Etiopatogenia Diabetului Zaharat de tip 1

Dr. Cristian Guja MD, PhD

Institutul de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice Prof. NC Paulescu, Bucureti, Romnia

Introducere
Clasificare

Introducere
Diabet Zaharat de tip 1

Diabet Zaharat tip 1a Distrucie autoimun a celulelor beta pancreatice secretante de insulin Diabet Zaharat tip 1b Distrucia celulelor beta pancreatice prin mecanisme idiopatice

Diabetul Zaharat tip 1a

Boal cronic frecvent, cu patogenie autoimun Distrugere masiv i specific a celulelor beta pancreatice secretante de insulin, cu prezervarea celulelor alfa secretante de glucagon. Distrugerea celulelor beta prin mecanism autoimun mediat de limfocitele T la subiecii predispui genetic. Procesul autoimun este ndreptat mpotriva unor antigene beta celulare (autoantigene) parial identificate mpotriva acestor antigene apar auto-anticorpi specifici marker al autoimunitii mpotriva acestor antigene se dezvolt rspunsuri imune de tip celular

Autoantigene beta celulare

Insulina i proinsulina

GAD65 (Fragmentul de 65 kDa al GAD - Glutamic Acid Decarboxylase)

Proteinele din familia de Proteine Tirozin Fosfataz like (IA-2) Altele (ICA69, Carboxipeptidaza, Heat Shock Protein 60, Periferina, Glima38, etc.)

Autoanticorpi anti beta celulari

ICA (Islet Cell Antibodies)
70-80% din pacieni la debut; cei mai predictivi

Anti-insulinici IAA (Insulin Autoantibodies)

50-70% din pacieni la debut; mai frecvent la copii

Anti GAD65 GADA (GAD Autoantibodies)

70-80% din pacieni la debut

Anti Tirozin Fosfataz - IA2A (IA2 Autoantibodies)

55-75% din pacieni la debut; mai frecvent la copii

Semnificaia autoanticorpilor
Marker al procesului autoimun Nu sunt patogenici Cazuri de DZ tip 1 la subieci cu agammaglobulinemie congenital Valoare predictiv pentru apariia DZ tip 1 la subiecii aflai la risc Difereniere ntre DZ tip 1 autoimun i alte forme de DZ (DZ tip 1b, DZ tip 2, MODY, etc.)

Difereniere ntre DZ tip 1 lent (LADA) i DZ tip 2

Riscul DZ tip 1 n funcie de numrul AC (IAA, GADA i IA2A)

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 0 ab 1 ab 2 ab 3 ab

% Fara diabet

P < 0.0001

Ani de urmarire

Verge et al. Diabetes 1996

Insulita n DZ tip 1
Numr redus de celule pancreatice, lipsite de granule insulinice. Infiltrate inflamatorii cu limfocite T citotoxice CD8(+), limfocite T helper CD4(+), celule mononucleare i celule K insulit distructiv [Kolb 1997]. Uneori, acumularea de limfocite T, monocite i macrofage nu se nsoete de distrugerea progresiv a celulelor beta cu evoluie ulterioar spre diabet zaharat clinic manifest insulit benign [Kolb 1997]. Frecvent procesul de insulit benign poate fi evideniat la rude de gradul 1 ale pacienilor DZ tip 1 care nu vor evolua spre DZ clinic manifest.

Aspect de insulit n DZ tip 1

Infiltrat mononuclear

Din colecia Willi Gepts

Factori necesari pentru apariia unei boli autoimune

Fathman et al. Nature Immunology (9): 759-761 (2001)

Diabetul Zaharat tip 1a

DZ tip 1 apare la subiecii predispui genetic.

DZ tip 1 este o boal multifactorial a crei etiopatogenie include pe lng factorii genetici i unii factori de mediu, incomplet elucidai nc. DZ tip 1 este o afeciune complex, poligenic cu multe alele predispozante i protectoare care interacioneaz unele cu celelalte dar i cu diveri factori de mediu n generarea riscului global de boal

Argumente genetic
Exist o agregare familial semnificativ a cazurilor de diabet zaharat [Todd et al. Diabetes 1992] Riscul de apariie a DZ tip 1 pe parcursul vieii este de 0.4% n populaia general dar 6% pentru rudele de gradul 1 i la 33% n cazul gemenilor identici s = 15 (6%/0.4%) [Risch et al. AmJ Hum Genet 1987] Frecvena afectrii gemenilor monozigoi este mai mare dect a gemenilor dizigoi [Barnett et al. Diabetologia 1981] Concordana maxim la gemenii monozigoi este de 34-50%
[Olmos et al. Diabetologia 1988]

IDDM1
Regiunea MHC de pe cromozomul 6p21
Discriminarea self/non-self de ctre sistemul imun este asigurat de molecule codificate n regiunea MHC

MHC - Braul scurt al cromozomului 6: 6p21

Regiunea cuprinde peste 200 de gene grupate n trei mari Clase (Clasa I, Clasa a II-a, Clasa a III-a) Principalul grup de gene - Antigenele HLA

