CAPITOLUL I

ANATOMIA I FIZIOLOGIA ANALIZATORULUI VIZUAL

ANATOMIA ORBITEI
Orbitele sunt dou caviti osoase situate de o parte i de alta a foselor nazale. Ele au form piramidal cu baza anterior i vrful posterior, cu patru perei i numeroase orificii. Axul orbitei este orientat oblic dinainte napoi i dinafar nuntru. Pereii orbitei sunt urmtorii (fig.I.1):

Fig.I.1:Pereii orbitei

a) Peretele superior (plafonul) este alctuit din osul frontal i aripa mic a sfenoidului. n regiunea antero-lateral a plafonului, la nivelul osului frontal se descrie fosa glandei lacrimale. Tot la nivelul osului frontal se afl o alt depresiune numit foseta trohlear (situat antero-median n plafon) pe care se inser trohleea, element cartilaginos de susinere a muchiului mare oblic. b) Peretele median este alctuit dinspre anterior spre posterior din patru oase: apofiza frontal a maxilarului, osul lacrimal (la nivelul lui se descrie fosa lacrimal ce conine sacul lacrimal), lama orbitar a etmoidului i corpul sfenoidului. Fosa lacrimal se continu inferior cu canalul osos lacrimo-nazal ce se deschide n meatul inferior al fosei nazale de aceeai parte. Dintre pereii orbitei, peretele median este cel mai subire, de aceea se mai numete i lamina papiracee. Este vulnerabil la traumatisme i reprezint poarta de intrare pentru infeciile pornite din sinusurile etmoidale. c) Peretele inferior (planeul) este alctuit din trei oase: faa orbitar a maxilarului, zigomaticul i palatinul. Faa orbitar a maxilarului, situat median este regiunea cea mai
1

fragil a planeului i este interesat frecvent n traumatismele orbitei soldate cu fracturi ale oaselor acesteia. d) Peretele lateral, cel mai gros i mai rezistent perete, este alctuit din dou oase: zigomaticul i aripa mare a sfenoidului. La nivelul pereilor orbitari se descriu cteva orificii importante: -gaura optic situat n vrful orbitei n grosimea aripii mici a sfenoidului, se continu cu canalul optic ce conine nervul optic, artera oftalmic i fibre nervoase simpatice din plexul carotidian. La adult gurile optice au diametrul de aproximativ 6,5 mm. Dimensiunile lor cresc n gliomul nervului optic; o asimetrie de peste 1,5 mm ntre diametrele celor dou guri optice indic o posibil tumor a nervului optic; -fisura orbitar superioar este situat ntre aripa mic i aripa mare a sfenoidului. Are lungimea de 22 mm i prezint o poriune superioar prin care trec nervii lacrimal, frontal i trohlear i o poriune inferioar (separat de cea superioar de inseria osoas a muchiului drept extern) prin care trec nervii oculomotor comun, nazo-ciliar, oculomotor extern, vena oftalmic superioar i fibrele nervoase simpatice. Poriunea inferioar a fisurii orbitare superioare mpreun cu gaura optic sunt nconjurate de un inel tendinos (inelul Zinn) rezultat prin fuzionarea tendoanelor posterioare ale muchilor extraoculari drepi, ridictor al pleoapei superioare i mare oblic ce i au originea osoas la acest nivel (fig.I.2); -fisura orbitar inferioar este delimitat de peretele lateral i inferior al orbitei. Conine ramul nervos maxilar al trigemenului i vena oftalmic inferioar. Marginea anterioar a orbitei poart numele de rebord orbitar i prezint patru unghiuri: supero-intern, supero-extern, infero-intern i infero-extern.

Fig.I.2.Vrful orbitei

Orbita conine urmtoarele structuri anatomice:

-globul ocular situat anterior, ocup doar 1/5 din volumul orbitei; este acoperit de o capsul (capsula lui Tenon) ce separ globul de celelalte structuri intraorbitare; n spatele globului ocular se descrie spaiul retrobulbar; -muchii extraoculari (patru muchi drepi i doi muchi oblici), muchiul ridictor al pleoapei superioare; -nervii cranieni II (optic), III (oculomotor comun), IV (trohlear), VI (oculomotor extern), i V (trigemen), nervi vegetativi (simpatici i parasimpatici); -artera i venele oftalmice cu ramurile lor; -grsimea orbitar.

ANATOMIA GLOBULUI OCULAR

Globul ocular are forma aproximativ sferic. Partea anterioar transparent numit cornee este un segment de sfer cu raza de curbur mai mic dect restul globului. n mod normal diametrul antero-posterior al globului ocular variaz ntre 21 i 26 mm. El este mai redus la hipermetropi i mai crescut la miopi. Globul ocular prezint cteva repere importante (fig.I.3): -polul anterior: extremitatea anterioar a globului ocular; -polul posterior: extremitatea posterioar a globului ocular; -ecuatorul: cerc perpendicular pe axul antero-posterior, situat la distan egal de cei doi poli; -meridianele: cercurile care trec prin cei doi poli i care se denumesc dup orele de ceasornic. Aceste repere sunt importante pentru c ajut la localizarea leziunilor globului ocular (de exemplu: contuzia ocular poate interesa polul anterior sau posterior; o opacitate cornean poate fi situat pe meridianul ore 12; o dezlipire de retin se poate ntinde anterior de ecuator etc.). Globul ocular este situat n partea anterioar a orbitei pe care o depete fiziologic nainte, mai ales n regiunea extern, astfel c peretele su extern este cel mai vulnerabil la traumatisme. Globul ocular prezint un perete i un coninut (fig.I.4 i I.5). Peretele globului ocular Peretele globului ocular este alctuit din trei tunici concentrice: a) tunica extern fibroas, reprezentat de scler i cornee; b) tunica mijlocie vascular (uveea), reprezentat de iris, corp ciliar i coroid; c) tunica intern, nervoas reprezentat de retin. Sclera Este un esut opac, de culoare alb-sidefie. Reprezint 4/5 posterioare ale tunicii externe a globului ocular i are urmtoarele repere: -faa extern convex ce ofer inserie muchilor extraoculari; -faa intern concav ce vine n raport cu coroida i corpul ciliar; -orificiul anterior la nivelul cruia se continu cu corneea; jonciunea dintre scler i cornee poart numele de limb sclero-cornean; -orificiul posterior prin care trece nervul optic.

Fig.I.4.Globul ocular profil

Grosimea sclerei este variabil: 1 mm posterior n jurul orificiului nervului optic, 0,6 mm la limbul sclero-cornean i 0,3 mm napoia inseriei muchilor extraoculari. Histologic sclera este un esut conjunctiv dens format din substan fundamental, fibre (de colagen i elastice) i foarte rare fibrocite. Fibrele de colagen au o dispoziie anarhic, ceea ce explic aspectul opac al sclerei.

