PSIHIATRIE

- 2010 PSIHOGENEZ, PSIHOPATOGENEZ Boala psihic afecteaz ntreaga fiin uman pe toate coordonatele sale biologice, sociale, culturale. Este important de tiut c limita dintre normal i patologic este foarte greu de stabilit. De aici i dificultatea de a diagnostica adesea o boal psihic. Boala psihic fiind o modificare, o dezorganizare a vieii psihice, devine i mai greu de apreciat pentru c diagnosticarea ei nseamn a defini subiectivul, relativul, trirea la un moment dat. Principiul determinist n psihogenez i psihopatogenez este asemntor principiului determinismului din psihologia clinic i poate fi exprimat astfel: nu exist i nici nu poate fi conceput un efect fr o cauz generatoare. Dou aspecte conteaz n producerea bolii psihice: alterarea substratului anatomofiziologic al creierului i / sau al relaiei subiectului cu mediul social. Este unanim acceptat faptul c bolile psihice sunt determinate de unele modificri somatice generale dar i de modificri cerebrale. Factorul cauzal prezideaz i mecanismele patogene de formare i structurare a simptomelor, ceea ce ne permite a vorbi de o etiopatogenie ce genereaz o nou stare patologic, de disoluie organic, ce are drept consecin o regresiune a acestei entiti ctre un stadiu evolutiv inferior. Dei nu este vorba de aciunea unui singur factor etiopatogenic, ci n majoritatea situaiilor, de prezena unuia dintre acetia, se constat adesea o simptomatologie psihiatric apropiat calitativ, deosebit numai prin intensitatea simptomelor. ETIOPATOGENIA BOLILOR PSIHICE Factorii etiologici principali sunt: a. ereditari genetici b. somatici c. psihodinamici d. socio-culturali a. Factorii ereditari genetici Aceast grup poate fi pus n eviden prin ntocmirea arborelui genealogic n vederea evalurii riscului de mbolnvire prin carena psihopatologic sau prin efectuarea cariotipului. Bolile psihice pot avea uneori caracterul unei transmiteri genetice ca atare, dar de cele mai multe ori ele sunt consecina transmiterii unei predispoziii genetice, n sensul unui teren constituional zdruncinat sau fragilizat, care, n anumite relaii endoexogene, permite decompensarea funcional a creierului i n consecin apariia tardiv a demodulrilor sau mbolnvirilor psihice. Factorul de predispoziie poate fi evideniat sau declanat de factorii exogeni ocazionali. Rolul acestor factori a fost pus n eviden n: schizofrenie, psihoze, epilepsie, oligofrenii, psihopatii sau n alcoolism. n corelaia ereditate-bagaj genetic i factorii somatici i de mediu exist o influen reciproc. O ereditate predispozant spre mbolnvire psihic la care se adaug aciunea

Psihiatrie II

nefavorabil a factorilor exogeni, poate aciona asupra unui individ, fie separat, fie cumulativ, genernd astfel patologicul. b. Factorii somatici pot aciona fie prin interesarea direct a substanei cerebrale (sindroame psihoorganice cerebrale), fie ca trire psihic a bolii somatice generale. - dintre factorii prenatali ce genereaz fetopatii se pot cita: circumstanele concepionale, intoxicaia alcoolic cronic a gravidelor, traumatismele din timpul sarcinii, unele tratamente hormonale, subalimentaia sau incompatibilitile serologice ntre mam i ft. - de asemenea, factorii natali au o importan deosebit pentru dezvoltarea neuropsihic a copilului: o strmtorare a bazinului, o circulare de cordon, manevre obstreticale brutale, forcepsul, pot provoca asfixii ce pot duce la tulburri neurologice sau psihiatrice. - n opinia psihanalitilor, chiar i expulzia dureroas a copilului genereaz o angoas nscris n memoria incontient a acestuia i poate constitui punctul de plecare al nevrozelor. - factorii biochimici i electrochimici - tulburri ale metabolismului apei, unele dezechilibre ionice (Na, K, Ca, Mg), hipo i avitaminozele, tulburrile de oxigenare cerebral, pot produce tulburri psihice diverse. - de asemenea neuromediatorii au un rol nsemnat n procesul psihopatologic prin perturbrile calitative i cantitative. - factorii infecioi i parazitari (tuberculoza, meningita, toxoplasmoza, n general infeciile virale, fie ele generale sau cerebrale) sunt susceptibil nsoii de o serie de tulburri psihice variate - factorii toxici medicamentoi (stupefiante, amfetamine, antibiotice, antituberculoase), genereaz tulburri psihice diverse - nu trebuie uitai nici factorii endocrini ce acioneaz la naterea copilului, menopauz, andropauz, natere, alptare sau avort - ali factori etiologici pot fi traumatici sau cu localizare intracranian (tumori cerebrale) c. Factorii psihodinamici pot fi determinani sau declanani ai bolii mintale: - n opinia lui Freud, agresiunile din copilrie au lsat cicatrici psihologice ce mpiedic dezvoltarea normal i genereaz nevroze - surmenajul dup eforturile intelectuale sau dup afeciunile somatice poate produce stri neurasteniforme. - strile de captivitate, de emigrare, pot provoca reacii depresive cu tentative suicidare; - contagiunea psihic se afl la originea unor psihoze colective d. Factorii socio-culturali constituii de condiionarea mediului social i a mentalitii grupului din care face parte sau n care evolueaz individul, pot fi implicai n determinarea, declanarea, favorizarea i constituirea bolii psihice. - factorii sociali generali ce in de influena rasei, de dezvoltarea general a generaiei, de cultura grupului social aceti factori pot fi strns legai de boala psihic - factorii educativi: deprinderile, obiceiurile privind alimentaia, instrucia colar, profesional, religioas toi aceti factori au o importan deosebit n bolile psihice, n special n nevroze i caracteriopatii (tulburri de caracter)
2

Psihiatrie II

Dup funcia lor, agenii etiologici se mpart n: 1. factori declanatori acei factori care produc n mod direct simptomatologia; ei sunt necesari declanrii tabloului clinic, dar adesea nu sunt i suficieni. Unul dintre factorii declanatori cei mai importani n psihopatologie se refer la discrepana cognitiv dintre motivaia pacientului (ex. scopuri, motive,dorine, ateptri i expectane etc.) i evenimentele propriu-zise care au loc. cu ct aceast discrepan este mai mare cu att problemele psihologice sunt mai severe. 2. factori determinani au aceleai caracteristici ca cei declanatori produc n mod direct simptomatologia dar ei sunt specific legai de un tablou clinic (ex. HIV pt SIDA), n timp ce factorii declanatori nu sunt specific legai de un tablou clinic. 3. factori favorizani sunt acei factori ce eficientizeaz aciunea factorilor declanatori i determinani n apariia tabloului clinic. 4. factori predispozani au caracter general, sunt constituionali, au fost prezeni nainte de instalarea tabloului clinic, iar prin interaciune cu ceilali factori (declanatori, determinani i / sau favorizani) duc la apariia tabloului clinic. 5. Factori de meninere au rolul de a susine simptomatologia. Acest rol poate fi jucat de factorii declanatori, determinani, favorizani sau predispozani care au declanat tabloul clinic, dar i de ali factori care au aprut dup generarea tabloului clinic. Toi aceti factori etiologici descrii interacioneaz pentru a genera un anumit tablou clinic,dar aceasta nu nseamn c de fiecare dat cnd apare un tablou clinic trebuie s fie prezeni factori din fiecare categorie menionat. TULBURRILE NEVROTICE Sunt ndeobte asimilate cu tulburrile anxioase, fiind reprezentate de urmtoarele entiti nosologice: 1. Tulburarea de panic cu sau fr agorafobie 2. Agorafobia fr istoric de tulburare de panic 3. Fobiile specifice 4. Fobia social 5. Tulburarea obsesiv-compulsiv 6. Tulburarea de stres posttraumatic alturi de reaciile la stres i de adaptare 7. Tulburarea de anxietate generalizat 8. Tulburarea mixt anxios-depresiv Anxietatea este o emoie cu tonalitate neplcut i a fost definit de Janet ca o team fr obiect, apoi de De Lay ca o trire penibil a unui pericol iminent i nedefinit. Toate definiiile graviteaz n jurul a 3 condiii: - sentimentul unui pericol care va veni - expectativa acelui pericol
3

Psihiatrie II

- starea de alert i neputin n faa pericolului. Anxietatea este o stare de tensiune nejustificat sub aspectul obiectului, pericolul fiind nedefinit, reacia este supradimensionat i neadevrat. Important este distincia dintre anxietate i fric, elementul departajant fiind obiectivitatea pericolului: precis, real, delimitat n cazul fricii i nedefinit, imaginar n anxietate. Frica este o stare fiziologic ce permite o adecvare a reaciei n funcie de pericol (lupt sau fugi). Angoasa este o anxietate cu manifestri preponderent somatice. Spaima const n perceperea unui pericol iminent, vital, care este acompaniat de o component somato-vegetativ, cu senzaia de stenocardie i reactiv, care se traduce printr-o dezorganizare sau inhibiie psihomotorie. Tracul este o stare de tensiune extrem n faa unei provocri, determinnd apariia unor momente penibile, n ciuda pregtirii contiincioase. Epidemiologie Un studiu vast realizat n 1988 relev c prevalena pe via a anxietii se ridic pn la 25%. Defalcat, aceast prevalen pe subtitluri ar arta astfel:13,3% fobii sociale; 11,3% fobii specifice; 2,5% tulburare obsesiv compulsiv; 5,1% anxietate generalizat. Factorii de risc pentru anxietate: - sexul: se constat o net preponderen feminin pentru tulburrile de panic i agorafobie, raportul F/B fiind de 5:1; - statutul marital: tulburrile de anxietate afecteaz cu precdere persoanele divorate sau separate - vrsta:- fobiile simple debuteaz timpuriu, n jurul vrstei de 10 ani - fobiile sociale afecteaz adolescenii - restul tulburrilor anxioase au debutul ntre 24-44 ani - nivelul socio-economic: s-a constatat c tulburrile anxioase au apogeul claselor elevate din mediul urban - evenimentele de via: acestea preced cu cteva sptmni, maximum cteva luni instalarea simptomelor anxioase (ex: diverse boli, separaii sau decesul unui membru al familiei). Simptomatologie Clasificrile actuale prevd descrierea n preambul a dou entiti nosologice neclasabile, dar care sunt elemente constitutive ale majoritii tulburrilor anxioase atacul de panic i agorafobia. Atacul de panic debuteaz aparent din senin, avnd o durat de pn la 10 minute, fiind alctuit din urmtoarele simptome: palpitaii, transpiraii, frisoane, tremur, uscciunea mucoaselor, dispnee, disconfort toracic, grea, ameeli, teama de moarte, teama de a nu pierde controlul sau a nnebuni, derealizare i/sau depersonalizare. Pentru diagnosticarea atacului de panic sunt necesare: apariia neateptat a acestuia, existena a cel puin 4 simptome din cele enumerate mai sus, dezvoltarea sa pe o durat a 10 minute, stingerea lent i dezvoltarea unei anxieti anticipative. Impresionant este teama de moarte resimit ca iminent, motiv pentru care persoanele apeleaz la servicii cardiologice sau de urgen.

