Sunteți pe pagina 1din 36

ADD

SUBIECTE ONCOLOGIE
1.Evidenta bolanvului oncologic Centrul Oncologic cel puin un cabinet de oncologie medical n care funcioneaz pe lng personalul cu atribuii medicale i personal cu atribuiuni de introducere a datelor specifice n Registrul de Cancer. Registrul de CANCER-baz de date n care sunt REC toi pacienii cu neoplazii maligne nou diagnosticate, pe baza CNP. Fia ONC 1-formular de raportare a unui caz de cancer-este documentul care este completat de ctre medicul care a stabilit diagnosticul de cancer la un nou pacient, indiferent de specialitatea medicului. (familie, pneumolog, chirurg, oncolog). Fia ONC 2-fia de eviden a bolnavului de cancer-este documentul deschis de ctre registratorul medical la prima prezentare a unui pacient oncologic la un centru de oncologie. Este documentul n care sunt prezentate toate incidentele medicale (consult, internare, externare) ale pacientului respectiv. Aceast fi este completat numai de MEDICUL ONCOLOG. Comise de diagnostic si indicatie terapeutica comisie medical compus din minim 3 membri din care unul este cel puin oncolog medical, restul fiind: oncologi medicali, chirurgi, ginecologi, urologi, anatomopatologi. Aceasta este o comisie care stabilete ce investigaii mai sunt necesare pentru diagnosticul de cancer. Diagnosticul de cancer este confirmat numai n momentul stabilirii rezultatului HP. 2.Epidemiologia descriptiva: caracteristici, metodologie. Cuprinde: definirea i delimitarea exact a ariei geografice pt comunitatea studiat culegerea complet i exact a datelor definirea perioadelor de timp a observaiilor descrierea clar a o datelor despre cancer n ansamblu o date pe localizri anatomice o nr de cazuri de cancer fr alte elemente Metodologie: compararea datelor pt 2 sau mai multe arii geografice termenii utilizai sa fie clar definii OMS, UICC Observarea datelor corecte =>lipsuri din FO Mobilizarea pop 3.Principalii parametrii utilizati in determinarea frecventei cancerului. riscul rate i proporii Riscul. Riscul relativ este definit ca raportul dintre probabilitatea de a face cancer n cazul unei expuneri la factorii de risc , a unui grup populaional i probabilitatea de a face cancer n cazul unui grup populaional neexpus la factorii de risc. Riscul atribuabil este definit ca proporia cancerului la persoanele expuse la factorul de risc. Cu ct riscul relativ crete cu att probabilitatea ca asocierea ntre factorul de risc i boal , s fie primar crete. 1

ADD

Rate+proportii sunt msuri ale frecvenei bolii , reprezentnd indicatori privind riscul , de a face cancer. Prevalena- reprezint frecvena cazurilor noi i vechi de cancer la un moment dat ntr-o populaie , pe sexe, grupe de vrst, pe cauze de boal. Incidena- reprezint frecvena cazurilor noi de cancer ntr-o populaie pe sexe, grupe de vrst, pe cauze de boal. Ea d o estimare a riscului dezvoltrii cancerului pe parcursul unei perioade de timp, spre deosebire de prevalent care msoar numrul de cazuri existente. Fatalitatea- reprezint rata persoanelor decedate prin cancer din nr total al bolnavilor de cancer dintr-o perioad. Mortalitatea- reprezint % persoanelor care mor datorit cancerului , din nr total de decese. 4.Etapele testarii medicamentelor. Pentru a putea fi introdui n practic agenii noi trebuie s fie supui unui program complex de testare. Acest program a fost divizat n 2 faze: 1. faz preclinic- n care proprietile substanei sunt studiate extensiv la animal i n sisteme experimentale 2. faza clinic n care citostaticele testate preliminar i considerate a fi de valoare cert terapeutic sunt investigate apoi la om Fiecare medicament trebuie s parcurg 4 etape eseniale de la descoperirea lui pn la introducerea n practica medical: 1. etapa 1-de cercetare experimental la animale cu tumori transplantate 2. etapa 2-studierea din pdv farmacodinamic + farmacocinetic a substanei respective la animale i la om 3. etapa 3- stabilete n ce msur substana studiat determin progresie tumortal 4. etapa 4- urmrete intervalele de remisiune, de ncetinire a evoluiei sau n ce msur substana respectiv prelungete cel puin supravieuirea FAZA PRECLINIC METODE DE SCREENING N SISTEMELE EXPERIMENTALE Principala caracteristic demonstrat este determinarea proprietilor citotoxice ale substanei respective. Pentru evaluarea acestora se apeleaz n general la un numr mare i variat de teste de screening. Modelele de testare in vitro reprezint prima faz n determinrile eficienei medicamentului. Cele mai simple sunt culturile de bacterii, apoi culturi de celule tumorale umane. Mult mai semnificativ este informaia furnizat de testele in vivo, agentul tumoral fiind administrat animalelor purttoare de tumori. STUDII TOXICOLOGICE + FARMACOLOGICE Reprezint studiul efectelor farmacologice precum i a efectelor sale toxice. Pentru aceasta se fac testri la animale normale , cu scopul de a descoperi calea optim de administrare , stabilirea metabolismului i modalitile de eliminare ale medicamentului. n continuare se fac studii asupra dozei optime, doz maxim tolerat, doza letal, efecte adverse ale supradozrii. Studiile iniiale au fost studii calitative n care s-au urmrit efectele adverse, frecvena de apariie a acestora. Studiile cantitative se vor face pe diferite modele de animale.

ADD

FAZA CLINIC PRIMA ETAP determinarea dozei maxime tolerate de om confirmarea efectelor toxice stabilirea parametrilor farmacologici ai citotoxicelor ETAPA A 2-A se va urmrii aciunea antitumoral pe diferite tumori maligne(mamar, colon, bronic) ETAPA A 3-A DETERMINAREA LOCULUI AGENTULUI ANTITUMORAL RESPECTIV n cadrul bolii respective. 5.Importanta diagnosticului in oncologie. cancerul este o afeciune la care n majoritatea cazurilor se soldeaz cu deces nu exist un tratament astfel nct s vindece complet boala consum ridicat de resurse umane , medicamente, materiale sanitare afecteaz toate vrstele /toate sexele problem major se sntate public 6.Etapele diagnosticului in cancer. etapa clinic-suspiciune/orientare de diagnostic etapa investigaiilor paraclinice etapa diagnosticului de certitudine evaluarea extensiei reale a bolii aprecierea diagnosticului ETAPA CLINICA contact cu pacient semne directe(formaiune tumoral, adenoptii) indirecte(scurgeri cu aspect hemoragic, semne de compresiune) anamnez(factori de risc, stare precanceroas, grup de risc) examenul clinic(concur la stabilirea diag + i stadial) ETAPA INVESTIGAIILOR PARACLINICE-elemente de susinere a diagnosticului teste de lab(HLG, specifice-markeri tumorali) imagistice-Rx, ultrasonografia, CT, RMN ETAPA DIAGNOSTICULUI DE CERTITUDINE citologia exfoliativ examenul citologic examenul histologic ETAPA EVALURII EXTENSIEI REAL A BOLII local(stab vol tumoare + extensia la organ vecin) ganglionar hematogen ETAPA DE APRECIERE A DIAGNOSTICULUI-agresivitatea valoarea prognostic stadializarea

ADD

7.Rolul paramterilor biologici in cancer. Au rol important n diagnostic. TESTE DE LABORATOR HLG-HG---anemie, L---infecie PFH, PFR---tolerana pacientului de a metaboliza sau chimioterapia MARKERII TUMORLALI CA153-c. Mamar ACE-c. Colorectal CA125- c. Ovarian FOSFATAZA ACID PROSTATIC- c. Prostat 8.Rolul markerilor tumorali in oncologie. rol n diagnostic(gonadotropina corionic uman, alfa fetoproteina, calcitonina) rol n aprecierea stadiului evolutiv- se ntinde pe o perioad mare a evoluiei neoplazice fiind important k factor modelator al deciziei terapeutice rol n aprecierea prognosticului- este adjuvant alturi de ceilali markeri prognostici (vrst, sex, dimensiuni tumor) rol n monitorizarea tratamentului- apare cnd valorile iniiale ale acestora au fost modificare fa de cele normale 9.Importanta diagnosticului imagistic in oncologie. Studiile imagistice precum cele cu radiaii X, ecografia, computer tomografia i tomografia cu emisie de pozitroni ( PET), rezonana magnetic nuclear ( RMN) pot preciza localizarea cancerului, dimensiunea tumorii i diseminarea cancerului i, unde a avut loc diseminarea cancerului De asemenea, odat diagnosticul de cancer confirmat, imagistica joac un rol important n definirea extensiei tumorale locale, regionale i metastatice, anomaliile identificate fiind foarte sugestive pentru a fi considerate metastaze (imagini lacunare osoase i hepatice, imagini rotunde pulmonare, adenopatii limfatice sau tomodensitometrice etc.), fr a necesita adeseori biopsierea pentru confirmare histologic. n sfrit, tehnicile de abord bioptic sau citologic se conjug cu imagistica pentru efectuarea de prelevri bioptice ghidate din organele profunde, n vederea diagnosticului. 10.Rolul si locul tehnicilor diagnostice endoscopice in oncologie.

11.Rolul si importanta diagnosticului anatomopatologic in oncologie.

