Sunteți pe pagina 1din 6

SCLEROZA MULTIPL Scleroza multipl este cea mai frecvent dintre afeciunile demielinizante ale sistemului nervos central2",

mai rare fiind encefalomielita acut diseminat, neuro- mie/ita optic (sindromul Devie), scleroza cerebral difuz (boala Schilder) i leucoencefalita acuta hemoragic necrotizant. Scleroza multipl este o afeciune inflamatorie autoimun, cu o evoluie de obicei cu pusee i remisiuni, dar i cu un caracter constant de progresivitate care n timp duce la acumularea de deficite neurologice. Caracteristic este diseminarea leziunilor n spaiu i timp", la nivel cerebral i spinal, ceea ce duce la o mare diversitate a semnelor clinicd. Epidemiologie. Rrevalena variaz, n principal cu latitudinea (e mai rar n apropierea ecuatorului i mai frecvent n apropierea polilor), situndu-se ntre 1 i 250 de cazuri/100.000 de locuitori260, probabil recunoscSnd factori ele risc att genetici, ct i legai ie mediul nconjurtor. ntre 10^15% dintre pacienii cu scleroz multipl au o rud afectata de boal i riscul de a dezvolta boala este semnificativ mai mare la gemenii monozigoi dect la cei heterozigoi (25% fa de 5%). Dup traumatisme, scleroza multipl este a doua cauz de invalidatate a adulilor tineri. Este o afeciune mai frecvent la femei dect la brbai (raport global 2:1), i debuteaz de obicei ntre 18 i 50 de ani, cu un vrf de inciden n jurul vrstei de 30 de ani241. Sarcina i tratamentul cu anticoncepionale scad semnificativ riscul de noi pusee, perioada postpartum crete acest risc. Astfel, att susceptibilitatea de a dezvolta boala, ct i evoluia acesteia este controlata de factori endocrini. Patogenie. Pn n prezent nu a fost identificat nici un factor etiologic. Evenimentul declanator a( atacului autoimun asupra axonilor mielinizai din sistemul nervos central este necunoscut. Bariera hemato-encefalic sufer tulburri de permeabilitate, n zonele de inflamaie punndu-se n eviden infiltrat perivascular bogat n mononucleare. Scenariul patogenie aqtual presupune c primum movens al afeciunii ar fi apariia de focare inflamatorii minore la nivelul venulelor posteapilare, probabil ntr-un context infecios intercurent. Aceast inflamaie iniial, Tn condiiile unei reacii particulare a sistemului imun, cu proliferarea unor clone de limfocite T citotoxice i defecte de apoptoz limfocitar (capacitate redus de a stinge nflamaia""2), este ntreinut i amplificat aberant. Deschiderea .barierei hematoencefalice asigur mai'departe accesul celulelor limfocitare ctre substana alb nevraxial, atacul imun fiind cu timpul direcionat nu numai mpotriva mielinei, ci i a axonilor i oligodendrocitelor. Boala se caracterizeaz astfel prin cfemielinizare progresiv, deficit de remielinizare, modificri distrofice axonale, pierdere celulare (att neuroni, ct i oligo- dendocite, predominant prin apoptoz) i glioz reactiv, avnd i un caracter neurodegenerativ. Cicatricele gliale astfel formate au o consisten scleroas i au aspect macroscopic de plci, de aici afeciunea mai fiind denumit i scleroz Tn plci. Manifestri clinice. n scleroza multipl, din cauza diseminrii i localizrii impredictibile a noilor leziuni, poate aprea orice semn sau deficit neurologic. Mai frecvent se ntlnesc nevrita optica retro- bulb'ar2" cu afectarea acuitii vizuale, deficite motorii cu distribuie Variat (adesea paraparez), semne piramidale (abolirea reflexelor cutanate abdominale, apariia reflexelor patologice, reflexe osteotendinoase vii), parestezii, diplopie (adesea oftalmoplegie