Psihiatrie II

Agorafobia se caracterizeaz prin teama intens de anumite situaii (cltorie, mulime, spaii publice), care sunt fie ndurate cu groaz, fie sunt evitate, fie se apeleaz la o persoan de acompaniament. Sindromul central al agorafobiei i tulburrii de panic l reprezint atacurile de panic recurente i neateptate. Dup modalitatea de debut se descriu: - atacuri de panic spontane - atacuri de panic situaionale care sunt declanate de situaii n care persoana a mai trit atacuri de panic sau situaii care precipit atacul de panic (anxietatea anticipatorie), care reprezint o posibil retrire a atacului de panic. Dup predominana simptomelor: - atac de panic cu focalizare gastro-intestinal - atac de panic cu focalizare cardio-respiratorie - atac de panic cu focalizare urinar - atac de panic cu focalizare oculo-vestibular Dup intensitate se disting: - atacuri de panic medii - atacuri de panic grave - atacuri de panic limitate TIPURI DE TULBURRI ANXIOASE 1. Tulburarea de panic fr agorafobie Se caracterizeaz prin atacuri de panic neateptate, recurente, urmate de ngrijorare, ce dureaz minim o lun, ngrijorri referitoare la apariia de noi atacuri de panic, la posibilele consecine legate de sntate i restricii comportamentale. 2. Tulburarea de panic cu agorafobie Prevede prezena simultan a atacurilor de panic recurente i a elementelor situaionale agorafobice. 3. Agorafobia fr istoric de tulburare de panic Const n teama de anumite spaii, nsoit de comportament evitant. Tririle anxioase din timpul expunerii la stimulul fobic nu ntrunesc ns criteriile necesare unui atac de panic. 4. Fobia specific (simpl) Se dezvolt ca o teama excesiv i nejustificat provocat de prezena sau anticiparea prezenei unui obiect sau situaii specifice. Expunerea la stimulul fobic declaneaz un atac de panic. Situaia expunerii la stimul este evitat sau ndurat cu greutate. Acest tip de tulburare reprezint de fapt fobiile propriu-zise. 5. Fobia social Debuteaz n adolescen dup experiene umilitoare, prin trirea unei frici paralizante n situaii sociale specifice. Cu toate c persoanele n cauz realizeaz c teama este nejustificat, aceasta declaneaz totui un cerc vicios de cogniii catastrofice, reacii vegetative (eritem, transpiraie, tremur) i reacii comportamentale (balbism, etc). Situaia social respectiv este ndurat cu groaz sau evitat. Persoanele sunt astfel prejudiciate n performane academice, vorbit n public, n relaiile sociale (pot prezenta dificulti de genul: servirea mesei n public, urinatul n WC-uri publice, etc).
5

Psihiatrie II

6. Tulburarea obsesiv-compulsiv Const din obsesii i compulsii deranjante, recurente i consumatoare de timp, ce interfereaz cu activitile zilnice. Obsesiile pot fi: gnduri, impulsuri sau imagini repetitive, persistente, cauznd evitare i anxietate. Persoana este deranjat de aceste obsesii, care sunt produsul minii sale i crora le recunoate caracterul nepotrivit. n acest sens face eforturi considerabile dar zadarnice s le ignore sau s le nlture. Compulsiile sunt comportamente repetitive pe care persoana se simte constrns s le execute dup un ritual rigid. Acestea pot fi comportamente de genul: splat pe mini, verificare, sau acte mentale: rugciuni, numrare. Obsesiile, fiind n dezacord cu personalitatea, provoac anxietate, pe cnd compulsiile, dei epuizante i lipsite de sens, dezanxieteaz, aceste dou tulburri avnd deci caracter contrar. 7. Tulburarea de stres posttraumatic n aceast situaie, persoana a experimentat, a fost martor sau s-a confruntat cu un eveniment de o gravitate deosebit, sau care implic vtmare sau pericol vital, rspunsul emoional implicnd: oc, fric intern, neputin sau oroare. Aceast tulburare a fost descris la victimele i prizonierii de rzboi, alte persoane ncarcerate, supravieuitori ai Holocaustului, victimele violurilor. Cu toate c persoanele evit consecvent confruntarea cu stimulii legai de traum, amintirile interzise reverbereaz sub forma unor imagini. Conotaia emoional este de aplatizare afectiv, detaare i restrngerea paletei de expresivitate emoional. n timp se produce o modificare durabil a personalitii cu abandonarea tuturor idealurilor, dezinteres, neimplicare i tulburri comportamentale. Nota anxioas persist chiar i dup o lun de la evenimentul traumatic, manifestndu-se ca hipervigilen, paroxisme anxioase, dificulti de concentrare i adormire. 8. Stresul acut Este o tulburare similar tulburrii de stres posttraumatic, dar cu o durat limitat, de la 2 zile pn la o lun. 9. Tulburarea anxioas generalizat Se manifest ca o anxietate flotant, de intensitate mic dar tenace, ce dureaz minim 6 luni sau se manifest ca ngrijorare nejustificat privind sntatea i situaia profesional a rudelor apropiate. Persoana n cauz se simte tensionat, fatigabil, acuznd dureri musculare, cu dificulti de concentrare i adormire nsoite de transpiraie, uscciunea mucoaselor, tahicardie i disconfort abdominal. 10. Tulburarea mixt anxios-depresiv Este o entitate diagnostic prezent doar n ICD X. Const n prezena simultan att a simptomelor anxioase ct i a celor depresive, care nu sunt suficient de bine exprimate clinic pentru a justifica diagnostice de sine stttoare. TULBURRILE DISOCIATIVE (de conversie) Sunt tablouri clinice pasagere, care sugereaz o maladie organic, dar care sunt de natur psihogen. Se produce o decuplare (disociere) ntre funciile sufleteti i cele
6

Psihiatrie II

somatice. Cauza psihogen evideniaz o relaie temporal strns, cu evenimente traumatice, cu probleme intolerabile i nesoluionabile. Disfuncionalitatea pasager a unitii psihice manifestat prin lipsa de concordan ntre contiin, identitate, memorie i comportament motor se numete disociere. Acelai fenomen este denumit n psihanaliz conversie - un conflict sufletesc este convertit n form simbolic, n simptome somatice, contribuind la detensionarea sufleteasc. Epidemiologie Femeile tinere sunt mai sugestibile pentru toate grupele acestei tulburri. Cele mai des ntlnite sunt tulburrile de conversie care afecteaz senzorialitatea i motricitatea. Afectarea integrrii amintirilor (amnezie disociativ) este descris n perioade critice (catastrofe naturale, rzboaie). Manifestrile disociative apar tot mai rar n societile dezvoltate, unde sunt dezavuate i mbrac alte forme. Etiopatogenia tulburrilor de conversie este explicat eminamente prin prisma teoriei psihanalitice (pulsiunile nesatisfcute sunt refulate n incontient unde se pstreaz o anumit dinamic, defulnd apoi ca simptome de conversie. Conflictele intrapsihice sunt exprimate n limbaj corporal). Simptomele de conversie au valoare simbolic. Exemplu: cecitatea (orbirea) unei tinere soii care surprinde o scen de adulter, exprim faptul c nu vrea s vad o realitate inconvenabil. Tulburarea de tip disociativ a fost denumit nevroz isteric, crezndu-se iniial c avea ca substrat o nemplinire sexual-erotic. n cadrul tulburrilor de conversie, pacientul pune n joc mecanismele uzuale de defens (negare, translatare, etc). Simptomatologie Cu toate c marca tulburrilor disociative este chiar polimorfismul simptomatic i chiar mimetismul bolilor somatice, se desprind anumite trsturi comune: 1. debut dup o situaie conflictual sau psihotraumatizant 2. fugacitatea simptomelor (apar repede, dispar repede) 3. durata este variabil (pot debuta dup rbufnirea conflictului i se sting dup obinerea beneficiului) 4. contrasteaz dramatismul manifestrilor i atitudinea detaat 5. distribuirea acuzelor se face conform unui model personal sau cultural i mai puin conform localizrilor dermatomerelor1 6. acuzele se remit (dispar) prin sugestie 7. simptomele, uneori teatrale, se produc i se perpetueaz n prezena unui public i nu n solitudine 8. explorrile clinice i paraclinice sunt negative Tipuri de tulburrile disociative 1. amnezia disociativ reprezint incapacitatea brusc de a rememora date personale biografice, amintiri traumatice, accidente, etc. Amnezia poate fi selectiv (se limiteaz la anumite coninuturi) sau generalizat. Este nsoit de perplexitate. Se difereniaz de amneziile de cauz organic prin remisiune spontan sau sub hipnoz. 2. fuga disociativ prezint toate caracterele amneziei disociative i const n plecarea intempestiv spre o destinaie necunoscut sau cu valoare emoional. Poate fi nsoit
1

dermatomere = felii din corp corespunztoare vertebrelor (la nivelul T5 -T6 se descrie un dermatomer)

Psihiatrie II

de asumarea unei noi identiti. Autongrijirea i interaciunile minim sociale nu sunt prejudiciate. 3. tulburarea de identitate disociativ (personalitatea multipl) este o tulburare foarte rar i extrem de controversat. Muli specialiti i contest existena, afirmnd c este vorba de tulburarea suprasolicitat de ficiunea cinematografic. Personalitatea multipl const n existena a dou sau mai multe identiti, n general complet diferite, care alterneaz. Trecerea la o alt personalitate se face brusc, dup un eveniment traumatizant. Este o tulburare complex ce reflect incapacitatea de a integra diverse aspecte ale identitii memoriei i contiinei. Personalitile fiind diferite, au nume diferite. Se pare c acest tip de tulburare a fost descris la unele persoane abuzate n copilrie. Punerea n joc a unei alte personaliti servete ca mecanism de aprare, de reprimare a unor amintiri inacceptabile. 4. tulburrile disociative ale motricitii i senzorialitii constau n alterarea activitii motorii voluntare i/sau a senzorialitii, mimnd cel mai adesea o boal neurologic. Manifestrile prezentate anturajului sunt dramatice n relaie temporar cu psihotrauma, corespunznd reprezentrii mentale a pacientului despre boala sa i mai puin conform criteriilor medicale. Rsunetul afectiv caracterizat de expresia la belle indiference, contrasteaz cu dramatismul impotenei funcionale. Pacientul solicit investigaii multiple i manipuleaz anturajul pentru obinerea unui beneficiu secundar. Funcia lezat are valoare simbolic, de a crei decriptare depinde demersul terapeutic. Sugestibilitatea mare i fondul cultural primitiv faciliteaz terapia sugestiv sau placebo. Examenul clinic exclude o afeciune somatic. TULBURRILE SOMATOFORME Tulburrile somatoforme cuprind un grup de maladii cu manifestri somatice trenante care sugereaz o condiie general medical, infirmat ns de explorri. n patogeneza tulburrilor somatoforme se pare c sunt implicate conflicte i situaii apstoare. Cele mai comune tulburri somatoforme sunt: tulburarea de somatizare, tulburarea hipocondriac i tulburarea algic. Trsturi comune ale tulburrilor somatoforme - prezentarea repetat a unor simptome fizice fluctuante - afectarea oricrui organ, sistem sau funcie - insistena solicitrii investigaiilor - nomadismul medical - comunicarea rezultatului negativ al investigaiilor i sugerarea unei cauzaliti psihogene este receptat cu nencredere - consultarea psihiatrului se face la iniiativa altora i dup muli ani de evoluie Epidemiologie Tulburrile somatoforme sunt ntlnite adesea n practica medicului de familie. Prevalena pe via a tulburrilor hipocondriace se ridic pn la 4-9%, iar a tulburrilor de somatizare la maxim 2%, cu precdere la femei (conf. DSM IV). Tulburrile de somatizare debuteaz nainte de 30 ani, cea hipocondriac n decadele 3, 4, iar tulburarea algic n decadele 3, 5. Etiopatogeneza i forme clinice
8