ADD

12.Principalele sindroame paraneoplazice endocrine. pot reprezenta o manifestare precoce a unui cancer, identificarea lor permind diagnosticul tumorii maligne ntr-un stadiu incipient i posibilitatea aplicrii unui tratament eficient. pot evolua n paralel cu tumora canceroas, iar tratamentul eficace al cancerului duce la dispariia simptomelor paraneoplazice. pot fi utilizate ca markeri tumorali pentru a urmri evoluia cancerului sub tratament sau pentru a detecta din timp recidiva tumorii. - pot fi confundate cu complicaiile unui cancer, contribuind la ntrzierea tratamentului i pot reprezenta o problem clinic semnificativ, chiar letal. sindromul secreiei inactivate de H antidiuretic(SIADH) sindromul Cushing dat de tumorile care produc ACTH ectopic hipercalcemie/hipocalcemie SIADH hiponatremie, hipoosmolaritate plasmatic, hipoosmolaritate urinar datorit unei eliminri continue de Na clinic se produce o intoxicaie cu ap, tulburri neuropsihice diverse ce pot simula metastaze CRBL: cefalee, convulsie, com cauza cea mai obinuit este cancerul pulmonar microcelular criterii de diagnostic o Na seric sub 135 mos/kg o osmolaritatea plasmatic sub 28 mos/kg o osmolaritatea urinar peste 100 mos/kg tratament o refacerea EEL prin restricia lichidian la cca 500 ml /24h o administrarea de soluii saline hipertone cu furosemid SINDROMUL CUSHING este determinat de tumorile ce produc ACTH cu alt origine dect hipofiza bolnavul prezint: HTA, hiperpigmentare cutanat, edem, hipergliemie, obezitate, scdere ponderal, astenie tratament o Metyrapom o Ketokonazol o Aminoglutetimida o Octreocidul o Bromocriptina HIPERCALCEMIA Apare n cancere pulmonare, mamare, esofagian, renal Este datorat factorilor umorali eliberai direct sau indirect de ctre tumora Manifestri G-I(anorexie, greuri, vrsturi) Neurologiece(oboseal, astenie, depresie) Renale(poliurie, polidipsie, IR) Cardiace(tulb de ritm, STOP) Tratament o perfuzii cu soluii saline o hidratare adecvat o furosemid 5

ADD

nu se folosesc diuretice tiazidice pt c induc absoria renal a Ca n schimbul Na

HIPOCALCEMIA apare n cancere mamare, prostat, pulmonare cauze: malnutriia, infecii, hipomagnezemia, tratamentul chimioterapic HTA, aritmii, InsCard, edem papilar Soluii perfuzabile(dextron, soluie salin) allopurinol 13.Principalele sindroame paraneoplazice cutanate. SINDROMUL PEMFIGUS-LIKE eroziune ale mucoaselor , erupii cutanate, prezena pustuleor pe trunchi, palme, plante tratament-steroizi ANCANTOZIS NIGRICANS ngroarea, hiperpigmentarea cutanat, care adesea implic axilele , gtul, sau pielea submamar cancer pulmonar, G-I SINDROM BAZEX cancere cu celule scuamoase ale tractului aero-digestiv rash psoriaziform cu distribuie periferic, ce afecteaz unghii, urechi, nas, degete 14.Cancerul. definitie, importanta. Cancerul este o mas tumoral de esut , care prezint o cretere n exces, neconcordant , i persist dup ncetarea stimului. In prezent se consider c , cancerul este o boal genetic a celulelor somatice. IMPORTAN cancerul este o afeciune la care n majoritatea cazurilor se soldeaz cu deces nu exist un tratament astfel nct s vindece complet boala consum ridicat de resurse umane , medicamente, materiale sanitare afecteaz toate vrstele /toate sexele problem major se sntate public 15.Teorii privind aparitia cancerului. Teoria mutaiei genetice -afirm k apariia cancerului s-ar datora unor anomalii ale genenelor care regleaz creterea i diferenierea celular. Aceste modificri genetice pot fi ereditare sau pot s apar n timpul vieii sub aciunea carcinogen a factorilor de risc. n favoarea acestei teorii au fost adugate urmtoarele argumente: a. influena constituiei genetice datorit constatrii c anomaliile cromozomiale sunt frecvent asociate cu neoplaziile maligne b. prezena anomaliilor cromozomiale n celula canceroas a cror intensitate i frecven sunt proporionale cu stadiul evolutiv al bolii c. corelaia dintre mutagenitate i carcinogenitate care prezint o relaie direct proporional ntr ele Teoria diferenierii aberante- consider cancerul ca fiind secundar tulburrilor funcionale ale mecanismelor de reglare genetic fr modificri de structur Teoria virotic- a dus la descoperirea oncogenelor virale i a omoloagelor acestora normale, protooncogenele. Conform acestei teorii , infecia virotic pentru a putea iniia o cretere tumoral trebuie duc la integrarea propriei inflamaii genetice a genomului celular gazd, determinnd transfomarea protooncogenelor normale. 6

ADD

Teoria seleciei celulare- consider cancerul ca rezultatul seleciei celulare cu autonomie i malignitate crescnd. 16.Rolul factorilor genetici in aparitia cancerului. Numeroase anomalii genetice au fost asociate cu un risc crescut de cancer. Zestre ereditar a unui individ poate influena altor ageni carcinogeni ambientali sau comportamentali. Se menine ipoteza de cancer ca boal genetic , evidente fiind n cest sens multiplele mutaii pe care le produc diveri carcinogeni , precum i constatarea k deficienele genetice ala enzimelor implicate n repararea leziunilor ADN-ului , sunt asociate cu un risc crescut de cancer. Mutaiile survin att n celulele germinale ct i in cele somatice , fiind necesare cel puin 2 mutaii pentru transformarea malign. Mutaiile ocazionale care produc cancer survin n linia germinal, astfel o predispoziie motenit la boala malign. MECANISME PENTRU PREDISPOZIIA LA CANCER: inactivarea genelor supresoare tumorale n linia germinal-gena retinoblastomului(RB1). activarea oncogenelor n line germinal mutaiile care acioneaz asupra protooncogenelor vor conduce la stimularea anormal a proliferrii celulare n absena unui stimul exterior defectele genetice n repararea ADN-ului-n Xeroderma pigmentosum caracterizat prin transmitere autosomal recesiv exist o incapacitate de reparare a leziunilor ADN-ului produse de lumina ultraviolet. trsturile ecogenetice- dezordini ereditare ce predispun la cancer prin sensibilitate neobinuit la carcinogenii comuni. 17.Teoria multistadiala a cancerului. Diagnosticul se pune pe o formaiune tumoral cu peste 1 miliard de celule maligne , adic o neoplazie deja invadat local , care posibil are i diseminare la distan. Diagnosticul precoce trebuie fcut sub limita de 1 milion de celule maligne(carcinomul in situ). 18.Initierea si promotia. INIIEREA Alterare genetic prin o aciune direct a factorilor mutageni(virusuri, radiaii) o transcriere eronat a ADN este nevoie de cel puin o diviziune celular pentru fixarea leziunilor este un proces ireversibil, limitat n timp , care induce o modificare permanent i transmisibil PROMOIA alterare cronic a inform din celula format n iniere una sau mai multe celule neoplazice capabile de cretere anormal , autonom este un proces de lung durat cauza este aciunea unui agent promotor fenomen reversibil

ADD

19.Progresia cancerului (invazia si metastazarea). Proces de lunga durata, caracterizat prin: cresterea numarului de celule maligne acumularea a numeroase mutatii genetice = fenotip agresiv (invaziv si metastazant). Etape evolutive: crestere deasupra membranei bazale invazia, distrugerea si depasirea membranei bazale invazia locala si metastazarea 20.Principalele elemente de cinetica celulara in dezvoltarea cancerului. n ceea ce privete cinetica celular tumoral s-a constat c durata fazei G1 este factorul care variaz cel mai mult , n unele cazuri poate lipsi, iar n unele cazuri poate dura chiar 30 de h. Majoritatea celulelor au o durat a fazei G1 cuprins ntre 5-10 h. Faza S are o durat mult mai constant (6-8 h) la fel i faza G2(2-4 h). Mitoza este finalizat de obicei ntr-o h. n cazul celulelor maligne tratate cu ageni citotoxici are loc oprirea ciclului celular n faza G1 i mai ales n G2. Aceast oprire este interpretat ca fiind o posibilitate a celulei tratate de a ctiga timp pentru repararea leziunilor , nainte de parcurgerea etapelor urmtoare ale ciclului celular. Dintre citotoxicele cu aceste efecte menionm: 5 fluorouracil, metotrexat, ciflofosfamid. O alt modalitate a oprii ciclului celular este apoptoza n interfaz. 21.Nomenclatura tumorilor. Criterii de clasificare a tumorilor maligne. 1. de evoluie 2. histogenez 3. localizare 4. particulariti(celulare, tisulare, funcionale) 5. forme anatomo-clinice particulare EVOLUTIV Tumori Benigne Tumori bordeline Tumori maligne cretere expansiv important tumori cu malignitate de cretere expansiv i invaziv numai prin complicaiile evolutive locale grani sau cu potenial pot metastaza dezv local lent sczut de malignitate pot prezenta perturbrii ale asemntoare cu celulele de diferenierii celulare origine rap n/c este crescut mitoze puine HISTOGENIC GENERALITI criteriu fundamental n clasificarea tumorilor maligne se admit 2 mari categorii de neoplazii maligne: tumori solide, hemopatii maligne gruparea tumorilor n raport cu originea lor tisular CATEGORII DE TUMORI MALIGNE tumori epiteliale + tumori esut conj + tumori esut hematopoietic+ tumori ale esuturilor nv HISTOLOGIC + CITOLOGIC Examenul histopatologic deine un rol primordial n oncologie , el permind diagnosticul de certitudine. Examenul histopatologic stabilete: 8

ADD

1. 2. 3. 4. 5.

tipul tumoral + subtipul acestuia gradul de difereiere caracterizeaz tumora i ganglionii loco regionali particularitile morfologice ale esutului nivelul de invazie n esuturile vecine

EX. : Epiteliu de S-papilom-carcinom EX. : Epiteliu din parenchime glandulare-adenom-adenocarcinom EX. : esut fibros-fibrom-fibrosarcom : esut Osos-osteom-osteosarcom : esut adipos-lipom-liposarcom Tumori benigne sau maligne denumite dup nume proprii : tumora Grawitz, tumora Wilms, boala Hodgkin. Termenul de retinoblastrom. Blastrom(umfltura) este denumirea pentru tumorile SNC-neuroblastrom,