Structura HLA de clasa I si a II-a

Klein et al, NEJM 2000

HLA de clasa I i a II-a

HLA clasa I HLA A, B, C, E, F, G; moleculele clasice - HLA A, B, C Genele HLA A, B i C codific lanul i sunt polimorfe (250 alele HLA-A, 488 HLA-B, 118 HLA-C) HLA clasa a II-a HLA DP, DQ, DR, DM, DN, DO Dou seturi de gene: unul codific lanul (gene DPA, DQA, DRA); cellalt lanul (gene DPB, DQB, DRB)

Att genele de tip A ct i cele de tip B sunt polimorfe

Marea variabilitate deriv din polimorfismele genelor B (peste 260 alele diferite pentru HLA DRB)

Antigene HLA Diabetogene

HLA Clasa I
HLA B8, B15 i B18 descrise nc din anii 70 1973, Nerup et al. 1974).
(Singal i Blajchman

Asocierea se datoreaz existenei fenomenului de linkage disequlibrium cu antigenele HLA de clasa a II-a Super-haplotip ancestral A1-B8-DR3-DQ2 Asociere HLA A24 cu debutul precoce al DZ la asiatici (Fujisawa et al. 1995), posibil i n Romnia (Guja et al. 1999). Posibil efect independent al HLA B39 (Nejentsev et al. 1997)

Antigene HLA Diabetogene

HLA Clasa a II-a
HLA - DR3 i sau DR4 Peste 90-95% din diabetici purttori ai DR3 sau DR4 comparativ cu 50% n populaia general HLA-DQ2 HLA-DQ8 Riscul maxim la heterozigoii HLA DR3-DQ2 / DR4-DQ8 Pn la 30-35% din pacienii DZ tip 1 comparativ cu 2.5% din populaia general

Antigene HLA Protectoare

HLA DR2 (Lanurile codificate de DRB1*0403 i *0406) HLA DQ6 (DQA1*0102/DQB1*0602) HLA DQ6 (DQA1*0103/DQB1*0603) HLA DQ9 (DQB1*0303) HLA DQ7 (DQB1*0301)

IDDM2
Gena insulinei de pe cromozomul 11p15
Julier et al. Nature 1991 primele dovezi ale asocierii genei insulinei cu DZ tip I Minisatelit (Variable Number of Tandem Repeats VNTR) n regiunea 5 a promoter-ului genei insulinei; secvena ACAGGGGTGTGGGG - Alele clasa I 20-60 repetiii, aproximativ 570 bp. - Alele clasa II 80-100 repetiii, aproximativ 1200 bp. - Alele clasa III 140-200 repetiii, aproximativ 2200 bp. Susceptibility to human type 1 diabetes at IDDM2 is determined by tandem repeat variation at the insulin gene minisatellite locus [Bennett, Todd et al. Nature Genetics 1995]

Gena insulinei de pe cromozomul 11p15

Alelele de clasa I Ins-VNTR confer susceptibilitate Alelele de clasa III Ins-VNTR confer protecie de aproximativ 70% pentru apariia DZ tip 1 pe parcursul ntregii viei, indiferent de prezena sau absena unor molecule HLA diabetogene [Bennett i
Todd 1996]

Asocierea IDDM2 confirmat pentru toate grupurile etnice

Mecanimsul intervenei genei insulinei

Transcripia INS n Pancreas

Transcripia INS n Timus

VNTR Clasa I Predispozante

VNTR Clasa III Protectoare

VNTR Clasa I Predispozante

VNTR Clasa III Protectoare

In vivo, alelele de clasa I determin o cretere a expresiei insulinei n celulele pancreatice comparativ cu alelele de clasa III
[Lucassen et al. Hum Mol Genet 1994]

Expresia timic a proinsulinei se coreleaz cu genotipul INSVNTR, alelele de clasa a III-a INS-VNTR fiind asociate cu o expresie crescut la nivel timic iar alelele de clasa I cu o expresie sczut [Pugliese et al. Nature 1997, Vafiadis et al. Nature 1997].

Mecanimsul intervenei genei insulinei

Concentraiile crescute de proinsulin la nivel timic ar putea contribui la o selecie negativ eficient a clonelor de limfocite T potenial autoreactive mpotriva insulinei.
Astfel s-ar putea explica inducerea toleranei imune pentru acest autoantigen cheie n patogenia diabetului i ar putea fi explicat efectul protector al alelelor de clasa a III-a. Dimpotriv, la subiecii homozigoi pentru alelele de clasa I INSVNTR, expresia sczut a insulinei la nivelul celulelor stromale timice ar contribui la o selecie negativ mai defectuoas, cu eliberarea n periferie a unor limfocite T mature potenial autoreactive.