Psihiatrie II

Teoria psihanalitic conceptualizeaz tulburrile somatoforme ca traduceri n limbaj corporal a unor conflicte intrapsihice. Din perspectiva teoriei nvrii, proiectarea tensiunii psihice pe un organ este ntrit dup o experien anterioar. Pacientul reitereaz un mod de reacie observat la o persoan apropiat. Aceste tulburri se grefeaz pe tipuri de personalitate astenice, nesigure. Tulburarea ns i alege organul mai vulnerabil. Forme clinice 1. Tulburarea de somatizare (sindromul Briquet - numit dup Paul Briquet, care a descris n sec. XIX aceast tulburare) - se refer la simptomele somatice multiple, recurente, fluctuante prezente minimum 2 ani, care nu ntrunesc criteriile unei boli somatice dar pentru care se solicit investigaii i tratament. Orice organ poate fi afectat. DSM IV stipuleaz ns necesitatea a minim 4 acuze algice cu localizri diferite: - 2 acuze gastrointestinale - 1 disfuncionalitate sexual - 1 simptom pseudoneurologic Natura psihogen a acuzelor este privit de pacient cu nencredere, mai ales c tulburarea i cauzeaz prejudicii semnificative n plan social i profesional. 2. Tulburarea hipocondriac - reprezint ngrijorarea excesiv, preocuparea sau chiar convingerea de a suferi de o maladie somatic grav sau de o diformitate, pornind de la interpretarea eronat a mai multor semne somatice anodine2. ndrumarea spre un psihiatru este privit cu reticen. 3. Dismorfofobia este o subcategorie a hipocondriei, situaie n care ngrijorarea sau nemulumirea se repercuteaz asupra apariiei fizice. Glisarea spre latura delirant nefiind rar, explic dificultatea abordrii relaionale i terapeutice. 4. Tulburarea algic - se caracterizeaz prin dureri persistente, chinuitoare, fluctuante, inexplicabile printr-un diagnostic de boal somatic. n aceast situaie, pacienii sunt dispui s se supun unor investigaii laborioase. Fluctuaia simptomelor este n concordan cu echilibrul emoional, riscul major n acest caz fiind reprezentat de polipragmazie (abuz de medicamente: analgezice, tranchilizante, somnifere). Relatarea acuzelor are o puternic not apelativ. Diagnostic diferenial primul demers este excluderea unei maladii somatice. Tulburrile disociative prezint o relaie temporar imediat i evident cu psihotrauma. Depresia poate releva multiple disfuncionaliti somatice. Tulburrile anxioase la personalitile primitive pot avea proiecii somatice. Tulburarea hipocondriac trebuie deosebit de tulburarea delirant. Anumite maladii cu un curs capricios pot mima tulburrile somatoforme: sclerpza multipl, LES, porfirie. Evoluie cursul acestor tulburri este cronic, cu fluctuaii. Terapie nu se poate vorbi de o terapie specific. Cointeresarea pentru psihoterapie sau terapie psihiatric este foarte modest. Terapia medicamentoas (cu anxiolitice, antidepresive, eventual antipsihotice) se instituie pentru intervale scurte.

anodin fr importan, neimportant, inofensiv

Psihiatrie II

TULBURRILE PSIHOTICE n tratatele clasice de psihiatrie, organizarea nosologic era centrat pe 2 noiuni fundamentale, opuse i descrise prin comparaie ntre ele: nevroza i psihoza. Termenul general de psihoz a descris o lung perioad de timp tulburri psihice severe, n care contiina bolii este diminuat sau absent, fapt ce se nsoete de halucinaii i idei dlirante. Conform prof. Brnzei, psihozele constituie un grup eterogen de boli i sindroame psihice, cu simptomatologie, etiopatogenie i evoluie diferit, care apar de regul pe un fond premorbid, caracterizndu-se fundamental prin demodularea reactivitii ideo-afective a comportamentului i discernmntului. n funcie de criteriile clinico-nosologice, psihozele au fost clasificate n: - psihoze predominant endogene - psihoze predominant exogene - psihoze endo-exogene n categoria psihozelor predominant endogene sunt incluse: psihozele afective, schizofrenia, psihozele delirante cronice sistematizate (paranoia, parafrenia). n categoria psihozelor predominant exogene: psihozele toxice, infecioase, comiiale, traumatice. n cazul psihozelor endo-exogene includem: psihozele reactive, postpartum, psihoza epileptic. Pentru diagnosticul unei tulburri psihotice este bine de avut n vedere urmtoarele criterii (dup DSM-IV): - evidenierea simptomelor psihotice - gradul de recuperare dup episod - durata simptomelor - prezena sau absena simptomelor afective i relaia lor cu simptomele psihotice. - prezena sau absena factorilor etiologici specifici unor boli medicale sau abuz de substane. TULBURRILE PSIHOTICE ACUTE n semiologia psihotic sunt nscrise o serie de simptome considerate manifestri patognomonice pentru tulburrile psihice majore: Ideaia delirant i halucinaiile denumite uneori i fenomene psihoproductive, orienteaz ntotdeauna primii pai ai algoritmului diagnostic n direcia unei psihoze. Clasificarea Asociaiei Psihiatrilor Americani accept 2 tipuri psihotice acute: 1. Tulburarea schizofreniform
10

Psihiatrie II

2. Tulburarea psihotic de scurt durat 1. TULBURAREA SCHIZOFRENIFORM Termenul a fost introdus de Langfeldt n 1939 i preluat n 1980 n DSM-III, pentru a diferenia tulburri cu un prognostic bun, distincte de schizofrenie. Tulburarea schizofreniform este o tulburare psihotic ce prezint simptome tipice de schizofrenie, dar a crei evoluie nu este cronic, aa cum se constat n schizofrenie. Etiopatogenie Pn n prezent nu s-a reuit identificarea unei cauze specifice tulburrii schizofreniforme. Ipotezele admise pn n prezent sunt: ale neurodezvoltrii, ipoteza genetic i cea traumatic, fr a exista ns dovezi certe n favoarea uneia sau alteia. Tulburarea schizofreniform este mai rar ntlnit dect schizofrenia i este egal distribuit la ambele sexe. Evoluia pe termen lung este variabil. Unii pacieni prezint un singur episod n timp ce alii au episoade repetate, la intervale variabile de timp. Primul episod apare n adolescena tardiv sau la adultul tnr. Diagnosticul poate fi reevaluat dac pacientul este urmrit o perioad ndelungat de timp. S-a observat c muli dintre aceti pacieni dezvolt schizofrenie. Pacienii care prezint o evoluie mai puin favorabil sunt deseori diagnosticai cu schizofrenie. 2. TULBURAREA PSIHOTIC DE SCURT DURAT Practica psihiatric a demonstrat faptul c unele persoane pot prezenta unele simptome psihotice, atunci cnd se confrunt cu un stres major. Tulburarea psihotic de scurt durat poate fi precedat de un eveniment stresant, ca de exemplu: o agresiune, un abandon, divor, accident rutier, faliment, sau poate fi corelat cu perioada postpartum3. Debutul simptomatologiei este acut, fr prodroame4 ca n schizofrenie. Simptomele sunt dramatice i floride (nfloritoare), de obicei sunt legate tematic de evenimentul precipitant: confuzia, delirul, halucinaiile (de obicei auditive), pierderea capacitii de asociaie, dezorganizarea vorbirii i comportamentul bizar sunt elemente deseori ntlnite n tulburarea psihotic de scurt durat. Etiopatogenie i epidemiologie: - incidena tulburrilor psihotice de scurt durat este dificil de estimat. Factorii psihologici au o pondere mai important n dezvoltarea tulburrilor psihotice de scurt durat n comparaie cu schizofrenia. n cazul n care mecanismele normale de adaptare la aciunea unui factor psihotraumatizant puternic sunt depite, pacientul rspunde prin simptome psihotice. Intensitatea factorului stresor este variabil. Unele persoane dezvolt o simptomatologie psihotic, n cazul unor dezastre naturale, iar altele n cazul divorului sau a omajului. Recuperarea este total, dei pacienii pot repeta episoadele n cazul repetrii aciunii factorilor stresani.

3 4

postpartum stare avut dup natere prodrom stare de indispoziie la nceputul unei boli; simptom al unei boli; din grecescul prodroms=ceva care anun venirea unui eveniment

11

Psihiatrie II

TULBURRILE PSIHOTICE CRONICE SCHIZOFRENIA Schizofrenia (din limba greac: schizein = a despica, a scinda, phren = minte, suflet). Schizofrenia este considerat o problem major de sntate public, datorit debutului la vrste tinere, evoluiei prelungite i severitii simptomatologiei care produce suferin att pacientului ct i celor apropiai. Evoluia conceptului de schizofrenie Conceptul de schizofrenie se contureaz ncepnd din sec. XIX, odat cu primele ncercri de clasificare a bolilor psihice. Morel, n 1852, a descris demena precoce ca fiind o boal cu debut n adolescen, caracterizat prin tendina la izolare, manierism, comportament bizar i evoluie ctre o deteriorare psihocognitiv progresiv i ireversibil. Prima descriere a demenei precoce apare sub denumirea de dementia praecox, n 1893, n Tratatul lui Kraepelin, care a observat o serie de bolnavi ce prezentau idei delirante i tocire afectiv cu debut la vrsta tnr, evoluie cronic deteriorativ. Kraepelin a mprit pentru prima dat schizofrenia n 3 forme clinice: catatonic, hebefrenic i paranoid, adugnd ulterior forma simpl. Denumirea controversat a acestei boli prin termenul de demen a fost ulterior nlocuit cu cea de schizofrenie, descris de Bleuler (1911) sau psihoz discordant, termen introdus de Chaslin. n 1911, Bleuler introduce termenul de schizofrenie, care n traducere literar ar nsemna scindarea psihicului, i care a rmas termenul consacrat pentru tulburrile de acest gen. Formularea unei definiii este dificil deoarece i la ora actual exist divergene ntre specialiti. Idelile contradictorii pornesc de la noiunea de tulburare sau grup de tulburri i continu cu criteriile diagnostice, datele etiopatogenice i posibilitile evolutive. Majoritatea autorilor, n concordan cu sistemele de clasificare nosologic operante n prezent, prefer ideea unui grup de afeciuni denumite tulburri de schizofrenie, pentru care se poate folosi generic noiunea de schizofrenie. Date-epidemiologice S-a estimat o rat de aproximativ 1% a prevalenei schizofreniei indiferent de zona geografic sau cultur, cu alte cuvinte exist 1% anse ca o persoan s sufere cel puin un episod psihotic etichetat drept schizofrenie, pe parcursul vieii sale. Incidena anual este de 0,2 la 1000 (numrul de cazuri noi diagnosticate ntr-un an). Se accept o proporie relativ egal a tulburrii la ambele sexe. Incidena debutului n schizofrenie atinge un maximum la brbaii ntre 15 i 24 de ani. Pentru femei, vrful este ntre 24 i 34 de ani. Mortalitatea rmne aproape de trei ori mai mare la schizofreni n comparaie cu restul populaiei.Riscul cel mai mare a fost constatat la pacienii cu vrsta sub 40 de ani i cei aflai n primii ani de evoluie. Riscul
12