Vascularizaie: sclera este o structur avascular. Ea se hrnete prin imbibiie din vasele straturilor vecine (la interior corpul ciliar i coroida, la exterior esutul episcleral). Sclera anterioar este acoperit de 3 straturi vasculare: 1.vasele conjunctivei bulbare; 2.vasele episclerale superficiale din capsula Tenon; aici apare congestia maxim n episclerite;
4

3.vasele episclerale profunde adiacente sclerei: sunt congestionate n sclerite. Administrarea topic de substane vasoconstrictoare (adrenalin, fenilefrin) nu are efect la acest nivel i ajut astfel la diferenierea leziunilor inflamatorii superficiale (conjunctivite, episclerite) de cele profunde (sclerite). Corneea Reprezint poriunea anterioar transparent a tunicii fibroase a globului ocular. Se continu cu sclera la nivelul limbului sclero-cornean. Privit din fa corneea are form ovalar cu axul mare orizontal (diametrul orizontal de 12 mm, iar diametrul vertical de 11 mm), privit dinspre interior este circular cu diametrul de 11,5 mm. Corneea are dou fee: -faa anterioar convex n raport cu filmul lacrimal (cu raza de curbur de aproximativ 7,8 mm); -faa posterioar concav n raport cu umoarea apoas din camera anterioar (cu raza de curbur de 6,5 mm). Grosimea corneei este de 1 mm la periferie i 0,6 mm n centru. Histologic corneea este alctuit din 6 straturi (fig.I.6) care de la exterior spre interior sunt: 1.filmul lacrimal; 2.epiteliul cornean pavimentos stratificat nekeratinizat alctuit din 5-6 straturi n care se disting 3 zone principale: -zona superficial cu celule lungi, turtite, dispuse n 2-3 straturi ce se descuameaz; -zona intermediar cu 2-3 rnduri de celule cubice; -zona profund cu celule cilindrice cu potenial mitotic crescut. 3.stratul Bowman este o structur laminar, acelular, rezultat din condensarea anterioar a stromei corneei; 4.stroma reprezint 90% din grosimea corneei. Este un esut conjunctiv alctuit din substan fundamental, keratocite i fibre de colagen dispuse ntr-o manier foarte ordonat, ceea ce confer transparen corneei; 5.membrana Descemet este membrana bazal a celulelor endoteliale corneene; 6.endoteliul cornean este alctuit dintr-un singur strat de celule poliedrice, turtite, n mozaic. Aceste celule nu au capacitate de regenerare (sau dac o au, aceasta este foarte redus). Numrul lor scade odat cu naintarea n vrst, dar funcia endoteliului se menine prin creterea n dimensiuni (polimegetism), modificarea formei (pleiomorfism) i migrarea celulelor restante. Cnd densitatea celulelor endoteliale scade sub 600 celule/mm2 (cu vrsta, dup intervenii chirurgicale pe glob deschis) apare decompensarea endoteliului i edem cornean consecutiv.
5

Nutriia corneei: corneea este o structur avascular, aportul metabolic i energetic realizndu-se prin imbibiie de la nivelul lacrimilor i umorii apoase, iar n periferie de la nivelul vaselor limbice. Irisul (uveea anterioar) Reprezint partea anterioar a uveei. Este situat napoia corneei i naintea cristalinului. Are aspectul unui diafragm muscular cu dou fee i dou circumferine: Faa anterioar delimiteaz ndrt camera anterioar i este alctuit din dou zone: -zona ciliar reprezentat de 2/3 externe ale feei anterioare, cu aspect striat radiar dat de traiectul vaselor iriene stromale; -zona pupilar reprezentat de 1/3 intern a feei anterioare iriene, cu aspect neted. Cele dou zone sunt separate la nivelul coleretului irian care este o proeminen festonat, mai mult sau mai puin vizibil, n funcie de cantitatea de pigment. n grosimea coleretului se afl micul cerc arterial al irisului. Faa anterioar a irisului are o coloraie variabil de la individ la individ, n funcie de numrul de melanocite din stroma irian (numr redus - culoare albastr, numr crescut - culoare brun). Faa posterioar irian delimiteaz nainte camera posterioar. Are culoare brun nchis datorit pigmentaiei iriene la toi indivizii indiferent de culoarea feei anterioare. Marea circumferin (rdcina irisului) se continu posterior cu corpul ciliar, iar anterior delimiteaz mpreun cu periferia corneei unghiul camerular. Mica circumferin (marginea pupilar) delimiteaz pupila. La acest nivel stratul pigmentar posterior se rsfrnge anterior devenind vizibil pe marginile pupilei i poart numele de tiv sau lizereu pigmentar. Histologic irisul este alctuit din: 1.epiteliul anterior cu fenestraii permite stromei iriene s vin n contact direct cu umoarea apoas; 2.stroma irian format din esut conjunctiv lax ce conine celule (fibroblati, melanocite, mastocite), vase, nervi i fibre musculare netede (sfincterul pupilar); 3.epiteliul posterior conine dou straturi celulare: -stratul anterior format din celule mioepiteliale ce alctuiesc muchiul dilatator al pupilei; -stratul posterior format din celule cubice pline cu pigment melanic. Corpul ciliar (uveea intermediar) Reprezint partea mijlocie a uveei. Se ntinde ntre rdcina irisului (anterior) i coroid (posterior) pe o lungime de 6-7 mm. Pe seciune meridional (fig. I.4) are aspect triunghiular cu baza anterior (numit i faa irian) i vrful la ora serrata (linie festonat circular ce separ corpul ciliar situat anterior de coroid i retin situate posterior). Are o fa extern n raport cu sclera i una intern ce corespunde corpului vitros. Privit dinspre interiorul globului ocular, faa intern prezint dou poriuni: -pars plicata (cu lungimea de 3-4 mm), adiacent irisului, delimiteaz periferic camera posterioar. Este alctuit din numeroase creste radiare numite procese ciliare. Acestea sunt formate din ghemuri vasculare nvelite n esut conjunctiv i acoperite de un epiteliu bistratificat ce conine un strat extern (ctre ghemurile vasculare) pigmentat i un strat intern (ctre camera posterioar) cu numeroase mitocondrii i activitate metabolic intens cu rol n secreia umorii apoase. ntre procesele ciliare se afl nite depresiuni numite vi ciliare la nivelul crora se inser fibre elastice cu traiect radiar spre ecuatorul cristalinului i care formeaz ligamentul suspensor al cristalinului sau zonula Zinn. -pars plana (cu lungimea de 4 mm) este adiacent retinei i coroidei de care e desprit prin ora serrata. Spre deosebire de pars plicata, pars plana este neted. La nivelul ei se inser fibre elastice ce contribuie la formarea zonulei Zinn. n grosimea corpului ciliar se afl muchiul ciliar situat anterior i extern. El este reprezentat de un ansamblu de fibre musculare netede dispuse: -longitudinal spre exterior (sub scler); formeaz muchiul Brucke - Wallace;
6

-radiar n regiunea intermediar; -circular spre interior (muchiul Rouget - Mller). Coroida (uveea posterioar) Reprezint poriunea posterioar a uveei i are un orificiu anterior corespunztor orei serrata, un orificiu posterior prin care trece nervul optic, o fa extern convex n raport cu sclera i o fa intern concav n raport cu retina. Histologic prezint patru straturi de la exterior spre interior: 1.lamina fusca: o membran intens pigmentat; 2.stratul vaselor mari coroidiene; 3.stratul coriocapilar (arteriole i venule ce provin din vasele mari); 4.membrana bazal sau membrana Bruch. Retina Retina este cuprins ntre ora serrata (anterior) i originea nervului optic (posterior). Faa extern convex este n contact cu membrana Bruch, iar faa intern corespunde vitrosului. Histologic retina este alctuit din celule senzoriale (fotoreceptoare), celule nervoase (bipolare, ganglionare, amacrine i orizontale) i celule de susinere (celule Mller, microglii).