22.Obiectivele clasificarii stadiale TNM. aprecierea prognosticului stabilirea indicaiei terapeutice evaluarea unitar a rezultatelor dif metode terapeutice compararea statistic din dif centre de onco. 23.Reguli generale de clasificare TNM si simboluri suplimentare. toate cazurile trebuie confirmate histopatologic se utilizeaz clasificrile cTNM, pTNM o dat stabilite ele trebuie s rmn neschimbate dup definirea categoriilor TNM , acestea pot fi grupate pe stadii clinice T dimensiune, diseminare, profunzime dimensiunea se face prim msurarea a 2 diametre dak exist se consider pe cea mai mare se va preciza sublocalizarea tumorii n organ

N dimensiune, fermitate, invazie capsular distribuie: ipsilateral , contralateral, bilateral, la distan M m1 prezena metastazelor m0- absena lor G-gradul de difereniere(Gx-nu poate fi evaluat, G1-bine difereniat, G2-moderat difereniat, G3-slab difereniat) L-invazie limfatic(Lx-nu poate fi evaluat, L0-nu exist dovad a invaziei, L1-dovada invaziei limfatice, L2-invazia limfatice profunde) V-invazie venoas R-tumoare rezidual C-simbolul de Certitudine 9

ADD

24.Importanta clasificarii postoperatorii si histologice in cancer. Completeaz clasificarea clinic TNM Se refer la cazurile la care a fost posibil intervenia chirurgical cu intenie de radicalitate Ofer informaiilor intraoperatorii privind extensia real a bolii Faciliteaz un examen HP complet al piesei de exerez , identificarea ganglionilor pe staii, numrarea lor 25.Scopurile tratamentului chirurgical in cancer. tratarea unor leziuni precursorii de malignitate, i elimin riscul apariiei i dezvoltrii tumorilor maligne stabilete diagnosticul de certitudine + tipul histopatologic stadializeaz tumora malign prin determinarea corect a extensiei reale a bolii tratamentul tumorii maligne o intenie de radicalitate oncologic o scop citoreducional o scop paliativ o rol de control 26.Locul radioterapiei in tratamentul cancerului si tipuri de radiatii folosite. Radiaiile ionizante s-au folosit n terapia cancerului nc din 1896, fiind o verig foarte important n tratamentul multidisciplinar al cancerului. Radioterapia este o specialitate medical care se ocup cu tratamentul tumorilor maligne cu ajutorul radiaiilor ionizante. Reprezint o secven din tratamentul complex al cancerului. Pentru controlul loco-regional se administreaz volumul tumoral T n doz D. Are scop curativ + paliativ. TIPURI DE RADIAII FOTONI o Radiaii X -rezultate din energia cinetic dat de ciocnirea fascicolului de electroni de o int o Radiaii -aprute n urma dezintegrrii elementelor radioactive PARTICULE NCRCATE(electroni, protoni, particule ) NEUTRONI RAPIZI 27.Efectele biologice si tisulare ale radioterapiei in cancer. EFECTELE BIOLOGICE EFECTE CELULARE Acestea pot fi n funcie de doza de radiaii + de radiosensibilitatea celulelor: modificri morfologice o ale permeabilitii membranare o rupturi de membran nuclear o dilataii ale RER modificri CR o ngroarea CR(fenomen posibil reversibil) o rupturi CR totale / pariale, unice/multiple aberaii CR inhibiia + ntrzierea Mitozei diferenierea celular- reprezint fenomenul prin care celulele iradiate i pierde capacitatea de reproducere i iau calea diferenierei 10

ADD

EFECTE TISULARE mecanismul de aciune al radiaiilor o aciune direct asupra celulelor parenchimatose o aciune indirect prin lezarea reelei conjunctivo-vasculare mecanisme de aprare ale organismului o reoxigenare o resincronizare o repopulare o reparare 28.Efecte biochimice ale radioterapiei. la nivelul ADN o leziuni ale bazelor o rupturi mono sau bicatenare asupra proteinelor enzimatice inhibiia fosforilrii oxidative 29.Efectele adverse ale chimioterapiei: incidente si complicatii. Efectele medicamentelor citotoxice se manifest n special asupra esuturilor cu ritm mare de multiplicare , cele mai importante fiind mduva hematoformatoare, epiteliul gastr-intestinal, epidermul. TOXICITATEA HEMATOLOGIC Exprimarea toxicitii hematologice este variabil i depinde de agenii folosii , dozele administrate, modul de administrare, antecedentele terapeutice(iradiere), strategia terapeutic utilizat, statusul biologic al pacientului. Clinic se poate exprima n 3 feluri: 1. aplazia medular- se instaleaz un sindrom infecios septicemic, sindrom hemoragic , leziuni la nivelul mucoaselor asociate cu hemoragie, necroz 2. pancitopenia cronic- apare n cazul folosirii continue de medicamente citotoxice administrate cu scopul distrugerii bolii neoplazice microscopice. Se exprim prin scderea moderat a nr de leucocite i trombocite. 3. toxicitatea cumulativ asupra unei linii hematologice-apare la pacienii tratai timp ndelungat cu BCNU, CCNU, i se manifest printr-o scdere a trombocitelor. TOXICITATEA DIGESTIV Simptomele aprute sunt diferite n funcie de segmentul digestiv afectat , de rata proliferrii celulare la acest nivel, de segmentul digestiv afectat, de rata proliferrii celulare de la acest nivel, de chimioterapicul utilizat, doza administrat. Mucoasa cavitii bucale poate prezenta ulceraii extinse , iar la nivelul mucoasei IG apar ulceraii care determin diaree i rectoragii. Un segment al TD afectat , de importan special este IS ale crui celule epiteliale prezint un turnover foarte rapid , iar la care administrarea medicamentelor citotoxice produce ncetarea mitozelor modificri de structur a pereilor. Mucoasa nu mai poate ndeplinii funcia de barier i permite trecerea n torentul sanguin a bacteriilor din flora saprofit intestinal , producnd septicemii severe. Cele mai frecvente manifestri digestive secundare administrrii de chimioterapice sunt greurile i vrsturile, ele aprnd dup administrarea de nitrogen mutar, ciclofosfamid, CCNU.

11

ADD

TOXICITATEA DERMATOLOGIC necroza la locul de administrare-durere i tumefacie alopecia pigmentare cutanat + foliculite fotosensibilizare(eritem, vezicule, edem, hiperpigmentare, descuamare) TOXICITATEA CARDIAC extrasistole tulburri de ritm alungirea intervalului QT instalarea sau agravarea unei ICC TOXICITATEA PULMONAR este dat de metotrexan, citarabina, mitomicina C prezena de leziuni interstiiale cu exudate fibrinoase 30.Efectele adverse ale radioterapiei. Durata i severitatea reaciilor esutului normal sunt dependente de doza total, fracionarea dozei, volumul de tratament, energia radiaiei. TOXICITATEA TEGUMENTULUI fibroza reacie tegumentar acut(eritem, descuamare, prurit) TOXICITATEA CAVITII BUCALE + LA NIVEL MANDIBULAR scderea salivaiei xerostomie TOXICITATEA HEMATOLOGIC mielosupresie TOXICITATE G-I grea, vrsturi, diaree 31.Principalii factori de care depinde raspunsul tumural la radioterapie. 1. factori care in de gazd(vrst, stare de nutriie, afeciuni cronice, statusul imun/hormonal) 2. factorii care in de tumoare gradul de difereniere esutul de origine tumorile exofitice 3. factorii care in de tehnic debitul /minut fracionarea dozei. 12

ADD

32.Principiile chimioterapiei si polichimioterapiei. CHIMIOTERAPIA citostaticele vor fi administrate n dozele maxime tolerate asocierile a mai multor citostatice se vor administra pe o durat a mai multor zile pentru a realiza un contact ct mai prelungit cu celule neoplazice tratamentul citostatic trebuie s fie ndelungat pentru a fi siguri de obinerea vindecrii sunt de preferat medicamente care folosesc mecanisme de aciune diferite pentru a prentmpina apariia rezistenei POLICHIMIOTERAPIA polichimioterapia este superioar monochimioterapiei fiecare medicament utilizat n combinaie trebuie s aib singur eficacitate maxim medicamentele administrate combinat trebuie s aib mecanisme diferite de aciune toxicitatea medicamentelor administrate combinat , trebuie sa fie diferite trebuie administrate care nu determin rezistena ncruciat a celulelor tumorale 33.Indicatiile si contraindicatiile chimioterapiei in cancer. Chimioterapia antineoplazic ca modalitate terapeutic va fi utilizat numai n situaiile n care confirmarea malignitii a fost realizat histologic, sau cel mult n cazurile n care diagnosticul este susinut cu elemente clinice, paraclinice i de citologie malign , obinut prin diverse modaliti. Contraindicaii: 1. ABSOLUTE Boli neoplazice n stadiul terminal Administrarea la gravide Bolnavi denutrii, caectici, comatoi, sau cu funcie hematologic deprimat Bolnavii cu neoplazii demonstrate curabile pe cale chirurgical 2. RELATIVE Boala este asociat cu diferite grade de insuficien hepatic, renal, cardiac Boala este asociat cu coagulopatii, infecii severe, tulburri psihice Rezistena tumorii la chimioterapie Copii cu vrsta mai mic de 3 luni 34.Modalitati si cai de administrare a chimioterapicelor antineoplazice. CI DE ADMINISTRARE ALE CITOSTATICELOR Medicamentele antineoplazice sunt substane toxice cu indice terapeutic mic. Deoarece administrarea unor doze neadecvate poate fi urmat de consecine foarte severe sau chiar de deces, de aceea aceste medicamente nu sunt administrate dect de medicii oncologi sau hematologi. Mai pot fi administrate i de chirurgi sau ginecologi, dat in mic msur si numai de cei care sunt specializai s fac asta. Aceste medicamente pot ajunge n mediul intern prin urmtoarele ci: oral-comprimate, capsule, drajeuri, caete, lichide injectabil- sc, im, iv, intraarterial, intraperitoneal, intrapleural, intravezical local- aplicarea pe piele i pe mucoase externe Decizia n privina cilor de administrare folosite este luat n funcie de localizarea bolii, tipul chimioterapic folosit, efectul urmrit.