Psihiatrie II

suicidar este foarte crescut n schizofrenie. Aproximativ o treime dintre pacieni prezint o tentativ autolitic n antecedente, iar 10% reuesc suicidul. Factorii de risc suicidar sunt: sexul masculin, vrsta sub 30 de ani, celibatar care locuiete singur, fr ocupaie, evoluie cu frecvente recderi, dispoziie depresiv pe parcursul ultimului episod, toxicomanie i externarea recent din spital. Se pare c pacienii cu schizofrenie paranoid i cei cu nivel educaional ridicat au un risc crescut de comportament suicidar, probabil datorit sentimentelor de nesiguran, lipsa speranei i realizarea faptului c dorinele i elurile propuse nu se vor materializa niciodat. Asemeni altor pacieni psihotici, schizofrenii prezint o rat nalt a infracionalitii i comportamentului violent. Cei care consum alcool au un risc crescut de comportament agresiv, inclusiv omucidere. Manifestrile violente sunt de cinci ori mai frecvent ntlnite la schizofreni fa de persoanele fr tulburri psihice. Pacienii cu schizofrenie reprezint aproximativ 40% din cazurile spitalizate n uniti psihiatrice, cifr care practic sectuiete bugetul pentru sntate chiar i al celor mai dezvoltate state din lume. Datorit cronicizrii i profundei invalidri a pacientului, schizofrenia este considerat cea mai sever i invalidant tulburare psihic, oriunde n lume. Principalele date etiologice i fiziopatologice 1. Factorii genetici Dovezile n privina contribuiei ereditii n determinismul schizofreniei se bazeaz pe studii familiale, studii pe gemeni i pe adopii. n familiile bolnavilor de schizofrenie exist o probabilitate mai mare de mbolnvire dect la restul populaiei. n cazul gemenilor univitelini, rata concordanei este de 50 %. Predispoziia genetic este interpretat n prezent ca poligenetic, n ciuda cercetrilor de genetic molecular nu s-au putut evidenia alte localizri cromosomiale specifice. Copiii cu un printe schizofren au un risc de 5-6% pentru a dezvolta o tulburare de tip schizofren pe durata vieii. Riscul crete semnificativ, n cazul n care mai muli membri ai familie sunt bolnavi, de la 17% la cei cu un printe i un frate bolnav, pn la 46% la copiii cu ambii prini schizofreni. Schizofrenia este mai frecvent la rudele biologice ale subiecilor adoptai, suferinzi de schizofrenie, n comparaie cu cu rudele biologice ale subiecilor adoptai din lotul de control. 2. Factori pre- i perinatali O cauz a vulnerabilitii ar putea fi reprezentat de o suferin intrauterin a ftului sau a copilului nou nscut, care ar provoca o disfuncie minimal a creierului (Minimal Brain Dysfunction). Un rol ar putea fi jucat de infeciuni virale ale mamei sau ale nounscutului, o etiologie viral cert nu a putut fi totui demonstrat. 3. Factorii neurochimici i neurofarmacologici Studii neuropatologice i radiologice au putut evidenia - cel puin la o parte din bolnavi - anumite modificri structurale: mrirea ventriculilor cerebrali, micorarea masei creierului, mai ales n regiunile frontale. Cercetrile biochimice au demonstrat c, n creierul bolnavilor schizofrenici exist o cantitate crescut de Dopamin i un numr mai mare de receptori dopaminergici dect la normali. 4. Factori socio-familiali: Studiile referitoare la implicarea factorilor sociofamiliali n etiologia schizofreniei pornesc de la cercetrile lui Faris and Durham, care au raportat o frecven mai mare a schizofreniei n zonele defavorizate din marile orae.
13

Psihiatrie II

Concluzia a fost c mediul soci-familial stresant, dezorganizat, produce sau favorizeaz schizofrenia. 5. Teorii legate de individ: n pofida controverselor privind etiopatogenia schizofreniei nu poate fi contestat faptul c boala afecteaz anumii indivizi, fiecare cu structura sa psihologic. 6. Teoria psihanalizei: n opinia lui Freud, schizofrenia se dezvolt n urma unui defect al ego-ului cu o regresie ntr-un stadiu inferior de dezvoltare, ceea ce duce la un conflict intrapsihic, consecina fiind o slbire a legturii cu obiectele exterioare i o stim de sine exagerat, care alimenteaz simptomele psihotice. 7. Teoria nvrii: Conform acestei teorii, copilul care va dezvolta schizofrenie la vrsta adult, nva reaciile iraionale i modalitile de gndire prin imitarea prinilor, care la rndul lor au probleme emoionale. 9. Implicarea familiei n etiologia schizofreniei: Importana relaiilor intrafamiliale i rolul familiei sunt necunoscute n etiopatogenia i dezvoltarea schizofreniei. Lidz a distins 2 modelele anormale de comportament intrafamilial: 1. Sciziunea intrafamilial n care unul dintre prini se ataeaz de copil n dauna celuilalt printe (sexe opuse), copilul fiind astfel nevoit s i mpart ataamentul. 2. Conflictualitatea intrafamilial printele dominator se impune i ctig astfel ataamentul copilului. Aceste relaii anormale intrafamiliale i pun amprenta asupra personalitii copilului i i determin procesul patologic. Au fost descrise astfel familii schizofreniforme, n care expresia emoional este perturbat prin comunicri verbale anormale, fragmentate, vagi, uneori de tip ostil. Acest deficit de comunicare nstrineaz copilul i i creaz un deficit de adaptare i raportare la condiiile i persoanele din afara familiei. Deasemeni, au fost descrise familii caracterizate prin exprimare ostil la adresa copilului sau, dimpotriv, familii hiperprotective, cu un grad ridicat de exprimare a emoiilor. SIMPTOMATOLOGIE Debutul schzofreniei este observat de ctre familie i cei apropiai, care caracterizeaz pacientul ca fiind schimbat: individul nu mai are acelai randament n activitile zilnice i este dezinteresat de ceea ce se ntmpl n jur i cu propria persoan. Poate deveni interesat i aderent fa de idei filosofice, religioase sau ocultism. Treptat se pierde contactul cu realitatea i se dezvolt urmtoarele fenomene: 1. perplexitate la debutul afeciunii pacienii declar c experienele zilnice par stranii. Ei nu realizeaz care este motivul schimbrii comportamentale i de personalitate i nici de unde provin simptomele pe care le triesc. 2. izolarea pacientul se retrage n singurtate. El are sentimentul c este diferit fa din cei din jur i evit compania celor care altdat erau apropiai 3. anxietate i teroare pacienii prezint un disconfort general, iar anxietatea invadeaz tririle zilnice. Anxietatea poate atinge paroxismul atunci cnd pacientul percepe realitatea ca fiind amenintoare i atribuie aceste pericole unor surse externe. Aceste fenomene sunt nsoite de modificri ale afectivitii, tulburri de limbaj i un comportament straniu. 1. Aspecte generale
14

Psihiatrie II

Expresia comportamental n schizofrenie se ntinde pe un evantai larg de manifestri, de la agitaia psihomotorie, dezorientare temporo-spaial, pn la comportament linitit, cnd pacientul pare morocnos i chiar imobil. Uneori, bolnavii pot fi vorbrei, dornici de comunicare sau pot prezenta atitudini bizare, stereotipii i manierisme. inuta vestimentar are de regul aspect nengrijit, ca expresie a ignorrii regulilor de igien corporal i a dezinteresului fa de sine i lumea exterioar. 2. Tulburrile de percepie Falsele percepii reprezint un aspect clinic comun n schizofrenie, care n cazul absenei excitantului extern se numesc halucinaii i pot fi proiectate la nivelul oricrui analizator. Cele mai frecvente sunt: - halucinaii auditive sub forma vocilor amenintoare, cu un coninut obscen, foarte rar cu un coninut plcut. - halucinaiile imperative care i influeneaz comportamentul sau i reflect dorinele i interesele - halucinaiile vizuale, olfactive, gustative i tactile - halucinaiile cenestezice descrise prin expresii de genul am un arpe n stomac, nu mi mai bate inima, mi sunt mutate organele interne, etc 3. Atenia i memoria Testele clinice pot evidenia tulburri cantitative ale ateniei dar acestea nu reprezint un element important al diagnosticului. Cel mai frecvent se ntlnete hipoprosexia. Memoria este de regul pstrat n limita normalitii. 4. Gndirea Fluxul gndirii poate fi accelerat pn la mentism sau redus pn la fading sau baraje ale gndirii. Gradul de coeren variaz, putndu-se ajunge pn la destructurarea maxim, ajungnd la salata de cuvinte. Ideile delirante sunt abstracte, bizare. Delirul este tulburarea gndirii cea mai important, tematica sa variind de la grandoare la persecuie. Temele delirante cele mai frecvente sunt: 1 idei delirante de grandoare exprim posesia unor averi imense, aspect fizic plcut, relaii cu persoane sus-puse, capaciti deosebite 2 idei delirante de negaie lumea din jur nu mai exist, prietenii i rudele au murit sau urmeaz s moar, de regul din cauze nenaturale 3 idei delirante de persecuie este persecutat de prieteni, colegi, vecini, partenerul conjugal, activitatea sa este monitorizat de ctre poliie, armat, etc. 4 idei delirate somatice exprim convingerea c unele organe interne nu mai funcioneaz sau chiar au putrezit, nasul, urechile, ochii au dimensiuni modificate 5 idei delirante sexuale comportamentul sexual este cunoscut de cei din jur. Ei sau alte persoane sunt considerate perverse din punct de vedere sexual. 6 idei religioase exprim convingerea c el sau alte persoane au pctuit n faa lui Dumnezeu sau c au relaii speciale cu divinitatea, c are misiuni religioase sau c este diavol. 7 idei delirante de relaie caz n care diverse persoane, mass media, se refer la persoana sa comentndu-i aciunile. 5. Afectivitatea Dispoziia depresiv poate fi ntlnit att n episodul acut ct i n cel rezidual. Uneori simptomele depresive reprezint de fapt o depresie secundar procesului psihotic. Emoiile pot fi instabile, cu rapide i imprevizibile alunecri, de la bucurie la
15