internuclear""), ataxie, vertij, tulburri micionale (retenie de urin sau incontinen), semn Lhermitte245. Ca simptome generale,pacienii' acuz frecvent fatigabilitate, artralgii, mialgii i scdere ponderal. Tulburarea cognitiv este frecvent, afectnd, la un moment dat n evoluie, aproape jumtate dintre bolnavi, iar depresia (secundar) poate fi important, mai ales la pacienii cu boal avansat i invaliditate important. La primul puseu de scleroz multipl, pacienii prezint deficit motor sau tulburare de sensibilitate n peste 50% dintre cazuri, nevrit optica n 25% dintre cazuri i, mai rar, mielit transvers, sindrom cerebelos cu ataxie sau sindrom de trunchi cerebral (o prezentare particular spre exemplu'este cu nevralgie de trigemen). Pentru cuantificarea deficitelor neurologice i a'progresiei bolii se folosete o scal de evaluare cu un scor de severitate de la 0 la 10, Kurtzke Expanded Disability Status Scale1. Pacienii cu scor 0 nu au nici un deficit, la scorul 6 nu pot merge fr crje, la scorul 8 se deplaseaz numai cu scaun cu rotile, iar scorul de 10 semnific decesul. 'a Forme clinice. n funcie de.evoluia semnelor i deficitelor neurologice, scleroza multipl recunoate urmtoarele forme clinice principale: 1. Forma recurent-remisiv (75%) caracterizeaz afeciunea n primii ani de la debut n marea majoritate- a cazurilor. Deficitul neurologic care caracterizeaz puseul se instaleaz relativ rapid (ore sau zile). Dup un pueu, deficitul neurologic se remite, puseele fiind separate n timp de obicei de luni sau ani. 2. Forma primar progresiv (10-15%) se caracterizeaz prin deteriorare progresiv, fr remiterea deficitelor neurologice, care se instaleaz mai lent i treptat (sptmni). n aceast; form a afeciunii, leziunile spinale sunt de obicei preponerente fa de cele cerebrale. Debutul tardiv este un factor de risc pentru forma primar progresiv. 3. Forma secundar progresiv survine la un moment datn evoluia pacienilor cu form recurent-remisiv, cnd deficitele neurologice din cadrul puseelor ncep s nu se mai remit. 4. Forma recurent-remisiv progresiv este rar i definete o evoluie n pusee, a cror remitere ns nu este complet . nc de la debut. Termenul de sindrom clinic izolat se refer la primul episod de deficit neurologic, cu durat de peste 24 de ore, produs de inflamaie i demielinizare n SNC. Intre 30% i 70 % cu sindrom clinic izolat dezvolt scleroz multipl, ns dac IRM demonstreaz prezena a numeroase leziuni n SNC, clinic mute, riscul de a dezvolta SM este ridicat?. Termenul de scleroz multipl benign care este folosit uneori se refer la o form de boal cu pusee foarte rare, evoluie lung i remisiune complet sau aproape completa a deficitelor. De multe ori aceti pacieni nu sunt diagnosticai, IRM cerebral descoper un numr mare de leziuni caracteristice i anamneza atent identific prezena unor pusee n istoricul clinic. Anumii specialiti descurajeaz folosirea acestui termen ntruct este dovedit c i n formele benigne" exist o progresie lenta a bolii, de multe ori cu apariia n timp a tulburrii cognitive uoare i a atrofiei cerebrale. Forma fulminant fcut) a sclerozei multiple (varianta Marburg) se caracterizeaz prin instalarea brutal a unor deficite neurologice importante, cu un curs. ra>pid progresiv. IRM cerebral evideniaz de obicei leziuni inflamatorii de substan alb la multiple niveluri (cerebral, trunchi cerebral, cerebelos i

1M6 Kurtzke, 1983.

mduva spinrii). Dup cteva sptmni de evolufie pacienii se afl de obicei n stare de com sau decerebrare i tn cteva luni survine decesul. Diagnosticul sclerozei multiple pleac de la prezena a cel puin dou leziuni diferite n timp i spaiu. Acest principiu se traduce clinic prin prezena a dou pusee, cu deficite neurologice distincte "(care- s tr-clu.cS leziuni diferite) i la distan. n timp (criteriile Poser143). Aceste criterii clinice deriv att din particularitile u evoluie ale afeciunii, ct i din problema diagnosticului diferenial IRM cerebral este, pe lng anamnez i examenul clinic neurologic, o investigaie obligatorie pentru diagnostic. IRM iden tific cu acuratee focarele inflamatorii active (prind contrast Ic examinarea cu gadolinium) i plcile simptomatice i asimptomatict de la nivelul substanei albe de la orice nivel. Plcile se evideniaz; ca hiperintensiti rotund-ovalare sau lineare n secvenele T2 FLAIR, unele cu hipointesitate corespondent n secvena fi (celt care au produs cavitaie). Tipic, plcile se localizeaz n regiune; periventricular, n corpul calos i juxtacorticl, la nivelul fibrelo n U". Adesea, IRM cerebral evideniaz i atrofie cerebral secundar pierderii axonale i morii celulare. Rar se ntlnes leziuni de mari dimensiuni, pseudotumorale, care determin efec de mas i uneori ajung s fiebiopsiate pentru elucidare diagnosticulu Sensibilitatea IRM n ceea ce privete detectarea leziunilor n scleroza multipl este peste 90%, ns specificitatea redus face s nu fie suficient pentru stabilirea diagnosticului. Examenul LCR este modificat la peste 90% dintre pacieni. Pleiocitoz monocitar moderat (zeci de celule/mm3) se ntlnete mai ales la debut i.n timpul puseelor, momente care corespund unei exacerbri a procesului inflamator. La aproximativ jumtate dintre pacieni proteinorahia este peste limitele normale. Apariia benzilor oligoclonale n LCR (expresia imunoglobulinelor sintetizate la nivelul sistemului nervos) este un test cu sensibilitate ridicat (peste 90% dintre pacieni) dar cu specificitate redus. n aceeai situaie se gsete indexul imunoglobulinelor, care se calculez dup formula: (IgG din LCR/IgG din ser): (albumin din LCR/ albumin din ser), a crui valoare mai mare de 1,7 este sugestiv pentru diagnostic (valorea normal este n jur de 1). Potenialele evocate vizuale sunt capabile s detecteze leziuni simptomatice (demielinizare parial) la nivelul nervilor optici. Prelungirea latenelor de conducere sau, mai ales' difer'en semnificativ' de laten ntre cei doi nervi optici sunt sugestive pentru diagnosticul de scleroz multipl (circa 50% dintre pacieni prezint astfel de modificri. Criteriile de diagnostic actuale (McDonald) folosesc informaiile clinice, imagistice i para''dinice i. de laborator n stabilirea diagnosticului (tabelele 17 i 18). Criteriile McDonald au fost revizuite n anul 2005, pentru o mai rapid evaluare diagnostic, i pentru scderea numrului de cazuri fals pozitive i fals negative2. Aceste criterii McDonald revizuite sunt redate n tabelul 19. Tabelul 17. Criteriile IRM. de diseminare n timp i spaiu a leziunilor din scleroza multipl