13

ADD

MODALITI DE ADMINISTRARE A CITOSTATICELOR Administrarea intravenoas Are avantajul introducerii substanei direct n mediul intern al organismului. Ea trebuie s permit administrarea uoar a acesteia fr prea mult disconfort. Exist situaia cnd unii pacieni prezint vene de calibru mic, i pentru aceasta se utilizeaz catetere venoase , care ajung n vene de calibru mai mare. Prin catetere se pot ptrunde iv toate tipurile de fluide: medicamente, substane nutritive, antibiotice, snge. Cateterele au avantajul evitrii oricrui disconfort , reducnd riscul ca substana s se disperseze n esuturi. Mai exist i nite pompe ambulatorii mici , pe care bolnavul le utilizeaz cnd acesta i desfoar activitate. Administrarea intrarahidian Este foarte important pentru pacienii cu leucemie, deoarece, majoritatea citostaticelor nu strbat bariera hematomeningee. Aceasta se face prin puncii lombare repetate, sau prin folosirea unui dispozitiv cosntituit dintr-un rezervor de cauciuc implantat sub scalp. Indicaia major a acestei modalitate de administrare este leucemia limfatic acut, tratamentul tumorilor primare al SNC. Administrarea intraperitoneal Se utilizeaz mai des n cancerele metastatice ovariene, sau abdominale. Are 3 obiective: 1. controlul ascitei 2. controlul cancerelor avansate 3. terapie adjuvant prin controlul i mpiedicarea nsmnrii celulelor tumorale desprinse de la nivelul tumorii la nivelul peritoneului. Administrarea loco-regional(INTRAARTERIAL) Principiul de baz al terapiei injectabile arteriale este administrarea chimioterapicelor antineoplazice ntr-o regiune a organismului care conine tumora , pe calea arterei care o vascularizeaz. Este indicat pentru neoplasmele hepatice, ale capului, gt, pelvis. Terapia topic Este reprezentat de administrarea de citotoxice sub form de unguente pentru hiperkeratoze, boala Bowen, carcinom in situ al glandului penian. Cel mai frecvent se utilizeaz creme care conin 5-fluorouracil 5%(EFUDIX).

14

ADD

35.Clasificarea citostaticelor antineoplazice. AGENII ALCHILANI o Derivai de azot de mutar- MECLORETAMIN, MELFALAN o Oxazofosforine- IFOSFAMIDA o Aziridine o Tetrazine o Derivai de la nitrozouree AGENI ANTI MICROTUBULI Alcaloizi de VINCA Taxani ANTIMETABOLII Antagoniti ai acidului folic-trimitexan Analogi ai purinelor- pentostatin Analogi pirimidinici COMPELXE DE PLATIN AGENI CARE INTERACIONEAZ CU TOPO-IZOMERAZA Derivai de la epipodo- filotoxine Analogi ai camptotecinului Antibiotice antineoplazice AGENI ANTITUMORALI DIVERI AGENI ANTITUMORALI NOI 36.Principalele mecanisme de actiune de actiune ale citostaticelor. n ceea ce privete mecanismele de aciune ale agenilor antitumorali, orientarea actual se ndrept spre determinarea i influenarea direct a unor inte moleculare unice. Depistarea unor gene mutante , sau a unor modificri genice anormale la nivelul celulelor neoplazice , a impus necesitatea depistrii unor inhibitori specifici ai acestor gene anormale. n leucemia granulocitar cronic , apare o translocaie reciproc caracteristic cromozomilor 9 i 22, sintetizndu-se o protein de fuziune BCR-ABL. Specificitatea de ciclu i de faz a citostaticelor antineoplazice. Citotoxicele antitumorale sunt substane chimice active, utilizate n scopul de a ntrerupe ciclul celular tumoral, oprind astfel creterea celulelor maligne. Chimioterapia folosete cteva clase de citotoxice antitumorale. Fiecare dintre acestea distrug celulele tumorale ntr-un anumit stadiu al dezvoltrii lor, acionnd asupra ciclului celular sau a uneia dintre faze. Ele se ncadreaz n 2 grupe: 1. citostatice specifice de faza ciclului celular 2. citostatice nespecifice de faz (specifice de ciclu) n ambele situaii s-a stabilit c ele acioneaz numai asupra celulelor aflate n ciclul celular i nu au avut nici o aciune asupra celor aflate n interfaz. Combinaiile de citostatice folosite n prezent, pentru tratamentul cancerului asociaz medicamente aparinnd mai multor clase , astfel nct ele sunt proiectate s distrug ct mai multe celule maligne.

15

ADD

37.Factorii farmacocinetici si farmacodinamici care influenteaza eficienta citostaticelor antineoplazice. tipul agentului citostatic calea de administrare absoria doza- doza cea mai eficient a unui citostatic, este cea maxim tolerat , iar reducerea acesteia pn la o treime poate compromite rezultatul terapeutic polichimioterapia- citostaticele administrate mpreun sunt mai eficiente dect doza maxim a fiecruia , administrat separat 38.Rezistenta la chimioterapie. Principalele tipuri de rezistenta la chimioterapie. Clasificare. n multe situaii, utilizarea terapeutic cu intenie curativ sau paleativ a medicamentelor antineoplazice, poate prezenta n timp un dezavantaj dat de apariia rezistenei tumorii la acest tip de tratament sau recidiva acesteia. Astfel c n cursul utilizrii clinice a unui agent chimioterapic, poate apare la un moment dat o limitare sever a efectului acestuia prin apariia unei linii celulare maligne rezistente la medicament. TIPURI: 1. rezistena medicamentoas multipl clasic- gena MDR1, care determin rezisten medicamentoas multipl clasic , este implicat n sinteza , unei glicoproteine (P), care n prezena ATP intracelular , pompeaz citotixice antineoplazice din interiorul celulei n spaiul extracelular. Fenomenul MDR este asociat cu o scdere a acumulrii extracelulare de medicament 2. rezistena medicamentoas multipl atipic- se realizeaz prin 3 mecanisme modificarea efluxului medicamentelor , nelegat de gliocoproteina P modificri n preluarea medicamentului dup administrare modificri n metabolismul medicamentelor citotoxice Acest grup de mecanisme apare prin modificri calitative sau cantitative ale Topoizomerazei II. 3. rezistena legat de repararea ADN ului i de detoxifierea ADN- are 2 mecanisme: intervenia O6alchilguanin ADN-transferzei i a Glutation S-transferazei 39.Tratamentul hormonal in oncologie: clasificare si principalele efecte. Hormonoterpia reprezint un tratament sistemic care fie suprim sursele de H , fie blocheaz receptorii hormonali de la nivelul celulelor tumorale inhibnd creterea + dezvoltarea acestora. TIPURI: 1. ablativ- const n suprimarea sursei de secreie H prin tratament chirurgical, medicamentos, sau iradiant. 2. aditiv- utilizeaz hormonii sexuali + derivaii lor de sintez sau compui nesteroidici. Ex. progestativele(cancerul mamar-avansat), estrogenii(cancerul mamar metastazat) androgenii(cancerul mamar avansat) 3. competitiv- este reprezentat de Antiestrogenii care sunt compui nesteroidici care antagonizeaz proprietile estrogenilor prin mecanism competitiv la nivelul receptorilor i stimuleaz eliberarea gonadotropinei hipofizare. Cel mai folosit este Tamoxifenul , care este un antiestrogenic folosit n tratamentul neoplasmului mamar. 4. inhibititiv- inhib clivajul lanurilor de colesterol, etapa iniial a produciei de steroizi la nivelul suprarenalei i blocheaz aromatizarea periferic a estrogenilor prin inhibarea aromatazei. Aromataza catalizeaz conversia testosteronului n estradiol i a androstendionului n estron. Ex analogii de LH-RH(leuprolid, goserelin, buserelin) utilizai n cancerul mamar.

16

ADD

40.Criterii de apreciere a raspunsului la tratament in oncologie. remisiunea complet(RC)- tumora poate s dispar complet, ceea ce nseamn un rspuns complet la citostatice. Tratamentul trebuie continuat pentru celulele tumorale ascunse care trebuie distruse. Remisiunea complet nu echivaleaz cu vindecarea. Vindecarea nseamn absena oricrui semn de malignitate timp de 5 ani remisiunea parial(RP)- tumora se poate reduce la mai puin de dar s nu dispar boala stabilizat(BS)- tumora poate s i nceteze creterea dar nu-i reduce dimensiunile. Efectul medicamentului este de scurt durat boala evolutiv sau progresia bolii(BS)-n ciuda terapiei , boala continu s creasc. n acest caz se recurge la alt terapie medicamentoas. 41.Factori imunosupresivi in cancer.

42.Durerea in oncologie: evaluarea durerii. n cancer, durerea poate fi determinat de: invazia tumorala a diverselor structuri anatomice compresia extrinseca tumorala tratamentele antineoplazice debilitate bolile asociate cancerului. Masurarea intensitatii durerii Scala analog vizuala (VAS). o Pacientul plaseaza un cursor pe o linie care are la capatul stang marcata absenta durerii, iar la capatul drept cea mai cumplita durere imaginabila, in functie de cat de intensa este resimtita durerea sa. o Verso-ulscalei este marcat de la 0 la 10, cuantificandu-se intensitatea dureri raportata de pacient. Scala numerica o Pacientul cunatifica intensitatea durerii pe care o simte pe o scara de la 0 la 10, in care 0 reprezinta absenta durerii, iar 10 cea mai cumplita durerre pe care si-o poate imagina pacientul. 43.Durerea in oncologie: clasificarea analgezicelor in functie de treapta de analgezie. Treapta I de analgezie: Paracetamol 4-6g/zi Diclofenac (Voltaren) 150-200 mg/zi Ibuprofen 2,4-3,2g/zi Naproxen 1g/zi Indometacin Piroxicam 20-40mg/zi Algocalmin 4-6g/zi.

