Sunteți pe pagina 1din 7

ENDOCARDITE INFECIOASE Adriana Slavcovici Endocardita infectioas este o boal sistemic, la care leziunea caracteristic este vegetaia septic

localizat la nivelul endocardului valvular, septal sau mural. Stabilirea diagnosticului presupune att identificarea vegetaiilor ct i a microorganismelor implicate. Particularitile epidemiologice i patogenetice au un rol important n meninerea morbiditii i mortalitii crescute nciuda progreselor terapeutice din era modern a medicinii. TERMINOLOGIE, CLASIFICARE 1. endocardite dup localizarea vegetaiei i prezena sau absena dispozitivului protetic - endocardite pe valve native, localizate pe inima stng - endocardite pe proteze valvulare, localizate pe inima stng - endocardite precoce ( 1 an de la protezare) - endocardite tardive (> 1 an de la protezare) - endocardite pe inima dreapt - endocardite asociate altor dispozitive intracardiace (pacemaker) 2. endocardite dup modul de achiziie a infeciei - endocardite asociate ngrijirilor medicale - nozocomiale (debut la 48h de la internare) - non-nozocomiale (debut < 48h de la internare i contact susinut cu servicii medicale: hemodializ, tratamente iv n ultimile 30 de zile, spitalizare n ultimile 90 de zile, reziden n instituie de ngrijire medical) - endocardite comunitare - endocardite la consumatori de droguri intravenos 3. endocardite dup modul de manifestare a episodului infecios - endocardite acute, subacute - nou episod de endocardit prin recdere - nou episod de endocardit prin reinfecie EPIDEMIOLOGIE Endocardita infecioas este o boal grav, netratat este letal. Precocitatea diagnosticului i tratamentul adecvat influeneaz major rata mortalitii. Incidena medie a bolii este asemntoare n Europa i USA, aproximativ 2-10 episoade/100000 persoan-ani. Boala apare la orice vrst dar, prin creterea duratei de via i ponderea crescut a factorilor de risc la vrstnici, se constat o prevalen crescut la persoane peste 60 de ani. Boala este de 3 ori mai frecvent la brbai, raportul pe sexe fiind de 3:1 (M:F). Complexul factorial implicat n apariia endocarditei este reprezentat de: a. particularitile gazdei umane - valvulopatii reumatismale sau degenerative, cardiopatii congenitale, prezena protezelor valvulare sau a altor dispozitive intracardiace; b. prezena cauzelor de bacteriemie endogen sau exogen - dispozitive intravasculare infectate, intervenii chirurgicale cardiace recente, infecii odontogene sau intervenii stomatologice sngernde, infecii urinare, dispozitive urinare sau intervenii

