuiasc cu acest statut (dat fiind stigmatul cu care secole de-a rndul societatea a marcat epilepticul). Tulburrile psihice intercritice pot avea n corolarul lor i conduita de antaj suicidar. Suicidul n ntrzierea mintal n oligofrenii, suicidul apare rar i nu putem vorbi de un act suicidar propriu-zis, el fiind expresia unei imitaii sau a tendinei de a-i sanciona pe cei din jur. Indivizii nu au contiina real a morii i n consecin a actului suicidar. Suicidul n demene Este expresia deteriorrii. Statistic dup 65 de ani, numrul actelor suicidare scade. Ca act intenional i delliberat, suicidul apare mai ales n perioada de debut a bolii, cnd bolnavul mai are nc critica necesar evalurii pantei dezastruoase pe care a nceput s alunece. Trecerea la act este favorizat de strile depresive cu idei de culpabilitate, inutilitate i incurabilitate. n perioada de stare, tentativele se rresc considerabil, deoarece bolnavul nu mai are critica de la nceput, dar i pentru c ideile delirante se pierd n masa demenei. Suicidul n alcoolism i toxicomanii Justificarea ratei nalte de suicid n alcoolism i toxicomanii apare din urmtoarele motive: - 30% din alcoolici sunt depresivi i acetia recurg la alcool sau la droguri diverse pentru a putea suporta mai uor supliciul depresiei lor. Exist i teoria unor psihologi conform creia alcoolicul, contient de continua degradare, recurge dezndjduit la suicid. - Suicidul n abuzul de substan mai poate fi ocazionat de simptome psihotice (n special halucinaii) aprute n timpul strii confuzionale de delirium tremens sau n urma unei intoxicaii cu diferite droguri - Exist situaii n care nainte de realizarea actului suicidar, individul consum o cantitate mare de alcool, ceea ce duce la catalogarea lui drept alcoolic. Suicidul este citat foarte frecvent n cadrul alcoolismului (aprox. 15% din cei cu dependen), fr a fi neaprat expresia alcoolismului. Asocierea alcoolismului cu o simptomatologie depresiv crete riscul suicidar. Consumul de droguri - n special de alcool - joac un rol important n suicid. ntre 5% si 25% din indivizii alcoolici mor prin sinucidere. n diferite studii, incidena alcoolismului printre cei care comit suicid variaz ntre 6 si 30%, n timp ce riscul comiterii suicidului variaz ntre 7 i 15% pentru indivizii alcoolici.

54

Bazat pe nivelele alcoolemiei, 40% din indivizii care au o tentativ de sinucidere au consumat alcool mpreun cu medicamente; barbaii i persoanele vrstnice au nivelele cele mai crescute ale alcoolemiei. Alte studii au artat c indivizii alcoolici depresivi tind s caute tratament mai frecvent dect aceia care nu sunt depresivi. Cu civa ani n urm, se credea c depresia alcoolicilor este o consecin a efectelor directe ale alcoolului. Totui, investigaiile clinice au indicat ca alcoolismul este frecvent complicat de tulburri afective bipolare i monopolare, dei natura exact a acestei asocieri nu este nc limpede definit. Exist o considerabil (60%) comorbiditate ntre depresie i problemele cu alcoolul n cazurile suicidare. Intoxicaia cu medicamente este cauza morii n 90% din cazurile de sinucidere i este mult mai frecvent la alcoolici datorit interaciunilor letale produse de combinarea celor dou droguri. Drogurile cel mai frecvent folosite sunt antidepresivele (cnd pacientul a fost tratat cu ele) i tranchilizantele medii. Este evident c, atunci cnd medicii prescriu antidepresive, trebuie s ia cele mai mari precauii n ceea ce priveste sigurana pacientului, cum ar fi supravegherea continu a pacientului n timpul tratatmentului, prescriind numai cantitatea exact care trebuie luat ntre vizite, i selectarea medicaiei adecvate, cu cele mai mici efecte neurologice i cardiotoxice. Suicidul n nevroze Este rar, nu este mai frecvent dect n populaia general. Atunci cnd apare, suicidul marcheaz o decompensare a strii nevrotice. Este de remarcat c n ceea ce privete tulburrile anxioase, 20% din cei cu tulburri de panic au un istoric de tentative suicidare. Weissman i colab. au ajuns la concluzia c tentativele de sinucidere sunt asociate cu forme complicate sau necomplicate de panic i c riscurile sunt comparabile cu cele asociate cu depresia sever. S-a observat c asocierea crizelor de panic sau a depresiei majore cu abuzul de alcool sau droguri crete riscul tentativelor de sinucidere la femei. Suicidul n tulburrile de personalitate Cunoate o rat surprinztor de nalt. Poate aprea fie n cadrul episoadelor depresive aprute la un moment dat n evoluia tulburrii, fie este expresia unei tentative suicidare reuit dar iniial veleitar, formal, de natur s argumenteze un antaj. Din definiia suicidului citat de noi, rezult c se consider ca atare acest act, atunci cnd subiectul i evalueaz consecinele. Implicit, nu vor fi cuprinse n aceast categorie decesele survenite n timpul strilor confuzionale (care sunt accidentale), sinuciderea halucinatorie imperativ din strile crepusculare epileptice, i cea din strile demeniale. Nu am inclus n cadrul conduitelor suicidare echivalentele suicidare, din care menionm automutilrile, refuzul alimentar, refuzul tratamentului i aa-numitele sinucideri cronice (alcoolismul i toxicomaniile), ele asemnndu-se prin caracterul simbolic prin tendina la autodistrugere cu comportamentul suicidar, dar realiznd o deturnare, de ultim moment, de la explicitarea pentru sine i pentru ceilali a actului. Mituri i false preri despre suicid MIT REALITATE Oamenii care vorbesc ntre 60% i 80% dintre persoanele care au comis suicid au despre suicid nu comit comunicat intenia lor din timp.