17

ADD

Treapta II de analgezie (opioide usoare): Codeina 240-360mg/zi Tramadol 400-600mg/zi Dihidrocodeina (DHC) Pentazocina (Fortral) Treapta III de analgezie (opioide majore, stupefiante): Mecanism de actiune asupra receptorilor opioizi Scad eliberarea transmitatorilor (acetilcolina, noradrenalina, serotonina) Agonisti: Morfina, Metadona, Petidina, Fentanyl Agonisti partiali: Pentazocina, Nalbufina Antagonisti: Naloxon, Nalorfina. 44.Durerea in oncologie: principiile analgezie. Se incepe cu analgezicul cel mai usor Se utilizeaza calea cea mai putin invaziva, de preferat, calea orala Este necesara mentinerea analgeziei Administrarea medicatiei se face la ore fixe Se vor trata efectele ale medicatiei antalgice Se utilizeaza medicatie adjuvanta: anxiolitice, antiepileptice, antidepresive, miorelaxante Scara de analgezie OMS prevede terapia in trei trepte a durerii in functie de intensitate durerii Treapta I se poate combina cu treapta II sau III Treapta II si III nu se pot combina Medicamentele opioide de treapta III nu au doza maxima. 45.Durerea in oncologie: coanalgezice. Sunt medicamente care nu sunt antalgice, dar care administrate impreuna cu un analgezic, potenteaza efectul acestuia Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS): o Aspirina 250-1000mg/zi o Paracetamolul o Indometacin o Ibuprofen 400 mg la 6 ore o Ketoprofen Corticoterapia este indicata in dureri neuropate, cefalee prin hipertensiune intracraniana, distensii viscerale o Dexametazona o Prednison o Hemisuccinat de hidrocortizon o Metilprednison. Antidepresivele - indicate in durerea neuropata o Antitriptilina o Paroxetin Anticonvulsivante indicate in durerea neuropata o Carbamazepina o Fenitoina o Valproat de sodiu.

18

ADD

Benzodiazepine indicate in dureri musculo-scheletale o Diazepam. Antiaritmice indicate in dureri neuropale o Mexiletin Neuroleptice indicate in durerea greu controlabila o Levomepromazina Bifosfonatii indicati in metastaze osoase o Clodronat o Pamidronat. 46.Durerea: principii terapeutice in faza terminala. Controlul simptomelor prin: Rationalizarea medicatiei Calea de administrare Disponibilitatea si accesibilitatea folosirii caii de administrare. Medicatie simptomatica: Analgezice (morfina/ fentanyl) Antiemetice (metoclopramid) Anticonvulsivante (diazepam) Anticolinergice (scobutil) Tranchilizante (haloperidol, levomepromazina) Medicatie contraindicata: Antihipertensive Antiaritmice Diuretice Hipoglicemiante Antibiotice Vitamine Laxative Hormoni. 47.Factori predispozanti pentru infectii in oncologie. 1.NEUTROPENIA 2.ALTERAREA IMUNITATII CELULARE defecte limfocite T, sistemul fagocitar, alterarea linfocitelor T4 3.ALTERAREA IMUNITATII UMORALE-scderea numrului de imunoglobuline normale + proliferarea malign a celulelor plasmocitare 4.FACTORI LOCALI-metastaze + tehnici chirurgicale 5.DISPOZITIVE INTRAVASCULARE catetere venoase 6.SPLENECTOMIA 7.TRATAMENTUL CITOSTATIC 48.Cancerul glandei mamare: epidemiologie. Cea mai frecventa neoplazie maligna A 2-a cauza de deces la femei Riscul de cancer este de 7-10%, incidenta fiind in crestere rapida. Varsta medie: decadele IV-VI de viata. 19

ADD

49.Cancerul glandei mamare: diagnostic. Anamneza Ea trebuie s urmreasc date referitoare la factorii de risc, data primului simptom, data primului examen medical, toate acestea fiind necesare pentru a vedea ritmul de evoluie al tumorii. Tablou clinic Manifestari loco-regionale Formatiune tumorala nedureroasa Durere (6%) Scurgeri mamelonare (4%), frecvent de aspect hematic, se pot datora unui papilom ductal Retractie mamelonara, iritatia sau cruste ale mamelonului (Bola Paget) Eritemul sau edemul tegumentului Formatiune tumorala sau durere in loja axilara sau supraclaviculara (adenopatie) Edemul sanului Aspect de coaja de portocala. Manifestari sistemice 10% din pacienti prezinta metastaze la distanta in momentul prezentarii initiale, manifetate prin semne si simptome ce apartin organului afectat: o Dispnee o Tuse o Exsudat pleural o Durere osoasa o Fracturi pe os patologic o Simptome neurologice o Hepatomegalie o Ascita o Durere abdominala Sindroame paraneoplazice o Hipercalcemia o Erythema gyratum repens Confirmarea diagnosticului Biopsia prin aspiratie cu ac fin - confirma doar existenta celulelor maligne Biopsia cu ac gros eficienta de peste 90% in stabilirea diagnosticului Biopsia incizionala in tumori mari, inoperabile Biopsia excizionala in tumori mici. Examenul histopatologic. Tip histopatologic Grading (G1-3) Invazie (vasculara, perineurala) Examenul imunohistochimic. Receptori estrogenici (RE) Receptori progesteronici (RP) Oncogena her-2/neu Gena supresor tumorala p53.

20

ADD

50.Principii terapeutice in cancerul glandei mamare in stadii localizate. Stadiile I si IIA Tratament chirurgical Chimioterapie adjuvanta: 6 secvente tip AC sau CMF Radioterapie adjuvanta +/- hormonoterapie 5 ani Tamoxifen 2 ani, Inhibitori de aromataza 3ani. +/- terapie tintita molecular cu Trastuzumab 52 saptamani. 51.Principii terapeutice in cancerul glandei mamare in stadii vansate loco-regional. Stadiul IIB Chimioterapie neoadjuvanta tip AC sau FEC: 2-4 secvente Tratament chirurgical Chimioterapie adjuvanta: 6 secvente tip AC sau FEC Radioterapie adjuvanta +/- hormonoterapie: 5 ani Terapie tintita molecular cu Trastuzumab: 52 saptamani. Stadiul IIIA Chimioterapie neoadjuvanta tip AC sau FEC sau taxani+Antracicline: 2-4 secvente +/- radioterapie preoperatorie Tratament chirurgical Chimioterapie adjuvanta: 6 secvente tip AC sau FEC sau taxani+Antracicline Radioterapie postoperatorie +/- hormonoterapie: 5 ani. +/- terapie tintita molecular cu Trastuzumab: 52 saptamani. Stadiul IIIB Chimioterapie tip AC sau FEC sau taxani+Antracicline: 2-4-6 secvente +/- radioterapie preoperatorie Tratament chirurgical Chimiterapie posoperatorie: 6 secvente tip AC sau FEC sau taxani+ antracicline Radioterapie postoperatorie +/- Hormonoterapie: 5 ani (Tamoxifen: 2 ani, inhibitori de aromataza: 3 ani). Premenopauzahoromonoterapie ablativa. +/- terapie tintita molecular cu Trastuzumab: 52 saptamani. 52.Principii terapeutice in cancerul glandei mamare metastazat. Stadiul IV Chimioterapie paleativa tip taxani+antraciline- pana la aparitia bolii progresive sau a efectelor toxice nerecuperabile +/-radioterapie +/- tratament chirurgical- Mamectomie de toaleta +/- hormonoterapie: 5 ani. +/- terapie tintita molecular cu Trastuzumab: 52 saptamani. Boala evolutiva sub tratament sau recidivata Chimioterapie paleativa tip: Vinorelbina + Cisplatin Gemcitabina + Capecitabina Trial clinic.

21

ADD

53.Cancerul colului uterin: epidemiologie. A 2-a cauza de cancer feminin in lume, dupa cancerul mamar. Incidenta mondiala aproximativ 570.000 cazuri pe an, 240.000 decese Ratele cele mai inalte (20-30%) fata de aprox 15%, in restul lumii, sunt intalnite in tarile slab dezvoltate (Europa de Est, Africa, India). Rate intermediare in Europa de Vest si Nord. Ratele cele mai reduse in Australia, Noua Zeelandam Europa Sudica) Romania : locul I in Eu(22-24/100.000 locuitori) 5% din totalul tumorilor maligne, fiind pe primul loc in cadrul cancerelor genitale feminine (aprox 67% din cancerele genitale) A 2-a cauza de deces la femei tinere 25-44 ani 54.Diagnosticul cancerului colului uterin. Anamneza: date privind debutul vietii genitale, antecedente heredo-colaterale, pers fiz si patologice, in special cele ginecologice si obstetricale. Diagnosticul lez preinvazive Ex citologic Papanicolau: o Clasa I celule normale fara atipii o Clasa II celule cu unele atipii fara suspiciune o Clasa III celule cu atipii care ridica suspiciunii, fara sa poata afirma malignitatea o Clasa IV celule izolate cu atipii sugerand in mod cert malignitatea o Clasa V celule maligne in placard. Colposcopie in caz de citologie anormala si col de aspect normal Diagnosticul lez invazive Hemoragie vaginala menoragie, metroragie. leucoree Stadiile avansate: durere pelvina +/- febra durere LS +/- edem al membrelor inferioare simptome urinare hematurie polakiurie nocturna simptome rectale rectoragie, constipatie Examenul ginecologic Ex Valve: aspect col, dimensiunea tumorii. Tuseu vaginal: dimens tumorii, invazie vaginala, consistenta si suprafata colului, starea anexelor, tesuturile periuterine (ligamente utero-sacrate, lig pubo-uterine, Douglas-ul) Tuseu rectal: nu are valoare in depistarea precoce. In cc invaziv: invazie parametre, lig uterosacrate. Biopsie exocol (cele 4 cadrane col uterin+vagin) Extensia reala a bolii: Exam laborator: hemoleucograma, ureem creatinina serica glicemie, probe hepatice, examen sumar de urina CT abdominopelvin (status ganglioni pelvini) Cistoscopie in stadiile IIB, III si IVA Urografie Rx pulmonara Rx osoase tintite.