Fig.I.7.Structura histologic a retinei (R-bastona; C-con; A-celul amacrin; G-celul ganglionar; M-celul Muller; B-celul bipolar)

Celulele fotoreceptoare sunt de dou tipuri: -celule cu bastonae (100 milioane); densitatea lor este mare n periferia retinei, scade spre macul i lipsesc complet n fovee i foveol; sunt adaptate pentru vederea n lumin slab (vederea scotopic); -celule cu conuri (5 milioane); densitatea lor este maxim n fovee i foveol pentru ca pe msur ce ne ndeprtm de acestea numrul lor s scad; sunt adaptate pentru vederea n lumin puternic (fotopic), distingerea formelor i culorilor.

Celulele bipolare fac sinaps prin dendrite cu celulele fotoreceptoare iar prin axoni cu celulele ganglionare. Axonii celulelor ganglionare se adun ntr-un fascicul ce prsete globul ocular la nivelul papilei pentru a forma nervul optic. Retina este o structur bine difereniat, alctuit din 10 straturi care de la exterior spre interior sunt (fig.I.7): 1.epiteliul pigmentar: un strat de celule ncrcate cu melanin n contact strns cu membrana Bruch. Epiteliul pigmentar mpreun cu membrana Bruch i coriocapilara din coroid formeaz un complex implicat ca un tot unitar n anumite afeciuni degenerative sau inflamatorii ale maculei; 2.stratul celulelor fotoreceptoare: conine segmentul extern al celulelor fotoreceptoare; ntre straturile 1 i 2 se produce clivajul n dezlipirea de retin; 3.membrana limitant extern (derivat din celulele Mller); 4.stratul granular extern (conine corpul celular al fotoreceptorilor); 5.stratul plexiform extern (jonciunea dintre celulele fotoreceptoare i bipolare); 6.stratul granular intern (conine nucleii celulelor bipolare, celulelor Mller, amacrine i orizontale); 7.stratul plexiform intern (jonciunea dintre celulele bipolare i celulele ganglionare); 8.stratul celulelor ganglionare (corpul celulelor ganglionare); 9.stratul fibrelor nervoase retiniene (axonii celulelor ganglionare); 10.membrana limitant intern (delimiteaz retina de vitros i este derivat din celulele Mller). La nivelul retinei se disting dou zone mai importante din punct de vedere funcional (fig.I.8):

Fig.I.8

Macula (pata galben sau retina central) Este o zon circular delimitat de arcadele vasculare temporale superioar i inferioar, cu diametrul de aproximativ 5,5 mm. Are culoare glbuie datorit pigmentului xantofil prezent n aceast zon. n centrul maculei se afl foveea, zon circular cu diametrul mai mic (1,5 mm) i cu grosimea mai redus dect restul maculei i retinei. n centrul foveei exist o depresiune cu diametrul i mai mic (0,35 mm) numit foveol. Marginile foveolei sunt evidente clinic ca un reflex circular numit reflexul foveolar vizibil la examenul oftalmoscopic. El se explic prin diferena de grosime a limitantei interne (mai
8

groas n afara foveolei i mai subire n interiorul ei). Absena reflexului foveolar denot prezena unei leziuni la acest nivel. Cele trei zone concentrice difer ntre ele prin aspectul histologic: foveea difer de restul maculei prin prezena exclusiv de celule cu conuri n stratul fotoreceptor, foveola reprezint zona retinian cea mai subire pentru c este alctuit doar din epiteliul pigmentar i stratul celulelor fotoreceptoare (fig.I.9). Acest aspect histologic particular permite sensibilizarea direct a celulelor fotoreceptoare de ctre stimulul luminos i nu indirect prin traversarea celorlalte straturi retiniene. Foveola reprezint astfel zona retinian cu acuitatea vizual maxim.

Fig.I.9.Structura histologic a retinei n zona foveal

Papila nervului optic (capul nervului optic, discul optic) Este o zon circular cu diametrul de 1,5 mm, mai deschis la culoare dect restul retinei i corespunde originii nervului optic. Este situat nazal i superior fa de foveol. n zona central a papilei se afl vasele care irig retina (artera central a retinei i vena central a retinei). La nivelul papilei nu exist celule fotoreceptoare, motiv pentru care se mai numete i pata oarb. Coninutul globului ocular Camera anterioar, camera posterioar, circuitul umorii apoase Camera anterioar este o cavitate plin cu un lichid numit umoarea apoas. Este situat ntre faa posterioar a corneei i faa anterioar a irisului. La unirea periferiei corneei cu rdcina irisului se afl unghiul camerular ce conine reeaua trabeculoschlemmian cu rol important n circuitul umorii apoase. Camera posterioar este o cavitate delimitat anterior de faa posterioar a irisului, posterior de hialoida anterioar i periferic de corpul ciliar. Conine ca i camera anterioar umoare apoas. Cele dou camere comunic prin intermediul pupilei. Umoarea apoas este un lichid transparent cu densitatea asemntoare apei, secretat de procesele ciliare n camera posterioar de unde traverseaz pupila n camera anterioar. De aici este evacuat prin reeaua trabecular n canalul Schlemm, venele apoase din grosimea sclerei i n final n venele episclerale. Aceasta reprezint calea convenional, trabeculo-schlemmian prin care se dreneaz 80-90% din umoarea apoas. Restul de 10-20% se evacueaz pe calea uveo-scleral, neconvenional (umoarea apoas din camera posterioar traverseaz corpul ciliar i ajunge n spaiul supracoroidian; de aici strbate sclera prin orificiile vasculare i ajunge n orbit). Cristalinul
9

Este o lentil biconvex, transparent, situat n spatele pupilei n camera posterioar. Prezint o fa anterioar cu raza de 10 mm, o fa posterioar mai bombat, cu raza de 6 mm i un ecuator (locul unde se ntlnesc cele dou fee la periferia cristalinului). La nivelul ecuatorului se inser zonula Zinn. Diametrul cristalinului este de aproximativ 10 mm, iar grosimea n regiunea central de 5 mm. Aceste dimensiuni cresc odat cu avansarea n vrst. Histologic cristalinul prezint la exterior un sac capsular alctuit din capsula anterioar i capsula posterioar. Sub capsula anterioar se afl epiteliul cristalinian (unistratificat, format din celule cubice cu capacitate mitotic). Ansamblul capsul anterioar i epiteliu poart numele de cristaloid. La nivelul ecuatorului celulele epiteliale se divid, migreaz posterior i se transform n fibre cristaliniene (celulele i pierd organitele i nucleii i se alungesc) (fig.I.10). Acest proces are loc continuu ceea ce explic creterea n dimensiuni a cristalinului cu vrsta. n centrul cristalinului se afl nucleul alctuit din fibre cristaliniene formate n timpul vieii embrionare, iar spre periferie se afl corticala alctuit din cele mai noi fibre cristaliniene. Cristalinul este avascular (nutriia se realizeaz prin imbibiie din umoarea apoas i vitros) i fr inervaie proprie.