Psihiatrie II

tristee i lacrimi. Vocea monoton, faciesul imobil, exprim tocirea afectiv i absena rezonanei afective. Sentimentele sunt inadecvate, neconcordante cu sensul i coninutul comunicrii i par ale altei persoane. Se pot observa uneori strri de extaz mistic legate de fenomenele perceptive anormale ale pacientului. 6. Voina Tulburrile iniierii i continurii unei aciuni dirijate ctre un scop precis, este o trstur ntlnit n mod obinuit n schizifrenie, care afecteaz serios activitatea i performanele sociale ale individului. Ambivalena dirijeaz aciunile ctre dou scopuri diametral opuse, sfrind n impas i apragmatism. 7. Depersonalizarea Se caracterizeaz prin pierderea contactului cu propriul Eu, pacienii devin nelinitii i preocupai; ei au dubii asupra identitii propriei persoane i deasemeni au impresia c nucleul fundamental al identitii este vulnerabil sau se schimb ntr-un mod misterios, independent de voina lor. 8. Derealizarea Const n impresia c lumea din jur pare schimbat, ostil, prinii nu mai sunt la fel, prietenii i cunoscuii au alt fizionomie i alt personalitate, n consecin bolnavii se retrag din lumea real i se concentreaz asupra propriei realiti, dominat de idei ilogice i egocentrism. Simptome pozitive i negative n schizofrenie Simptomatologia pozitiv include halucinaiile, delirul, incoerena gndirii, ideile ilogice, comportamentul dezorganizat sau bizar. Simptomatologia negativ reprezint un deficit al unor funcii prezente n mod normal (tulburri de limbaj, tocire afectiv, apatie, abulie, hipoprosexie, etc). FORME CLINICE DE SCHIZOFRENIE 1. Schizofrenia dezorganizat (hebefrenic) Se caracterizeaz prin discurs i comportament dezorganizat, afecte tocite sau neadecvate i absena sindromului catatonic. Ideile delirante i halucinaiile, dac sunt prezente, sunt fragmentare, spre deosebire de forma paranoid. Aceast form clinic debuteaz de regul n adolescen, cu dezvoltarea insidioas a unei simptomatologii caracterizate prin abulie, modificarea obiceiurilor i comportamentelor, afectare cognitiv, halucinaii i delir. Dispoziia este superficial i inadecvat. Exist tendina spre solitudine, iar comportamentul pare lipsit de scop i angajare. De regul, aceast form de schizofrenie debuteaz ntre 15 25 de ani i tinde s aib un prognostic rezervat datorit dezvoltrii rapide a siptomelor negative. n plus, tulburrile afectivitii i voinei, ca i cele de gndire, trebuie s fie proeminente. Impulsurile i motivaiile sunt pierdute, iar scopurile sunt abandonate. De asemenea, o preocupare superficial i manieristic pentru filosofie, religie i alte teme abstracte, poate spori dificultile n ascultarea i nelegerea cursului gndirii pacientului. Diagnosticul de hebefrenie trebuie elaborat pentru prima dat numai la adolesceni sau la aduli tineri. Pentru diagnosticul cert de hebefrenie este necesar de obicei o perioad de 2-3 luni de observaie, pentru a fi siguri c toate elementele descrise anterior se menin. 2. Schizofrenia catatonic
16

Psihiatrie II

Forma catatonic reprezint de fapt tipul de schizofrenie n care domin cel puin dou simptome n tabloul clinic manifestat prin: - inhibiie motorie stupor prezena unei descreteri marcate n reactivitatea fa de ambiana i reducereea micrilor i activitilor spontane. - agitaie extrem - negativism - mentism - ecolalie, ecopraxie - conduite motorii particulare - atitudini posturale adoptarea i meninerea pe o perioad lung de timp a unor poziii inadecvate i bizare 3. Schizofrenia paranoid Prima descriere i aparine lui Kraepelin, care a identificat schizofrenia paranoid la pacieni cu deliruri bizare i nesistematizate. Forma paranoid a schizofreniei se caracterizaz prin preocupri i convingeri delirante i/sau halucinaii auditive, n timp ce comportamentul i discursul dezorganizat precum i tocirea afectiv sunt mai puin pregnante. Debutul este mai tardiv dect n celelalte forme, funcionarea premorbid este mai bun i prognosticul mai favorabil. Aceti pacieni au anse mai mari s se integreze socioocupaional i familial n comparaie cu ceilali schizofreni. Se consider c aceast form reprezint tipul cel mai comun de schizoferenie pe plan mondial. Tabloul clinic este dominat de deliruri relativ stabile, de obicei paranoide, nsoite de regul de halucinaii, n special de tip auditiv. Tulburrile afectivitii, voinei i vorbirii precum i simptomele catatonice nu sunt proeminente. Simptomele negative (tocirea afectivitii i afectarea voinei) sunt prezente, dar nu domin tabloul clinic. Conform autorilor ICD-10, pacienii cu evoluie mai lung de 1 lun, cu simptome tipice de schizofrenie, prezint o recuperare semnificativ n primele 6 luni. Evoluia schizofreniei paranoide poate fi cronic sau episodic, cu remisiuni pariale complete. n cazul formei cronice, simptomele floride persist pe mai muli ani i este dificil de a se identifica episoade distincte. EVOLUIE I PROGNOSTIC 1.Evoluie Debutul schizofreniei este de regul insidios, printr-o faz prodromal variabil ca durat de la cteva luni, pn la un an. Aceast faz se caracterizeaz prin retragere social i alte modificri comportamentale i ale rezonanei afective: detaare emoional, nstrinare, atitudini distante, ciudate sau excentrice. Faza prodromal este urmat de o faza activ n care predomin simptomele psihotice; tulburarea devine clinic evident i permite evaluarea diagnostic. Tabloul clinic se caracterizeaz prin halucinaii floride i idei delirante. Dup remiterea fazei active apare faza rezidual, similar clinic cu faza prodromal (simptomatologia are intensitate sczut). Evoluia clasic a schizofreniei se caracterizeaz prin pusee active i episoade de remisiune. Fiecare episod este urmat de o deteriorare a nivelului anterior de adaptare global.
17

Psihiatrie II

2. Prognostic Aproximativ 40% dintre pacieni au fost ameliorai sub tratament, amelioarea fiind definit ca remisiune, recuperare sau stare buna cu simptome minime. Pn la 50% dintre schizofreni, la un interval de 5 10 ani de la debut prezint numeroase internri, decompensri, episoade depresive majore, tentative autolitice.
Factorul de prognostic Debut Sexul Durata episodului Istoric psihiatric Simptome afective Starea de contien Obsesii, compulsii Agresivitate Nivel de adaptare social premorbid Stare civil Activitate sexual Examen neurologic Teste psihologice Anomalii structurale ale creierului Nivel social Istoric familial de schizofrenie Prognostic bun acut feminin scurt absent prezente obnubilat (confuz) absente absent bun cstorit bun normal normal absent ridicat negativ Prognostic rezervat insidios masculin absent prezent absente clar prezente prezent slab necstorit slab prezena semnelor minore anormale prezente sczut pozitiv

TULBURAREA SCHIZOAFECTIV A existat o controvers muli ani n definirea i diagnosticarea pacienilor la care se constat o intricare de simptome de tipul schizofreniei cu simptome afective. De-a lungul timpului, aceast form psihotic a fost denumit: psihoz cicloid, schizofrenie atipic, schizofrenie cu prognostic bun, schizofrenie remitent. Pacienii cu tulburare schizoafectiv prezint simptome psihotice similare celor din faza acut a schizofreniei, acompaniate de o simptomatologie sugestiv, pentru episod maniacal, mixt sau depresiv major. n evoluia bolii pot exista forme care predomin: fie tulburri psihotice, fie afective. Etiopatogenie Cauzele tulburrii schizoafective nu sunt cunoscute. Exist suspiciunea c n realitate sunt mai multe sindroame incluse n acest diagnostic: forme atipice de schizofrenie, forme deosebit de grave de tulburri afective, astfel nct tulburarea este comun acestor dou tulburri. Date epidemiologice - prevalena variaz larg, studiile citnd prevalena de 3-5% din totalul internrilor de sorginte psihiatric - se mentioneaza agregare familial pentru aceast boal Evoluie i prognostic - poate fi constatat la orice vrst, dar de obicei este observat la aduli tineri - prognosticul este n funcie de predominana tulburrii schizofreniform sau afectiv
18

Psihiatrie II

- n predominarea simptomelor schizofreniforme, prognosticul este rezervat - n predominarea simptomelor afective, prognosticul este mai bun - prezena halucinaiilor i delirurilor concordante cu afectivitatea sunt de bun augur, spre deosebire de ideile delirante cu simptomele afective TULBURRILE AFECTIVE Datorit exteriorizrii directe a simptomatologiei tulburrilor afective dominante de tristee/euforie, inhibiie psihomotorie/excitaie psihomotorie, se pare c aceste suferine au constituit unele dintre primele dar i principalele sindroame sau entiti psihiatrice delimitate cu peste dou milenii naintea instalrii clinicii de psihiatrie n rndul disciplinelor medicale. DEPRESIILE SOMATOGENE Depresiile somatogene se ntlnesc la subieci care sufer de boli organice acute sau cronice (cerebrale sau extracerebrale), motiv pentru care orice pacient depresiv necesit examinri clinice, neurologice i psihice complete, dublate la nevoie i de alte investigaii paraclinice necesare diagnosticrii precise. Ele se ntlnesc mai frecvent la personaliti fragile i hipersensibile, cu lipsa posibilitii de exteriorizare i defulare a tririlor afectiv-tensional-stresante, dar i la pacieni cu suferine organice sau psihice , care realizeaz deficiena capacitii lor fizice i psihice. O caracteristic principal a pacienilor cu psihosindroame organice o constituie oboseala rapid i scderea capacitii lor cerebrale. Totodat trebuie luat n considerare c n strile depresive sunt implicate o serie de tulburri neurovegetative metabolice i organo-funcionale, care pot masca depresia n diferite tablouri de suferin organic, numit depresia mascat. SINDROMUL DEPRESIV Kraepelin i Weygandt (1902) au caracterizat sindromul depresiv printr-o triad simptomatic constituit din: tristee, ncetinirea proceselor gndirii i lentoarea psihomotorie. Sindromul depresiv poate fi considerat ca o prbuire a tririlor afective bazale cu pierderea sentimentelor de autostim, pesimism, ntunecarea orizonturilor i disperare. Aceste fenomene pot fi trite uneori de pacient sub forma unei tristei vitale sau anestezie psihic dureroas. Lentoarea psihomotorie se exprim prin hipokinezie, hipomimie pn la amimie, bradilalie i n general inerie psihomotorie. Tablou clinic: Foarte frecvent, instalarea sindromului depresiv este prevestit de oboseal i insomnie, simptome dup care, la cteva zile sau sptmni se adaug sentimentele de incapacitate, depreciere, nehotrre, diminuarea interesului socio-profesional, meditaii anxioase asupra viitorului i strii de sntate proprii i a celor apropiai i chiar preocupri autolitice. Instalarea sindromului depresiv poate fi declanat de factori psihogeni (evenimente de via stresante), fiziogeni (maladii, intervenii chirurgicale), toxici (alcoolism), terapeutici (rezerpinice, cortizonice) i endogenetice. Din grupa simptomelor cardinale fac parte:
19