Diseminarea Tn spaiu a leziunilor evideniate prin IRM Cel puin 3 dintre urmtoarele 4 criterii trebuie s fie ndeplinite: 1. O leziune care capteaz contrast la examinarea cu gadoliniu sau 9 leziuni hlperintense n secvena T2

Diseminarea n timp a leziunilor evideniate prin IRM Cel puin unul dintre urmtoarele dou criterii trebuie s se ndeplineasc: 1. Dac IRM cerebral se efectueaz la mai mult de 3 luni de la puseul clinic, o leziune captant de gadoliniu diferit ca localizare' de cea care a produs puseul este suficent. Dac nu exist o asemenea leziune, trebuie efectuate reexaminri la intervale de 3-6 luni.

Tabelul 19. Criteriile McDonald revizuite tabelul 17) al sclerozei multiple (SM) (continuare de diagnostic Numr de Numr de Criterii adiionale necesare pentru diagnosticul de SM Diseminarea n spaiu a. leziuni Diseminarea n timp a leziunilor evideniate prin IRM pusee dovedite de leziunilor evideniate prin clinice Semne clinice IRM obiective 1. Cel puin o leziune 2. DacNici unul IRM cerebral se efectueaz la mai puin de 3 luni de ;> 2 >2 la puseul clinic, este nevoie de unprin IRM peste cel puin > 2 infratentorial 1 Diseminare in spaiu demonstrata nou IRM 2. Cel puin o leziune alte 3 luni care s demonstreze o leziune captant de sau juxtacortlcal gadoliniu. LCR pozitiv i s 2 leziuni la IRM sau 3. Cel puin 3 leziuni nc un puseu cu leziune localizat Tn alt parte a SNC perventriculare 2 1 > Diseminare Tn timp demonstrat prin IRM sau Tabelul 18. Criteriile internaionale McDonald ds diagnostic al sclerozei multiple Un al doilea puseu clinic (SM) 1 (mono- simpto- 1 Diseminare n spaiu demonstrat prin matic/sindrom clinic IRM Istoricul afefciunli i Condiii suplimentare pentru diagnoticui de scleroz multipl Izolat) sau examen clinic LCR pozitiv l > 2 leziuni la IRM ?'' ' Diseminare n timp demonstrat prin IRM sau neurologic Un al doilea puseu clinic 2 sau mi multe pusee i Nici una se efectueaz IRM cerebral numai pentru excluderea Progresivitate insidioasa a semnelor semne clinice care s altor afeciuni LCR pozitiv si neurologice, sugestive pentru SM Diseminare n spaiu demonstrat prin: ateste 2 sau mai multe IRM cerebral cu > 9 leziuni sau leziuni IRM spinal cu >2 leziuni sau' 2 sau mai multe pusee i Diseminare n spaiu demonstrat prin; f o leziurre IRM eu 4-6 le'runi cerb'raie spinal sau semne clinice care s Criteriile IRM din tabelul 17 sau IRM cu 4-8 leziuni sugestive pentru SM sau ateste o singur leziune * 2 sau mai multe leziuni IRM cerebrale i PEV pozitivei LCR sugestiv pentru SM sau IRM cu < 4 leziuni cerebrale, 1 leziune spinal l PEV pozitive' si Diseminare n timp demonstrat prin IRM sau . Se ateapt un alt puseu cu semne clinice 1 an s ateste o alt Progresivitate continu cel puin care