Fig.I.10.Structura histologic a cristalinului

Cavitatea vitrean Este cea mai mare cavitate a ochiului (80% din volumul su) fiind delimitat anterior de cristalin, zonul i corp ciliar, iar posterior de retin. Cavitatea vitrean conine vitrosul, un gel transparent alctuit din fibre de colagen, substan fundamental (ce include acid hialuronic) i celule vitreene (fibrocite, hialocite). Vitrosul vine n contact cu structurile vecine prin intermediul unei membrane numit hialoid. Aceasta prezint o poriune anterioar (n contact cu faa posterioar a cristalinului, zonulei i corpului ciliar pn la ora serrata) i una posterioar (n contact cu membrana limitant intern a retinei). Vascularizaia globului ocular i a orbitei Artera oftalmic ia natere din artera carotid intern (fig.I.11). Ptrunde n orbit prin gaura optic mpreun cu nervul optic i se divide n numeroase ramuri.

10

Fig.I.11.Vascularizaia globului ocular

Artera central a retinei se desprinde din artera oftalmic la aproximativ 10 mm n spatele globului ocular, ptrunde n nervul optic i devine vizibil la nivelul papilei nervului unde se divide n ramuri nazale i temporale. Ramurile arterei centrale a retinei irig straturile interne retiniene pn la nivelul stratului plexiform extern precum i capul nervului optic.

Fig.I.12.Artera oftalmic i ramificaiile ei

Arterele ciliare lungi posterioare sunt n numr de dou (nazal i temporal) i iau natere din artera oftalmic imediat n spatele globului ocular. Ele perforeaz sclera de o parte i de alta a nervului optic, intr n spaiul supracoroidian (ntre coroid i scler) i merg anterior pn n grosimea corpului ciliar unde se anastomozeaz cu arterele ciliare anterioare i formeaz marele cerc arterial al irisului. Acesta irig urmtoarele structuri: -corpul ciliar;
11

-irisul (din marele cerc arterial al irisului pornesc vase radiare care se anastomozeaz ulterior formnd micul cerc arterial al irisului n grosimea coleretului); -poriunea anterioar a coroidei prin ramuri recurente; -conjunctiva i episclera din jurul limbului sclero-cornean. Arterele ciliare scurte posterioare i au originea tot n spatele globului ocular dar sunt mai numeroase. Ele perforeaz sclera n jurul nervului optic i se ramific n straturile coroidei asigurnd vascularizaia poriunii posterioare a acesteia. La nivelul vaselor mici (arteriole i venule) venele urmeaz traiectul arterelor. Drenajul venos final al globului ocular se realizeaz n cele patru vene vorticoase ce prsesc sclera n spatele ecuatorului i formeaz n orbit dou vene oftalmice ce se vars n sinusul cavernos. Din artera oftalmic se mai desprind o serie de artere ce irig celelalte structuri ale orbitei (fig.I.12): -artera supratrohlear i supraorbitar ce se distribuie tegumentelor regiunii supraorbitare i palpebrale superioare; -artera lacrimal ce irig glanda lacrimal i muchiul drept extern; -arterele musculare ce irig musculatura extraocular i din care provin arterele ciliare anterioare; -arterele etmoidale.

Fig.I.13.Inervaia orbitei

Inervaia globului ocular i a orbitei Nervul oftalmic reprezint ramul superior (senzorial) al nervului trigemen (fig.I.13). El se ramific nainte de a intra n orbit n nervii: lacrimal, frontal i nazo-ciliar. Nervul frontal inerveaz senzitiv tegumentele regiunii frontale iar nervul lacrimal se distribuie glandei lacrimale. Nervul nazo-ciliar conine un ram nazal pentru tegumentele zonei respective i ramuri ciliare care dau natere nervilor ciliari lungi posteriori ce inerveaz senzitiv corneea, irisul i corpul ciliar. Acetia conin i fibre simpatice pentru dilatatorul pupilei i muchiul ciliar.
12

Ganglionul ciliar este un releu important pe traseul fibrelor nervoase ce inerveaz globul ocular. El este situat retrobulbar, lateral de nervul optic i conine trei tipuri de filete nervoase: -fibre senzitive din nervul nazo-ciliar ce inerveaz corneea i uveea; -fibre parasimpatice din nervul oculomotor comun pentru sfincterul pupilar i muchiul ciliar; -fibre simpatice provenite din plexul nervos pericarotidian ce inerveaz vasele de snge intraoculare. De la nivelul ganglionului ciliar pornesc nervii ciliari scuri posteriori n numr variabil (6-20) ce perforeaz sclera n jurul nervului optic i se distribuie tractului uveal i muchilor irieni i ciliari.

ANATOMIA NERVULUI OPTIC I A CILOR OPTICE INTRACRANIENE

Calea optic este alctuit din patru neuroni: neuronul retinian (celula bipolar), neuronul retino-diencefalic (celula ganglionar), neuronul diencefalo-cortical i neuronul cortical. Nervul optic este alctuit din patru poriuni: 1.poriunea intraocular (papila nervului optic). Conine axoni nemielinizai care se inflecteaz la 900 fa de traiectul intraretinian pentru a se strnge ntr-un fascicul compact cu diametrul de 1,5 mm i cu lungimea de 1 mm; 2.poriunea intraorbitar este cuprins ntre polul posterior al globului ocular i gaura optic. Lamina cribrosa delimiteaz poriunea intraocular de cea intraorbitar i este o lam de esut fibros (continuarea sclerei n profunzimea nervului optic) perforat de numeroase orificii prin care trec fibrele nervoase retiniene. Retrolaminar aceste fibre devin mielinizate, astfel c diametrul nervului optic crete la 3 - 4 mm. Poriunea intraorbitar are lungimea de 25 mm i traiectul este uor sinuos pentru a permite micrile globului ocular; 3.poriunea intracanalicular are lungimea de 4 - 10 mm i reprezint segmentul nervului optic din canalul optic situat n aripa mic a sfenoidului. 4.poriunea intracranian are lungimea de 10 mm i se ntinde pn la chiasma optic. Vascularizaia nervului optic provine din artera central a retinei, coroid, ramuri directe din artera oftalmic i artera carotid intern. Chiasma optic este o formaiune nervoas n X situat deasupra hipofizei i sub ventriculul III cerebral. Conine dou brae anterioare formate din poriunea terminal a nervilor optici i dou brae posterioare care reprezint originea bandeletelor optice. Chiasma este alctuit din axonii celulelor ganglionare astfel (fig.I.14): -axonii retinei temporale au o poziie lateral i strbat chiasma fr s se ncrucieze; -axonii retinei nazale sunt situai central i se ncrucieaz n chiasm. Bandeletele optice sunt cuprinse ntre chiasm i corpii geniculai laterali. Fiecare bandelet conine axonii retinieni temporali de aceeai parte i nazali de partea opus. Corpii geniculai laterali la nivelul crora fac sinaps neuronii retino-diencefalici cu cei diencefalo-corticali. Radiaiile optice (Gratiolet) conecteaz corpii geniculai laterali la cortexul vizual occipital. Sunt alctuite din axonii neuronilor diencefalo-corticali. Cortexul vizual este situat n lobul occipital pe versanii scizurii calcarine (aria striat 17 care reprezint centrul cortical primar). Ariile occipitale 18 (peristriat) i 19 (parastriat) sunt centrii corticali de integrare superioar a informaiei vizuale.
13