Cinci gene implicate cu siguran n patogenia DZ tip 1 la om

IDDM1 Genele HLA de pe cromozomul 6p21 IDDM2 Gena insulinei de pe cromozomul 11p15 IDDM12 Gena CTLA4 de pe cromozomul 2q33 Gena Lyp/PTPN de pe cromozomul 1p13 Regiunea IL2RA/CD25 de pe cromozomul 10p15

Concluzie Genetica DZ tip 1

NC NEELUCIDAT
IDDM1 HLA

CTLA4 IDDM12 PTPN/Lyp IL2RA/CD25

IDDM2 INS/VNTR

Argumente factori de mediu

Concordana maxim la gemenii monozigoi este de 34-50% Diferenele geografice mari n incidena DZ tip 1. S-a susinut chiar existena unui aa-zis Gradient Nord-Sud. Incidena DZ tip 1 printre copiii imigranilor se apropie de incidena bolii din regiunea lor de adopie i nu de incidena din ara de origine [Feltbower et al. Diabetologia 2000].

Incidena DZ tip 1 n Europa conform studiului EURODIAB

Green et al. Lancet, 1992

Argumente factori de mediu

Creterea incidenei bolii nregistrat n ultimele decenii, procentul mediu fiind de 3% pe an. Creterea spectaculoas a incidenei DZ tip 1 n rile din Europa de Est dup anul 1989 Este puin probabil ca explicaia s fie o modificare a factorilor genetici de susceptibilitate dat fiind intervalul scurt (10-30 ani), insuficient pentru a admite posibilitatea unor schimbri majore n informaia genetic.

Creterea incidenei DZ tip 1 n Finlanda

(copii 0-14 ani)
60 50 40 30 20 10 0 1950 1960 1970 1980 1995

Creterea incidenei DZ tip 1 n Romnia

(copii 0-14 ani)
6

0
1988. 1989. 1990. 1991. 1992. 1993. 1994. 1995. 1996. 1997. 1998. 1999. 2000. 2001. 2002. 2003. 2004.

Factori de mediu posibil implicai

Factori Virali
Enterovirusurile (Coxsackie B3, Coxsackie B4) Retrovirusurile Rotavirusurile Virusurile urlian, rubeolic, citomegalic, hepatit C, etc.

Factori Alimentari/Nutriionali
Introducerea precoce a alimentaiei artificiale cu lapte de vac Carena de Vitamina D Coninutul crescut de Nitrai Nitrii Nitrozamine Carena de Zinc

Teoria Mimetismului Molecular

Asemnare GAD65 cu secvene proteice ale Coxsackie B4 sau a peptidului ABBOS din serumalbumina bovin cu ICA69.

Atkinson et al, NEJM 1994

Rolul laptelui de vac

Pacienii diabetici nou descoperii prezint anticorpi sau rspunsuri T celulare mpotriva serum-albuminei bovine sau a altor proteine din laptele de vac [Karjalainen et al. 1992, Lvy-Marchal et al. 1995, Saukkonen et al. 1998]. Frecvena bolii la modelele animale de DZ tip 1 (oarecii NOD, obolanii BB, etc) poate fi redus n cazul n care proteinele laptelui de vac sunt ndeprtate din dieta animalelor [Elliot i Martin 1984, Elliot et al. 1988]. Nou nscuii care nu au fost alptai la sn sau care au fost alptai doar pentru o perioad scurt prezint un risc crescut de apariie a DZ tip 1 [Borch-Johnsen et al. 1984, Mayer et al. 1988].

Rolul Vitaminei D
Vitamina D, prin receptorul su specific, exercit importante i multiple aciuni imunomodulatorii [Thomasset 1994]. Administrarea de Vitamina D la oarecii NOD poate preveni apariia insulitei i deci a diabetului [Mathieu et al. 1994].

Corelaie ntre incidena DZ tip 1 i numrul mediu de ore cu soare pentru anumite regiuni.
Studiul EURODIAB ACE a artat c administrarea suplimentelor de Vitamina D n prima copilrie determin o scdere semnificativ a riscului de apariie a DZ tip 1. Gena VDR posibil implicat n susceptibilitatea genetic pentru DZ tip 1

Nitraii, Nitriii i Nitrozaminele

oarecii care au primit o diet de carne afumat, bogat n nitrozamine, au dezvoltat diabet zaharat cu dovezi morfologice de afectare a celulelor beta [Helgason et al. 1982].
Riscul de DZ tip 1 crete la copiii care au consumat alimente cu coninut ridicat de nitrai, nitrii i nitrozamine [Dahlquist et al. 1990]. Corelaie semnificativ ntre coninutul de nitrai al apei de but i incidena DZ tip 1 n Colorado SUA [Kostraba et al. 1992], Asociaie a fost reconfirmat pentru provincia Yorkshire, UK
[Parslow et al. 1997].

Secreia Fiziologic de Insulin

Cele 2 faze ale insulinosecreiei dup stimularea cu glucoz i.v.

Evoluia natural a DZ tip 1

TRIGGER DIN MEDIU DECLANATOR AUTOIMMUNITATE TIP CELULAR (CELULE T)

MAS BETA CELULAR

AUTOANTICORPI (ICA, IAA, GADA, IA2A)

PIERDEREA PRIMEI FAZE A INSULINOSECREIEI (IVGTT)

PREDISPOZIIE GENETIC

INSULIT DISTRUGEREA CELULELOR BETA

TOLERAN ALTERAT LA GLUCOZ (OGTT)

PREDIABET

DEBUT CLINIC
DIABET

ani

TIMP luni, ani

luni

ani