22

ADD

55.Principii terapeutice in cancerul colului uterin. Stadii incipiente Excizie cu ansa electrica Conizatie (tinere ce doresc mentinerea feritilitatii) Histerectomia simpla (femei la menopauza, tinere ce nu doresc mentinerea fertilitatii) Stadiul IA (carcinom microinvaziv) Conizatie (invazie stromala <3mm, absenta invaziei limfo-vasculara) Histerectomie totala (invazie stromala<3mm, prezenta emboli limfo-vasculari) Histerectomie totala +anexectomie bilaterala+limfadenectomie pelvina (invazie stromala 35 mm, prezenta emboli limfo-vasculari) Brahiterapia endocavitara. Stadii localizate (Std IB, IIA) Chirurgie +/- radiochimioterapie Limfadenectomie Transpozitie ovariana pentru mentinerea functiei ovariene la femei tinere Radiochimioterapie exclusiva femei varstnice.

Stadiile avansate locoregional (Std IIB-IIIB) Radiochimioterapie Cisplatin 100mg/3sapt evaluarea reconvertirii al operabilitate (ex ginecologic)chirugie (HT+ AB+LP)/ radiochimioterapie exclusiva Stadiile metastazate/recidivate Radiochimioterapie exclusiva Chimioterapie paleativa (Cisplatin, Carboplatin). 56.Cancerul endometrial: principii terapeutice Preoperator, profilaxia bolii tromboembolice prin adm de heparina nefractionata. Histerectomie totala, cu anexectomie bilaterala Limfadenectomia pelvina bilaterala Biopsii peritoneale din zonele suspecte Omentectomie.

57.Diagnosticul cancerului ovarian. CLINIC Cele mai multe paciente cu cancer ovarian sunt diagnosticate atunci cnd este diseminat tot pelvisul. Apariia durerilor abdominale, a mriri abdomenului i a simptomelor urinare indic un stadiu avansat de boal. Cancerul ovarian localizat este de obicei asimptomatic. Sngerarea sau secreia vaginal , sunt rareori observate ntr-un stadiu precoce al bolii.

23

ADD

Diagnosticul precoce de boal este deseori pus pe palparea n cursul unor examinri pelvine de rutin , a unor mase anexiale asimptomatice. PARACLINIC Echografia o echografia convenional transabdominal determin un diagnostic de orientare precoce o echografia endovaginal- diagnostic precoce + precis o echo 3D o puncia eco ghidat puncia echo ghidat- este strns legat de echografie. puncia Douglasului(CULDOCENTEZA) RX abdominal pe gol Irigografia Urografia Rx pulmonar Pelviscopia Histeroscopia Chiuretajul uterin Markeri tumorali o antigenele celomice de faz(CA 125, CA 19-9, CA 15-3, ACE) o markeri biochimici(alfa fetoproteina) o markeri genetici. 58.Principii terapeutice in cancerul ovarian. Indicatie terapeutica chirurgicala: Citoreductiva in tumorile localizate se poate etirpa numai un ovar in boala avansata, histerectomie radicala cu limfadenectomie pelvina si limfadenectomie lomboaortica, omentectomie, biopsii peritoneale largi. Postchimioterapie Second-look reexaminarea chirurgicala cu rol de control. Interventii paliative: pentru complicatiile ce pun in pericol viata pacientei (ocluzie intestinala) Chimioterapia Linia I Standard Paclitaxel + Carboplatin Adjuvant/neoadjuvant sau paliativ Linia a II-a Tumorile refractare/ rezistente la platina o Caelyx o Hycamtin Tumorile sensibile la platina o Paclitaxel+ Carboplatin Terapie tintita molecular Bevacizumab Radioterapie Curativ: adjuvant dupa citoreductie. Paliativ: in stadiile avansate.

24

ADD

59.Cancerul bronho-pulmonar: principii diagnostice. Majoritatea pacientilor sunt simtomatici la prezentare (85%) Semne+ simpt ale CBP semne + simptome toracice o tusea o hemoptizia o durerea toracic o dispneea o simptome febrile respiratorii o rgueala prin paralizia corzii vocale o sindromul de VCS o sindromul Cleude-Bernard-Homer o disfagia semne + simptome extratoracice + nemetastatice o endocrine-hiperclacemie, S Cushing, ginecomastie, hipersecreie de STH, o neurologice-encefalopatie o scheletice-degete hipocratice o hematologice-anemie o cutanate + musculare semne + simptome extratoracice metastatice o neurologice-tulburri de personalitate o osoase-durere osoas, fractura patologic o abdominale-iter Paraclinic Proceduri diagnostice neinvazive RX o Opacitate n parenchimul pulmonar cu aspect de nodul solitar periferic o Opacitate segmentar ru definit o Aspect de infiltraie segmentar o Lrgirea unui hil pulmonar CT RMN ultrasonografia studiile radioizotopice cu galiu 67 citologia sputei dozarea markerilor tumorali(ACTH, alfa fetoproteina, calcitonina, glucagon) Proceduri diagnostice invazive bronhoscopia puncia percutanat transtoracic toracoscopia biopsia ganglionar supraclavicular

25

ADD

60.Principii terapeutice in cancerul bronho-pulmonar stadiile I,II si IIIA. Cancer bronho-pulmonar microcelular Stadiile I-IIIB fara colectie pleurala/pericardica Chimioterapie o Cisplatin/Etoposid 3 sapt o Carboplatin/Etoposid Radioterapie Radioterapie profilactica a craniului Cancer bronhopulmonar non-microcelular Stadiile I-II Chirurgie: o Segmentectomie/lobectomie cu limfadenectomie mediastinala o Pneumectomie radicala cu limfadenectomie mediastinala o Pneumectomie +rezectia coastelor invadate (in cazul invaziei peretelui toracic) Tratament adjuvant o Radioterapie o Polichimioterapie :Gemcitabina+ Cisplatin, Paclitaxel+Cisplatin Stadiul IIIA Limita operabilitatii. 2 secvente polichimioterapie (Gemcitabina+Cisplatin sau Paclitaxel+Carboplatin) Chirurgie o Pneumectomie radicala cu limfadenectomie mediastinala Radioterapie 61.Principii terapeutice in cancerul bronhopulmonar stadiile IIIB si IV. Stadiul IIIB Radiochimioterapie o 6 secv Gemcitabina+Cisplatin/ Paclitaxel+Carboplatin Stadiul IV Polichimioterapie paleativa o Gemcitabina+Cisplatin o Paclitaxel+Carboplatin o Vinorebina+Cisplatin Radioterapie paleativa loco-regionala- scop decompresiv/antialgic/hemostatic.

26

ADD

62.Tumorile maligne ale sistemului nervos central: clasificare. Tumori gliale (glioamele) Tumori astrocitare o Astrocitomul bine dif sau cu anaplazie usoara sau moderata (grad I sau II) o Astrocitomul anaplastic (grad III) o Glioblastormul multiform (grad IV) o Glioame de trunchi cerebral o Astrocitoame cerebeloase Tumori ependimare (origine in celulele ependimare care marginesc ventriculii) o Ependiom mixopapilar sau bine diferentiat o Ependiom anapalstic o Ependimoblastom Tumori oligodendrogliale (tumori cu origine la nivelul celulelor oligodendrogliale) o Oligodendrogliom binediferentiat (grad OMS II) o Oligodendrogliom anaplastic (grad OMS III) Tumori mixte o Astrocitom-ependiom mixt o Astrocitom-oligodendrogliom mixt o Astrocitom-ependiom-oligodendrogliom Meduloblastom tumora cu crestere rapida care se dezvolta la niv fosei post, mai ales la copii, are tendinta de diseminare in axul spinal Tumori negliale Tumori parenchimale pineale o Pineocitom o Pineoblastom Tumori cu celule geminale o Germiom o Carcinom embrionar o Coriocarcinom o Teratom Craniofaringiom provine din resturile structurilor localiz la niv hipofizei Meningioame maligne o Meningiom anaplastic o Hemangiopericitiom o Meningiom papilar Tumori de plex coroid tumori rare cu originea in cel epit ale plexului coroid 63.Tumorile maligne ale SNC: principii terapeutice- glioame. Chirurgia nu este posibila in majoritatea cazurilor datorita limitelor tumorale difuze. Glioamele de tip low-grade (astrocitoamele, oligodedroglioamele, ganglioglioamele) rezectie totala. Glioamele high-grade (glioblastrom multiform,astrocitom anaplastic, oligodendrogliom anaplastic) rezectiile extinse amelioreaza calitatea vietii si statusul de performanta. Radioterapia trialuri randomizate, rezerva terapeutica in cazul unei recidive tumorale inabordabil chirrurgical. Chimioterapie 17 trialuri. Temozoloida 6 secv/4saptamani Terapie tintita molecular Erlotinib, Gefitinib, Lapatinib.

