BOLNAVUL DISPNEIC

2006 - 2007

1. EVALUAREA DISPNEEI
DISPNEE = senzaie subiectiv de disconfort respirator

1.1. EVALUARE CLINIC

Debut acut obstrucie ci aeriene sup./ bronhospasm / embolie pulmonar / ischemie ac. miocardic cronic BPCO/boli pulmonare interstiiale/I.C.congestiv cr

Caracter bradipnee expiratorie: obstacol distalCR/emfizem/bronitcr/astm bronic bradipnee inspiratorie: obstacol superior CR + tiraj + cornaj edem glotic/paralizii laringiene/tumori laringiene/corpi strini

1.2. EVALUARE PARACLINIC INIIAL 1.2.1. Radiografia pulmonar

Emfizem difuz predominent dr.

Cardiomegalie, dilatare de artere pulmonare

1.2. EVALUARE PARACLINIC INIIAL 1.2.1. Radiografia pulmonar

Pneumotorax stg., pneumomediastin cord deplasat la dr.

HT pulmonar < 16 mm

1.2. EVALUARE PARACLINIC INIIAL 1.2.2. Teste funcionale pulmonare

SPIROMETRIA deficit ventilator de tip restrictiv / de tip obstructiv GAZOMETRIE Pa O2 < 60 mmHg =HIPOXEMIE Pa CO2 > 45 mmHg = HIPERCAPNIE

1.2. EVALUARE PARACLINIC INIIAL 1.2.3. Ecocardiografie/Doppler/ETE

Dilatarea AP Presiunea telediastolica VD > 27 mmHg p AP (repaus) > 25 mmHg p AP (efort) > 30 mmHg HT pulmonara

1.3. EVALUARE PARACLINIC ULTERIOAR 1.3.1. Testarea la efort

Teste de mers 6 minute (L = 30 m)
distana medie parcurs Testare cardiopulmonar la efort Scala Weber VO2 max > 20 ml/kg/min Clasa A VO2 max 16 - 20 ml/kg/min Clasa B

VO2 max 10 - 15 ml/kg/min Clasa C

VO2 max < 10 ml/kg/min Clasa D

1.3. EVALUARE PARACLINIC ULTERIOAR 1.3.2. Scintigrafie de perfuzie

Inomogenitate difuz a perfuziri pulmonare

Lob pulmonar inferior stng - perfuzie absent

1.3. EVALUARE PARACLINIC ULTERIOAR 1.3.3. Rezonan magnetic - TC

Morfologia VD / AD / AP

Funcionalitatea VD

1. DISPNEEA DE CAUZ PULMONAR

2.1. DISFUNCIE RESTRICTIV

Fibroz pulmonar Deformri toracice Respiraie normal n repaus dispnee intens la efort

1. DISPNEEA DE CAUZ PULMONAR

2.2. DISFUNCIE OBSTRUCTIV

BPCO Astm bronic Dispnee expiratorie n repaus, agravat n efort efortul ventilator crescut produce dispnee chiar i n repaus

2.2.1. BPCO
a. Diagnostic clinic
Tuse cronic: - intermitent sau zilnic / rareori nocturn
Expectoraie cronic Dispnee progresiv / agravat n timp

persistent / zilnic
descris de pacient ca: efort de a respira, greutate n piept, lipsa de aer

agravat la efort
agravata in timpul infeciilor respiratorii Istoric de expunere la factori de risc : fumat, pulberi, alergeni repiratori.

2.2.1. BPCO
b. Severitate
Criterii STADIUL I VEMS % Pa O2 Calitatea vieii > 60 N N BPCO STADIUL II 60 - 40 STADIUL III < 40 Medic pneumolog

ngrijire medical Medic familie

2.2.1. BPCO
c. Msuri profilactice

Prevenirea fumatului / renunare la fumat

Eliminarea iritanilor de mediu i profesionali

Vaccinare: antigripala, antipneumococic

2.2.1. BPCO
d. Tratament (pe stadii)

BPCO uor

bronhodilatatoare cu aciune scurta (la nevoie)