Fig.I.14.Cile optice intracraniene

ANATOMIA ANEXELOR GLOBULUI OCULAR

Pleoapele Pleoapele sunt dou structuri musculo-membranoase ce acoper i protejeaz segmentul anterior al globului ocular. Ele sunt alctuite din: -faa anterioar cutanat, convex. -faa posterioar mucoas sau conjunctival, concav; -dou comisuri (locul de unire a pleoapei superioare i inferioare): intern i extern; -marginea aderent ce corespunde rebordului orbitar, la nivelul creia se afl anurile orbito-palpebrale superior i inferior; -marginea liber care delimiteaz fanta palpebral. Aceasta are lungimea de 27-30 mm, iar cnd ochiul este deschis are nlimea de 8 -11 mm. Pe marginea liber palpebral se inser cilii, iar n jurul lor se afl orificiile de deschidere ale unor glande sebacee i sudoripare. La unirea 5/6 externe cu 1/6 intern a marginii libere palpebrale se afl punctele lacrimale - superior i inferior - prin care dreneaz lacrimile. Histologic pleoapele sunt alctuite din 5 straturi (fig.I.15): 1.tegumentele sunt foarte fine; conin fire de pr, glande sebacee i sudoripare; 2.esutul celular subcutanat este foarte lax i permite acumularea rapid de lichide n caz de edem sau hemoragii; 3.stratul muscular striat conine muchiul orbicular al pleoapelor alctuit din fibre circulare; prin contracia lor determin nchiderea pleoapelor. Pleoapa superioar mai conine inseria anterioar a muchiului ridictor al pleoapei superioare (inseria posterioar este situat n vrful orbitei). Contracia acestui muchi determin ridicarea pleoapei superioare;

14

Fig.I.15.Structura histologic a pleoapei

4.tarsul este o membran fibroas, groas i foarte rezistent alctuit din esut conjunctiv dens i reprezint scheletul pleoapelor. n grosimea lui se afl glandele sebacee Meibomius care secret lipide cu rol n formarea filmului lacrimal. Orificiile de deschidere ale acestor glande se afl pe marginea liber palpebral n spatele cililor; 5.conjunctiva palpebral sau tarsal. Pleoapele sunt separate de coninutul orbitar prin septul orbitar superior i inferior care se ntinde de la rebordul orbitei pn la tars. Vascularizaia. Arterele au origine dubl: sistemul facial (artera temporal superficial, artera facial, artera angular) din artera carotid extern i sistemul orbitar (artera supraorbitar) din artera carotid intern. Drenajul venos pretarsal se face prin vena angular i temporal superficial n vena jugular extern, iar cel posttarsal n venele orbitare. Inervaia senzitiv provine din nervul oftalmic i maxilar superior, iar cea motorie din nervul facial pentru muchiul orbicular i din nervul oculomotor comun pentru ridictorul pleoapei superioare. Conjunctiva Este o membran mucoas subire i transparent care acoper faa posterioar a pleoapelor (conjunctiva tarsal) i faa anterioar a sclerei (conjunctiva bulbar) pn la limbul sclero-cornean. Locul unde conjunctiva tarsal se reflect pentru a se continua cu conjunctiva bulbar se numete fundul de sac sau fornixul conjunctival (superior i inferior). Conjunctiva tarsal ader strns la tars. Conjunctiva bulbar vine n raport cu sclera prin intermediul a dou structuri bine vascularizate: capsula Tenon i esutul episcleral. Histologic conjunctiva este alctuit din:
15

-epiteliul pluristratificat scuamos nekeratinizat ce conine numeroase celule secretoare de mucus (glande Manz la limb i cripte Henle n fornix); -stroma bogat vascularizat ce conine vase de snge, limfatice, celule cu rol n aprarea imunitar (limfocite, plasmocite, macrofage, polimorfonucleare, mastocite). Vascularizaia arterial deriv din arterele ciliare anterioare i arterele palpebrale. Conjunctiva i esutul episcleral din jurul limbului sclero-cornean sunt irigate de ramuri din marele cerc arterial al irisului, deci din interiorul globului ocular, fapt ce explic aspectul congestiei conjunctivale n diverse afeciuni ale segmentului anterior al globului (iridociclite, keratite, atac acut de glaucom). Aceasta este foarte intens perilimbic i scade spre fornixul conjunctival (congestie perikeratic). n conjunctivite congestia maxim este situat la distan de limb, spre fornixuri. Venele sunt tributare venei oftalmice. Inervaia senzitiv este asigurat de ramuri din nervul oftalmic. Aparatul lacrimal a) Componenta secretorie este alctuit din glanda lacrimal principal i glandele lacrimale accesorii. Glanda lacrimal principal este situat n partea anterioar a orbitei, n unghiul supero-extern. Are o poriune orbitar situat n fosa glandei lacrimale i o poriune palpebral n grosimea pleoapei superioare. Canalele excretoare se deschid n fornixul conjunctival superior. Vascularizaia este asigurat de vasele lacrimale, iar inervaia vegetativ de fibre nervoase parasimpatice din nervul lacrimal. Glandele lacrimale accesorii sunt situate n stroma conjunctivei fundurilor de sac (glandele Krause) i a conjunctivei tarsale (glandele Wolfring) (fig.I.15). Filmul lacrimal conine trei straturi: 1. stratul lipidic situat la exterior este secretat de glandele sebacee Meibomius din tars i Zeiss din jurul foliculilor piloi; are rol n ntrzierea evaporrii lacrimilor, lubrifierea interfeei pleoap - glob ocular; 2. stratul apos (secretat de glandele lacrimale principal i accesorii) este stratul cel mai gros al filmului lacrimal; conine electrolii (Na, Cl, K, bicarbonat, Ca) i molecule mici dizolvate (glucoz, citrat, ascorbat, lactat etc.) cu rol n schimburile metabolice cu epiteliul cornean; mai conine IgA, lizozim, lactoferin cu rol antibacterian; 3. stratul mucos este secretat de celulele mucoase din epiteliul conjunctival; favorizeaz stabilitatea filmului lacrimal i aderena sa la epiteliul cornean i conjunctival subjacent. b) Componenta excretorie (cile lacrimale) ncepe cu punctele lacrimale superior i inferior situate pe marginea liber palpebral (fig.I.16) i se continu cu cte un canalicul lacrimal (n grosimea marginii libere a pleoapelor spre unghiul intern) care se vars n sacul lacrimal. Acesta din urm este situat pe peretele intern al orbitei anterior i inferior. De aici pleac un conduct osos numit canalul lacrimo-nazal ce se deschide n peretele lateral al fosei nazale n meatul inferior. Vascularizaia cilor lacrimale provine din arterele palpebrale, artera nazal iar inervaia senzitiv din nervul oftalmic.