Psihiatrie II

- dispoziia trist-dureroas care poate merge pn la anestezia psihic i moral sau asa-zisa tristee vital. Depresivul triete un sentiment penibil al incapacitii de a simi dragostea, ura sau teama, avnd impresia lipsei de modulare afectiv adecvat situaiilor conjuncturale. Astfel, n aceast situaie, depresivul caut moartea ca pe o obligaie, ca o pedeaps necesar sau ca pe singura soluie salvatoare. Dorina de moarte poate fi exprimat prin refuzul alimentar i preocupri sau conduite suicidare. Alegerea metodelor eficace demonstreaz hotrrea depresivului, indiferent la legturile familiale, sentimente religioase, teama de durerile fizice. Inhibiia gndirii este relevat de o asociaie ideativ redus, nceat, obositoare i n cerc vicios, ce se desfoar n jurul unor idei obsesive, autolitice, mono-ideism, vid interior, etc, inhibiie extins i asupra memoriei, percepiilor, de unde decurge i trirea dureroas c timpul s-a oprit n loc. Bradipsihismul alimenteaz dezinteresul aparent i antreneaz scderea semnificativ a randamentului intelectual. Un indiciu util este prbuirea posturii, asociat de obicei cu algii cervicale, cefalee, ameeli. Lentoarea motorie se traduce prin fenomene ca: mers ncet, gesturi lente i rare, cu ampitudine redus, laborioase i ntrzite sau, n cazuri grave, printr-o stare de prostraie (stare de total indiferen). Aceste fenomene pot fi att de intense nct pot atinge nivelul unei stri stuporoase (melancolie stuporoas). Tulburrile digestive sunt reprezentate de inapeten, stare sabural a cilor digestive, constipaii i scdere ponderal. Rareori ntlnim bulimie i cretere ponderal. O atenie deosebit trebuie acordat pacienilor cu acuze hipocondriace, manifestri algice i hipertensiune arterial. Dereglri cardiovasculare sunt de obicei de tip vagotonic cu hipotensiune, puls diminuat sau accelerat n sindroame depresiv anxioase, bradicardie, extrasistole, palpitaii, constricii precardiace i crize pseudoanginoase. Perturbri respiratorii se rezum la respiraie superficial, bradipnee, constricie faringian, senzaie de sufocare i uscarea mucoaselor. Consumul abuziv de alcool este uneori dificil de stabilit dac depresia este consecina unui alcoolism sau alcoolismul este secundar depresiei. Tulburrile neurovegetative crize sudorale, circulatorii cu extremiti reci i senzaii de frig, tegumente i mucoase urscate, atone i palide, precu i numeroase algii (cefalee difuz, artralgii i mialgii vertebrale n special n zona cervical) Simptomatologia depresiv n funcie de gravitatea ei Cunoaterea acestror aspecte are o mare importan n clasificarea i diagnosticarea nosologic a sindroamelor depresive, n funcie de care se poate institui i un tratament bine individualizat. n funcie de aspectele fenomenologice se delimiteaz urmtoarele grade de severitate a episoadelor depresive: 1. episod depresiv uor simptomatologie minim nsoit de un sentiment de disperare, ns persoana i poate ndeplini n mare msur obligaiile sale; 2. episod depresiv mediu - cu simptomatologie moderat, oboseal, pesimism, diminuarea randamentului profesional, insomnie, nehotrre, sentiment de inferioritate;
20

Psihiatrie II

episod depresiv sever fr simptome psihotice, dar cu un tablou clinic polimorf, pierderea autostimei, devalorizarea personalitii sale, idei de culpabilitate i autolitice i multiple simptome somatice; 4. episod depresiv sever cu simptome psihotice corespunde tabloului clinic de depresie major la care se adaug tulburrile psihotice halucinator delirante, inhibiia psiho-motorie intens sau stuporoas, care fac imposibil orice activitate social obinuit i la care se mai pot aduga: denutriia, deshidratarea i risc crescut pentru suicid.
3.

EPISODUL MANIACAL Mania este definit ca o stare de exaltare psihomotorie i dezinhibiie a pulsiunilor instinctiv afective. Aspectul general: inuta este neglijent, extravagant, iar mimica este foarte mobil, expresiv; pe plan perceptual pot apare iluzii, false recunoateri, chiar i halucinaii; atenia hipoprosexie voluntar; orientarea este corect n toate planurile; memoria hipermnezie selectiv; gndirea tahipsihie (logoree, fug de idei), idei de grandoare, de mbogire etc. afectivitatea stare hipertimic de la euforie pn la furoul maniacal; limbajul vorbit i scris, fluxul ideativ accelerat, logoree, graforee; dezinhibiie pe planul instinctualitii sexuale; hiperactivitate, polipragmatism. Clasificarea sindromului maniacal n funcie de intensitate i gravitate a) starea hipomaniacal cu importan clinic minim, rareori necesitnd tratament; se caracterizeaz prin bun dispoziie, creterea activitii, diminuarea necesitii de somn, sau n alte cazuri pot predomina iritabilitatea, scderea simului critic. Episodul este asociat cu o modificare fr echivoc n activitate observat i de familie/anturaj i care nu este caracteristicpersoanei atunci cnd nu prezint aceste simptome. b) starea maniacal medie creterea marcat a activitii i diminuarea simului critic; caracterul patologic este evident i n ambiana i legturile interpersonale ale bolnavilor. c) starea maniacal sever necesit internare, pacientul poate avea un comportament auto/heteroagresv, hiperactivitate, lipsa criticii. d) stare maniacal cu simptome psihotice apar tulburri de percepie (iluzii, halucinaii), idei delirante maniacale. e) tulburarea schizoafectiv de tip maniacal perioad nentrerupt de boal n cursul creia apare un episod maniacal concomitent cu simptome care satisfac criteriile pentru schizofrenie. HIPOFRENIA

21

Psihiatrie II

Zona incert dintre perturbarea psihic i sanogeneza mintal este denumit de diveri autori a normalului slab, a deficientului mintal, a intelectului de limit sau hipofrenie. Coninutul cadrului nosological hipofreniei deriv din interferenele marginale ale deficienelor bio-psiho-sociale n edificarea personalitii infantilo-juvenile, concretizat prin demodulri ideoafective, volitive i de conduit care determin o insuficient capacitate de adaptare i integrare fa de exigenele mediului social. Dup cum se tie, pe lng delimitarea unei inteligene concrete, abstracte i sociale, exist numeroase alte clasificri: analitic, critic, creativ, transformativ, imitativ, logic, obiectiv, subiectiv etc. Asociaia psihiatrilor americani difereniaz deficiena mintal n trei grupe n raport cu valoarea testabil a Q.I.: - uoar = 70 80 - moderat = 50 -70 - sever = sub 50 La rndul su, OMS folosete notiunea de napoire mintal pe care o clasific n felul urmtor: - uoar = 50 70 - mijlocie = 35 49 - grav = 20 34 - profund = sub 20 Incidena strilor hipofrenice prezint un maximum de frecven la vrsta de 14 15 ani. Dintre cauzele incriminate n etiopatogenia hipofreniei se remarc n primul rnd cauzele predominant biogene i cauze predominant sociogene, n cadrul crora se desprind cu precdere urmtorii factori demodulani ai personalitii infantilo-juvenile: - abuzul de autoritate familial; carene afective; condiii nepotrivite de climat familal, cnd prinii devin patogeni fa de armonioasa dezvoltare a personalitii copilului; labilitatea emoional sau exaltarea afirmrii de sine i situaii conflictuale; manifestri critice morbide, generate de complexe anxiogene, frustrri, situaii stresante induse prin relaii interpersonale sau de grup. Hipofrenii constituie o problem social, n msura n care nu sunt nelei i apreciai corespunztori realitii, i ajutai totodat psihopedagogic de a se dezvolta i integra socio-profesional. Nu se recomand n general instituionalizarea lor, cu excepia particularitilor patologice propriu-zise.

OLIGOFRENIA Clinica pedopsihiatric este dominat de potenialitatea defectivitilor encefalice eredo-congenitale sau dobndite n prima copilrie, care determin oprirea, regresiunea sau perturbarea dezvoltrii mintale (oligofrenii, demene, psihopatii, nevroze, epilepsii), defectiviti dintre care pe prim plan se situeaz oligofreniile, att ca frecven ct i prin implicaiile sociale pe care le comport.
22

Psihiatrie II

Din punct de vedere etiopatogenic, noiunea de oligofrenie se refer la nedezvoltarea sau la oprirea n dezvoltare a funciilor de cunoatere, ca urmare a unor suferine cerebrale provocate prin cauze erodo-congenitale sau dobndite n cursul primei copilrii. Oligofreniile afecteaz pe plan mondial aproximativ 5 8 % din totalul populaiei. Se difereniaz de demene prin faptul c oligofreniile constituie expresia insuficienei (sau inexistenei) dezvoltrii funciilor psihice, n timp ce demenele constituie expresia regresiunii funciilor psihice deja elaborate. De asemenea oligofrenul se delimiteaz de o persoan normal dezvoltat dar neisntruit, prin faptul c nu are posibilitatea s depeasc un anumit plafon al gndirii concrete, chiar dac se afl n condiii optime de mediu formativ. Reinnd polimorfismul cauzelor endo-exogene generatoare de oligofrenie, se poate afirma c orice suferin cerebral direct sau indirect, de natur genetic sau survenit n cursul dezvoltrii embrio-fetale, perinatale sau a primei copilrii, poate constitui un factor cauzal. Forme clinice Formele clinice de oligofrenie se difereniaz calitativ, prin nivelul deficitului intelectiv, n: - oligofrenii de gradul I debilitate mintal - oligofrenii de gradul II imbecilitate - oligofrenii de gradul III idioie Oligofrenia de gradul I: diferenierea sa nu se poate realiza cu o exigen ireproabil pn la stadiul vrstei colare. Dup criteriul psihometric elaborat de Binet i Simon, se definete ca debil mintal persoana care nu depete vrsta cronologic de 10 ani i al crei Q.I este cuprins ntre 50 70. Se caracterizeaz prin srcie afectiv, deficit ideo-afectiv favoriznd apariia bufeelor psihogene, nevrotice, psihopatice sau psihotice, att la copil ct i la adult. Datorit imaturitii corticale, debilii mintali sunt deosebit de sensibili la intoxicaia alcoolic sau alte droguri, ce le accentueaz eretismul psihomotor, sugestibilitatea i infracionalismul. Oligofrenia de gradul II: se caracterizeaz prin limitarea capacitii de elaborare a reflexelor condiionate pn la nivelul unor stereotipuri dinamice elementare, suficiente doar pentru nsuirea unei activiti menajere simple, continuu supravegheate. Dup criteriul psihometric Binet i Simon, este imbecil persoana a carei vrst cronologic se situeaz ntre 3 - 7 ani i al crei Q.I este cuprins ntre 20 50. Limbajul este insuficient dezvoltat, nu are capacitatea reprezentrii noiunilor folosite i este incapabil de a-i nsui scrisul. Debilitatea motorie este ntotdeauna prezent n imbecilitate. Este receptiv la atitudinea afectuas i la aprecierea muncii pe care o ndeplinete, dup cum poate fi instabil i cu reacii psihotice i colerice distructive. Oligofrenia de gradul III: exprim o grav defectivitate morfofuncional cerebral, obiectivat prin incapacitatea elaborrii reflexelor condiionate necesare unei autoconducii elementare pentru conservarea biologic, supravieuirea fiind imposibil fr asisten continu. Corespunde grupei adulilor cu vrsta mental de 2 ani i Q.I sub 20. Deficiena mintal, cu tot cortegiul ei de simptome afective i comportamentale, poate favoriza dezvoltarea unor tulburri mintale: schizofrenii, bufee delirante polimorfe, stri psihopatoide, stri delirante tranzitorii. Evoluie i prognostic
23