BPCO moderat tratament cronic cu 1 sau mai multe bronhodilatatoare

- glococorticoizi inhalatori (daca simptomele sunt importante si exista raspuns funcional pulmonar sau exacerbri repetate)
- recuperare BPCO sever - n plus, tratamentul complicailor - oxigenoterapie pe termen lung

2.2.1. BPCO
e. Medicaie bronhodilatatoare

2 agoniti : Fenoterol, Salbutamol, Terbutalin anticolinergice : Bromura de Ipratropium

metil xantine : Amiofilina, Teofilina

2.2.1. BPCO
f. Diminuarea inflamaiei
Corticoterapie inhalatorie : Beclometazon, Fluticazon
oral : Prednison 1 mg/kg corp/yi - 3 spt.

g. Facilitarea expectoraiei
Mucosolvan, Ambroxol, Bromhexin

h. Antibioterapia
Tratamentul infeciilor Prevenirea exacerbrilor Amoxicilin, Cefaclor, Doxiciclin

2.2.1. BPCO
i. OXIGENOTERAPIA pe termen lung

BPCO stadiul III cu IR stabil de 3 sptmni fr hipercapnie cu HT pulmonara cu cord pulmonar cu hipoxemie nocturn sever

2.2.1. BPCO
Recunoaterea exacerbrilor
infecii respiratorii
insuficien cardiac tromboembolism pulmonar medicamete hipnotice / tranchilizante / diuretice

Internare
agravarea dispneei preexistente cianoz, edeme periferice aritmii recente comorbiditate semnificativa, i vrst naintat

2.2.2. ASTMUL BRONIC

a. Recunoatere
Bradipnee expiratorie + paroxisme de wheezing + tuse neproductiv/sput vscoas n finalul accesului = CRIZ DE ASTM BRONIC Dispnee de repaus + cianoz + micri respiratorii rapide, superficiale, ineficiente = CRIZ SEVER Tahipnee inspiratorie + tahicardie / respiraie neregulat i micare abdominal paradoxal = ASTM SEVER PERSISTENT Clinic - expir prelungit cu antrnarea m. respiratorii accesorii

- raluri bronsice diseminate

- insuficien respiratorie : confuzie/stupoare hipercapnic

Semne ascultatorii pulmonare discrete - prognostic sever

2.2.2. ASTMUL BRONIC

b. TESTE FUNCIONALE PULMONARE
gradul obstruciei cilor aeriene

gradul alterrii schimburilor gazoase

reacia cilor aeriene la alergeni ( teste provocare) rspunsul la tratament Radiografia toracic: normal hiperinflaie Identificare alergeni

2.2.2. ASTMUL BRONIC

c. TRATAMENT AMBULATOR
2 agonist inhalator cu aciune scurt ( n criz)

Corticosteroid inhalator Teofilin retard

sau sau

(zilnic)

2 agonist inhalator cu aciune lung

Corticosteroid inhalator Corticoterapie oral Sau Teofilin retard +

(zilnic)

2 agonist inhalator cu aciune lung

2.3. SINDR. APNEE OBSTRUCTIV N SOMN

= apnee obstructiv n somn (minim 10 pauze repiratorii/or) obezitate i hipoventilaie (sindrom Pickwick)

2.3. SINDR. APNEE OBSTRUCTIV N SOMN

a. SAOS i RISCUL CV
Mecanisme intermediare Activare simpatic Sindromul de apnee obstructiv n somn Hipoxemie Hipercapnie Modificri ale presiunii intratoracice Superficializarea somnului vasoconstricie creterea catecolaminelor tahicardie alterarea variabilitii cardiovasculare Disfuncie endotelial Stres oxidativ vascular Hipercoagulabilitate Tulburri metabolice obezitate rezisten la insulin Riscul cardiovascular Hipertensiune arterial Insuficien cardiac congestiv disfuncie sistolic disfuncie diastolic Aritmii cardiace bradicardie bloc AV fibrilaie atrial Ischemie cardiac boal coronarian ischemic infarct miocardic subdenivelare nocturna de ST angina nocturn Afeciuni cerebrovasculare