55

suicid Suicidul i tentativa de Unii oameni ncearc s se sinucid, n timp ce ceilali pot face suicid sunt n aceeai gesturi suicidare care sunt chemri n ajutor, sau ncercri de a clas de comportament comunica ct de adnc (mare) este disperarea lor. Pot fi diferite motivaii, dar comportamentul care sugereaz suicidul real trebuie privit serios. Numai persoanele foarte Muli oameni care comit suicid sunt depresivi, dar foarte muli deprimate comit suicid depresivi nu au suficient energie s comit suicidul i l comit cnd se simt mai bine. Dei multitudinea deciziilor de comitere a suicidului poate releva stresul sau depresia, muli oameni, nainte de a comite actul suicidal par mai puin depresivi. Celelalte religii sunt mai Evidena care privete aceast afirmaie este mixt, dar nu apare predispuse s comit a fi o diferen a ratei n aceste grupuri religioase suicidul dect catolicii Rata suicidului este mai Totui este evident c rata suicidului poate crete cnd vine mare n lunile ploioase primvara . dect n cele nsorite Tentativa de suicid este Factorul de suicid alearg n familie, este probabil un factor un comportament familial dual el avnd ca baz un factor genetic de depresie, i depresia este cauzatoare de suicid. Tipuri particulare de suicid Sinuciderea de abandon Reprezint un act reacional la un abandon real, care face viaa subiectului insuportabil, fie prin intensitatea suferinelor pe care le va avea de nfruntat, fie prin faptul c va fi silit s duc o existen incompatibil cu sensul pe care el l acord demnitii umane. Acest tip de sinucidere apare observatorului ca un act perfect comprehensibil. Cele trei categorii de subieci cu risc crescut pentru acest tip de sinucidere sunt: Btrnii, adesea izolai afectiv, cu dificulti financiare, care se agraveaz n timp, cu tulburri somatice sau psihice, care i mpiedic s-i satisfac vechile necesiti i s-i obin micile satisfacii obinuite. Perspectiva existenei ntr-un spital de cronici sau ntr-un azil este considerat ca inacceptabil de ctre btrn, care se va considera o povar pentru societate. Bolnavii foarte grav sau incurabili, la care se descrie un tip de sinucidere raional, reacie la boal (bolnavul de cancer, pentru care tratamentele se dovedesc ineficace i care se simte abandonat de medic; bolnavii cu dureri intense care nu sunt ameninai de un pronostic vital nefavorabil, dar nu mai pot suporta durerile) sau reacie la consecinele bolii (schizofrenul, epilepticul, care i dau seama n perioadele intercritice, c sunt definitiv echitetai; marii suferinzi, care sunt n imposibilitatea de a mai lucra i refuz condiia de povar pentru familie i societate) Indivizii total abandonai pe plan afectiv. Semnificaia adevratului suicid de abandon este dup L. Bonnaf (1955), aceea de unic ieire posibil dintr-o situaie (o sinucidere de situaie). Sinuciderea de