Psihiatrie II

Evoluia are dou sensuri: stadializare terapeutic cu inserare socioprofesional n oligofreniile uoare (intelect liminar, debilitate mintal) avnd un pronostic favorabil prin independena material i social dobndit sau meninerea unui status quo n formele grave, dependena lor social oblignd la o asisten familial sau n uniti speciale de ngrijire. PARAFRENIA Form clinic ce aparine grupului de psihoze paralogice sistematizate, parafrenia semnific o constelaie de deliruri cronice halucinogene caracterizate printr-o sistematizare defectuas a tematicii delirante, lipsa tulburrilor evidente de afectivitate, activitate i voin, conservarea intelectului i o adaptare satisfctoare socio-familial. Debutul are loc n general dup vrsta de 30 - 35 ani, n mod brusc sau progresiv, cu o preponderen mai mare la femei dect la brbai. Constituia picnic i structura ciclotimic a personalitii sunt mai frecvent ntlnite la persoanle care dezvolt parafrenie. Debutul este marcat de multe ori de o serie de modificri de comportament, tendine de izolare, nencredere, elemente care preced instalarea ideilor delirante. Perioada de stare este adeseori caracteristic, inuta bolnavului reflectnd orientarea tematicii sale delirante dominante. Gndirea formal nu este de obicei alterat n afara tematicii delirante. Delirul este amplu i polimorf, mai slab sistematizat dect n delirurile paranoide i cu o tematic variat, predominnd ideile de persecuie, influen, megalomanice, fantastice. Evoluia parafreniei este cronic. Odat cu naintarea n vrst intensitatea delirului scade, halucinaiile se estompeaz. Se noteaz uneori o evoluie n puseuri, mai ales n formele expansive. PATOLOGIA FIXRILOR COMPORTAMENTALE ADICTIVE Definirea domeniului Prin evoluia cazurilor i prin specificul consecinelor, acest univers are 4 mari clase: 1. adiciile licite sau minore alcoolismul, tabagisul, cafeinismul 2. farmaco-dependenele dependena fa de folosirea unei substane folosite de obicei n scop terapeutic 3. adiciile ilicite sau majore acestea sunt situaiile cnd se utilizeaz cel mai frecvent termenul de toxicomani, drogai, stupefiante, droguri 4. fixrile comportamentale adictiv-hedonice juctorii dependeni patologic de crile de joc, jocuri mecanice, pe calculator Alte definiii care contureaz mediul toxicoman sunt: 5. tulburri toxice induse de substane psihoactive tulburri psihopatologice sub form de abateri psihice calitative sau cantitative, rezultate din consumul abuziv de alcool, droguri psiho-active i alte substane chimice, inclusiv solveni organici, dar i prin consumul unor medicamente ingerate fr a fi necesar terapeutic, dar dorite nefiresc de ctre o persoan, ntr-un ritm i o cantitate neindicate n practica terapeutic. 6. drogul orice substan capabil s determine dependen
24

Psihiatrie II 7. droguri minore (licite) denumire definitorie pentru cteva substane adminstrate n

doze mici, de uzan social, care chiar consumate repetat dar neregulat, n doze moderate, dau doar dependene psihice, fr apariia simptomelor de sevraj la ntreruperea fortuit sau voit. 8. droguri majore (ilicite) se mpart n: - droguri tari opiaceele, cocain, amfetamin - droguri slabe canabis, LSD, diveri solveni 9. stupefiant nseamn o substan a crei adminstrare determin depresia psihic sau psihologic. 10. adicie se suprapune oarecum noiunii de dependen dar este mai general i ocup perioada sau etapa de predependen 11. farmaco-dependen este condiia clinic de dependen de o substan folosit iniial pentru profilul su terapeutic 12. toxicomanie reprezint starea atitudinal de apeten stringent, care determin ntreg sau aproape ntreg comportamentul spre procurarea substanelor de care individul a devenit dependent 13. intoxicaia desemneaz modificrile psihologice, psihopatologice, fiziologice i fiziopatologice produse de ctre o substan i care dispar atunci cnd substana n cauz dispare, dac doza ingerat, inspirat sau injectat nu este letal sau suficient pentru a da leziuni celulare. 14. tolerana proprietatea unor organisme de a tolera fizic, fr a reaciona la substane active n general i n doze la care majoritatea oamenilor prezint reacii psihice, psihofiziologice sau chiar toxice. n cazul drogurilor, aceast toleran crete n timp pn la o limit i are drept consecin creterea dozelor pentru obinerea efectelor scontate sau nlocuirea cu un alt drog mai puternic. 15. dependena psihic definete acea fixare comportamental n care, dup un consum repetat i regulat n cazul jocurilor, farmaco-dependenei i a drogurilor licite, iar prin droguri majore dup primele consumuri, apare dorina, greu de nfrnat, de a continua consumul, n ciuda prbuirii funcionrii familiale, ocupaionale i sociale care au aprut deja, stoparea consumului dnd anxietate, nelinite, iritabilitate, insomnii, plictiseal, apoi depresie. Aceste simptome pot fi denumite i sevraj psihic. 16. dependena fizic acest stadiu n care nu numai c stoparea consumului nu e posibil prin voin, dar stoparea lui forat ori fortuit genereaz apariia unor simptome negative i psihice caracteristice, ca o veritabil stare de boal stare de sevraj. 17. starea rezidual exist cazuri care la mult timp dup ntreruperea consumului cronic i abuziv sau dup traversarea unor stri psihice acute, prezint o simptomatologie nevrotiform, mixaii cu semne de microorganicitate. Simptomele sunt polimorfe, tranzitorii, inconstante i nu pot fi grupate ntr-unul dintre simptomele psihopatologice sau neurologice clasice bine delimitate. 18. alcoolismul termen folosit pentru a defini patologia determinat de consumul i abuzul de alcool 19. alcoolic orice persoan care consum n mod abuziv alcool sau care face sau a fcut parte dintr-o entitate patologic alcoolic. 20. juctorii patologici sunt acei juctori de cri de noroc, jocuri pe calculator, etc, care au pierdut orice de plcere sau motivaie n favoarea jocului preferat sau a jocurilor

25

Psihiatrie II

preferate, continund s le practice, dei i pun n pericol situaia familial, familia, profesia sau statutul social. DROGURILE LICITE SAU MINORE Alcoolul, cafeaua i tutunul sunt produse de uzan social, convivial, admise pentru plcere i un confort personal, dac nu depesc o doz i o repetativitate, care s pun n pericol sntatea i funcionarea persoanei. I. ALCOOLISMUL Date epidemiologice Studii din SUA relev faptul c cca 11% din populaie consum aproximativ 28 g alcool/zi, vrsta cea mai afectat este cea din segmentul 21-34 ani pentru ambele sexe. rile cu cel mai ridicat consum de alcool sunt Rusia i rile fost sovietice, Frana, Irlanda i Coreea. Cel mai sczut consum de alcool se nregistreaz n China i rile islamice. n Romnia incidena medie este de 0,004%, fiind nregistrate cca 13.000 internri pe an pentru simptomatologia consumului de alcool.. Durata medie de via a alcoolicilor este de 53-66 ani n evoluie medie a strii patologice, iar de la debut la deces de cca 16-18 ani. Etiopatogenie Exist mai multe direcii de cutare a determinrii mecanismelor etiopatogenice n cazul alcoolismului, i anume: - repetitivitatea consumului de alcool - teoria bioclinic baza neurosomatic a fixrii comportamentale pare s o constituie sistemul mediator de transmisie GABA, cel mai important sistem de transmitere neuroinhibitor de larg distribuie n masa neuronal. - ipotezele metabolice genetice prin studiile realizate s-a demonstrat c cel puin o parte din alcoolici prezin o ncrctur ereditar dovedit privind consumul de alcool. Aspectul clinic Faza prodromal caracterizat prin preocuparea, lcomia de a consuma n mod din ce n ce mai frecvent, n ciuda apariiei sentimentului de vinovie i a pierderilor tranzitorii de memorie. Faza crucial descris prin pierderea controlului consumului, dei mediul face asupra lui presiuni pentru a abandona consumul. La aceste presiuni bolnavul se compenseaz prin idei de grandoare, agresivitate,fcnd totui eforturi i reuind pentru scurt timp s fie abstinent. Treptat ns, i stabilete obiceiuri fixe din ce bea i unde bea, i schimb toate relaiile interpersonale, simte nevoia de a bea n fiecare diminea, de a-i schimba mediul de obicei alunecnd spre mediuri sociale inferioare, mai permisive, i schimb obiceiurile familiale. Se alimenteaz din ce n ce mai puin, i pierde libidoul i prin compensare dezvolt o gelozie morbid, neglijeaz tot ce l interesa nainte i apoi urmeaz de obicei prima spitalizare. Faza cronic se caracterizeaz prin deteriorare etic i slbiciune intelectiv, cu beii de zile ntregi, cu scderea toleranei la alcool i scderea nivelului social. n aceast perioad ncepe s consume buturi neconsumabile uzual, apare deseori o anxietate pe care greu o poate defini, are tremurturi pe un fond de inhibiie motorie i o dorin imperioas obsesiv de a bea. n aceast faz apar complicaiile.
26

