C.E.I.P.

LA REGELA
Avda. del Aljarafe s/n.
Palomares del Ro 41928
Cdigo: 41010502

SOLICITUD DE ACTIVIDADES EXTRAESCOLARES

CURSO 2.012-2.013

NOMBRE Y APELLIDOS _____________________________________

FECHA DE NACIMIENTO_________________ CURSO ____________
TELFONOS ________________ Y _________________
DIRECCIN ________________________________________________
NOMBRE DEL PADRE O LA MADRE __________________________
D.N.I ___________________

PATINAJE (LUNES Y MIRCOLES DE 16:00-17:00)

INGLS INFANTIL (MARTES Y JUEVES DE 16:00-17:00)
INGLS INFANTIL (MARTES Y JUEVES DE 17:00-18:00)
FTBOL SALA (MARTES Y JUEVES DE 16:00-17:00)
Yo________________________________, madre, padre, tutor del/la alumno/a, autorizo al

pago de la cuota de dicho servicio a travs de la cuenta que a continuacin se adjunta y de la cual
soy titular, por parte del banco _____________________.

N DE CUENTA

El coste del servicio ser de 15,40 al mes (pendiente de las reducciones

por bonificacin de la Consejera de Educacin, slo un taller en el presente curso).
El cobro se realizar por parte del Centro por domiciliacin bancaria o pago en
secretara. El cobro ser mensual a mes vencido.

En Palomares del Ro, a _____ de ____________ de 2.0__

PABRE/MADRE/TUTOR

Fdo. ____________________________