56

abandon ar fi ntlnit, dup unii autori, n peste o zecime din tentativele de sinucidere. Importana factorului afectiv este deosebit de pregnant; depresia reactiv este constant i n multe cazuri s-a putut demonstra o insuficien a tratamentului antidepresiv. n cazul tentativelor nereuite, recidivele sunt frecvente. Sinuciderea Samsonic Se mai numete i sinuciderea rzbuntoare i ascunde dorina din a pricinui prin aceasta o suferin altcuiva. Din punct de vedere clinic, n perioada presuicidar, subiectul este mai frecvent agitat, iritabil dect depresiv. Dup unii autori, acest tip de suicid este expresia urii i a furiei pe care subiectul le nutrete fa de alte persoane, care nu pot fi ns lezate dect n acest mod. n unele societi, sinuciderile samsonice (opuse sinuciderilor anomice) au fost descrise ca o modalitate instituionalizat de expresie a unor relaii interindividuale. Murphy deosebete trei subtipuri de sinucideri samsonice: Cea care poate chema spiritele Cea care cere snge Cea corectiv Fr s mbrace un aspect psihotic (deoarece i ali membri ai societii respective mprtesc credine asemntoare), sinuciderea care cheam spiritele poate fi ntlnit la unele popoare din sudul i din estul Africii, ca i la alte popoare la care exist credina n duhurile ce pot rzbuna moartea sinucigaului, pedepsindu-i pe cei care l-au mpins la acest act. Sinuciderea care are ca scop producerea sau continuarea unor rzbunri sngeroase a devenit mai puin frecvent n secolul nostru i se ntlnete numai la grupurile etnice n care splarea cu snge a unui ultraj este o datorie de onoare. Sinucigaul urmrete provocarea unei reacii n lan, moartea sa fiind dovada unui ultraj deosebit de grav pe care l-a suferit de la persoane sau familii adverse. Sinuciderea corectiv poate fi ntlnit numai la grupurile etnice la care exist o puternic credin n justiia social, precum i convingerea c o persoan sntoas mintal nu va comite un suicid dect dac a fost nedreptit sau abandonat de ceilali. Principiile morale care stau la baza acestui tip de sinucidere (ncurajat de tradiiile locale) necesit o atenie special din partea psihiatrului care supravegheaz o astfel de comunitate. A fost descris la populaiile din vestul Africii, Noua Britanie, ca i n alte societi, n care acest comportament este instituionalizat drept corectiv al unor situaii. Aa-numitele sinucideri eroice, n semn de protest, prin autoincendiere public, ntlnite att n societile asiatice, ct i n cele occidentale (n deceniile al VI-lea i al VII-lea ale secolului nostru), pot fi apropiate prin scopurile lor de acest tip de sinucidere: corectarea unor situaii sociale sau politice, de a crei rezolvare victima nu mai poate beneficia. Termenul, creat de Jeffreys (1952), a fost inspirat de legenda biblic a lui Samson care, czut prad complotului pus la cale de filisteni, avnd complicitatea Dalilei, a prbuit templul n care era judecat, peste judectorii si, sinucigndu-se, dar rzbunndu-se totodat. 2.12. HOMICIDUL Definit ca actul de provocare direct a morii unei fiine umane de ctre o alt fiin uman, homicidul trebuie difereniat de crim deoarece homicidul. Dei apare uneori ca deliberat i premeditat, este expresia unei stri psihopatologice, ceea ce l