16

Fig.I.16.Cile lacrimale

Muchii extraoculari Muchii extrinseci ai globului ocular sunt muchi striai. Acetia se mpart n muchi drepi (drept extern, drept intern, drept superior i drept inferior) i muchi oblici (marele oblic sau oblicul superior i micul oblic sau oblicul inferior) (fig.I.17). Muchii drepi au lungimea de aproximativ 40 mm, limea de 9 -10 mm, o inserie osoas posterioar i una scleral anterioar. Inseria osoas este localizat n vrful orbitei la nivelul inelului tendinos Zinn (fig.I.2). De aici corpurile musculare se ndreapt anterior naintea ecuatorului (dreptul superior pe meridianul orei 12, dreptul inferior pe meridianul orei 6, dreptul intern pe meridianul nazal i dreptul extern pe cel temporal) i se inser pe scler la aproximativ 7 mm n spatele limbului sclero-cornean. Aciunile muchilor drepi (fig.I.18): -dreptul extern determin abducia globului; -dreptul intern determin adducia globului; -dreptul superior are ca aciune principal ridicarea globului ocular iar ca aciuni secundare rotaia intern i adducia: -dreptul inferior are ca aciune principal coborrea globului ocular iar ca aciuni secundare rotaia extern i adducia. n timp ce muchii drepi orizontali au numai aciuni orizontale, muchii drepi verticali au aciuni mai complexe, n funcie de poziia globului ocular n momentul contraciei muchiului. De exemplu dac globul este n uoar adducie, contracia dreptului superior determin pe lng ridicare i o uoar rotaie intern, iar contracia dreptului inferior determin coborre i uoar rotaie extern. Inervaia motorie este asigurat de nervul oculomotor comun pentru toi drepii cu excepia dreptului extern care este inervat de nervul oculomotor extern. Muchii oblici Marele oblic (oblicul superior) este cel mai lung muchi extraocular. El are lungimea de aproximativ 60 mm i limea de 10 mm. De la nivelul inseriei osoase situate n vrful orbitei pe inelul Zinn muchiul se ndreapt anterior i intern pn aproape de rebordul orbitei n unghiul supero-intern, unde trece printr-un inel tendinos fixat n peretele orbitei numit trohlee i i schimb brusc direcia n afar i napoi pe sub muchiul drept superior pentru a se insera pe scler retroecuatorial n cadranul temporal superior. Marele oblic are ca aciune principal rotaia intern a globului ocular, iar secundar coborrea i abducia (fig.I.18). Cnd globul ocular este n adductie marele oblic determin i coborrea acestuia. Marele oblic este inervat motor de nervul trohlear.
17

Fig.I.17.Muchii extraoculari

Micul oblic (oblicul inferior) este cel mai scurt muchi extraocular (37 mm) i singurul care nu i are inseria osoas n vrful orbitei. El se inser n poriunea anterioar a orbitei pe peretele inferior, spre unghiul infero-intern. De aici pleac napoi i n afar, trece pe sub dreptul inferior i se inser pe scler retroecuatorial n cadranul temporal inferior. Micul oblic are ca aciune principal rotaia extern iar secundar ridicarea i abducia globului ocular (fig.I.18). Cnd globul ocular este n adductie micul oblic determin i ridicarea acestuia. Micul oblic este inervat de nervul oculomotor comun.

Fig.I.18.Aciunile muchilor extraoculari

Vascularizaia muchilor extraoculari deriv din dou ramuri ale arterei oftalmice: arterele musculare lateral i median. Artera muscular lateral irig dreptul extern, dreptul superior i marele oblic. Ramul muscular median irig dreptul inferior, dreptul intern i micul oblic. Cele dou artere musculare dau natere la cte dou artere ciliare anterioare pentru fiecare muchi drept, cu excepia muchiului drept extern care primete o singur arter ciliar. Acesta mai este irigat de vase din artera lacrimal.

FIZIOLOGIA VEDERII
18

n procesul de formare a imaginii ochiul se comport ca un aparat fotografic. Sistemul de lentile acioneaz ca un obiectiv care capteaz razele de lumin (dioptrul ocular) i n funcie de distana la care se afl obiectele din jur i regleaz aceast putere de captare (prin acomodaie) astfel nct imaginea obinut s fie clar. De asemenea exist un diafragm care regleaz cantitatea de lumin ce ptrunde n ochi (pupila) i un film fotografic sensibil la lumin pe care se va forma imaginea (retina). Dioptrul ocular Suprafaa de separaie a dou medii transparente cu indici de refracie diferii se numete dioptru. Lentilele sunt medii transparente mrginite de doi dioptri din care cel puin unul este curb. Ochiul uman este din punct de vedere optic un ansamblu de patru lentile sferice centrate (centrul de curbur al fiecrui dioptru se situeaz pe acelai ax numit axul optic al sistemului dioptric). Dioptrul ocular este alctuit din cornee, umoare apoas, cristalin i vitros. Fiecare din acestea se caracterizeaz prin urmtoarele constante optice: raz de curbur, indice de refracie, putere dioptric, poziie n raport cu vrful corneei (tabel I.1).
Tabel I.1: Constantele optice ale dioptrului ocular Constanta optic Cornee Raza de curbur anterioar (mm) 7,8 Raza de curbur posterioar (mm) 6,5 Puterea feei anterioare (dp) +48,8 Puterea feei posterioare (dp) -6 Puterea total (dp) +42 - +50 Indice de refracie 1,377 Grosimea central (mm) 0,6 *Valori normale n repaus acomodativ

Cristalin 10* 6* +7,5* +13* +20* 1,426 5

UA

Vitros

1,336 2,5-3

1,336 15-17

Corneea i cristalinul sunt cele mai importante lentile ale dioptrului ocular; corneea are rol major n refracia static, iar cristalinul n refracia dinamic. Acomodaia Ochiul uman are capacitatea de a vedea clar la diferite distane prin modificarea puterii de convergen a dioptrului ocular, fenomen numit acomodatie. Aceast calitate este datorat n esen cristalinului care i poate schimba valoarea constantelor optice n funcie de distana la care este situat obiectul. Stimulul ce declaneaz procesul de acomodaie este reprezentat de imaginea neclar a obiectelor pe retin. Impulsurile aferente ajung la nivel cortical de unde, n funcie de necesiti se transmit comenzi pe cile eferente (nervul oculomotor comun, ramul pentru ganglionul ciliar, nervii ciliari scuri) la organul efector (muchiul ciliar zonula Zinn - cristalin). n repaus acomodativ (fig.I.19.A) muchiul ciliar este relaxat (diametrul inelului muscular format din fibrele circulare ciliare este maxim), zonula este tensionat iar convexitatea cristalinului i indicele de refracie sunt minime. Cnd muchiul ciliar se contract (fig.I.19.B) diametrul inelului de fibre circulare scade, ceea ce duce la relaxarea zonulei. Datorit elasticitii sale, cristalinul sufer cteva modificri: faa anterioar i posterioar devin mai convexe, crete indicele de refracie prin modificarea raporturilor dintre fibrele cristaliniene i cristalinul se deplaseaz anterior. n consecin, se produce o cretere a puterii de convergen a cristalinului de aproximativ 10 dioptrii.