2.3. SINDR. APNEE OBSTRUCTIV N SOMN

b. STRATEGII TERAPEUTICE

Tratament cu CPAP ( continuons positive airway pressure) Tratament chirurgical/ deformri nazale, amigdalectomie Tratamentut obezitii Cardiostimularea Aspirin i Statine (inhib markerii inflamaiei)

2.4. PNEUMOTORAXUL

Bedut brusc: durere toracic iradiat n umr / dispnee / tuse uscat

Obiectiv : timpanism / abolirea MV / deplasarea ariei matitii cardiace i a ocului apexian de partea opus Tratament : - evacuarea aerului

2.5. SINDR. DE DETRES RESPIRATORIE A ADULTULUI

= EPA necardiogen + detres respiratorie + hipoxemie Debut la 24 48 ore de la procesul acut stri septice - pneumonii - arsuri - pancreatit acut Dispnee + tahipnee superficial tiraj costal + cianoz Rgr toracic: infiltrat alveolar difuz bilateral cu silueta cardiac normal
Semnele insuficienei sistemice de organe : CV / renal / hepatic / gastro duodenal / hematologic / neurologic

3.

DISPNEEA CARDIAC

prin edem pulmonar dispnee de efort ortopnee dispnee paroxistic nocturn

prin debit cardiac inadecvat dispnee accentuat de efort i neinfluenat de poziie

3.1. EPA CARDIAC

I.V. stng acut baraj mitral

a)

Clinic: dispnee tahipnee polipnee cianoz agitaie / anxietate / senzaie de sufocare tuse cu expectoraie hemoptoic puls filiform, TA raluri subcrepitante bazal bilateral ascensionare galop de sumaie (S3 + S4) hipoxemie sever

3.1. EPA CARDIOGEN

b) PRINCIPII TERAPEUTICE : - O2 pe masc 2 3 l/min - sedare : Morfin 1 5 mg s.c. - Furosemid 40 80 mg i.v. TRATAMENT SPECIFIC: etiopatogenic - vasodilatator HTA - antiaritmic i.v. / cardioversie TPSV sau TV beta blocant i.v. / Digoxin i.v. / cardioversie FA paroxistic - nitroglicerin 0,4 mg sublingual repetat la 5 min. Urmat de perfuzie 10 100 g/min IMA tromboliz precoce Dobutamin i.v. i pomp cu balon intraaortic (contrapulsaie) n caz de TA / oc

c)

3.2. EMBOLIA PULMONAR

fr infarctizare: tahipnee nsoit de dispnee / anxietate / agitaie cu HTA pulmonar: jen retrosternal / intensificarea componentei pulmonare a S2 / IVD acuta / hTA / vasoconstricie periferic cu infarctizare: tuse / hemoptizie / durere pleurar / subfebrilitate / semne de condensare pulmonar sau de revarsat pleural / pericardic

3.2. EMBOLIA PULMONAR

Episod tromboembolic iniial - O2 terapie - analgezice - Dopamin / hTA TROMBOLIZA Streptokinaz 1,5 mil ui/2h sau Urokinaz 4400 ui/kg/h 12-24 h sau rtPA 100 mg/2h ANTICOAGULANT: Heparina nefracionat (APTT 1,5 2,5 c) Dicumarine Warfarin INR = 2 3 3 luni (primul episod EP) 6 luni (EP recurent) CHIRURGICAL: EMBOLECTOMIE PULMONAR (TAS < 90 mmHg, debit urinar < 20 ml/or, PaO2 < 60 mmHg timp de 60)

Profilaxie: filtre plasate n v. cav

4.

DISPNEEA METABOLIC

4.1. DISPNEEA ACIDOTIC tip Kussmaul = polipnee ampl i lent, respiraie de om obosit Acidoz diabetic Uremie Intoxicaii cu salicilai, acizi

5.

DISPNEEA CENTRAL

5.1. hiperventilaia consecutiv leziunilor centrale caracter zgomotos i silenios (AVC) 5.2. dispneea agonic tip Biot: respiraii ample intretiate de pauze mari come profunde 5.3. dispnee psihogenic: anxietate hiperventilaie alcaloz respiratorie