57

distinge de crim, nfptuit de persoane sntoase pentru un beneficiu. Actele homicidare sunt rar extrafamiliale. Ele sunt mai ales intrafamiliale orientate asupra prinilor (paricid), tatlui (paricid), mamei (matricid), copilului (infanticid). Victimele pot fi mai rar i soul/soia, fratele sau sora. Homicidul se poate manifesta fie impulsiv, sub forma unui raptus concomitent cu ideea de suicid, victima aflndu-se ntmpltor n vecintatea bolnavului, fie n mod deliberat, ideea de homicid fiind mai frecvent orientat asupra unor persoane puternic investite afectiv i erotic. Acestei persoane i se propune suicidul dual, n cazul refuzului recurgndu-se la homicid. Acest fenomen clinic este mai rar ntlnit n epoca noastr, cnd pacienii beneficiaz de un tratament adecvat. n bolile psihice, homicidul poate fi ntlnit ca: Accident la un bolnav aflat ntr-o stare confuzo-oniric Expresie a unor halucinaii auditive imperative sau a unei halucinaii vizuale terifiante de care pacientul dorete s se apere Manifestare ntmpltoare, de aprare a unui bolnav cu idei delirante de persecuie Aciune agresiv, nedeliberat n tulburrile de personalitate cu manifestri explozive Act delirant altruist care apare n psihozele depresive. Bolnavul are ideea delirant conform creia viaa constituie un supliciu de nesuportat, c nu se mai poate tri. El hotrte s se sinucid i dorete s-i salveze pe cei apropiai care nu sunt contieni de supliciul acestei existene. Bolile psihice n care poate aprea homicidul sunt: tulburrile delirante cu deliruri cronice, sistematizate, schizofrenie, tulburrile afective, epilepsie, strile confuzionale din cadrul toxicomaniilor sau alcoolismului, strile obsesive. 2.13. INFANTICIDUL Const n provocarea morii nou nscutului de ctre mam prin diferite mijloace. Autorii de limb francez (Porot) difereniaz acest termen de libericid sau filicid, termen care denumete uciderea unui copil mai mare. Din punct de vedere istoric problema morii nou-nscuilor este veche de cnd lumea, cu toate c n diverse locuri i n perioade de timp diferite perspectivele au suferit numeroase transformri. Slbaticii i barbarii aveau n fa problema eliminarii afluenei de copii atunci cnd erau prea multe guri de hrnit. Cu excepia evreilor i asirienilor, infanticidul era o practic general a raselor antice. Mai trziu, chiar n rndul societilor mai dezvoltate, cei slabi i fragili erau sortii morii deoarece aceti nounscui nu erau considerai ca avnd vreo valoare pentru Stat. Doar pruncii care se nteau ndeajuns de viguroi pentru a deveni apoi lupttori erau lsai n via i erau socotii printre cetenii capabili s-i serveasc ara. De exemplu, n Sparta, Statul avea dreptul de decizie asupra vieii tuturor nou-nscuilor. Pruncii care i ctigau dreptul la via erau alei cu foarte mare atenie, iar rezultatul acestei practici a fost c spartanii au devenit, din punct de vedere fizic, cea mai evoluat ras a acelor timpuri. Licurg, Solon, Aristotel i Platon au privit acest infanticid drept o atitudine care asigura prosperitatea i aciona favorabil n prevenirea creterii rapide a populaiei i, n aceeai msur, constituia o soluie pentru eliminarea celor slabi sau handicapai. La romani, tatl avea drept de via i de moarte asupra nou-nscutului. n prima perioad a Romei, a fost

58

urmat practica grecilor prin care erau trimii la moarte nou-nscuii considerai a fi prea fragili sau deformai. O dat cu trecerea timpului, viaa nou-nscutului a nceput s ctige importan. n vremurile lui Traian existau organizaii care se ocupau cu acordarea asistenei pentru copii. Dei la nceput victimele erau doar pruncii de sex feminin, ulterior n categoria celor crora li se refuza dreptul la via au intrat i copii de sex masculin care se nteau cu malformaii sau aveau constituii fragile. Motivele care argumentau aceast practic erau aceleai peste tot: eliminarea srciei sau creterea eficienei naiunii prin eliminarea celor slabi. n India i China pruncuciderea era practicat din cele mai vechi timpuri i dei mai este practicat i astzi, a fost diminuat masiv i nu are acceptul public. Cretinismul a adus cu el i iertarea pruncilor. nc din primele secole de cretinism se poate vorbi despre o atitudine mult mai responsabil n ceea ce privete viaa nou-nscuilor. Prima atestare a unei legislaii avnd ca obiect pruncii abandonai dateaz de la cretinarea Romei. n prezent, infanticidul constituie un delict grav, pedepsit de lege. Din punct de vedere psihopatologic, infanticidul poate fi expresia unui homicid altruist, n care mama sau tatl i ucide copiii i apoi se sinucide pentru a se salva mpreun de la chinurile existenei lor, pentru a nu trece i copiii prin tortura vieii prin care a trecut el/ea. Tulburrile psihice postpartum netratate cresc riscul realizrii infanticidului. S-a estimat c rata de infanticid asociat psihozelor puerperale netratate ct i rata de suicid n aceast perioad este de 4 ori mai mare dect n populaia general. n unele cazuri, infanticidul este svrit de mame psihotice (bufee delirant-halucinatorii, stri confuzionale, schizofrenie, depresii psihotice, infanticidul putnd constitui debutul medico-legal al unei psihoze. Din aceste motive, ori de cte ori se ridic suspiciunea unei tulburri psihice n producerea unui infanticid, se impune examinarea psihiatric i medico-legal.

59