19

La vederea de aproape procesul de acomodaie se nsoete de dou fenomene sincinetice: mioza i convergena. La o anumit valoare a acomodaiei (exprimat n dioptrii) corespunde o anumit valoare a convergenei (exprimat in dioptrii prismatice). Suportul anatomic al acestor reflexe sincinetice l reprezint faptul c ramuri ale nervului oculomotor comun inerveaz muchiul drept intern (prin fibre motorii), muchiul ciliar i sfincterul pupilar (prin fibre parasimpatice). Pupila Reaciile pupilare adaptative Pupila are trei funcii: -dozeaz cantitatea de lumin care ptrunde n ochi ceea ce permite o vedere bun la variaii mari de lumin; -mrete prin mioz profunzimea cmpului, ameliornd focalizarea imaginii pe retin n vederea de aproape; -reduce aberaiile de sfericitate i cromatice ale dioptrului ocular, tot prin mioz. Modificrile diametrului pupilar se realizeaz prin intermediul celor doi muchi irieni antagoniti: sfincterul pupilar inervat de parasimpatic i dilatatorul pupilar inervat de simpatic. Reaciile adaptative pupilare sunt: -reacia la lumin (reflexul fotomotor) ce const n contracia pupilei n lumin puternic i dilatarea ei n lumin slab; -reacia la aproape ce const n constricia pupilei cnd ochiul fixeaz un obiect apropiat; face parte din reacia sincinetic acomodaie convergen mioz. Farmacologia pupilei droguri ce induc midriaz I.SIMPATOMIMETICE -adrenalina -fenilefrina -amfetamina -cocaina droguri ce induc mioz I.PARASIMPATICOMIMETICE cu aciune direct: -acetilcolina -pilocarpina -carbachol cu aciune indirect (inhibitori de acetilcolinesteraz): -fizostigmina (eserina) -ecotiophat iodid
20

-diizopropilfluorofosfat II.PARASIMPATICOLITICE -atropina -homatropina -scopolamina -tropicamida -ciclopentolat II.SIMPATICOLITICE -timoxamina -dapiprazol

Fotochimia vederii. Vederea cromatic Retina este un transductor foto-chimico-electric n sensul c ea transform energia luminoas captat de dioptrul ocular ntr-o cascad de reacii chimice care sunt convertite ulterior n semnal electric ce se transmite pe calea optic spre centrii nervoi superiori. Stimulul ce declaneaz aceast cascad de evenimente este lumina. Lumina reprezint poriunea vizibil a spectrului undelor electromagnetice, cuprins ntre lungimile de und de 400 i 700 nm.

Fig.I.20.Fotochimia vederii

Lumina sensibilizeaz fotoreceptorii cu conuri i bastonae care reprezint celulele senzoriale ale analizatorului vizual. Acestea conin pigmentul vizual. n retina uman exist patru tipuri de pigmeni vizuali: unul n bastonae (rodopsina) i trei tipuri n conuri (denumite, n funcie de sensibilitatea spectral, n pigment sensibil la rou, la verde, respectiv la albastru). Pigmentul vizual este o protein complex, cu o grupare proteic sau opsina (lan de aminoacizi ce difer de la un tip de pigment vizual la cellalt) i o grupare prostetic sau cromoforul (retinaldehida sau aldehida vitaminei A - aceeai pentru toi pigmenii vizuali). Absorbia unui foton de ctre o celul cu bastona declaneaz o cascad de reacii chimice foarte rapide care duc n final la activarea rodopsinei (fig.I.20). Aceasta interacioneaz cu o alt protein complex (transducina) care, la rndul ei activeaz o fosfodiesteraz ce transform cGMP n 5GMP (guanozin monofosfat) i scade deci nivelul intracelular de cGMP. Rezultatul net al reaciilor descrise este acela c nivelul cGMP din celulele fotoreceptoare poate fi controlat precis i modulat rapid n funcie de modificrile nivelului iluminrii. Variaiile cGMP determin modificri ale canalelor i
21

pompelor ionice membranare cu apariia n final de poteniale de aciune ce se propag de-a lungul cilor optice pn n cortexul occipital. Din punct de vedere funcional retina se mparte n dou zone: 1.retina semnalizatoare - este retina periferic n care densitatea bastonaelor este mai crescut dect a conurilor, prezint uniti receptoare complexe (mai muli fotoreceptori fac sinaps cu o singur celul bipolar i mai multe bipolare cu o celul ganglionar) i se proiecteaz cortical pe o arie mai restrns. Are rolul de a semnaliza apariia unui obiect n cmpul vizual. 2.retina analizatoare - este situat central n regiunea macular. Are o densitate mare de celule cu conuri, prezint uniti receptoare simple (un fotoreceptor face sinaps cu o singur celul bipolar i o bipolar cu o singur celul ganglionar) i se proiecteaz cortical pe o arie foarte ntins. Toate aceste caracteristici fac din retina analizatoare zona rspunztoare de perceperea detaliilor fine ale obiectelor din jur (form i culoare). Vederea n culori este caracteristica exclusiv a celulelor cu conuri din macul. Conform teoriei tricromatice Young - Hemholtz diversele culori percepute de ochiul uman sunt rezultatul amestecului n diferite proporii a celor trei culori fundamentale: rou, verde i albastru, obinute prin sensibilizarea celor trei tipuri de pigmeni vizuali din conuri (vezi capitolul Explorarea simului cromatic). Fiziologia vederii binoculare Vederea binocular este un proces complex de integrare a imaginilor percepute de cei doi ochi ntr-o imagine unic elaborat de scoara cerebral. Ea se dezvolt n dou etape: prima, periferic n care cei doi ochi trimit la creier dou imagini clare i a doua, central, reprezentat de elaborarea imaginii unice n urma fuziunii. Pentru realizarea primei etape este necesar respectarea a patru condiii eseniale: 1.integritatea anatomic i dezvoltarea morfofuncional egal a celor doi globi oculari (dimensiuni i refracie similare) astfel ca s se obin dou imagini identice ca form i mrime; 2.musculatura extraocular intact ce permite orientarea ochilor spre obiectul privit i asigur formarea imaginii sale pe foveol; 3.integritatea cilor nervoase care s asigure prezena cmpurilor vizuale monoculare normale; 4.existena corespondenei retiniene normale (fig.I.21). Pentru a percepe o singur imagine a unui obiect este necesar ca la nivelul retinei celor doi ochi s fie stimulate puncte retiniene corespondente. Acestea sunt locusuri de pe retin care au valoare localizatoare comun ceea ce nseamn c linii perpendiculare trecute prin aceste puncte corespondente au aceeai direcie la cei doi ochi i se intersecteaz pe obiectul privit. Cele dou foveole reprezint puncte retiniene corespondente privilegiate cu acuitate vizual maxim (punctele FS i FD). Celelalte puncte retiniene corespondente sunt situate simetric fa de foveole. Astfel, un punct situat la 1 mm nazal de foveola ochiului drept corespunde unui punct situat la 1 mm temporal de foveola ochiului stng (punctele 2S i 2D). Dac o imagine stimuleaz puncte retiniene necorespondente ochii vor localiza aceast imagine n spaiu, n dou locuri diferite i n consecin apare diplopia fiziologic. Dac dou obiecte diferite stimuleaz concomitent dou puncte retiniene corespondente ele vor fi localizate spaial n acelai loc producnd confuzia. Deoarece aceste dou imagini au aceeai direcie vizual, ele se suprapun i vor fi vzute neclar. Corespondena retinian normal ce permite vederea binocular nedublat este posibil numai ntr-o anumit zon a spaiului n jurul punctului fixat. Aceast zon se numete horopter de fixaie i are forma unei linii curbe ce unete punctele de intersecie a liniilor vizuale ce pornesc din puncte retiniene corespondente. Deci, toate punctele situate n afara horopterului stimuleaz zone retiniene necorespondente i vor fi vzute n duplicat. Acest fapt este corect din punct de vedere teoretic. Practic ns, sistemul vizual
22