chirurgicale urinare, infecii digestive invazive sau proceduri invazive ale tractului digestiv, etc. Dinamica factorilor de risc a determinat modificri importante n aspectul epidemiologic prin creterea longevitii i n consecin a valvulopatiilor degenerative, utilizarea frecvent a dispozitivelor valvulare sau intracardiace, expunerea frecvent la bacteriemii nozocomiale. Epidemiologic, urmtoarele aspecte sunt relevante n endocardite: mediana vrstei este cuprins ntre 48 i 70 de ani; infeciile precoce sau tardive pe proteze valvulare reprezint 20-25% din endocardite; endocarditele cu streptococi orali au o frecven redus n rile dezvoltate; endocarditele stafilococice sunt asociate preponderent dispozitivelor valvulare, intracardiace sau intravasculare; endocarditele enterococice se coreleaz cu vrstele naintate; endocarditele cu bacterii rezistente sau multirezistente sunt consecina spitalizrilor multiple i a presiunii de selecie a tulpinilor rezistente, exercitate de antibiotice. ETIOLOGIE Identificarea etiologiei endocarditelor se realizeaz prin hemoculturi sau nsamnri din vegetaia excizat intraoperator (vezi criteriile de diagnostic). Profilul etiologic este variat i se coreleaz cu vrsta i sursa de infecie (endogen sau exogen). De asemenea, etiologia este diferit la endocarditele pe valve native sau la protezaii valvular. Endocarditele cu etiologie identificat reprezint aproximativ 85% iar cauza major sunt cocii Gram-pozitivi: streptococi, stafilococi, enterococi. Majoritatea endocarditelor streptococice sunt produse de streptococi orali (viridans), respectiv S.sanguis, S.mitis, S.salivarius si Gemella morbillorum. Ali streptococi izolai din endocardite sunt: S.bovis, S.anginosus, S.intermedius. Etiologia streptococic este mai frecvent n endocarditele pe valve native i n endocarditele tardive la bolnavii cu proteze valvulare. Etiologia cu S.aureus este constant la toate grupele de vrst, att pe valve native ct i la protezaii valvular. Stafilococii coagulazo-negativ predomin n endocarditele precoce pe proteze valvulare i la cei hemodializai. Enterococii (E.faecalis, E.faecium, E.durans) sunt o alt cauz important a endocarditelor, mai ales la vrste peste 60 de ani sau la bolnavii protezai. Ali ageni etiologici sunt mai rar ntlnii, prezena lor fiind corelat cu variate comorbiditi care afecteaz integritatea barierelor anatomice. Teoretic, n 15% din endocardite etiologia nu este precizat din cauze variate: tratament antibiotic anterior prelevrii de hemoculturi, prezena unor bacterii greu cultivabile (grupul HACEK, streptococi variante nutriionale) sau prezena de bacterii intracelulare (Coxiella burnetti, Chlamydia spp., Bartonella spp.). TIPUL DE ENDOCARDIT Endocardite pe valve native - Vrsta 0-2 luni - Vrsta 2 luni 15 ani - Vrsta 16 60 ani - Vrsta > 60 ani ETIOLOGIE stafilococi, streptococi, BGN, fungi stafilococi, streptococi, BGN, enterococi streptococi, stafilococi, BGN+HACEK, enterococi streptococi, stafilococi, enterococi, BGN

Endocardite pe proteze valvulare - Endocardite precoce - Endocardite tardive

stafilococi, enterococi, BGN, fungi streptococi, stafilococi, BGN+HACEK, enterococi

BGN bacili Gram-negativ grupul HACEK Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetecomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corodens, Kingella spp.

PATOGENIE Clasic, formarea vegetaiei septice implic urmtoarele etape: etapa de vegetaie trombotic non-bacterian, prezena bacteriemiei i colonizarea leziuni trombotice, constituirea vegetaiei septice. Prezena unei valvulopatii, a cardiopatiei congenitale sau prezena dispozitivelor intracardiace determin turbulena fluxului sangvin, apariia unei leziuni mecanice a endoteliului i expunerea matricei proteice endoteliale. La nivelul matricei proteice se vor depune fibrin i trombocite. Se constituie o vegetaie trombotic steril. Bacteriemiile tranzitorii, indiferent de sursa de infecie, determin colonizarea vegetaiei. Magnitudinea bacteriemiei i abilitatea unor microorganisme (streptococi, stafilococi, enterococi) de a adera la leziunea endotelial sunt importante n colonizarea vegetaiei trombotice. Multiplicarea microbian, ataarea trombocitelor i depunerile de fibrin vor constitui vegetaia matur septic. Coloniile bacteriene realizeaz un biofilm bacterian, n care unele celule bacteriene devin persisteri, celule lipsite de apoptoz. n unele situaii, are loc colonizarea endocardului i formarea vegetaiei septice chiar n absena leziunii valvulare primare. Astfel, bacteriemiile cu stafilococi pot determina inflamaia endocardului i ulterior aderarea i colonizarea bacterian. Vegetaiile septice formate vor determina la rndul lor bacteriemii persistente iar acest lucru justific recoltarea mai multor hemoculturi indiferent de curba febril. Sursa primar de bacteriemie i colonizare a endocardului este n mod frecvent endogen i mai rar exogen. Durata i magnitudinea bacteriemiei se coreleaz cu gradul de colonizare al vegetaiei. Bacteriemia primar apare ca urmare a pierderii integritii barierei tegumentare sau mucoase, colonizate n mod natural cu flor bacterian. Leziunile acestor bariere sunt cauzate de procese inflamatorii persistente, de traume sau proceduri invazive. n mod frecvent bacteriemia apare dup extracii dentare sau alte proceduri invazive stomatologice, periaj dentar, proceduri invazive ale tractului digestiv, proceduri invazive urinare, sau n cazul infeciei de cateter venos-central. TABLOU CLINIC Incubaia este greu de apreciat i reprezint durata de la bacteriemia primar pn la constituirea sindromului clinic. Incubaia variaz de la 2 sptmni n endocarditele acute, pn la cteva luni n endocarditele subacute. La constituirea tabloului clinic particip procesul infecios valvular, emboliile septice, bacteriemia persistent i prezena complexelor imune circulante. Debutul este brusc (n endocardite acute) sau gradat (n endocardite subacute), cu febr, astenie, adinamie, paloare, scadere n greutate, dispnee progresiv. Manifestrile cardiace constau n: prezena suflurilor cardiace (90%) sau apariia unor noi sufluri de regurgitare, insuficiena congestiv cardiac (existent anterior endocarditei sau aprut ca o complicaie a endocarditei), tahicardie sau alte tulburri de ritm, infarct miocardic constituit prin embolii coronariene.