Psihiatrie II

Tratamentul oricrui alcoolic este de lung durat, de minimum 1 an, optim la majoritatea de 2 ani i cuprinde faze distincte: faza dezintoxicrii faza tratrii intoxicaiei acute sau cronice i a consecinelor psihopatologice faza tratamentului medicamentos de ntreinere faza psihoterapeutic a remotivrii persoanei faza reconstruciei familiale, socio-profesionale a persoanei. II. TABAGISMUL Are ca principiu activ nicotina o otrav de violena acidului cianhidric care are o doz mortal ntre 2-16 centigrame. Din arderea sa rezult 1400 substane toxice. n toxicitatea fumatului, alturi de nicotin mai sunt invocate oxidul de carbon i carburile policiclice, pentru care epiteliul pulmonar este permeabil. n studiile realizate s-a ajuns la concluzia c un fumtor nvederat i reduce la jumtate ansa de a depi 65 de ani; n 25 de ani de fumat se pierd pn la 8 ani din via, deasemeni fumatul crete rata sterilitii feminine, incidena cancerului pulmonar, afeciunilor cardio-vasculare, etc. Neurologic, tabagismul d ameeli datorate tulburrilor de circulaie, tulburri de vedere, nevrit optic, psihic apar asteniile, bradipsihiile, cefalee, insomnii, tremurturi, impregnarea tegumentului, palpitaii, inapeten, epigastralgii. Dependena pare a fi pur ritualic, derivat dintr-un algoritm motor format reflex, exptrem de complex dar i de stabil. Semnele de sevraj apar dup 2-3 ore de la ultima igar i devin maxime la 24-48 de ore, constnd n nelinite, anxietate, iritabilitate, imposibilitatea relaxrii. Pentru combatera acestora se folosesc ocuri, plasturi, gum de mestecat cu nicotin, etc. III. CAFEINISMUL Principiul activ este cofeina, derivat al xantinei, care acioneaz la nivelul receptorilor nonadrenergici. n doze mici este excitant al SNC (1 ceac de 50 g/zi), n doze mari crete excitabilitatea muscular pn la striaii i tahicardie (palpitaii, eliminarea magneziului, ureei i fosforului). n doze mici crete tonusul intelectiv. n doze mari d epuizare i insomnie. Fazele intoxicaiei cu cafein intoxicaia acut excitaie general cu imposibiliatea fixrii la o activitate, palpitaii, tremurturi. La unele persoane apar halucinaiile i delirul. n doze de peste 1 g/zi declaneaz crize epileptice i com. intoxicaia cronic cefalee, tremurturi ale extremitilor, prurit, ameeli, comaruri, somn neodihnitor, stri halucinatorii delirante. Poate genera la cei predispui anxietate generalizat, fobii ori atacuri de panic. Tratament diminuarea consumului pn la ntrerupere IV. TEISMUL Exist 2 feluri de ceai negru (2% tein) i verde (5% tein) Toxicitatea deriv nu numai din tein ci i din alte substane obinute prin preparare, de aceea ceaiul negru este mai toxic dect cel verde (are mai multe toxine), iar decoctul mai toxic dect infuzia. Clinic, are acelai profil cu cafeinismul dar mai estompat, i presupune aceeai atitudine terapeutic.
27

Psihiatrie II

DROGURILE ILICITE (MAJORE) Clasificarea clasic: 1. toxico-sedative i euforice opiul i derivaii si, cocaina 2. toxicele mbttoare alcoolul, eterul 3. toxicele simurilor haiul, mescalina 4. toxicele stimulante: cafein, tutun n funcie de efecte: 1. droguri tari: cocaina, opiul 2. droguri slabe: canabis, katch n funcie de origine: 1. droguri vegetale 2. droguri sintetice 1. DROGURILE VEGETALE a. Drogurile opiacee opiul brut este rezultat din sucul obinut din capsulele verzi de PAPAVERIUM SOMNIFERUM ALBUM (macul alb). El conine 42 de alcaloizi, ntre care: - preparate opiacee de latex sunt pilule pentru mncat sau diverse beioare pentru fumat - morfina se administreaz injectabil, n general intramuscular sau intravenos - heroina - codeina - papaverina, etc. Opiul i derivaii si acioneaz la nivelul SNC prin intermediul receptorilor endorfinici. Aciunea farmacologic are intensiti diferite, n funcie de produs. Opiul brut confer ralaxare, linite contemplativ i o stare de fericire, de satisfacie calm, cu o ascuire a simurilor i imaginaiei. Rezistena individual spre intoxicaie este variabil. Morfina injectabil are acelai efect clinic, dar mai prompt i mai intens. Heroina produce n loc de calm o iritare greu de stpnit, cu o hiperestezie senzorial i imaginativ. Dac morfina deterioreaz intelectul lent i nu foarte profund, heroina l deterioreaz rapid i profund. Tentativa de ntrerupere generaz anxietate extrem, cu un tablou complex neurovegetativ i impulsivitate reactiv. Prin supradozare moartea este destul de frecvent printre heroinomani. Sevrajul const n: dispoziie disforic, dureri musculare, lcrimare, rinoree, piloerecie, transpiraie, midriaz, grea, vom, stare febril, insomnii. Debutul sevrajului depinde de doza i durata administrrii i este de cca 8 ore n medie, atinge punctul maxim n 2-3 zile i dureaz n medie 7-10 zile. n intoxicaia acut cu aceste opiacee antidotul este metadona sau clonidina, care la rndul lor, administrate necorespunztor creaz dependen. b.Canabicele

28

Psihiatrie II

Se descriu o multitudine de produse rezultate n urma prelucrrii rinii selectate de pe frunzele i vrfurile nflorite de CANABIS INDICA. n funcie de zona de provenien i metodele de prelucrare a plantei, rezult: bastonae de fumat, pudr mestecat n tutun sau administrat n butur i mncare (marihuana, hai). Mod de administrare: marihuana se fumeaz, haiul se injecteaz. Efectul apare dup 10-30 minute. Intoxicaia apare n funcie de doz: la 2-4 ore i dureaz cca 24 ore. Efectul psihologic este cel de euforie, linite i apoi ameeli. Se instaleaz treptat anorexia, o cretere a pragului senzorial, conjuctivele devin injectate, tahicardie, uscciunea mucoaselor. La doze mari pot aprea halucinaiile, hiperestezia senzorial, anxietate, idei de persecuie, etc. 2. DROGURILE SINTETICE (HALUCINOGENE SINTETICE) Reprezentanii majori sunt LSD (acidul lisergic) ce poate dezvolta toleran i Arylcyclohexylamina (cunoscut sub numele de cristal), care nu dezvolt dependen. a. LSD se extrage din secara cornut i este uor de sintetizat. Se absoarbe rapid dup ingestie, are aciune la 1 or de la ingerare, efectul durnd 8-12 ore. Tabloul clinic: midriaz, hipertensiune, transpiraii, vedere nceoat, discoordonare motorie, tremurturi, greutate n respiraie, pn la deces prin stop respirator. i dup ntreruperea administrrii i nceputul tratamentului se pstreaz o halucinoz rezidual de cteva zile. b. Ecstasy n doze mici de 75-175 mg substan activ este tranchilizant. Favorizeaz introspecia i comunicarea, nclzete sentimentele. La o administrare repetat se tocesc afectele pozitive i cresc cele negative. Consumatorii cronici prezint: hipertensiune, puls accelerat, uscarea mucoaselor, nistagmus, pierderea echilibrului, anorexie, miciuni frecvente. Nu d sevraj. c. Inhalanii La noi persoanele care consum aceste persoane se numesc aurolaci. Prevalena o constituie persoanele ntre 11-16 ani. Dintre inhalanii utilizai frecvent menionm: aurolac, cerneala tipografic, diverse lipiciuri, lac de unghii, deodorani, etc. Lista activ cuprinde: aceton, benzen, toluen, hidrocarburi. Aceste substane sunt imunosupresoare (produc scderea imunologoc) favoriznd infecia cu HIV. Toxicitatea este virulent i pluriorganic, n special cu aciune asupra rinichiului i ficatului. Psihic, efectul apare n cteva minute: euforie, beie, halucinaii, confuzii, pn la com. Nu genereaz sevraj. FIXRILE COMPORTAMENTALE ADICTIV-HEDONICE (JOCURI DE NOROC) Apar la juctorii patologici de cri, jocuri mecanice, pe calculator, etc. Dependen a de jocuri de noroc se leag frecvent de preferina comportamentelor cu risc din partea persoanei care are o asemenea dependen i de plcerea conferit de jocul de noroc sub aspectul riscului implicat i dinamismului su. Jocurile de noroc creeaz dependen n situaia n care persoanele respective nu reuesc n mod repetat si controleze comportamentul i persist dincolo de efectele devastatoare n plan material, familial, social, profesional. Astfel, dac acest comportament persist indiferent de
29

Psihiatrie II

consecine, atunci intrm n sfera jocului de noroc patologic. Apare, ca i n cazul dependenei de droguri, fenomenul de toleran , i de multe ori juctorul are nevoie de creterea "dozei", adic amplificarea comportamentului, pentru a ob ine aceeai stare de bine. Oprirea jocului de noroc duce la efecte asemntoare sevrajului din consumul de alcool sau droguri. n populaia general, prevalena este de 1%-3%. Aproximativ 1/3 din persoanele care sufer de aceast tulburare sunt femei, ns doar o mic parte dintre acestea sunt cuprinse n programele de terapie datorit reaciilor sociale mai negative n cazul lor, comparativ cu brbaii. Aproximativ 20% dintre persoanele cuprinse n tratament pentru joc patologic de noroc au avut cel puin o tentativ de suicid. Tulburarea debuteaz, de regul, n adolescena timpurie n cazul brbailor i puin mai trziu n cazul femeilor. Jucatorul de jocuri de noroc poate avea un tip de personalitate obsesivcompulsiv sau activ, situaie care seaman cel mai mult cu dependena de diferite substane. Personalitatea acestor indivizi este descris astfel: instabilitae psihic, se plictisesc repede, caut mereu surse de plcere, optimiti, neinhibai, nescrupuloi. Cu ct contactul cu jocurile se face la vrste mai fragede, cu att vulnerabilitatea devine mai manifest, treptat ajungndu-se la deteriorarea relaiilor familiale, sociale, profesionale, intr n ncurcturi materiale, devin nesinceri, ajunnd n final la comportament antisocial. Jocul este considerat o "fug", de a de a scpa de probleme sau de a diminua sentimente precum vinovia, anxietatea, depresia etc. Apar eecuri repetate n dorin a de a controla jocul. Iluzia controrului care d natere dependen ei de joc, provine cel mai adesea din sentimentul c celelalte pri ale vieii sunt imposibil de controlat. Simptomele de abstinen, inculd sentimente de agresivitate, anxietate, depresie i mari probleme n ai ocupa timpul devenit liber. Pot aprea distorsiuni n gndire, negare, supersti ii, ncredere exagerat, ori un puternic sentiment de putere i control. Indivizii care recurg la jocurile de noroc sunt extrem de competitivi, energici, neliniti i i uor de plictisit. Cnd nu joac ei pot fi muncitori contiincioi sau excesivi. Pariurile sportive Pariurile sportive sunt populare din cele mai vechi timpuri din antichitate. Aceste pariuri sunt generatoare de stare de bine i euforie. Pariorul sportiv tipic este: brbat, are 20-40 de ani i e pasionat de sport. Pariorul sportiv este un copil mare care i-a gsit o nou jucrie. Pariurile sportive nu sunt la fel de periculoase ca ruleta sau aparatele electronice. Se ctiga uor, dar sume mici. Ludomania Termenul de ludomanie nseamn mptimirea patologic de jocuri. Ca i n cazul drogurilor sau alcoolului, dependena de jocuri se dezvolt treptat. n prima etap, omul joac ocazional. n a doua etap, se adaug pierderea autocontrolului. n cea de-a treia etap, cnd perioadele n care omul joac fr s se mai poat controla alterneaz cu perioade de panic, iritabilitate, nelinite, dificult i de concentrare, depresie sau agresiune, i n care omul poate pierde tot (familie, carier, poate chiar recurge la sinucidere), asemntor cu ce se ntmpl n cazul dependenelor de droguri. Cazinoul
30

Psihiatrie II

Juctorul din cazinou este de obicei un brbat tnr i bogat. Acetia au nempliniri n viaa personal. Pe lang jocurile din cazinou au i alte vicii, fumatul i alcoolul. ncep ca i simple distrac ii i sfresc prin a fi dependen i de jocurile din cazinou. Tratamentul - psihoterapia comportamental i cognitiv.

31