permite o zon de toleran de o parte i de cealalt a horopterului n care imaginile nu apar nc duble. Este vorba de aria Panum. Orice punct situat n afara acestei zone este vzut dublu.

Fig.I.21.Vederea binocular

n periferia ariei Panum exist o zon ngust de tranziie ce asigur vederea n relief sau stereopsisul. Datorit poziiei laterale a globilor oculari n raport cu linia median a capului, perspectiva sub care este privit un obiect este diferit de la un ochi la altul, deci imaginile recepionate de cei doi ochi difer discret. Cele mai multe detalii ale obiectului privit impresioneaz puncte retiniene corespondente. O mic parte din ele sensibilizeaz puncte retiniene necorespondente dar care, fiind situate foarte aproape de cele corespondente (n zona de tranziie) nu vor produce diplopie. Disparitatea imaginilor n periferia ariei Panum este prea mare pentru a fi suprapuse, dar prea mic pentru a determina diplopia astfel c senzaia final este cea de vedere tridimensional (punctele 3S i 3D). n concluzie, n spaiul nconjurtor obiectele sunt situate astfel: -n horopterul de fixaie i n aria Panum imaginile se suprapun perfect, se produce fuziune fr disparitate; -n periferia ariei Panum imaginile se suprapun parial; rezult fuziunea imaginilor dar cu disparitate ce permite stereopsisul; -n afara ariei Panum imaginile se formeaz disparat pe arii retiniene necorespondente; este spaiul n care apare diplopia fiziologic. A doua etap (central) de elaborare a vederii binoculare const n realizarea fuzionrii celor dou imagini la nivelul coloanelor de celule binoculare din stratul V al cortexului vizual occipital. Componentele vederii binoculare Vederea binocular cuprinde trei fenomene distincte care, n ordinea cresctoare a complexitii lor sunt: percepia simultan, fuziunea i stereopsisul. 1.Percepia simultan denumit clasic i gradul I de vedere binocular are dou componente: -capacitatea de a percepe dou imagini diferite n acelai timp (de exemplu, la sinoptofor cu un ochi se vede un leu i cu cellalt o cuc); imaginile se obin la nivelul retinei periferice sau extramaculare; -capacitatea de a percepe dedublat un obiect situat n afara ariei Panum (diplopia fiziologic). Absena diplopiei fiziologice semnific absena vederii binoculare.
23

Diplopia fiziologic este inhibat activ la nivel cerebral prin fenomenul de neutralizare. Neutralizarea intervine continuu cu scopul de a terge din primul plan al contienei detalii neeseniale care ar tulbura vederea clar, concentrnd astfel atenia asupra unor elemente pe care dorim s le cercetm n amnunt. n condiii fiziologice neutralizarea poate fi uor suprimat prin concentrare. Printr-un test simplu putem evidenia suprimarea neutralizrii i prezena diplopiei fiziologice. Astfel se aeaz indexul minii drepte n faa ochilor la 30 cm de vrful nasului i se fixeaz binocular, indexul minii stngi se aeaz n faa apoi n spatele indexului privit. n ambele situaii acesta va fi localizat n afara ariei Panum i concentrndu-ne asupra lui l vom vedea dedublat. Exist dou tipuri de diplopie fiziologic: -omonim, cnd imaginea este de aceeai parte cu ochiul care o formeaz (cnd indexul dedublat este n spatele celui fixat sau n spatele ariei Panum constatm c dac nchidem ochiul drept dispare imaginea din dreapta i invers); -heteronim, cnd imaginea este de partea opus ochiului ce o formeaz (cnd indexul dedublat al minii stngi este n faa celui fixat sau n faa ariei Panum se constat c, dac nchidem ochiul drept dispare imaginea din stnga i invers); 2.Fuziunea denumit clasic i gradul II de vedere binocular este fenomenul cerebral de contopire a imaginilor similare provenite de la cei doi ochi ntr-o imagine unic. Pentru a putea fuziona, cele dou imagini trebuie s fie identice ca form, mrime, claritate i s se proiecteze pe zone retiniene corespondente (obiectul privit s fie situat n aria Panum). Fuziunea poate fi pus n eviden instrumental, la sinoptofor prin prezentarea n faa ochilor a dou imagini ce difer ntre ele prin cteva mici detalii (de exemplu la ochiul drept un copil cu flori intr-o mn i la ochiul stng acelai copil cu gleat in cealalt mn). Fuziunea este prezent n momentul n care cu ambii ochi se vede un copil cu flori intr-o mn i gleat n cealalt mn. Spre deosebire de percepia simultan care este consecutiv formrii imaginilor pe retina periferic, fuziunea se produce numai pentru imagini ce se formeaz pe retina central sau macular. 3.Stereopsisul denumit clasic i gradul III de vedere binocular const n capacitatea de a detecta ce-a de-a treia dimensiune a spaiului, fapt posibil cnd obiectul este situat n periferia ariei Panum, n zona de tranziie. Stereopsisul se produce numai pentru imagini ce se formeaz pe foveol, acolo unde acuitatea vizual este maxim. Stereopsisul se poate evidenia printr-o serie de teste (stereoteste) sau la sinoptofor.

24