Splenomegalia apare la 60% din bolnavi, att n endocarditele acute ct i n cele subacute. Manifestrile cutanate sau periferice se constat la 50% din cazuri. Peteiile apar la nivel cutanat pe extremiti, torace sau abdomen, la nivelul mucoasei conjunctivale sau palatine. Hemoragiile liniare sunt prezente la nivelul unghiilor. Nodulii Osler sunt noduli subcutanai, milimetrici , apar pe eminena tenar sau pe pulpa degetelor. Leziunile Janeway sunt leziuni hemoragice sau maculo-eritematoase la nivelul palmelor i plantelor, frecvent ntlnite n endocarditele acute sau endocarditele stafilococice. Manifestrile musculo-scheletale nu sunt specifice i constau n artralgii sau mialgii difuze. Emboliile sistemice sunt complicaii frecvente ale endocarditelor. Sursa de embolizare sunt vegetatiile largi, friabile. Localizrile frecvente sunt la nivelul splinei, sistem nervos central, rinichi, membre. Manifestrile renale sunt consecina emboliilor renale sau a glomerulonefritei (focale sau difuze). Afectarea renal poate determina grade variate de insuficien renala. Manifestrile neurologice, consecin a complicaiilor la nivelul sistemului nervos central, se descriu la 20-40% din bolnavi. Afectarea neurologic este secundar emboliilor cerebrale, anevrismelor micotice rupte, abceselor cerebrale sau, mai rar, meningitei bacteriene. Manifestrile constau n: pareze, paralizii de nervi cranieni, hemiplegii, ataxie, alterarea strii de contien, convulsii, sindrom meningian. EXAMINARI DE LABORATOR I IMAGISTICE Examinrile de laborator relev modificri nespecifice ale reactanilor de faz acut, respectiv VSH crescut, valori crescute ale proteinei C-reactive i fibrinogenemiei. Leucocitoza si neutrofilia apar ndeosebi n endocarditele acute. Factorul reumatoid i complexele imune circulante se descriu constant n endocarditele subacute. Examinrile bacteriologice sunt eseniale pentru diagnostic i conduita terapeutic. Suspiciunea de endocardit impune recoltarea a cel puin 3 probe de hemoculturi indiferent de curba febril i naintea instituirii terapiei antibiotice. Agentul infecios poate fi izolat din vegetaia excizat sau din emboli. Ecocardiografia transtoracic (TTE) i transesofagian (TEE) relev prezena vegetaiilor, extinderea procesului infecios i complicaiile intracardiace. La protezaii valvular se indic ecocardiografia transesofagian. Evaluarea ecocardiografic are un rol major n diagnostic i n indicaia chirurgical. Tomografia cerebral este util n complicaiile neurologice. DIAGNOSTIC POZITIV Diagnosticul endocarditelor se bazeaz pe criteriile Duke modificate, majore i minore, iar cuantificarea lor permite un diagnostic de certitudine sau probabilitate. Diagnostic de endocardit cert: 2 criterii majore sau 1 criteriu major i 3 minore sau 5 criterii minore. De asemenea, diagnosticul de certitudine este susinut de prezena unui criteriu patologic (n cazul interveniei chirurgicale): demonstrarea microorganismului din vegetaie, abces intracardiac sau embol; demonstrarea histologic a leziunii active. Diagnostic de endocardit posibil: 1 criteriu major i 1 minor sau 3 criterii minore.