27

ADD

64.Cancerele sferei cap si gat: epidemiologie. Reprezinta 10-15% din totalitatea neoplaziilor si determina 4-5% dintre toate decese prin cancer. Incidenta in Europa este de 34,6 cazuri la 100.000 locuitori/an, mortalitatea este de 13,7 cazuri/100.000 locuitori/an. Majoritatea pacientilor au peste 50 ani, iar incidenta creste cu varsta. Raportul barbati-femei este de 2,5:1. 65.Cancerele sferei cap si gat: diagnostic. Simptomele pot varia in functie de localizarea tumorala: Cavitatea bucala: glosodinie, senzatie de corp strain, ulceratie ce sangereaza in cursul traumatismelor minore; Orofaringe: odinofagie; Hipofaringe: disfagie progresiva (initial intermitenta, ulterior permanenta) Nazofaringe: pareza de nervi cranieni (frecvent), disfonie, disfagie, otalgie; Laringe: disfonie, dispneem spute hemoptoice. Examenul fizic include: Inspectia atenta a scalpului, urechilor, nasului si buzelor, palparea regiunii latero-cervicale a cavitatii orale, cercetarea capacitatii de deschidere a gurii (trismus), palparea bimanuala a limbii si evaluarea mobilitatii acesteia; Examenul ORL endoscopic. Investigatii imagistice: Radiografie pulmonara Ecografia de parti moi a capului si gatului Examenul CT PET folosita pentru depistarea tumorilor inaparente la CT. Examen histologic. 66.Cancerele sferei cap si gat: principii terapeutice: chirurgie si radioterapie. Chirurgia principala modalitatea de tratament. Procedura presupune excizia tumorii primare si a extensiei loco-regionale. La nivelul tumorii primare, exereza trebuie sa fie completa, cu margini de siguranta in toate directiile. In cazul unor tumori extinse, sunt necesare interventii reparatorii (chirurgie plastica), pentru un rezultat cosmetic acceptabil. Radioterapia la fel de eficace ca si chirurgia, ca modalitate unica de tratament, in stadiile initiale de cancere. Radioterapia postoperatorie indicata la pacientii cu risc crescut de ricidiva o Tumori T4, margini de rezectie inguste (5mm); o Invazie perilimfatica sau perivasculara o Adenopatii multiple sau voluminoase si/sau invazie extracapsulara. Rezultate: reducerea ratei recidivelor loco-regionale de la 50% la 15%. Radioterapia preoperatorie indicata la pacientii cu tumori local avansate, la limita rezecabilitatii, precum cele cu adenopatii latero-cervicale fixe; permite excizia unor tumori considerate initial nerezecabile. Radioterapia definitiva - indicata in: o tumora primara si masele tumorale nerezecabile o Statiile ganglionare cu risc scazut de invazie.

28

ADD

67.Cancerele sferei cap si gat: principii terapeutice: chimiterapia. Nu fac parte din categoria neoplaziilor pentru care chimioterapia poate obtine vindecarea. In formele local avansate se poate obtine doar ameliorarea supravietuirii, in asociatie cu chirurgia sau radioterapia. Citostatice active: Cisplatin, Metrotrexat, Bleomicin, 5-fluorouracil, carboplatin, paclitaxel si gemcitabina. 68.Cancerul esofagian: diagnostic. Factori de risc: Fumat Alcool Refluxul gastroesofagian. Simptome: Disfagia (primul simptom) Odinofagia Scadere ponderala substantiala Greata, varsaturi Regurgitarea alimentelor prin afectarea peristalticii normale Simptome de diseminare: o Pulmonara pneumonie recurenta, pleurezie o Hepatica icter, ascita, adenopatii. Investigatii Esofago-gastro-duodenoscopie cu biopsie CT torace+abdomen Echografie endoscopica 69.Cancerul esofagian: principii terapeutice. Chirurgie singura terapie cu potential curativ. Rezectie esofagiana (esofagectomie)+limfadenectomie regionala. Chimioterapia Raspuns o Carcinom epidermoid 40-60% o Adenocarcinom 30-40% Diminuarea incidentei complicatiilor postoperatorii Deseori, ameliorarea calitatii vietii. 2 secvente 5-Fluoruuracil+Cisplatin. 70.Cancerul hepatic primar: epidemiologie si principii terapeutice. Epidemiologia: Al 5-lea ca frecventa globala la barbat si femeie Peste 700.000 cazuri noi diagnosticate global/an Peste 80% din cazuri in tarile slab dezvoltate. Raport barbati femei 2:1 Principii terapeutice: Chirurgia Cu intentie curativa in stadiile I,II Rezectia hepatica in pana (wedge resection) Lobectomia hepatica Transplantul hepatic. 29

ADD

Monochimioterapia sistemica Adriamcin 5-Fu Polichimioterapia administrata iv, prin perfuzie intrarteriala, prin chimioembolizare. Gemcitabina+oxaliplatin Interferon Terapia tintita molecular. Radioterapia - beneficiu minimal, datorita tolenratei scazute la iradiere a tesutului hepatic. 71.Cancerul pancreasului: epidemiologie si principii terapeutice. Epidemiologie: A 4-a cauza de deces in SUA A 2-a localizare, dupa cancerul colorectal, in cadrul cancerelor digestive Rar inainte de 45 de ani Rap B-F=1,3:1 40-45% se prezinta cu boala metastatica 5-25% sunt rezecabile. Principii terapeutice: Cancerul pancreatic localizat Chirurgie o Tumori cefalice drenaj biliar, pancreatoduodenectomie o Tumori de corp sau coada de pancreas pancreatectomie distala subtotala Criterii de nerezecabilitate: o Invazie exatrapancreatica o Inglobarea/ocluzia venei mezenterice sup sau confluenta ei cu vena porta o Invazia directa a arterei mezenterice sup, venei cave inf, aortei sau axului celiac. Chimioterapie concomitenta. Cancerul pancreatic local avansat Chimioradioterapie concomitenta o Gemcitabina o 5-fluouracil o Paclitaxel. Cancerul pancreatic metastatic una din bolile oncologice cel mai dificil de tratat. Polichimioterapie +/- terapie tintita molecular o Bevacizumab Controlul durerii o Tramadol/ derivati de morfina o Neuroliza plexului celiac Terapie de substitutie enzimatica pancreatica. 72.Cancerul gastric: epidemiologie si diagnostic. Epidemiologie: Incidenta a scazut constant in ultimii 70 de ani, datorita noilor metode de conservare a alimentelor (prin frig). Incidenta este crescuta in zonele cu obiceiuri alimentare nesanatoase (alimente afumate, foarte fierbinti) Mortalitate: 628.000 decese/an la niv mondial, ocupand locul 2 dupa cancerul bronho-pulmonar Raport barbati-femei=2:1 Origine: epiteliu glandular (90-95%), tesut mezenchimal (3%), structuri limfoide (4%). 30

ADD

Diagnostic Factori de risc: Hellicobacter Pylori- incidenta crescuta de 5 ori la purtatori Boala de reflux Chirurgie gastrica in antecendente Anemie pernicioasa Simptomatologie Precoce anemie, dispepsie (50% din cazuri pot raspunde la terapia antsecretorie) Avansat: o Durere abdominala o Pierdere ponderala o Masa tumorala epigastrica o Ascita o Adenopatie supraclaviculara o Disfacie o Icter Investigatii: Rx eso-gastro-duodenal Esofago-gastro=duodenoscopi cu biopsie CT torace+ abdomen Citologia lichidului peritoneal. 73.Principii terapeutice in cancerul gastric operabil. Standard terapeutic: Tratament chirurgical tehnica chirurgicala in functie de localizare; margini de rezectie la cel putin 6 cm de tumora principala. Chimioterapie. Tumori proximale- cardiale: Avansate la diagnostic. Rezectia curativa este rara Gastrectomie totala varianta de electie (se rezeca intregul stomac se sutureaza distal duodenulreconstructie cu intestin subtire) Gastrectomie subtotala proximala morbiditate si mortalitate crescuta. Tumori distale: Fara diferente de supravietuire la 5 ani intre gastrectomia totala si cea subtotala Gastrectomia subtotala varianta de ales daca obtinerea marginilor de rezectie negative este fezabila. Tratament adjuvant: Radiochimioterapie concomitenta o 2xFufol: 5FU+Acid folinic Polichimioterapie adjuvanta 3xFufol: 5FU+Acid folinic. 74.Principii terapeutice in cancerul gastric inoperabil. PCT neoadjuvanta o Epirubicin +Cisplatin+5FU Tratament chirurgical Chimioradioterapie. 31

ADD

75.Cancerul colo-rectal: epidemiologie. Al 4-lea cancer ca frecventa pe glob Mai frecvent peste 50 ani De obicei se dezvolta lent, pe o perioada lunga de timp In SUA: o Al 3-lea cancer ca frecventa o Al 2-lea ca mortalitate o Peste 1 milion de americani traiesc cu cancer colorectal Sansa de a dezvolta cancer colorectal in cursul vietii o Un barbat din 17 o O femeie din 18. Factori de risc: o Varsta (90% apare la persoanele peste 50 ani) o Sexul mai frecvent la barbati o Istoria familiala polipi adenomatosi, cancer de colon o Istoria personala boli inflam de intestin gros, polipi adenomatosi, cancer colon o Dieta hiperlipidica o Obezitatea o Fumatul o Alcoolul. 76.Diagnosticul cancerului colorectal. Simptome corelate cu localizarea tumorii si marimea sa: Colon drept: o Durere abdominala o Hemoragii (melene) o Greturi o Masa abdominala palpabila Colon stang: o Tulburuari de tranzit (constipatie, melene maxime) o Dureri acute o Modificari ale calibrului materiilor fecale - scaun filiform o Sange rosu in scaun. Rect: o Melena o Senzatie de urinare incompleta o Tenesme o Dureri abdominale o Masa rectala palpabila. Stadii avansate: o Pierdere ponderala inexplicabila o Hepatomegalie o Icter o Anemie. Examen fizic: Tuseu rectal Prezenta adenopatiilor periferice si a hepatomegaliei. 32