leziune

Un singur puseu i semne Diseminare n timp demonstrat prin: -Criteriile IRM din tabelul 17 sau - Se clinice care atest 2 sau mai ateapt un al 2-lea puseu cu semne clinice care s ateste o alt leziune multe leziuni Un singur puseu'i senine Diseminare n spaiu demonstrat prin; clinice care s ateste o -Criteriile IRM din tabelul 17 sau singur leziune (sindrom 2 sau mai multe leziuni IRM sugestive pentru SM i LCR sugestiv pentru SM clinic izolat) i diseminare n timp demonstrat prin: Criteriile IRM din tabelul 17 sau ' Se ateapt un al 2-lea puseu cu semne clinice care s ateste o alt leziune Evoluie a slmptomelor i LCR sugestiv pentru SM i diseminare n spaiu demonstrat prin: 1 ) 9 sau semnelor clinice Insidioas, mal multe leziuni IRM n secvena T2 sau 2) 2 sau mai multe leziuni spinale progresiv, sugestiv pentru sau 3) 4-8 leziuni cerebrale + 1 leziune spinal sau. - Poteniale evocate vizuale SM modificate i 4-8 leziuni cerebrale la IRM n secvena T2 sau 1-3 leziuni cerebrale + 1 leziune spinal i diseminare n timp demonstrat prin: Criteriile IRM din tabelul 1 s u 7a progresie continu pentru 1 an de zile

Diagnosticul diferenial este uneori complicat, mai ales cnd pacienii sunt la primul puseu clinic i prezint mai multe leziuni evideniate prin IRM cerebral. Vasculitele cerebrale, cum sunt cele din lupusul eritematos sistemic, poliarterita nodoas.sau sindromul de anticorpi antifosfolipidici, trebuie ntotdeauna luate n discuie. Dintre bolile cerebrovasculare, CADASIL i MELAS pot determina un tablou clinic i imagistic asemntor sclerozei multiple. Complicaiile neurologice ale infeciei cu HIV, boala Lyme, encefalo- mielita paraneoplazic, tumorile cerebrale sau spinale, siringomielia i chiar parazitozele cerebrale intr, de asemenea, in diagnosticul diferenial. Nevrita optic are drept cauz scleroza multipla n 50% dintre cazuri, restul fiind n mare majoritate postinfecioase. Tumorile cerebrale i neuropatia optic ischemic produc n general o deteriorare mai lent a acuitii vizuale dect cea din cadrul sclerozei multiple. Mielita transvers acut poate fi produs de scleroza multpil, mielite infecioase sau postinfecioase, compresie tumoral, abces epidural, infarct spinal. Prognosticul este mai-bun la pacienii cu debut pn la vrsta de 40 de ani., cu debut monosimptomatic, cu form recurent remisiv i la care examinri IRM repetate nu relev noi leziuni. Tratamentul. Scleroza multipl este o boal incurabil. Terapiile actuale se adreseaz numai formelor recurent-remisiv i secundar progresiv, pentru forma primar progresiv nici o terapie nedovedindu-se eficace. Tratamentul puseelor se face, ct mai curnd posibil, cu metilprednisolon n perfuzie,'n pulsterapie" (1 g/zi timp de 3-5 zile sau 500 mg/zi timp de 5 zle cu scdere progresiv a dozei pe o perioad de 10 zile). Metilpredniosolonul scurteaz semnificativ durata puseelor, dar nu afecteaz progresia general a afeciunii. Tratamentul de prevenie a recderilor. Mai multe medicamente s-au dovedit eficace n sc&dere.a.frecvenei i intensitii puseelor: interferonul beta-Ia (Rebif, 44 pg s.c. x i/sptmn, Avonex 30 ig i.m x l/sptmn) i beta-lb (Betaferon 300 s.c. la 2 zile), i glatiaramerul acetat (Copaxone 20 mg s.c., zilnic). Recent a fost aprobat ca tratament de prevenie a recderilor i Natalizumabul (Tysabri, 300 mg i.v, o dat la 4 sptmni, n spital), care rmne deocamdat un tratament de linia a doua, ntruct se poate asocia, foarte rar, cu leucoencefalopatia multifocal progresiv2, afeciune deseori fatal. Dintre imunosupresoare pot fi folosite n cazuri selecionate cu pusee frecvente: mitoxantrona, metotrexatul, ciclofosfamida i aza- tioprina, toate avnd reacii adverse importante i eficacitate limitat.

2Neuroinlectie generat de ctre virusul "JC, care este ubicuitar. dar poate declana afeciunea n condiii de imunospuresie.