Criteriile Duke modificate CRITERII MAJORE 1. DEMONSTRAREA PREZENEI MICROORGANISMULUI - 2 hemoculturi pozitive pentru bacterii specifice endocarditelor i n absena altei surse de infectie (streptococi orali, S.bovis, S.aureus, grup HACEK, enterococi) - bacteriemie persistent demonstrata prin: 2 hemoculturi pozitive recoltate la interval > 12h sau >3 hemoculturi pozitive recoltate n decurs de 1h - anticorpi IgG Coxiella burnetti > 1/800 2. DEMONSTRAREA LEZIUNII ENDOCARDICE - ecografie pozitiv (vegetaie, abces, ruptur, dehiscena protezei valvulare) - apariia unui nou suflu de regurgitare CRITERII MINORE - factori predispozani (protez valvular, endocardite n antecedente, valvulopatii reumatismale sau degenerative, cardiopatii congenitale) - febra > 380C - fenomene vasculare (leziuni Janeway, leziuni purpurice, anevrism micotic, hemoragii cerebrale, embolii) - fenomene imunologice (glomerulonefrit, factor reumatoid, noduli Osler) - ecografie pozitiv dar fr condiii de criteriu major - hemoculturi pozitive dar fr valoare de criteriu major, serologie pozitiv pentru bacterii / fungi DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Datorit manifestrilor proteiforme, diagnosticul diferenial include variate boli cu manifestri sistemice: infecii de cateter venos-central necomplicate, lupus eritematos sistemic, reumatism acut, mixom atrial, vasculite infecioase sau non-infecioase, neoplazii. COMPLICAII Complicaiile sunt determinate de invazivitatea microbian i extiderea procesului infecios, de precocitatea tratamentului adecvat, de comorbiditile bolnavului. Complicaiile cardiace sunt: insuficiena cardiac congestiv, edemul pulmonar, ocul cardiogen, infarctul miocardic. Instabilitatea hemodinamic apare prin distrucii extinse ale aparatului valvular (abces perianular, ruptura valvular). Complicaiile neurologice sunt consecina emboliilor cerebrale, a hemoragiilor intracerebrale (anevrism micotic rupt), a abceselor cerebrale sau a meningitei septice secundare. Complicatiile embolice sistemice sunt descrise frecvent n endocardite i intereseaz, de regul, splina, rinichiul, ficatul sau arterele iliace i mezenterice. Persistena febrei, peste 2 sptmni de la iniierea terapiei antibiotice, denot o complicaie a procesului infecios (metastaze septice, extinderea leziunii septice intracardiac) sau o hipersensibilitate la antibiotice. PROGNOSTIC