ADD

Paraclinic: HLG, uree si creatinina serica, proteine totale, TGO, TGP Test hemocultura Endoscopie digestiva inferioara: rectoscopie si colonoscopie Irigografie (clisma baritata): lacuna neregulata, ulceratie, stenoza. Ecografie/CT pelviabdominal Markeri tumorali: ACE, CA19.9 77.Cancerul colonului chirurgie si terapie sistemica. Polichimioterapia: Stadiile II si III: Fluoropirimidine FUFOL (5FU, calcium folinat) Oxaliplatin FOLFOX (calcium folinat, 5FU, Oxaliplatin) Irinotecan FOLFIRI (calcium folinat, 5FU, Irinotecan) Terapia tintita molecular: Stadiul IV: Bevacizumab Cetuximab Chirurgia: - singura metoda de tratament cu intentie de curativitate. Tehnica difera in functie de localizarea anatomica . Stadiul 0: - tumora localizata in mucoasa, fara a o depasi Inlaturarea endoscopica a polipului malignizat Stadiul I: - tumora a depasit mucoasa si invadea tunica musculara Hemicolectomie limitata si limfadenectomie. Stadiul II: -tumora a depasit tunica musculara, putand invada inclusiv seroasa, insa nu exita invazie la nivelul ganglionilor limfatici Hemicolectomie si limfadenectomie +polichimioterapie. Stadiul III: - exista invazie la nivelul gaglionilor limfatici regionali Hemicolectomie si limfadenectomie +polichimioterapie. Stadiul IV: - tratament paleativ Polichimioterapie +/- terapie tintita molecular. Excizia tumorii primare. 78.Cancerul rectal: optiuni terapeutice. Tratament chirurgical singura modalitate terapeutica in stadiile 0 si I. o Polipectomie, excizie locala, rezectie transanala o In stadiile II si III este precedat de chimioradioterapie. o Rezectie abdominala joasa pentru tumorile situate la jonctiunea recto-sigmoidiana sau la niv rectului superior (mai mult de 12 cm de orificiul anal) o Rezectie abdomino-perineala cu colostoma definitiva pentru tumorile loalizate la nivelul rectului inferior (mai putin de 8 cm de orificiul anal) o Limfadenectomie obligatorie. o Poate fi efectuat si in stadiul IV. Radioterapia Polichimioterapia o Linia I std II, III: FUFOL (5FU+Acid Folinic) o Linia II: OxaliplatinFOLFOX (calcium Folinat, 5FU, Oxaliplatin) Terapia tintita molecular Bevacizumab 33

ADD

79.Hormonoterapia in canerul prostatei. Se bazeaza pe hormonosensibilitatea cancerului prostatic (80% din cazuri) si are drept scop indepartarea stimulului androgenic (90% din hormonii androgeni sunt secretati de testicule si 10% sunt de origine suprarenaliana) prin urmatoarele metode: Orhidectomie bilaterala (castrare chirurgicala) Administrare de estrogeni Analogii de LH-RH: Buserelina, Goserelina induc o castrare chimica reversibila Blocajul androgenic - admin unui antiandrogen, in asociere cu castrarea chimica sau chirurgicala, caere neutralizeaza androgenii secretati de suprarenale : Flutamida, Ketoconazol. Este indicata in stadiile avansate local si in cancerul prostatic metastatic. Jumatate din tumorile hormonosnsibile, devin in timp hormonorezistente, caz in care se recurge la alte modalitati de tratament: Radioterapie paleativa pentru metastazele osoase dureroase si pt lez prostatice obstr Cirurgie paleativa Tratament antialgic Chimioterapie asociata cu hormono terapie: Estracyt. 80.Cancerul renal: diagnostic Semne si simptome 30% din aceste cancere sunt asimptomatice, fiind descoperite accidental cu ocazia explorarii imagistice abdominale facute din alte motive. hematuria( 50%) durere lombara masa palpabila anemie scadere ponderala febra hipertensiunea arteriala hipercalcemia policitemia Sindromul algic osos se poate datora invaziei directe a muschiului psoas sau coloanei lombare sau metastazarii osoase; alte simptome se pot datora metastazelor pulmonare, ganglionare, cerebrale sau cutanate. Paraclinic: Ecografie Urografie Tomografia computerizata de preferat, atat la nivel abdominal, cat si toracic-pentru metastazele pulmonare si ganglionare mediastinale; aceasta evidentiaza: o extensia tumorala directa extrarenala- de ex.muschiul psoas; o tromboza de vena renala si tromboza tumorala de vena cava inferioara ; o adenopatii regionale para-aortice; o extensia la alte organe: ficat,suprarenale, os,rinichi controlateral. hemoleucograma scintigrafia osoasa, mai ales la pacientii cu dureri osoase sau fosfataza alcalina crescuta tomografie computerizata cerebrala daca exista semne de extensie la nivelul sistemului nervos central

34

ADD

81.Cancerul renal: principii terapeutice. Tratamentul chirurgical Nefrectomia radicala include indepartarea fasciei Gerota ,rinichiul si glanda suprarenala; Nefrectomia partiala este practicata in cazul tumorilor mici, localizate la pacientii fara al doilea rinichi sau in cazurile rare de cancer renal bilateral; Nefrectomia laparoscopica este frecvent practicata datorita scaderii morbiditatii; Chirurgia metastazelor solitare (pulmonara, cerebrala) este indicata pentru metastazele izolate care apar dupa un lung interval liber de boala, putand prelungi supravietuirea pana la 30%. Chimioterapia Are valoare redusa in carcinomul renal,dar Fluorouracilul este unul din agentii activi, mai recent combinat cu Gemcitabina. Terapia biologica Interleukina 2(IL-2)- este agentul biologic cel mai mult testat in cancerul renal avansat,inducand raspuns in 10-25% din cazuri. Toxicitati: simptome asemanatoare gripei, efecte la nivelul maduvei hematogene,afectarea functiei renale, hepatice, tiroidiene,SNC,hipotensiune, edem pulmonar. Interferonul alfa- ca unic agent a dovedit o rata de raspuns de 8-15% Efecte secundare: simptome asemanatoare gripei, letargie, anorexie, greata,alterarea testelor functionale hepatice,renale,efecte la nivelul maduvei hematogene,SNC. Terapia moleculara tintita Tratamentul sistemic al acestei afectiuni dezvoltat in ultima perioada are ca tinta factorul de crestre endotelial(VEGF). La majoritatea carcinoamelor renale cu celule clare s-a demonstrat o inactivare a genei supresor tumorale VHL,avand ca rezultat supraexprimarea VEGF. Bevacizumab anticorp monoclonal recombinant uman anti VEGF; asocierea Bevacizumab+Interferon determina o rata de raspuns superioara tratamentului numai cu Interferon 82.Cancerul testicular:diagnostic. Simptome: Cel mai frecvent pacientii prezinta tumefactie testiculara care poate fi nedureroasa,si etichetata ca orhi-epididimita. Persistenta simptomelor testiculare si dupa antibioterapie necesita examen urologic,inclusiv ecografie testiculara. Barbatii cu tumori asociate cu nivele crescute de HCG pot dezvolta ginecomastie. Boala metastatica se poate manifesta prin: durere lombara asociata cu adenopatie para-aortica >5 cm tuse,dispnee-metastaze pulmonare multiple compresiune pe vena cava superioara-in cazul adenopatiei mediastinale simptomatologie neurologica in metastazele cerebrale Paraclinic: Ecografie testiculara si pelvi-abdominala Radiografie toraco-pleuro-mediastino-pulmonara Tomografie computerizata torace, abdomen si pelvis Pentru pacientii cu nivele foarte crescute de HCG( >10000 UI/l) sau cu adenopatii mediastinale sau simptomatologie neurologica- tomografie computerizata cerebrala Markeri tumorali serici( AFP, HCG,LDH) Tumorile non-seminomatoase produc markeri serici : gonadotrofina corionica umana (HCG) si/sau alfa-fetoproteina( AFP) in 75% din cazuri. 35

ADD

Seminomul nu se asociaza cu un marker de monitorizare,totusi in 25% din cazuri HCG poate fi moderat crescuta. Lactat-dehidrogenaza (LDH) poate creste in ambele tipuri de tumori ,fiind utilizata in aprecierea prognosticului, corelata cu volumul tumoral,dar nu este un marker de evaluare a raspusului terapeutic. 83.Cancer testicular: principii terapeutice. Carcinomul in situ celule germinale poate evolua catre un cancer invaziv, dar evolutia in 50% din cazuri este lenta cca. 5 ani. Poate fi eradicat prin radioterapie in doze mici la nivel testicular. Avantajul acestui tratament este evitarea orhidectomiei si neafectarea functiei celulelor Leydig, nefiind necesara hormonoterapia pe termen lung. SeminomulStadiul I Orhidectomia trebuie sa fie radicala si profunda pentru a evita diseminarea in tegumentul scrotal. Chiar daca afectiunea este diagnosticata in acest stadiu, 20% din acesti pacienti prezinta recurenta seminomului dupa orhidectomie, 90% din cazurile de recurenta prezentand invazia ganglionilor para-aortici, dar cel mai adesea tardiv, la 10 ani dupa orhidectomie. Recurenta este mai frecventa dupa orhidectomie in tumorile testiculare >4cm, chiar cu markerii uzuali negativi. Prognosticul este foarte bun: aproape toti pacientii cu boala recurenta pot fi vindecati prin terapia de salvare Optiunile terapeutice sunt: radioterapia adjuvanta la nivelul ganglionilor para-aortici supravegherea ce inlude tomografia computerizata pelvi-abdominala anual chimioterapia adjuvanta incluzand Carboplatin-ul Stadiul IIA si IIB Radioterapie la nivelul ganglionilor para-aortici si ganglionilor iliaci ipsilaterali Stadiile IIC-IV Chimioterapia este tratamentul principal pentru toate stadiile cancerului testicular, imbunatatind prognosticul in ultimii 20 ani; regimul cel mai folosit este BEP( Bleomycin, Etoposid, Cisplatin) Tumori non-seminomatoase cu celule germinale Stadiul I Dupa orhidectomie ca unic tratament, rata de recidiva este de cca. 30%, majoritatea recurentelor fiind in primii 2 ani, detectate prin cresterea valorilor markerilor tumorali chiar cu volum tumoral mic la nivelul ganglionilor para-aortici sau pulmonar. In stadiul I cu boala recurenta rezultatele sunt excelente : rata de curabilitate de >95% . Cel mai important factor predictiv al recurentei este prezenta invaziei vasculare in tumora , 50% din acesti barbati dezvoltand boala metastatica fara terapie adjuvanta. Optiunile sunt: supraveghere ce include: controale clinice frecvente, monitorizarea markerilor tumorali, tomografie computerizata cu regularitate in primii 2 ani; chimioterapie adjuvanta in particular pentru tumorile cu invazie intravasculara( 2 cicluri BEP) 97% supravietuire fara semne de boala; rezectia ganglionilor retroperitoneali cu chimioterapie adjuvanta in cazul invaziei acestora. Stadiile II-IV- acelasi tratament ca si la seminom.

36