Mortalitatea n spital variaz ntre 9 i 26%. Prognosticul este influenat de 4 categorii de factori: comorbiditti, prezena sau absena complicaiilor majore, etiologie i aspectele ecocardiografice. Prognosticul este rezervat n endocarditele la vrste naintate, la protezaii valvular, la bolnavi cu diabet zaharat insulino-dependent, la bolnavi cu afeciuni pulmonare sau cardiace anterioare, n insuficiena renal, n cazul emboliilor cerebrale, n endocarditele stafilococice sau fungice, n complicaiile perianulare sau dehiscena protezei valvulare. TRATAMENT Tratamentul antibiotic precoce reduce semnificativ incidena complicaiilor i mortalitatea. Se utilizeaz asocieri de antibiotice sinergice, de regul bactericide, n doze maxime (corespunztor funciei renale), pe o durat aproximativ de 4-6 sptmni sau > 6 sptamni dac endocarditele sunt pe proteze valvulare. Tratamentul iniial, pn la cunoaterea etiologiei, se bazeaz pe prezumia unei etiologii asociat factorilor de risc identificai, vrstei bolnavului i a fenotipurilor de rezisten din arealul geografic. Identificarea microbiologic i a fenotipului de rezisten permite un tratament antibiotic intit, cu eficien maxim fa de specia izolat. Endocardite cu streptococi orali sau S.bovis: penicilina G 12-18 mil.UI/zi sau ceftriaxon 2g/zi sau vancomicina 2g/zi 4 spt. + gentamicin 3mg/kg/zi 2 spt. Endocardite enterococice: ampicilin 12g/zi sau vancomicin 2g/zi 4-6 spt. + gentamicin 3mg/kg/zi 4-6 spt. Endocardite cu stafilococi meticilino-sensibili: oxacilin 12g/zi sau cefazolin 6g/zi 6 spt. + gentamicin 3mg/kg/zi 7 zile Endocardite cu stafilococi meticilino-rezisteni: vancomicin 2g/zi sau daptomicin 6-10mg/kg/zi sau linezolid 1200mg/zi 6 spt. + rifampicin 1200mg/zi 6 spt. + gentamicin 3mg/kg/zi 2 spt. Endocardite cu enterobacteriacee i Ps.aeruginosa: ceftriaxon 2g/zi sau ceftazidim 6g/zi sau carbapeneme 4-6 spt. + gentamicin 3mg/kg/zi sau tobramicin 5-7mg/kg/zi Endocardite cu specii grup HACEK: ampicilin-sulbactam 12g/zi sau ceftriaxon 2g/zi 4 spt. Endocardite cu etiologie neidentificat (culturi negative): ampicilin-sulbactam 12g/zi sau ceftriaxon sau vancomicina 2g/zi 4-6 spt. + gentamicin 3mg/kg/zi + ciprofloxacin 1000mg/zi (po) 4-6 spt. Tratamentul chirurgical asociat terapiei antibiotice a sczut semnificativ mortalitatea n endocardite. Tratamentul chirurgical const n protezarea sau reprotezarea valvular. Tratamentul chirurgical se impune n endocarditele severe, n prezena complicaiilor grave sau n cazul unei terapii antibiotice ineficiente. Criteriile absolute sau relative pentru intervenia chirurgical sunt: insuficiena valvular sever cu edem pulmonar sau oc cardiogen, insuficiena sever aortic sau mitral cu instabilitate hemodinamic, prezena abcesului valvular sau periprotetic, dehiscena protezei valvulare, ruptura valvular, embolii sistemice, vegetaii mari > 10-15 mm, etiologia

fungic sau cu bacterii multirezistente, persistena bacteriemiei peste 10 zile de la iniierea tratamentului antibiotic. Tratamentul profilactic se indic la pacienii cu risc crescut de a dezvolta o endocardit, n situaiile n care se practic manopere invazive la nivelul cavitii orale. Condiiile cu risc crescut de endocardit sunt: cardiopatiile congenitale cianogene, cardiopatii congenitale tratate chirurgical n ultimile 6 luni, cardiopatii congenitale cu defect rezidual post-chirurgical, proteze valvulare, endocardite infecioase n antecedente. Procedurile invazive cu recomandare de profilaxie sunt manoperele stomatologice care intereseaz esutul gingival, regiunea periapical sau produc perforaii ale mucoasei orale. Profilaxia antibiotic a endocarditei nu se recomand pentru procedurile invazive la nivelul gastrointestinal sau urinar, n absena unui proces infecios. Profilaxia antibiotic se recomand la pacienii supui unor manopere invazive ale tractului respirator dac se practic incizie sau biopsie a mucoasei (amigdalectomie, adenoidectomie, etc) Tratamentul profilactic pentru manoperele stomatologice se administreaz oral cu 60 minute naintea procedurii sau se administreaz injectabil cu 30 minute naintea procedurii. Antibioticele recomandate sunt : amoxicilin (po) 2g, ampicilin (iv) 2g, cefazolin 1g, ceftriaxon 1g, clindamicin 600mg, vancomicin 1g. Alegerea unui antibiotic este determinat de tolerana digestiv i de antecedentele alergice la betalactamine.